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Einleitung Die Basis jeder Diagnostik bilden Anamnese und klini- sche Untersuchung. Die dabei erhaltenen Informationen und erhobenen Befunde führen zu einer klinischen Ver- dachtsdiagnose. Um diese zu bestätigen oder aber auch, um konkurrierende Diagnosen auszuschließen, werden bildgebende Verfahren eingesetzt. Die Indikation zu bildgebenden Verfahren ist somit diagnose- und lokali- sationsabhängig. Der diagnostisch interessierende Schulterkomplex besteht aus dem Glenohumeralgelenk (GH-Gelenk) und Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk) sowie der latera- len Klavikula und den zugehörigen Weichteilstrukturen. Die Funktion der Schulter ist immer im Verbund mit der Gesamtheit des Schultergürtels und der Halswir- belsäule zu sehen. Die funktionelle Einheit aus Skapu- labeweglichkeit und glenohumeraler Bewegung kop- pelt die Halswirbelsäule, an der das Schulterblatt muskulär aufgehängt ist, eng mit dem Schultergürtel. Aber auch die Wirbelsäule mit Becken-Lenden-Region ist über den M. latissimus dorsi mit dem Humerus ver- knüpft, der wiederum über den M. teres major eine weitere muskuläre Verbindung mit dem Schulterblatt eingeht. Die Untersuchung bei Beschwerden der Schulterre- gion beinhaltet also immer auch eine Betrachtung und funktionelle Evaluation der Wirbelsäule und vor allem der Skapulafunktion, die sich im sog. skapulohumeralen Rhythmus äußert. " Der skapulohumerale Rhythmus ist bei allen ein- steifenden Schultererkrankungen wie auch bei vielen Rotatorenmanschettendefekten trotz erhaltener Glo- balbeweglichkeit und auch bei Lähmungen verändert. Auch einfache Subskromialsyndrome mit erhaltener Beweglichkeit zeigen oft einen gestörten Rhythmus. Gröbere und vor allem atraumatische Instabilitäten zeigen ebenfalls einen veränderten skapulohumeralen Rhythmus. Er sollte deshalb immer erfasst werden. Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter A. Hedtmann, G. Heers Klinik Fleetinsel Hamburg, Abteilung Orthopädie II Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ȴ 2006 ȴ 271 ŷ 302 ȴ DOI 10.1055/s-2006-925444 Die klinische Untersuchung der Schulter wird als Funk- tionsuntersuchung der Beweglichkeit, Kraft und Stabi- lität durchgeführt. Mit Provokationstests werden ge- zielt schmerzhafte Strukturen und gestörte Funktionen identifiziert. Dies führt zu einer klinischen Diagnose, die einerseits die gestörte Funktion und andererseits auch die betroffene Struktur begrifflich fasst. In Fällen unklarer Befunde oder funktionell bzw. strukturell überlappender Ergebnisse sind ablative Injektionstests mit Lokalanästhetika indiziert. Das Ergebnis der klinischen Diagnose ist die Grundlage der Wahl adäquater bildgebender Untersuchungsme- thoden. Bei der konventionell-radiologischen Untersuchung ist der Standard die Projektion in 3 Raumebenen (a.-p., lateral-axial (sog. Y- oder Outlet-Aufnahme) und trans- axillär. Bei besonderen Fragestellungen sind erweiterte Pro- jektionen oder Aufnahmen unter Belastungsprovoka- tion indiziert. Definition Skapulohumeraler Rhythmus Unter dem skapulohumeralen Rhythmus versteht man das Ver- hältnis von skapulohumeraler Be- weglichkeit zu skapulothorakaler Beweglichkeit. Nach Inman u. Mit- arb. (1944) beträgt dieser Wert für die Gesamtabduktion ca. 2 : 1, d. h. bei 1708 Abduktion resultieren ca. 1108 aus dem Glenohumeralgelenk und ca. 608 aus der Skapulabeweg- lichkeit. Der Anteil des Schulter- blattes ist dabei nicht konstant, sondern ist in einer initialen Ein- stellphase bis etwa 308 gering (nur ca. 20 %), um dann bei weiterer Armhebung kontinuierlich zuzu- nehmen. Bei hoher Abduktion über 1208 nimmt der skapulothorakale Gleitweg überproportional zu. Da eine Schulter nur einwandfrei funk- tioniert, wenn unter allen Bedin- gungen die Resultierende aller Muskelkräfte dazu führt, dass der Humeruskopf in die Pfanne ge- drückt wird, ist eine korrekte Ein- stellbewegung der Skapula sehr wichtig. 271 Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter · stellung der globalen Beweglichkeit inklusive Rota− tion aus Flexion zur differenzierten Beurteilung der oberen Halswirbelsäule

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Page 1: Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter · stellung der globalen Beweglichkeit inklusive Rota− tion aus Flexion zur differenzierten Beurteilung der oberen Halswirbelsäule

Einleitung

Die Basis jeder Diagnostik bilden Anamnese und klini−sche Untersuchung. Die dabei erhaltenen Informationenund erhobenen Befunde führen zu einer klinischen Ver−dachtsdiagnose. Um diese zu bestätigen oder aber auch,um konkurrierende Diagnosen auszuschließen, werdenbildgebende Verfahren eingesetzt. Die Indikation zubildgebenden Verfahren ist somit diagnose− und lokali−sationsabhängig.

Der diagnostisch interessierende Schulterkomplexbesteht aus dem Glenohumeralgelenk (GH−Gelenk) undAkromioklavikulargelenk (AC−Gelenk) sowie der latera−len Klavikula und den zugehörigen Weichteilstrukturen.

Die Funktion der Schulter ist immer im Verbund mitder Gesamtheit des Schultergürtels und der Halswir−belsäule zu sehen. Die funktionelle Einheit aus Skapu−labeweglichkeit und glenohumeraler Bewegung kop−pelt die Halswirbelsäule, an der das Schulterblattmuskulär aufgehängt ist, eng mit dem Schultergürtel.Aber auch die Wirbelsäule mit Becken−Lenden−Regionist über den M. latissimus dorsi mit dem Humerus ver−knüpft, der wiederum über den M. teres major eineweitere muskuläre Verbindung mit dem Schulterblatteingeht.

Die Untersuchung bei Beschwerden der Schulterre−gion beinhaltet also immer auch eine Betrachtung undfunktionelle Evaluation der Wirbelsäule und vor allemder Skapulafunktion, die sich im sog. skapulohumeralenRhythmus äußert.

" Der skapulohumerale Rhythmus ist bei allen ein−steifenden Schultererkrankungen wie auch bei vielenRotatorenmanschettendefekten trotz erhaltener Glo−balbeweglichkeit und auch bei Lähmungen verändert.Auch einfache Subskromialsyndrome mit erhaltenerBeweglichkeit zeigen oft einen gestörten Rhythmus.Gröbere und vor allem atraumatische Instabilitätenzeigen ebenfalls einen veränderten skapulohumeralenRhythmus. Er sollte deshalb immer erfasst werden.

Klinische und radiologischeUntersuchung der SchulterA. Hedtmann, G. HeersKlinik Fleetinsel Hamburg, Abteilung Orthopädie II

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê2006 ê271 ± 302 êDOI 10.1055/s−2006−925444

Die klinische Untersuchung der Schulter wird als Funk−tionsuntersuchung der Beweglichkeit, Kraft und Stabi−lität durchgeführt. Mit Provokationstests werden ge−zielt schmerzhafte Strukturen und gestörte Funktionenidentifiziert. Dies führt zu einer klinischen Diagnose,die einerseits die gestörte Funktion und andererseitsauch die betroffene Struktur begrifflich fasst.

In Fällen unklarer Befunde oder funktionell bzw.strukturell überlappender Ergebnisse sind ablativeInjektionstests mit Lokalanästhetika indiziert.

Das Ergebnis der klinischen Diagnose ist die Grundlageder Wahl adäquater bildgebender Untersuchungsme−thoden.

Bei der konventionell−radiologischen Untersuchungist der Standard die Projektion in 3 Raumebenen (a.−p.,lateral−axial (sog. Y− oder Outlet−Aufnahme) und trans−axillär.

Bei besonderen Fragestellungen sind erweiterte Pro−jektionen oder Aufnahmen unter Belastungsprovoka−tion indiziert.

Definition

Skapulohumeraler Rhythmus

Unter dem skapulohumeralen

Rhythmus versteht man das Ver−

hältnis von skapulohumeraler Be−

weglichkeit zu skapulothorakaler

Beweglichkeit. Nach Inman u. Mit−

arb. (1944) beträgt dieser Wert für

die Gesamtabduktion ca. 2 : 1, d. h.

bei 1708 Abduktion resultieren ca.

1108 aus dem Glenohumeralgelenk

und ca. 608 aus der Skapulabeweg−

lichkeit. Der Anteil des Schulter−

blattes ist dabei nicht konstant,

sondern ist in einer initialen Ein−

stellphase bis etwa 308 gering (nur

ca. 20 %), um dann bei weiterer

Armhebung kontinuierlich zuzu−

nehmen. Bei hoher Abduktion über

1208 nimmt der skapulothorakale

Gleitweg überproportional zu. Da

eine Schulter nur einwandfrei funk−

tioniert, wenn unter allen Bedin−

gungen die Resultierende aller

Muskelkräfte dazu führt, dass der

Humeruskopf in die Pfanne ge−

drückt wird, ist eine korrekte Ein−

stellbewegung der Skapula sehr

wichtig.

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

Page 2: Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter · stellung der globalen Beweglichkeit inklusive Rota− tion aus Flexion zur differenzierten Beurteilung der oberen Halswirbelsäule

Die beste Beurteilung gelingt bei palpatorischer undoptischer Erfassung der Bewegungen des unteren Ska−pulawinkels und des Akromions bei Sicht von hintenund gleichzeitiger Bewegung beider Arme. Dies verhin−dert zudem zuverlässig Rumpfausweichbewegungen.

Die Skapulastellung sollte erfasst werden, um sta−tisch−posturale Faktoren zu erfassen (z. B. vermehrteRotation um den Thorax, vermehrte Kippung bei thora−kaler Kyphose, einseitiger Hochstand bei Skoliosen oderbesonderer einseitiger Handdominanz usw.).

Störungen der Halswirbelsäule können zu einer er−heblichen Beeinträchtigung der Skapulasteuerung füh−ren: Zum Beispiel ist bei einer einseitigen Verkürzungdes M. levator scapulae die Rotation des Kopfes zurGegenseite beeinträchtigt. Nur wenn auf der verkürztenSeite das Schulterblatt gehoben wird, normalisiert sichdie Kopfrotation. Damit ist aber die natürliche Einstell−bewegung des Schulterblattes beeinträchtigt. Muskulä−re Dysbalancen sind dabei klinisch einfacher an denverkürzten tonischen Muskeln erkennbar als an denschwieriger funktionell in ihrer Schwäche zu erfassen−den phasischen Muskeln.

An der Schulterbewegung für die Armhebung sindimmer gemeinsam beteiligt:n Glenohumeralgelenk,n subakromiales Nebengelenk,n AC−Gelenk,n SC−Gelenk,n Skapulothorakalgelenk.

Eine isolierte Bewegung in einem dieser Gelenke ist nurartifiziell möglich, z.B. bei manueller Fixierung derSkapula, um die passive glenohumerale Beweglichkeitzu testen. Dies ist sinnvoll, um auch leichte glenohu−merale Bewegungseinschränkungen zu erfassen: Da beipassiven Bewegungen die aktive (und u. U. kompensa−torisch veränderte) Einstellung der Skapula fehlt, sinddiese besser geeignet, kapsuläre glenohumerale Bewe−gungseinschränkungen festzustellen.

Die Rotation am hängenden Arm ist eine weitgehendglenohumeral bestimmte Funktion und nur endgradigvon Skapulamitbewegungen beeinflusst. Sie kann des−halb besser als die Hebebewegungen Aufschluss überdie möglichen artikulären oder extra− bzw. periartiku−lären Ursachen einer Bewegungseinschränkung geben.

Die Untersuchung sollte einem reproduzierbaren,möglichst einfachen System folgen, das auch in der Pra−xis noch sinnvoll genutzt werden kann. Wenn zusätz−lich wissenschaftliche Fragen beantwortet werden sol−len, kann ein erweitertes Untersuchungsprogrammablaufen.

Klinische Untersuchung

Ziel der klinischen Untersuchung ist es, sowohl einefunktionelle Diagnose (z.B. Impingement oder Instabili−tät) wie eine strukturelle Diagnose befallener Elementezu stellen. Die strukturelle Diagnose ergibt sich aus demstrukturellen Befund und der strukturierten Anamnese.Der strukturbezogene Befund wird erhoben durch be−stimmte Untersuchungsmanöver, mit denen bevorzugteinzelne Strukturen belastet oder gedehnt oder palpiertwerden. Zusätzlich werden dynamische Prozesse struk−turbezogen gedeutet wie bei den sog. Impingementzei−chen.

Die strukturierte Anamnese (Tab. 1) ist integralerBestandteil der klinischen Untersuchung. Dabei werdenberücksichtigt:n Alter,n akutes oder graduelles und traumatisches oder

spontanes Auftreten der Beschwerden,n Funktionsabhängigkeit der Beschwerden,n Ruheschmerz.

Die strukturierte Anamnese führt bereits zu einer Ver−dachtsdiagnose: Subakromiale Erkrankungen gehen fastimmer mit einem deutlichen Nachtschmerz einher, vorallem beim Liegen auf der betroffenen Schulter. BeimTragen schwerer Gegenstände am hängenden Arm ver−ursachen sie nur sehr selten Beschwerden. Dies findetsich hingegen oft bei Affektionen des AC−Gelenkes. AuchInstabilitäten verursachen üblicherweise keinen Nacht−schmerz.

" Das Auftreten eines Nachtschmerzes ist hinweisendauf ein subakromiales Impingement, eine reaktiveTendinitis oder eine begleitende Bursitis subacromia−lis.

Das Standardprogramm beinhaltet:n Inspektion:

in Ruhe: Wirbelsäule inkl. Statik (Beckenstand, Wir−belsäulenform in sagittaler und frontaler Ebene),Schultergürtel (symmetrischer Schulterstand; Ska−pulastellung: normal/protrahiert), betroffene Schul−ter im Vergleich zur Nichtbetroffenen,in Funktion: skapulothorakaler und skapulohumera−ler Rhythmus. Bei subakromialen Affektionen isthäufig das Schulterblatt hochgezogen und die Schul−terkulisse verkürzt. Aus dieser Stellung fällt dieArmhebung mit einem höheren skapulothorakalenAnteil leichter, zudem wird der subakromiale Raumdurch die unwillkürliche Medialrotation und ggf.Retraktion des Schulterblattes weiter.

n Orientierende Untersuchung der Hals− undRumpfwirbelsäule inkl. Statik: An der Halswirbel−säule bewährt sich als Schnelltest vor allem die Fest−

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Schultergürtel und obere Extremität

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê2006 ê271 ± 302

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stellung der globalen Beweglichkeit inklusive Rota−tion aus Flexion zur differenzierten Beurteilung deroberen Halswirbelsäule in Verbindung mit dem sog.Quadrantentest (Abb. 1): Dabei wird der Kopf passivextendiert und zur selben Seite rotiert. Dadurch ver−engen sich die Foramina intervertebralia und eswerden die Wirbelgelenkfacetten belastet und dieWirbelgelenkkapseln torquiert. Der Test ist unspezi−fisch, gibt aber eine zuverlässige Reproduktion so−wohl arthrogener, pseudoradikulärer wie diskogenund/oder ossär bedingter, radikulär ausstrahlenderBeschwerden. Bei negativem Ausfall und freierHWS−Beweglichkeit ist die zervikogene Ursache ei−nes Schulterschmerzes weitgehend ausgeschlossen.

Praktischer Untersuchungsgang

Am stehenden Patienten wird die Wirbelsäulenform inder Sagittal− und Frontalebene registriert. Die passiveMobilität der Schulterblätter wird durch Untergreifendes medialen Randes und Abheben sowie Lateral− undMedialverkippung getestet. Bei sehr stark muskulär fi−xierten Schulterblättern muss der Arm u.U. in dieSchürzengriffposition gebracht werden, um das Schul−terblatt unterfassen zu können.

Es wird die aktive Beweglichkeit in Einzel− undKombinationsebenen geprüft, bei Einschränkung auchdie passive Beweglichkeit.

Es folgen die Stabilitätstests und die isometrischenAnspannungstests sowie die Kraftprüfung.

Erst zum Schluss erfolgen die oft recht schmerzhaftePalpation und die Prüfung der Impingementzeichen.

Es sind für die Schulter in der Literatur eine Vielzahlvon Tests und Untersuchungsmanövern beschriebenworden. Selbst in jüngster Zeit kommen immer noch

Tabelle 1

Strukturierte Anamnese

Frage Hinweis auf z. B.

Beschwerden wie lange? degenerative oder rheumatische Erkrankung

Trauma? posttraumatische Veränderungen

graduelles Auftreten? degenerative UrsacheArthropathie

akutes Auftreten ohne Traumaoder besondere Belastung?

Subakromialsyndrom bei Tendinosis calcareaadhäsive Kapsulitisneuralgische Schulteramyotrophie

nächtlicher Ruheschmerz? subakromiale Erkrankungadhäsive KapsulitisAC−GelenkaffektionOmarthroseHWS−Affektionzervikale Radikulitis

nur beim Liegen auf der Schulter? subakromiale Erkrankung(AC−Gelenkaffektion)(Omarthrose)

Schmerz bei welcherBewegung/Belastung?

InstabilitätImpingementAC−Gelenkposterosuperiores (internes) Impingement

Schmerz beim Sport? InstabilitätImpingementAC−Gelenk

Beschwerden beim Tragenam hängenden Arm?

AC−Gelenkuntere Instabilität, ggf. Mehrfachinstabilität

Kraftverlust bei bestimmtenBewegungen?

RotatorenmanschettendefektLähmung

schmerzhafter unterer Bogen?umgekehrter schmerzhafter Bogen?

Impingement

hoher schmerzhafter Bogen?Schmerz bei horizontaler Arm−bewegung über die Körper−mittellinie?

AC−Gelenk, ggf. oberes Impingement

bei Luxation:n spontane Repositionn ärztliche Reposition,

ggf. in Narkose

n atraumatische Instabilitätn traumatische Instabilität

Abb. 1 n Quadrantentest (Quelle: s. S. 296).

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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neue Tests hinzu. Es soll deshalb im Folgenden einer−seits zwar eine weitgehend vollständige Darstellung dergebräuchlichen klinischen Untersuchungsmethoden er−folgen. Andererseits werden einige apokryphe Testsoder solche mit sehr unspezifischer Aussage bewusstnicht aufgeführt.

Aktive Bewegungsmessung

Schultergürtelbeweglichkeit. Der Patient hebt beideSchultern, sowohl ohne wie gegen Widerstand. Damitwerden sowohl die Funktion des M. trapezius als auchdie der Schlüsselbeingelenke, vor allem der SC−Gelenke,getestet.

Aktive Globalbeweglichkeit. Sie wird in Flexion/Exten−sion ebenso dokumentiert wie die Innen−/Außenrota−tion am hängenden Arm, Elevation/Adduktion (in bzw.vor der Frontalebene), Abduktion (in Schulterblattebe−ne), horizontale Abduktion und Adduktion (aus 908 Fle−xion gemessen, bezogen auf die Sagittalebene oder aus908 Abduktion in Schulterblattebene) und die Außen−und Innenrotation aus 908 Abduktion. Unterer und/oderoberer schmerzhafter Bogen (Sektor des Auftretens undVerschwindens dokumentieren), ggf. umgekehrter undauch belasteteter schmerzhafter Bogen werden doku−mentiert.

Untersuchung der Kombinationsbewegungen. Für dieklinische Praxis wird die Orientierung an erreichtenKörperreferenzstellen vorgenommen:

n Kombinierte Abduktion und Außenrotation (Abb. 2):Wichtig ist dabei die Registrierung der Ellenbogen−stellung. Zum Beispiel reicht für den sog. Nackengriffeine ausschließliche Flexion von ca. 60± 708, soferndie Rotations−Neutral−Stellung erreicht werdenkann. Volle Beweglichkeit liegt aber nur vor, wennder Ellenbogen zur Seite zeigt. Dokumentation dererreichten Region:± HWS ± Ellenbogen vorn,± HWS ± Ellenbogen seitlich,± Hinterkopf ± Ellenbogen vorn,± Hinterkopf ± Ellenbogen seitlich,± Scheitel ± Ellenbogen vorn,± Scheitel ± Ellenbogen seitlich,± volle Hebung der Hand über den Kopf mit Ellen−

bogen seitlich (gewichtet stärker die Abduktions−komponente; Maßstab im Constant−Score),

± Nackengriff bis obere BWS mit Ellenbogen seitlich(gewichtet stärker die Außenrotations− undhorizontale Abduktionskomponente).

n Kombinierte Innenrotation und Extension (Abb. 3):Erreichte Körperregionen:± Trochanter major,± Glutäen,± Sakrum,± untere, mittlere, obere LWS,± untere und mittlere BWS.

Für wissenschaftliche und gutachtliche Zwecke sollteder mit dem Daumen erreichte Dornfortsatz bezeichnetwerden.

Passive Bewegungsmessung

Passive Globalbeweglichkeit (nur bei aktiv bewegungs−eingeschränkten Schultern erforderlich). Es werdendieselben Bewegungen wie bei der aktiven Prüfungdurchgeführt, nur passiv vom Untersucher und damitunter Ausschluss der Schwerkraft. Wenn die verbliebe−ne glenohumerale Beweglichkeit interessiert, wird dieskapulare Einstellbewegung durch manuelle Fixierungausgeschaltet. Damit wird sowohl teilweise derschmerzreflektorische Effekt ausgeschaltet als auch dastatsächliche, kapsulär mögliche Bewegungsmusterfestgestellt.

" Wichtig ist, dass abrupte, Schmerz und damit re−flektorische Anspannung verursachende Bewegungenvermieden werden.

Bei Rotatorenmanschettendefekten oder Axillarispare−sen und sonstigen Paresen stellt man die sog. Pseudo−paralyse bzw. die echte Paralyse fest, wobei die passiveBeweglichkeit meist nicht beeinträchtigt ist.

Abb. 2 n Kombinierte Außenrotationund Abduktion (Quelle: s. S. 296).

Abb. 3 n Kombinierte Innenrotation undExtension (Quelle: s. S. 296).

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Schultergürtel und obere Extremität

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Selektive Muskeltests

Die Tests werden eingesetzt, um die Kraft zu prüfen undggf. tendomyopathische Anspannungsschmerzen zuprovozieren. Die isolierte Aktivierung eines Muskelsund damit seine selektive Testung ist aufgrund dermenschlichen neuromuskulären Organisation nichtmöglich. Die Tests sind so aufgebaut, dass sie möglichstweitgehend nur einzelne Muskelfunktionen ansprechen(Tab. 2).

Die in Tab. 2 genannten Tests stellen einerseits iso−metrische Anspannungstests aus der Gelenkneutral−oder Mittelstellung dar, andererseits Tests aus verkürz−ten Muskelpositionen heraus. Ein Beispiel für eine mitt−lere Verkürzung stellt der Supraspinatustest nach Jobedar, für eine endgradige Verkürzung der Lift−off−Test.

Für die Kraftmessung sind sicher Tests aus mittlereroder sogar höhergradiger Verkürzung sensibler, wie siez.B. auch in der sog. Applied Kinesiology propagiertwerden (Walther 1988). Dabei kann man z.B. auchARO/IRO aus jeweils 308 oder sogar aus noch höhergra−diger Verkürzung heraus testen. Tests aus muskelver−kürzten Positionen nahe der Gelenkendstellung herauswerden auch als sog. ¹Lag Signs“ bezeichnet (Abb. 14,15). Dabei werden bei passiver Durchführung die Ge−lenke in die entsprechende endstellungsnahe Positiongebracht und können dort nicht gehalten werden. Fürdie Außenrotatoren kann man beide Arme aus Adduk−tion wie Abduktion in die endgradige Außenrotationüberführen und stellt bei Rotatorenmanschettendefek−ten fest, dass diese auf der betroffenen Seite nichtgehalten werden kann. Für den M. subscapularis kannman analog verfahren in Extension/Innenrotation.

Kraftmessung

Gemessen werden sollte auf jeden Fall die Abduktionund Außenrotation als Minimalprogramm.

Die Kraftmessung kann einerseits manuell mit gro−ber Orientierung an der Gegenseite erfolgen: Gleich;leicht abgeschwächt (ca. 2/3 der Gegenseite), deutlichabgeschwächt (< 2/3 ± 1/3 der Gegenseite), weitgehendabgeschwächt (< 1/3 der Gegenseite). Sie kann in einemArbeitsgang bei den isometrischen Anspannungstestserhoben werden. Besser ist allerdings eine instrumen−telle Kraftmessung, wie sie auch für den Constant−Scoregefordert wird. Hierzu kann man entweder eine Feder−waage benutzen oder besser ein elektronisches Mess−gerät wie z.B. den Isobex−Apparat. Mit dem Isobex wer−den elektronisch integriert isometrische Kräfte gemes−sen, wobei auch die während einer einstellbaren Mess−zeit von 3 oder 5 Sekunden auftretenden Oszillationenerfasst werden und in Form eines Minimal− und Maxi−malkraftwertes während der Messzeit ausgegebenwerden.

Es hat sich bewährt, die Kraft bei isometrischer An−spannung im Seitenvergleich und auch in Relation zuden Antagonisten abzuschätzen. Es liegen Referenz−werte in der Literatur vor (Magee 1997). Für die grobeAbschätzung der Kraft kann man davon ausgehen, dassbei isometrischer Testung die Abduktion ca. 50± 70%der Adduktionskraft erreichen muss. Die Flexionskraftsollte etwa 50 ± 60% der Abduktions− und Extensions−kraft erreichen. Die Außenrotation sollte etwa 65 ± 70 %der Innenrotation erreichen. Die horizontale Abduktionsollte etwa 70± 80% der horizontalen Adduktion betra−gen, gemessen mit der Skapulalängsachse als Referenz−ebene.

Impingementzeichen

Es muss berücksichtigt werden, dass durch das Fehlender skapulären Einstellbewegung die Bewegungsaus−maße, bei denen Schmerzen auftreten, geringer sind alssie bei aktiver Bewegung zu erwarten wären. So ent−spricht ein positives Neer−Impingementzeichen bei ca.60± 708 Flexion einer Gelenkstellung bei aktiver Flexionvon ca. 80± 908.

Impingementzeichen nach Neer (Abb. 16). Der hängen−de Arm wird vom Untersucher in leichter Innenrotati−onsstellung abrupt flektierend gehoben. Dabei wird ineinem Sektor wie beim schmerzhaften Bogen einSchmerz angegeben. Ein Schmerz unterhalb von etwa458 entspricht dabei einer kapsulären Schmerzursacheund kann nicht als Impingement klassifiziert werden. Esreicht die Flexion bis ca. 1208.

Der Arm sollte dabei nicht über 1508 hochgerissenwerden, um einen Endanschlags− oder Dehnungs−schmerz intra− oder extraartikulärer Ursache nichtfälschlich als Impingement zu identifizieren. Es wird inder Literatur vereinzelt versucht, den Test durch Aus−führung in unterschiedlichen Innenrotationsstellungendes Armes und in skapularer Abduktion oder frontalerElevation weiter zu differenzieren. WissenschaftlicheDaten hierzu liegen allerdings nicht vor.

Definition

Impingementzeichen

Die Impingementzeichen sind pas−

sive Untersuchungsmanöver, bei

denen das Schultergelenk mit ra−

scher Bewegung in eine Stellung

gebracht wird, in der die Kon−

taktphänomene am korakoakro−

mialen Bogen ausgelöst werden.

Da sie passiv erfolgen, fehlt die

zentrierende Kraft der Rotatoren−

manschette und es wird leichter ein

Irritationsphänomen durch krania−

le Dezentrierung ausgelöst.

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê2006 ê271 ± 302 275

Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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Tabelle 2

Selektive Muskeltests

Test Geprüfte Funktion Bewertung von Aussagekraft

Neutral−Abduktions−Test(Abb. 4)

M. supraspinatusM. deltoideus

induzierter Schmerz undKraftminderung

Neutral−Außenrotations−Test (Abb. 5)

M. infraspinatusM. supraspinatusggf. M. teres minor

induzierter Schmerz undKraftminderung

Neutral−Innenrotations−Test (Abb. 6)

M. subscapularisM. latissimus dorsiM. teres major

induzierter Schmerz undKraftminderung

Lift−off−Test (Abb. 7) M. subscapularisM. latissimus dorsiM. teres major

Teil− oder Komplettrisse bzw.Defekt der Subskapularissehne

bei passiv freier Beweglichkeit liegt beiisolierter Ruptur der Subskapularissehneimmer ein positiver Lift−off−Test vor(Gerber 1991)

Napoleon−Zeichen(Abb. 8)

M. subscapularis Innenrotation durchM. subscapularis

Belly−Press−Test(modifiziertesNapoleon−Zeichen)

M. subscapularis Innenrotationsfunktion durchM. subscapularis. Nach Burkhart(2002) ist der entstehende WinkelHand ± Unterarm ein Maß fürden Grad der Subskapularis−schädigung

Abduktions−Außenrotations−Test(Abb. 9)

M. infraspinatusM. teres minor

Außenrotationskraft Infraspinatusläsion:Sens.: 70,5 %; Spez.: 90 %Kompl. Infraspinatusdefekt:Sens.: 36 %; Spez.: 95 % (Naredo 2002)

Trompeterzeichen(¹hornblower sign“,¹signe de clairon“)(Abb. 10)

Supra− undInfraspinatussehne

bei positivem Test liegt mit einer Sensiti−vität von 100 % und einer Spezifität von93 % eine irreversible Muskelatrophie desM. teres minor vor (Walch 1998)

Supraspinatustestnach Jobe (Abb. 11)

M. supraspinatus tendopathischer/impinge−mentbedingter Schmerz beiRM−Läsionen

Partialdefekte:Sens.: 32,1 %; Spez.: 67,8 %Kompl. Defekte:Sens: 52,6 %; Spez.: 82,4 % (Park 2005)

Palm−up−Test/Speed−Test(Abb. 12)

lange Bizepssehne undM. supraspinatus

RM−Läsionen:Sens.: 38 ± 68,5 % (Park 2005, Calis 2000)

Yergason−Test lange Bizepssehne Bizepspathologie zusammen mitRM−Läsionen:Sens.: 43 %; Spez.: 79 % (Holtby 2004)

O’Brien−Test (Abb. 13) Armhebung ausVorhalte in Innen−und Außenrotation

SLAP−Läsionen,AC−Gelenkaffektionen

Für SLAP−LäsionenSens.: 47 %; Spez.: 55 % (McFarland 2002)Für ACG−AffektionenSens.: 16 %; Spez.: 90 % (Walton 2004)

Adduktions−Widerstands−Test

Widerstand gegen forciertehorizontale Adduktiondurch den Untersucher

AC−Gelenkaffektionen Für ACG−Läsionen:Sens.: 72 %; Spez.: 85 %(Chronopoulos 2004)

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Schultergürtel und obere Extremität

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" Der Test setzt zur Beurteilung eine aktive Flexions−fähigkeit von mindestens 1208 voraus. Anderenfalls ister wertlos.

Impingementzeichen nach Hawkins/Kennedy(Abb. 17). Der Test wird in der Literatur in unterschied−lichen Versionen präsentiert: Einerseits in Flexion desArmes von ca. 908 und in Neutral−Rotations−Stellungmit gebeugtem Ellenbogen. Aus dieser Stellung herauswird ein rasches, passives Innenrotationsmanöver vor−

Abb. 7 n

Aktiver Lift−off−Test (Quelle:s. S. 296).

Abb. 8 n

Napoleon−Zei−chen (Quelle:s. S. 296).

Der hinter dem Körper im sog. Schürzengriff befindliche Arm soll mitder Hand weiter nach dorsal vom Rücken entfernt werden. Voraus−setzung: freie passive kombinierte Extension/Innenrotation.

Abb. 4 n Neutral−Abduk−tions−Test (Quelle: s.S. 296). Der in Neutralstel−lung herabhängende Armwird gegen den Widerstanddes Untersuchers isome−trisch abduziert. Symmetri−sche Durchführung desTests.

Der Unterarm liegt bei gebeugtem Ellenbogen dem Bauch auf. DerPatient versucht, den Arm weiter kräftig gegen den Bauch zu drü−cken.

Abb. 6 n Neutral−Innenrotations−Test (Quelle: s. S. 296). Der inNeutralstellung herabhängende Arm wird mit 908 gebeugtem Ellen−bogen gegen den Widerstand des Untersuchers innenrotiert. Sym−metrische Durchführung des Tests.

Abb. 5 n Neutral−Außenrotations−Test (Quelle: s. S. 296). Der inNeutralstellung herabhängende Arm wird mit 908 gebeugtem Ellen−bogen gegen den Widerstand des Untersuchers isometrisch außen−rotiert. Symmetrische Durchführung des Tests.

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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genommen. Die zweite Variante ist die Abduktion inSchulterblattebene, aus der heraus die Innenrotationvorgenommen wird.

Der Test fällt (vor allem im Schmerzgrad) häufig dis−krepant zum Neer−Zeichen aus, woraus manche Unter−sucher ableiten, dass sie bestimmte Lokalisationen desImpingements am korakoakromialen Bogen (mehrakromial bzw. mehr ligamentär oder korakoidal) oderan bestimmten Sektoren der Rotatorenmanschetten−oberfläche besser differenzieren können. Wissenschaft−liche Daten hierzu liegen nicht vor.

Verbeugungstest nach Kölbel. Der Test dient dazu, un−spezifisch positive von tatsächlich positiven Neer−Zei−chen zu differenzieren: Der Patient beugt sich mit demOberkörper weit vor und lässt die Arme hängen. Dabeiwird unter Schwerkraftzug eine Flexion von ca. 608 oderhöher erreicht. Ein kapsulärer Dehnungsschmerz wirdpersistieren, ein Impingementzeichen wird verschwin−den oder deutlich schwächer ausfallen, da die subakro−mialen Strukturen durch den Schwerkraftzug am Armentlastet sind.

Schmerzhafter Bogen (Abb. 18). Der schmerzhafteBogen ist das aktive Äquivalent zu den Impingement−zeichen. Da sowohl eine aktive Zugbelastung der Seh−nen vorliegt wie ein Passieren des Impingementsektors,kann davon ausgegangen werden, dass dabei sowohlTendopathie− wie Impingementkomponenten über−prüft werden. Klassischerweise wird der schmerzhafteBogen in der Frontalebene überprüft. Sinnvollerweisesollte er in der Skapulaebene und ggf. auch in der Sagit−talebene überprüft werden. Als positiv können dabeiSchmerzen etwa zwischen 508 und 1208 Armhebunggewertet werden. Bei stark eingesteiften Schultern ist

Abb. 9 n

Abduktions−Außenrotations−Test (Patte−Test)(Quelle: s. S. 296).Der Arm wird inSchulterblattebe−ne ca. 908 ange−hoben und ausNeutralrotations−stellung gegenWiderstand desUntersuchersweiter außen−rotiert.

Abb. 10 n

Trompeter−zeichen (signedu clairon)(Quelle: s. S. 296).Bei leicht abdu−ziertem Arm istkeine Außenrota−tion möglich;zum Heben derHand muss im−mer auch derEllenbogen geho−ben und gebeugtwerden.

Abb. 11 n Supraspinatustest nach Jobe(Quelle: s. S. 296). Der Arm wird in Schul−terblattebene um ca. 908 angehoben undmit gestrecktem Ellenbogen innenrotiert,sodass der Daumen nach unten zeigt (wie

beim Ausschütten einer Getränkedose =empty can). Es erfolgt eine weitere isomet−rische Hebung gegen den Widerstand desUntersuchers.

Abb. 12 n Palm−up−Test/Speed−Test (Quelle: s.S. 296). Der im Ellenbogenfast gestreckte und supi−nierte Arm wird in reinerFlexionsrichtung (oder inSchulterblattebene) aus ca.608 (908 ) gegen zunehmen−den Widerstand des Unter−suchers isometrisch geho−ben.

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê2006 ê271 ± 302278

Schultergürtel und obere Extremität

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der Test wertlos. Der Test weist nach Park u. Mitarb.(2005) eine Sensitivität zwischen 67,4 und 75,8 % fürverschiedene Stadien der Rotatorenmanschettenläsionauf.

Armfalltest und umgekehrter schmerzhafter Bogen(Abb. 19). Der passiv durch den Untersucher in Schul−terblattebene auf etwa 1508 erhobene Arm wird aktivvom Patienten heruntergelassen. Bei großen, biome−chanisch relevanten Rotatorenmanschettendefektentritt dann ein abruptes Herabfallen des Armes in einembestimmten Sektor auf, wenn die Funktionseinheit vonDeltamuskel und Rotatorenmanschette nicht mehr inder Lage ist, den Arm zu stabilisieren. Bei intakter Rota−torenmanschette oder nur kleinen Defekten tritt dabei

sektoriell ein Schmerz auf. Es handelt sich prinzipiellum dasselbe Manöver. Da es Situationen gibt, wo dieisometrischen Anspannungstests noch ausreichendeKraft nahe legen, trotzdem aber der Armfalltest positivist, sollte der Untersucher sicherstellen, dass er den Armauffangen kann, da das abrupte Herunterfallen des Ar−mes sehr schmerzhaft sein kann.

Die exzentrische Belastung beim Herablassen desArmes ist eine stärkere Gewebeprovokation als diekonzentrische bei der Armhebung. Deshalb fällt derumgekehrte schmerzhafte Bogen oft auch positiv aus,wenn der klassische schmerzhafte Bogen negativ ist.

Abb. 13 n

O’Brien−Test(Quelle: s. S. 296).Aus ca. 908 Fle−xion und leichterAdduktion wirdder innenrotierteArm gegenWiderstand zuheben versucht.a In maximalerInnenrotation.b In maximalerAußenrotation.

Abb. 14 n

Außenrotations−Lag−Zeichen.Der dem Körperanliegende Armwird passiv maxi−mal außenrotiertund der Patientzum Halten auf−gefordert. Beipositivem Lag−Zeichen schnelltder Arm in Innen−rotationsrichtungzurück. Angabein Grad.

10°

90°

10°90°

a b

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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Abb. 15 n

Innenrotations−Lag−Zeichen(passiver Lift−off−Test).

Abb. 16 n

Impingement−zeichen nachNeer (Quelle:s. S. 296).

Abb. 17 n

Impingement−zeichen nachHawkins/Ken−nedy (Quelle:s. S. 296).

120°

180°

45°

„subakromialer“ Bogen

„akromioklavikulärer“Bogen

170¡

Abb. 18 n Schmerzhafter unterer (subakromialer) und oberer(akromioklavikulärer) Bogen (Quelle: s. S. 296).

Der hinter dem Körper befindliche Arm wird passiv maximal innenrotiert und soll vom Patienten gehalten werden. Bei positivem Lag−Zeichenschnellt die Hand zum Rücken zurück.

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Schultergürtel und obere Extremität

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Gelenkspiel

Das sog. Gelenkspiel wird mit den Translationstestsgeprüft. Die Translationstests dienen sowohl dazu, ver−ringertes Gelenkspiel bei bewegungseingeschränktenSchultern festzustellen als auch der Dokumentationgerichteter oder allgemeiner Laxizität.

Vordere Translation (auch vorderer Schubladentestoder Leffert−Test genannt) (Abb. 20). Es wird von dorsalein anterior gerichteter Druck ausgeübt und die ventra−le Translation beurteilt. Das Schulterblatt muss gegeneine Rotation um den Thorax gesichert werden.

Hintere Translation (auch hinterer Schubladentest oderFukuda−Test genannt) (Abb. 21). Es wird von ventral eindorsal gerichteter Druck ausgeübt und die dorsaleTranslation beurteilt.

Die dorsale Translation ist normalerweise immergrößer als die ventrale. Nach dorsal kann der Kopf umbis zu ca. 50 % des Durchmessers verschoben werden,nach ventral um weniger als 25 %. Die dorsale Transla−tion ist bei subakromialen Affektionen mit Bewegungs−einschränkung und Verkürzung von Außenrotatorenund hinterer Kapsel in der Regel eingeschränkt.

Untere Translation und Sulkus−Zeichenn Untere Translation (Abb. 22). Aus der Ausgangsstel−

lung von laterokranial über dem proximalen Hume−rus wird eine kaudal−medial gerichtete Kraft ausge−übt und dabei die inferiore Translation beurteilt. Sieist bei stark eingesteiften Schultern jeglicher Ätiolo−gie in der Regel stark vermindert oder aufgehoben.Bei allgemeiner Gelenklaxität oder unterer Instabili−tät tritt u. U. dabei das sog. Sulkus−Zeichen (s. u.) auf,eine Einsenkung im Relief des Deltamuskels neben

und unter dem Akromion durch den tiefer tretendenHumeruskopf.

n Sulkus−Zeichen (Abb. 23). Der Test wird am stehen−den oder sitzenden Patienten ausgeführt. UnterFixation der Skapula durch aufgelegte Hand, die eineLateralkippung hemmen soll, wird ein dosierter Zugam hängenden Arm (z.B. am Ellenbogen) ausgelöst,der nicht zu abrupt erfolgen darf. Sonst wird derDeltamuskel aktiviert und der Test u. U. falsch nega−tiv. Bei positivem Ausfall durch erhöhte untereTranslatierbarkeit zeigt sich prä− und paraakromialeine rinnenartige Gewebeeinziehung. Deshalb derName Sulkus−Test, der nichts mit dem Sulcus bicipi−talis zu tun hat. Falls der Patient nicht gut entspannt

a b

Abb. 19 n Armfalltest und umgekehrterschmerzhafter Bogen (Quelle: s. S. 296).Beim positiven Armfalltest kann der aktivoder passiv erhobene Arm beim Absenkenin einem bestimmten Sektor nicht mehr

gehalten werden. Beim umgekehrtenschmerzhaften subakromialen Bogen gibtder Patient beim Durchlaufen des Sektorsvon ca. 1208 bis ca. 45 ± 608 einen Schmerzan.

Definition

Gelenkspiel

Es handelt sich dabei um die in der manuellen Medizin

als Gelenkspiel bezeichneten, nicht willkürlich durch−

zuführenden Bewegungen parallel zu den Gelenkflä−

chen. Gelenkphysiologisch handelt es sich dabei um

ein Gleiten ohne angulären Bewegungsausschlag. Die−

se Untersuchungen werden in der Entspannungsposi−

tion des Gelenkes durchgeführt, in der die Bänder die

geringste Spannung zeigen und die damit nichtver−

wrungene Kapsel das größte Volumen aufweist. Diese

Stellung beträgt am Schultergelenk etwa 558 Abduk−

tion in Skapulaebene bei Neutralrotation.

Abb. 20 n Vordere Translation(Leffert−Test, Quelle: s. S. 296).

Abb. 21 n Hintere Translation(Fukuda−Test, Quelle: s. S. 296).

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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und der Verdacht auf einen falsch negativen Test−ausfall vorliegt, kann der Test aus Vorneigung desRumpfes wiederholt werden. Ein Schmerz beim Sul−kus−Test ist ein Hinweis auf eine Labrum−Kapsel−Läsion.

Instabilitätszeichen

Da die glenohumerale Stabilität beurteilt werden soll,ist bei allen Tests darauf zu achten, dass eine adäquateStabilisierung oder zumindest Lagekontrolle des Schul−terblattes erfolgt. Dies geschieht durch manuelle Fixie−rung bei Untersuchung im Sitzen, ggf. auch durch Un−tersuchung im Liegen bei einigen Tests. Die entspre−chenden Tests sind bereits in Orthopädie und Unfallchi−rurgie up2date, Heft 2, März 2006 ausführlich erläutertund werden deshalb hier nur tabellarisch dargestellt(Tab. 3).

" Der Load−and−Shift−Test kann noch weiter differen−ziert werden durch Einnahme von Rotationsstellun−gen: In Innenrotation sollte die posteriore Translationsehr gering werden, in Außenrotation die anteriore.Der Load−and−Shift−Test ist auch als Narkoseunter−suchung sehr aufschlussreich und gibt dann wertvolleInformationen über den Anteil der kapsulären Laxizi−tät am Ausmaß der Instabilität.

Instabilitätszeichen des AC−Gelenkes. Es wird dabei dierelative Verschiebung der lateralen Klavikula gegen dieSkapula beurteilt, wobei als Skapulareferenzstrukturdas Akromion dient.

Die vertikale Klavikulaverschieblichkeit prüft mandurch Fingerdruck auf die laterale Klavikula. Wenn eindeutlich hochstehendes laterales Klavikulaende mitdiesem Manöver reponiert werden kann, spricht manvom Klaviertastenphänomen (Abb. 31). Sehr viel leichterauszulösen ist allerdings das umgekehrte Klaviertas−tenphänomen: Man hebt am Ellenbogen den gesamten

Tabelle 3

Instabilitätstests

Test Aussagekraft

vorderer Apprehensiontest(Abb. 25)

bei vorderer Instabilität: Sens.: 63 %(Speer 1994) bzw. 52,8 % (Lo 2004)

modifizierter vorderer Apprehension−test (Abb. 26)

hinterer Apprehensiontest (Abb. 27) Sens.: 42 %, Spez.: 99 % (McFarland 2005)

Fulcrum−Test (Abb. 28) bei vorderer Labrumpathologie:Sens.: 69 % (Holovacs 2000)

Load−and−Shift−Test nach Hawkins(Abb. 29)

Repositionstest (relocation testnach Jobe u. Moynes) (Abb. 30)

bei vorderer Instabilität: 60 % (Lo 2004)

Hyperabduktionstest nach Gagey(Abb. 31)

der Test war bei 85 % der Patienten mitrezidiv. vorderen Luxationen mit > 1058positiv, während die Gegenseite immer< 908 blieb

Abb. 24 n Vorderer Apprehensiontest (Quelle: s. S. 296).Abb. 23 n Sulkus−Zeichen (Quelle: s. S. 296).Abb. 22 n Untere Translation(Quelle: s. S. 296).

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Schultergürtel und obere Extremität

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Schulterarmkomplex an, reponiert damit das Schulter−eckgelenk und erreicht zusätzlich eine schmerzlindern−de mechanische Entlastung bei diesem Manöver(Abb. 32).

Zur Prüfung der horizontalen Klavikulaverschieb−lichkeit wird mit einer Hand das Akromion so umfasst,dass der Zeigefinger die laterale Kontur umgreift undder Daumen auf der Spina scapulae liegt. Die Handflä−che mit den restlichen Langfingern kommt dabei aufdem Deltamuskel zu liegen. Mit Daumen und Zeigefin−ger der anderen Hand wird die laterale Klavikula hori−

zontal verschoben. Normalerweise ist nur ein geringesGelenkspiel von wenigen mm möglich.

Instabilitätszeichen des SC−Gelenkes. Bei Instabilitätdes SC−Gelenkes ist meist schon in Ruhe eine ventraleProminenz der medialen Klavikula gegenüber demSternum sichtbar. Je nach Art und Ausmaß der Instabi−lität gelingt oft eine Reposition oder Verstärkung derSubluxationsstellung bei verschiedenen Manövern desSchultergürtels, z. B. aktive oder passive direkte Retrak−tion des Schulterblattes oder indirekte Retraktion durch

Abb. 27 n

Fulcrum−Test(Quelle:s. S. 296).

Abb. 28 n

Load−and−Shift−Test nach Haw−kins (Quelle:s. S. 296). DieTranslation wirdunter manuellerlateraler Vor−kompressiondurchgeführt.

Abb. 25 n Modifizierter vorderer Apprehensiontest (Quelle:s. S. 296). Der ventral gerichtete Schub wird mit der flachen Handunmittelbar distal des Humeruskopfes aufgebracht.

Abb. 26 n Hinterer Apprehensiontest (Quelle: s. S. 296).

Hintergrund

Grad der Translation, bezogen auf den Load−and−Shift−Test nach Hawkins

n Grad 0: keine oder minimale Ver−schieblichkeit des Humeruskopfes

n Grad 1: Verschieblichkeit bis an denRand des Glenoids, aber nicht darü−ber; bis 25 % des Humeruskopfdurch−messers

n Grad 2: Verschieblichkeit bis zu 50 %des Humeruskopfdurchmessers, abernicht darüber; spontane Repositionbei nachlassender Vorkompression

n Grad 3: Verschieblichkeit des Hume−ruskopfes über den Glenoidrand hi−naus mit spontaner Reposition beinachlassender Vorkompression

n Grad 4: kann erweitert angegebenwerden für die beim Test erfolgendeLuxation, die der ärztlichen Repositi−on bedarf

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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horizontale Abduktion des Armes aus 908 skapularerAbduktion.

Zeichen der AC−Gelenkirritation

Das erkrankte oder verletzte AC−Gelenk zeigt fast im−mer einen lokalen und eng umschriebenen Palpations−schmerz über dem Gelenk.

Horizontaler Adduktionstest (Kompressionstest, Cross−over−Test) (Abb. 33). Er ist mit passiver, forcierter hori−zontaler Adduktion sehr sensibel, aber nicht sehr spezi−fisch: Er fällt falsch positiv aus bei Verkürzung derAußenrotatoren und/oder der hinteren Kapsel sowie beikorakoidal und medial−ligamentär betontem Impinge−ment.

Adduktions−Widerstands−Test (Abb. 34). Er hat sichnach Jacob u. Sallay (1997) als sensitiver als der hori−zontale Adduktionstest erwiesen. Seine Spezifität istnicht untersucht. Dabei drückt der Untersucher forciertden um 908 flektierten Arm gegen den Widerstand desUntersuchten in die Adduktion.

ACG−Differenzierungstest. Nach Buchberger (1999) istdieser Test besonders geeignet, AC−Gelenkaffektionenvon subakromialem Impingement zu differenzieren:Der Untersucher drückt im lateralen Klavikuladrittelnach kaudal. Mit der anderen Hand wird der adduzierteund leicht außenrotierte Arm forciert flektiert. Eindabei auftretender Schmerz soll spezifisch für das ACGsein.

Abb. 30 n

Hyperabduk−tionstest nachGagey (Quelle:s. S. 296).

Abb. 32 n Umgekehrtes Klaviertastenphänomen(Quelle: s. S. 296).

Abb. 31 n Klaviertastenphänomen (Quelle: s. S. 296).

a b

Abb. 29 n Repositionstest (relocation test nach Jobe und Moynes, Quelle: s. S. 296).

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Schultergürtel und obere Extremität

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Horizontaler Extensionstest. Neben der Kompressionkann auch die Distension des Gelenkes als Provokationbenutzt werden. Hierzu dient der horizontale Exten−sionstest: Der in Schulterblattebene 908 erhobene Armwird passiv weiter nach dorsal gezogen. Es ist dabei aufeine leichte Innenrotation der Schulter zu achten, umnicht einen Pectoralis−major−Dehnungsschmerz auszu−lösen.

Auch die aktive horizontale Adduktion ist als sog.horizontaler schmerzhafter Bogen betroffen.

Hoher schmerzhafter Bogen (aktiv und passiv)(s. Abb. 18): Jenseits von ca. 120± 1508 Armhebungkommt es zur zunehmenden Kraftübertragung im AC−Gelenk. Hierdurch wird bei AC−GelenkaffektionenSchmerz provoziert. Der Test ist aktiv wie passiv aus−führbar. Bei passiver Ausführung wird er oft erst beiforcierter Abduktion von > 1708 positiv.

Eine hypertrophe AC−Arthrose mit kaudalen Spornenkann in dieser endstellungsnahen Position des Schul−terhauptgelenkes auch zu einem sog. oberen Impinge−ment führen, sodass zur Differenzierung ggf. neben ei−ner intraartikulären ACG−Injektion und der klassischensubakromialen Injektion auch eine subartikuläre Injek−tion unter das AC−Gelenk erforderlich ist (s. u.).

Zeichen der SC−Gelenkirritation

Ein irritiertes SC−Gelenk ist fast immer bei lokaler Pal−pation schmerzhaft. Oft tritt ein lokaler Schmerz beiaktiver Hebung des Schultergürtels und Bewegung imSC−Gelenk auf. Analog zum AC−Gelenk kann ein hori−zontaler Adduktionstest als Kompressionstest und einhorizontaler Abduktionstest als Distensionstest des Ge−lenkes durchgeführt werden.

Palpationszeichen

Es wird mit zunächst sanftem Druck eine zunehmendeGewebeirritation durch ansteigenden Fingerdruck mitleichten Rotations− und Friktionsbewegungen des Fin−gers ausgeübt (Abb. 35). Irritierte Strukturen reagierendabei regelmäßig mit einer Schmerzreaktion.

An Muskeln werden dabei der Grundtonus wie eineevtl. Druckschmerzhaftigkeit registriert. Standardmä−ßig sollten der M. trapezius und M. sternocleidomastoi−deus sowie der M. pectoralis major untersucht werden.

Triggerpunkte in den Mm. supra− und infraspinatussind häufig, in der Mehrzahl aber nicht hinweisendauf lokale Schulterproblematik, sondern vielmehr aufHWS−Affektion. Bei Kompressionssyndromen des N.suprascapularis fällt oft eine besondere Druckschmerz−haftigkeit der Spinatimuskeln auf.

An der Rotatorenmanschette werden die Insertions−zonen sequenziell palpiert.

Bei Rotationsneutralstellung und leichter Extensiondes Gelenkes trifft man präakromial−ventral auf dieSupraspinatussehne, weiter medial davon auf die Inter−vallzone mit der langen Bizepssehne. Ein Druckschmerzparaakromial−lateral findet sich bei Infraspinatusseh−nenbeteiligung.

Durch zunehmende Innenrotation kann man denInfraspinatusansatz auch präakromial eindrehen undan der Stelle palpieren, wo sich der Supraspinatusansatzin der Neutralrotation unter dem Deltamuskel befand.Der Effekt wird noch verstärkt durch Extension desGelenkes. Anstelle der Palpation an verschiedenen prä−und paraakromialen Punkten hat es sich deshalb be−währt, am selben präakromialen Punkt zu palpierenund dabei die Rotationsstellung zu variieren. Bei Au−ßenrotation kann man dann auch die lange Bizepssehneund den Oberrand des M. subscapularis erreichen.

Abb. 33 n Horizontaler Adduktionstest (¹Cross−over−Test, Quelle:s. S. 296).

Abb. 34 n Adduktions−Widerstands−Test (Quelle: s. S. 296).

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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Alternativ ertastet man das Tuberculum minus und fin−det unmittelbar medial davon den Subskapularisansatz.

Dorsal−infraakromialer Druckschmerz über Infraspi−natusansatz und Kapsel findet sich oft als unspezifi−sches Zeichen bei vorderen Instabilitäten.

An der langen Bizepssehne sollte palpatorisch aufDruckschmerz intraartikulär (supratuberkulär) und imSulcus bicipitalis untersucht werden.

Ein Druckschmerz der Subskapularissehne wirdmedial des gut tastbaren Tuberculum minus ausgelöst.

Am AC−Gelenk wird von kranial sowie an den Vor−der− und Hinterkanten des Gelenkspaltes palpiert. Vorallem der hintere Gelenkspalt ist bei AC−Gelenkaffek−tionen oft schmerzhaft. Zudem wird der AC−Gelenkver−schiebeschmerz bei horizontaler Verschiebung derlateralen Klavikula unter gleichzeitiger Fixierung desSchulterblattes geprüft. Dabei erhält man zusätzlich In−formationen über die horizontale Translatierbarkeit.

Am SC−Gelenk wird ebenfalls auf Schmerz bei Druckvon ventral auf Kapsel und Gelenkspalt untersucht,weiterhin ein evtl. provozierbarer SC−Gelenkverschie−beschmerz (schräg kraniokaudale Verschiebung dermedialen Klavikula; eine Fixierung des Sternums ist inder Regel nicht erforderlich) registriert.

Untersuchung auf neurovaskuläreIrritations− und Kompressionsphänomene(sog. Thoracic−Outlet−Syndrome)

Von proximal nach distal werden diese Syndrome inverschiedenen anatomisch−topographischen Ebenenhervorgerufen:n Als Halsrippensyndrom,n als Skalenus−anterior− oder Skalenus−minimus−

Syndrom,n als kostoklavikuläres Syndrom,n als Hyperabduktionssyndrom (Pectoralis−minor−

Syndrom).

Die Untersuchungsgänge beruhen alle darauf, dass mitbestimmten Kopf− und Armhaltungen versucht wird,eine Irritation/Kompression hervorzurufen und die ent−sprechenden Beschwerden zu provozieren.

Es gibt in der Literatur immer wieder Angaben, dassdie Kompression oder Irritation in einer bestimmtenEtage spezifisch mit einem bestimmten Test verifiziertwerden könne. Harte Daten von Vergleichsuntersu−chungen, die mit dem Ergebnis neurologischer und an−giologischer Untersuchungen und Operationsbefundenkorreliert sind, findet man jedoch kaum. Insofern reichtes für die klinische Routine, ein bestimmtes Spektruman Untersuchungsmanövern anzuwenden, um einenklinischen Verdacht zu erhärten. Die Lokalisationsdiag−nostik erfolgt dann durch bildgebende, neurologischeund angiologische Zusatzuntersuchungen.

" Da bei den verschiedenen Untersuchungsmanövernauch bei symptomlosen Patienten Pulsdifferenzenoder −absenzen auftreten können, sollte immer dieGegenseite mituntersucht werden.

Adson−Test (Abb. 36). Der Radialispuls wird beim sit−zenden Patienten palpiert. Der Kopf des Patienten wirdzur Untersuchungsseite gedreht. Während der Unter−sucher den im Ellenbogen gestreckten Arm extendiertund außenrotiert, soll der Patient tief einatmen und denAtem anhalten. Der Test ist positiv, wenn der Radialis−puls dabei verschwindet.

Allen−Test (Abb. 37). Der Arm des Patienten wird mitgebeugtem Ellenbogen in die 908/908−Abduktions−Au−ßenrotations−Position im Schultergelenk gebracht undanschließend horizontal extendiert. Der Patient drehtdabei den Kopf zur Gegenseite. Wenn der Radialispulsdabei verschwindet, ist der Test positiv.

Halstead−Test. Der Untersucher tastet den Radialispuls.Während der Kopf extendiert und zur Gegenseite ge−dreht wird, erfolgt ein distal gerichteter Zug am Arm.

Abb. 35 n Palpation der Schulter (Quelle:s. S. 296). a Mit dem Griff nach Codmankönnen die Sehnenansätze der Rotatoren−manschette orientierend mit den Fingerneiner Hand erfasst werden. b Die Palpationsollte neben der Rotatorenmanschette auchdie weiteren Strukturen des Schultergürtelserfassen (1 = AC−Gelenk, 2 = kritische Zoneder Supraspinatussehne präakromial vent−

ral, 3 = Insertionszone der Supraspinatus−sehne am Tub. majus, 4 = lange Bizepssehneim Sulkus, 5 = Insertion der Subskapularis−sehne, 6 = SC−Gelenk. c Dorsal sollten dieMm. supra− und infraspinatus (7 und 8) pal−piert werden. d Bei der 1−Finger−Palpationkönnen durch Drehen des Armes die ver−schiedenen Rotatorenmanschettenanteilepräakromial sequenziell getastet werden.

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Schultergürtel und obere Extremität

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Verschwinden des Pulses wird als positiver Test ge−wertet.

Kostoklavikular−Syndrom−Test. Der Radialispuls wirdpalpiert. Durch kaudal und dorsal gerichteten Zug amherabhängenden Arm und ggf. gleichzeitigen Druck aufdie Schulter von oben verschwindet der Radialispuls.Der Test wird auch als sog. Military−Brace−Test in derenglischen Literatur bezeichnet, da ein ähnlicher Me−chanismus wirkt, wenn beim Tragen von Tornisternoder Rucksäcken Symptome auftreten. Zum Teil wirdauch der Geisel−Test (symmetrische Abduktion/Außen−rotation beider Arme bis ca. 908) als kostoklavikulärerTest bezeichnet.

Roos−Test (Abb. 38). Bei stehendem Patienten wird derArm in die 908/908−Abduktions−Außenrotations−Posi−tion und leichte zusätzliche horizontale Extension ge−bracht. Die Hände werden dann langsam über 3 Minu−ten geöffnet und wieder zur Faust geschlossen. Wennder Patient die Armposition nicht über 3 Minuten ein−halten kann, Schwäche, Sensibilitätsstörungen oder

Ischämieschmerz verspürt, wird der Test als positiv an−gesehen.

Wright−Test. Der Arm wird mit gestrecktem Ellenbogenmaximal abduziert, ggf. der Kopf zusätzlich rotiert undextendiert. Verschwinden oder Abschwächung des Ra−dialispulses werden als positiver Test gewertet. Der Testwurde für die kostoklavikuläre Enge beschrieben.

Es gibt noch eine Vielzahl weiterer Tests wie denNaffziger−Test, den Geisel−Test, den passiven Schultergür−telhebetest, Modifikationen des Roos−Tests wie den Ab−duktions−Provokations−Test. Es liegt kein Datenmaterialvor, aus dem sich eine diagnostisch besonders sichereund zuverlässige Testkombination ableiten ließe.

Vieldeutigkeit einzelner Untersuchungs−befunde und Tests

Bei entzündlichen (synovialitischen) Affektionen wiez.B. der adhäsiven Kapsulitis oder bei rheumatoiderArthritis findet sich an vielen Lokalisationen ein Druck−schmerz. Es ist deshalb wichtig, vollständig zu untersu−chen, um nicht bei verkürztem Untersuchungsschemaeine falsche lokalisatorische Zuordnung zu treffen,wenn man z.B. ausschließlich den Supraspinatusansatzpräakromial ventral als häufigste Lokalisation einesDruckschmerzes untersucht hat. Auch die sog. Im−pingementzeichen sind in diesen Fällen positiv, aberbereits bei einem Bewegungsausmaß, das man alskapsulären Sektor bezeichnet.

Schmerz bei forcierter horizontaler Adduktion (sog.Überkreuzungstest oder Cross−over−Test) ist zwar vorallem ein Zeichen der AC−Gelenksaffektion. Der Testkann aber auch positiv sein beim sog. korakoidalen Im−pingement oder bei einer Verkürzung dorsaler Struktu−ren wie des M. infraspinatus, M. teres minor und der

Abb. 38 n Roos−Test (Quelle: s. S. 296).Abb. 36 n Adson−Test (Quelle: s. S. 296).

Abb. 37 n Allen−Test (Quelle: s. S. 296).

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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dorsalen Kapsel. Auch an einen Dehnungsschmerz desdorsalen Deltamuskelanteiles ist zu denken. Wenn einbestätigender Untersuchungsbefund wie z.B. lokalerDruckschmerz am AC−Gelenk fehlt, ist ein unspezifi−scher Befund in Erwägung zu ziehen, der durch weitereTests und ggf. die diagnostische lokale Injektion zu be−stätigen oder auszuschließen ist.

Der lokale Druckschmerz an den Sehneninsertionender Mm. supra− und infraspinatus ist gleichfalls zu fin−den bei den Fällen isolierter Bursitis subacromialis, wiesie z.B. nach extremen und ungewohnten Schulterbe−lastungen und auch als harmlose Nacherkrankunginfolge von Virusinfekten gefunden wird. Auch bei ent−zündlich−rheumatischem Befall der Bursa subacromia−lis werden die lokalisationsspezifischen Palpationstestsunspezifisch positiv ausfallen.

Vom klinischen Befund zur klinischenDiagnose

Die Mosaiksteine des Befundes müssen sinnvoll zueiner Diagnose zusammengesetzt werden. Gegebenen−falls sind zur weiteren Klärung diagnostische Injektio−nen erforderlich. Es gibt dabei klassische Konstella−tionen von Anamnese und Befund, die unproblematischeine Diagnose ermöglichen, und überlappende an−amnestische Angaben und z.T. unscharfe oder diskre−pante Befunde der klinischen Untersuchung. In solchenFällen liegen in der Regel Überschneidungen klar defi−nierter klinischer Entitäten vor wie z.B. beim sog. In−stabilitätsimpingement, d. h. einer zugrunde liegendenInstabilität mit sekundär entwickelter Impingement−symptomatik oder aber 2 parallel entwickelte, unab−hängig voneinander bestehende Affektionen wie eineErkrankung des Subakromialraumes in Verbindung miteiner Arthrose des AC−Gelenkes. Dabei kann z.B. dasAC−Gelenk selbständig symptomatisch sein oder aberdurch kaudale Osteophyten an den Impingementpro−zessen teilnehmen. In solchen Situationen ist oft diediagnostische Lokalanästhesie sehr hilfreich: DerSchmerz durch Arthrose des AC−Gelenkes kann durchdie intraartikuläre Injektion blockiert werden. Die Im−pingementsymptomatik durch kaudale ACG−Osteophy−ten lässt sich durch eine solche Injektion nicht beein−flussen.

Ein lokaler Druckschmerz am AC−Gelenk und u. U.auch positiver Überkreuzungstest kann auch bei ster−naler Belastungshaltung durch Kapselstress im AC−Ge−lenk auftreten. Eine Untersuchung in habitueller Hal−tung und aufgerichteter Haltung hilft hier weiter.

Ein Apprehensiontest kann gelegentlich durch kra−niale Kapsel− und Sehnenverwringung und/oder Auslö−sung eines Impingements falsch positiv sein. Dabei trittdann meist neben der für die Bewertung des Apprehen−siontests wichtigen muskulären Anspannung auch ein

diffuser oder vorwiegend ventraler Schmerz auf, dernicht dem für ein positives Apprehensionphänomen er−warteten dorsalen Schmerz entspricht. Bei erheblicherTendinitis der Rotatorensehnen und Impingmentphä−nomenen wird die gereizte Rotatorensehne gegen denkorakoakromialen Bogen gedrückt. In diesen Fällen istder Schmerz beim Apprehensiontest ein Äquivalent zuden Impingementzeichen.

Sowohl Druckschmerz der langen Bizepssehne wieauch ein positiver Palm−up−Test/Speed−Test könnennicht nur vorliegen bei einer Affektion der langen Bi−zepssehne, sondern auch bei Befall der Intervallzonen−region der Rotatorenmanschette zwischen M. supraspi−natus und M. subscapularis und der unmittelbarbenachbarten Rotatorenmanschettenanteile.

Bedeutsam ist auch die Altersgruppe des Patienten,da z.B. neu aufgetretene Instabilitäten ohne Traumajenseits des 50. Lebensjahres fast nicht mehr gefundenwerden, wenn keine massiven Rotatorenmanschetten−defekte vorliegen. Umgekehrt sind Rotatorenmanschet−tendefekte vor dem 40. Lebensjahr selten.

n Injektionstests

Punktionen und Injektionen können als sog. Provoka−tions− oder Suppressionstests durchgeführt werden.Klassisches Beispiel für Provokationstests sind Punktio−nen der lumbalen Wirbelgelenksfacetten zur Identifi−zierung des Schmerzgenerators bei pseudoradikulärenLumbalsyndromen. An der Schulter sind provokativePunktionen und Injektionen nicht gebräuchlich. Hierfinden vielmehr ausschließlich suppressive bzw. ablati−ve diagnostische Injektionen Anwendung: Gemeinsa−mes Prinzip ist die gezielte Injektion eines Lokalanäs−thetikums in ein möglichst geschlossenes Gewebe−kompartiment zur Blockade von dort vermutlich aus−gelösten Schmerzreaktionen. Der Effekt kann dannwiederum mit Provokationsmanövern der klinischenUntersuchung überprüft werden.

Die Tests sollten grundsätzlich mit kleinen Mengenhochkonzentrierter Lokalanästhetika durchgeführtwerden, um möglichst die benachbarten Strukturennicht durch Diffusion mitzubeeinträchtigen.

Impingementtest nach NeerIndikation. Bestätigung oder Ausschluss von subakro−mialen Impingementsymptomen. Differenzierung dessubakromialen Schmerzanteiles bei kombinierterPathologie, z.B. gleichzeitiger AC−Arthrose oder Omar−throse.

Prinzip. Subakromiale, möglichst intrabursale Injektionblockiert die Nozizeption der kranialen Rotatorenman−schette. Ein zuvor positives Impingementzeichen wirdnegativ. Eine ausschließlich schmerzinduzierte Schwä−

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Schultergürtel und obere Extremität

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che der Armhebung oder Außenrotation verschwindet.Die Injektion kann von lateral, dorsal, anterior oder vonanterolateral (von den Autoren bevorzugt) durchgeführtwerden (Abb. 39 u. 40).

Sie kann auch unter sonographischer Kontrolle er−folgen, was die Präzision wesentlich verbessert, da nacheigenen Untersuchungen mindestens 30% der blindensubakromialen Injektionen nicht korrekt den Bursa−raum treffen.

Durchführung (blind). Von lateral, dorsal, anterior oderanterolateral wird auf den Subakromialraum gezielt,nachdem zuvor die Unterkante des Akromions palpiertwurde. Die Injektion sollte in spitzem, möglichst gerin−gem Winkel zur Sehnenoberfläche erfolgen. Bei Injek−tion von dorsal wird auf die anterolaterale Akromion−kante gezielt. Die Sehne kann angestochen werden. DerStempeldruck bei versuchter Injektion ist dabei sehrhoch, die Injektion u. U. überhaupt nicht möglich. DieNadel wird dann langsam zurückgezogen (meist nur1 ± 2 mm), bis die Injektion leicht erfolgt. In der Regel istman dann in der Bursa. Es werden 2 bis max. 5 ml eines1 ± 2%igen Lokalanästhetikums benutzt (Bupivacain:0,5 ±0,75 %).

Glenohumeraler InjektionstestIndikation. Bestätigung oder Ausschluss artikulärer Pa−thologie, z.B. bei Omarthrosen, Differenzierung adhäsi−ver Subakromialsyndrome von adhäsiven Kapsulitiden,auch bei Instabilitäten, da ein positiver Apprehension−test dadurch unterdrückt wird.

Prinzip. Hilft in Kombination mit Apprehension− undRepositionstest, das instabilitätsassoziierte Impinge−ment zu differenzieren. Blockiert auch die Symptomatikvon SLAP−Läsionen. Bei kompletten Rotatorenman−schettendefekten nur hilfreich zur Differenzierung ei−ner schmerzinduzierten Schwäche, nicht jedoch lokali−satorisch, da dabei Austritt des Lokalanästhetikums inden Subakromialraum.

Durchführungn Injektion von dorsal: ca. 1 ± 2 cm (abhängig von der

Größe des Patienten) jeweils unterhalb und medialder posterolateralen Akromionecke Einstechen derNadel in Richtung auf den Processus coracoideus.Das Gelenk sollte sich dabei zur Anspannung derdorsalen Strukturen in leichter Innenrotation befin−den. So spürt man besser die Perforation der Gelenk−kapsel. Injektion von 10 ml eines 1 %igen Lokalanäs−thetikums (Bupivacain: 0,5 %).

n Injektion von ventral: Unmittelbar lateral des Proces−sus coracoideus wird mit ca. 208 nach medial gerich−teter Nadel eingestochen. Eine zusätzliche kaudaleInklination der Nadel ist meist nicht erforderlich.Man perforiert hier entweder die Intervallzone(Durchtritt oft nicht zu fühlen) oder den sehr kräfti−gen Kranialrand der Subskapularissehne. Hier isteine Injektion meist nicht möglich. Es tritt ein deut−liches Widerstandsverlustphänomen auf bei weite−rem Vorschieben der Nadel mit plötzlich stark abfal−lendem Injektionswiderstand ähnlich einer epidu−ralen Injektion nach Perforation des Lig. flavum. DieInjektion sollte in Außenrotation erfolgen, damiteinerseits die ventralen Strukturen angespannt sind,

Abb. 40 n Subakromiale Injektion von dorsal (Quelle: s. S. 296).

Abb. 39 n Subakromiale Injektion von anterolateral(Quelle: s. S. 296).

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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wodurch die Perforation der Kapsel besser zu spürenist. Andererseits verhütet die Außenrotation, dass dieNadelspitze auf das Tuberculum minus aufläuft.

ACG−InjektionstestIndikation. Identifizierung des AC−Gelenkes alsSchmerzgenerator. Auch bei Operation von Rotatoren−manschettendefekten wichtig, um das ACG als wesent−lichen, begleitenden Schmerzgenerator zu identifizie−ren und ggf. mitzubehandeln, da in der typischenAltersgruppe mit RM−Defekten radiologisch apparenteAC−Arthrosen sehr häufig sind. Da die Inklination desEckgelenkes stark variabel ist zwischen vertikaler Aus−richtung und bis zu ca. 708 Neigung nach lateral, sollteman sich zuvor am Röntgenbild orientieren (Abb. 41).

Subartikulärer ACG−InjektionstestIndikation. Zur Differenzierung des seltenen Impinge−ments durch kaudale Osteophyten des AC−Gelenkes.

Diese können ± falls nicht erkannt ± für die Fehlschlägevon subakromialen Dekompressionsoperationen ver−antwortlich sein.

Bildgebung an der Schulter

Die darzustellenden, diagnostisch relevanten Struktu−ren sind ossär der Humeruskopf und die Skapula mitdem Glenoid sowie die knöchernen Anteile des kora−koakromialen Bogens (Akromion und Processus cora−coideus) und die laterale Klavikula.

Weichteilig ± und damit der konventionellen Rönt−gendiagnostik nicht mehr direkt zugänglich ± interes−sieren die Rotatorenmanschette mit den 4 Sehnen undder Kapsel, das Labrum glenoidale, die lange Bizepsseh−ne, die Bursae subacromiales und subdeltoidea sowieam AC−Gelenk die Kapsel und der Discus articularis, diekorakoklavikulären Bänder und die Deltotrapezoidfas−zie mit den Insertionen von Delta− und Trapeziusmuskelan lateraler Klavikula und Akromion. Diese Darstellun−gen sind die Domäne der Sonographie und MRT.

In der klinischen Praxis kommen neben der konven−tionellen Röntgendiagnostik die Sonographie, die Ar−thrographie, die (Arthro−)Computertomographie (CT),die (Arthro−)Magnetresonanztomographie (MRT) unddie Szintigraphie zum Einsatz.

Konventionelle Röntgendiagnostik

Die konventionelle Röntgendiagnostik stellt die Kno−chenkonturen, die Stellungsrelationen der Knochen zu−einander, die von der Knorpeldicke abhängige radiolo−gische Distanz der Gelenkpartner (den sog. Gelenk−spalt), die Knochenstruktur und den Kalksalzgehalt dar.Die Hauptindikationen sind in Tab. 4 aufgeführt. ImFolgenden sind sinnvolle Standardprojektionen aufge−führt.

n Echte a.−p. Projektion

Bei der sog. echten a.−p. Projektion (true a.−p. Projek−tion) (Abb. 42, Abb. 43) liegt das Schulterblatt annä−hernd parallel zum Film. Somit wird der Körper desPatienten gegenüber einer a.−p. Aufnahme in der Kör−perfrontalebene um ca. 30 ±458 zur Richtung der dar−zustellenden Schulter gedreht. Das Ausmaß richtet sichnach der Stellung der Schulterblätter. In dieser Projek−tion wird der Gelenkspalt frei dargestellt. Um die verti−kale Zentrierung des Humeruskopfes gegenüber derPfanne beurteilen zu können, muss eine Aufnahme beistehendem oder sitzendem Patienten mit herabhän−gendem, nichtunterstütztem Arm erfolgen. Der Strah−lengang ist dabei gering absteigend (ca. 108).

Abb. 41 n

ACG−Injektion(Quelle:s. S. 296).

Hintergrund

Die häufigsten (Verdachts)Diagnosen

am Schulterhauptgelenk und denperiartikulären Strukturen der Rota−torenmanschette, langen Bizeps−sehne und Bursa subacromialis/sub−deltoidea:

n Subakromialsyndrome mit und ohneRotatorenmanschettenrupturen/−defekte

n Instabilitäten und Luxationen desGH−Gelenkes

n artikuläre Erkrankungen des Gleno−humeralgelenkes (GH−Gelenk)(Arthrose, rheumatoide Arthritis undandere entzündlich−rheumatischeGelenkerkrankungen)

n Humeruskopfnekrose

n Frakturen von Humeruskopf, Glenoid,Akromion oder Processus coracoi−deus

am Schultereckgelenk:

n posttraumatische frische oder veral−tete Instabilitäten und (Sub)Luxatio−nen des Schultereckgelenkes (AC−Ge−lenk)

n artikuläre Erkrankungen des AC−Ge−lenkes (idiopathische oder posttrau−matische Arthrose, laterale Klaviku−laosteolyse, entzündlich−rheumati−sche Erkrankungen)

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Schultergürtel und obere Extremität

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Der Humeruskopf steht in Neutral− und Außenrotationdes Gelenkes so der Pfanne gegenüber, dass eine fiktiveLinie als Analogie zur MØnard−Shenton−Linie an derHüfte nicht unterbrochen ist. Dies ist ein Maß für dievertikale Zentrierung. Diese Linie, von Bandi (1981) alsHalslinie beschrieben, wird gelegentlich auch als Malo−ney−Linie bezeichnet (Abb. 44). Sie darf nicht verwech−selt werden mit dem Maloney−Bogen in der transthora−kalen Aufnahme, einem Hinweis auf Schulterluxation(Dorgan 1955). Eine unterbrochene Maloney−Linie istein Hinweis auf kraniale Dezentrierung. In Innenrota−tion ist diese Linie durch die birnenförmige Kopfdar−stellung nicht so gut beurteilbar.

Es gibt zur a.−p. Aufnahme verschiedene Empfehlun−gen zur Rotationsstellung des Armes. Am besten erfolgtsie in Neutral−Rotations−Stellung des Armes, da so so−wohl die vertikale Gelenkzentrierung wie das Tubercu−lum majus besser zu beurteilen sind. Bei besonderenFragestellungen, vor allem nach Traumen, kann sie alsAufnahme in Innenrotation und/oder Außenrotationangefertigt werden.

n Transaxilläre Aufnahme

Sie kann sowohl bei liegendem wie bei sitzendem Pa−tienten angefertigt werden. Sie kann in skapularer Ebe−ne wie in Frontalebene bei ca. 80 ±1008 abduziertemArm angefertigt werden. Sie ist bei frisch verletzten Ge−lenken auch in geringerer Abduktion möglich. Sie stelltgut die horizontale Zentrierung sowohl des Humerus−kopfes gegenüber der Pfanne wie auch der lateralenKlavikula auf das Akromion dar (Abb. 45). Auch Läsio−nen des vorderen und hinteren Pfannenrandes sowiedes Tuberculum minus sind gut beurteilbar. Weiterhinsind am Akromion in dieser Aufnahme gut die evtl.offenen Fugen der akromialen Apophysen darstellbar,

Abb. 43 n Röntgenbild der Schulter inechter a.−p. Projektion.

Abb. 45 n

Röntgenbild intransaxillärerProjektion.

Tabelle 4

Hauptindikationen zur konventionellen Röntgendiagnostik

atraumatische Anamnese:

n Erfassung von Arthrosen und Arthritiden des Glenohumeralgelenkes undAC−Gelenkes durch Veränderungen des Gelenkspaltes und knöcherne Sekundär−veränderungen der artikulierenden Knochen

n Darstellung der korrekten Zentrierung der Gelenkpartner von Schulterhaupt− und−eckgelenk zueinander

n Darstellung von rheumatischen Veränderungenn Abbildung von Sekundärveränderungen am korakoakromialen Bogen und

Humeruskopf bei subakromialen Syndromen

Traumaanamnese:

n Frakturen und (Sub)Luxationen des GH−Gelenkes und AC−Gelenkes

Abb. 42 n Positionierung zur echten a.−p. Projektion(Quelle: s. S. 296).

Abb. 44 n Hals− oder Maloney−Linie derSchulter.

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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die auch in a.−p. Aufnahmen in Abduktion, Außenrota−tion sichtbar sind (Abb. 46).

n Axiale laterale Skapulaaufnahme(sog. Y−Aufnahme)

Sie geht auf die sog. Cavitas−en−Face−Aufnahme vonWijnbladh (1933) zurück. Bei dieser Aufnahme wird derPatient mit der lateralen Schulterkontur so vor den Film

gedreht, dass die Längsachse des Schulterblattes etwaparallel zum Strahlengang läuft. Der Strahlengang istdabei etwas abwärts gerichtet (ca. 10± 158, ggf. bei starkhängendem oder hochgezogenem Schulterblatt adap−tiert). Diese Aufnahme bildet mit der gegabelten Dar−stellung von Spina scapulae und Akromion dorsal unddem Processus coracoideus ventral die obere Hälfteeines Y dar. Die untere Hälfte bildet der Skapulakörper.Sie stellt einerseits ebenfalls die horizontale Zentrie−rung von Humeruskopf und Pfanne dar. Zum anderenbildet sie die knöchernen Begrenzungen des korakoa−kromialen Bogens und damit den Supraspinatusaus−gangskanal ab. Diese Aufnahme wird deshalb in derenglischen Literatur auch als sog. Outlet−View bezeich−net. Die ± nicht unumstrittene ± Klassifizierung derAkromionformen nach Bigliani u. Mitarb. (1986) wirdanhand dieser Aufnahme vorgenommen (Abb. 47). EineVariante ist die funktionelle laterale Aufnahme nachAlexander (1949) zur Beurteilung von (Sub)Luxationenim AC−Gelenk (s. u.).

n A.−p.−Aufnahme in Abduktion undAußenrotation

Sie projiziert den bei der sog. echten a.−p.−Aufnahmedes GH−Gelenkes meist nichteinsehbaren Gelenkspaltdes AC−Gelenkes. Sie erlaubt neben der transaxillärenAufnahme (Abb. 48) ebenfalls eine Beurteilung desAkromions hinsichtlich nichtverknöcherter Apophy−senfugen (Abb. 46). Zudem wird durch die Außenrota−tion das Tuberculum minus randbildend und beurteil−bar.

n AC−Gelenk−Zielaufnahme nach Zanca (1971)

Sie erfolgt als a.−p. Aufnahme (Körperquerachse parallelzum Film) mit ansteigendem Strahlengang. Dadurchwird der Gelenkspalt frei projiziert (Abb. 49).

n Belastungsaufnahmen

In der Diagnostik der AC−Gelenkinstabilitäten werdenBelastungsaufnahmen eingesetzt. Die herabhängendenArme werden dabei mit Gewichten von 5 ±15 kp belas−tet (wir halten 5 kp für ausreichend), die möglichstnicht mit den Händen gehalten werden sollen, sondernüber Schlaufen o.ä. am Unterarm hängen, um keine re−aktive Muskeltonuserhöhung zu induzieren. Gemessenund beurteilt wird der Höhenstand der Klavikula in Re−lation zum Akromion nach den Schemata von Tossy u.Mitarb. (1963), Allman (1967) und Rockwood (1984)sowie der korakoklavikuläre Abstand. So genannte Pa−noramaaufnahmen des Schultergürtels mit gleichzeiti−ger Darstellung beider Schultereckgelenke erlauben denSeitenvergleich.

Abb. 48 n Transaxilläre Aufnahmen. a Straffe, offene metamesoakromiale Apophysen−fuge. b Mobile, offene metamesoakromiale Apophysenfuge.

Abb. 47 n Röntgenbild in Y−Projektion. a Mit sog. Typ−I−Akromion. b Mit sog. Typ−II−Akromion mit zusätzlichem Sporn.

Abb. 46 n

A.−p. Aufnahmein Abduktionund Außenrota−tion.

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Schultergürtel und obere Extremität

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Die funktionelle axiale Darstellung des AC−Gelenkesgelingt mit der Aufnahme nach Alexander (1949)(Abb. 50).

n Weitere Röntgentechniken

Frakturen des Glenoids und insbesondere dessen Ran−des (knöcherne Bankartläsion) sind oft in der konven−tionellen Diagnostik nur zu vermuten und kleine Gle−noidfrakturen bzw. knöcherne Bankartdefekte entgehender konventionellen Diagnostik vielfach. Wenn Spezial−aufnahmen z.B. nach Bernageau (1976) keine sichereKlärung bringen, sollte bei entsprechendem Verdachteine CT− oder ggf. MRT−Untersuchung erfolgen.

Daneben werden noch die sog. West−Point−Aufnahmeund die Stryker−Notch−Aufnahme zur Beurteilung desvorderen Pfannenrandes und des Hill−Sachs−Defekteseingesetzt, die aber heute gegenüber CT und MRT in denHintergrund treten.

Hintere Luxationen werden häufig primär überse−hen, da das a.−p. Röntgenbild oft nicht eindeutig dieLuxation zeigt. Hinweise sind neben der klinisch auffäl−ligen, fixierten Innenrotationsstellung die sog. Trough−Line im Röntgenbild (Abb. 51), eine vertikal verlaufendeKerbe im Humeruskopf, die der Begrenzung des

McLaughlin−Defektes entspricht. Weitere Zeichen sinddie Birnenform des Humeruskopfes durch die fixierteInnenrotation, das sog. Rim−Sign nach Arndt und Searsmit einer Distanzierung von Kopfrand und vorderemGlenoidrand von > 6 mm sowie ein unterbrochener Ma−loney−Bogen.

Die Diagnose springt sofort ins Auge, wenn man einetransaxilläre Röntgenaufnahme (Abb. 52) oder ± fallsdies in seltenen Fällen nicht möglich sein sollte ± einelateral−axiale Projektion (Y−Aufnahme) durchführt.

Die Velpeau−Aufnahme wird mit zurück geneigtemOberkörper durchgeführt, sodass die Schulter denRöntgentisch mit dem Film überragt. Sie ist auch für imGilchrist− oder Desault−Verband immobilisierte Patien−ten geeignet.

Es werden in der Literatur verschiedentlich sog.Traumaserien erwähnt und von Aufnahmeserien bei de−generativen oder rheumatischen Erkrankungen unter−

Abb. 50 n Darstellung der dynamischen Instabilität des AC−Gelenkes nach Alexander.

Abb. 49 n Unter−schiedliche Darstel−lung des Schulter−eckgelenkes.a In echter a.−p. Pro−jektion. b AC−Gelenk−Projektion nachZanca.

Hintergrund

Spezialprojektionen (für die Darstellung anteroinferiorer Glenoidschäden)

n Die Aufnahme nach Bernageauu. Mitarb. (1976) ist eine standardi−sierte transaxilläre Aufnahme mitdem Ziel, exakt das Pfannenprofileinzustellen und damit auch kleinstePfannenrandläsionen zu erkennen.Nach Lugger und Resch (1987) ist dieAufnahme, die bei liegendem Patien−ten in ca. 808 Abduktion und 308 Au−ßenrotation mit Zentralstrahl durchdie Achsel durchgeführt wird, miteiner zuvorigen a.−p. Orientierungs−aufnahme in dieser Gelenkstellungbesser zu standardisieren. Der Ein−schwenkwinkel der Röhre kann damitbesser festgelegt werden.

n Bei der West−Point−Aufnahme, einermodifizierten transaxillären Aufnah−

me in Bauchlage (Roukus et al. 1972),wird der Arm um 908 abduziert, derEllenbogen ist ebenfalls 908 gebeugt,der Unterarm hängt vom Tisch herab.Die Kassette befindet sich über derSchulter, die Strahlrichtung ist krani−al−medial mit dem Zentralstrahl un−terhalb und medial des AC−Gelenkes.Die Aufnahme ist besonders geeignetzur Darstellung kleiner knöchernerBankart−Läsionen.

n Die Stryker−Aufnahme wird in Rü−ckenlage mit abduziert−außenrotier−tem Arm und der Hand hinter demKopf durchgeführt und ist neben derDarstellung des unteren Pfannenran−des besonders geeignet, Hermods−son−Hill−Sachs−Defekte abzubilden.

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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schieden. Wir halten dies für überholt. Eine Serie mitechter a.−p. Aufnahme des Schultergelenkes, axial−late−raler Aufnahme (Y−Aufnahme) und mit transaxillärerProjektion stellt alle relevanten Strukturen in 3 Ebenendar. Bei klinischem Verdacht und nach Traumen kannsie ggf. durch Rotationsaufnahmen, Pfannenprofilauf−nahmen und Ziel− sowie Belastungsaufnahmen des AC−Gelenkes ergänzt werden.

Die immer noch üblichen transthorakalen Aufnah−men nach Lawrence (1918) sind durch die Überlagerungmit den Rippen und den Thoraxorganen nur mühsam zuinterpretieren, kontrastarm und von oft zweifelhaftemInformationsgehalt. Sie sind bei Einsatz der 3 genann−ten Projektionen obsolet, da sie keine relevanten Zu−satzinformationen erbringen.

Sonographie

Die Domäne der Ultraschalldiagnostik sind Weichteil−veränderungen, die an der Schulter vor allem an derRotatorenmanschette, der langen Bizepssehne und derBursa subacromialis/subdeltoidea zu erwarten sind.Knöcherne Konturdarstellungen sind sehr zuverlässig,wohingegen durch die Totalreflexion am kortikalenKnochen das Innere der Knochen der Sonographie ver−borgen bleibt. Zudem sind Stellungsrelationen vonKnochen einfach zu erfassen, wie zum Beispiel bei(Sub)Luxationen des AC− oder SC−Gelenkes. Standard istheute die Untersuchung mit 7,5− bis ca. 12−MHz−Linear−Schallköpfen. Bei der Untersuchung muss die Schall−kopfpositionierung die Überlagerung von Teilen derRotatorenmanschette durch das Akromion berücksich−tigen und durch geeignete Technik umgehen (Hedt−mann u. Fett 1991). Bei Untersuchung nach den Emp−fehlungen des Arbeitskreises ¹Stütz− und Bewegungs−organe“ der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultra−schall in der Medizin) können alle relevanten Anteileder Rotatorenmanschette, langen Bizepssehne und der

Abb. 52 n

Hintere Luxa−tion im trans−axillären Rönt−genbild.

Abb. 51 n

Hintere Luxa−tion im a.−p.Röntgenbild.

Tabelle 5

Hauptindikationen der Schultersonographie

n posttraumatische oder degenerative Veränderungen derRotatorenmanschette (einschließlich der Tendinosis calcarea),der langen Bizepssehne sowie der Bursae subacromialis etsubdeltoidea

n Darstellung von rheumatischen Synovitiden, Bursitiden undRotatorenmanschetten− und Bizepssehnenschäden

n Darstellungen von Humeruskopfkortikalisdefekten, haupt−sächlich der Hermodsson−Hill−Sachs−Defekte bzw. derMcLaughlin−Defekte nach vorderer bzw. hinterer Schulter−luxation sowie von Usuren bei rheumatischen Erkrankungenund prätuberkulären Erosionen bei Erkrankungen der Rota−torenmanschetteninsertion. Auch können Veränderungender subchondralen Kortikalis bei Osteonekrosen desHumeruskopfes und bei Arthrosen abgebildet werden

n Darstellung von Kapselverdickungen und Stellungsverände−rungen am AC−Gelenk sowie die posttraumatischen Schädender Deltotrapezoidfaszie bei höhergradigen AC−Gelenk−sprengungen. Analoge Veränderungen am SC−Gelenk sindebenfalls nachweisbar

n Nachweis von Gelenkergüssen. Ergüsse von mehr als 30 mlVolumen führen regelmäßig zu einer Füllung der Sehnen−scheide der langen Bizepssehne mit Ausbildung eines sog.Halo−Phänomens (Rupp et al. 1999)

n Nachweis von Labrum−Kapsel−Ablösungen (z. B. nachSchulterluxation)

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Schultergürtel und obere Extremität

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periartikulären Schleimbeutel dargestellt werden. DieDarstellung des hinteren Labrums ist gut, die des vor−deren Labrums nur schwierig möglich. Eine Beurteilungdes Kapselvolumens gelingt nicht, hingegen sind Er−güsse gut und reproduzierbar zu erfassen.

SLAP−Läsionen sind aus anatomischen Gründen we−gen der Akromionüberlagerung nicht darstellbar. Auchdas AC−Gelenk ist darstellbar. Der Diskus ist nicht re−produzierbar zu beurteilen.

Die Hauptindikationen der Schultersonographie sindder Tab. 5 zu entnehmen.

Nur die Sonographie bietet die Möglichkeit, im Echt−zeitverfahren am bewegten Gelenk zu untersuchen.Auch die modernen Bewegungsstudien in offenenMRT−Geräten sind tatsächlich bislang nur pseudodyna−mische Abbildungen.

Weitere Indikationen sind bei dynamischen Unter−suchungen die Darstellung von Translationen in derInstabilitätsdiagnostik des Glenohumeral− und AC−Ge−lenkes.

Computertomographie

Die Computertomographie stellt gut die knöchernenRelationen dar, insbesondere auch die Stellung von Kopfund Pfanne zueinander in der Transversalebene. DieAuflösung ist ± vor allem mit den Spiral−CT−Geräten derneuesten Generation ± wesentlich besser als diejenigedes MRT und die Aufnahmezeiten sind kürzer.

Mit keinem anderen Verfahren können in gleicherInformationsfülle und Präzision die biometrischenParameter der Pfanne wie Größe, Krümmung und Ver−sion dargestellt werden. Bei zusätzlicher Durchführungeines Ellenbogenschnittes durch die (Epi)Kondylen desdistalen Humerus und unveränderter Stellung des Ar−mes kann aus dem CT auch die Torsion des Humerus−kopfes berechnet werden.

Hermodsson−Hill−Sachs−Defekte nach vorderer undMcLaughlin−Defekte nach hinterer Luxation sind sehrgut darstellbar.

Kleine, ausschließlich kortikale Pfannenrandläsio−nen (knöcherne Bankart−Defekte) sind mit der CT sofortzu entdecken, entgehen hingegen leicht der MRT.

Auch für die Diagnostik offener metamesoakromia−ler Apophysenfugen am Akromion ist die CT gut geeig−net.

Für die Diagnostik von Schäden des Kapsel−Labrum−Komplexes ist die native CT nicht geeignet. Hierfür wirddie Arthro−CT benötigt.

In der Rotatorenmanschettendarstellung ist die CTeindeutig der MRT und der Sonographie unterlegen. In−formationen über die Trophik der Rotatorenmuskulaturund damit die Prognose von Rotatorenmanschettenre−konstruktionsoperationen sind nach dem von Goutallieru. Mitarb. (1989) erarbeiteten Schema zu gewinnen. Für

diese Fragestellung sollte heute jedoch besser ein MRTbenutzt werden, das CT hilfsweise nur noch, wenn keinMRT verfügbar ist, oder nicht durchgeführt werdenkann (z.B. Herzschrittmacherträger).

Magnetresonanztomographie

Die MRT kann multiplanar in allen Raumebenen erfol−gen. Die MRT ist prinzipiell in der Lage, alle pathologi−schen Veränderungen an Schulterhaupt− und −eckge−lenk sowie den umgebenden Weichteilen abzubildenmit einer gewissen Einschränkung der kortikalen Ver−änderungen und der Tendinosis calcarea, da der Kalk inallen Untersuchungssequenzen des MRT kein Signalgibt.

Auf die technischen Grundlagen kann im Rahmendieses Artikels nicht eingegangen werden, sie solltenaber dem Orthopäden, der derartige Bilder beurteilt,vertraut sein.

Die häufigste Indikation zur MRT an der Schulterstellen Rotatorenmanschettenerkrankungen oder −ver−letzungen sowie Instabilitäten und Luxationen dar.

Ohne auf technische Details weiter eingehen zu kön−nen, sollen kurz die Vor− und Nachteile gebräuchlicherSignalsequenzen erörtert werden.

Schnelle Spin−Echo−Bilder als Alternative zu konven−tionellen T2−gewichteten Aufnahmen verkürzen dieUntersuchungszeit und sind weniger anfällig für metal−lische Suszeptibilitätsartefakte. Sie haben neben eineroft gesehenen Unschärfe (¹blurring“) auch den Nachteil,dass das Fettsignal im T2−Bild hoch bleibt und so z.B.die Abgrenzung des feinen subakromialen Fettstreifens,der Rotatorenmanschette und Bursa einerseits undAkromion andererseits trennt, nicht gelingt.

Fettunterdrückende Sequenzen (sog. fat sat Sequen−zen) sind T2−gewichtete Bilder mit sehr langer TE−Zeit,wodurch ein extrem hoher Fett/Wasser−Kontrast resul−tiert.

Gradienten−Echo−Sequenzen sind eine schnelle Un−tersuchungs−Alternative zu T2−Bildern. Die Gradienten−Echo−Bilder sind aber anfällig für den sog. Magic−Angle−Effekt und damit an der gewölbten Rotatoren−manschette artefaktanfällig. Auch treten Suszeptibili−tätsartefakte durch Metallabrieb, z.B. nach Operatio−nen, leichter störend hervor.

" MRT−Untersuchungen sollten mit klaren Fragestel−lungen erfolgen. Ein Einsatz als Screeningmethode istaufgrund der hohen Kosten nicht zu verantworten. Beiunklarer klinischer Situation oder Fragestellung wieSchulterschmerz ist das Ergebnis der MRT in der Regelenttäuschend (Torstensen u. Hollingshead 1999).

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter

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Szintigraphie

Die Knochenszintigraphie stellt unspezifisch die Verän−derungen des Knochenstoffwechsels dar, sodass ihrEinsatz im Wesentlichen auf Arthritiden und Knochen−nekrosen beschränkt bleibt, wobei sie zunehmend auchmit dem MRT konkurriert. Bei Arthrosen des Glenohu−meral− wie des Akromioklavikulargelenkes finden sichunspezifische Anreicherungen. Ein Einsatzgebiet derSzintigraphie ist auch bei bakteriellen Infektionen undin der Tumordiagnostik.

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Korrespondenzadresse

Priv.−Doz. Dr. med. Achim Hedtmann

Klinik Fleetinsel Hamburg, Abteilung Orthopädie II

Admiralitätsstr. 3

20459 Hamburg

Telefon: 040/3767116

Telefax: 040/3767133

E−mail: [email protected]

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Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter