UNIVERZITET U SARAJEVU

MEDICINSKI FAKULTET

Minela Izmirlić

Komparacija preoperativnog kliničkog stanja i vrijednosti ultrazvučnog nalaza sa postoperativnim

ishodom hirurškog tretmana dojenčadi sa kongenitalnom hipertrofičnom pilorostenozom

ZAVRŠNI RAD

Sarajevo, juli 2018.

Ovaj završni rad izrađen je na Klinici za dječiju hirurgiju KCUS-a pod mentorstvom doc. dr Kenana Karavdića i u akademskoj 2017./2018. godini.

Najveća zahvala pripada Gospodaru svega.

Dugujem zahvalnost svojoj porodici, a prije svih mami,

mojoj najvećoj podršci.

Posebnu zahvalnost dugujem mom mentoru doc. dr Kenanu Karavdiću na pomoći, prijateljskim savjetima i zalaganju za uspješnost ovog rada.

Zahvaljujem i svim mojim iskrenim prijateljima,

koji su istinska dragocjenost u mom životu

SAŽETAK:

UVOD: Kongenitalna hipertrofična pilorostenoza predstavlja opstrukciju izlaznog dijela

želuca. Javlja se kod dojenčadi, najčešće u periodu od 3. do 6. sedmice života. Incidenca

kongenitalne hipertrofične pilorostenoze je 2 do 3,5 pacijenta na 1000 živorođene djece.

Češća je kod prvorođene i muške djece (omjer muško:žensko 4:1). Etiologija oboljenja ni do

danas nije potpuno jasna, ali na osnovu brojnih istraživanja zaključeno je da značajan udio

imaju genetski faktori i faktori okoline. Vodeći simptom je povraćanje nebiloznog sadržaja u

luku nedugo nakon hranjenja. Uz povraćanje javlja se i opstipacija. Ukoliko povraćanje traje

nekoliko dana može doći do poremećaja acidobaznog statusa i elektolita, dehiratacije i

malnutricije. Zlatni standard u dijagnozi predstavlja ultrasongrafija, koja ima visoku

senzitivnost (97%) i specifičnost (100%). Konačni tretman je hirurška incizija piloričnog zida

do sluznice, nakon čega se pilorus ostavi nezašiven. Uspješnost hirurškog zahvata je 100%.

MATERIJALI I METODE: Istraživanje uključuje 58 dojenčadi hirurški tretiranih na klinici

za dječiju hirurgiju KCUS-a u periodu od 01.01.2007. do 31.12.2017. zbog kongenitalne

hipertrofične pilorostnoze. Podaci su prikupljeni iz historija bolesti Arhiva Klinike za dječiju

hirurgiju KCUS-a.

REZULTATI: Nije utvrđena statistički signifikantna korelacija dužine trajanja simptoma, te

acidobaznog statusa, statusa hidriranosti i vrijednosti ultrazvučnog nalaza na prijemu sa

dužinom postoperativne hospitalizacije i vremenom vađenja NG sonde. Nije utvrđena

statistički značajna korelacija starosne dobi i tjelesne težine na prijemu sa dužinom

hospitalizacije. Utvrđena je statistički značajna korelacija starosne dobi i tjelesne težine na

prijemu sa vremenom vađenja NG sonde. Nije utvrđena statistički značajna zavisnost dužine

trajanja simptoma, starosne dobi na prijemu, tjelesne težine na prijemu,acidobaznog statusa

na prijemu, statusa hidriranosti na prijemu i vrijednosti UZ nalaza sa nastankom ranih

postoperativnih komplikacija.

ZAKLJUČAK: Preoperativno kliničko stanje i vrijednost UZ nalaza ne utiču značajno na

postoperativni ishod hirurškog tretmana dojenčadi sa kongenitalnom hipertrofičnom

pilorostenozom.

KLJUČNE RIJEČI: komparacija, kongenitalna hipertrofična pilorostenoza, preoprativno

stanje, ultrazvučni nalaz, postoperativni ishod

SUMMARY:

INTRODUCTION: Congenital hypertrophic pyloric stenosis is an gastric outlet obstruction.

It occurs in infants, most offten in period of 3rd to 6th week of life. Congenital hypertrophic

pyloric stenosis occurs at 2 to 3,5 on 1000 live births. It is more common in first-born and

male children (male to female ration is 4:1). Etiology of disease is not completely cleare yet,

but according to numerous of studies, both genetics and environmental factors have a

contribution. The leading symptom is nonbilious projectile vomiting soon after feeding. There

is also constipation. If vomiting takes a few days, alkalosis, electrolyte disorder, dehydration

and malnutrition may be present. The gold standard in diagnosis is ultrasound, which has high

sensitivity (97%) and specificity (100%). The final treatment is surgical incision of the pyloric

wall to the mucous membrane with leaving pylorus unstretched. The success of the surgical

procedure is 100%.

MATERIALS (PATIENTS) AND METHODS: The study included 58 infants surgically

treated due to congenital hypertrophic pyloric stenosis at the Department of the pediatric

surgery of the Clinical center University of Sarajevo in period from 01.01.2007. to

31.12.2017. Data were collected from medical records stored in the Archive of the Clinic for

pediatric surgery.

RESULTS: There is no statistically significant correlation of duration of vomiting, acid-base

status, hydration status and ultrasonographic findings on admission with postoperative lenght

of stay and time of nasogastric tube removal. There is no statistically significant correlation of

age and weight on admission with postoperative lenght of stay. There is statistically

significant negative correlation of age and weight on admission with time of nasogastric tube

removal. There is no statistically significant dependence of duration of vomiting, age on

admission, weight on admission, acido-base status on admission, hydration status on

admission and ultrasonographic findings on presence of early postoperative complications.

KEY WORDS: comparation, kongenital hypertrophic pyloric stenosis, preoperative clinical

condition, ultrasonographic finding, postoperative outcome.

Sadržaj:

1. UVOD............................................................................................................................7

1.1. Anatomija i histologija želuca..................................................................................8

1.2. Embriologija želuca...............................................................................................11

1.3. Epidemiologija......................................................................................................12

1.4. Etiologija................................................................................................................12

1.5. Patogeneza.............................................................................................................13

1.6. Patofiziologija........................................................................................................13

1.7. Klinička slika i dijagnostika...................................................................................14

1.8. Terapija..................................................................................................................15

1.9. Formulacija problema............................................................................................16

1.10. Definicija

problema.................................................................................................................17

2. CILJEVI RADA ...........................................................................................................18

3. HIPOTEZA...................................................................................................................19

4. MATERIJALI (ISPITANICI) I METODE...................................................................20

4.1. Ispitanici i metode..................................................................................................20

4.2. Statistička analiza podataka...................................................................................21

4.3. Etički aspekti istraživanja......................................................................................21

5. REZULTATI................................................................................................................22

5.1. Korelacije...............................................................................................................36

6. DISKUSIJA..................................................................................................................39

7. ZAKLJUČCI.................................................................................................................45

8. LITERATURA.............................................................................................................46

1. UVOD

Kongenitalna hipertrofična pilorostenoza je oboljenje koje se javlja kod dojenčadi, a

predstavlja opstrukciju izlaznog dijela želuca. Uzrok opstrukcije je hipertrofija mišićnog sloja

zida pilorusa, zbog čega nastaje suženje piloričnog kanala (1). Kongenitalna hipertrofična

pilorostenoza je najčešći hirurški uzrok povraćanja kod dojenčadi (2). Vodeći simptom je

povraćanje nebilioznog sadržaja u mlazu nedugo nakon hranjenja. Uz povraćanje javlja se i

opstipacija. Ukoliko povraćanje traje nekoliko dana može doći do poremećaja acidobaznog

statusa i elektolita, dehiratacije i malnutricije.

Prvi slučajevi kongenitalne hipertrofične stenoze koji su zabilježeni datiraju iz 17. stoljeća.

Tadašnji ljekari je opisuju kao bolest „spastičnog povraćanja“, koja se javlja kod dojenčadi.

Prvi anatomski opis dao je Blair 1717. godine na osnovu nalaza dobivenih autopsijom (3).

Bardsley je 1788. objavio prvi slučaj u Americi. Kongenitalna hipertrofična pilorostenoza

postaje zaseban klinički entitet 1887. godine kada danski pedijatar Hirschprung donosi

nedvosmislen opis kliničke slike i patologije (4).

Historijat hirurškog tretmana kongenitalne hipertrofične pilorostenoze počinje 1898. godine,

kada su pacijenti tretirani gastroenterostomijom, koja je podrazumijevala stvaranje hirurške

komunikacije između želuca i tankog crijeva. Dufour i Fredet su 1908. prvi put odvojeno

objavili rezultate hirurškog pristupa razdvajanjem mišića longitudinalno i zatvaranjem

transverzalno. Weber je u Njemačkoj 1909. objavio gotovo identičnu tehniku. Ramstedt je

1912. sugerisao da nakon longitudinalnog razdvajanja mišićnog sloja nije neophodno

zatvaranje istog (4). Ramstedtova piloromiotomija je i danas ostala standardna procedura

hirurškog tretmana pilorične stenoze.

1977. Teele i Smith uvode ultrazvuk kao važnu dijagnostičku metodu u otkrivanju

kongenitalne hipertrofične pilorostenoze (5).

1

1.1. Anatomija i histologija želuca

Želudac (lat. ventriculus s. gaster) je prošireni dio probavne cijevi koji se pruža od jednjaka

do dvanaestopalačnog crijeva. Svojim većim, gornjim dijelom smješten je u lijevom

hipohondriju (regio hypochondriaca sinistra), a manjim dijelom u epigastriju (regio

epigastrica). Želudac oblikom podsjeća na udicu. Spljošten je od naprijed prema nazad i na

njemu opisujemo četiri dijela: kardija (cardia s. Pars cardiaca), dno (fundus ventriculi), tijelo

(corpus ventriculi) i pilorični dio (pars pylorica).

Na želucu razlikujemo dva zida, prednji (paries anterior) i stražnji (paries posterior); dvije

krivine, mala krivina želuca (curvatura minor) i velika krivina želuca (curvatura major) i dva

otvora, ostium cardiacum i ostium pyloricum (Slika 1.).

Slika 1. Shematski prikaz anatomskih dijelova želuca,

preuzeto sa https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/gaster

Pars cardiaca odgovara dijelu želuca koji se nalazi oko ulaska jednjaka u želudac. Jednjak ne

ulazi u želudac na vrhu nego sa desne strane želuca. Sam otvor gdje završava jednjak, a

počinje želudac, naziva se cardia. Između jednjaka i fundusa ventriculi nalazi se incisura

2

cardiaca, koja u unutrašnjosti želuca pravi nabor plica cardiaca. Fundus ventriculi je najgornji

dio želuca, koji se nalazi iznad i lijevo od kardije, a neposredno ispod lijeve strane dijafragme.

Incisura cardiaca vani, a plica cardiaca unutra ograničavaju pars cardiaca od fundusa. Fundus

ima najtanji zid u želucu i obično je ispunjen zračnim mjehurom. Corpus ventriculi zauzima

najveći dio želuca i smješten je između pars cardiaca i pars pylorica. Pars pylorica je distalni

dio želuca i nastavlja se u duodenum. Sastoji se od antrum pyloricum i canalis pyloricus.

Antrum pyloricum se proteže od incisura angularis do proksimalnog zadebljanja piloričnog

kanala i predstavlja najniži dio želuca. Canalis pyloricus je najdistalniji dio želuca i ima

najdeblji zid. Pilorični kanal se proteže blago uzlazno od antruma i nastavlja se na početni dio

duodenuma. Na granici piloričnog kanala i duodenuma se nalazi ostium pyloricum čiju

prohodnost regulišu m. sphincter pylori i m. dilatator pylori. Curvatura minor je krivina

želuca koja se proteže od desne strane kardije, desnim dijelom tijela želuca i gornjom stranom

pilorusa. Curvatura major je krivina želuca koja se proteže od lijeve strane kardije, fundusa

želuca, lijevom stranom tijela želuca i završava na donjoj strani pilorusa (6).

Zid želuca je građen od pet slojeva: tunica mucosa, tunica submucosa, tunica muscularis,

tunica subserosa i tunica serosa. Tunica mucosa (sluznica) je debela i kada je želudac prazan

na njoj se uočavaju nabori (plicae gastricae), između kojih se nalaze poligonalna polja (areae

gastricae), koje posjeduju jamice (foveolae gastricae). Na njihovom dnu se otvaraju izvodni

kanali želučanih žlijezda (glandulae gastricae). Želučane žlijezde leže u dubljem sloju

sluznice i luče želučani sok, koji sadrži hlorovodoničnu kiselinu, enzime i sluz. Sluznica

piloričnog dijela ima glandulae pyloricae, koje luče sluz koja štiti sluznicu od kiselog dejstva

želučanog soka. Tunica submucosa (podsluznični sloj) sastoji se od rastresitog vezivnog tkiva

u kome se nalazi arterijski splet, od kojeg idu arterije za sluznicu želuca. Tunica muscularis

(mišićni sloj) sastoji se od tri sloja glatkih mišićnih vlakana. Najpovršniji je uzdužni sloj

(stratum longitudinale), koji je nastavak uzdužnog sloja mišića abdominalnog dijela jednjaka.

Dobro je razvijen uz malu i veliku krivinu želuca, slabije u fundusu i prednjoj i stražnoj strani

želuca. Dio vlakana longitudinalnog sloja u području pilorusa gradi m. dilatator pylori. Ispod

longitudinalnog sloja leži kružni sloj (stratum circulare), koji se sastoji od vlakana okomito

položenih na uzdužnu os želuca. Slabo je razvijen u području fundusa, a dobro je razvijen u

području pilorusa gdje gradi m. sphincter pylori. Najdublji sloj čine kosa mišićna vlakna

(fibrae oblique). Protežu se od incisura cardiaca prednjim i stražnjim zidom želuca sve do

antruma, razdvajajući se prema distalno i ne dosežući veliku i malu krivinu želuca. Tunica

subserosa (podserozno tkivo) je slabo razvijeno usljed čega je serozni omotač srastao sa

3

mišićnim tkivom. Tunica serosa (serozni omotač) je najpovršniji sloj zida želuca kojeg grade

dva lista visceralnog peritoneuma, koji obavijaju prednji i stražnji zid želuca (7).

Slika 2. Shematski prikaz građe želuca,

preuzeto sa: https://www.outlanderanatomy.com/anatomy-lesson-46-splendid-stomach-wobbly-wame-

gi-tract-part-3/

4

1.2. Embriologija želuca

Zbog kraniokaudalnog i lateralnog savijanja embrija proksimalni dio žumanjčane vreće

ugrađuje se u embrio i čini primitivno crijevo. U kranijalnom i kaudalnom dijelu primitivno

crijevo slijepo završava kao prednje i stražnje crijevo. Na primitivnom crijevu razlikujemo

četiri dijela: a) ždrijelno crijevo, koje se proteže od ždrijelne membrane do osnove pluća, b)

prednje crijevo, koje se proteže od osnove pluća do osnove jetre i gušterače, c) srednje

crijevo, koje počinje kaudalno od osnove jetre i proteže se do granice desne 2/3 i lijeve 1/3

razvijenog poprečnog debelog crijeva i d) stražnje crijevo, koje se proteže od kraja srednjeg

crijeva do kloakalne membrane.

Želudac nastaje u četvrtoj sedmici razvoja kao vretenasto proširenje prednjeg crijeva. Tokom

sljedećih sedmica izgled i položaj mu se uveliko mijenjaju zbog različite brzine rasta

pojedinih dijelova njegovog zida i promjena položaja okolnih organa. Promjene položaja

želuca najlakše se mogu razumjeti pretpostavkom o njegovom okretanju oko uzdužne i

anteroposteriorne osi. Želudac se okreće oko uzdužne osi za 90º u smjeru kazaljke na satu

tako da njegova lijeva strana postaje prednja, a desna stražnja. Tokom te rotacije prvobitni

stražnji zid želuca raste brže od prednjeg te tako nastaju velika i mala krivina želuca. U

početku se i kranijalni i kaudalni kraj želuca nalaze u središnjoj liniji, ali se zbog okretanja

želuca okreću oko anteroposteriorne osi. Kaudalni ili pilorični dio pomiče se udesno i prema

gore, a kranijalni ili kardijalni dio ulijevo i malo prema dolje. Tako želudac zauzima konačni

položaj i njegova os teče od gore i lijevo prema dolje i desno (8), (Slika 2.).

5

Slika 3. Shematski prikaz embriologija želuca i njegove rotacije oko uzdužne osi (A, B i C) i oko

anteroposteriorne osi (D i E) ,

preuzeto sa: https://www.hakeem-sy.com/main/node/28607

1.3. Epidemiologija

Incidenca kongenitalne hipertrofične pilorostenoze je 2 do 3,5 pacijenta na 1000 živorođene

djece (2). Češća je kod prvorođene i muške djece (omjer muški:ženski= 4:1) (2). Veća

učestalost nalazi se među bijelcima u odnosu na crnu rasu, a rijetko se nalazi kod Azijaca i

populacije Istočno Indijskog porijekla (3).

1.4. Etiologija

Etiologija oboljenja ni do danas nije potpuno jasna (3), ali se na osnovu rezultata mnogih

istraživanja može reći da je to bolest multifaktorijalne prirode. Faktori nastanka bolesti dijele

se na dvije osnovne grupe: genetski faktori i faktori okoline (9). Bolest je češća među

članovima iste porodice što upućuje na činjenicu da genetski faktori imaju uticaj na nastanak

oboljenja (10). Do sada je za jedan gen dokazana povezanost sa nastankom hipertrofične

pilorične stenoze. To je gen za neuronalnu NO sintetazu (11). Kongenitalna pilorična stenoza

se može naći, iako rijetko, u sklopu nekih genetskih oboljenja, kao što su: Turnerov sindrom,

6

de Langov sindrom, trisomija 18 i Smith-Lemli-Opitz sindrom (3). Među najznačajnijim

faktorima okoline koji se dovode u vezu sa nastankom pilorične stenoze su: konzumiranje

cigareta u trudnoći, izloženost antibioticima u trećem trimestru trudnoće, kao i izloženost

novorođenčeta postnatalno i hranjenje na flašicu (3).

1.5. Patogeneza

Hipertrofična pilorostenoza je posljedica hipertrofije mišićnog sloja zida pilorusa. Uzrok

mišićne hipertrofije nije poznat. Smatra se da hipertrofična stenoza pilorusa nastaje iz

sljedećih razloga:

• Odsustva nervnih završetaka inhibitornih motornih neurona mišićnog sloja pilorusa,

koji su odgovorni za relaksaciju mišića, što posljedično dovodi do mišićnog spazma

(12).

• Povećane ekspresija receptora za faktore rasta na glatkim mišićnim ćelijama pilorusa

što dovodi do hipertrofije i hiperplazije glatkih mišićnih ćelija pilorusa (12).

• Povećane produkcije kolagena u cirkularnim glatkim mišićnim ćelijama pilorusa. (11)

1.6. Patofiziologija

Kongenitalna hipertrofična pilorična stenoza zbog suženja piloričnog dijela želuca uzrokuje

nemogućnost prolaska hrane do duodenuma. Nemogućnost prolaska hrane u duodenum

dovest će do povraćanja u mlazu. Zbog opstrukcije je onemogućeno da žuč dospije u želudac,

zbog čega je povraćeni sadržaj bijele boje, bez primijesa žuči. Tokom povraćanja gube se

vodikovi joni, hloridni joni, joni kalijuma i joni natrijuma. Gubitak vodikovih jona dovodi do

metaboličke alkaloze. (13) Gubitkom jona natrijuma gubi se i ekstracelularna tečnost, pa

nastaje dehidratacija. Zbog smanjenja volumena ekstracelularne tečnosti nastaje sekundarni

hiperaldosteronizam, koji pojačava reapsorpciju jona natrijuma i bikarbonata, a istovremeno

povećava ekskreciju jona vodika i jona kalijuma. Hipokalijemija uzrokuje dodatno smanjenje

jona vodika u plazmi, što povećava koncentraciju bikarbonata u plazmi. Ekstracelularna

hipohloremija smanjuje glomerularnu filtraciju hlorida i uzrokuje posljedično povećanje

reapsorpcije bikarbonata. Sekundarni hiperaldosteronizam povećava reapsorpciju natrijuma,

kojeg pasivno prati jon hlora, ukoliko nema dovoljno hloridnih jona, elektroneutralnost se

održava tako što jone natrijuma prate joni bikarbonata. (13) Zbog smanjenja ili potpunog

7

prekida prolaska tečnosti u crijeva nastaje opstipacija. Zbog istih razloga nastaje i dehidracija,

a u težim slučajevima malnutricija.

1.7. Klinička slika i dijagnostika

Bolest se javlja najčešće u periodu od 3. do 6. sedmice života.Dominantni simptom bolesti je

nebiliozno povraćanje u mlazu kratko nakon hranjenja. U početku je povraćanje povremeno, a

zatim postaje sve češće i snažnije (14). U povraćenom sadržaju nema žuči. Fizikalnim

pregledom na abdominalnom zidu vide se želučani hiperperistaltički valovi, koji idu od lijeve

strane gornjeg dijela abdomena prema desnoj (14). Iznad i desno od pupka može se napipati

zadebljani pilorus, poznat kao znak „masline ili olive“ (14). Opstipacija se javlja zbog male

količine hrane u tankom crijevu (14). Ako opstrukcija potraje dojenče počinje pokazivati

znake dehidracije i malnutricije, kao što su: slabo dobijanje na težini, gubitak težine, oligurija,

letargija (15). Ultrasonografija pokazuje izduženi pilorični kanal i zadebljani pilorični mišić.

Ultrazvučni nalaz debljine zida pilorusa >3mm, dužine piloričnog kanala >15 mm,

transverzalnog dijametra pilorusa >13 mm potvrđuje dijagnozu pilorične stenoze (Slika 3),

(16). Nativni rentgenski snimak abdomena pokazuje dilatirani želudac ispunjen zrakom (14).

Kontrastni rentgenski snimak abdomena pokazuje da kontrastno sredstvo dugo ostaje u želucu

i samo u tankom tračku prolazi kroz suženi pilorus u duodenum (14). Ultrazvuk predstavlja

zlatni standard u dijagnozi kongenitalne hipertrofične pilorostenoze. Kotrastni rtg snimak

abdomena se indicira samo kod nejasnih kliničkih slučajeva.

Slika 4. Ultrazvučna slika kroz dužu os pilorusa koja pokazuje: a) elongiran pilorični kanal, b)

zadebljan pilorični kanal. Ultrazvučna slika kroz kraću os pilorusa pokazuje c)povećan

anteroposteriorni dijametar pilorusa.Preuzeto sa: https://radiopaedia.org/

8

1.8. Terapija

Kongenitalna hipertrofična pilorostenoza se obično liječi hirurškim putem, ali je moguće i

medikamentozno liječenje atropin sulfatom kod blažih formi oboljenja (5). Hirurško liječenje

se može izvesti putem laparotomije u supraumbilikalnoj ili desnoj pararektalnoj regiji ili

laparoskopskom metodom. Hirurško liječenje se sastoji u uzdužnom presijecanju i

razdvajanju zadebljanog mišićnog sloja pilorusa, sve do sluznice koja se ne smije ozlijediti.

Nakon presijecanja pilorus se ostavi nezašiven, te spontano zacijeljuje. To je piloromiotomija

ili Ramstedtova operacija (Slika 4).

Slika 5. Hirurška incizija (laparaskopska) piloričnog zida do mukoze: a) slobodni prikaz pilorusa, b)

određivanje mjesta za inciziju, c) pravljenje incizije i d) razdvajanjemišićnih niti. Preuzeto sa:

https://obgynkey.com/laparoscopic-pyloromyotomy/

Prije operacije potrebna je intravenska nadoknada tekućine i elektrolita (14). Rezultati

operacijskog liječenja su dobri uz smrtnost od operacije ispod 1%, a enetralni unos se

uspostavlja kroz nekoliko dana. Postoperativne komplikacije su rijetke (2).

Atropin sulfat je holinergički lijek sa antimuskarinskim efektom, koji potiskuje spazam

piloričnog kanala i olakšava stenozu. Primjenjuje se intravenski u dozi 0,01 mg/kg. Primjena

atropina u konzervativnom liječenju pilorične stenoze i danas je upitna, zbog izvještaja koji

govore u uspješnosti ove metode od samo 50%.

9

1.9. Formulacija problema

Kongenitalna hipertrofična pilorostenoza je relativno često oboljenje sa incidencom 2-3 do 5

na 1000 živorođene djece. Najčešće pogađa prematuruse, prvorođenu i mušku djecu.

Etiologija ni do danas nije sasvim jasna, pretpostavlja se da nastaje interakcijom genetskih i

faktora okoline. Dijagnoza se postavlja na osnovu heteroanamneze, fizikalnog nalaza i

ultrasonografije. U određenim nejasnim slučajevima primjenjuje se i kontrastna rtg

gastroduodenuma. Konačan tretman je piloromiotomija. Prije samog hirurškog tretmana

neophodna je korekcija metaboličkog disbalansa.

Rana dijagnoza i liječenje igraju važnu ulogu u prevenciji komplikacija koje nastaju zbog

poremećaja elektrolita i acidobaznog statusa, dehidratacije i malnutricije. Sprječavanjem

nastanka komplikacija smanjuje se vrijeme provedeno u bolnici kako djece, tako i njihovih

roditelja. Do sada u BiH nije istraženo da li preoperativno stanje ili vrijednosti UZ nalaza

utiču na postoperativni ishod. Stoga je od velike važnosti ispitati eventualnu povezanost, što

bi omogućilo adekvatnije postoperativno zbrinjavanje i skraćenje vremena postoperativne

hospitalizacije.

10

1.10. Definicija problema

Kongenitalna hipertrofična pilorostenoza, iako do danas nedovoljno istražena, predstavlja

relativno često oboljenje. Iz navedenog razloga bitno je istražiti uticaj preoperativnog

kliničkog stanja na postoperativni ishod, s ciljem što adekvatnijeg i boljeg postoperatvnog

zbrinjavanja pacijenata.

11

2. CILJEVI RADA

Sveobuhvatni cilj rada je komparirati preoperativno kliničko stanje i vrijednosti UZ nalaza sa

postoperativnim ishodom.

Specifični ciljevi su:

• Ispitati postojanje povezanosti između preoperativnog kliničkog stanja i

postoperativnog ishoda

• Ispitati postojanje povezanosti između vrijednosti ultrazvučnog (UZ) nalaza i

postoperativnog ishoda

12

3. HIPOTEZA

• Nulta hipoteza

Težina preoperativne kliničke slike i vrijednosti UZ nalaza ne utiču na postoperativni ishod

kod dojenčadi hirurški tretiranih zbog kongenitalne hipertrofične pilorostenoze.

• Alternativna hipoteza

Težina preoperativne kliničke slike i vrijednosti UZ nalaza utiču na postoperativni ishod kod

dojenčadi hirurški tretiranih zbog kongenitalne hipertrofične pilorostenoze.

13

4. MATERIJALI (ISPITANICI) I METODE

4.1.Ispitanici i metode

Dizajn istraživanja korišten u svrhu izrade završnog rada je retrospektivno cross-sectional

(presječno) istraživanje.

U istraživanje je uključeno 58 pacijenata dojenačkog razdoblja tretiranih na Klinici za dječiju

hirurgiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu u periodu od 01.01.2007. godine do

31.12.2017. godine zbog klinički i radiološki verificirane kongenitalne hipertrofične

pilorostenoze. Ciljna grupa formirana je na osnovu podataka iz BIS-a (bolnički informacioni

sistem) i operativnih protokola Klinike za dječiju hirurgiju. Potrebni podaci za provođenje

istraživanja dobijeni su u Arhivi Klinike za dječiju hirurgiju iz historija bolesti pacijenta.

Kriteriji za uključivanje pacijenata u istraživanje bili su: dojenačka populacija starosti 0-3

mjeseca, klinički i radiološki potvrđena dijagnoza kongenitalne hipertrofične pilorostenoze i

hirurški tretman na Klinici za dječiju hirurgiju KCUS-a zbog kongenitalne hipertrofične

pilorostenoze.

Kriteriji za isključivanje pacijenata iz istraživanja bili su: dojenčad starija od 3 mjeseca,

klinički i/ili radiološki nepotvrđena dijagnoza kongenitalne hipertrofične pilorostenoze i

pacijenti sa potvrđenom dijagnozom koji nisu hirurški tretirani.

Nakon uvida u dostupnu medicinsku dokumentaciju izdvojeni su parametri, koji predstavljaju

dobre mjerljive pokazatelje preoperativnog kliničkog stanja s jedne, kao i postoperativnog

ishoda s druge strane. Parametri su podijeljeni u dvije grupe: parametre preoperativnog

kliničkog stanja i parametre postoperativnog ishoda. Parametri preoperativnog kliničkog

stanja su (7): dužina trajanja simptoma, starosna dob na prijemu, tjelesna težina na prijemu,

acidobazni status na prijemu, status hidriranosti na prijemu i ultrazvučni nalaz (debljina

mišićnog zida pilorusa i dužina piloričnog kanala) na prijemu. Parametri postoperativnog

ishoda (3): dužina postoperativne hospitalizacije, vrijeme vađenja nazogastrične sonde i rane

postoperativne komplikacije.

1. Ispitana je povezanost između dužine trajanja simptoma, starosne dobi na prijemu,

tjelesne težine na prijemu, acidobaznog statusa na prijemu, statusa hidriranosti na

prijemui ultrazvučnog nalaza na prijemu sa dužinom postoperativne hospitalizacije.

14

2. Ispitana je povezanost između dužine trajanja simptoma, starosne dobi na prijemu,

tjelesne težine na prijemu, acidobaznog statusa na prijemu, statusa hidriranosti na

prijemu i ultrazvučnog nalaza na prijemu sa vremenom vađenja nazogastrične sonde.

3. Ispitana je zavisnost dužine trajanja simptoma, starosne dobi na prijemu, tjelesne

težine na prijemu, acidobaznog statusa na prijemu, statusa hidriranosti na prijemui

ultrazvučnog nalaza na prijemu sa nastankom ranih postoperativnih komplikacija.

4.2. Statistička analiza podataka

Statistička obrada podataka izvršena je u SPSS sistemu verzije 17.0 (SPSS, Chicago, IL.,

U.S.A.) i Graphpad Prism 7 statističkom programu. Rezultati deskriptivne analize izraženi su

kao medijana sa interkvartilnim rasponom ili kao srednja vrijednosti ± standardna devijacija.

Nivo signifikantnosti koji je korišten pri istraživanju bio je 0,05, što znači da su rezultati čije

su vrijednosti p<0,05 statistički signifikantni, a rezultati čije vrijednosti su p>0,05 statistički

nesignifikantni.

4.3. Etički aspekti istraživanja

Istraživanje je provedeno u skladu sa osnovnim principima Helsinške deklaracije o pravima

pacijenata uključenih u biomedicinska istraživanja. Prije pristupa medicinskoj dokumentaciji

dobijena je saglasnost o korištenju medicinske dokumentacije u svrhu izrade završnog rada od

strane službe za NIR KCUS-a. Za privatnost podataka je odgovoran kandidat Minela Izmirlić.

15

5. REZULTATI

U 11-godišnjem ispitivanom periodu od 01.01.2007. do 31.12.1993. godine operisano je 58

pacijenata sa klinički i radiološki potvrđenom dijagnozom kongenitalne hipertrofične

pilorostenoze. Najveći broj operativnih zahvata obavljen je 2012. i 2014. godine, sa

učestalošću 8 (13,79%), dok je najmanji broj obavljen 2015. godine i iznosio je 2 (3,45%).

Utvrđena razlika u učestalosti operativnih zahvata prema godini nije bila statistički

signifikantna (p=0,629). (Grafikon 1.)

Grafikon 1. Učestalost operativnih zahvata prema godini (Rezultati su prikazani kao apsolutni brojevi

(N), te kao percentualne vrijednosti (%); (p-vjerovatnost)

16

Od ukupno 58 pacijenata obuhvaćenih istraživanjem njih 51 (87,93%) bilo je muškog spola,

dok je ostalih 7 (12,07%) bilo ženskog spola. Utvrđena razlika u spolnoj distribuciji bila je

statistički signifikantna (p=<0,001). (Grafikon 2.)

Grafikon 2. Spolna distribucija pacijenata (Rezultati su prikazani kao apsolutni brojevi (N), te kao

percentualne vrijednosti (%),p –vjerovatnost)

17

Prosječna starosna dob pri pojavi simptoma bolesti svih pacijenata uključenih u studiju

iznosila je 26,0 dana (21,75-41,75). Prosječna starosna dob pri pojavi simptoma kod muških

pacijenata iznosila je 25,0 dana (22,0-41,0) i nije se statistički značajno razlikovala od

prosječne starosne dobi pri pojavi simptoma kod ženskih pacijenata, koja je iznosila 35,0 dana

(20,0-46,0). (p=0,762) (Grafikon 3.)

Grafikon 3. Starosna dob pacijenata pri pojavi simptoma (Rezultati su prikazani kao medijana i

interkvartilni interval (25-75 percentila);p –vjerovatnost)

18

Prosječna dužina trajanja simptoma bolesti svih pacijenata uključenih u studiju iznosila je 5,0

dana (2,0-10,0). Prosječna dužina trajanja simptoma kod muških pacijenata iznosila je 5,0

dana (2,0-10,0) i nije se statistički značajno razlikovala od dužine trajanja simptoma ženskih

pacijenata 8,0 dana (4,0-20,0) (p=0,762). (Grafikon 4.)

Grafikon 4. Dužina trajanja simptoma bolesti kod muških i ženskih pacijenata (Rezultati su prikazani

kao medijana i interkvartilni interval (25-75 percentila); p –vjerovatnost)

19

Uredan ABS imalo je 26 (49,06%) pacijenata, dok kod ostalih 27 (50,94%) je zabilježena

alkaloza. Razlika u distribuciji acidobaznog statusa kod pacijenata na prijemu nije bila

statistički signifikantna (p=0,891). (Grafikon 5.)

Grafikon 5. Distribucija nalaza acidobaznog statusa kod pacijenata na prijemu (Rezultati su prikazani

kao apsolutni brojevi (N), te kao porcentualne vrijednosti (%); p –vjerovatnost)

20

Uredan ABS imao je 21 pacijent muškog spola, dok je kod ostalih 25 pacijenata muškog spola

bila prisutna alkaloza na prijemu. Uredan ABS imalo je 5 pacijenata ženskog spola, dok je

kod ostala 2 pacijenta ženskog spola bila prisutna alkaloza na prijemu. Razlika u distribuciji

nalaza acidobaznog statusa kod pacijenata na prijemu stratificiranim prema spolu nije bila

statistički signifikantna (p=0,194). (Grafikon 6.)

Grafikon 6. Distribucija nalaza acido-baznog statusa kod pacijenata na prijemu stratificiranim prema

spolu. (Rezultati su prikazani kao apsolutni brojevi (N); p –vjerovatnost)

21

Uredan ABS na prijemu imalo je 26 (49,06%) pacijenata, dok je kod ostalih 27 (50,94%)

zabilježena alkaloza. Na otpustu svih 53 (100%) pacijenata imalo je uredan ABS. Razlika u

distribuciji acidobaznog statusa kod pacijenata na prijemu i otpustu bila je statistički

signifikantna (p<0,001). (Grafikon 7.)

Grafikon 7. Distribucija nalaza acido-baznog statusa kod pacijenata na prijemu i otpustu (Rezultati su

prikazani kao apsolutni brojevi (N), te kao porcentualne vrijednosti (%); p –vjerovatnost)

22

Euhidričan nalaz na prijemu imalo je 24 (44,44%) pacijenta, blago dehidrirano bilo je 22

(40,74%), dok je ostalih 8 (14,81%) bilo srednje dehidrirano. Razlika u distribuciji statusa

hidriranosti kod pacijenata na prijemu nije bila statistički signifikantna (p=0,891). (Grafikon

8.)

Grafikon 8. Distribucija nalaza stepena hidriranosti kod pacijenata na prijemu (Rezultati su prikazani

kao apsolutni brojevi (N), te kao percentualne vrijednosti (%); p –vjerovatnost)

23

Euhidričan nalaz na prijemu je imalo 22 muška pacijenata i 2 ženska pacijenta. Blago

dehidrirano bilo je 20 muških pacijenata i 2 ženska pacijenta, dok je srednje dehidrirano bilo 5

muških i 3 ženska pacijenta. Razlika u distribuciju nalaza stepena hidriranosti kod pacijenata

na prijemu stratificiranim prema spolu nije bila statistički signifikantna (p=0,081). (Grafikon

9.)

Grafikon 9. Distribucija nalaza stepena hidriranosti kod pacijenata na prijemu stratificiranim prema

spolu (Rezultati su prikazani kao apsolutni brojevi (N), te kao porcentualne vrijednosti (%); p –

vjerovatnost)

24

Euhidričan nalaz na prijemu imalo je 24 (44,44%) pacijenta, blago dehidrirano bilo je 22

(40,74%), dok je ostalih 8 (14,81%) bilo srednje dehidrirano. Na otpustu svih 53 (100%)

pacijenata je bilo euhidrično. Razlika u distribuciji nalaza stepena hidriranosti kod pacijenata

na prijemu i otpustu bila je statistički signifikantna (p<0,001). (Grafikon 10.)

Grafikon 10. Distribucija nalaza stepena hidratisanosti kod pacijenata na prijemu i otpustu (Rezultati

su prikazani kao apsolutni brojevi (N), te kao porcentualne vrijednosti (%); p –vjerovatnost)

25

Prosječna tjelesna težina na prijemu iznosila je 4004,63±115,48 g i bila je statistički

signifikantno niža od prosječne tjelesne težine na otpustu 4161,53±778,05 g (p<0,001).

(Grafikon 11.)

Grafikon 11. Tjelesna težina na prijemu i otpustu (Rezultati su prikazani kao srednja vrijednost ±

standardna greška srednje vrijednosti (±SEM); p – vjerovatnost)

26

Prosječna tjelesna težina muških pacijenata na prijemu iznosila je 3985,63±124,10 g i bila je

statistički signifikantno niža od prosječne tjelesne težine istih pacijenata na otpustu

4146,66±115,01 g (p<0,001).

Prosječna tjelesna težina ženskih pacijenata na prijemu iznosila je 4128,57±336,27 g i bila je

statistički signifikantno niža od prosječne tjelesne težine istih pacijenata na otpustu

4257,14±331,19 g (p=0,007). (Grafikon 12.)

Grafikon 12. Tjelesna težina na prijemu i otpustu pacijenta stratificiranih prema spolu (Rezultati su

prikazani kao srednja vrijednost ± standardna greška srednje vrijednosti (𝑋�±SEM);p – vjerovatnost;

TT – tjelesna težina ;* u odnosu na pacijente iste skupine)

27

Najveći broj pacijenata, njih 47 (83,93%) nije razvilo rane postoperativne komplikacije.

Infekciju rane imalo je 4 (7,14%) pacijenata, 3 (5,36%) pacijenata su bila febrilna, dok je po 1

(1,79%) pacijent imao apnoične epizode i povraćanje. Distribucija učestalosti javljanja ranih

komplikacija kod operisanih pacijenata bila je statistički signifikantna (p<0,001). (Grafikon

13.)

Grafikon 13. Učestalost javljanja ranih komplikacija kod operiranih pacijenata (Rezultati su prikazani

kao apsolutni brojevi (N), te kao percentualne vrijednosti (%); p –vjerovatnost)

Prosječna dužina PK kod svih operisanih pacijenata iznosila je 20,76±0,40. Vrijednost

debljine mišića je bila 5,22±0,13. (Grafikon 14.) Prosječna dužina postoperativne

hospitalizacije iznosila je 7,74±4,09 dana, a vrijeme vađenja nazogastrične sonde 43,67±19,10

h.

28

Grafikon 14. Debljina mišićnog zida (mm) i dužina piloričnog kanala (mm) svih pacijenata

0 5 10 15 20 25 30

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

41

43

45

47

49

51

53

• Debljina zida pilorusa (mm)

• Dužina piloričnog kanala (mm)

29

5.1.Korelacije

Ispitane su korelacije parametara preoperativnog kliničkog stanja i vrijednosti UZ nalaza sa

parametrima postoperativog ishoda. (Tabela 1.) Nije utvrđena statistički značajna korelacija

(p>0,05) između parametara navedenih u tabeli. (Rezultati nisu prikazani grafički!)

Nije utvrđena statistički značajna korelacija između dužine trajanja simptoma i dužine

postoperativne hospitalizacije (p=0,281), niti između dužine trajanja simptoma i vremena

vađenja NG sonde (p=0,167).

Acidobazni status na prijemu ne utiče na postoperativni ishod kod ovih pacijenata (p= 0,634;

p=0.172).

Status hidriranosti na prijemu ne utiče na postoperativni ishod (p=0,227; p=0,309)

Statistički značajna korelacija nije utvrđena ni između vrijednosti UZ nalazai dužine

postoperativne hospitalizacije (mm p=0,374; pk p=0,680), kao ni između vrijednosti UZ

nalaza i vremena vađenja NG sonde (mm p=0,066; pk p=0,056).

Pearson r Dužina postoperativne hospitalizacije

Vrijeme vađenja NG sonde

Dužina trajanja simptoma

r=0,152

p=0,281

r=-0,190

p=0,167

UZ nalaz

Mm r=-0,146

p=0,374

r=-0,296

p=0,066

Pk r=0,068

p=0,680

r=-0,303

p=0,056

Acidobazni status r=-0,068

p=0,634

r=0,190

p=0,172

Status hidriranosti r=-0,172

p=0,227

r=-0,142

p=0,309

Tabela 1. Korelacije između parametara preoperativnog i postoperativnog stanja pacijenata (pm-

pilorični mišić; pk-pilorični kanal; r-koeficijent korelacije; p-vjerovatnost).

30

Nije utvrđena statistički značajna korelacija između starosne dobi i tjelesne težine na prijemu

sa dužinom postoperativne hospitalizacije. (Tabela 2.) (Rezultati nisu prikazani!)

Pearson r Dužina hospitalizacije (dan) Tjelesna težina na prijemu (g) r=- 0,270 p=0,055 Starosna dob na prijemu (dan) r=-0,217 p=0,121

Tabela 2. Korelacije tjelesne težine na prijemu i starosne dobi pacijenata na prijemu sa dužinom

postoperativne komplikacije

Utvrđena je statistički značajna negativna korelacija između starosne dobi dojenčeta na

prijemu i vremena vađenja NG sonde. (Grafikon 15.)

0 5 0 1 0 0 1 5 00

5 0

1 0 0

1 5 0

D o b p r ije m (d a n )

Vri

jem

e v

ađ

en

ja N

G s

on

de

(s

at)

r = -0 ,2 9 2p = 0 ,0 3

Grafikon 15. Odnos starosne dobi na prijemu (dan) i vremena vađenja NG sonde (sat)

Utvrđena je statistički značajna negativna korelacija između tjelesne težine dojenčeta na

prijemu i vremena vađenja NG sonde. (Grafikon 16.)

31

0 2 0 0 0 4 0 0 0 6 0 0 0 8 0 0 00

5 0

1 0 0

1 5 0

t t n a p r ije m u (g ra m )

Vri

jem

e v

ađ

en

ja N

G s

on

de

(s

at)

r = -0 ,4 0 2p = 0 ,0 0 3

Grafikon 16. Odnos tjelesne težine na prijemu i vremena vađenja NG sonde

Ispitana je zavisnost dužine trajanja simptoma, te starosne dobi, tjelesne težine, acidobaznog

statusa, statusa hidriranosti i ultrazvučnog nalaza na prijemu sa nastankom ranih

postoperativnih komplikacija. Nije utvrđena statistički značajna korelacija između navedenih

parametara (p>0,05). (Rezultati nisu prikazani!)

32

6. DISKUSIJA

Cilj ovog istraživanja bio je ispitati postojanje povezanosti između preoperativnog kliničkog

stanja i vrijednosti UZ nalaza sa postoperativnim ishodom hirurškog tretmana dojenčadi sa

kongenitalnom hipertrofičnom pilorostenozom. Istraživanja poput ovoga su već provođena i

rezultati su objavljivani u meritornim medicinskim časopisima. Na području BiH do sada nije

sprovedeno istraživanje na ovu temu. Stoga rezultati ovog istraživanja mogu poslužiti

zdravstvenim profesionalcima iz oblasti pedijatrije i dječije hirurgije u svrhu unaprijeđenja

zdravstvene zaštite ove grupe pacijenata. Osim toga, rezultati pokazuju koji su to parametri

koji produžavaju samu postoperativnu hospitalizaciju, te koji je mogući način djelovanja s

ciljem skraćenja dužine postoperativne hospitalizacije ovih pacijenta. Skraćenje dužine

postoperativne hospitalizacije kod ovih pacijenata je danas aktuelno pitanje u svijetu,

prvenstveno zbog relativno čestog boravka ovih pacijenata na odjelima dječije hirurgije.

Skraćenje dužine postoperativne hospitalizacije ove grupe pacijenata utiče na smanjenu

izloženost operisanih doječadi bolničkim infekcijama, smanjuje anksioznost roditelja,

omogućava brži oporavak dojenčadi i dobijenje na težini, smanjuje troškove boravka u

bolničkoj ustanovi i smanjuje zauzetost kreveta na odjelima dječije hirugije. Iz navedenih

razloga je ovo pitanje od velikog praktičnog značaja kako za dojenče i roditelje, tako i za

zdravstvenu ustanovu.

Srednja dužina trajanja simptoma bolesti svih pacijenata uključenih u istraživanje iznosila je

5,0 dana sa interkvartilnim rasponom od 2,0 do 10,0 dana. Ayman i sar. u svojoj studij navode

da je srednja dužina trajanja simptoma prije javljanja u bolnicu iznosila 14 dana sa

interkvartilnim rasponom od 3,0 do 60,0 dana. Nadalje, ova studija pokazuje da su simptomi

kod 19% pacijenata trajali više od 14 dana (17). U našoj studiji postotak takvih pacijenata

iznosio je 12,72%. White i sar. navode da je srednja dužina trajanja simptoma kod njihovih

ispitanika iznosila 5,0 dana sa interkvartilnim rasponom od 1,0 do 35,0 dana (18). Za razliku

od rezultata studije koju su proveli Ayman i sar., rezultati ove studije poklapaju se sa

rezultatima studije koju su proveli White i sar. Duže trajanje simptoma upućuje na kasnije

postavljanje dijagnoze. Stoga je kraće trajanje simptoma pokazatelj efikasnosti i kvalitete

zdravstvene zaštite dojenčadi.

Prosječna dužina postoperativne hospitalizacije u našoj studiji iznosila je 7,74±4,09 dana.

Ayman i sar. navode prosječnu dužinu hospitalizacije nakon operacije u trajanju od 5,1±2,2

dan. Od ukupno 47 pacijenata u ovoj studiji samo 1 (2,1%) pacijent razvio je ranu

33

postoperativnu komplikaciju, a nijedan nije zahtijevao reoperaciju (17). Rezultati naše studije

pokazuju da je ukupno 9 (16,07%) pacijenata imalo neku od ranih postoperativnih

komplikacija, a 1 (1,72%) je zahtijevao reoperaciju. To je vjerovatan razlog veće prosječne

dužine postoperatvne hospitalizacije u našoj studiji. Davoud i sar. navode prosječno vrijeme

postoperativne hospitalizacije od 55,22±0,08 h (19), što je dosta kraći boravak u bolnici

nakon operacije u odnosu na našu studiju i studiju koju su proveli Ayman i sar. Prosječno

vrijeme vađenja NG sonde u studiji koju su proveli Ayman i sar. iznosilo je 31,0±15,1 h (17),

dok je prosječno vrijeme vađenja NG sonde od 43,67±19,10 h pokazala naša studija. Garza i

sar. u svojoj studiji navode prosječnu dužinu hospitalizacije u trajanju od 28,5±8,9 h, a

prosječno vrijeme vađenja NG sonde 20,3±5,0 h (20). Nesumnjivo je iz navedenih podataka

da vrijeme vađenja nazogastrične sonde direktno utiče na dužinu postoperativne

hospitalizacije. Moguće objašnjenje razlike u vremenu vađenja nazogastrične sonde između

studije Davoud i sar. i studije Garza i sar. s jedne , te naše studije i studije Ayman i sar. s

druge strane jeste u provođenju različitih režima ishrane do uspostavljanja potpunog

enteralnog unosa. Kod pacijenata u našoj studiji oralni unos preko sonde se započinje 8 h

nakon operacije, a traje 24h, što ukpuno iznosi 32 h. Međutim postoje režimi koji započinju

ranije i traju kraće, što rezultira kraćim vremenom vađenja NG sonde (21). Ipak, prerano

započinjanje enteralnog unosa, što se prema Van der Biltu i sar. odnosi na početak unosa u

prvih 4h nakon operacije (22), dovodi do učestalijeg postoperativnog povraćanja, što

predstavlja ograničavajući faktor u uspostavljanju punog enteralnog unosa i vađenju NG

sonde. Scharli i sar. navode da je 4-6h nakon piloromiotomije peristaltika želuca odsutna, a u

sljedećih 16-24h ostaje usporena. Stoga, unošenje tečnosti u probavni trakt za vrijeme ovog

perioda može dovesti do hiperperistalike i povraćanja (23). U studiji Davouda i sar. od

ukupno 120 pacijenata kod njih 90 (72%) zabilježena je barem jedna epizoda povraćanja

nakon piloromiotomije (19), dok je u našoj studiji zabilježen postotak barem jedne epizode

popraćanja od 47,27%.

Bilo bi za očekivati da će duže trajanje povraćanja zahtijevati duže vrijeme oporavka, pa

prema tome i dužu postoperativnu hospitalizaciju, ali podaci to ne pokazuju (17). Našom

studijom došli smo do saznanja da nema statistički signifikantne korelacije između dužine

trajanja simptoma i dužine postoperativne hospitalizacije. Ayman i sar.svojom studijom su

također ustanovili da nema statistički signifikantne korelacije između dužine trajanja

simptoma i dužine postoperativne hospitalizacije (17).

34

Slično prethodnoj pretpostavci, bilo bi za očekivati i da će duže trajanje povraćanja prije

javljanja u bolnicu dovesti do produženja vremena vađenja NG sonde. Međutim, naša studija

pokazuje da nema statistički signifikantne korelacije između dužine trajanja simptoma i

vremena vađenja NG sonde. Ayman i sar. svojom studijom su također ustanovili da nema

statistički signifikantne korelacije između navedenih parametara (17). Garza i sar. pokazuju

da je vrijeme vađenja NG sonde kraće za 10 h kod pacijenata tretiranih laparoskopskom

tehnikom (20). Svi naši pacijenti su tretirani otvorenom laparotomijom. Međutim, Shawn i

sar. navode da nema razlike u vremenu vađenja NG kod pacijenata tretiranih laparoskopski od

onih tretiranih laparotomijom (24).

S obzirom da trajanje povraćanja, kao glavnog simptoma pilorične stenoze, ne utiče na dužinu

postoperativne hospitalizacije niti na vrijeme vađenja NG sonde, drugi parametar

preoperativnog kliničkog stanja koji je ispitan u istom pogledu je vrijednost UZ nalaza.

Parametri koji su praćeni kod UZ nalaza su: dužina piloričnog kanala i debljina zida pilorusa.

Najveća dužina piloričnog kanala ispitanika iznosila je 26 mm, a najmanja 15,4 mm. Najveća

debljina zida pilorusa kod ispitanika iznosila je 7 mm , a najmanja 3,8 mm. Prosječna dužina

piloričnog kanala naših pacijenata iznosila je 20,76±0,40. Prosječna debljina zida pilorusa

iznosila je 5,22±0,13. Kriteriji ultrazvučnog nalaza za dijagnozu pilorične stenoze su dužina

piloričnog kanala > 16 mm i debljina zida pilorusa >4 mm. Davoud i sar. navode sljedeće

vrijednosti: dužina piloričnog kanala svih pacijenata bila je u rasponu od 7,60 mm do 29,00

mm, prosječne vrijednosti 19,54±0,324 mm, dok je debljina zida pilorusa svih pacijenata bila

je u rasponu od 2,70 mm do 9,00 mm, prosječne vrijednosti 4,86±0,108 mm (19). Hamdi

Hameed i sar. navode prosječnu dužinu piloričnog kanala 19,5±3,2 mm i prosječnu debljinu

zida pilorusa 5,3±1,1 mm (25).

Nije pronađena statistički signifikantna korelacija između vrijednosti UZ nalaza i dužine

hospitalizacije, kao niti između vrijednosti UZ nalaza i vremena vađenja NG sonde. Davoud i

sar. u svojoj studiji također navode da nema statistički signifikantne korelacije između

navedenih parametara (19).

Srednja starosna dob pri pojavi simptoma bolesti svih pacijenata uključenih u istraživanje

iznosila je 26,0 dana sa interkvartilnim rasponom od 21,75 do 41,75 dana. Prosječna starosna

dob pri pojavi simptoma iznosila je 32,44±2,45. Ayman i sar. navode prosječnu starosnu dob

pri pojavi simptoma od 42 (17,3) dana (17). Davoud i sar. navode srednju starosnu dob od

35,0 dana, sa interkvartilnim rasponom od 16 do 90 dana (19). Ako starosnoj dobi pacijenata

35

pri pojavi simptoma dodamo dužinu trajanja simptoma, dobijemo starosnu dob pacijenata na

prijemu. Prosječna starosna dob na prijemu svih pacijenata uključenih u istraživanje iznosila

je 40,18±21,75 dana. Istraživanje je pokazalo da postoji statistički signifikantna negativna

korelacija između starosne dobi pacijenata na prijemu i vremena vađenja NG sonde. Što znači

da su starija dojenčad imala kraće vrijeme vađenja NG sonde. Iako dužina postoperativne

hospitalizacije najvećim dijelom zavisi od vremena vađenja NG sonde, nema statistički

signifikantne korelacije između starosne dobi pacijenata pri pojavi simptoma i dužine

postoperativne hospitalizacije. Dužina postoperativne hospitalizacije osim od vremena

vađenja NG sonde u velikoj mjeri ovisi od nastanka ranih postoperativnih komplikacija.

Postotak takvih komplikacija je bio 16,07%, što govori o velikoj povezanosti dužine

postoperativne hospitalizacije sa nastankom ranih postoperativnih komplikacija.

Prosječna tjelesna težina na prijemu iznosila je 4004,63±115,48 g. Prosječna težina na

prijemu u studiji provedenoj od strane Ayaz i sar. bila je 3688,5±772,7g (26). Ahmad i sar.

navode srednju tjelesna težina na prijemu od 2,3 kg, sa interkvartilnim rasponom od 1,5 do

3,2 (27).

Rezultati naše studije pokazuju da postoji statistički signifikantna negativna korelacija između

tjelesne težine na prijemu i vremena vađenja NG, ali ne i između tjelesne težine na prijemu i

dužine postoperativne hospitalizacije. Razlog je istovjetan razlogu nepovezanosti starosne

dobi pacijenata na prijemu i dužine postoperativne hospitalizacije. Iqbal i sar. navode da

postoji statistički signifikantna pozitivna korelacija između tjelesne težine na prijemu i

vrijednosti UZ nalaza (28). To znači da pacijenti sa većom tjelesnom težinom na prijemu

imaju veće vrijednosti posmatranih parametra izmjerenih ultrazvukom. Ovaj podatak sugeriše

da prilikom postavljanja dijagnoze pilorične stenoze na osnovu UZ treba voditi računa da li je

u skladu sa tjelesnom težinom dojenčeta. Said i sar. navode da je vrijednost UZ nalaza u

pozitivnoj korelaciji sa dobi i tjelesnom težinom na prijemu, te da ljekari moraju imati na umu

da mlađa i manja dojenčad sa kliničkom dijagnozom pilorične stenoze mogu zaista patiti od

kongenitalne hipertrofične pilorične stenoze, iako dijagnostički kriteriji UZ nalaza nisu

zadovoljeni (27).

Naša studija je pokazala da je 26 (49,06%) pacijenata na prijemu imalo alkalozu, dok je njih

27 (50,94%) imalo acidobazni status u referentnim granicama. Studija pokazuje da nema

statistički značajne korelacije između acidobaznog statusa na prijemu i dužine postoperativne

hospitalizacije, kao ni između acidobaznog statusa na prijemu i vremena vađenja NG sonde.

36

U studiji Kuo-Shu Tang i sar. 64 (29,91%) pacijenata je imalo alkalozu na prijemu, dok je

njih 150 (70,09%) imalo uredan acidobazni status. Rezultati njihove studije isto tako pokazuju

da alkaloza na prijemu nema statističku značajnu korelaciju sa dužinom postoperativne

hospitalizacije (29).

Naša studija je pokazala da je 8 (14,81%) pacijenata na prijemu bilo srednje dehidrirano, 22

(40,74%) bilo je blago dehidrirano, dok je 24 (44,44%) bilo euhidrično. Studija je pokazala da

status hidriranosti na prijemu nema statistički signifikantnu korelaciju sa dužinom

postoperativne hospitalizacije, niti sa vremenom vađenja NG sonde. U studiji Kou-Shu Tang

i sar. 150 (70.09%) pacijenata je bilo dehidrirano, a 64 (29,91%) je bilo euhidrično. Kou-Shu

Tang i sar. pokazuju da nema statistički značajne korelacije sa dužinom postoperativne

hospitalizacije (29).

Vjerovatnije je da su acidobazni status i status hidriranosti prije u korelaciji sa dužinom

preoperativne hospitalizacije, negoli sa dužinom postoperativne hospitalizacije, jer teži

poremećaj acidobaznog statusa i statusa hidriranosti zahtijeva duže vrijeme korekcije

navedenih parametara, a koju je neophodno izvršiti prije same operacije.

Svi pacijenti su otpušteni kući nakon postoperativne hospitalizacije dobrog općeg stanja. Nije

zabiljeđen nijedan slučaj mortaliteta.Phillipo i sar. navode 5 (4,9%) slučajeva mortaliteta.

Phillipo i sar. navode da je najčešća komplikacija bila infekcija rane sa procentom 27,3 %

(30). Naša studija također pokazuje da je to najčešća komplikacija, sa procentom 7,14%.

Od ispitivanih parametara preoperativnog stanja, samo tjelesna težina na prijemu i starosna

dob na prijemu utiču na postoperativni ishod. Prema ovome, starija dojenčad veće tjelesne

težine na prijemu imaju najveću šansu da najkraće borave u bolnici nakon operacije. Naravno,

uvijek postoje izuzeci. U praksi, veliku ulogu u unaprijeđenju liječenja ovih pacijenata ima

rano prepoznavanje i liječenje. Razlog je u tome što rano prepoznavanje skraćuje dužinu

trajanja simptoma, a kraće trajanje povraćanja i opstipacije dovodi do manjeg gubitka na

tjelesnoj težini ovih pacijenata. Već je navedeno da je tjelesna težina u negativnoj korelaciji sa

vremenom vađenja NG sonde, ali na neki način i sa dužinom postoperativne hospitalizacije,

iako to ovim istraživanjem nije dokazano zbog već navedenog razloga. Na starosnu dob pri

javljanju simptoma ne možemo uticati.

Dužina postoperativne hospitalizacije ovih pacijenata danas je aktuelizirana tema i postoje

mnoge studije koje ističu uticaj vremena vađenja NG sonde. U tu svrhu uvode se nove sheme

37

ishrane nakon piloromiotomije i teži se skraćenju vremena početka eneteralnog unosa nakon

piloromioromije (31). Osim toga, neke studije navode da na dužinu hospitalizacije utiče

operativna tehnika, pa je kraći oporavak nakon laparoskopije u odnosu na laparotomiju (32).

Nigel i sar. navode signifikantno veću učestalost operativnih i postoperativnih komplikacija i

manju efikasnost kod laparoskopske u odnosu na otvorenu piloromiotomiju (32).

Ovim istraživanjem je ispitana povezanost između preoperativne kliničke slike i UZ nalaza sa

postoperativnim ishodom i ustanovljeno je da ni preoperativna klinička slika ni vrijednosti UZ

nalaza ne utiču značajno na postoperativni ishod hirurškog tretmana dojenčadi sa

kongenitalnom hipertrofičnom pilorostenozom, a statistički signifikantan uticaj na

postoperativni ishod imaju samo starosna dob i tjelesna težina na prijemu, što znači da

odbacujemo alternativnu hipotezu.

38

7. ZAKLJUČCI:

• Dužina trajanja simptoma kod dojenčadi sa kongenitalnom hipertrofičnom

pilorostenozom ne utiče bitno na dužinu postoperativne hospitalizacije i

vrijeme vađenja NG sonde.

• Starosna dob na prijemu kod dojenčadi sa kongenitalnom hipertrofičnom

pilorostenozom ne utiče bitno na dužinu postoperativne hospitalizacije.

• Tjelesna težina na prijemu kod dojenčadi sa kongenitalnom hipertrofičnom

pilorostenozom ne utiče bitno na dužinu postoperativne hospitalizacije.

• Acidobazni status na prijemu kod dojenčadi sa kongenitalnom hipertrofičnom

pilorostenozom ne utiče bitno na dužinu postoperativne hospitalizacije i

vrijeme vađenja NG sonde.

• Status hidriranosti na prijemu kod dojenčadi sa kongenitalnom hipertrofičnom

pilorostenozom ne utiče bitno na dužinu postoperativne hospitalizacije i

vrijeme vađenja NG sonde.

• UZ nalaz na prijemu kod dojenčadi sa kongenitalnom hipertrofičnom

pilorostenozom ne utiče bitno na dužinu postoperativne hospitalizacije i

vrijeme vađenja NG sonde.

• Vrijeme vađenja NG sonde je signifikantno kraće kod dojenčadi starije životne

dobi na prjemu.

• Vrijeme vađenja NG sonde je signifikantno kraće kod dojenčadi sa većom

tjelesnom težinom na prijemu.

• Dužina trajanja simptoma, starosna dob, tjelesna težina, acidobazni status,

status hidriranosti i vrijednosti UZ nalaza na prijemu kod dojenčadi sa

kongenitalnom hipertrofičnom pilorostenozomne utiču bitno na nastanak ranih

postoperativnih komplikacija.

39

8. LITERATURA

1. Baskovic M, Zupancic B, Lesjak N, Vukasovic I. Acta Med Croatica, 70 (2016) 103-

106.

2. Sosa T, Sutlic Z, Stanec Z, Tonkovic I, i sur, Kirurgija. Zagreb: Naklada ljevak; 2007

3. S Irish M, J´and Lucille R, M Bovet P, L Windle M, E Besner G, Clatworthy H W, et

al. Pediatric hypertrophic pyloric stenosis surgery. Mart 25 (2016). Dostupno na:

https://emedicine.medscape.com/article/937263-overview

4. Nazer H, Nazer D, Windle M L, Cuffari C, Du Bois J J, Beals D A, et al. Pediatric

hipertrophic pyloric stenosis. Jul 26 (2017). Dostupno na:

https://emedicine.medscape.com/article/929829-overview

5. Godbole P, Sprigg A, Dickson J A, Lin P C. Ultrasound comapred with clinical

examination in infantile hypertrophic pyloric stenosis. Arch Dis Child. Oct (1996);

75(4): 335-337. Dostupno na:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1511760/

6. Jalsovec D. Sustavna i topografska anatomija covjeka, Zagreb:školska knjiga,str. 497-

523.

7. Junqueira L C, Carneiro J. Osnovi histologije. Jedanaesto izdanje. Ur. Lackovic V,

Todorovic V. Beograd:data status.

8. Sadler T. W. Langmanova medicinska embriologija. Zagreb: medicinska naklada.

9. Olivé A P, Endom E E. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Updated: Sept 29

(2017). Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/infantile-hypertrophic-

pyloric-stenosis

10. Vanderwinden J M, Vanderhaeghen J J, De Laet M H. Nitric oxide synthesis in

infantile hypertrophic pyloric stenosis. N Engl J Med 1992; 327: 1690-1691.

Dostupno na: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199212033272316

11. Rogers I M, New insights on the pathogenesis of pyloric stenosis of infancy. A review

with emphasis on the hyperacidity theory. Open Journal of Pediatrics. 2012, 2, 97-105.

12. Ohshiro K, Puri P. Pathogenesis of infantile hypertrophic pyloric stenosis: recent

progress . Pediatr Surg Int., 1998 April;13(4):243-52. Dotupno na:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9553181

13. Dukic A, Durdevic P, Zivancevic-Simonovic S, Jurisic V, Mijatovic Lj. Opsta

patoloska fiziologija. Drugo izdanje. Kragujevac: naša knjiga; 2006.

14. Prpic I i sur. Kirugija za medicinare. Treće, nepromijenjeno izdanje. Zagreb: školska

knjiga; 2005.

40

15. Subramaniam S. Pediatric pyloric stenosis clinical presentation. Updated: Oct 24

2017. Dostupno na: https://emedicine.medscape.com/article/803489-clinical

16. Sharma R, Amini B, et al. Dostupno na: https://radiopaedia.org/articles/pyloric-

stenosis

17. Al-Jazaeri A, Al-Shehri A, Zamakhshary M, Al-Zahem A. Ann. Can the duration of

vomiting predict postoperative outcomes in hypertrophic pyloric stenosis? Saudi Med.

2011 Nov-Dec; 31(6): 609-612. Dostupno na:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3221133/#ref2

18. White J. S, Clements W. D. B, Heggarty P, Sindhu S, Mackle E, Stirling I. Treatment

of infantile hypertrophic pyloric stenosis in a district general hospital: a review of 160

cases. Journal of pediatric medicine, pages 1333-1336. Dostupno na:

https://www.jpedsurg.org/article/S0022-3468(03)00391-9/fulltext

19. Badebarin D, Aslanabadi S, Yazdanpanah , Zarrintan S. Afr J Pediatr Surg. 2016 Apr-

Jun; 13(2): 73-75. Dostupno na:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4955443/#ref21

20. Garza J. J, Morash D, Dzakovic A, Mondschein K. J, Jaksic T. Journal of Pediatric

Surgery. Ad libitum feeding decreases hospital stay for neonates after

pyloromyotomy. March (2002). Pages 493-495. Dostupno na:

https://www.jpedsurg.org/article/S0022-3468(02)92338-9/pdf

21. van der Bilt J D, Kramer W L, van der Zee DC, Bax NM. Early feeding after

laparoscopic pyloromyotomy: the pros. and cons. Surg Endosc. 2004 May; 18(5):746-

8. Dostupbo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15026900

22. Scharli A F, Leditschke J F. Gastric motility after pyloromyotomy in infants: A

reappraisal of postoperative feeding. Surgery 64:1133-1137 (December) 1968.

Dostupno na: https://www.jpedsurg.org/article/0022-3468(69)90418-7/abstract

23. D. St. Peter S, W. Holcomb G, M. Calkins C, Murphy J Patrick, S. Andrews W, J.

Sharp R, et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: A

prospective, randomized trial. Annals of Surgery 2006; 244(3):363-370. Dostupno na:

https://insights.ovid.com/crossref?an=00153307-200601240-00004

24. D. Safford S, Pietrobon R, M. Safford K, Martins H, A. Skinner M, E. Rice H. A

study of 11,003 patients with hypertrophic pyloric stenosis and the association

between surgeon and hospital volume and outcomes. Journal of pediatric surgery,

2005. Dostupno na: https://www.jpedsurg.org/article/S0022-3468(05)00205-

8/abstract

41

25. AlMaramhy H H. Is there a relation between pyloric muscle thickness and clinical and

laboratory data in infants with hypertrophic pyloric stenosis. Indian J Surg. 2015 Dec;

77(Suppl 3): 827-830. Dostupno na:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4775562/

26. Said M, Shaul D B, Fujimoto M, Radner G, Sydorak D M, Applebaum H. Ultrasound

measurements in hypertrophic pyloric stenosis: Don´t let the numbers fool you. Perm

J. 2012 Summer; 16(3): 25-27. Dostupno na:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3442757/

27. Nasr A, H. Ein S, Postoperative pyloric stenosis in the newborn: a forgotten problem.

Journal of pediatric surgery, 2007. Dostupno na:

https://www.jpedsurg.org/article/S0022-3468(07)00184-4/abstract

28. W. Iqbal C, C. Rivard D, E. Mortellaro W, W. Sharp S, D. St. Peter S. Evaluation of

ultrasonographic parameters in the diagnosis of pyloric stenosis relative to patiet age

and size. Jped.surg.2012.03.068 dostupno na: https://www.jpedsurg.org/article/S0022-

3468(12)00313-2/abstract

29. Tang KS, Huang IF, Shih HH, Huang YH, Wu CH, Lu CC et al. Factors contributing to prolonged hospitalization of patients with infantile hypertrophic pyloric stenosis. Pediatrics and neonatology, August 2011. Dostupno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1875957211000659#tbl2

30. L. Chalya P, Manyama M, M. Kayange N, B. Mabula J, Massenga A. Infantile hypertrophic pyloric stenosis at a tertiary care hospital in Tanzania: a surgical experience with 102 patients over a 5-year period. BMC Res Notes. 2015; 8:690 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4652415/

31. Sullivan KJ, Chan E, Vincent J, Iqbal M, Wayne C, Nasr A, et al. Feeding post-pyloromyotomy:A meta-analisis. Pediatrics 2016 Jan;137(1). Dostupno na: https://m.eurekamag.com/research/057/871/057871504.php

32. J. Hall N, Van Der Zee Y, L. Tan H, Pierro A. Meta-analysis of laparoscopis versus open pyloromyotomy. Ann Surg. 2004 Nov;240(5):774-778. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1356481/

42