KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ ZZS ČR ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST V RZP

KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ ZZS KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ ZZS ČRČR

ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST V RZPCEST V RZP

.)__---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.)__-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Aleš KorandaAleš Koranda

ZZS Olomouckého krajeZZS Olomouckého kraje

2Hrubá Voda, 24.3.2011

Zajištění DCZajištění DC Život zachraňující úkonŽivot zachraňující úkon Je to jen jeden dílek z komplexu úkonů Je to jen jeden dílek z komplexu úkonů

záchrany životazáchrany života Absence znalostí a dovedností v zajištění Absence znalostí a dovedností v zajištění

DC záchranáře při práci stresuje a to DC záchranáře při práci stresuje a to péči o pacienta nijak neprospívápéči o pacienta nijak neprospívá

Snížení stresu a zvýšení profitu pro Snížení stresu a zvýšení profitu pro pacienta narůstá při stálém pacienta narůstá při stálém SEBEVZDĚLÁVÁNÍSEBEVZDĚLÁVÁNÍ


RZP a jejich složeníRZP a jejich složení

Zdravotnický záchranář, neboZdravotnický záchranář, nebo Všeobecná sestra se specializovanou Všeobecná sestra se specializovanou

způsobilostízpůsobilostí

Řidič vozidla zdravotnické záchranné Řidič vozidla zdravotnické záchranné službyslužby

Všichni výše jmenovaní mají různé Všichni výše jmenovaní mají různé kompetence !kompetence !


RZP a kompetence k RZP a kompetence k zajištění DCzajištění DC

Řidič vozidla ZZS Řidič vozidla ZZS – pracuje podle § 3 – pracuje podle § 3 odst.2 a §36 vyhlášky 55/2011 Sb. odst.2 a §36 vyhlášky 55/2011 Sb.

§36, odst. 1c) §36, odst. 1c) pod odborným dohledem pod odborným dohledem

- provádí jednoduché výkony v rámci - provádí jednoduché výkony v rámci neodkladné přednemocniční péče, a to:neodkladné přednemocniční péče, a to:

1. první ošetření ran, včetně zástavy 1. první ošetření ran, včetně zástavy krvácení,krvácení,

2. 2. neinvazivní zajištění dýchacích cest neinvazivní zajištění dýchacích cest a nepřímou srdeční masáž… a nepřímou srdeční masáž…



Zdravotnický záchranář Zdravotnický záchranář – pracuje podle – pracuje podle § 3 odst. 1 a §17 vyhlášky 55/2011 Sb. § 3 odst. 1 a §17 vyhlášky 55/2011 Sb.

§17, odst. 2 a) §17, odst. 2 a) bez odb. dohledu na bez odb. dohledu na základě indikace - základě indikace - zajišťuje dýchací zajišťuje dýchací cesty dostupnými pomůckamicesty dostupnými pomůckami, zavádí a , zavádí a udržuje inhalační kyslíkovou terapii, udržuje inhalační kyslíkovou terapii, zajišťuje přístrojovou ventilaci s zajišťuje přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečuje o parametry určenými lékařem, pečuje o dýchací cesty pacientů i při umělé dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaciplicní ventilaci



Zdravotnický záchranář pro urgentní Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu medicínu – pracuje podle § 3 odst.1, – pracuje podle § 3 odst.1, §17 a §§17 a §109109 vyhlášky 55/2011 Sb. vyhlášky 55/2011 Sb.

§17, odst. 2 a) §17, odst. 2 a) bez odb. dohledu na základě bez odb. dohledu na základě indikace - indikace - zajišťuje dýchací cesty dostupnými zajišťuje dýchací cesty dostupnými pomůckamipomůckami, zavádí a udržuje inhalační , zavádí a udržuje inhalační kyslíkovou terapii, zajišťuje přístrojovou ventilaci kyslíkovou terapii, zajišťuje přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečuje o s parametry určenými lékařem, pečuje o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilacidýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci

§109, část a) §109, část a) bez odborného dohledu bez indikace bez odborného dohledu bez indikace - zajišťuje DC dostupnými pomůckami- zajišťuje DC dostupnými pomůckami u pacientů u pacientů starších 10 let při prováděné KPRstarších 10 let při prováděné KPR



Všeobecná sestra se spec. způsobilostí Všeobecná sestra se spec. způsobilostí – – pracuje podle § 3, §4, §54, §55 a §17 pracuje podle § 3, §4, §54, §55 a §17 vyhlášky 55/2011 Sb. vyhlášky 55/2011 Sb.

§55 odst. 1) pečuje v rámci §55 odst. 1) pečuje v rámci ARO, JIP a OUPARO, JIP a OUP o pacienty o pacienty starší 10 let, u kterých dochází k selhání základních starší 10 let, u kterých dochází k selhání základních životních funkcí nebo toto selhání hrozí, přitom zejména:životních funkcí nebo toto selhání hrozí, přitom zejména:

§55 odst. 1 a) §55 odst. 1 a) bez odborného dohledu a bez indikace:bez odborného dohledu a bez indikace:

- zahajuje a provádí kardiopulmonální resuscitaci - zahajuje a provádí kardiopulmonální resuscitaci se se zajištěním DC a s použitím dostupného technického zajištěním DC a s použitím dostupného technického vybavenívybavení, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem , včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu EKGpo provedení záznamu EKG

§55 odst. 2) v §55 odst. 2) v PNPPNP pracuje podle na §17 pracuje podle na §17


Dostupné technické Dostupné technické vybavení v RZPvybavení v RZP

Minimální vybavení sanitního vozidla je Minimální vybavení sanitního vozidla je dáno vyhláškou 221/2010 Sb. , prostředky k dáno vyhláškou 221/2010 Sb. , prostředky k zajištění DC jsou v sanitních vozidlech RZP zajištění DC jsou v sanitních vozidlech RZP ve složení:ve složení:

Ruční dýchací přístroj s příslušenstvím pro Ruční dýchací přístroj s příslušenstvím pro všechny věkové kategorievšechny věkové kategorie

Pomůcky pro alternativní zajištění DC Pomůcky pro alternativní zajištění DC (LMA, kombitubus, aj.)(LMA, kombitubus, aj.)

Sada ústních vzduchovodůSada ústních vzduchovodů

Sada pro koniopunkci dětí a dospělých je Sada pro koniopunkci dětí a dospělých je doménou vozidel RLP!doménou vozidel RLP!


Základní indikace k Základní indikace k zajištění DCzajištění DC

Apnoe(zástava oběhu)Apnoe(zástava oběhu) Obstrukce dýchacích cest (porucha Obstrukce dýchacích cest (porucha

vědomí)vědomí) Nedostatečná oxygenace organismuNedostatečná oxygenace organismu Ventilační selháníVentilační selhání

PNP: 80% onemocnění vs. 20% traumataPNP: 80% onemocnění vs. 20% traumata

10Hrubá Voda, 24.3.2011

ZAJIŠTĚNÍ DC BEZ POMŮCEKZAJIŠTĚNÍ DC BEZ POMŮCEK

11Hrubá Voda, 24.3.2011

ÚSTNÍ VZDUCHOVODÚSTNÍ VZDUCHOVOD

zajištění průchodnosti DC pacientům v zajištění průchodnosti DC pacientům v hlubokém bezvědomí principem oddálení hlubokém bezvědomí principem oddálení kořene jazyka od spodní stěny hltanu kořene jazyka od spodní stěny hltanu

Volba velikosti (Volba velikosti (00 novorozenci – 5 00 novorozenci – 5 dospělí) je dána vzdáleností mezi řezáky a dospělí) je dána vzdáleností mezi řezáky a mandibulárním úhlem mandibulárním úhlem (distální konec musí (distální konec musí být po zavedení těsně nad epiglotis)být po zavedení těsně nad epiglotis)

Způsob zavedení:Způsob zavedení: zpočátku konkávou zpočátku konkávou vzhůru, následně rotace o 180° vzhůru, následně rotace o 180° (protiskusová část mezi řezáky) (protiskusová část mezi řezáky)

Nevýhody:Nevýhody: vyvolání zvracení, vyvolání zvracení,

12Hrubá Voda, 24.3.2011

NOSNÍ VZDUCHOVODNOSNÍ VZDUCHOVOD

zajištění průchodnosti DC pacientům v zajištění průchodnosti DC pacientům v hlubokém bezvědomí principem oddálení hlubokém bezvědomí principem oddálení kořene jazyka od spodní stěny hltanu kořene jazyka od spodní stěny hltanu zavedením nosem zavedením nosem

Volba velikosti (00 novorozenci – 5 dospělí): Volba velikosti (00 novorozenci – 5 dospělí): vzdálenost mezi špičkou nosu a ušním vzdálenost mezi špičkou nosu a ušním lalůčkem lalůčkem

Způsob zavedení:Způsob zavedení: zajištění viskozity, zajištění viskozity, zavádění krouživým pohybem zavádění krouživým pohybem

Nevýhody:Nevýhody: epistaxe až aspirace krve epistaxe až aspirace krve Bývá lépe tolerován, než ústní.Bývá lépe tolerován, než ústní.

13Hrubá Voda, 24.3.2011

LARYNGEÁLNÍ TUBUSLARYNGEÁLNÍ TUBUS

Supraglotická pomůcka pro krátkodobou Supraglotická pomůcka pro krátkodobou ventilaci pacienta s pozitivním ventilaci pacienta s pozitivním dýchacím tlakem. dýchacím tlakem.

Volba velikostiVolba velikosti: (0 od 5kg – 5 nad 180cm): (0 od 5kg – 5 nad 180cm) VýhodyVýhody: snadné, rychlé zavedení i v : snadné, rychlé zavedení i v

náročných podmínkáchnáročných podmínkách NevýhodyNevýhody: netěsnost při ventilaci s vyššími : netěsnost při ventilaci s vyššími

ventilačními tlaky, KI ventilačními tlaky, KI KIKI: předpoklad plného žaludku, více- : předpoklad plného žaludku, více-

násobné poranění, trauma břicha a násobné poranění, trauma břicha a hrudníkuhrudníku

14Hrubá Voda, 24.3.2011

LARYNGEÁLNÍ TUBUS - LARYNGEÁLNÍ TUBUS - použitípoužití

Kvalitní příprava pomůcek (tubus, dýchací vak, Kvalitní příprava pomůcek (tubus, dýchací vak, Mesocain gel, odsávačka, obturační stříkačka, fixace,…)Mesocain gel, odsávačka, obturační stříkačka, fixace,…)

Správná volba velikostiSprávná volba velikosti Kontrola přítomnosti obranných reflexů, při pozitivním Kontrola přítomnosti obranných reflexů, při pozitivním

zjištění prohloubení anesteziezjištění prohloubení anestezie Kompletní odvzdušnění obturačních balónůKompletní odvzdušnění obturačních balónů Zajištění viskozity Zajištění viskozity Poloha hlavy při zavedení – hyperextenze, neutrálníPoloha hlavy při zavedení – hyperextenze, neutrální Hloubka zavedení – řezáky v rozmezí černých rysek. Hloubka zavedení – řezáky v rozmezí černých rysek. Ověření správné funkce = zlepšování hodnot Ověření správné funkce = zlepšování hodnot

oxygenace, auskultace, případná repozice s oxygenace, auskultace, případná repozice s vyfouknutými balonyvyfouknutými balony

Obturace , fixaceObturace , fixace

15Hrubá Voda, 24.3.2011

LARYNGEÁLNÍ TUBUS – LARYNGEÁLNÍ TUBUS – použití použití

16Hrubá Voda, 24.3.2011

KOMBITUBUSKOMBITUBUS

Pomůcka umožňující kombinaci zajištění DC Pomůcka umožňující kombinaci zajištění DC tracheální intubací, nebo pomocí jícnového tracheální intubací, nebo pomocí jícnového obturátoru. obturátoru.

Indikace: Indikace: KCT, trauma C páteře, obtížné KCT, trauma C páteře, obtížné podmínky pro ETI, nezkušenost s ETIpodmínky pro ETI, nezkušenost s ETI

Volba velikosti: Volba velikosti: jen 2 velikosti jen 2 velikosti (120-200cm a nad (120-200cm a nad 180cm)180cm)

VýhodyVýhody: jednoduché zavedení, rychlost výkonu, : jednoduché zavedení, rychlost výkonu, minimální dovednost, ochrana před aspirací minimální dovednost, ochrana před aspirací

NevýhodyNevýhody: omezená nabídka velikostí, dávivý : omezená nabídka velikostí, dávivý reflex,reflex,

KI:KI: poranění jícnu (poleptání) poranění jícnu (poleptání)

17Hrubá Voda, 24.3.2011

KOMBITUBUS - použitíKOMBITUBUS - použití

Kvalitní příprava pomůcek (tubus, Mesocain gel, Kvalitní příprava pomůcek (tubus, Mesocain gel, odsávačka, obturační stříkačka, fixace, ruční vak) odsávačka, obturační stříkačka, fixace, ruční vak)

Kontrola celistvosti obturátorů, Kontrola celistvosti obturátorů, Zajištění viskozity tubusuZajištění viskozity tubusu Zajištění neutrální polohy hlavyZajištění neutrální polohy hlavy Zavedení naslepo (zpravidla do jícnu), do hloubky, Zavedení naslepo (zpravidla do jícnu), do hloubky,

kdy řezáky spočívají mezi ryskami na tubusu. kdy řezáky spočívají mezi ryskami na tubusu. Obturace nejprve distálního (10-12ml), potom Obturace nejprve distálního (10-12ml), potom

proximálního obturátoru (85-100ml)proximálního obturátoru (85-100ml) Kontrola zavedení a správné funkce auskultací Kontrola zavedení a správné funkce auskultací Fixace a napojení tubusu na ventilátor, ruční dýchací Fixace a napojení tubusu na ventilátor, ruční dýchací

vakvak

18Hrubá Voda, 24.3.2011

KOMBITUBUS použití KOMBITUBUS použití obrazemobrazem

19Hrubá Voda, 24.3.2011

LMALMA

Zajištění DC v obtížných podmínkách v PNP, Zajištění DC v obtížných podmínkách v PNP, při vybraných chirurgických výkonech při vybraných chirurgických výkonech

Volba velikostiVolba velikosti: 1-5 (od 6,5kg do +90kg) : 1-5 (od 6,5kg do +90kg) VýhodyVýhody: jednoduché zavedení, rychlost výkonu : jednoduché zavedení, rychlost výkonu

, bez nutnosti laryngoskopie, malé , bez nutnosti laryngoskopie, malé riziko způsobení traumatu, možnost odsávání z riziko způsobení traumatu, možnost odsávání z TTTT

NevýhodyNevýhody: ohnutí špičky masky při zavádění, : ohnutí špičky masky při zavádění, riziko aspirace, bez ochrany před riziko aspirace, bez ochrany před laryngospasmem, laryngospasmem,

KIKI: plný žaludek, plicní rezistence, extraobezita, : plný žaludek, plicní rezistence, extraobezita, obstrukce DCobstrukce DC

20Hrubá Voda, 24.3.2011

LMA - použití LMA - použití

Příprava pomůcek (Ambuvak, LMA, Příprava pomůcek (Ambuvak, LMA, obturační stříkačka, Mesocain gel, fixace)obturační stříkačka, Mesocain gel, fixace)

Aspirace vzduchu z manžety maskyAspirace vzduchu z manžety masky Zajištění viskozity masky na její vnější straněZajištění viskozity masky na její vnější straně Zavádění LMA do dutiny ústní po tvrdém patře Zavádění LMA do dutiny ústní po tvrdém patře

až do hloubky se zvýšeným odporem + pozice až do hloubky se zvýšeným odporem + pozice řezáků mezi ryskami tubusu = ideální řezáků mezi ryskami tubusu = ideální kombinacekombinace

Provedení obturace, fixaceProvedení obturace, fixace Napojení LMA na ventilátor, nebo dýchací vakNapojení LMA na ventilátor, nebo dýchací vak

21Hrubá Voda, 24.3.2011

LMA – použití LMA – použití obrazem obrazem

22Hrubá Voda, 24.3.2011

LMA I-GEL LMA I-GEL

Supraglotická maska vyrobená z termoplastického Supraglotická maska vyrobená z termoplastického elastomeru, s nenafukovatelným anatomickým elastomeru, s nenafukovatelným anatomickým uzávěrem struktur DC uzávěrem struktur DC

Bezprostředně po zavedení nestabilní usazení, po Bezprostředně po zavedení nestabilní usazení, po chvilce vlivem vlhka a tepla zvětšení gelové manžety a chvilce vlivem vlhka a tepla zvětšení gelové manžety a tím i mnohem lepší utěsnění jak u LMA klasik tím i mnohem lepší utěsnění jak u LMA klasik

Volba velikostiVolba velikosti: 1-5 od 2kg do +90 : 1-5 od 2kg do +90 Výhody: Výhody: velmi snadné zavedení, bez nutnosti velmi snadné zavedení, bez nutnosti

obturace, protiskusová ochrana, vyšší stupeň obturace, protiskusová ochrana, vyšší stupeň utěsnění, boční stabilita, drenáž k odsávání z TT utěsnění, boční stabilita, drenáž k odsávání z TT

NevýhodyNevýhody: riziko aspirace i když nižší než u LMA: riziko aspirace i když nižší než u LMA PoužitíPoužití: s výjimkou obturace shodná jako u ostatních : s výjimkou obturace shodná jako u ostatních

LMALMA

23Hrubá Voda, 24.3.2011

LMA I-GEL – použití LMA I-GEL – použití obrazem obrazem

24Hrubá Voda, 24.3.2011

QUICK TRACHQUICK TRACH

Invazivní, krajní, dočasná metoda zajištění DC v Invazivní, krajní, dočasná metoda zajištění DC v

PNP v případech, kdy jsou ostatní metody PNP v případech, kdy jsou ostatní metody neefektivní, nebo nemožné (popáleniny, neefektivní, nebo nemožné (popáleniny, poranění obličeje…)poranění obličeje…)

Volba velikostiVolba velikosti: Q.I – velikosti 1,5(kojenec), 2 a : Q.I – velikosti 1,5(kojenec), 2 a 4mm4mm

Q.II s obturací – velikost 4mm (dospělý)Q.II s obturací – velikost 4mm (dospělý) VýhodyVýhody: jednoduchý rychlý výkon: jednoduchý rychlý výkon Komplikace:Komplikace: krvácení do DC, vzduchová embolie, krvácení do DC, vzduchová embolie,

bronchospasmusbronchospasmus Dle vyhlášky 221/2010 Sb. pouze ve vozech RLP!Dle vyhlášky 221/2010 Sb. pouze ve vozech RLP!

25Hrubá Voda, 24.3.2011

QUICK TRACH - použitíQUICK TRACH - použití

Kvalitní příprava pomůcekKvalitní příprava pomůcek U Q. II vyprázdnění obturátoru aspiracíU Q. II vyprázdnění obturátoru aspirací Lokalizace krikoidní membrány (boční fix kůže palcem Lokalizace krikoidní membrány (boční fix kůže palcem

a ukazovákem) a ukazovákem) Propíchnutí krikoidní membrány (incize není nutná)Propíchnutí krikoidní membrány (incize není nutná) Zavedení ve směru průběhu trachey po červenou Zavedení ve směru průběhu trachey po červenou

pojistku,pojistku, Kontrolní aspirace, odstranění červené pojistkyKontrolní aspirace, odstranění červené pojistky Posunutí Posunutí plastové kanylyplastové kanyly hlouběji do trachey až do hlouběji do trachey až do

momentu zajištění pojistky zelenémomentu zajištění pojistky zelené Provedení obturace balonku 10ml, fixaceProvedení obturace balonku 10ml, fixace Napojení na ventilátor, dýchací vak, kontrola funkceNapojení na ventilátor, dýchací vak, kontrola funkce

26Hrubá Voda, 24.3.2011

QUICK TRACH – použití QUICK TRACH – použití

obrazemobrazem

27Hrubá Voda, 24.3.2011

ETIETI

Zajištění volných DC zavedením ET kanyly do Zajištění volných DC zavedením ET kanyly do

trachey „Zlatý standard“ trachey „Zlatý standard“ VýhodyVýhody: ochrana před aspirací, možnost : ochrana před aspirací, možnost

odsávání DC, laváž plic, aplikace léčiv, kvalitní odsávání DC, laváž plic, aplikace léčiv, kvalitní UPV i vysokými objemyUPV i vysokými objemy

Známky úspěchuZnámky úspěchu: vizuální kontrola průchodu : vizuální kontrola průchodu kanyly mezi hlasivkovými vazy, zlepšení kanyly mezi hlasivkovými vazy, zlepšení ventilačních parametrů, exkurze hrudníku, ventilačních parametrů, exkurze hrudníku, auskultace, rosení kanylyauskultace, rosení kanyly

KomplikaceKomplikace: mechanická poškození zubů, : mechanická poškození zubů, sliznice DC, krvácení, poškození hlasivkových sliznice DC, krvácení, poškození hlasivkových vazů vazů

28Hrubá Voda, 24.3.2011

ETI - provedeníETI - provedení

Kvalitní příprava pomůcek (laryngoskop, odsávačka, Kvalitní příprava pomůcek (laryngoskop, odsávačka,

ET kanyla – viskózní +odzkoušená, zavaděč, ET kanyla – viskózní +odzkoušená, zavaděč, obturační stříkačka, fixace, dýchací vak, atd.)obturační stříkačka, fixace, dýchací vak, atd.)

Volba velikosti kanyly je provedena odhadem na Volba velikosti kanyly je provedena odhadem na základě průměru malíku postiženého (2,5 – 10,0)základě průměru malíku postiženého (2,5 – 10,0)

Esmarchův hmat, vložení laryngoskopu do DÚ levou Esmarchův hmat, vložení laryngoskopu do DÚ levou rukourukou

Zavedení ET kanyly do DC do potřebné hloubky Zavedení ET kanyly do DC do potřebné hloubky (dosp. muži 23-24cm, dosp. ženy 21-22cm)(dosp. muži 23-24cm, dosp. ženy 21-22cm)

Obturace 10 – 15ml, kontrola zavedení, fixace Obturace 10 – 15ml, kontrola zavedení, fixace kanylykanyly

Napojení na ventilátor, dýchací vakNapojení na ventilátor, dýchací vak

29Hrubá Voda, 24.3.2011

ETI v praxiETI v praxi

30Hrubá Voda, 24.3.2011

NEJLEPŠÍ TEORIE = PRAXENEJLEPŠÍ TEORIE = PRAXE

Všechny pomůcky i ty nejlepší mají jedno Všechny pomůcky i ty nejlepší mají jedno

společné: společné:

NEUMÍ SE POUŽÍVAT SAMY !!!NEUMÍ SE POUŽÍVAT SAMY !!!

Aby mohly správně fungovat potřebují jedno:Aby mohly správně fungovat potřebují jedno:

ZRUČNÉ RUCE VEDENÉ ZNALÝM ZRUČNÉ RUCE VEDENÉ ZNALÝM ZÁCHRANÁŘEM … A TY SE ZÁCHRANÁŘEM … A TY SE BEZBEZ

PRAVIDELNÉHO PRAVIDELNÉHO TRÉNINKUTRÉNINKU NIKDY NIKDY NEOBJEVÍNEOBJEVÍ

31Hrubá Voda, 24.3.2011

Hodně štěstí při Vaší Hodně štěstí při Vaší

velmi zodpovědné velmi zodpovědné práci !práci !

Děkuji za pozornost a Děkuji za pozornost a Váš čas… Váš čas…

Documents

KOMORA ZÁCHRANÁŘŮ ZZS ČR ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST V RZP