Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs · Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs Voortgangsrapportage Periode april 2003 t/m juni 2003 Penvoerende instelling:

Klinisch Redeneren in het

Universitair Lijnonderwijs

Voortgangsrapportage Periode april 2003 t/m juni 2003

Penvoerende instelling: LUMC, Universiteit Leiden Participerende instellingen: AMC, Universiteit van Amsterdam

UMCN, Katholieke Universiteit Nijmegen UMCU, Universiteit Utrecht

Voortgangsrapportage KRUL Laatst afgedrukt op 15-8-2003 12:55 Periode april 2003 t/m juni 2003 http://www.lumc.nl/krul

2

Inhoudsopgave Inhoudsopgave ............................................................................................................2 Samenvatting ...............................................................................................................3 1. Projectdoelstelling ...............................................................................................3 2. Historie ..................................................................................................................3 3. Voortgang per fase..............................................................................................4

3.1. Fase 1 Aanpassing DPS............................................................................4 3.2. Fase 2 Opzetten WBT server ....................................................................5 3.3. Fase 3 Inwerken ICT-ers in DPS..............................................................5 3.4. Fase 4 Helpdesk DPS................................................................................6 3.5. Fase 5 Inventarisatie onderwerpen ..........................................................6 3.6. Fase 6 Productie casussen .......................................................................6 3.7. Fase 7 Beoordeling casussen...................................................................7 3.8. Fase 8 Evaluatie onderwijs ........................................................................7

4. Knelpunten ...........................................................................................................8 5. Standlijnen overzicht...........................................................................................9 6. Kennis disseminatie ..........................................................................................10 7. Kosten overzicht ................................................................................................11 Bijlage 1 ......................................................................................................................15

Fase 1 Aanpassing DPS......................................................................................15 De juiste werking van de Klinische Probleem Analyse ...................................15 De layout en de logica van de interactie............................................................21 Het onderscheiden van de moeilijkheid / niveaus............................................25

Bijlage 2 ......................................................................................................................26 Fase 2 Opzetten WBT server ..............................................................................26 Citrix niet meer van deze tijd? .............................................................................26 De Citrix-killer.........................................................................................................29

Bijlage 3 ......................................................................................................................32 Fase 6 Productie casussen .................................................................................32 Casus 01L Fase A .................................................................................................32 Casus 01A Fase A ................................................................................................43 Casus 01N Fase A ................................................................................................47

Bijlage 4 ......................................................................................................................58 Kennisdisseminatie ...............................................................................................58 Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs .......................................58 Learning Clinical Reasoning with a new interactive “Dynamic Patient Simulation” program. ............................................................................................59 Computer ondersteund oplossen van Klinische Problemen..........................61


3

Samenvatting In het tweede kwartaal voor dit project is een complete interface voor het Klinisch Redeneren met de Dynamic Patient Simulator ontworpen, waarin geïmplementeerd een aangepaste standaard-patiënt. Met commandline parameters kan DPS worden opgestart in een modus die geschikt is voor het Klinisch Redeneren en is het mogelijk tevoren de gewenste moeilijkheidsgraad in te stellen. Geheel nieuw is het Activerende Gegevens-scherm, het Interpreteer Gegevens-scherm en het opvraagbare Probleemboom-overzicht. De KRUL-interface zal in de komende maanden verder worden vormgegeven. Het project geeft een positieve stimulering aan de betrokken faculteiten om het Klinisch Redeneren in een digitale omgeving vorm te geven en meningen over de onderwijskundige aanpak voor Klinisch Redeneren uit te wisselen. Op 11 april en op 18 juni 2003 hebben de deelnemende instellingen overleg gevoerd. Zie hiervan de notulen op de project website (http://www.lumc.nl/krul). De productie van de casussen is gestart. Het draaiboek voor de eerste casus van iedere instelling is terug te vinden onder Bijlage 2. 1. Projectdoelstelling In het project wordt een nieuwe onderwijswerkvorm ontwikkeld voor het aanleren van systematisch medisch probleemoplossen, in casu het Klinisch Redeneren. De nieuwe werkvorm past binnen het Raamplan 2001 waarin een belangrijk uitgangspunt is het aanleren van vaardigheden voor het benaderen en oplossen van gezondheidsproblemen van patiënten. De huidige groepsgerichte benadering is echter suboptimaal. Door de bestaande Dynamische Patiënt Simulator (DPS) aan te passen en uit te breiden met een kennismodel voor het systematisch analyseren van patiëntproblemen kan de student meer individueel begeleid worden. Daarvoor wordt een database ontwikkeld voor de opslag van voortgangsgegevens van het klinisch redeneren van de student. De concrete verwachte resultaten zijn: een constantere kwaliteit van het onderwijs, vermindering van de druk op het docentenkorps, efficiëntere inzet van docenten, eenvoudiger en effectiever opsporen van lacunes bij studenten, betere controle over participatie aan het onderwijs. 2. Historie Het project is het begin van dit jaar gestart. De kickoff meeting heeft op 16 januari 2003 plaats gevonden. Het is de deelnemende instellingen gelukt op tijd nieuw personeel te werven, waardoor het project op volle kracht van start kon gaan. Op bepaalde fases loopt het project iets voor en op andere fases iets achter. Het project is goed op gang gekomen. De aanschaf van de nieuwe WBT server is wat later gestart dan in het controlling document aangegeven, maar dit zal het verdere beloop van het project niet beïnvloeden. De aanpassingen aan DPS vinden plaats.


4

Aangezien dit een ontwikkeltraject betreft is het heel moeilijk om aan te geven of deze fase op schema ligt. Het ligt in de lijn der verwachtingen dat door voortschrijdend inzicht deze fase langer kan gaan duren dan voorzien. Zowel voor de productie van de casussen als voor de andere fases in dit project heeft dit geen consequenties. 3. Voortgang per fase

3.1. Fase 1 Aanpassing DPS De deelnemende instellingen hebben in voorafgaande bijeenkomsten, een opzet gemaakt van aanpassingen die de DPS applicatie geschikt maken voor onderwijs in het Klinisch Redeneren. In het afgelopen kwartaal is er begonnen met de bouw van de eerste casussen. Dit laatste gaf de mogelijkheid vanuit de praktijk een nieuwe impuls te geven aan de Klinisch Redeneren interface, zoals tot nu toe ontwikkeld. Om helder te krijgen wat er aan de programmatuur zou moeten worden gedaan zijn er door Prof. Dr. P. F, de Vries Robbé, drie typen onderscheiden waaraan aanpassingen verricht moeten worden: 1. De layout en de logica van de interactie 2. De juiste werking van de Klinische Probleem Analyse 3. Het onderscheiden van de moeilijkheid / niveaus. Ad 1. De layout en de logica van de interactie Dit deel gaat over meer algemene user-interface zaken. De interface van DPS is door Dr. M.J. Quaak van UMC Utrecht, met Ilya Zitter (Postdoc User-System Interaction TU Eindhoven) beoordeeld. In Bijlage1 zijn de bevindingen toegevoegd. Veel van de gemaakte opmerkingen voor wat betreft de algemene user-interface lijken relevant, maar kunnen ook in een later stadium, desgewenst, nog doorgevoerd worden. Binnen het Project team is besloten dat alle deelnemende faculteiten verwoorden wat ze in de interface aangepast willen hebben en een voorstel doen hoe het er voor dit Project uit moet komen zien. In het eerstvolgende projectteam overleg (26 september 2003), wordt besloten welke aanpassingen doorgevoerd worden. Ad 2. De juiste werking van de Klinische Probleem Analyse Voor wat betreft het deel van de interface, met hierin de stappen die het Klinisch Probleem Analyse ondersteunt, is geprobeerd helder te krijgen hoe de relatie tussen de structuur van de databank en de probleemboom is en daarmee ook de wijze waarop elementen op het scherm komen. Het is helderder geworden waarom bepaalde zaken, zoals het selecteren van de echte activerende gegevens, in de huidige opzet lastig is. Een aantal stappen van het klinisch redeneren, zoals het genereren van hypotheses, is nog in ontwikkeling.


5

Voor het maken van casusmateriaal is het essentieel dat de structuren (en de daarmee gepaard gaande instructies voor de ontwikkelaars van casussen) zo snel mogelijk helder en goed vastligt. Hierover zal nader overleg gevoerd worden. Ad 3. Het onderscheiden van de moeilijkheid / niveaus. In dit onderdeel gaat het om twee verschillende aspecten: a. de wijze van klinisch redeneren en b. de gevorderdheid van de student. Mogelijk dat tussen beide aspecten een zekere overlap bestaat. De discussie met Dr. H.G.L.M. Grundmeijer van het AMC, onderdeel van de Meeting van de projectgroep 18 juni jl., geeft aanknopingspunten die wellicht verder worden ontwikkeld met dit project. De resultaten van diverse activiteiten rondom Fase 1 zijn te vinden in de Bijlage 1.

3.2. Fase 2 Opzetten WBT server Fase 2 ondervindt wat vertraging. Hierover is aan SURF een officieel verzoek uitgegaan. Rapportage bij Fase 2 is terug te vinden in Bijlage 2. Aanpassing Fase 2 KRUL project Bij het schrijven van het controlling document van het KRUL project werd er vanuit gegaan dat de applicaties die ontwikkeld moeten worden binnen dit project ter beschikking zouden worden gesteld op een WBT server uitgaande van de Citrix metaframe® software. Tijdens de duur van het project is Windows 2003 advanced server uitgebracht door Microsoft. Deze server software generatie bevat het RDP5 protocol, waardoor eisen die aan de door ons gebruikte software gesteld worden (true color en geluid), ineens tot de mogelijkheden behoren. De kosten voor het gebruik van deze software zijn echter veel lager dan bij het gebruik van Citrix software, waar voor extra licenties moet worden betaald. Het in gebruik nemen van nieuwe server software vraagt echter wel om onderzoek van de automatiseringsafdeling.

3.3. Fase 3 Inwerken ICT-ers in DPS Deze fase is in de eerste rapportage periode afgerond en reeds gerapporteerd. Ten behoeve van het Klinisch Redeneren zijn door de DPS ontwikkelaars van het LUMC, een aantal veranderingen doorgevoerd in de programmatuur van DPS. Die zijn gedocumenteerd in de DPS handleiding (versie 6 maart 2003) die vanaf het KRUL web kan worden ingezien en gedownload. Bij de ontwikkelingen aan het KRUL-DPS-interface (Fase 1), is gebleken dat zowel voor ICT'ers als voor diegene die de casussen gaan gebruiken


6

(studenten), instructie met betrekking tot het Klinische Redeneren in DPS, ontwikkeld en toegevoegd zal moeten worden.

3.4. Fase 4 Helpdesk DPS Software-technische problemen zijn zoveel mogelijk ter sprake gebracht in de Meetings voor dit project. De casus-ontwikkelaars krijgen een e-mail als er een aangepaste DPS-versie is. Het versie nummer is terug te vinden in de properties

Indien nodig wordt gebeld met de helpdesk. Recent ingewerkte ICT-ers voor DPS overleggen ook telefonisch met elkaar. Na het zomer reces en in een wat verder onwikkel stadium van het KRUL-DPS interface, zal er aandacht worden besteed aan de nieuwe- en de huidige vormgeving in DPS (herhalings-oefeningen).

3.5. Fase 5 Inventarisatie onderwerpen Deze fase is tijdens de eerste rapportage-periode afgerond en gerapporteerd. In vervolg hierop zullen in januari 2004 de rapporterende instellingen de casus onderwerpen voor dat jaar indienen.

3.6. Fase 6 Productie casussen Voor de eerste casus van elke instelling, is het draaiboek terug te vinden in Bijlage 2 van deze voortgangsrapportage. De productie ligt op schema. Uitgangspunt bij deze casussen is een statische versie voor wat betreft het klinisch redeneren. In Nijmegen onderwijst Prof. Dr. P. F, de Vries Robbé de, door hem ontwikkelde methode Klinische Probleem Analyse, in het curriculumblok Praktisch Klinisch Onderwijs I. Dit onderwijs wordt vanaf september, maandelijks vijf keer, aan kleine groepen gegeven. In afstemming met de onderwijscoördinator zal, zodra de interface voor het Klinisch Redeneren tot een representatief stadium ontwikkeld is, een eerste praktische proefgebruik


7

van DPS-KRUL-casussen gedraaid worden naast de huidige papieren manier van lesgeven.

3.7. Fase 7 Beoordeling casussen Valt buiten de rapportage periode. In de eerstvolgende voortgangsrapportage zal de kwaliteitscontrole voor de eerste casussen worden toegevoegd. Hiervoor is een template beschikbaar. Vanuit het UMCU; Universiteit Utrecht, zal Dr. M.J. Quaak deze beoordeling verzorgen.

3.8. Fase 8 Evaluatie onderwijs Valt buiten de rapportage periode.


8

4. Knelpunten Om een goede keuze te maken tussen W2000 + Citrix en W2003 en te onderzoeken of een keuze voor W2003 binnen het LUMC door de automatiseringsafdeling gedragen kan worden, heeft de projectleider tot 1 oktober 2003 de tijd gevraagd. Het is zinloos om over te gaan tot de aanschaf van hardware voordat deze keuze gemaakt is. De consequentie hiervan is dat de server pas in januari 2004 in gebruik kan worden genomen. Dit betekent dat de lessen die in het najaar 2003 opgeleverd worden, zolang via fileshares, opgezet door de verschillende partners, gedistribueerd moeten worden. Dit is onhandig, maar geeft geen onoverkomelijke problemen. Voor andere fasen in het project geeft uitstel van fase 2 geen problemen. De kosten van fase 2 blijven gelijk over het gehele project. Het lijkt zinvol om eventuele onderzoekskosten betreffende Windows 2003 te verrekenen met de besparingen van het niet aanschaffen van extra Citrix licenties. Ofschoon in de oorspronkelijke planning de KRUL-interface gereed zou zijn per juni 2003, zal deze datum verschoven worden naar ten minste oktober 2003. Er is inmiddels consensus bereikt over het ontwerp van de interface, en dat ontwerp zal in september worden gerealiseerd door Drs P. M. Bloemendaal, waarbij in de zomerperiode minimale aanpassingen zullen worden voorgesteld binnen deze consensus. In de tussenliggende periode zal de productie van de DPS-casussen verder gaan, zodat het geplande aantal casussen voor dit jaar gehaald zal worden. De bijbehorende interface voor het Klinisch redeneren zal dan de casus complementeren in de periode na 1 oktober 2003.


9

5. Standlijnen overzicht

Jan-03 Feb-03 Mar-03 Apr-03 May-03 Jun-03 Jul-03 Aug-03 Sep-03 Oct-03 Nov-03 Dec-03

Fase 1

Aanpassing DPS

Fase 2 Server beheer

Opzetten WBT server Client en casus ondersteuning

Fase 3

Inwerken ICT-ers

Fase 4

Helpdesk DPS

Fase 5

Inventarisatie onderwerpen 01t/m12

Fase 6 01a 02a 03a 04a 05a 06a 07a 08a 09a 10a

Productie casussen 01b 02b 03b 04b 05b 06b 07b 08b 09b

Fase 7

Beoordeling casussen 01c 02c 03c 04c 05c 06c 07c

Fase 8 Evaluatie onderwijs Jan-04 Feb-04 Mar-04 Apr-04 May-04 Jun-04 Jul-04 Aug-04 Sep-04 Oct-04 Nov-04 Dec-04

Fase 1

Aanpassing DPS

Fase 2 Server beheer

Opzetten WBT server Client en casus ondersteuning

Fase 3

Inwerken ICT-ers

Fase 4

Helpdesk DPS

Fase 5

Inventarisatie onderwerpen 13t/m25

Fase 6 11a 12a 13a 14a 15a 16a 17a 18a 19a 20a 21a 22a 23a 24a 25a

Productie casussen 10b 11b 12b 13b 14b 15b 16b 17b 18b 19b 20b 21b 22b 23b 24b 25b

Fase 7

Beoordeling casussen 08c 09c 10c 11c 12c 13c 14c 15c 16c 17c 18c 19c 20c 21c 22c 23c 24c 25c

Fase 8 Evaluatie onderwijs

Legenda Gepland Gereed Naam fase


10

6. Kennis disseminatie Tijdens een bijeenkomst van landelijke bijeenkomst voor Computer Ondersteunend Onderwijs ontwikkelaars van het NVMO (werkgroep COO), in april 2003 te Nijmegen, is het KRUL-DPS project gepresenteerd aan de aanwezigen. De abstract ingezonden voor de Online-Educa Berlin 2003, bij de Section: “Innovative Learning Approaches”, met als titel "Learning Clinical Reasoning with a new interactive “Dynamic Patient Simulation” program" is geaccepteerd en zal worden gepresenteerd in een demonstration session. De definitieve abstract, die halverwege september 2003 wordt aangeleverd, wordt gepubliceerd in de conference Book of Abstracts. Aan het NVMO congres, 19 november 2003, is een abstract uitgegaan door Drs P.M.Bloemendaal met als titel Computer ondersteund oplossen van Klinische Problemen In Nijmegen is mogelijkheid tot digitaal onderwijs middels DPS gepresenteerd aan de onderwijscoördinatoren voor klinisch en preklinisch onderwijs, en aan de klinisch docenten die de casussen ontwerpen en implementeren in het onderwijs. Zie voor rapportage Bijlage 4.


11

7. Kosten overzicht

4 April-03

Begroting Gerealiseerde kosten

In rapportage periode

t/m rapportage periode

Restant op begroting

Materiële kosten

Fase 1 en 2 45,990.00 € 236.07 € 6.70 € 242.77 € 45,747.23 €

Fase 3 en 4 7,884.00 € 1,931.46 € 0.00 € 1,931.46 € 5,952.54 €

Fase 5, 6 en 7 11,826.00 € 170.09 € 0.00 € 170.09 € 11,655.91 €

Fase 8 en Diversen 37,230.00 € 0.00 € 3,475.59 € 3,475.59 € 33,754.41 €

Totaal Materiële kosten 102,930.00 € 2,337.62 € 3,482.29 € 5,819.91 € 97,110.09 €

Personele kosten

Fase 1 en 2 39,393.00 € 21,453.75 € 3,480.88 € 24,934.62 € 14,458.38 €

Fase 3 en 4 32,069.00 € 26,711.63 € 141.93 € 26,853.56 € 5,215.44 €

Fase 5, 6 en 7 640,942.00 € 44,884.67 € 24,161.95 € 69,046.63 € 571,895.37 €

Fase 8 en Diversen 14,607.00 € 1,366.05 € 1,628.09 € 2,994.14 € 11,612.86 €

Overige personele kosten

Projectleiding 47,071.00 € 7,837.22 € 3,499.94 € 11,337.16 € 35,733.84 €

Financieel beheer 43,662.00 € 5,895.06 € 1,679.09 € 7,574.14 € 36,087.86 €

Accountantscontrole 6,193.00 € 0.00 € 0.00 € 0.00 € 6,193.00 €

Subtotaal Personele kosten inc.overhead

823,937.00 € 108,148.38 € 34,591.89 € 142,740.26 € 681,196.74 €

Maximale subsidie 453,780.00 €

Restant subsidie tot rapportage periode 336,330.70 €

Opgevraagde subsidie

-t/m voorgaande periode 59,161.61 €

-in rapportage periode 20,787.06 €

deel LUMC 12,820.59 €

deel AMC 2,897.01 €

deel UMCU 322.70 €

deel KUN 4,746.77 €

-t/m rapportage periode 79,948.67 €

Restant op te vragen subsidie 256,382.03 €


12

5 May-03





Materiële kosten

Fase 1 en 2 45,990.00 € 242.77 € 118.00 € 360.77 € 45,629.23 €

Fase 3 en 4 7,884.00 € 1,931.46 € 811.50 € 2,742.96 € 5,141.04 €

Fase 5, 6 en 7 11,826.00 € 170.09 € 0.00 € 170.09 € 11,655.91 €

Fase 8 en Diversen 37,230.00 € 3,475.59 € 78.13 € 3,553.72 € 33,676.28 €


Personele kosten

Fase 1 en 2 39,393.00 € 24,934.62 € 4,520.67 € 29,455.29 € 9,937.71 €

Fase 3 en 4 32,069.00 € 26,853.56 € 789.29 € 27,642.85 € 4,426.15 €

Fase 5, 6 en 7 640,942.00 € 69,046.63 € 23,004.33 € 92,050.96 € 548,891.04 €

Fase 8 en Diversen 14,607.00 € 2,994.14 € 476.03 € 3,470.17 € 11,136.83 €


Projectleiding 47,071.00 € 11,337.16 € 2,048.06 € 13,385.22 € 33,685.78 €




823,937.00 € 142,740.26 € 33,315.20 € 176,055.46 € 647,881.54 €






deel LUMC 11,180.86 €

deel AMC 1,445.12 €


deel KUN 5,152.52 €




Bijlage 1 13

6 June-03





Materiële kosten

Fase 1 en 2 45,990.00 € 360.77 € 80.14 € 440.91 € 45,549.09 €

Fase 3 en 4 7,884.00 € 2,742.96 € 0.00 € 2,742.96 € 5,141.04 €

Fase 5, 6 en 7 11,826.00 € 170.09 € 0.00 € 170.09 € 11,655.91 €

Fase 8 en Diversen 37,230.00 € 3,553.72 € 1,693.59 € 5,247.31 € 31,982.69 €


Personele kosten

Fase 1 en 2 39,393.00 € 29,455.29 € 6,234.24 € 35,689.53 € 3,703.47 €

Fase 3 en 4 32,069.00 € 27,642.85 € 1,155.56 € 28,798.41 € 3,270.59 €

Fase 5, 6 en 7 640,942.00 € 92,050.96 € 21,667.51 € 113,718.47 € 527,223.53 €

Fase 8 en Diversen 14,607.00 € 3,470.17 € 766.40 € 4,236.57 € 10,370.43 €


Projectleiding 47,071.00 € 13,385.22 € 4,080.70 € 17,465.91 € 29,605.09 €




823,937.00 € 176,055.46 € 36,093.77 € 212,149.23 € 611,787.77 €






deel LUMC 11,969.66 €

deel AMC 3,913.33 €


deel KUN 4,771.77 €




Bijlage 1 14

De totale kosten over de periode 1 april t/m 30 juni 2003 LUMC € 35,971.10 ABN/AMRO bankrekeningnummer 56.28.96.899 tnv AZL LUMC divisie 1, te Leiden onder vermelding van SAPnummer 3101106002 AMC € 8,255.47 Instituut AMC medical research. Rekeningnummer 607266325 projectcode SS0 20006 UMCU € 1,048.99 Crediet- en Effectenbank UMC no. 69.97.10.774 onder vermelding van Onderwijsinstituut en kostenplaatsnummer J938 UMCN € 14,671.05 23.12.46.498 Fortis Bank KUN-UMCN, rekeninghouder Stg. KU FWB gnk ten gunste van projectnummer 95461 KRUL-DPS-project cluster BEG/Poels


Bijlage 1 15

Bijlage 1

Fase 1 Aanpassing DPS Met deze fase wordt het mogelijk gemaakt dat het onderwijs zoals dat in de Klinische Probleem Analyse werkgroepen wordt gegeven, met casussen in de Dynamische Patient Simulator kan worden onderwezen.

De juiste werking van de Klinische Probleem Analyse In de eerste voortgangsrapportage is aangegeven: 1. hoe de database structuur is aangepast ten behoeve van de bouw van invoer programmatuur waardoor een probleemboom in een casus verwerkt kan worden. 2. Ook is er een aanzet gegeven met betrekking tot de aanpassingen in de studenten-interface, waardoor een student gebruik kan maken van de door de docent ingebrachte probleemboom. Huidige KRUL-DPS interface Er zijn door de DPS ontwikkelaars van het LUMC, een aantal veranderingen doorgevoerd in de programmatuur, ten behoeve van het Klinisch Redeneren in DPS: a. KRUL Standaard Patient Er is voor KRUL een aangepaste versie van de standaard patient gemaakt (KRUL Standaard Patient).

In deze standaard patiënt zijn alle cito aanvragen verwijderd en bestaan van alle aanvragen alleen nog maar niet-cito versies. Dit is noodzakelijk om de probleemboom hanteerbaar te houden. Anders zou de student via het aanvragen van of de cito of de niet-cito bepaling tot één activerend gegeven kunnen komen. Voorbeeld: Zowel de uitslag Bloed BSE 50 mm als de uitslag Bloed BSE cito 50 mm leiden in principe tot hetzelfde activerende gegeven, namelijk BSE verhoogd. Dit zou je dan in de probleemboom helemaal moeten gaan ondervangen.


Bijlage 1 16

b. Commandline parameters Wanneer DPS zonder commandline parameters wordt gestart, gaat het programma ervan uit dat het zich in student modus bevindt en vraagt om een '*.MDB' bestand als casusnaam. Het is ook mogelijk om DPS met de commandline parameters op te starten: Ten behoeve van het klinisch redeneren zijn de volgende nieuwe commandline parameters aangemaakt

-P<0|1> Klinisch Redeneren modus Deze kan de waarde 0 of 1 meekrijgen. Default waarde is 0. Bij de waarde 1 wordt DPS opgestart in een modus die geschikt is voor Klinisch Redeneren. Deze modus genereert een andere interface met buttons die betrekking hebben op het Klinisch Redeneren. Tevens ontbreekt dan in alle labformulieren de mogelijkheid om cito aanvragen te selecteren. - K<Value> Moeilijkheidsgraad waarin DPS opstart Met behulp van deze parameter is het mogelijk de moeilijkheidsgraad van een casus vooraf in te stellen zonder dat er wat aan de casus zelf hoeft te worden hergeprogrammeerd. De moeilijkheidsgraad komt vooral tot uitdrukking tijdens het klinische redeneren.

c. Specifieke buttons Klinisch Redeneren interface Aan de interface zijn specifieke knoppen toegevoegd om de student de casus te laten doorlopen op het gebied van Klinisch Redeneren. In de in- en uitvoer interface kunnen commando’s worden doorgegeven aan het DPS systeem, door verandering van de –niet zichtbare- status balk. Deze statusbalk kan worden beïnvloed met JavaScript of VBScript.


Bijlage 1 17

Buttons KRUL-interface

d. Commands De volgende commando’s zijn geïmplementeerd ten behoeve van de KRUL-DPS interface: d.1. ACTIVEFINDINGS: toont het activerende gegevens formulier Opent het activerende gegevens formulier. Op dit formulier kunnen studenten de activerende gegevens die ze hebben gevonden in de casus selecteren. Dit formulier wordt gebruikt bij het Klinisch Diagnostisch Redeneren. Activerende Gegevens

d.2. INTERPRETFINDINGS: toont het interpreteer gegevens formulier Opent het interpreteer gegevensscherm. In dit formulier kunnen studenten de door hun geselecteerde activerende gegevens koppelen aan/bundelen tot

Foto


Bijlage 1 18

problemen of hypotheses. Dit formulier wordt gebruikt bij het Klinisch Diagnostisch Redeneren. Interpreteer Gegevens

Op deze manier is het integreren van courseware in een specifieke casus mogelijk, omdat de HTML pagina's gebruik kunnen maken van javascript, vbscript, Java en Active X. Tevens kan er gecommuniceerd worden met de DPS casus door de bovenstaande commando's door te geven naar de status (niet zichtbaar voor de student). Naast de invoerpagina’s voor de student maakt DPS een aantal uitvoerbestanden aan tijdens het runnen van de casus die gevuld worden met informatie doordat de student bepaalde handelingen verricht in de casus.


Bijlage 1 19

Ten behoeve van de KRUL-DPS interface is dat de KPA button die de opgebouwde probleemboom tot op dat moment weergeeft. Overzicht Probleemboom die student tot dat moment maakte

Versiebeheer Casusontwikkeling Voor het versiebeheer is een .ver bestand ontwikkeld. Die wordt bij de .mbd file geplaatst en daarin wordt gelogd wat er door wie, wanneer met de database gedaan is.

Te ontwikkelen KRUL-DPS interface Liefst zou je zien dat de student, tijdens het afnemen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek, actief de activerende gegevens kan selecteren. Deze worden vervolgens aan de student aangeboden om ze te clusteren en er een Probleem bij te benoemen. Hier ligt het leeraccent. Vervolgens zal het scherm waarbij per probleem een hypothese gegenereerd wordt, verder worden ontwikkeld. En er wordt ontwikkeld hoe de student aan


Bijlage 1 20

de hand van de lijst benoemde hypotheses, het actieplan opstelt, onderzoek toetst, diagnoses stelt en therapiëen kiest.


Bijlage 1 21

De layout en de logica van de interactie User-System Interaction DPS-interface De interface van Dynamische Patiënt Simulatie (zoals te vinden op http://www.lumc.nl/ica0/DPSDemo/) is, in opdracht Dr. M.J. Quaak van UMC Utrecht, door studente Ilya Zitter, van de 2 jarige postdoctorale opleiding User-System Interaction TU Eindhoven, beoordeeld. Er is een korte heuristische evaluatie uitgevoerd (door één persoon, doorgaans worden heuristische evaluaties door meerdere personen verricht). NB: er is alleen kort aandacht besteed aan aspecten rond de user-system interaction (mens-systeem interactie) en de usability (gebruikersvriendelijkheid). De inhoudelijke basis van het DPS is volledig buiten beschouwing gelaten. Ter ondersteuning is gebruik gemaakt van de tien heuristieken van Jakob Nielsen (zie onderstaand Web-adres); deze heuristieken zijn gangbaar in het mens-systeem interactie/usability-domein. De heuristieken zijn te vinden aan het einde van dit document, in de tekst wordt verwezen naar nummer(s) van relevante heuristiek(en). Meer informatie over heuristische evaluaties kan worden gevonden op volgende Web-adressen:

http://www.useit.com/papers/heuristic/ http://www.stcsig.org/usability/topics/heuristic.html

Resultaten korte evaluatie De Dynamische Patiënt Simulatie is complex op twee manieren: inhoudelijk (klinisch/medisch) en op interactie-niveau. Het oplossen van een casus is nog geen routine voor studenten, dus inhoudelijk is het een lastige taak. Op interactie-niveau is het ook een lastige taak, in het DPS moeten er veel verschillende taken worden uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld: acties op patiënt ondernemen, tijd vooruit spoelen (in minuten/uren/dagen/maanden/jaren), aanvragen die niet direct zijn uitgevoerd expliciet doervoeren, tussentijdse aantekeningen maken; terwijl er intussen continu nieuwe patiënt en inhoudelijke informatie bij komt de student moet verwerken (opnemen als nieuwe kennis of meenemen in klinisch denkproces). Er kan worden opgemerkt dat de taken onderlinge afhankelijkheden hebben (zowel inhoudelijk als volgordelijk).

Het uitvoeren van deze taken wordt niet optimaal ondersteund door de interface. Volgende punten kunnen ondermeer worden opgemerkt:

− [4] DPS gebruikt geen gangbare standaarden (zoals Web-standaarden of Office/Microsoft standaarden). De student moet uitzoeken wat de verschillende soorten buttons en iconen betekenen, een student vraagt zichzelf bewust of onbewust dan bijvoorbeeld de volgende zaken af: waarom zijn de buttons gegroepeerd zoals ze zijn gegroepeerd? Horen deze functies bij elkaar? Betekent een rijtje buttons dat ik het in die volgorde moet uitvoeren? Wat is het verschil tussen de buttons links-boven en de langgerekte buttons daaronder? De terug-button op rechterkant van het scherm, werkt die als de ‘undo’ in Word? Na het invullen (d.m.v. intypen in commando-veld) van een foutieve/onvolledige opdracht verschijnt een lijst, hoe kan ik uit deze lijst selecteren?


Bijlage 1 22

− [1] [4] Het is niet altijd duidelijk voor een gebruiker wat er mogelijk is of wat er gebeurt wanneer hij/zij een button selecteert, bijvoorbeeld: buttons van het hoofdmenu en boven rechter-scherm lichten op als gebruiker er met muis overheen gaat, dit is niet het geval bij de iconen en de andere buttons; Ofwel het linker-scherm verandert en dan verandert de titel van dat stuk van het scherm, ofwel er verschijnt nieuwe informatie op het rechterscherm, maar niet altijd wordt de titel op het rechterscherm herhaald. Bij buttons lichamelijk onderzoek komen er nieuwe plaatjes wanneer gebruiker over buttons scrolled, maar als er op button wordt geklikt dan verschijnt tevens nieuwe informatie aan rechterzijde (button vertoont ander gedrag dan andere buttons).

− [2] [5] Als er wordt geklikt op een button anamnese/onderzoek/metingen/lab, dan verschijnt dit op de status van de patiënt. Er is geen onderscheid tussen eerst iets bekijken/informatatie verzamelen/bladeren door mogelijkheden en dan pas beslissen. Dit sluit niet aan bij belevingswereld student, bijvoorbeeld op het Web kan overal worden gebladerd, zonder dat een beslissing wordt genomen; maar ook ‘in het echt’ is er een duidelijk onderscheid tussen iets bekijken of daadwerkelijk beslissen.

− [2] [6] Er verschijnt bijvoorbeeld de tekst: ‘voordat u me oproept voor een consult, moet u meer weten over…..’: een student kan zich dan afvragen: hoe kan ik meer te weten komen over…? werkt het pas als de info op de status staat? Moet de info op een bepaalde plaats in de status staan? Moet ik nu de tijd vooruit spoelen?

− [1] [6] De informatie op de status staat allemaal onder elkaar en heeft verschillende soorten opmaak, het is niet goed meer te zien om wat voor soort informatie het gaat, student vraagt zich af: welke onderzoeken heb ik nu al gedaan?

− [1] De student kan de tijd vooruit spoelen of in de toekomst een afspraak maken, het is niet geheel duidelijk wat het effect is, student vraagt zich bijvoorbeeld af: gaat de casus nu alleen in de toekomst verder? Kan ik alleen nog onderzoeken doen die logischerwijs alleen in de toekomst kunnen worden gedaan? Hoe kan ik terug in de tijd als ik alsnog een onderzoek wil doen dat logischerwijs eerder verricht had moeten worden?

− [2] De simulatie verschilt op verschillende punten van de werkelijkheid, de interface biedt niet veel aanknopingspunten die herkenbaar kunnen zijn voor studenten (behalve bijvoorbeeld de buttons anamnese/onderzoek/metingen/lab, deze buttons sluiten direct aan bij belevingswereld van een student geneeskunde).

− [8] Interface heeft veel verschillende soorten buttons, iconen, kleuren, foto’s va n verschillende formaten, plaatjes en verschillende soorten schermen (o.a. links menu-achtig deel + invul-veld, tijd-gedeelte bovenaan, status/informatie-scherm met informatie die verschillend is opgemaakt en alleen geordend is op volgorde van acties, scherm ‘problemen in casus met selectie/deselectie-buttons, inklap/uitklap-scherm wanneer opdracht niet wordt herkend). Het geheel doet onrustig aan voor een gebruiker, hetgeen gezien de complexiteit van de taak, de uitvoering waarschijnlijk niet ten goede komt.

Aanbevelingen Er zijn verschillende opties om de mens-systeem interactie c.q. de usability van het systeem te verbeteren. Welke keuze wordt gemaakt hangt af van tijd en budget dat kan worden geïnvesteerd. Er dient te worden opgemerkt dat deze aanbevelingen zijn gebaseerd op een korte evaluatie, er is geen uitputtende evaluatie verricht.

Wannneer er weinig tijd en budget kan worden geïnvesteerd, kan het een goed idee zijn om een grafisch ontwerper naar de interface te laten kijken. Grafische verbeteringen kunnen ervoor zorgen dat de schermen wat rustiger en begrijpelijker worden voor de gebruiker. Grafische verbeteringen kunnen ook helpen om de interface een couranter uiterlijk te geven, de huidige schermen komen voor de studenten van nu (die meer gewend zijn aan het Web, geavanceerde software, games e.d.) waarschijnlijk gedateerd over.

Wanneer er meer tijd en budget kan worden geïnvesteerd kan het een idee zijn om de interface helemaal te veranderen. Eerst zal een grondige evaluatie moeten plaatsvinden. Op basis van deze resultaten kan een nieuw, haalbaar


Bijlage 1 23

ontwerp worden gemaakt. Het ontwerp kan vervolgens worden uitgevoerd. Voor het ontwerp zijn ondermeer de volgende zaken van belang: − Aansluiten bij bestaande, gangbare standaarden, bijvoorbeeld Web-standaarden of

Office/Microsoft standaarden. − Een voor de gebruiker logische structuur/ordening van het systeem. − Helderheid over welke mogelijkheden het systeem biedt, welke consquenties acties

hebben e.d. − Heldere en voor gebruiker makkelijk te begrijpen help-informatie, aparte help-informatie

op ‘knoppenniveau’ (buttons/menu’s e.d.) en een goede educatieve/inhoudelijke toelichting.

Achtergrondinformatie over Heuristieken Volgens de ISO-standaard betekent de term usability: ‘the extent to which a product can be used by specified users to achieve specified goals with effectiveness, efficiency and satisfaction in a specified context of use.’ Een heuristsche evaluatie kan als volgt worden gedefinieerd: ‘Heuristic evaluation the most popular of the usability inspection methods. Heuristic evaluation is done as a systematic inspection of a user interface design for usability. The goal of heuristic evaluation is to find the usability problems (…). Heuristic evaluation involves having a small set of evaluators examine the interface and judge its compliance with recognized usability principles (the “heuristics”)’ (Usability Inspection Methods’ Book edited by Jakob Nielsen and Robert L. Mack).

1. Visibility of system status The system should always keep users informed about what is going on, through appropriate feedback within reasonable time.

2. Match between system and the real world The system should speak the users’ language, with words, phrases and concepts familiar to the user, rather than system-oriented terms. Follow real-world conventions, making information appear in a natural and logical order.

3. User control and freedom Users often choose system functions by mistake and will need a clearly marked “emergency exit” to leave the unwanted state without having to go through an extended dialogue. Support undo and redo.

4. Consistency and standards Users should not have to wonder whether different words, situations, or actions mean the same thing. Follow platform conventions.

5. Error prevention Even better than good error messages is a careful design which prevents a problem from occurring in the first place.

6. Recognition rather than recall Make objects, actions, and options visible. The user should not have to remember information from one part of the dialogue to another. Instructions for use of the system should be visible or easily retrievable whenever appropriate.

7. Flexibility and efficiency of use Accelerators—unseen by the novice user—may often speed up the interaction for the expert user such that the system can cater to both


Bijlage 1 24

inexperienced and experienced users. Allow users to tailor frequent actions.

8. Aesthetic and minimalist design Dialogues should not contain information which is irrelevant or rarely needed. Every extra unit of information in a dialogue competes with the relevant units of information and diminishes their relative visibility.

9. Help users recognize, diagnose, and recover from errors Error messages should be expressed in plain language (no codes), precisely indicate the problem, and constructively suggest a solution.

10. Help and documentation Even though it is better if the system can be used without documentation, it may be necessary to provide help and documentation. Any such information should be easy to search, focused on the user’s task, list concrete steps to be carried out, and not be too large


Bijlage 1 25

Het onderscheiden van de moeilijkheid / niveaus. Op dit moment is dit onderdeel ontwikkeld door gebruik de maken van een –k parameter. Hier wordt de moeilijkheidsgraad waarin DPS opstart bepaald. Met behulp van deze parameter is het mogelijk de moeilijkheidsgraad van een casus vooraf in te stellen zonder dat er wat aan de casus zelf hoeft te worden hergeprogrammeerd. De moeilijkheidsgraad komt vooral tot uitdrukking tijdens het Klinisch Redeneren. Bij het selecteren van activerende gegevens worden de volgende moeilijkheidsniveau's onderscheiden: 0 - 1 Activerend gegeven wordt indien correct gekozen, direct vertaald naar het activerende gegeven zoals de docent deze geformuleerd heeft en aan het redeneren toegevoegd. 2 - 4 Student moet zelf uit een lijst met alle mogelijke activerende gegevens zoals die door de docent zijn geformuleerd de juiste selecteren. 5 - 8 Student moet zelf uit een lijst met alle mogelijke activerende gegevens en tussenliggende redenatie stappen zoals die door de docent zijn geformuleerd de juiste selecteren. 8 - 10 Student moet zelf uit een lijst met alle mogelijke activerende gegevens, tussenliggende redenatie stappen en einddiagnoses zoals die door de docent zijn geformuleerd de juiste selecteren. Bij het interpreteren van gegevens worden de volgende moeilijkheidniveau's onderscheiden: 0 - 5 De student moet activerende gegevens koppelen aan problemen die door de docent ook als een eventuele directe koppeling gezien kan worden. Tussenliggende problemen kopen hierbij dus als eerste aan bod. 6 - 10 De student moet activerende gegevens koppelen aan alle mogelijke tussen liggende problemen en einddiagnoses. Over dit onderwerp vind nog discussie plaats. Zo zou DPS kunnen starten met een scherm waarop student kan kiezen voor moeilijkheid of de vorm van Klinisch redeneren. Stukjes van de functionaliteit die je regelt met de –k parameter, zou misschien opgesplitst moeten worden in meerdere andere parameters, om zo meer subtiel een bepaalde gewenste functionaliteit te kunnen geven.


Bijlage 1 26

Bijlage 2

Fase 2 Opzetten WBT server

Citrix niet meer van deze tijd? Inleiding Terwijl nu zelfs de politiek discussieert over open sources, zijn spelers als IBM en Microsoft in hoog tempo bezig om wereldstandaards te ontwikkelen met een hoge toegevoegde waarde voor bedrijven, die deze standaards willen gebruiken (zoals u kunt lezen in het artikel'Zin en onzin van ICT wereldstandaards'). Zi j beseffen als geen ander dat de ICT voor bedrijven niet meer is dan een middel, en geen doel. Belangrijke aspecten hierbij zijn: • De gebruiker en zijn tegenwoordige behoeften staan centraal • De kosten per gebruiker worden zo laag mogelijk gehouden

Dit impliceert dat gebruikers anytime en anywhere moeten kunnen beschikken over zowel de applicatie als over de documenten die zij nodig hebben, zonder dat ze hiervoor een zwaar device nodig hebben. Uiteraard denkt u nu onmiddellijk aan Citrix. Maar het concept achter Citrix klopt niet meer: het is bottom-up, startend vanuit de applicatie. Dat past niet in de nieuwe standaard waar de gebruiker met zijn devices centraal staat. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de opvolger al weer klaar staat. Nu nog investeren in Citrix is dus weggegooid geld. De gedachte van Server Based Computing Het oorspronkelijke basis idee achter Citrix (of in feite Server Based Computing - SBC) is op zichzelf nog steeds correct. We gaan in simpele termen van cliënt server weer naar de oude vertrouwde mainframe, van zware desktop naar simpele devices. Deze simpele devices hebben veel minder beschikking over resources (schijf is afwezig, geheugen is beperkt) maar ook veel minder energie: de batterij is simpelweg niet in staat om een groot scherm of een harde schijf te bedienen. Citrix echter is geen wereldstandaard, maar gaat uit van haar eigen standaard. Dit levert bij de implementatie vaak problemen en hoge kosten op. Door gebruik te maken van de wereldstandaards van IBM en Microsoft, die volledig uitgaan van 'plug and play' kan het integratie probleem aan hen overgelaten worden. Er zijn nu functionele brokjes software (webservices) beschikbaar, die samen met de Sharepoint Portal Server kunnen zorgen voor een ontsluiting van uw applicaties en informatie, zonder dat hiervoor noemenswaardige ICT-kennis nodig is. Citrix versus Sharepoint Portal Server Gebruiker of applicatie centraal Het nemen van de gebruiker als uitgangspunt wordt al jaren geroepen, maar we zien dit in de praktijk nog zelden terug. Het is nog steeds zo dat u uw


Bijlage 1 27

device moet opstarten, dat u uw applikatie moet kiezen, dat u uw data daar uit moet gaan halen of opslaan, met andere woorden: u moet uw applicaties kennen om uberhaupt uw gegevens te kunnen verwerken. Dat is in de basis de missing link van Citrix. Citrix gaat uit van applicaties. En die applicaties hebben gebruikers nodig. En die applicaties hebben ontsluiting nodig. En die applicaties hebben organisatie nodig. Sharepoint Portal Server (zie het artikel ' Wat is Sharepoint Portal Server?') is een geïntegreerd portaal, dat uitgaat van de gebruiker: Internet Explorer met een kleine plug-in stelt de beheerder van het portaal in staat om in een handomdraai een webpart (dedicated Sharepoint Portal Server Webservice) te implementeren. Dat is de werkelijke start van Server Based Computing. Een portaal als mijn enige en eigen entree: het wacht op me, weet wie ik ben en reageert op me. Het ontsluit voor me: kennis, documenten, office, outlook, en alle bedrijfsapplicaties die me worden toegestaan. Alleen met Internet Explorer en een verbinding. In het kort: bij Citrix-SBC is de applicatie belangrijk, bij Sharepoint-SBC de gebruiker. De enige kwestie is of u vindt dat de applicatie uw business process moet ondersteunen of dat uw medewerkers dat moeten doen. Toekomstvastheid Een tweede argument voor het verlaten van Citrix is dat Citrix een laag is op de standaard Microsoft Terminal Server. Citrix is geen onderdeel van de nieuwe infrastructurele standaard en zal dat ook niet gaan vormen. Sterker nog: Microsoft beweegt zich van de desktop naar de Server, beweegt zich van Windows XP naar Windows 2003. Als een organisatie als Microsoft zich in die richting beweegt en Server Based Computing één van hun doelen geworden is, dan kan men er zeker van zijn dat een zinnig gedeelte van de $5 Miljard per jaar wordt besteed aan de uitbouw van dat doel. Citrix mist simpelweg het leiderschap en de budgetten om uit te groeien tot een wereldstandaard, waar anderen op aansluiten. Voor IBM en Microsoft geldt dit wel. Windows 2003 is sterk verbeterd en overklast Citrix: • sessies worden vastgehouden (Citrix verliest de sessies); • load balancing is in orde. Citrix was de eerste die het concept Server Based Computing operationeel heeft gemaakt. Omdat zij zich gericht hebben op het technologische concept en niet op de gebruikswaarde, zijn zij nu weer ingehaald. Prijs Een derde argument voor het verlaten van Citrix is de additionele prijs. Die is niet kinderachtig: goede onderhandelaars krijgen (op het einde van een kwartaal) een prijs tussen de €310 - €340 per gebruiker. Afhankelijk van het aantal gebruikers liggen de kosten per gebruiker via de Microsoft oplossing op minder dan de helft. Voor dezelfde prijs koopt u alle Microsoft licenties die u nodig heeft voor uw huidige en toekomstige operatie(!)


Bijlage 1 28

© ZBC b v

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

450.000

500.00050 60 70 80 90 10

0

110

120

130

140

150

200

250

300

350

500

750

1.00

0

Users

Citrix

ITACT: SharePoint as Thin client

Beveiliging Een vierde argument voor het verlaten van Citrix is de manier waarop Citrix met haar Nfuse een veilige ontsluiting bewerkstelligt (via https, poort 443). Die manier is een uitvinding van Citrix (schept weer een band) en is onvoldoende geïntegreerd met de bestaande infrastructuur. Een beter alternatief hiervoor is Aspelle dat wel geïntegreerd is met Active Directory. In het kort: Met Citrix zult u onnodig veel beheer dus onnodig veel kosten maken. Aan u de keus. Ook informatie ontsluiting Een vijfde argument voor het verlaten van Citrix is de portaal die wordt aangeboden. Dit portaal ontsluit alleen applicaties. Geen documenten, geen kennisbronnen, geen versiebeheer op informatie, geen goedkeuringsroutes, geen webparts. Kortom de gebruiker moet nog steeds zelf aan veel dingen denken als hij anytime, anywhere met Citrix wil werken. Conclusie


Bijlage 1 29

De ICT organisatie, waarbij de gebruiker echt centraal staat en die tegelijk kosteneffectief wil werken, kijkt verder dan Citrix. ER zijn betere alternatieven op de markt, zoals uitgewerkt in het artikel 'De Citrix killer'.

De Citrix-killer Inleiding De marktleider IBM en Microsoft hebben intussen begrepen, dat willen ze marktleider blijven, ze de meest volwassen diensten moeten leveren, waarmee wereldstandaards neergezet kunnen worden (zie 'Zin en onzin van wereldstandaards'). Omdat op basis van wereldstandaards aanzienlijke besparingen gerealiseerd kunnen worden op de ICT-infrastructuur (zie: 'De generieke architectuur van een moderne ICT infrastructuur'), zien we dat leveranciers in hoog tempo aansluiting zoeken bij deze standaards en ervoor zorgen dat hun oplossingen erin passen en erop aansluiten. Het gevolg daarvan is dat er functionele brokjes software (Web Services) worden ontwikkeld met een portal (bijvoorbeeld de 'Sharepoint Portal Server') als mediator/ontsluiter. Dit maakt de weg open naar weer een slanke desktop met een zware centrale server (het mainframe) als ‘service’ naar de gebruiker. Internet Explorer speelt daarbij een zeer dominante rol. Zowel vanuit functioneel perspectief als vanuit financieel oogpunt is het te verwachten dat binnen 4 jaar IE (alleen Internet Explorer en een verbinding (LAN/WAN/ADSL/Kabel/Internet/UMTS)) de huidige Windows en Linux platformen heeft verdrongen. U hoeft daarop niet te wachten: het is vandaag al mogelijk. Server Based Computing Citrix heeft in de afgelopen jaren de toon gezet voor het 'thin client'-concept. Visionair als zij enkele jaren geleden waren, zijn zij nu weer ingehaald door zowel IBM als Microsoft met hun nieuwe Windows 2003. Er is reeds genoeg geschreven over de voor- en nadelen van SBC. Dat dit concept de basis wordt voor het werken met ICT is evident. Op de nieuwe devices is eenvoudigweg noch plek, noch resources, noch (batterij-)energie(!) beschikbaar om de ‘vette’ systemen waarvan af we op dit moment werken, te evenaren. Omdat Citrix echter nog veel tekortkomingen heeft, zijn er nog veel bedrijven die deze ontwikkelingen hebben laten passeren. Nieuwe devices? Ja, veel nieuwe devices, misschien niet nu maar in ieder geval voor de informatiewerkers over 5 jaar. En in de wat verdere toekomst: een device dat de ultieme interface zal hebben: de menselijke communicatie met onze stem: SBC in zijn pure vorm. Er is iets basaals aan die ontwikkeling: we gaan van actie naar reactie. Is het nu nog zo dat ik mijn device moet opstarten, dat ik mijn applicatie moet kiezen, dat ik mijn data daar uit moet gaan halen of opslaan - met andere woorden: ik ben er voor het systeem - in de naaste toekomst is het systeem er voor mij, reageert op mij. Dat zal het einde van Citrix betekenen. Citrix gaat uit van applicaties. En die applicaties hebben gebruikers nodig. En die applicaties hebben ontsluiting nodig. En die applicaties hebben organisatie nodig. Kortom, Citrix is in feite


Bijlage 1 30

niet opgezet om te voldoen aan toekomstige behoeften (zie ook 'Citrix niet meer van deze tijd'). De uitwerking De Sharepoint Portal Server gaat als enig geïntegreerd portal conform de nieuwe standaard uit van de gebruiker. Internet Explorer met een kleine plug-in stelt de beheerder van het portal in staat om in een handomdraai een webpart (dedicated Sharepoint Portal Server Webservice) te implementeren. Het portal is dan uw enige en eigen entree: het wacht op u, weet wie u bent en reageert op u. Het ontsluit voor u: kennis, documenten, office, outlook, en alle bedrijfsapplicaties die u worden toegestaan. U heeft alleen met Internet Explorer en een verbinding nodig op uw PC, PDA of welke device u ook gebruikt. Wat u nodig heeft

1) Voor 1 seat Citrix koopt u Core CAL van Microsoft (Microsoft Windows® Server, Microsoft Exchange Server, Microsoft Systems Management Server, and Microsoft SharePoint™ Portal Server) waarmee u wel en volledig gaat aansluiten op de nieuwe standaard infrastructuur.

2) Op uw device geen documenten, geen kennisbronnen, geen versiebeheer op informatie, geen goedkeuringsroutines. Het portal stelt u in staat dit alles te gebruiken vanaf de server. Daarnaast is uw portal uitgerust met webparts (de meeste webparts hebben een enorme brok functionaliteit te bieden en kosten gemiddeld eenmalig €500 per webpart, zie ook: http://www.microsoft.com/sharepoint/server/downloads/webparts/applications.asp). Aan u de keus.

3) Er is een webpart "Hello WWWorld" van €500 per Terminal Server (circa 100 gebruikers) die het voor u mogelijk maakt om op dezelfde manier als Citrix gebruik te maken van uw applicaties(zie ook: http://www.microsoft.com/sharepoint/server/downloads/webparts/tools.asp).

Kostenvergelijking Het volgende plaatje geeft een kostenvergelijking tussen Citrix en de "Hello WWWorld"-oplossing, waarbij duidelijk wordt dat het voordeel bij meer gebruikers steeds hoger wordt.


Bijlage 1 31

Als u nog een keus moet maken dan kunnen wij samen met u bepalen welke kostenbesparingen er voor u mogelijk zijn (zie dienst: 'Opstellen plan SBC').


Bijlage 1 32

Bijlage 3

Fase 6 Productie casussen Toegevoegd zijn de draaiboeken voor de eerste drie Klinisch Redeneren-DPS-casussen zoals ze door de participerende instellingen zijn ontworpen.

Casus 01L Fase A

Titel casus Een voetbalknie?

Onderwerp Septische artritis

Inhoudsdeskundige Drs. Z. de Jong-Strakova, reumatoloog LUMC

Technisch verantwoordelijke Drs. E.M. Schoonderwaldt

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het bewegingsapparaat.

Literatuur Harrison’s Online. The McGraw-Hill Companies 2001-2003: hfst 320, 323. Farmocotherapeutisch Kompas 2003. Diagnostisch Kompas 2003.

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het LUMC. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal t.b.v. lichamelijk onderzoek.

Ziektebeloop Een 29-jarig man meldt zich met sinds enkele uren bestaande hevige pijn in rechter knie en linker schouder. Een dag eerder heeft hij tijdens het voetballen de knie verdraaid en ook zijn linker elleboog geblesseerd. Patiënt is bekend met diabetes type 1 waarvoor hij sinds zijn 17e jaar insuline gebruikt.


Bijlage 1 33

De man heeft bij onderzoek een gezwollen, warme en pijnlijke rechter knie en pijn aan de linker schouder. Er zit een forse karbunkel in de nek. Tevens heeft hij koorts en maakt een ziek indruk. Na lab- en aanvullend onderzoek blijkt er uiteindelijk sprake te zijn van een septische artritis. Andere mogelijke oorzaken, zoals jicht dienen te worden uitgesloten. De patiënt wordt klinisch behandeld met antibiotica intraveneus en frequent leegpuncteren van de aangedane gewrichten.

Introductie U bent als arts-assistent werkzaam op het Centrum Eerste Hulp van een ziekenhuis. Daar meldt zich de heer Thoolen, 29 jaar oud. Hij is bekend met diabetes type 1 waarvoor hij insuline gebruikt. De heer Thoolen vertelt dat hij gisteren bij het voetballen zijn rechter knie verdraaid en linker elleboog geschaafd heeft. Het viel echter met de pijn wel mee en de heer Thoolen vond het niet nodig een arts te bezoeken. Nu voelt hij zich echter ziek. Het begon enkele uren geleden met rillerigheid, gevolgd door hevige pijn en zwelling in zijn rechter knie en linker schouder. Omdat de heer Thoolen het niet vertrouwt besloot hij naar de Eerste Hulp te gaan.

Anamnese

Voorgeschiedenis

Leeftijd 4 jaar: adenotonsillectomie Leeftijd 16 jaar: diabetes type 1 vastgesteld Leeftijd 24 jaar: ulcus linker voet, voorspoedig genezen

Medicatie

Insuline: Actrapid + Insulatard

Ziektes in de familie

Een zus van de moeder van patiënt heeft op latere leeftijd diabetes gekregen. Verder komen er in de familie geen bijzonderheden voor.

Wat is er gebeurd?

"Ik heb gisteren met voetballen mijn rechter knie verdraaid en ben toen gevallen en op mijn elleboog terechtgekomen. Het viel met de pijn eerst wel mee. De laatste paar uur voel ik me steeds beroerder en ik heb nu erg veel pijn in mijn knie en schouder."

Koorts

Patiënt meldt dat hij zich de laatste 2-3 uur wel koortsig voelt, maar hij heeft zijn temperatuur niet gemeten.

Koude rilling

Kort voordat de pijnklachten verergerden voelde patiënt zich rillerig.

Pijn locatie

De pijn zit in de rechter knie en linker schouder.


Bijlage 1 34

Pijn aanvang

De pijn is ongeveer 3 uur geleden sterk toegenomen. Sinds de voetbalwedstrijd van gisteren was met name de rechter knie wel gevoelig, maar die pijn was best uit te houden.

Coïtus/sexuele activiteit

Patiënt antwoordt dat hij de laatste maanden geen sex gehad heeft. Commentaar: Geeft informatie over Neissseria Gonorrhoeae als mogelijke verwekker van de arthritis. Score: 0

Mictie

Frequentie ongeveer 5x daags. Heldere urine. Krachtige straal. Geen klachten van pijn of nadruppelen. Commentaar: Bij de mogelijkheid van een septische artritis moet de primaire infectiebron worden opgespoord.

Defaecatie

Gemiddeld 1x per dag. Normaal aspect. Geen bloed- of slijmbijmenging. Commentaar: Bij de mogelijkheid van een septische artritis moet de primaire infectiebron worden opgespoord.

Hoesten

Geen klachten. Commentaar: Bij de mogelijkheid van een septische ontsteking moet de primaire infectiebron worden opgespoord.

Neusverkouden

Af en toe wel eens verkouden, maar nu geen klachten. Commentaar: Bij de mogelijkheid van een septische ontseking moet de primaire infectiebron worden opgespoord.

Huidaandoeningen

Patiënt meldt dat hij op dit moment een ontsteking in in zijn nek heeft, een soort steenpuist of zo. Hij is niet bekend met eczeem of andere huidaandoeningen. Commentaar: Bij de mogelijkheid van een septische ontsteking moet de primaire infectiebron worden opgespoord.

Zweten

Patiënt heeft de laatste uren veel last van zweten.

Lichamelijk onderzoek

Algemene indruk

Jonge man, maakt zieke indruk. Zweet hevig.

Palpatie huid

Klamme bezwete huid over het hele lichaam. Normale turgor.


Bijlage 1 35

Inspectie hoofd/hals

Rode verheven pustuleuze efflorescentie links lateraal in de hals, week aanvoelend met een witte etterkop. Afmetingen 1x1 cm, ontstoken aspect.

Inspectie mond/keelholte

Goed gesaneerd gebit. Tonsillen normaal. Geen tekenen van ontsteking. Geen droge slijmvliezen. Klein kloofje aan de onderlip. Commentaar: Onderzoek van de mond/keelholte is van belang om, bij tekenen van een mogelijke septische ontsteking, de primaire infectiehaard op te sporen.

Thorax

Geen afwijkingen. Hart: normale harttonen, geen souffles. Normale hartgrootte. Longen: vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden. Sonore percussie, geen dempingen Commentaar: Onderzoek van de longen is van belang om, bij tekenen van een mogelijke septische ontsteking, de primaire infectiehaard op te sporen.

Abdomen

Geen afwijkingen. Spaarzame peristaltiek. Soepele buik. Wisselende tympanie. Niet drukpijnlijk. Geen abnormale weerstanden. Commentaar: Onderzoek van de buik is van belang om, bij tekenen van een mogelijke septische ontsteking, de primaire infectiehaard op te sporen.

Inspectie knie rechts

Knie is licht gezwollen. Geen standsafwijkingen. Geen huiddefecten.

Palpatie knie rechts

Knie voelt warm aan. Knie is erg gevoelig bij palpatie.

Bewegingsonderzoek knie rechts

Zowel bij actief als passief onderzoek kan patiënt de knie flecteren tot 70° en extensie is mogelijk tot 150°. Het bewegingsonderzoek is bijzonder pijnlijk voor patiënt. De laterale kniebanden zijn drukpijnlijk, maar er is geen medio-laterale instabilteit. Schuifladefenomeen afwezig.

Inspectie elleboog links

Schaafwondje op het olecranon. Geen zwelling of standsafwijking waarneembaar.

Palpatie elleboog links

Geen drukpijn of palpatoire afwijkingen.

Bewegingsonderzoek elleboog links

Zowel bij passief als actief bewegingsonderzoek zijn er geen bewegingsbeperkingen.


Bijlage 1 36

Inspectie schouder links

Geen zichtbare afwijkingen: huid intact, geen zwellingen, normale schoudercontour.

Palpatie linker schouder

Focale drukpijn t.p.v. de processus coracoideus.

Bewegingsonderzoek schouder links

Zowel actief als passief bewegingsonderzoek van de linker schouder is onmogelijk vanwege hevige pijn in de linker schouder.

Aanvullend onderzoek

Temperatuur rectaal

Verhoogd: 39.3° C

Polsfrequentie

Verhoogd: 110/minuut

Bloeddruk

Normaal 125/75

Lab waarden

Hb: normaal (8,5 - 11,0 mmol/l) BSE: verhoogd: 38 mm (normaal tot 15 mm) Leuco’s: sterk verhoogd: 20,1 10e9/l (normaal 4,3-10,0 10e9/l) Leucocyten segmentkernigen fractie (polymorfe nuclecleairen): verhoogd: 0,8 (normaal 3,5-7,0) Leucocyten staafkernigen fractie: verhoogd: 0,2 (normaal 0,01-0,1) Thrombocyten: normaal (150 - 400 10e9/l) Commentaar: Ter evaluatie van een mogelijke bloedingneiging die kan leiden tot haemarthrose na een trauma. Score: 0 INR: normaal (0.9 – 1,15) Commentaar: Ter evaluatie van een mogelijke bloedingneiging die kan leiden tot haemarthrose na een trauma. Score: 0 Serum glucose: normaal (3,5 –5,5 mmol/l) Ureum: normaal (70 - 133 µmol/l) Score: 0 Creatinine: normaal Score: 0 Urinezuur: normaal (0,18 - 0,42 mmol/l) Commentaar: een verhoogde serum urinezuurspiegel vergroot de kans op jicht. Een normale spiegel sluit een acute jichtaanval niet uit. Score: 0 Overig lab ongestoord.

Urinesediment

5-10 leuco’s, 0-5 ery’s, glucose 3+, eiwit negatief, ketonen negatief.


Bijlage 1 37

Commentaar: onderzoek is van belang voor het zoeken naar een primair focus voor de ontstekings- en sepsisverschijnselen.

Arthrocentese rechter knie

Er wordt 50 ml vocht verkregen. Het vocht is geel en troebel. De viscositeit is verminderd. Een deel van het gewrichtsvocht wordt ingestuurd voor analyse: leucocytentelling, Gramkleuring, kweek en onderzoek op kristallen. Uitslag leucocytentelling: Leucocyten: 81 10e9/l waarvan fractie segmentkernigen 0,95. Geen kristallen aangetroffen. Commentaar: een hoog leucocytenaantal past bij een bacteriële artritis. [Delay uitslag: 1 uur] Uitslag Gramkleuring: Gram positieve coccen in hoopjes en ketens. [Delay uitslag: 2 uur] Uitslag kweek: Staphylococcus Aureus gevoelig voor flucloxacilline [Delay 4 dagen]

Arthrocentese linker schouder

Er wordt 30 ml vocht verkregen. Het vocht is geel en troebel. De viscositeit is verminderd. Een deel van het gewrichtsvocht wordt ingestuurd voor analyse: leucocytentelling, Gramkleuring, kweek en onderzoek op kristallen. Uitslag leucocytentelling: Leucocyten: 79 10e9/l waarvan fractie segmentkernigen 0,96. Geen kristallen aangetroffen. Commentaar: een hoog leucocytenaantal past bij een bacteriële artritis. [Delay uitslag: 1 uur] Uitslag Gramkleuring: Gram positieve coccen in hoopjes en ketens. [Delay uitslag: 2 uur] Uitslag kweek: Staphylococcus Aureus gevoelig voor flucloxacilline [Delay 4 dagen]

Bloedkweek

Staphylococcus Aureus, gevoelig voor o.a. Flucloxacilline. [Delay uitslag: 5 dagen] Commentaar: Essentieel onderzoek naar de primaire infectiehaard bij een septische artritis.

Urinekweek

Geen microorganismen gekweekt. [Delay uitslag: 5 dagen] Commentaar: Essentieel onderzoek naar de primaire infectiehaard bij een septische artritis.

X-schouder links

Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Normale gewrichtsoppervlakken. Geen verstoringen van de cortex of van het trabeculaire patroon in het periarticulaire bot. Geen calcificaties.


Bijlage 1 38

Commentaar: Standaard röntgen onderzoek kan informatie geven over eventuele bot- of gewrichtsbeschadiging door de infectie. Tevens dient het als uitgangsfoto voor aanvang van een behandeling.

X-schouder rechts

Niet afwijkend. Commentaar: links–rechts vergelijking van x-foto’s is noodzakelijk.

X-knie rechts

Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geringe weke delen zwelling en vochtophoping in het gewricht. Normale gewrichtsoppervlakken. Geen verstoringen van de cortex of van het trabeculaire patroon in het periarticulaire bot. Geen calcificaties. Commentaar: Standaard röntgen onderzoek kan informatie geven over eventuele bot- of gewrichtsbeschadiging door de infectie. Tevens dient het als uitgangsfoto voor aanvang van een behandeling.

X-knie links

Commentaar: links–rechts vergelijking van x-foto’s is noodzakelijk.

X-Thorax

Geen afwijkingen. Commentaar: Een X-Thorax is noodzakelijk voor onderzoek naar de primaire infectiehaard. Een septische artritis ontstaat in het algemeen via hematogene verspreiding van bacteriën vanuit een infectiehaard elders in het lichaam.

X-sacroileacale gewrichten

Geen afwijkingen aantoonbaar. Commentaar: dit onderzoek geeft informatie over een eventuele spondylarthropathie. Onderzoek naar septische artritis of jicht moet bij deze patiënt echter voorop staan. Score:-2 Geen beeldvormend onderzoek van eerste keuze.

MRI schouder links

MRI toont geringe effusie in het schoudergewricht. Verder geen bijzonderheden. Score –2: Duur onderzoek. Levert nu geen aanvullende informatie op t.o.v conventioneel röntgenonderzoek. [Delay: 2 dagen]

MRI knie rechts

MRI toont geringe effusie in het kniegewricht en enige zwelling van weke delen. Verder geen bijzonderheden. Score –2: Kostbaar onderzoek. Levert nu geen aanvullende informatie op t.o.v. conventioneel röntgenonderzoek. [Delay: 2 dagen]

CT scan schouder links

CT toont geringe effusie in het schoudergewricht. Verder geen bijzonderheden.


Bijlage 1 39

Score –2: Duur onderzoek. Levert nu geen aanvullende informatie op t.o.v conventioneel röntgenonderzoek. [Delay: 4 dagen]

CT scan knie rechts

CT toont geringe effusie in het kniegewricht en enige zwelling van weke delen. Verder geen bijzonderheden. Score –2: Kostbaar onderzoek. Levert nu geen aanvullende informatie op t.o.v. conventioneel röntgenonderzoek. [Delay: 4 dagen]

Technetium 99 botscan

De scan toont een verhoogde opname van technetium 99 in linker schouder en rechter knie. Commentaar: Een botscan kan helpen bij onderzoek naar een eventuele osteomyelitis, maar is in de diagnostiek bij deze patiënt geen onderzoek van eerste keuze. Score: 0: Geen onderzoek van eerste keuze.

Therapie keuzes

Opname afdeling Interne

U neemt patiënt op op de afdeling Interne Geneeskunde Commmentaar: de ernst van het ziektebeeld is genoeg reden voor een klinische behandeling.

Antibiotica

Op basis van het Grampreparaat en zolang de kweekuitslag nog niet bekend is: Flucloxacilline 6dd 1g i.v. Commentaar: Er moet met antimicrobiële therapie worden begonnen voordat de kweekuitslagen bekend zijn. Bij een (septische) artritis met onbekende verwekker is een combinatie van flucloxacilline 6dd 1 g i.v. en netilmicine 2dd 4 mg/kg i.v. de therapie van 1e keus. Gezien de uitslag van het Grampreparaat kan hier worden volstaan met flucloxacilline i.v. 6dd 1g. Kweek uitslagen: verwekker S. Aureus. Therapie Flucloxacilline 6dd 1g gedurende 6 weken.

Pijnstillers

Zijn toegestaan, maar niet noodzakelijk. Score: 0

Aanvullende initiële behandeling

1. Dagelijkse naaldaspiratie behandeling van linker schouder en rechter knie

Deze aanvullende behandeling dient de student middels een meerkeuzevraag (Select Case in DPS) te selecteren. Andere (onjuiste) opties in deze vraag zijn:

• Operatieve arthrotomie voor debrisverwijdering en spoeling van het gewricht.

• Gewrichtslavage


Bijlage 1 40

• Arthroscopische drainage en debrisverwijdering • Actieve bewegingsoefeningen van schouder en knie ter preventie van

spier- en bandletsel.

Einde casus De casus eindigt indien, in afwachting van kweekuitslagen, met de juiste antimicrobiële therapie (Flucloxacilline) wordt gestart. Hierna wordt de tijd automatisch dooruitgespoeld naar het tijdstip waarop alle kweekuitslagen bekend zijn en blijkt dat de Flucloxacilline kan worden voortgezet gedurende 6 weken.

Nabespreking In deze casus ging het om een jonge man met acute gewrichtsklachten in rechter knie en linker schouder. Een dag eerder heeft patiënt tijdens het voetballen rechter knie en linker elleboog geblesseerd. Bij onderzoek is er sprake van een zieke patiënt met zwelling en ernstige bewegingsbeperking van rechter knie en linker schouder en systemische verschijnselen van koorts, koude rillingen en zweten. Tevens zit er een ontstoken steenpuist in de nek. Lab onderzoek toont een infectie. Differentiaal diagnostisch zijn een septische artritis (met de steenpuist als primair focus) of jicht met koorts en rillingen het meest voor de hand liggend. Een traumatische oozaak is gezien de bevindingen minder voor de hand liggend. Aangezien patiënt geen verhoogde bloedingsneiging heeft is een heamartrose niet waarschijnlijk. Onderzoek van het synoviaalvocht toont een een bacteriële artritis met grampositieve coccen, passend bij een septische artritis als diagnose voor deze patiënt. Gezien het ziektebeeld dient patiënt opgenomen te worden en moet er meteen gestart worden met antibiotica (flucloxacilline). Kweekuitslagen toonden S. Aureus aan als verwekker, gevoelig voor flucloxacilline. Verder is dagelijkse punctie van de aangedane gewrichten geïndiceerd.

Klinisch Redeneren

Activerende gegevens

1. Pijn in rechter knie en linker schouder 2. Acuut ontstaan/verergeren van de pijnklachten 3. Voetbaltrauma knie + elleboog 4. Koude rilling gehad 5. Laatste uren veel zweten 6. Bekend met diabetes type 1 (NA) 7. Insuline gebruik (NA) 8. Zieke algemene indruk 9. Bezwete huid 10. Ontsteking in de hals 11. Lichte zwelling rechter knie 12. Rechter knie warm en pijnlijk bij palpatie 13. Forse bewegingsbeperkingen rechter knie 14. Schaafwondje rechter elleboog (NA) 15. Drukpijn linker schouder 16. Bewegingsbeperkingen linker schouder 17. Temperatuur rectaal verhoogd


Bijlage 1 41

18. BSE verhoogd 19. Leucocyten aantal verhoogd 20. Leuco’s segmentkernigen verhoogd 21. Leuco’s staafkernigen verhoogd 22. Urinesediment: glucosurie (NA) 23. Verhoogd leucocytenaantal in gewrichtspunctaat 24. Gram positieve coccen in gewrichtspunctaat 25. S.Aureus in kweek gewrichtspunctaat 26. Positieve bloedkweek: S.Aureus 27. X-knie rechts: weke delen zwelling en vocht in gewricht

Probleemlijst

A. Bacteriële infectie (17, 18, 19, 20, 21) B. Sepsisbeeld (4, 5, 8, 9, 10, 26) C. Bacteriëen in gewricht (23, 24, 25) D. Functiebeperking meerdere grote gewrichten (11, 13, 15, 16, 27) E. Acute ontsteking meerdere grote gewrichten (1, 2, 11, 12, 13, 15, 16,

27) F. Gewrichtstrauma (3, 11, 14) G. Diabetes type 1 (6, 7, 22) NA

NA: Niet actueel probleem.

Differentiaal diagnose

I. Septische artritis (A, B, C, D, E, F) II. Jicht (D, E)

III. Pseudojicht (D, E) IV. Reactieve artritis (A, C, D, E) V. Reumatoide artritis (D, E)

VI. Gewrichtscontusie (D, F)


Bijlage 1 42

Probleemboom


Bijlage 1 43

Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste antimicrobiële therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen. De antibiotica kunnen pas worden gegeven als er voldoende diagnostiek is gedaan om de diagnose septische artritis te stellen en enkele andere oorzaken voor de klachten zijn uitgesloten. Dit wordt in de rules geregeld.

Casus 01A Fase A

Titel Manke Rob

Onderwerp Morbes Perthes

Inhoudsdeskundige Dr. J.A.J.M. Taminiau

Technisch verantwoordelijke R. Sijstermans


Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het bewegingsapparaat.

Literatuur Boek Kindergeneeskunde blz. 723-725 Boek Orthopedische Chirurgie

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto’s van een vijfjarig jongetje zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).

Introductie U werkt op de afdeling orthopaedische chirurgie en ziet op de polikliniek een 5-jarig jongetje dat door de huisarts is i ngestuurd in verband met mank lopen en pijnklachten in de rechter heup. De moeder kan geen duidelijke oorzaak


Bijlage 1 44

voor een en ander aangeven en het is nooit eerder voorgekomen. De klachten lijken progressief.

Anamnese

Voorgeschiedenis (+2)

Blanco.

Algemene malaise (+2)

De moeder zegt dat haar zoontje in de voorafgaande week minder enthousiast buiten speelde en soms klaagde over liesbreuk. De laatste dagen is een en ander duidelijk verergerd en mankt hij.

Leeftijd

Rob is 5 jaar.

Verkoudheid (+1)

Patiëntje is niet ziek of verkouden geweest.

Koorts (+1)

Ik heb de afgelopen weken niet het idee gehad dat Rob koortsig was.

Lopen (+2)

Rob loopt de laatste dagen nauwelijks meer; hij loopt mank en kan zijn rechterbeen niet belasten.

Liespijn (+2)

Hij klaagt als sinds anderhalve week over liespijn; dit is de laatste dagen erger geworden.

Kracht armen en benen (+2)

Het kind kan zijn armen normaal gebruiken. Zijn rechterbeen doet erg pijn bij beweging.

Liesbreuk (+1)

De moeder meldt dat Rob nooit aan een liesbreuk of andere breuk is behandeld.

Locatie pijn (+2)

Rob wijst naar zijn rechterheup.

Pijnklachten (+2)

Anderhalve week geleden had Rob al een beetje pijn bij het lopen. De laatste dagen is een en ander duidelijk verergerd en kan Rob het been eigenlijk niet belasten.


Algemene indruk (+2)

Een niet ziek jongetje.


Bijlage 1 45

Lichamelijk onderzoek knieën (+1)

Geen roodheid of zwelling. De kniereflexen zijn normaal. Geen drukpijn.

Inspectie heup (+2)

Heup in flexie en endorotatie.

Lichamelijk onderzoek heup (+2)

Elke beweging van het rechter heupgewricht is pijnlijk en wordt derhalve actief tegengehouden.

Reflexen armen en benen (+2)

Reflexen aan armen en benen ongestoord. Links gelijk aan rechts.

Metingen

Temperatuur

37,5 (normaal)

Laboratorium onderzoek

BSE (+1)

2 Leucocyten (+1) 8,5

CRP (+1)

< 3


X-bekken AP (+4)

Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Afplatting van de femurkop rechts. Geen aanwijzing voor afschuiven van de femurkop van het collum.

X-bekken Lauenstein (laterale heupopname, kikkeropname, Lauenstein-positie) (+4)

Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Fragmentatie van de femurkop rechts. Breuklijntje onder het oppervlak van de heupkop waarneembaar..

MRI bekken(+2)

Persisterende synovitis en circulatie stoornissen in de epiphyse.

Technetium scan (botscan) (+2)

Activiteitsgebied ('koud' gebied) waarneembaar op de femurepiphyse.

Therapie

Opname

De patiënt wordt opgenomen op de afdeling Kindergeneeskunde.


Bijlage 1 46

Zweefrekverband (indien opgenomen) (+4)

De geprikkelde heup wordt tot rust gebracht door de patiënt in zweefrekverband te hangen.

Verder verloop Eerst onbelast en later op geleide van de klachten belast te mobiliseren. Het klinische beeld en het röntgenbeeld dienen frequent te worden gecontroleerd. Soms is tractie onvoldoende en wordt de wederopbouw van de bolvorm van de femurkop niet bereikt in het half cirkelvormige acetabulum. Dan is een obductiespalk nodig of eventueel een variserende osteotomie van het femur.

Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose Morbes Perthes. Morbes Perthes is een aandoening waarbij de bloedvoorziening naar de kop van het dijbeenbot gedurende enige tijd is gestopt. Het bot zal dan afsterven. Het dode bot wordt door het lichaam opgenomen (resorptiefase) en tegelijkertijd wordt het bot weer opgebouwd (herstelfase). In deze fases is het bot verzwakt en zal het kunnen inzakken, zodat de ronde vorm van de heupkop verloren gaat (collapsfase). De ziekte van Perthes betreft vaker jongens dan meisjes. Meestal treden de klachten tussen het 4e en 10e levensjaar op. De klachten bij kinderen zijn vaak heupproblemen en pijn in de knie. Bij het lopen zal opvallen dat ze manken. Bij onderzoek valt vooral de beperking van de functie van de heup op. De heup kan niet goed naar binnen worden gedraaid. Eerst moet de geprikkelde heup tot rust worden gebracht. Dit gaat in principe het beste door de patiënt op te nemen en in zeefrekverband te hangen, waarna na een aantal dagen op grond van de klinische bevindingen kan worden besloten de patiënt eerst onbelast en later op geleide van de klachten belast te mobiliseren. Operatieve therapie bij Morbes Perthes op deze leeftijd is in de regel niet aangewezen. Indien de patiënt gemobiliseerd is met krukken en het prikkelingsgebied van de heup niet verergert., kan ontslag volgen en de verdere behandeling in principe poliklinisch plaatsvinden. Wel dient het klinisch beeld en röntgenbeeld frequent te worden gecontroleerd. Soms is tractie onvoldoende en wordt de wederopbouw van de bolvorm van de femurkop niet bereikt in het half cirkelvormige acetabulum. Dan is een obductiespalk nodig of eventueel een variserende osteotomie van het femur. Maar ondakns deze therapieën kan toch kopnecrose ontstaan en arthrosis deformans op latere leeftijd.

Klinisch redeneren

Coxitis fugax -

Geen afwijking op röntgenfoto’s.

Trauma -

Geen breuk of trauma zichtbaar op röntgenfoto’s.


Bijlage 1 47

Epiofysiolysis -

Patiënt is te jong. Epiphyse is verplaatst naar posterior.

Morbes Perthes +

MRI X-bekken cito Laterale heupopnames Gestoord looppatroon Gestoorde heupfunctie Leeftijd

Probleemboom

Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen.

Casus 01N Fase A

Titel Toenemend benauwd

Onderwerp Decompensatio Cordis

Inhoudsdeskundige Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN


Bijlage 1 48

Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN

Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers


Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen (Praktisch Klinisch Onderwijs 1). De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus respiratorius en de tractus circulatorius.

Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Cardiologie en Hart- en Vaatchirurgie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek.

Ziektebeloop Een 83 jarige man is al een week toenemend moe en benauwd, vooral als hij zich inspant. Sinds gisteravond is de kortademigheid snel toegenomen, zelfs in rust. Slapen kan hij alleen op twee kussens. Zijn eetlust is verminderd; en hij moet vaker naar de WC wegens diaree. Bekend is dat meneer ruim 20 jaar geleden twee maal een onderwandinfarct heeft gehad. Bij hartcatheterisatie bleek toen een 2 -vats coronairlijden waarvoor conservatieve behandeling volgde. Hiervoor slikt hij nog medicatie (een B-blokker en een Ca-antagonist). Tien jaar geleden is er een appendectomie verricht. Zijn vader had chronische bronchitits en moeder is overleden aan het hart. De huisarts ziet een dyspnoisch man die desgevraagd niet plat kan liggen. De polsfrequentie is hoog en totaal irregulair. De ademhalingsfrequentie is snel. Er wordt een verhoogde temperatuur gemeten. Bij het lichamelijk onderzoek van de thorax blijkt bij palpatie een ictus 2 cm buiten MCL en bij auscultatie, pulmonair basaal beiderzijds crepiteren. Arteriele pulsaties aan de onderbenen blijken afwezig.


Bijlage 1 49

De huisarts verwijst hem door naar de internist. Bloedonderzoek, een ECG en een X-thorax verduidelijken de oorzaak van deze klachten die passen bij een overvulling van de longcirculatie. Bacteriologisch onderzoek geeft uitsluitsel over een mogelijke infectie. Gezien de afwezige perifere pulsaties en de al langer bestaande coronairproblemen en belaste familie anamnese, moet de vaatdoorstroming geobjectiveerd worden. Eetlustvermindering en de acute diarree hoeven hier niet meteen verder onderzocht te worden. Behandeling is er op gericht een vochtafname te bewerkstelligen en de zuurstof saturatie te verhogen. Overwogen moet worden om de huidige medicatie te stoppen.

Introductie U bent huisarts in Lent en krijgt meneer Kloosterman uit Ressen op bezoek. U behandelt patient gedurende het hele traject. Meneer Kloosterman is 83 jaar oud. Hij vertelt zijn verhaal met tussenposen omdat hij erg snel moe is. Hij is al een week toenemend moe en kortademig. Sinds gisteravond is met name zijn kortademigheid erger geworden.

Anamnese

Algemeen

De heer Kloosterman is niet echt ziek geweest.

Allergische reacties

Geen.

Gewicht

Geen vermagering.

Intoxicaties

Rookt niet en drinkt af en toe een glaasje jenever.

Koorts

Hij weet niet of hij de afgelopen dagen nog koorts heeft gehad.

Medicatie

Metroprolol 50 mg 2dd1 Nifedipine retard 20 mg 2dd1

Moeheid

De heer Kloosterman vertelt zijn verhaal met tussenposen omdat hij erg snel moe is. Sinds ongeveer een week blijkt hij last te hebben van toenemende moeheid.

Voorgeschiedenis

1980 en 1983 onderwandinfarct, bij hartcatheterisatie bleek 2 -vats coronairlijden waarvoor conservatieve behandeling volgde. 1992 appendectomie


Bijlage 1 50

Beroep/hobbies

Opa Kloosterman spaart samen met zijn kleinkinderen postzegels. Dagelijks kijkt hij naar sport op tv. Zijn favouriete club is NEC.

Sociale omstandigheden

De heer Kloosterman woont samen met zijn 8 jaar jongere vrouw in een bejaardenwoning. Ze hebben 5 kinderen, die hen af en toe komen helpen met het huishouden en het tuintje. Verder doen zij alles zelfstandig, wat tot op heden nog goed gaat.

Ziektes in de familie

Moeder is op jonge leeftijd overleden aan het hart. Vader had chronische bronchitits.

Gehoor

De heer Kloosterman draagt beiderzijds een gehoorapparaat.

Gezichtvermogen

Hij ziet goed met bril.

Claudicatie

Hij heeft geen pijn in zijn benen bij lopen.

Hartkloppingen

Hij heeft geen hartkloppingen.

Hoofdpijn

Patient heeft vrijwel nooit hoofdpijn.

Kortademig

Sinds ongeveer een week blijkt hij last te hebben van toenemende benauwdheid. Hij was met name erg kortademig als hij ging wandelen of de trap opliep. Sinds 10 uur gisteravond nam de kortademigheid erg snel toe. Zelfs in rust was hij al benauwd.

Oedeem

Hij heeft geen last van dikke enkels.

Orthopneu

Mijnheer slaapt op 2 kussens omdat hij het als hij helemaal plat ligt benauwd krijgt.

Pijn op de borst

Geen pijn op de borst.

Hoesten

Hij hoeft niet te hoesten.

Opgeven van sputum

Hij hoeft geen slijm op te geven.


Bijlage 1 51

Piepen

Hij piept niet bij het ademhalen

Pijn bij ademhaling

Hij heeft geen pijn bij de ademhaling.

Braken

Geen braken.

Defaecatie

De ontlasting is sinds een week duidelijk vaker dan gewoonlijk en duidelijk dunner dan anders. Er is geen kleurverschil en er zit ook geen bloed of slijm bij.

Eetlust

De eetlust is wat verminderd sinds 3 dagen.

Maagklachten

Geen zuurbranden.

Misselijkheid

Niet misselijk.

Opboeren

Geen klachten van opboeren.

Pijn in de buik

Geen buikpijn.

Slikken

Geen slikklachten, het eten zakt goed.

Mictie

Er zijn geen problemen met plassen, de frequentie is niet veranderd.

Urine

De urine is normaal van kleur en is helder.

Slaapstoornissen

Het slapen gaat redelijk.

Huidaandoeningen

Geen huidafwijkingen.

Jeuk

Geen jeuk.


ACIDOT A: -, C: -, I: -, D: +, O: -, T: goed


Bijlage 1 52

Ademfrequentie 28/min.

Algemene indruk Deze man ziet er dyspnoisch uit. Hij heeft een normaal postuur. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd. Helder bewustzijn. Desgevraagd kan patient niet plat liggen.

CVD R -6 cm

Inspectie mondholte

Mijneer heeft geen eigen gebit meer maar draagt zijn prothese niet. Aan de keel ziet u geen bijzonderheden

Palpatie hoofd/hals

Schildklier is niet palpabel. Geen palpabele lymfeklieren aanwezig.

Inspectie thorax

Normale vorm, symmetrisch.

Auscultatie thorax

Hart auscultatie: wisselend luide tonen, geen souffles. Longen auscultatie: zacht vesiculair ademgeruis, geen verlengd expirium, basaal beiderzijds iets crepiteren op de rug.

Percussie thorax

Hart percussie: links ictus 2 cm buiten MCL, rechts mediaan op sternum.

Longen percussie: sonoor, long-levergrens voor 6e intercostaalruimte, achter thv Thoracaal XI, beweeglijkheid longgrenzen 1 cm.

Palpatie thorax

Hart palpatie: ictus 2 cm buiten medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend.

Inspectie abdomen

Beweegt symmetrisch met de ademhaling, geen uitgezette flanken.

Auscultatie abdomen

Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen.

Percussie abdomen

Wisselende tympanie, Traube helder, geen abnormale dempingen.

Palpatie abdomen

Soepele buik, geen drukpijn, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden.

Rectaal toucher

Niet verricht.


Bijlage 1 53

Slagpijn nierloge

Geen slagpijn.

Inspectie rug

Lichte thoracale kyphose, normale beweeglijkheid.

Palpatie rug

Geen kloppijn op de wervels.

Inspectie Extremiteiten Geen afwijkingen aan de gewrichten, geen trofische stoornissen, geen oedeem.

Bewegingsonderzoek Extremiteiten

KPR en APR symmetrisch, positief, VZR vlg Strumpell

Arteriele pulsaties carotis: +/+, S-/-, femoralis: +/+, S-/-, poplitea: +/+, tib. post: -/-, dors. pedis -/-

Liezen Geen Lymfomen.


Bloedkweek

Negatief

ECG

Atriumfibrilleren (chaotische basislijn zonder p-toppen en irregulaire QRS-complexen) met een volgfrequentie van 140/minuut, QRS-duur 0,12 sec bij een linker bundeltakblock en ventriculaire extrasystolie.

Sputum

Kweek: geen groei

X-Thorax

Vergroot cor met fors overvullingsbeeld. Geen aanwijzingen voor infiltraten.

Arteriografie arterien onderbeen en voet

Doppler onderzoek aan benen volgt E/A- index volgt

Diastolische bloeddruk

75 mm Hg.

Geslacht

Man

Gewicht

73 Kg


Bijlage 1 54

Lengte

1.73 Meter.

Systolische bloeddruk

120 mm Hg.

Temperatuur rectaal

38.7

Pols frequentie

110 slagen per minuut totaal irregulair, kamerfrequentie idem

Urine Sediment

Geen afwijkingen, kweek: geen groei

Bloed Base Exess

-2.6 mmol/l

Bloed BSE

10 mm per uur

Bloed HB

8.6 mmol/l

Bloed HT

0.43 fractie

Bloed Leucocyten

13,1 x 109/l

Bloed Leucocyten Basofielen fractie

0.01 fractie

Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie

0.03 fractie

Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie

0.24 fractie

Bloed Leucocyten Monocyten fractie

0.04 fractie

Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie

0.66 fractie

Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie

0.02 fractie

Bloed HCO3

19,1 mmol/l

Plasma ALAT

12 U/l

Plasma Alkalische fosfatase

50 U/l

Plasma ASAT

16 U/l

Plasma CK

98 U/l

Plasma Creatinine

111 µmol/l

Plasma Gamma glutamyl transpeptidase

21 U/l

Plasma Glucose

5.3 mmol/l

Plasma Kalium

4.2 mmol/l

Plasma LDH

262 U/l

Plasma Natrium

135 mmol/l

Plasma Lipiden

Volgt

Plasma TSH

0.7 mU/l

Therapie

1. Klinische opname

2. Diuretica en Digoxine iv.

3. O2 5l/min

4. Diuretica en Digoxine oraal

Daarna instellen op digoxine en diuretica oraal

5. Sintrom mitis

Sintrom mitis in verband met persisterend atriumfibrilleren.

6. Aanvullende maatregelen

Bij onvoldoende resultaat en/of ernstige dyspnoe aanvullende maatregelen overwegen, bijvoorbeeld morfine, bronchusdilatie, vernevelingen, aderlating

7. Stoppen medicatie

Overweeg stoppen metoprolol of nifedipine.

8. Geen behandeling

Voor de infectie in verband met geen focus, eerst even afwachten of temperatuur normaliseert.

Nabespreking De klachten passen bij een overvulling van de longcirculatie door hartfalen of nier-insufficientie. Het coronairlijden hoort bij de analyse. Bloedonderzoek kan onderscheid maken in de oorzaken voor de overvulling (bijvoorbeeld anaemie, de nierfunctie en de hartenzymen) en de gevolgen (bloedgassen-meting) kunnen beter gemonitored worden. Ook kan middels bloedonderzoek, aangevuld met bacteriologisch onderzoek, de aard van de eventuele infectie worden onderzocht. Een totaal irregulair hartritme is typisch voor atriumfibrilleren. Bij onze patiënt is geen duidelijke oorzaak aanwezig. Het is evenmin bekend hoe lang het boezemfibrilleren bestaat. Aanvraag van een ECG en een X-Thorax ondersteunt de diagnose. Afwezige perifere pulsaties duiden op atherosclerose van de perifere bloedvaten. Arteriële vaatdoorstroming worden ge-objectiveerd door middel van bloeddrukmetingen (enkel/arm index) en doppler onderzoek. Het bloed wordt onderzocht op cholesterol en lipiden. Overwogen moet worden om de medicatie te stoppen. Metoprolol, de medicatie ter onderhoudsbehandeling van de angina pectoris, verlangzaamt het hartritme. Decompensatio cordis of diuretica is een contra-indicatie. Een Ca-antagonist (Nifedipine) kan de werking van een betablokker (Metoprolol) versterken. Decompensatio cordis en koorts zijn in deze casus de meest waarschijnlijk differentiaal diagnoses. Eetlustvermindering is een aspecifiek symptoom. Er is hier sprake van een acuut ontstane milde diarree. Dit is meestal selflimiting. Er kan een screenend onderzoek uitgevoerd worden indien de koorts persisteert.


Bijlage 4 56

Klinisch redeneren

Activerende gegevens Anamnese

1. toenemende moe 2. toememend benauwd 3. kortademig bij inspanning 4. sinds 10 uur kortademigheid snel toegenomen, zelfs kortademig in rust 5. slaapt op 2 kussens 6. eetlust verminderd 7. toegenomen ontlastingsfrequentie en ontlasting dunner van

consistentie 8. Metroprolol 50 mg 2dd1 9. Nifedipine retard 20 mg 2dd1 10. twee maal onderwandinfarct, 2-vats coronairlijden 11. appendectomie 1992 12. vader chronische bronchitits 13. moeder overleden aan het hart

Lichamelijk onderzoek 14. dyspnoisch 15. kan niet plat liggen 16. pols 110, totaal irregulair 17. ademhalingsfrequentie 28 18. temp 38,7 °C 19. ictus 2 cm buiten MCL 20. pulmonaal basaal beiderzijds crepiteren 21. afwezige perifere pulsaties

Probleemlijst

Actuele problemen: 1. dyspnoe d’effort, orthopnoe (1, 2, 4, 5, 14, 15, 17, 19, 20) 2. eetlust vermindering (6) 3. diarree (7) 4. Metoprolol 50 mg 2dd1 (8 5. Nifedipine retard 20 mg 2dd1 (9) 6. recidiverend onderwandinfarct bij coronairlijden (10) 7. pols 110, totaal irregulair (16) 8. koorts (18) 9. afwezige perifere pulsaties (21)

Niet actuele problemen 10. appendectomie 1992 (11) 11. vader chronische bronchitis (12) 12. moeder overleden aan het hart (13)


Bijlage 4 57

Probleemboom

Differentiaal Diagnoses

1. Decompensatio Cordis 2. Nierinsufficientie 3. Acute Diarree 4. Beta Blokker 5. Calcium Antagonist 6. Atriumfibrilleren 7. Koorts 8. Atherosclerose van de perifere bloedvaten

Diagnose

1. Links decompensatio cordis bij atriumfibrilleren met snel kamervolgen bij patiënt bekend met 2-vatslijden; mogelijk geluxeerd door interactie beta-blokker en nifedipine. 2. koorts e.c.i.

Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.


Bijlage 4 58

Bijlage 4

Kennisdisseminatie

Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs NVMO-COO, 8 april 2003 te Nijmegen


Bijlage 4 59

Learning Clinical Reasoning with a new interactive “Dynamic Patient Simulation” program. Online-Educa Berlin 2003 Section: “Innovative Learning Approaches” Margret Alers1, Pieter de Vries Robbe1, Victor Langeveld1, Peter Bloemendaal2 and Lambert G. Poels1 1 241-CIO-group University Medical Center St Radboud , P.O.box 9101, 6500 HB Nijmegen, The Netherlands ([email protected]) 2 Dept. of Surgery, K6-R, Leiden University Medical Center, The Netherlands

Medical students are educated in taking clinical decisions based on training in recognition of symptoms of diseases, reasoning along lines of differential diagnosis and analysis of clinical problems, as well as on applying proper therapeutic measurements. Untill now this training was performed on “paper patients” created by students in their 4 th and 5th year of their medical study. In


Bijlage 4 60

these “paper patient cases” students are asked to identify and cluster the activating data in clinical problems and to associate them with differential hypotheses, subsequently followed by a proposal for therapy and monitoring the disease. In a collaborative study between 4 Dutch universities, partially financed by SURF-education, the computer program DPS (Dynamic Patient Simulator) was rebuild in order to incorporate the “Clinical Problem Analysis” (CPA) approach. The Dynamic Patient Simulator is a computer based simulation program that simulates medical practice and provides the student with virtual patients. While the original DPS-program enabled students primarily to enquire for clinical investigations and to apply therapeutic measures as in real life (varying from first aid to complex clinical treatment), the incorporation of CPA now offers the student the great advantage of practicing the basic aid of Clinical Reasoning (CR) before doing practical therapy. In two years time 75 CR-DPS-cases will be produced and evaluated in the curricula. The system provides personal feedback to the students during and after a simula tion. The cases will be available on a WBT-server with the possibility of tracking student scores, the individual CR-DPS-cases will be run in the E-learning environment of Blackboard 5.5. At the conference we will present a CR-DPS case on “Decompensatio Cordis” based on a dyspnoic patient with coronary problems and a familiar anamnesis. The envisioned therapy is primarily intended to relieve the edema and to increase the oxygen saturation. The educational benefits of the use of 6 CR-DPS cases are evaluated in parallel groups of students that used either the paper cases or the electronic cases and will be reported on the conference. An example of a “problem tree” used in the Clinical Reasoning set up of this case is included.

In summary, we have developed new CR-DPS patient cases which are intended to train both the Clinical reasoning in addition to the training in protocols for diagnosis and treatment of a virtual patient. We think that this new type of interactive cases will greatly enhance student’s skill in diagnosis and treatment of patients.


Bijlage 4 61

The case will be presented by Margret L.G. Alers, MSc as a medical trained Developer Computer Based Training in the CBT-group (CIO) of the UMCN, and participates as well in an UMCN- E-learning project. Before, she has been ICT- consultant and programmer in SAS software during a period of 2 years. In 1995 she got her Masters in Medicin at the University of Utrecht. Over a period of five years she worked on several projects on operational procedures and financial planning in Health Care. Pieter F. de Vries Robbe, MD, PhD, is a professor in Medical Informatics in the UMCN and professional in Clinical Problem Analysis. Lambert G. Poels, PhD, is head of the CBT-group and in charge of the E-learning environment and all computer assistant medical education in the Hospital. Peter M. Bloemendaal, MSc, MD, is the author of DPS software. Victor H.J. Langeveld is ICT specialist and scientific programmer for the CBT-group. Correspondence to Drs. Margret L.G. Alers and Dr. Lambert G. Poels 241 CIO-groep UMCN Geert Grooteplein 21 Noord P.O. box 9101 6500 HB Nijmegen, The Netherlands T 31 24 3614286 or 3610762 F 31 24 3610209 [email protected] [email protected]

Computer ondersteund oplossen van Klinische Problemen Bloemendaal P.M1., Schoonderwaldt E.M1., Vries-Robbé de, P.F.2 1. Leids Universitair Medisch Centrum 2. Universitair Medisch Centrum Nijmegen Probleemstelling De manier waarop de gegevens uit anamnese, lichamelijk - en aanvullend onderzoek verwerkt worden tot een differentiaaldiagnose vormt de essentie van het klinisch diagnostisch redeneren. Het verschil tussen de ervaren clinicus en de student is voor een groot deel terug te voeren tot de efficiëntie en effectiviteit van de manier van verwerken van deze gegevens: de medische probleemanalyse. Daarom is de medische probleemanalyse een essentieel onderdeel in de studie geneeskunde. Dit studieonderdeel is in de medische opleidingen op verschillende manieren geïmplementeerd. Vaak wordt gebruik gemaakt van een werkgroepvorm, waar een ervaren clinicus aan de hand van een medisch probleem de verschillende klinische stappen met studenten doorloopt. Om de consistentie van dit onderwijs over de verschillende groepen te waarborgen wordt veelal gebruik gemaakt van een vaste structuur en papieren patiëntencasussen.


Bijlage 4 62

Een eerste nadeel van deze methode is dat deze zeer arbeidsintensief is voor docenten. Om alle werkgroepen te begeleiden zijn er veel docenten nodig en daarom is het niet altijd mogelijk alleen de beste docenten voor dit onderwijs in te zetten. Daarbij bestaat er weinig consistentie tussen de verschillende docenten. Een tweede nadeel is dat het onderwijskundig effect tussen de verschillende studenten nogal kan variëren, omdat deze afhankelijk is van de eigen participatie van de student in de werkgroep. Onderwijskundige methode/opzet Bovengenoemde problemen kunnen efficiënt worden bestreden als er gebruik gemaakt wordt van computerondersteund onderwijs. Deze onderwijsvorm is goed te kopiëren en te distribueren, terwijl het moeilijker wordt voor studenten zich aan deze onderwijsvorm te onttrekken. Het computerondersteund onderwijsprogramma de ‘Dynamische Patiënt Simulator’ (DPS) heeft als bijkomend voordeel dat het de papieren patiënt casussen vervangt door virtuele patiënten en uitbreidt met een dynamisch beloop van de ziektetoestand van de patiënt. Een toestand die afhankelijk is van het handelen van de student. Implicatie voor de praktijk In 2003 is een tweejarig project gestart, deels gesubsidieerd door de stichting SURF, waarin de faculteiten Geneeskunde van het LUMC, AMC, UMCU en UMCN gezamenlijk 75 casussen produceren in DPS, met als voornaamste onderwijsdoel de medische probleemanalyse. Hiervoor is DPS op een aantal punten uitgebreid om de studenten te ondersteunen bij het doorlopen van een casus. Zo is het ondermeer mogelijk de kennisboom van een ervaren clinicus op te nemen in een casus. De student kan dan tijdens de uitwerking van de casus zijn eigen kennisboom opstellen die door het computerprogramma op een voor alle casus gelijke wijze vergeleken wordt met die van de docent. Tijdens de presentatie zal dit middels een korte demonstratie nader worden toegelicht.

Documents

Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs · Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs Voortgangsrapportage Periode april 2003 t/m juni 2003 Penvoerende instelling: