KLÍNÍK 25. APRÍL 2012BARNALÆKNISFRÆÐIÞórunn Halldóra ÞórðardóttirLeiðbeinandi sérfræðingur: Sigurður Kristjánsson.

SJÚKRASAGA 6 vikna gömul stúlka 3 daga saga um kvefeinkenni Nefrennsli, snörl í nefi, hósti Óvær en drukkið vel og vætt bleyjur

Þó lést um 100g frá upphafi veikinda Hósti endað með slímugum uppköstum Linar hægðir Hiti 38°C

SJÚKRASAGA Stúlkan hraust a.ö.l. Tekur engin lyf og ofnæmi e.þ. 2 ½ árs systir heima með nefrennsli, hósta og hita í 5 daga nokkrum

dögum fyrr “Allir heima búnir að vera veikir”

Móðir: Tíðar eyrnabólgur sem barn Ofnæmi frá 12 ára aldri Astmi frá tvítugsaldri

Systir: Mikið eyrnabólgubarn, fengið rör Fengið urticariu x1 Engin saga um astma né ofnæmi

SKOÐUN Almennt ekki bráðveikindaleg Glærlituð rhinorrhea Þyngd 5070 g. Hiti 37.6 °C, p160-170, ÖT 48-50, SO2

100%

Markvert við skoðun: Lungu: Ögn gróf hlustun, en hvorki ronchi né slímhljóð CRP 13

ÁLIT OG PLAN AÐ SVO STÖDDU... Var á 2.-3. degi veikinda Ekki með “hita” Mettaði vel Ekki klínískt þurr

Móðir fór því heim með stúlkuna 60 mg paracetamól Nezeril

Fékk endurkomu daginn eftir sökum ungs aldurs.

ENDURMAT DAGINN EFTIR Versnandi ástand

Meiri óværð og hósti, erfiðar meira við öndun Óduglegri að drekka Hiti mælst hæst 38,3°C Augnkvef

Skoðun: Aðeins slappleg, grætur við skoðun. Ekki hnakkastíf. Gröftur í

báðum augum. Ekki nasavængjablakt. Inndrættir sjást. Lífsmörk:

Þyngd 5070 g, hiti 37.4°C, p158, ÖT 51, SO2 94%. Lungnahlustun:

Loftar jafnt bilat, væg obstruction, ekki brak með vissu, væg ronchi. Rannsóknir:

CRP hækkandi 83

SAMANTEKT 6 vikna stúlka með 3-4 daga sögu um efri

öndunarfæraeinkenni og hita. Óvær og ódugleg að drekka. Conjunctivitis bilat. Nú versnandi öndunarörðugleikar, áberandi inndrættir, obstructive við lungnahlustun með ronchi, vægt tachypnoea og tachycard. Mettar 94%. CRP 83.

MISMUNAGREININGAR?FREKARI RANNSÓKNIR?

RANNSÓKNIR CRP 83. Skyndi-RSV próf jákvætt.

Hvað gerum við næst fyrir þessa litlu stúlku?

ÁKVEÐIÐ AÐ LEGGJA BARNIÐ INN 1. Einangrun 2. Hafa í monitor. Súrefnisgjöf svo mettun sé >93% 3. Lífsmörk. Hitamælingar. 4. Bervigta daglega. Vökvastatus? Næring?

Inh Ventolin/micronephrin pn.

FREKARI RANNSÓKNIR?

Rtg pulm: “Retrocardial þétting framan til í lobus inf vi megin. Örlítið gróf

infiltröt perihilert vi megin og niður frá hægri hilus, en engar klárar íferðir þar. Hjartastærð er eðlileg.”

Fékk amoxicillin 3x3 po.

GANGUR Í LEGU 7. dagur veikinda: Hiti farið lækkandi, 37.2°C Klínískt betri af öndunarfæraeinkennum Ekki þurft micronefrin ÖT 38. Verið án súrefnis í sólarhring og mettað 93-97%

Vandamál? Uppköst og niðurgangur Drekkur illa Áfram að léttast, samtals 200 g. Vegur nú 4934 g.

Lausn? Amoxicillini sep eftir 3 daga skammt Næringarsonda

GANGUR Í LEGU 8. dagur veikinda: Áfram hitalaus ÖT eðlil 36-40. Súrefnismettun áfram góð, 97-100%. Ekki

þurft micronefrin. Helmingur gjafa um brjóst og helmingur um sondu. Þyngdist

um 70g milli daga. Sondu því sep. Augnkvef, gröftur bilat.

Hvað er rétt að gera ef einnig er komin augnsýking?

Hljóðhimnur voru eðlil að sjá. Fékk Fucithalmic augndropa við augnkvefinu

Leyfi heim í sólarhring. Endurkoma:

Engin merki um sýkingu. Dafnaði vel. Þyngd 5014 g.

Útskrift. Ráðlagt að láta heimilislækni hlusta og skoða stúlkuna að 7-10 dögum liðnum.

UMFJÖLLUN UM BRONCHIOLITIS

BRONCHIOLITIS Bráð berkjungabólga Neðri öndunarfærasýking sem toppar nóv-apríl

Oftast veirusýking Oftast vægur sjúkd sem gengur yfir af sjálfu sér Meirihluti barni hefur smitast við 2 ára aldur

Er meðal algengustu sýkinga hjá ungum börnum Gríðarlega smitandi. Snerti- og úðasmit Sjaldgæft eftir 5 ára

Endurteknar sýkingar eru algengar Sýkingartíðni er hæst hjá 6 vikna -6 mán Er alvarlegast í ungabörnum

Hafa smæstu berkjungana, lítið af hliðargreinum Hafa óþroskað ónæmiskerfi

ORSAKIR RSV í 43-90% (65%) tilfella.... Rhinoveira Human metapneumovirus 5-50% Adenoveira Inflúensuveira Parainflúensuveira Coronaveira Boca veira Hettusóttarveira Human polyomavirus

Mycoplasma pneumoniae Bordatella pertussis

MEINMYND Veiran sýkir og skemmir öndunarfæraþekjufrumur í

berkjungum Virkjun ónæmissvars og íferð bólgufrumna

Neutrofílar áberandi, einnig T lymphocytar Eosinofílar færri

Submucosal bjúgur Fjölgun goblet frumna og aukin slímmyndun Necrósa öndunarfæraþekju Þykkir tappar úr debris, fibrini, slími, bjúg Teppan stafar ekki af samdrætti í sléttum vöðvum Uppbygging öndunarfæraþekju á 3-4 dögum en án cilia

ÁHÆTTUÞÆTTIR FYRIR ALVARLEGU BRONCHIOLITIS Fyrirburar Lág fæðingarþyngd Ungur aldur: 6-12 vikna Alvarlegir meðfæddir/áunnir sjúkdómar

Hjartasjúkd Lungnasjúkd Taugasjúkd Ónæmisgallar

Reykingar á heimili Reykingar á meðgöngu

Þröngar heimilisaðstæður, fátækt Fjölskyldusaga um astma og ofnæmi ?? Brjóstamjólk er verndandi

EINKENNI Bráð veikindi vara í 5-10 daga. Fyrst efri öndunarfæraeinkenni:

Kvef, hósti, nefrennsli, vægur hiti Síðan vaxandi öndunarörðugleikar:

Hávær hvæsandi öndun, tachypnea, stunur, cyanosa, nasavængjablakt, intercostal og suprasternal inndrættir

Hyperresonance við percussion Lengd útöndun, wheezing, ronchi, crepitationir

Eirðarlaus og slöpp börn. Mikil orka fer í öndun. Drekka illa.

ATH ungabörnin fá stundum engin prodromal einkenni. Þeirra 1. einkenni getur verið apnoea !

SKOÐUN Almennt útlit Lífsmörk:

Hiti Púls ÖT Súrefnismettun

Meta vökvastatus Þyngd Lungnahlustun

MISMUNAGREININGAR Það sem er krefjandi við bronchiolitis er að

þekkja það frá öðrum sjúkdómum sem valda wheezing....

1/3 af öllum börnum fá wheezing a.m.k. 1x fyrir 3 ára aldur

MISMUNAGREININGAR Astmi

Fjölskyldusaga Hitalaus, nema triggerað af sýkingu Aldur

Aðskotahlutur Alltaf gruna ef barn fær skyndilegt wheezing Unilateral Stundum framköllun á almennu ertingssvari með dreifðu wheezing

Lungnabólga Bronchitis, bronchiectasis Meðfæddur anatomiskur öndunarfæragalli

Congenital bronchomalacia Tracheoesophageal fistula

Ónæmisgalli

MISMUNAGREININGAR Cystic fibrosis

Vaxtarskerðing Langvinnur niðurgangur

Ciliary dyskinesia Versnun á broncholpumonary dysplasiu Mediastinal massi

Eitlastækkanir Æxli

Hjarta- og æðasjúkdómar Vascular ring Hjartabilun og lungnabjúgur

Gastro-oesophageal reflux Langvinnt og endurtekið

GREINING Greining fæst með sögu og skoðun Rannsóknir oftast óþarfar Blóðprufur oft ósértækar

Lymphocytosis CRP

RSV-skyndipróf Hefur ekki áhrif á meðferð að vita hvaða veiru um er að ræða

Staðfesting með nefkokssýni ELISA PCR

RTG PULM

Getur verið eðlileg

HyperinflationFlatar þindirAukinn ant-post diameter

AtelectasarPerihilar infiltrötPeribronchial þykknun

ÁBENDINGAR FYRIR INNLÖGN Börn < 6 mán ÖT > 50-60 x/mín eða inndrættir í hvíld Hypoxemia (PO2 < 60) eða mettar < 92% án súrefnis Apneur Nærist ekki

2-3% barna < 1 árs með bronchiolitis þurfa innlögn

MEÐFERÐ Stuðningsmeðferð Einangrun og monitor Súrefni Vökvagjöf Sog Sonda Hitalækkandi Berkjuvíkkandi

VentolinMicronefrin

Sterar Ribavirin 3% saltvatn með úða? Palivizumab

FYLGIKVILLAR Dánartíðni um 1-2% Otitis media er algengasti fylgikvillinn Bakteríusýkingar: í blóði, þvagi, heila- og mænuvökva Sepsis

RSV og astmi seinna meir? Meirihluti barna smitast af RS veiru fyrir 2 ára aldur Multifactorial etiology or genetic predisposition Il-8 variant Örvun T hjálpar frumna Berkjuauðreitni með wheezing getur verið viðvarandi í

nokkur ár eftir RSV bronchiolitis

UN TOUT PETIT TEST... Foreldrar leita með 4 mán dreng sinn á BMB á kaldri vetrarnótt

vegna versnandi öndunarfæraeinkenna og minnkaðrar fæðuinntöku. Daginn áður hafði barnið fengið kvef og hitakommur. Við skoðun er barnið fölt með perioral cyanosu. ÖT 65. Lungnahlustun: wheezing. Blóðgös: pH 7,15. PCO2 65. Bíkarbónat 20. Hver er líklegasta skýringin?

A. Barnið er með bronchiolitis og er í hættu á öndunarbilun. B. Barnið er sennilega með GERD og hefur aspirerað. C. Barnið er með metabólíska acídósu sennilega vegna bakteríu

sepsis. D. Barnið er með bronchiolitis og ætti að fá Ventolin. E. Barnið er hugsanlega með tracheo-oesophageal fistulu og þarf

berkjuspeglun.

5 mán gamall drengur kemur á BMB með 48 klst sögu um hita, nefrennsli, hósta og óværð. Drekkur illa. Fæddist eftir 35 vikna meðgöngu en gekk vel og fékk að fara heim á 4.degi. Er á brjósti. Annars hraustur og fengið sínar bólusetningar. Bregst illa við skoðun en jafnar sig fljótt hjá móður. Markvert við skoðun er dreift wheezing bilat. Engin áberandi cyanosa en mettar eingöngu 90%. Hvaða önnur teikn við skoðun samrýmast bronchiolitis?

A. Purulent conjunctivitis B. Tachypnea C. Púlserandi æðar D. Minnkuð öndunarhljóð

HEIMILDIR Nelson Essential of Pediatrics 5th edition Medscape Education: Pediatrics, Bronchiolitis UpToDate Óladóttir YR, Kristjánsson S, Clausen M. Bráð berkjungabólga.

Yfirlitsgrein. Læknablaðið. 2011;97: 151-7