ASKEP GADAR LUKA BAKAR

A. PengertianLuka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, cairan dan panas, listrik dan listrik) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat).

Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas atau penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan atau gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel.B. EtiologiLuka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga amat mempengaruhi seluruh sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar. Dan pada pasien dengan luka bakar yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkomposisi sehingga timbul berbagai macam komplikasi.

Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bekas dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misal : suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas, api, air panas, minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi, kebakaran, ruangan yang tertutup. Faktor-faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain :

1. Keluasan luka bakar.2. Kedalaman luka bakar3. Umur pasien4. Agen penyebab5. Fraktur atau luka-luka lain yang menyerupai6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti : diabetes, jantung, ginjal dan lain-lain7. Obesitas8. Adanya trauma inhalasi

Keparahan cidera luka di klasifikasikan berdasarkan pada resiko mortalitas dan resiko kecacatran fungsi. Faktor-faktor yang mempengaruhi keparahan cidera termasuk sebagai berikut :

1. Kedalaman luka bakar

Kerusakan kulit akibat luka bakar sering kali digambarkan sesuai dengan kedalaman cidera dan digolongkan dengan istilah ketebalan partial dan ketebalan penuh, yang berhubungan dengan berbagai lapisan kulit.

Umumnya luka bakar mempunyai kedalaman yang tidak sama. SETiap area luka bakar mempunyai tiga zona cidera. Area terdalam merupakan area yang paling banyak mengalami kerusakan dan zona terluar mengalami paling sedikit kerusakan.

Area yang paling dalam disebut zona koagulasi, dimana terjadi kematian selular. Area pertengahan di sebut zona statis, tempat terjadinya gangguan suplai darah, inflamasi, dan cidera jaringan. Area yang terluar disebut zona hiperemia. Zona ini biasanya berhubungan dengan luka bakar derajat I, yang seharusnya sembuh dalam seminggu.

Luka bakar ketebalan partial (partial thickness burn). Luka bakar ketebalan partial dibedakan menjadi luka bakar superfisial (superfisial thickness burn) dan luka bakar ketebalan partial dalam (partial thickness burn). Luka bakar ketebalan partial superfisial (superfisial partial thickness burn) (yaitu luka bakar derajat I) merusak epidermis. Luka bakar akibat terjemur matahari merupakan contoh dari tipe ini. Pada awalnya terasa nyeri dan kemudian gatal akibat stimulasi reseptor sensoris. Biasanya akan sembuh dengan spontan tanpa meninggalkan jaringan parut.

Cedera ketebalan partial dalam (deep dermal partial thickness burn) (yaitu luka bakar derajat II) mengenai lapisan epidermis dan dermis, termasuk kelenjar keringat dan sebasea, saraf sensoris dan motorik, kapiler, folikel rambut. Luka bakar ini akan terasa nyeri dan berwarna merah-pink, dan akan membentuk lepuh serta edema subkutan. Tergantung pada kedalamannya, luka ini akan sembuh dalam 3 sampai 35 hari. Jika luka ini mengalami infeksi, atau suplai darahnya mengalami gangguan maka luka ini akan berubah menjadi luka bakar ketebalan penuh.

Luka bakar ketebalan penuh (fullthickness burn). Biasanya disebut juga luka bakar derajat III yang mengenai lapisan lemak. Lapisan ini mengandung kelenjar keringat dan akar folikel rambut. Semua lapisan epidermis mengalami kerusakan. Luka akan tampak berwarna putih, merah, coklat, atau hitam. Luka tidak akan menimbulkan rasa sakit karena semua reseptor sensoris telah mengalami kerusakan total.

2. Keparahan luka bakar

Cedera luka bakar dapat berkisar dari lepuh kecil sampai luka bakar masif derajat III. Cedera luka bakar dikategorikan ke dalam luka bakar minor, sedang, dan mayor.

Cedera luka bakar minor. Cedera luka bakar minor adalah cedera ketebalan partial yang kurang dari 15% LPTT (luas permukaan tubuh total) pada orang dewasa dan 10% LPTT pada anak-anak, atau cedera ketebalan penuh kurang dari 2% LPTT. Pasien dengan luka bakar minor.

Cedera luka bakar mayor. Pasien dengan luka bakar mayor biasanya dibawa ke fasilitas perawatan luka bakar khusus setelah mendapatkan perawatan kedaruratan di tempat kejadian.

3. Lokasi luka bakar

Luka bakar pada kepala, leher dan dada seringkali mempunyai kaitan dengan komplikasi pulmonal. Luka bakar yang mengenai wajah sering menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar pada telinga membuat mudah terserang kondritis aurikular dan rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut. Luka bakar pada tangan dan persendiaan sering membutuhkan terapi fisik dan okupasi yang lama dan memberikan dampak kehilangan waktu untuk bekerja dan atau kecacatan fisik menetap serta kehilangan pekerjaan. Luka bakar pada area perineal membuat mudah terserang infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses. Luka bakar sirkumferensial ekstremitas dapat menyebabkan efek seperti penebalan pembuluh darah dan mengarah pada gangguan vaskular distal. Luka bakar sirkumferensial toraks dapat mengarah pada inadekuat ekspansi dinding dada dan insufisiensi pulmonal.

4. Agen penyebab luka bakar

Luka bakar juga dapat diklasifikasikan berdasarkan agen yang menyebabkan terjadinya luka bakar, termasuk : termal, listrik, kimia, radiasi.

5. Ukuran luka bakar

Ukuran luka bakar (presentase cedera pada kulit) ditentukan dengan salah satu dari dua metoda : a) rule of nine dan b) diagram bagan Lund dan Browder yang spesifik dengan usia. Ukuran luka ditunjukkan dengan presentasi LPTT (luas permukaan tubuh total). Ketepatan penghitungan bervariasi bergantung pada metoda yang digunakan untuk memperkirakan luasnya luka bakar yang terjadi.

6. Usia korban luka bakar

Usia pasien mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam perawatan luka bakar. Angka kematian terjadi lebih tinggi jika luka bakar terjadi pada anak-anak yagn berusia dari 4 tahun, terutama mereka dalam kelompok usia 0-1 tahun dan pasien berusia di atas 65 tahun.C. Manifestasi Klinis Pada pasien yang mendapatkan resusitasi cairan yang akan kembali normal pada 24 jam pertama post luka bakar, pemberian volume plasma selama 24 jam kedua, curah jantung akan meningkat pada tingkat hipermetabolik dan secara bertahap akan kembali pada tingkat yang lebih normal bersamaan dengan menutupnya luka.

Respons renalis. Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR (Laju Filtrasi Glomerular) akan menurun yang mengakibatkan haluaran urine. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskular tidak adekuat atau jika resusitasi cairan terlambat di berikan, maka akan memungkinkan terjadinya gagal ginjal akut. Dengan resusitasi cairan yang adekuat, maka cairan interstitiel dapat ditarik kembali ke intravaskular dan terjadi fase diuresis.

Respon gastrointestinal. Respon umum yang biasanya terjadi pada pasien luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik, serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT akan mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan potensial aspirasi. Dengan resusitasi yang adekuat, aktivitas gastrointestinal akan kembali normal pada 24-48 jam setelah luka bakar.

Respon imunologi. Respon imunologik dibedakan dalam 2 kategori yaitu : respon barier mekanik dan respon imun selular. Sebagai barier mekanik, kulit berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang penting dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam tubuh.

Burn Shock atau syok luka bakar, merupakan komplikasi yang seringkali dialami pasien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang terjadi segera diatasi. Manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini (Burgess, 1991) adalah berupa : respons kardiovaskular. Perpindahan cairan intravaskular ke ekstra vaskuler melalui kebocoran kapilernya menggambarkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor, edema menyeluruh.D. PatofisiologiLuka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh, panas tersebut mungkin dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, luka bakar dikategorikan sebagai luka bakar termal, radiasi, atau luka bakar kimiawi.

Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas atau penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan atau gangguan integritas kulit dari kematian sel-sel.PATWAY

E. KomplikasiKomplikasi yang sering kali dialami oleh pasien luka bakar yang luas antara lain : curling ulcer, sepsis, pneumoni, gagal ginjal, defermitas, kontraktur, hipertrofi jaringan yang parut, dan dekubitus.

1. Hipertrofi jaringan parut

Hipertrofi jaringan parut merupakan komplikasi kulit yang biasa dialami pasien pada luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi masih jaringan parut mengalami pembentukan secara aktif pada 6 bulan post luka bakar dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal, pembentukan jaringan parut terus berlangsung dan berwarna berubah menjadi merah, merah tua sampai coklat dan teraba keras atau tegang, setelah 12-18 bulan, jaringan parut akan mengalami tahap maturasi dan warna menjadi coklat muda dan teraba lebih lembut atau lemas.

Pembentukan hipertrofi jaringan parut ini tidak dapat dicegah tetapi dengan tindakan konservatif dapat diantisipasi sejak minggu-minggu awal fase penyembuhan luka (fase pembentukan kolagen). Sering kali tindakan pembedahan juga diperlukan untuk mengatasi jaringan parut terutama jika mempengaruhi fungsi gerak atau sendi, mengakibatkan mobilitas dan mengganggu kenyamanan serta citra tubuh pasien, pembedahan yang dilakukan bisa tergantung berulang kali (perlu lebih dari sekali tindakan pembedahan).

2. Kontraktur

Kontraktur adalah komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bakar dan menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang dapat mencegah atau mengurangi komplikasi kontraktur adalah pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini (awal cedera luka bakar). Ambulasi yang diakibatkan 2-3 kali/hari sesegera mungkin (perhatikan jika ada fraktur) pada pasien yang terpasang berbagai alat invasif (misal : IV lines, NGT, monitor EKG, dan lain-lain) perlu dipersiapkan dan dibantu (ambulasi pasif).

Presure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan menekan timbulnya hipertrofi scar, di mana penggunaan presure garment ini dapat menghambat mobilitas dan mendukung terjadinya kontraktur.F. Penatalaksanaan Luka Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan luka yaitu, penyembuhan luka, infeksi dan penanganan luka.

1. Penyembuhan luka

Proses penyembuhan luka terbagi dalam tiga fase :

a. Fase inflamasi

Adalah fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskular dan proliferasi selular. Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotinin, mulai timbul epitelesasi.

b. Fase fibroblastik

Fase yang dimulai pada hari ke-4 20 pasca luka bakar. Pada fase ini timbul sebutan fibroblast yang membentuk kolagen yang tampak secara klinis sebagai jaringan gravulasi yang berwarna kemerahan.c. Fase maturasi

Terjadi proses pematangan, kolagen. Pada fase ini terjadi pula penurunan aktivitas selular dan vaskular, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari 1 tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau gatal.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka, baik yang bersifat menghambat maupun yang mendukung penyembuhan luka. Oleh karena itu amatlah penting mengetahui riwayat kesehatan pasien, penyakit terdahulu dan kebiasaan hidup pasien (seperti merokok, minum alkohol dan lain-lain).

2. Infeksi

Masalah utama yang sering kali dialami pasien luka bakar yaitu terjadinya infeksi yang kemudian berakhir dengan sepsis, oleh karena itu amatlah penting bagi seorang perawat untuk mampu mengidentifikasi adanya infeksi secara klinis dapat didefinisikan sebagai pertumbuhan organisme pada luka yang berhubungan dengan reaksi jaringan.

3. Penanganan luka

Penanganan luka merupakan hal yang sangat penting dalam menangani pasien luka bakar, baik untuk mencegah infeksi maupun menghindari terjadinya sindrom kompartemen karena adanya luka bakar circumferencial. Ada berbagai macam hal yang dapat dilakukan dalam menangani luka bakar sesuai dengan keadaan luka yang dialami pasien.

a. Pendinginan luka

Mengingat sifat kulit adalah sebagai penyimpan panas yang terbaik (heat restore) maka pada pasien yang mengalami luka bakar tubuh masih tetap menyimpan energi panas beberapa menit setelah terjadinya trauma panas. Oleh karena itu tindakan pendingin luka perlu dilakukan untuk mencegah pasien berada pada zona luka bakar lebih dalaml, tindakan ini juga dapat mengurangi perluasan kerusakan fisik sel. Mencegah dehidrasi dan membersihkan luka sekaligus mengurangi nyeri.

b. Debridemen

Tindakan debridemen bertujuan untuk membersihkan luka dari jaringan nekrosis atau bahan lain yang menempel pada luka. Tindakan ini bisa dilakukan pada saat tindakan pembedahan, tindakan debridement ini penting dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi luka dan mempercepat proses penyembuhan luka.

c. Tindakan pembedahan

Luka bakar mengakibatkan terjadinya jaringan parut, jaringan parut merupakan jaringan dermis dan epidermis yang berisi protein yang terkoagulasi yang dapat bersifat progresif (Sidik, 1982) pada luka bakar circumferenial jaringan luka besar yang terbentuk akan mengeras dan menekan pembuluh darah sehingga memerlukan tindakan eskarotomi.

Eskarotomi merupakan tindakan pembedahan utama untuk mengatasi perfusi jaringan yang tidak adekuat karena adanya eschar yang menekan vaskular (Ignativicius, D, 1991 : 385). Tindakan yang dilakukan hanya berupa insisi dan bukan membuang eschar. Apabila tindakan ini tidak dilakukan maka akan mengakibatkan tidak adanya aliran darah ke pembuluh darah dan terjadi hipoksia serta iskemia jaringan.

d. Terapi isolasi dan manipulasi lingkungan

Luka bakar mengakibatkan imunosupresi (penekanan sistem imun) tubuh selama tahap awal cedera. Oleh karenanya pasien luka bakar memerlukan ruangan khusus dengan suhu, ruangan yang dapat diatur, udara bersih, serta terpisah dari pasien lain yang bisa menimbulkan infeksi silang.

G. Resusitasi Cairan 1. Pemilihan cairan

Karena cairan luka mirip dengan plasma, maka larutan elektrolit yang memiliki kandungan paling mirip dengan elektrolit plasma muncul sebagai cairan resusitasi yang efektif untik mengatasi sindrom syok. Larutan garam hipertonik yang mengandung 250 mg natrium klorida/liter. Manfaat utama larutan hipertonik adalah volume yang diperlukan akan lebih kecil dalam 24 jam pertama pasca luka bakar.

2. Resusitasi dalam 24 jam pertama

Kebutuhan cairan selama 24 jam pertama pasca luka bakar berkaitan langsung dengan ukuran tubuh pasien dan luas cidera. Perhitungan resusitasi hanyalah berfungsi sebagai suatu alat perencana dalam memiliki resusitasi. Perkiraan kebutuhan cairan resusitasi pada pasien luka bakar, menurut metode New York Hospital

DewasaAnak-anak

24 jam pertama pasca luka bakarLarutan RL

4 mL/kg/% luka bakarLarutan LL

4 mL/kg/% ditambah

10 kg pertama 100 ml/kg

10 kg kedua 50 ml/kg

10 kg ketiga 20 ml/kg

24 jam kedua pasca luka bakarDs/W ditambah larutan yang mengandung koloid 0,5 ml/kg/% luka bakarDs / saline 0,45% ditambah larutan yang mengandung koloid + 0,5 ml/kg/% luka bakar

3. Resusitasi pada 24 jam ke-2

Komponen cairan utama untuk resusitasi pada hari kedua adalah air yang cukup untuk menghasilkan keluaran urin yang adekuat.

4. Pemantauan resusitasi

Keluaran urin merupakan pemantauan keadekuatan resusitasi yang paling mudah dan efektif. Volume urin yang diharapkan adalah antara 40-60 ml/jam (orang dewasa), 1 ml/kg BB/jam.

ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN1. Aktifitas/istirahat:Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2. Sirkulasi:Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

3. Integritas ego:Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

4. Eliminasi:Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5. Makanan/cairan:Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6. Neurosensori:Gejala: area batas;kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

7. Nyeri/kenyamanan:Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

8. Pernafasan:Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).9. Keamanan:Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agenpenyebab.Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaianterbakar.Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

10. Pemeriksaan diagnostik

a) LED: mengkaji hemokonsentrasi.

b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

c) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.

d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

e) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.

h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

C. INTERVENSI

1. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas.

Tujuan : Bersihan jalan nafas tetapefektif.Kriteria : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.

Intervensi : Kaji reflek gangguan / menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk.

Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.

Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera

Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi

Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.

Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril

Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.

Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.

Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.

Lakukan program kolaborasi meliputi :

Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah

Awasi/gambaran seri GDA

Kaji ulang seri rontgen

Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.

Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuaiindikasi.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilanganperdarahan.

Tujuan : Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.Kriteria : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine 1-2 cc/kgBB/jam.

Intervensi : Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak Timbang berat badan setiap hari

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

Selidiki perubahan mental

Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.

Hemates drainase NG dan feces secara periodik.

Lakukan program kolaborasi meliputi :

Pasang / pertahankan kateter urine

Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.

Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

Berikan obat sesuai idikasi :

Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)

Kalium

Antasida Pantau:

Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.

Warna urine.

Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.

Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.

Berat badan setiap hari.

CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.

Status umum setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.

Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.

Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.

Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

Tujuan : Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.Kriteria : RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.

Intervensi : Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.

Berikan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).

Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.

Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.

Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi

Tujuan : Pasien bebas dari infeksi.Kriteria : tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

Intervensi :

Pantau:

Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.

Suhu setiap 4 jam.

Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.

Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Tujuan : Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.Kriteria : menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks

Intervensi :

Berikan anlgesik narkotik sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.

Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badansendiri.