Ondt i ryggen

Behandling og forebyggelse

Medicinsk teknologivurdering

KLAR

INGS

RAPP

ORT

ISSN

: 13

98–1

560

Nr. 1 1999

Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, 1998

FORORDNærværende rapport er anden og sidste del af et længe-revarende analysearbejde vedrørende en folkesygdom –lændesmerter. Arbejdet, som er udført af repræsentan-ter for relevante faggrupper i sundhedsvæsenet, er ba-seret på principperne i en medicinsk teknologivurde-ring (MTV) og tog sin start i efteråret 1995.

Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering(MTV-instituttet) ønsker at fremhæve et par særlige for-hold i forbindelse med arbejdsgruppens rapport.

Konklusioner og anbefalinger er opnået i konsensusmellem alle involverede faggrupper.

Konklusioner og anbefalinger er baseret på grundigvurdering af publiceret videnskabelig evidens og kliniskeksperterfaring.

Arbejdsgruppens første delrapport »Ondt i ryggen.En kortlægning af problemets forekomst og oplæg tildets håndtering i et MTV-perspektiv« blev publiceret i

1997. Denne rapport har bl.a. resulteret i konkrete tiltagi en række amter vedrørende tilrettelæggelse af enmere sammenhængende håndtering af udredning ogbehandling af lænderygsmerter, og flere amter er sindetat følge efter.

Det er MTV-instituttets håb, at denne anden delrap-port kan bidrage til, at en række behandlingsformer,hvor der foreligger sparsom eller ingen evidens formere gavn end skade, erstattes af behandlingsformer,hvor evidensgrundlaget er mere solidt.

MTV-instituttet publicerer en rapport, der samler deto delrapporter samtidig med denne udgivelse i Uge-skrift for Læger. Den samlede rygrapport vil blive distri-bueret til relevante faggrupper samt foreligge i elektro-nisk form på MTV-instituttets hjemmeside 1. februar1999.

Statens Institut forMedicinsk Teknologivurdering

FINN BØRLUM KRISTENSENInstitutchef

K L A R I N G S R A P P O R T 1

INDHOLDSFORTEGNELSE

ARBEJDSGRUPPENS MEDLEMMER . . . . . . . . . . . . . . . 3

INTRODUKTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Medicinsk teknologivurdering og kildemateriale . . . . . . . . . 3

ONDT I RYGGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Definition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Udbredelse, risikofaktorer og diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 4

HVEM UDREDER OG BEHANDLER PATIENTERMED »ONDT I RYGGEN«? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Overordnet strategi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5De forskellige faggrupper, der i Danmark behandler patienter med »ondt i ryggen«. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Samarbejdet mellem behandlergrupperne . . . . . . . . . . . . . . . 6

ARBEJDSGRUPPENS ANALYSEMETODE . . . . . . . . . . 7MTV-skabelonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Gruppens vurderinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Den videnskabelige dokumentation, der har ligget til grund for gruppens vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . 8Arbejdsgruppens anbefaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

BEHANDLING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Dokumenteret behandlingseffekt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Aktiv eller passiv behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Behandlingsstrategi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Patientinformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9De MTV-vurderede behandlingsmetoder . . . . . . . . . . . . . . . . 9

BEHANDLINGSMETODER, SOM GENERELTANBEFALES ANVENDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Manuel behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Rygskole/rygtræningshold/ergonomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Smertestillende medicinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Øvelsesterapi ad modum McKenzie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Øvelsesterapi/Fitness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

BEHANDLINGSMETODER, SOM ANBEFALESANVENDT I VISSE TILFÆLDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Blokadebehandling i form af injektioner i muskler, led og ligamenter samt omkring nerver, herunder akupunktur . . 13Massage og varme/kuldebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Rygoperation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Sengeleje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Transkutan nervestimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

BEHANDLINGSMETODER, SOM IKKEANBEFALES ANVENDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Korsetbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Traktionsbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Ultralyd, laser og kortbølge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

FOREBYGGELSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Primærforebyggelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Sekundær/tertiær-profylakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Sociale hjælpeforanstaltninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

ØKONOMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Omkostninger for den enkelte aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Kasseøkonomisk analyse af typiske ydelsesforløb i forbindelse med »ondt i ryggen«. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Besparelsen ved at gennemføre »et hensigtsmæssigt patientforløb« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Omkostningsberegninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Hvordan opnås der besparelser? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

AFSLUTTENDE KOMMENTARER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

K L A R I N G S R A P P O R T2

Rapporten er udarbejdet af en arbejdsgruppe udpeget afSundhedsstyrelsens Udvalg for Medicinsk Teknologi-vurdering og er sammenfattet af Claus Manniche.

ARBEJDSGRUPPENS MEDLEMMERProfessor, overlæge Claus Manniche (formand)*).Økonomichef Anni Ankjær-Jensen*).Vicekontorchef Anni Olesen*).Afspændingspædagog Anni Fog, Danske Afspændingspædagoger.Fysioterapeut Kirsten Williams, Danske Fysioterapeuter.Overlæge Fin Biering-Sørensen, Dansk Epidemiologisk Selskab.Kiropraktor Peter Kryger-Baggesen, Dansk Kiropraktor-Forening.Overlæge Claus Mosdal, Dansk Neurokirurgisk Selskab.Sygehusdirektør, overlæge Hans Christian Thyregod, Dansk Ortopædkirurgisk Selskab.Overlæge Erik Martin Jensen, Dansk Reumatologisk Selskab.Almen praktiserende læge Niels Frederik Pedersen, Dansk Selskab for Almen Medicin.Overlæge Svend Lings, Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin.Overlæge Lars Remvig, Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin.Professor, overlæge Tom Bendix, Gigtforeningen. Fagligt sekretariat:1. reservelæge Per Bülow. Stud.oecon. Kim Ullerup, Center for Helsetjenesteforsk-ning og Socialpolitik, Odense Universitet, har medvirketved udarbejdelsen af Appendiks og bilag A, B og C.

*) Medlemmer udpeget af MTV-udvalget.

INTRODUKTIONForordArbejdsgruppen »Ondt i ryggen« blev i foråret 1995 ned-sat af Sundhedsstyrelsens Udvalg for Medicinsk Tekno-logivurdering (MTV). Arbejdsgruppens opgave var attilpasse allerede gennemførte udenlandske medicinsketeknologivurderinger vedrørende diagnostik, behand-ling og forebyggelse af »ondt i ryggen« til danske for-hold.

Det at have »ondt i ryggen« er blevet kaldt en folke-sygdom på grund af den store udbredelse i befolknin-gen. I løbet af en periode på fjorten dage oplever hverfemte dansker ryggener. Dette resulterer i et stort for-brug af undersøgelser og behandlinger, i sygefravær ogi sin yderste konsekvens i en udstødning fra arbejds-markedet og helbredsbetinget førtidspensionering.

Arbejdsgruppen er blevet sammensat af personer fra

de faggrupper, der i Danmark behandler »ondt i ryg-gen«, en repræsentant fra patientorganisationer for mu-skel- og skeletsygdomme, og af personer med admini-strativ og økonomisk indsigt i sygehusvæsenet. De vi-denskabelige selskaber for forskellige lægespecialer,som er involveret i behandlingen og vurderingen af»ondt i ryggen«, udpegede hver en repræsentant til ar-bejdsgruppen.

I efteråret 1996 afleverede arbejdsgruppen rapporten»Ondt i ryggen – En kortlægning af problemets fore-komst og oplæg til dets håndtering« til MTV-udvalget,hvorefter den i 1997 blev udgivet af Sundhedsstyrelsen.I det følgende er rapporten omtalt som Ondt i ryggen,bind 1. Rapporten er udsendt til politiske og faglige be-slutningstagere i det danske sundhedsvæsen og til be-handlere på rygområdet i et samlet antal på 8.000 ek-semplarer.

I forbindelse med oprettelsen af Statens Institut forMedicinsk Teknologivurdering i 1997 overgik ansvaretfor det videre arbejde til dette institut. Arbejdsgruppenfortsatte herefter arbejdet frem til færdiggørelsen afnærværende rapport og har frem til august måned 1998afholdt i alt 31 møder.

Gruppens arbejde har været præget af en objektivitetog en vilje til at foretage en gennemgribende vurderingaf hele sagsområdet uden hensyntagen til fagpolitiskeinteresser. Gruppen har været enig om alle væsentligeforhold. Dog har der været divergerende opfattelser afenkelte detaljer. Rapporten er – ligesom Ondt i ryggen,bind 1 – skrevet i et sprog uden brug af mange fagud-tryk, og har man alligevel fundet det nødvendigt at gørebrug af nogle, er den bedst dækkende danske beteg-nelse sat i en parentes efter ordet. Det er hermed for-søgt at udforme en rapport, som kan inspirere både poli-tikere og faglige beslutningstagere, der har med sund-hedssystemet at gøre. Med denne rapport er gruppensarbejde i henhold til det oprindelige kommissorium af-sluttet.

Medicinsk teknologivurdering og kildematerialeMedicinsk teknologivurdering er en gennemgribende,systematisk vurdering af forudsætninger for og konse-kvenserne af at anvende medicinsk teknologi. Ved tek-nologi forstås i den forbindelse en metode inden for dia-gnostik, behandling og forebyggelse. MTV omfatter envurdering af en række delelementer, som kan samles ifølgende fire hovedelementer:

Teknologien (behandlingsmetoden),Patienten,Organisationen ogØkonomien.

Arbejdsgruppen har i nogle tilfælde selv indhentet litte-ratur for at få særlige sagsområder belyst, men har haftalle nationale og de fem hyppigst refererede internatio-nale Klarings-/MTV-rapporter som grundlag for sin vur-dering:

K L A R I N G S R A P P O R T 3

1. Ont i ryggen – orsaker, diagnostik och behandling. Nachemson A.Statens Beredning för Utvärdering, SBU, Rapport nr. 108 1992: 1-122.Publikationen er en gennemgang af hele området og indeholderdokumentationen for forskellige behandlingsmetoder og fremtidigestrategier.

2. Acute low back problems in adults. Rockville Agency for HealthCare Policy and Research, Public Health Service, 1994: 1-133.Ved udarbejdelsen af disse retningslinjer for udredning og behand-ling af akutte lændesmerter er der foretaget en systematisk gen-nemgang af den foreliggende litteratur om behandling inden forområdet. For overskuelighedens skyld er forskellige behandlings-former og deres dokumentation anført med et »karaktersystem«,så grundlaget for anbefalingerne fremhæves.

3. Muskel- og skeletsygdom i Danmark. Birgitte Brinck, Mette Kjøl-ler, Niels Kr. Rasmussen & Lars Krogsgaard Thomsen. Køben-havn: Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi (DIKE), 1995: 212.Rapporten er den tolvte fra DIKE’s projekter om forebyggelse afmuskel- og skeletsygdomme. Rapporten indeholder resultater fraen befolkningsundersøgelse af forekomsten af muskel- og skelet-sygdomme i Danmark baseret på interview med 4.818 danskere iseptember 1990, februar 1991 og maj 1991. En del af rapportensdata kan direkte overføres til lænderygbesvær, mens andre delerefererer til samtlige muskelskeletlidelser, hvoraf lænderygbesværudgør ca. 50%.

4. Report on Back Pain. London: Clinical Standards Advisory Group,1994.Rapporten indeholder 2 hæfter om henholdsvis »Epidemiology re-view: Epidemiology and Cost of Back Pain« og »Back Pain«. Derer lagt vægt på gennemgangen af de epidemiologiske aspekter.

5. Epidemiology Review: the epidemiology acute cost of vack pain:Amex to the CSAG Report on Buck Pain. London: Clinical stand-ards advisory group, 1994.

6. Klaringsrapport, udgivet af Dansk Selskab for Intern Medicin. Red:Troels Mørck Hansen, Tom Bendix, Cody E. Bünger, Peter Jun-ker, Michael Kosteljanetz, Claus Manniche et al. Ugeskr Læger1996; 158: 1-18.Rapporten er en gennemgang af emnet, hvor hovedvægten er lagtpå den diagnostiske udredning og behandling af de almindeligtforekommende akutte og kroniske lænderygsygdomme.

7. Clinical guidelines for the management of acute low back pain.London: Royal College of General Practitioners London, 1996: 1-35.Udgivet af engelske sundhedsorganisationer, blandt andre praktise-rende læger, fysioterapeuter og kiropraktorer. Rapporten indehol-der praktiske retningslinjer udarbejdet på baggrund af »Report ofback pain«, se ovenfor.

8. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment ofacute and chronic nonspecific low back pain. Spine 1997; 22 (18):2128-56.Dette er en »evidence based« medicinsk vurdering af de alminde-ligst anvendte behandlingsformer ved »ondt i ryggen« udarbejdetaf en forskergruppe ved Amsterdams Universitet.

Er en anden kilde benyttet end én af de ovenstående, erdette anført i teksten. Figurer og tabeller er altid angivetmed kilde. I størst muligt omfang er det anvendte kilde-materiale repræsentativt for den voksne danske befolk-ning.

ONDT I RYGGENDefinitionI denne rapport er »ondt i ryggen«, defineret som træt-hed, gener eller smerter i lænderyggen – med elleruden udstrålende smerter til ben – i rapporten efterføl-gende omtalt som lænderygbesvær. I definitionen ind-går der ingen afgrænsninger i forhold til lidelsens varig-hed eller graden af gener. Definitionen adskiller sigikke væsentligt fra de kriterier, der anvendes i uden-landske MTV-rapporter.

I rapporten er der medtaget data for personer medlænderygbesvær af både kort og lang varighed. Ved be-

grebet akut forstås i rapporten en varighed på under 3måneder, mens der ved begrebet kronisk forstås en va-righed på mere end 3 måneder.

Typiske betegnelser, som anvendes i den klinisk dag-ligdag, er »hold i ryggen«, facetledssyndrom, lumbago,iskias, diskusprolaps, myoser, muskelinfiltrationer,skæv ryg, slidgigt i ryggen, knogleskørhed etc. Dissebetegnelser dækker i nogle tilfælde over specifikke li-delser, fx knogleskørhed og diskusprolaps. Nærmereherom i Ondt i ryggen, bind 1. I andre tilfælde beskriverdiagnosen i højere grad symptomernes varighed og ud-bredelse end en specifik lidelse (fx akut lumbago). I rap-porten anvendes i flere tilfælde følgende diagnostiskeinddeling ud fra patientens symptombeskrivelse:

Lænderygbesvær med udstrålende smerte til ben el-ler lænderygbesvær uden udstrålende smerte til ben.

Udbredelse, risikofaktorer og diagnostikLænderygbesvær er et udbredt fænomen i befolknin-gen. Af den voksne danske befolkning rapporterer 25-50% at have haft lænderygbesvær inden for det senesteår, og de samfundsmæssige omkostninger, der er for-bundet med behandling m.v. heraf, er på mere end 10milliarder kroner årligt. Ca. 15% af alle kontakter til be-handlersystemet i Danmark skyldes rygproblemer. Denærmere forhold om udbredelsen af lænderygbesværer beskrevet i Ondt i ryggen, bind 1. En lang række for-hold anses af de fleste eksperter for hyppigt – men langtfra obligatorisk – at hænge sammen med udviklingenog forløbet af rygbesvær hos den enkelte. Som eksem-pler herpå kan nævnes: Arv, mange tunge løft, nedsatudholdenhed af rygmuskulatur, lav socialgruppe, ringejobtilfredshed, motorkørsel i mere end to timer dagligtog depression. Det må anses for særligt vigtigt i frem-tiden at være opmærksom på forekomsten af faktorer afbetydning for udviklingen af kronisk rygbesvær. Risiko-faktorer, som er af særlig betydning i denne sammen-hæng, er: Langvarig sygemelding, aggraverende (over-dreven) sygdomsadfærd, psykisk stress eller depres-sion, ringe jobtilfredshed, storrygerstatus og verse-rende skades-/erstatnings-/pensionssag under behand-ling, jf. afsnittet om risikofaktorer i Ondt i ryggen, bind 1.

Den diagnostiske udredning af lænderygbesvær be-står først og fremmest i en samtale mellem patienten ogbehandleren. Patienten bliver udspurgt om besværetsopståen (hvornår og hvordan) samt om smerternes lo-kalisation, karakter og forløb. Der foretages herefter enklinisk undersøgelse, hvis hovedformål er at søge atstille en eventuel specifik diagnose, herunder at ude-lukke tilstedeværelsen af alvorlige sygdomme, der må-ske straks kræver videre udredning. En grundig sam-tale/undersøgelse følges op af en planlægning af det vi-dere forløb, herunder anvendelsen af mere avanceredediagnostiske metoder (CT-scanning etc.) og behand-lingsbehov og -valg. Det er nu generelt accepteret i fag-kredse, at man i 70-80% af alle tilfælde af rygbesvær –uanset en grundig udspørgen og undersøgelse af patien-ten – ikke når frem til en specifik diagnose. I disse hyp-

K L A R I N G S R A P P O R T4

pigt forekommende tilfælde er den anvendte diagnoselænderygbesvær. Uanset hvilket diagnostisk grundlagder kan fremskaffes i det enkelte tilfælde, er det vigtigt,at behandleren ud fra de observerede fund allerede tid-ligt i forløbet nøje fastlægger strategien for den viderebehandling.

HVEM UDREDER OG BEHANDLERPATIENTER MED »ONDT I RYGGEN«?Overordnet strategiDet er et vigtigt prioriteringsprincip altid at sikre, at derbestår et rimeligt forhold mellem udrednings- og be-handlingsindsatsen og den enkelte patients aktuelle ge-ner. Dobbeltbehandlinger, unødige indlæggelser og sy-gemeldinger giver kun risiko for udvikling af kronicitet.I en del tilfælde af »ondt i ryggen« bør den enkelte selvhåndtere problemet hjemme – og er som oftest ogsåindstillet på at forsøge – hvis informationsniveauet omrygbesværets natur og prognose i øvrigt er tilfredsstil-lende. Det er af afgørende betydning, at den enkelte pa-tient og befolkningen i almindelighed har en indsigt i,hvornår en henvendelse om »ondt i ryggen« til en be-handler er hensigtsmæssig eller ikkehensigtsmæssig.Hvis ikke behandlingssystemet udnyttes på en rationelmåde, kan det let blive »løbet over ende« med langeventetider på udredning og behandling til følge, fordiantallet af potentielle behandlingssøgende med »ondt iryggen« er meget stort. Befolkningen må oplyses omdet normalt godartede forløb af lænderygbesvær, uan-set om behandling iværksættes eller ej. Informationenmå gives på en udramatisk måde, men samtidig på enmåde, så de symptomer, som gør henvendelse til be-handler absolut påkrævet, påpeges.

Når behandlingssystemet kontaktes af en patient, erresultatet desværre ikke sjældent anderledes end for-ventet. Mangelfuld eller tvetydig information øger pa-tientens frustration og usikkerhed, hvor der er brug forat skabe ro og klarhed over situationen. Det er arbejds-gruppens generelle indtryk, at den behandlingsindsats,som ydes i forbindelse med »ondt i ryggen« i Danmark,er kendetegnet ved ikke at være en overordnet velkoor-dineret og planlagt indsats. Tværtimod skaber de ukoor-dinerede og tilfældige forløb for patienten ofte en ople-velse af formålsløse ventetider på undersøgelse/be-handling og manglende mål og plan for den enkeltesforløb. Ikke sjældent ses dobbeltforløb, hvor patientensideløbende behandles hos kiropraktor og fysiotera-peut, uden at indsatsen i øvrigt gennemføres i et samar-bejde. Der rekvireres af og til i samme tidsrum båderøntgenoptagelser på kiropraktorklinik og på det regio-nale sygehus. Den manglende koordination øger risi-koen for unødig sygeliggørelse og ressourcespild.

Når en person med rygbesvær første gang henvendersig til en behandler, vil det i ca. 2/3 af alle tilfælde ske tilden alment praktiserende læge. Er der behov herfor,kan egen læge henvise videre til privatpraktiserende fy-sioterapeut, speciallæge eller til hospitalsafdeling. Egenlæge kan endvidere opfordre patienten til at søge kiro-

praktor. Ca. 1/3 af alle patienter søger efter eget valgførst kiropraktor i stedet for egen læge. Hvis kiroprakto-ren skønner det begrundet, opfordres patienten til atsøge egen læge.

For at sikre et ensartet kvalitetsniveau er det af storbetydning, at uanset hvilken indgang til sundhedsvæse-net patienten vælger, iværksættes det samme undersø-gelses- og behandlingsprogram for patienten. For atopnå dette vil det i nær fremtid være nødvendigt at udar-bejde fælles tværfaglige referenceprogrammer.

I alle udrednings- og behandlingsforløb skal der frabegyndelsen opstilles realistiske mål for det forventedebehandlingsresultat, og både behandler og patient måvære bevidste herom. Ønsker patienten det, bør der al-tid ske en rapportering til en anden relevant fagperson.En detaljeret gennemgang af den overordnede håndte-ring af rygproblemet er foretaget i Ondt i ryggen, bind 1.

De forskellige faggrupper, der i Danmarkbehandler patienter med »ondt i ryggen«En række faggrupper har i Danmark autorisation og/el-ler tradition for at udrede patienter med »ondt i ryggen«og gennemføre behandling på dette område.

Den almen praktiserende læge (speciallæge i almen medicin)I det danske sundhedsvæsen har egen læge altid væretpatientens nøgleperson i behandlingen af det enkeltesygdomstilfælde. Den praktiserende læge er i besid-delse af alle væsentlige informationer om tidligere syg-domme og har udskrivningskort fra behandlinger påhospital. Egen læge kan som den centrale fagperson iprimærsektoren medvirke til, at patienten undgår dob-beltundersøgelser og samtidige parallelle behandlings-forsøg. Oplysninger om iværksatte undersøgelser ogbehandlinger og resultaterne heraf bør som rutine tilgåegen læge, hvis patienten ønsker det.

Egen læge kan informere patienten, vurdere behovetfor behandling og iværksætte denne, fx ordinere analge-tika og øvelsesbehandling og kan foranledige forebyg-gende eller sociale foranstaltninger iværksat. Mange læ-ger anvender eller har kendskab til manuel behandling.Egen læge kan også viderehenvise til supplerende un-dersøgelser eller behandling og vurdering ved fysiotera-peut eller speciallæge/hospitalsafdeling. Egen læge kanendvidere opfordre patienten til at søge kiropraktor.

Kiropraktoren i primærsektorenKiropraktorens virksomhedsområde er diagnostik, fore-byggelse og kiropraktisk behandling af biomekaniskefunktionsforstyrrelser hos patienter med rygbesvær. Ki-ropraktorerne opnåede i 1992 autorisation i Danmarkog kan selvstændigt udrede og behandle patienter medlænderygbesvær. Kiropraktorerne har en særlig uddan-nelsesmæssig baggrund for at gennemføre manuellebehandlingsteknikker, herunder kiropraktisk manipula-tion. Der ydes offentligt tilskud, uanset om der forelig-ger henvisning fra egen læge eller ej. Ud over manuel

K L A R I N G S R A P P O R T 5

behandling er de væsentligste øvrige behandlingsele-menter hos kiropraktoren information, øvelsesinstruk-tion og træning. Bløddelsbehandling indgår i mindreomfang. Hvis kiropraktoren skønner det begrundet, op-fordres patienten til at søge egen læge.

Fysioterapeuten i primærsektorenFysioterapeuten er autoriseret og tager efter lægehen-visning patienter med lænderygbesvær i behandling ogforestår i et samarbejde med egen læge eller hospi-talslæge den efterfølgende opfølgning, statusvurderingog stillingtagen til den videre behandlingsplan. Derydes offentligt tilskud til behandlingen. Fysioterapeuteninformerer om sygdom og prognose og kan rådgive omforebyggende foranstaltninger. Fysioterapeuten gen-nemfører funktionsundersøgelser, tilrettelægger træ-ningsprogrammer og instruerer i øvelser. Fysioterapeu-ter foretager hyppigt manuel behandling især mobilisa-tion og supplerer med bløddelsbehandling. En delfysioterapeuter anvender tillige manipulation.

Speciallægen i primærsektorenForskellige speciallæger i primærsektoren vurdererpatienter med lænderygbesvær. Især foretages udred-ning og vurdering af behandlingsbehov af læger medspeciale i reumatologi og ortopædkirurgi. Patienter medet ikke effektivt, primært behandlingsforsøg hos egenlæge, fysioterapeut eller kiropraktor eller patienter medvisse akutte og kroniske rygsygdomme bør henvisesmed henblik på videre stillingtagen til særlige differen-tialdiagnostiske undersøgelser, fx CT-scanning eller an-den vurdering af eventuelle behov for rygkirurgisk be-handling – se i øvrigt Ondt i ryggen, bind 1. Speciallæ-ger gennemfører ofte behandling i form af individuelinformation, øvelsesinstruktion og foretager manuelbehandling. Rådgivning om forebyggende foranstaltnin-ger kan også ske.

PsykologenPsykologisk udredning/vejledning ved autoriseret psy-kolog kan komme på tale i særlige tilfælde. Der er i al-mindelighed ikke tilskud til psykologisk bistand vedryglidelser.

Behandlere i primærsektoren uden autorisationAndre faggrupper behandler per tradition patienter medlænderygbesvær i primærsektoren. Afspændingspæda-gogen kan gennemføre individuelle behandlingsforløb iprivatpraksis eller lede gruppeundervisning for eksem-pel i aftenskoleregi under »Lov om støtte til folkeoplys-ning«. Den afspændingspædagogiske behandling be-står af manuel behandling af kroppens muskler,mobilisation og træning. Den individuelle behandlingtager udgangspunkt i en analyse af kroppen i hvile ogbevægelse samt patientens psykiske og sociale forhold.Information og instruktion er en integreret del af be-handlingsforløbet.

Andre former for træning/gymnastik (fx Mensen-

dieck) tilbydes af uautoriserede behandlere, ligesom al-ternativ behandling som akupunktur, zoneterapi ogkosttilskud.

Andre parter i primærsektorenDe kommunale sociale myndigheder og Arbejdsskade-styrelsen er væsentlige aktører på rygområdet og ersamtidig naturlige samarbejdspartnere til behandlerne isundhedsvæsenet, ikke mindst når det gælder om at be-vare patientens tilknytning til arbejdsmarkedet underen lang sygdomsperiode. Også afklaringen af spørgsmålom erhvervsevnetab, ulykkes-/arbejdsskadeerstatningog pension er væsentlige sagsbehandlingsområder forde sociale myndigheder. Sagsbehandlingen bør ske i ettæt samarbejde med behandlerne og efter behørig ind-hentning af lægelige vurderinger og erklæringer. Be-driftssundhedstjenesten indgår i det forebyggende ogrådgivende oplysningsarbejde på de enkelte arbejds-pladser, og forsikringsselskaberne er en vigtig part, nårarbejdsskaden er indtrådt.

Sygehusambulatorier/afdelingerI særlige tilfælde henviser egen læge eller speciallægepatienten til en hospitalsafdeling, hvor der er mulighedfor en vurdering fra flere forskellige lægelige speciali-ster, fx reumatologer, neurokirurger, ortopædkirurger,neurologer og radiologer. Henvisningen sker typiskmed henblik på udførelsen af særlige billeddiagnostiskeundersøgelser (CT-/MR-scanning) eller med henblik påen vurdering af behovet for iværksættelse af særligebehandlingsformer, såsom specielle genoptrænings-former eller rygkirurgi. Indlæggelse til aflastning ogoptræning kan også være nødvendig i enkelte tilfælde,fordi patienten ikke kan klare sig hjemme på grund afsmerter.

Samarbejdet mellem behandlergrupperneBehandling af »ondt i ryggen« bør i så vidt et omfangsom muligt foregå i primærsektoren og i patientens egetlokalområde. Dette for at undgå unødig sygeliggørelseog unødig ressourceanvendelse. Behandlere i primær-sektoren bør indgå i et tæt samarbejde, fx ved udveks-ling af journalnotater, røntgenbilleder og behandlings-resultater.

Det må sikres, at indholdet af det enkelte behand-lingsforløb er ensartet, uanset om patienten primært op-søger egen læge eller kiropraktor. Det må også sikres,at der er overensstemmelse mellem de oplysninger,som gives den enkelte patient, uanset hvilken type be-handler der vurderer patienten, informerer og rådgiver.

For at sikre disse mål for udrednings- og behand-lingskvaliteten er det nødvendigt at udarbejde tvær-faglige »ondt i ryggen«-referenceprogrammer og kvali-tetskontrolsystemer i form af landsdækkende kvalitets-databaser. Det skal sikres, at disse kvalitetsredskaberindarbejdes i den kliniske hverdag i primærsektoren.

Kun i særlige tilfælde bør patienten henvises til se-kundærsektoren. Udredning og behandling tilrettelæg-

K L A R I N G S R A P P O R T6

ges her tværfagligt og i videst muligt omfang i ambulantregi.

Særlige diagnostiske undersøgelser (CT/MR-scan-ning etc.) bør gennemføres i et samarbejde mellem pri-mær- og sekundærsektor og efter en synlig, overordnetprioriteringsplan. Resultatet af røntgenundersøgelserog scanninger skal gives på en sådan måde, at relevanteoplysninger altid på smidig vis følger patienten rundt ibehandlingssystemet. Mere detaljerede anbefalinger ergivet i Ondt i ryggen, bind 1.

Et smidigt og velfungerende behandlingssystem erafhængigt af, at de enkelte behandlere har fuldt kend-skab til de andre faggruppers uddannelsesmæssige bag-grund og faglige kunnen. Tværfaglig og tværsektorielkursusaktivitet og faglig udvikling må styrkes, ikke blotmellem de forskellige behandlergrupper, men også vedat medinddrage de sociale instanser. Der er samtidig etstort behov for en generelt øget forskningsindsats bådei primær og sekundærsektoren, blandt andet for syste-matisk at indsamle viden om indhold og resultater af debehandlingsforløb, der gennemføres ved »ondt i ryg-gen« både nu og i fremtiden.

ARBEJDSGRUPPENS ANALYSEMETODEMTV-skabelonenGruppens analysearbejde har været baseret på en syste-matisk gennemgang af et på forhånd systematisk ud-valgt antal delemner, som tilsammen skulle udgøreMTV-vurderingen for den enkelte analyserede tekno-logi. Skabelonens indhold har været følgende:

Teknologien:AnvendelsesområdeHvad er indikationen for dens anvendelse?Er der enighed om indikationen?Hvor mange patienter drejer det sig om?Hvilke er de relevante alternativer?Erstatning eller supplement?

EffektivitetEr der dokumentation for dens virkning?Virker den bedre end andre?Virker den lige så godt hos os?

RisikovurderingGiver den uønskede virkninger?Står risiko for bivirkninger i et rimeligt forhold til gevin-sten ved behandlingen?

Patienten:Psykologiske forholdSkabes der tryghed? Ubehag? Angst?

Sociale forholdPåvirker den dagligdagen?Påvirker den arbejdsevnen?

Etiske aspekterEr teknologien acceptabel for den enkelte?Er den acceptabel for samfundet?

Organisationen:StrukturBør teknologien centraliseres på få steder?Er en decentralisering mulig?Ændres arbejdsfordelingen mellem sygehus og primærsundhedstjeneste?Opstår der nye specialfunktioner?Ændres visitationskriterierne?

PersonaleÆndres arbejdsrutiner?Ændres arbejdsfordeling mellem faggrupper?Skal personalet efter-/videreuddannes?Er der beskæftigelsesmæssige muligheder?

MiljøEr der risiko for et dårligt ydre miljø?Er der risiko for et dårligt arbejdsmiljø?

Økonomien:Direkte omkostningerHvad er de direkte omkostninger, der er forbundet medprogrammet – herunder bivirkninger, operation, pleje,hjemmehjælp, transport, medicin?

Indirekte omkostningerHvad er de indirekte omkostninger ved programmet –herunder sygemelding og produktionstab?

Direkte besparelserHvad er de direkte besparelser af programmets helbre-dende effekt?

Indirekte besparelserHvad er de indirekte besparelser som følge af program-met?

For alle de ovennænte omkostninger/besparelser er detblevet vurderet, hvorledes fordelingen var mellem de in-volverede parter: Stat, amt, kommune, patient, andre.

Den opstillede skabelon blev anvendt af arbejdsgrup-pen som en vejledende »huskeseddel«. I flere tilfældehar det ikke været aktuelt at gå ind i skabelonens delele-menter, fordi det savnede mening i forbindelse med denanalyserede teknologi.

I nogle tilfælde var det ikke muligt at vurdere tekno-logien ud fra ét delelement i skabelonen alene af dengrund, at det ikke var muligt at finde viden på området.Det har således ikke været muligt at vurdere, hvor hyp-pigt hver enkelt teknologi anvendes i Danmark, idet derikke eksisterer systematisk indsamlede oplysningerherom.

Generelt kan det siges, at den opstillede skabelon varen stor hjælp for arbejdsgruppen, og at den samtidig varmed til at sikre en systematiseret vurderingsprocedure.

K L A R I N G S R A P P O R T 7

Gruppens vurderingerFor at sikre en systematisk vurderingsproces udarbej-dede gruppen på forhånd en skala for at kunne placerevurderingen af den enkelte teknologi i en rangorden.

1. Først blev kvaliteten af det videnskabelige fundamentfor anvendelsen af den enkelte teknologi vurderet –nøje vejledt af tilsvarende MTV-arbejder fra udlandet.

2. Herefter blev der på baggrund af et skøn foretaget engraduering af det forventede økonomiske ressource-forbrug, som anvendelsen af den enkelte teknologiville udløse.

3. Endelig fremkom gruppen med en anbefaling/ikke-anbefaling af den fremtidige anvendelse af den en-kelte teknologi.

Den videnskabelige dokumentation, der harligget til grund for gruppens vurderingPå grundlag af den videnskabelige dokumentation væg-tes det fremsatte udsagn om den enkelte teknologi påen 4-trinsskala. Læseren må være opmærksom på, at etudsagn om den enkelte teknologi både kan være for ogimod anvendelighed af denne. Videnskabelige undersø-gelser kan således i nogle tilfælde støtte en anvendelseaf den pågældende teknologi og kan i andre fraråde an-vendelsen af denne.

Graduering:(Udsagnets vægt, styrke A). Stærk forskningsbaseretdokumentation, dvs. at der foreligger mange relevantearbejder af høj kvalitet, som underbygger det fremførteudsagn om teknologiens nytteværdi.

(Udsagnets vægt, styrke B). Moderat forskningsbaseretdokumentation, dvs. at der foreligger mindst ét relevantarbejde af høj kvalitet eller flere af middelgod kvalitet,som underbygger det fremførte udsagn om teknologi-ens nytteværdi.

(Udsagnets vægt, styrke C). Begrænset forskningsbase-ret dokumentation, dvs. at der foreligger mindst ét rele-vant arbejde af middelgod kvalitet, som underbyggerdet fremførte udsagn om teknologiens nytteværdi.

(Udsagnets vægt, styrke D). Der foreligger ingen forsk-ningsbaseret dokumentation, som underbygger detfremførte udsagn om teknologiens nytteværdi.

Omkostninger, der er forbundet med anvendelsen afteknologien:Der blev herefter foretaget en graduering af det økono-miske ressourceforbrug. Dvs. de direkte omkostninger,som anvendelsen af den enkelte teknologi vil udløse.– (1 guldmønt) Simple, »selvudførte« behandlinger el-

ler øvelser. Den mindst ressourcekrævende behand-lingsindsats, der som oftest kan udføres i hjemmeteller på jobbet uden brug af kostbare behandlingsred-skaber eller professionel indsats.

– (2 guldmønter) Behandlingsindsats, som foregår am-bulant på sygehuse eller hos privat praktiserende be-handlere. Moderat ressourcekrævende behandlings-indsats.

– (3 guldmønter) Behandlingsindsats, der kræver syge-husindlæggelse. En teknologi, der kræver et betyde-ligt ressourceforbrug.

Arbejdsgruppens anbefalingArbejdsgruppen afslutter MTV-vurderingen for hver en-kelt behandlingstype med en vurdering.

Skalaen for rapportens anbefalinger ser således ud:– (2 rygsøjler). Kan anbefales.– (1 rygsøjle). Kan kun anbefales i særlige tilfælde.– (0 rygsøjler). Kan ikke anbefales.

Det bemærkes, at uanset om arbejdsgruppen har tildelten behandlingsmetode to rygsøjler, er det ikke dermedanbefalet, at metoden finder anvendelse under alleforhold. Ingen behandlingsmetode er relevant i alle til-fælde. Derfor knyttes der kvalificerende udsagn til en-hver anbefaling, fx kan anvendelsen af en metode kunanbefales ved visse diagnoser, i en tidsbegrænset peri-ode eller i en kombination med andre behandlingsmeto-der.

Arbejdsgruppen knytter i hvert enkelt tilfælde, hvorvurderingen »Kan anbefales« eller »Kan kun anbefales isærlige tilfælde« benyttes, et kvalificerende udsagn tilanbefalingen, således at det fremgår, under hvilke om-stændigheder den enkelte anbefaling er gældende.

Oftest er begrundelsen for at en metode »ikke anbe-fales«, at der ikke foreligger tilstrækkelig dokumenta-tion for en gunstig effekt set i forhold til det ressource-forbrug, som metoden kræver. I andre tilfælde kan be-handlingsmetoden ikke anbefales, fordi der er goddokumentation for, at metoden er uden effekt. Kun i fåtilfælde har begrundelsen for MTV-gruppens vurdering»kan ikke anbefales« været en dokumenteret direkteskadelig virkning af pågældende behandlingsmetode. Idisse få tilfælde vil det tydeligt i teksten være angivet, atpågældende behandlingsmetode direkte må frarådes.

BEHANDLINGDokumenteret behandlingseffektVed nyopstået »ondt i ryggen« ses en spontan bedringhos 90% af patienterne i løbet af 12 uger. Heraf er halv-delen smertefri allerede efter tre uger. Det typiske for-løb er således en hurtigt indsættende spontan bedringhos 60-80% af patienterne uanset behandlingsindsats.Netop dette forhold stiller store metodemæssige krav tildesignet af videnskabelige undersøgelser med hensyntil dokumentation af forskellige behandlingsformers ef-fekt.

Også andre metodologiske vanskeligheder meldersig, når videnskabelige undersøgelser vedrørende»ondt i ryggen« søges gennemført:

K L A R I N G S R A P P O R T8

– Det er vanskeligt at gennemføre en entydig dia-gnostisk klassifikation, fordi det diagnostiske grund-lag generelt er usikkert ved »ondt i ryggen«.

– Det er vanskeligt entydigt at beskrive indholdet afden testede behandlingstype, fordi indholdet heraf of-test ønskes tilpasset de individuelle forhold, fx relate-ret til særlige fund ved den objektive undersøgelse afpatienten.

– Den iværksatte undersøgelse er designet for at kunnevurdere en generel effekt af en behandling hos enstor rygpopulation. Men i virkeligheden er måske net-op denne behandlingstype kun effektiv – måske end-da meget effektiv – hos en lille delgruppe af de mangepatienter. Denne muligt gunstige effekt hos et mindreantal patienter opdages imidlertid ikke i den store oggenerelt anlagte undersøgelse. Dette enten pga. valgaf forskningsmetode, eller fordi behandlingen hos enanden stor delgruppe af patienter ikke er effektiv ellermåske ligefrem skadelig.

– Den forskningsideelle »blinding« af den undersøgtepatientgruppe/behandler kan ofte ikke gennemføres.

Disse forhold kan hver især – eller tilsammen – resul-tere i, at det slet ikke er muligt at gennemføre, en pålide-lig videnskabelig undersøgelse, eller at resultatet af enallerede gennemført videnskabelig undersøgelse er van-skeligt og usikkert at tolke.

Aktiv eller passiv behandlingEn af de største fejltagelser på rygområdet i dette år-hundrede har uden tvivl været den kritikløse anven-delse af passive behandlingsmetoder, ofte iværksat hvorden spontane bedring allerede var godt i gang. Ved pas-siv behandling risikerer man at fastholde patienten i enpassiviserende patientrolle, hvilket kan resultere i etlangvarigt, kronisk smerteforløb. At mange patienterselv har været medvirkende til, at behandlingen blevpassiv, fordi de simpelt hen har forlangt de – ofte beha-gelige – passive behandlingselementer iværksat, und-skylder ikke den professionelle behandlers valg af be-handling.

De seneste ti års forskning har entydigt dokumente-ret, at valg af en patientaktiverende behandlingsstrategiover for både den akutte og den kroniske rygpatient eraf stor betydning for at sikre en varig effekt af behand-lingen. Også patientens selvvalgte og motiverede delta-gelse er nødvendig, hvis en behandlingssucces skal op-nås. Patientens aktive deltagelse sikres først og bedstved, at han/hun bibringes en grundig information omdiagnose, behandlingsprincipper og prognose.

BehandlingsstrategiDet er nødvendigt, før behandlingsstrategien hos denenkelte patient tilrettelægges, at foretage en samletvurdering af patientens rygproblem. Hvor stort er pro-blemet – smerteintensiteten, antallet af sygedage, hæm-ning af dagligdags aktiviteter? Hvor lang tid har pro-blemet varet – akut, kronisk? Den samlede behandlings-

indsats bør planlægges ud fra svarene på disse spørgs-mål. Herved vil behandlingsindsatsen stå i et rimeligtforhold til rygsmerternes varighed og intensitet.

Det akutte førstegangslændehold vil i almindelighedsvinde igen i løbet af få dage, og bortset fra overvejelserom en generelt ændret fremtidig livsstil og måske etøget motionsniveau for personen fremover, er der somregel ikke behov for behandling.

En patient med kroniske – måske invaliderende –rygsmerter har derimod behov for en mere kompleksbehandlingsstrategi oftest sammensat af flere behand-lingselementer. Det er vigtigt at være opmærksom påden hyppige multifaktorielle sammenhæng. En simpelénstrenget behandlingsmodel er sjældent tilstrækkelig.Opgaven er derfor for den enkelte patient at få sammen-sat en individuel løsningsmodel.

PatientinformationRygpatienten har først og fremmest behov for at mod-tage en grundig information om mulige sygdomsmeka-nismer, men også om de tilgængelige diagnostiske mu-ligheder eller mangel på samme. Endvidere skal derinformeres om smerternes oftest godartede og selvbe-grænsende karakter og om den valgte behandlingsstra-tegi. Før behandlingen påbegyndes, skal der tydeligtover for patienten opstilles mål med hensyn til smerte-lindring, forbedret funktionsniveau, arbejdsførlighedetc. Også varigheden af behandlingen og eventuelle ri-sici skal der informeres om.

Den strategi, der skal lægges, når det gælder kroni-ske smerter, stiller krav til både behandlerens og patien-tens aktive deltagelse og samarbejde. Det er vigtigt atoplyse patienten om, at der ingen mirakelkure findes,og at løsningen på rygproblemet kræver patientens op-rigtige deltagelse. En samtale med patienten om disseprincipielle forhold omkring sygdom og behandling kannæppe gennemføres forsvarligt i løbet af én samtale påmindre end 20 minutter. Ofte er det nødvendigt at fore-tage en opfølgning på en sådan samtale 2-4 uger senerefor at repetere de vigtigste punkter i behandlingsstrate-gien.

Følgende udsagn rummer de vigtigste kendsgernin-ger, som vi i dag ved om »ondt i ryggen«:

– Det er normalt ikke farligt at have ondt i ryggen, ogarbejde skader kun i få tilfælde ryggen.

– Det er næsten altid bedst at gå på arbejde, selv om duhar ondt.

– Langvarig sygemelding forbedrer ikke situationen;tværtimod vil der være en stor risiko for, at du aldrigvender tilbage til job efter lang tids sygemelding.

De MTV-vurderede behandlingsmetoderAlle de almindeligt anvendte behandlingsmetoder er idet følgende vurderet i et MTV-perspektiv. Først næv-nes gruppen af anbefalede metoder og sidst de ikke an-befalede. Inden for hver gruppe er behandlingsmeto-derne opstillet alfabetisk.

K L A R I N G S R A P P O R T 9

BEHANDLINGSMETODER, SOM GENERELT ANBEFALES ANVENDTManuel behandlingTeknologien:Manuel behandling kan bredt defineres som alle de pro-cedurer, hvor behandleren anvender hænderne meddet formål mekanisk at påvirke et ledkompleks og detsomkringliggende væv. Behandlingen udføres med detsigte at lindre smerte og fremme funktion.

Procedurerne omfatter specielt manipulation og mo-bilisation, men også beslægtede teknikker som bl.a. ma-nuelt stræk, »myofascial release« og muskelenergi-tek-nikker.

Ved manipulation bringes et af ryggens bevægeseg-menter med en impulslignende kraft momentant udover grænsen for dets normale passive bevægelighed.

Ofte kombineres manuel behandling med andre me-toder. Det gælder særligt bløddelsbehandling og medi-cinsk behandling ved akutte gener og øvelser/træningved kroniske gener.

Kontraindikationer:En række forhold taler imod anvendelsen af manuel be-handling i visse situationer. Det drejer sig om de til-fælde, hvor generne er betinget af sygelige forandringerså som kræft, betændelsesagtige tilstande og egentliginfektion eller tilfælde, hvor patienten har en svær ellertiltagende nerverodspåvirkning. I de tilfælde, hvor ryg-generne skønnes at være betinget af funktionsforstyrrel-ser, men hvor der samtidig forekommer strukturelsvækkelse af knogler eller led – fx ved udtalt slidgigt,knogleafkalkning eller ledskred – bør behandlingsmeto-den nøje afpasses herefter.

Dokumentation:– Det er ikke muligt på forhånd sikkert at identificere

personer, der vil have effekt af manuel behandling(B).

– Ud over smerte støttes behandlingsindikationen afden kliniske observation af funktionsforstyrrelser aflændens bevægesegmenter eller bækkenets led (D).

– Manuel behandling har været genstand for et stort an-tal kliniske undersøgelser, og der er dokumentationfor, at manuel behandling hos patienter med akut læn-derygbesvær kan afkorte smerteforløbet (B).

– Der er dokumentation for, at manuel behandling harkorttidseffekt ved kronisk lænderygbesvær, men litte-raturen er, hvad angår langtidseffekt, inkonklusiv, ogder findes ingen dokumentation for effekt af vedva-rende manuel behandling (B).

– Hos patienter med nerverodspåvirkning er der i litte-raturen begrænset dokumentation for effekt (C).

Risikovurdering:Manuel behandling er en stort set risikofri behandling,når relevante kontraindikationer respekteres. Ca. 25% afpatienterne oplever forbigående ømhed lokalt i det be-handlede område. Egentlige komplikationer anses for

meget sjældne. Udvikling af alvorligt cauda equina-syn-drom (nerverodstryk med blærepåvirkning) er dog be-skrevet.

Omkostninger:Behandlingen foregår mest i primærsektoren og er am-bulant (2 guldmønter).

Anbefalinger:Manuel behandling kan anbefales ved mere end 2-3 da-ges varende funktionsindskrænkende akut lænderygbe-svær (2 rygsøjler).

Manuel behandling kan anbefales som indledendebehandling ved aktuel opblussen af tilbagevendende/kronisk funktionsindskrænkende rygbesvær (2 rygsøj-ler).

Manuel behandling kan overvejes som en del af ensamlet bredere strategi ved kronisk rygbesvær (1 ryg-søjle).

Manuel behandling kan overvejes som en del af detkonservative behandlingsregime ved nerverodspåvirk-ning, jf. dog kontraindikationer ovenfor (1 rygsøjle).

Rygskole/rygtræningshold/ergonomiTeknologi:Med »rygskole« forstås information om ryggens opbyg-ning og funktion samt rådgivning om, hvordan manforebygger og selv håndterer rygbesvær. Der undervi-ses i hold. Ofte indarbejdes instruktion og praktisk vej-ledning i udførelsen og gennemførelsen af rygøvelser irygskoleundervisningen. Den samlede varighed af enrygskole er 4-6 timer. Ofte er den teoretiske rygskole enintegreret del af et samlet rygoptræningsforløb, hvorder instrueres og trænes øvelsesprogrammer. Det inte-grerede rygoptræningsforløb strækker sig som regelover 15-30 timer, fordelt over uger til måneder. Rygsko-len varetages især af fysio- og ergoterapeuter og afspæn-dingspædagoger.

»Den traditionelle rygskole«, som har været gen-stand for adskillige randomiserede undersøgelser, harværet præget af »pas-på-budskaber«, såsom: »sid rigtigt,løft rigtigt, undgå fremadbøjning« etc. I »en nyere ryg-skole« indarbejdes instruktion, hvor hovedvægten erlagt på at modvirke eventuel frygt, og med budskabet»ignorér smerten så meget som muligt« – og den harvist bedre forebyggende resultater end den traditionellerygskole.

Vejledning i arbejdsteknik og i indretning af arbejds-pladsen er dels indeholdt i undervisningen på rygskole,dels i arbejdspladsens BST-(Bedrifts-Sundheds-Tjene-ste) regi. Ergonomi omfatter både det fysiske og detpsykiske arbejdsmiljø.

Dokumentation:– Der foreligger flere videnskabelige undersøgelser,

som ikke har påvist klinisk relevant korttids- ellerlangtidseffekt af »den traditionelle rygskole« ydet ge-nerelt til patienter med rygbesvær (B).

K L A R I N G S R A P P O R T10

– »En nyere rygskole« – hvor hovedvægten i undervis-ningen er lagt på at modvirke en eventuel frygt ogmed budskabet »ignorér smerten så meget som mu-ligt«, og hvor træningsdelen er integreret – har vistforebyggende effekt hos patienter med rygbesvær(B).

– Rygskolen bør anbefale almindelig fysisk aktivitet ogmodvirke eventuel frygt for udvikling af invaliditetsnarere end »Pas På«-budskaber (B).

– Flere videnskabelige undersøgelser har vist, at ryg-skole tilbudt på rygbelastende arbejdspladser som etforebyggelsestilbud til de ansatte har effekt – måltsom en reduktion i efterfølgende sygefravær på grundaf ryggener (B).

– Patienter med oplagte rehabiliteringsbehov, som fxefter en overstået diskusprolapsoperation, opnår re-duceret risiko for kronicitet efter et gennemført ryg-skole-/træningsforløb (C).

– Angående løfteteknik: Byrder anbefales løftet ved at»gå ned i knæ« i stedet for at bøje kroppen og ryggenforover, hvis byrden har en vægt større end 10-12 kilo.Få daglige løft af lettere byrder udgør næppe en selv-stændig risiko for rygskade og kræver ikke særligeforholdsregler, mens mange gentagne løft dagligt –lettere eller tungere – kan indicere ergonomiske for-holdsregler (D).

– Angående siddeergonomi: Oplagt »ukomfortable«møbler bør udskiftes med henblik på at opnå en merekomfortabel siddestilling. Det er vigtigt, at personen iforbindelse med udskiftningen har mulighed for at af-prøve forskellige møbler, fordi individuelle forhold eraf afgørende betydning for den enkelte persons mestkomfortable siddestilling og bordhøjde (C).

– Angående andre former for ergonomi, herunder detpsykiske arbejdsmiljø: Der er relativ sparsom syste-matisk viden om effekten af andre ergonomiske fore-byggelsesinitiativer end løfteteknik og siddekomfort,og litteraturen må anses for inkonklusiv (D).

Omkostninger:Ambulant behandling (2 guldmønter)Indkøb af hjælpemidler/ergonomiske forholdsregler (1-3 guldmønter, alt efter indsatstype).

Anbefaling:Såvel »nyere rygskole« som rygtræningshold kan anbe-fales til patienter med ryggener, hvis der fremstår etklart behov for rehabilitering, eller når der iværksættesen forebyggende indsats på rygbelastende arbejdsplad-ser (2 rygsøjler).

Individuel ergonomisk vejledning – herunder korrek-tion af siddekomfort og løfteforhold kan overvejes spe-cielt med henblik på at undgå hyppigt gentagne løft (1rygsøjle).

Smertestillende medicinsk behandlingTeknologien:Smertestillende medicin sælges som håndkøbspræpara-

ter (fx paracetamol) eller på recept i form af højere dosisNSAID (nonsteroid antiinflammatorisk medicin = smer-testillende gigttabletter) eller stærkere smertestillendemedicin, fx morfika.

Dokumentation:– Flere undersøgelser dokumenterer effekt af paraceta-

mol, NSAID og stærkere analgetika ved akutte ryg-smerter (B). Det er uafklaret, om effekten af paraceta-mol og NSAID er ligeværdig (C).

– Der foreligger ikke studier, som dokumenterer bedreeffekt af morfikalignende stoffer sammenlignet medNSAID og paracetamol (C).

– Der foreligger ikke studier, som dokumenterer ved-varende effekt af analgetika ved kroniske rygsmerter(C).

– Der foreligger ikke studier, som dokumenterer, atflerstofterapi generelt har større effekt end enkeltstof-terapi (C), men den relative risiko for bivirkningerøges i almindelighed ved flerstofbehandling (B).

– Flere studier indicerer, at der ofte er individuelle for-skelle i effekten af det enkelte præparat (B).

– Ved morfikalignende analgetika er der risiko for fy-sisk og psykisk afhængighed, selv efter få ugers indta-gelse (B).

Omkostning:(1 guldmønt).

Anbefaling:Vurdér først, om der er behov for analgetika. Hvis ja, an-vend »analgetikatrappestigeprincippet«. Gå til næstetrappetrin, hvis der efter 1-2 døgn er utilstrækkelig ef-fekt på det aktuelle trin (2 rygsøjler).

Første trin:– Paracetamol i op til fuld terapeutisk dosis.

Hvis effekten er utilstrækkelig, næste trin:– NSAID i op til fuld terapeutisk dosis.

Hvis effekten er utilstrækkelig, næste trin:– Eventuelt kombination med paracetamol og NSAID.

Hvis effekten er utilstrækkelig, næste trin:– Tramadol eller codein som tillæg eller som mono-

terapi (vurderes individuelt), dog pas på obstipationved codein.

Brugen af paracetamol og NSAID må tilpasses patien-tens individuelle behov. Patienten har sjældent gavn afsmertestillende medicin i længere behandlingsforløbend af måneders varighed (1-3 mdr.).

Ordination af stærkere analgetika bør kun ske kortva-rigt (maks. 1-2 uger). Anvendes kun ved svære akuttesmerter, som ikke kan kontrolleres ved brug af ovenstå-ende principper eller efter operation.

Har patienten udpræget søvnbesvær kan det overve-jes kortvarigt at supplere med sovetablet til natten.

Muskelrelaxantia, fx diazepam, har ingen plads i be-

K L A R I N G S R A P P O R T 11

handlingen af rygbesvær. De mulige gunstige virknin-ger overskygges langt af risikoen for fysisk og psykiskafhængighed selv efter kortere tids brug.

Øvelsesterapi ad modum McKenzieTeknologien som behandlingsmetode:Baggrunden for øvelsesprogrammets brug er, at bevæ-gelser i lændedelen kan formindske eller øge patientenssymptomer. Terapeuten kan ved at lade patienten gen-tage bestemte bevægelser finde den bevægelsesret-ning, hvor symptomerne formindskes eller centrali-seres (bevæger sig fra perifer udbredning mod hvirvel-søjlen). Ud fra de fundne bevægelsespræferencersammensættes et individuelt øvelsesprogram, som pa-tienten gentager mange gange i løbet af dagen.

Der foreligger et større antal videnskabelige arbejderomkring McKenzie-metoden, de fleste af ringe meto-disk værdi.

Metoden indebærer ikke risiko for patienten, der selver medansvarlig og medaktiv for at gennemføre behand-lingen.

Dokumentation:Enkelte studier indicerer, at behandlingen har effekthos patienter med akutte lænderyggener med elleruden bensmerter (C).

Enkelte studier indicerer, at behandlingen har effekthos patienter med kroniske lænderyggener med elleruden bensmerter (C).

Omkostninger:Hjemmebehandling (1 guldmønt). Ambulant behand-ling (2 guldmønter).

Anbefaling:McKenzie-teknikken kan overvejes som behandlings-metode både ved akutte og ved kroniske smertetil-stande (1 rygsøjle).

Teknologien som diagnostisk metode:Ved at lade patienten gentage bestemte bevægelser iryggen fastlægges den aktuelt foretrukne bevægelses-retning. Metoden er herved et redskab til klinisk dia-gnosticering af lænderygbesvær, hvor smerterne er ud-løst fra en eller flere af bruskskiverne i lænderyggen.

Dokumentation:– Flere studier sandsynliggør, at metoden har værdi

som prognostisk markør og som diagnostisk metode(5diskusbetingede smerter) (B).

Omkostninger:Ambulant behandling (2 guldmønter).

Anbefaling:Kan anbefales som diagnostisk metode både ved akutteog kroniske smertetilstande (2 rygsøjler).

Øvelsesterapi/fitnessTeknologi:Terapien består typisk af en serie af specifikke bevægel-ser med det formål at udvikle og styrke muskulatur,smidiggøre led samt koordinere kroppens bevægelsergennem udførelse af et systematisk træningsprogram.Forventningen er, at øvelsesterapi/fitness reducerer enindtruffen bevægelsesindskrænkning og forbedrerfunktionsniveau, samt reducerer smerter. Specielt hospatienter med kroniske rygsmerter kan øvelsestera-pi/fitness påvirke smerteadfærden, så der opnås øgettolerance for fysisk aktivitet.

Dokumentation for teknologiens anvendelse ved akuttelænderyggener:– Det er ikke dokumenteret, at specielle øvelser iværk-

sat i forbindelse med akutte smerter afkorter forløbet.Patienter, der opfordres til at være så aktive som mu-ligt med daglige gøremål i den akutte periode, synesat klare sig bedre end patienter, der gennemfører spe-cielle øvelsesprogrammer. Litteraturen, som belyserspørgsmålet, er dog sparsom (C).

– For at undgå tilbagefald efter overståede akutte smer-ter er det vigtigt, at patienten fastholder/opbygger engod fysisk form ved at træne/motionere (B).

Dokumentation for teknologiens anvendelse vedsubakutte lænderyggener (mere end seks uger men undertre måneders varighed):– Der foreligger undersøgelser, som indicerer, at træ-

ning i form af rygøvelser af en vis intensitet – efter te-rapeutisk instruktion – bør påbegyndes senest efterseks ugers fortsatte rygsmerter og nedsat rygbevæ-gelighed (B).

Dokumentation for teknologiens anvendelse ved kroniskelænderyggener:– Flere undersøgelser dokumenterer, at højdoseret

øvelsesbehandling to gange om ugen over en periodepå 2-3 måneder er en effektiv behandlingsform vedkroniske lænderyggener (B).

– Patienter med kroniske lænderygsmerter med psyko-sociale problemer og risiko for at miste kontaktenmed arbejdsmarkedet kan i nogle tilfælde have glædeaf kombinationen træning/ergonomi/psykologiskvejledning (D).

Omkostninger:Hjemmeøvelser (1 guldmønt). Ambulant behandling (2guldmønter).

Anbefaling:Kan anbefales som behandling ved mere end seksugers fortsatte ryggener eller kroniske ryggener (2 ryg-søjler).

Kan overvejes som forebyggende indsats til patienter,

K L A R I N G S R A P P O R T12

hvor akutte ryggener er tilbagevendt flere gange (1 ryg-søjle).

BEHANDLINGSMETODER, SOM ANBEFALESANVENDT I VISSE TILFÆLDEBlokadebehandling i form af injektioner imuskler, led og ligamenter samt omkring nerver,herunder akupunkturTeknologien:Ved blokadebehandling forstås injektion af væske ellerakupunkturlignende nålestik – dry needling – enten ibløddele, fx i »triggerpunkter« = specielle smertepunk-ter (muskler), ligamenter (ledbånd), fascier (sene-strøg/hinder), bursae (slimsække) eller i led eller nærnervevæv, fx i ledhule eller epiduralt (i rygmarvskana-len).

Blokadebehandling sker hyppigt for at opnå en be-handlingseffekt, men foretages også i diagnostisk øje-med, idet symptomlindring efter blokaden tolkes somudtryk for, at smerterne udspringer fra det injiceredested.

Behandlingen kan ske ved brug af, fx:

a. Dry needling/akupunkturb. Saltvandc. Anæstetikum (lokalbedøvende middel)d. Steroide. NSAIDf. Phenol g. Kombinationer af b, c og d.

Injektion med kombinationen anæstetikum + steroid erden hyppigste injektionsform, som oftest i et samlet vo-lumen på 5-10 ml.

Oftest foretages kun en enkelt injektion, somme tider1-2 gentagelser i en serie over ca. en måned. Det sam-lede antal injektioner i en serie bør ikke overskride treinjektioner. Intervallet mellem injektionerne afhængeraf indholdsstof og volumen.

Kun læger har tilladelse til at foretage blokadebe-handling. Akupunktur kan dog også foretages af andre,hvis der superviseres af en læge.

Bivirkninger:En sjælden gang (sjældnere end én ud af 10.000) optræ-der alvorlige bivirkninger i form af lokal infektion om-kring indstiksområdet. Risikoen for infektion er uafhæn-gig af blokadens stofindhold.

Flere ganges injektion med steroid indebærer en ri-siko for alvorlige systemiske bivirkninger.

Injektioner med phenol frarådes, da der hyppigt fore-kommer varig beskadigelse af hud og bindevæv om-kring indstiksstedet.

Enhver form for gentagen blokadebehandling udgøren risiko for passiviserende sygeliggørelse af patientenog må generelt frarådes anvendt. Af samme grund børblokadebehandling i de fleste tilfælde kombineres medanden aktiverende behandling.

Injektioner i triggerpunkter i muskler ogligamenterDokumentation:– Der er begrænset forskningsbaseret dokumentation

for den diagnostiske værdi eller effekt ved akut læn-derygbesvær, litteraturen er inkonklusiv (C).

– Der er begrænset forskningsbaseret dokumentationfor diagnostisk værdi eller korterevarende behand-lingseffekt ved kronisk lænderygbesvær og ingen do-kumentation for længerevarende effekt (C).

Omkostning:(2 guldmønter).

Anbefalinger:Kan ikke anbefales generelt anvendt, men kan i ud-valgte tilfælde overvejes anvendt som en diagnostisk un-dersøgelse eller som en akut smertelindring ved tilfældeaf funktionsindskrænkende rygbesvær (1 rygsøjle).

Facetleds- og sacroiliacaledsinjektionerDokumentation:– Der er kun en begrænset videnskabelig dokumenta-

tion for effekt ved akutte eller kroniske lænderyg-gener (C).

– Der er ingen dokumentation for behandlingseffektved injektion i sacroiliacaled, men der er nogen doku-mentation for metodens værdi som diagnostisk proce-dure (C).

Omkostninger:Behandlingen foregår ambulant på sygehus under bil-leddiagnostisk kontrol (3 guldmønter).

Anbefalinger:Facetledsinjektioner kan ikke anbefales anvendt sombehandling, men kan overvejes anvendt som dia-gnostikum i udvalgte tilfælde (1 rygsøjle).

Epidurale injektionerDokumentation:– Der er begrænset forskningsbaseret dokumentation

for, at steroidinjektion med eller uden lokal anæsteti-kum har ugers/måneders smertelindrende effekt vedakut lænderygbesvær med ischias (C).

– Der er ingen dokumentation for effekt ved akut læn-derygbesvær uden ischias eller ved kronisk lænde-rygbesvær (D).Der er dokumentation for risiko for sjældent optræ-

dende, men alvorlige bivirkninger (A).

Omkostninger:(3 guldmønter).

Anbefalinger:Kan ikke anbefales anvendt (0 rygsøjler).

K L A R I N G S R A P P O R T 13

AkupunkturDokumentation:– Der er begrænset forskningsbaseret dokumentation

for korterevarende, smertestillende effekt ved akut el-ler kronisk lænderygbesvær og ingen dokumentationfor længerevarende effekt (C).

Omkostninger:(2 guldmønter).

Anbefalinger:Kan ikke anbefales anvendt ved lænderygbesvær, daden mulige effekt ikke står i et rimeligt forhold til om-kostninger og risiko for bivirkninger (0 rygsøjler).

Massage og varme/kuldebehandlingTeknologien:Bløddelsbehandling, som øger vævsgennemblødningereller løsner op for spændinger.

Dokumentation:– Der foreligger enkelte undersøgelser, som påviser

kort tids smertelindrende effekt, men der er ikke på-vist længerevarende effekt (B).

Omkostning:Hjemmebehandling (1 guldmønt). Ambulant behand-ling (2 guldmønter).

Anbefaling:Kan ikke anbefales generelt anvendt, men kan overvejesanvendt som lindring ved lokaliserede muskelsmerterog med henblik på initial smertelindring/afspændingfør brug af andre dokumenterede effektive behandlings-former (fx manipulation, øvelsesterapi) (1 rygsøjle).

RygoperationTeknologien:Der findes en lang række operationsmetoder og opera-tionstyper for forskellige lidelser i ryggen. I det følg-ende inddeles operationstyperne i tre hovedgrupper,idet rapporten dog ikke omhandler de forskellige opera-tionsmetoder ved brud i ryggen eller ved forskelligemisdannelser, fx skoliose:

A. Operation og re-operation for diskusprolaps.B. Operation for spinalstenose (forsnævring i ryg-

marvskanalen).C. Operation i forbindelse med instabilitet/smertefulde

bevægelser.

Der er i adskillige tilfælde tale om blandingstilstande afenten to eller alle tre af de nævnte operationsgrupper.Operationerne foretages sjældent udelukkende på indi-kationen »ondt i ryggen«, men oftest i kombination medudstrålende smerter til benene eller alene ved sidst-nævnte tilstand. For de nævnte typer af rygkirurgi sav-nes generelt kontrollerede, sammenlignende prospek-tive undersøgelser.

Både neurokirurger og ortopædkirurger foretager denævnte operative indgreb. Lokale amtslige organisatori-ske forhold er afgørende for, hvordan fordelingen afoperationstyper og operationsantal sker amtsligt mel-lem de to specialer ortopædkirurgi og neurokirurgi.Den betydelige udvikling inden for det rygkirurgiskeområde betyder, at der er et generelt behov for, atneurokirurger og ortopædkirurger i de kommende år ihøj grad samordner deres kirurgiske indsats, således atpatientudvælgelse og brug af operationsteknikker i alleamter gennemføres på et fælles grundlag.

Det totale antal operationer for alle tre opera-tionskategorier er ca. 4.000 per år i Danmark.

DiskusprolapsVed operation eller re-operation for diskusprolaps an-vendes velkendte instrumenter (lavteknologisk udstyr).Operationen foregår gennem en partiel hemilamin-ektomi (begrænset knogleafbidning), hvorved pro-lapsen og diskusvæv fjernes. Principielt foretages detsamme ved re-operation eventuelt med større knoglefri-lægninger og fjernelse af arvæv.

Indikation:Førstegangsoperationer kommer normalt ikke på talefør efter 4-6-ugers virkningsløs konservativ behandling,og når der konstateres overensstemmelse mellem kli-nik og billeddiagnostik. Subakut operation kommer påtale, hvis patienten udvikler fremadskridende lammelsei benet over få dage eller ved fortsatte og totalt uudhol-delige smerter ned i benet trods medicinsk behandling.

Operationen bør foregå akut, hvis der udvikler sigcauda equina-syndrom. Akut betyder her så hurtigt, detlader sig gøre (inden for timer/døgn).

Kommentarer:Operationen udføres i et antal af ca. 3.000 per år. I am-ter, hvor der er neurokirurgiske afdelinger, foregår ope-rationen først og fremmest på disse, men diskuspro-lapsoperationer foregår også på de ortopædkirurgiskeafdelinger, især i amter uden neurokirurgisk afdeling.

Der findes ud over den beskrevne knogleafbid-ningsteknik også andre kirurgiske teknikker, fx mikro-teknikker, hvor der anvendes operationsmikroskop.Disse teknikker har ikke kunnet vise bedre slutresulta-ter eller kortere indlæggelsesperiode end operationsom ovenfor beskrevet. Ved mikrometoden synes derendda at optræde flere tilbagevendende diskusprolap-ser (recidiver).

Dokumentation:– Der foreligger mange relevante – men ukontrollerede

– undersøgelser, som påviser en længerevarende ef-fekt på smerterne af operationen. Kun i et enkelt ar-bejde sammenligner man i randomiseret design ope-ration med konservativ behandling (C).

– Succesraten angives til 70-90%. Alvorlige komplikatio-ner optræder sjældent (A).

K L A R I N G S R A P P O R T14

Omkostninger:(3 guldmønter).

Anbefalinger:Kan anbefales, når ovenstående indikationer og dia-gnostiske kriterier overholdes (2 rygsøjler).

SpinalstenoseVed operation for spinalstenose anvendes der enkle oggammelkendte operationsinstrumenter (lavteknologiskudstyr). Ved operationen foretages en mere omfattendeog målrettet knoglefrilægning og nerveaflastning (de-kompression) af den forsnævrede rygmarvskanal endved en sædvanlig diskusprolapsoperation.

Diagnosen stilles ved MR-scanning eller ved funk-tionsmyelografi eventuelt suppleret med CT.

Indikationer:Der skal være overensstemmelse mellem patientensklager over længerevarende funktionsindskrænkendesymptomer, den objektive undersøgelse og de billed-diagnostiske fund, før operation kan komme på tale.

Kommentarer:Operationerne foregår på neurokirurgiske eller orto-pædkirurgiske afdelinger, ca. 500 per år.

Dokumentation:– Der er dokumentation for behandlingseffekt på smer-

ter hos 60-70% af patienterne, når ovennævnte indika-tioner overholdes (B).

– Mere end gennemsnitligt et par års smertelindrendeeffekt af operationerne er ikke påvist, men kan somfølge af slidgigtssygdommens fremadskridende naturogså være vanskelig at påvise (D).

Omkostninger:(3 guldmønter).

Anbefalinger:Kan anbefales i udvalgte tilfælde, når ovenstående indi-kationer overholdes (1 rygsøjle).

Stabiliserende rygoperationStabiliserende rygoperationer kræver mere omfattendeoperationsudstyr, flere specielle redskaber, eventueltmetal til indoperation og fiksation og knogletransplan-tat, helst fra patienten selv eller fra en knoglebank(lav/højteknologiske indgreb). Den langvarige opera-tionstid på 3-8 timer omfatter udbredt frilægning afstrukturerne i ryggen.

De særligt langvarige operationer kan medføre stortblodtransfusionsbehov. Der ses flere komplikationer iforbindelse med operationen end ved andre typer ryg-operationer, og flere af komplikationerne er alvorlige.

Indikationer:Operationskandidaten gennemgår et omfattende udred-

ningsprogram evt. kombineret med testperiode i korset,før det kan afgøres, om de aktuelle rygsmerter kan tæn-kes afhjulpet af et stivgørende rygindgreb. Det radiolo-giske undersøgelsesprogram er også omfattende: Al-mindelige røntgenoptagelser samt en eller flere af føl-gende undersøgelser: MR-scanning, myelografi og CT.For at stille operationsindikation skal der være overens-stemmelse mellem sygehistorie, symptombeskrivelse,den objektive undersøgelse og de billeddiagnostiske un-dersøgelser.

Kommentarer:500-600 patienter opereres på årsbasis med stabiliseringog frilægning af de relevante rygstrukturer. Smerteårsa-gen kan være instabilitet/smertefulde bevægelser. Pa-tienterne har ofte tidligere fået foretaget et eller flere ki-rurgiske indgreb fx prolaps- eller spinalstenoseopera-tion.

Operationerne bør samles i få centre i samarbejdemed ortopædkirugiske, neurokirurgiske og reumato-logisk afdelinger. De ukomplicerede tilfælde kan ope-reres på perifere ortopædkirurgiske afdelinger i sam-arbejde med centerafdelinger.

Dokumentation:– Der foreligger ingen sikker videnskabelig dokumen-

tation for en effekt på smerter eller på patientens funk-tionsniveau, men der er en vis almen erfaring for, atder opnås effekt hos 50-70% af alle opererede patien-ter, når ovenstående inklusionskriterier overholdes(D).

Omkostninger: (3 guldmønter).

Anbefaling:Behandlingen kan anbefales i ganske særligt udvalgtetilfælde, hvor patienten i henhold til ovenstående indika-tioner findes egnet til operationen (1 rygsøjle).

Kommentarer:Der arbejdes stadig på i fremtiden at få fastlagt meresikre indikationsområder for behandlingen, så progno-sen hos den enkelte patient bedre kan identificeres.Omkostningerne ved behandlingen kan udgøre op til80.000.-100.000. kr. per operation, hvilket betinger, atbehandlingen bør foregå i kontrollerede opgørelsesfor-løb, da behandlingen stadig er et kirurgisk udviklings-område.

SengelejeTeknologi:Især ved mistanke om diskusprolaps gennemføres op tilugers varende fast sengeleje – 23-24 timer i døgnet –med henblik på at søge ryggen aflastet.

Dokumentation:– Der er videnskabelig dokumentation for, at blot få da-

ges sengeleje anvendt som behandling ved rygbe-

K L A R I N G S R A P P O R T 15

svær uden mistanke om diskusprolaps øger risikoenfor funktionstab og kronisk udviklede rygsmerter(B).

– For patienter med pågående diskusprolaps er der no-gen erfaring for, at sengeleje af kortere varighed – optil en uge – hos en del patienter kan have længereva-rende smertelindrende effekt. Litteraturen er dog in-konklusiv (D).

Omkostning:Hjemmebehandling (1 guldmønt). Indlæggelse (3 guld-mønter).

Anbefaling:Sengeleje må frarådes ved ryggener uden mistanke omdiskusprolaps. Det kan dog i visse tilfælde være en nød-vendig smertelindrende foranstaltning – i maksimalt etpar dage – ved svære akutte rygsmerter (0 rygsøjler).

Ved akut prolaps uden spontan bedring efter få dagekan sengeleje overvejes som smertelindrende behand-ling i nogle dage (1 rygsøjle).

Transkutan nervestimulationTeknologien:Svagstrømsnervestimulation via hudfæstede elektroder.Dokumentation:– Der foreligger flere studier, men resultaterne er mod-

satrettede. I nogle studier er der fundet en umiddel-bar smertelindrende effekt hos patienter med kroni-ske rygsmerter (B).

Omkostning:Hjemmebehandling (1 guldmønt)

Anbefaling:Kan ikke generelt anbefales. Kan overvejes i udvalgtepatienttilfælde med henblik på kronisk smertelindring(1 rygsøjle).

BEHANDLINGSMETODER, SOM IKKEANBEFALES ANVENDTKorsetbehandlingTeknologien:Specialsyede stofstøttekorsetter eller bløde stofbælter.

Dokumentation:– Der er aldrig påvist gunstig effekt af behandlingen,

men der foreligger kun få videnskabelige data (D).

Omkostning:(1 guldmønt)

Anbefaling:Kan ikke anbefales (0 rygsøjler).

TraktionsbehandlingTeknologien:Ved traktionsbehandling (strækbehandling) foretages

en udspænding af patientens ryg eller af strukturerlangs rygsøjlen i et apparat.

Dokumentation:– Der foreligger et større antal (ca. 20) kontrollerede

studier af god kvalitet. Disse viser ikke sikker effektaf traktion ved akut/kronisk lænderygbesvær med el-ler uden ischias (A).

Omkostning:Foretages ambulant (2 guldmønter) eller under indlæg-gelse (3 guldmønter).

Anbefaling:Kan ikke anbefales ved lænderygbesvær med eller udenischias. I sjældne tilfælde vil der være risiko for forvær-ring af smerter (0 rygsøjler)

Ultralyd, laser og kortbølgeTeknologi:Bløddelsbehandling ved brug af ultralyd/laser/kortbøl-ger.

Dokumentation:Der foreligger flere studier. Der er ikke dokumentereteffekt af behandlingen (A).

Omkostning:(2 guldmønter).

Anbefaling:Kan ikke anbefales (0 rygsøjler).

FOREBYGGELSEDe væsentligste elementer i en fremtidig effektiv fore-byggelsesindsats er allerede tidligere nævnt i dennerapport. Indholdet af forebyggelsesafsnittet er derfor enopsummering af de vigtigste indsatsområder.

Den videnskabelige evidens for nytteværdien af pro-fylakseinitiativer er generelt svagt funderet. Litteraturenom forebyggelse er sparsom, og da samtidig sociale ogkulturelle normer i samfundet i høj grad er medbestem-mende for den enkelte patients og for samfundets opfat-telse og håndtering af konkrete profylaksetiltag, er detvanskeligt at overføre resultater af profylakseforskningfra et samfund til et andet.

Ligesom det gælder for udenlandske konsensusrap-porters behandling af emnet, har arbejdsgruppen pga.den manglende dokumentation i litteraturen ikke fundetmulighed for i dette afsnit at foretage en egentlig MTV-vurdering af de enkelte indsatsområder. Af sammegrund anvendes der ikke en gradueringsskala for vægt-ningen af de enkelte udsagns styrke.

Forebyggelse (profylakse) kan inddeles i to forskel-lige indsatsområder, der er defineret ud fra den mål-gruppe, som den forebyggende indsats er rettet imod.

Ved primærprofylakse rettes indsatsen mod perso-

K L A R I N G S R A P P O R T16

ner, som ikke er eller har været rygsyge, og hos hvemder ikke er identificeret specifikke risikofaktorer. Ergo-nomiske tiltag på jobbet eller i hjemmet og anbefaling afændrede motionsvaner er typiske eksempler på primærprofylakse.

Ved sekundær-/tertiærprofylakse rettes indsatsenmod individer, hos hvem smerter allerede er udviklet.Indsatsen tager hovedsagelig sigte på at forebygge til-bagevendende smerter (sekundær forebyggelse), at re-ducere følgerne af dårlig sundhedstilstand, eller at redu-cere de sociale følger af allerede tilstedeværende ryg-smerter, dvs. at undgå at der udvikles en kroniskinvaliderende tilstand (tertiær forebyggelse).

PrimærforebyggelseDen primærprofylaktiske forebyggelsesindsats har oftekarakter af folkeoplysningskampagner, der med enløftet pegefinger henvender sig til den samlede be-folkning. Sådanne forebyggelseskampagner har kunsjældent vist sig effektive. En kortvarig informations-kampagne har ingen langvarig effekt på befolkningenssundhedsvaner. Kun rygskole gennemført i arbejds-pladsregi (se side 10) har vist sig at have en forebyg-gende effekt med reduktion i sygefravær på grund afrygsmerter.

En indsats på det ergonomiske område har ligeledesi flere videnskabelige undersøgelser vist sig at være afbeskeden værdi. En reduktion i frekvensen af tunge oggentagne rygløft og en eliminering af uhensigtsmæssigtindrettede siddearbejdspladser (se side 11) kan nokhave en vis effekt på forekomsten af fremtidige ryg-symptomer. Når et vanskeligt definerbart komfortni-veau opnås, kan der dog næppe vindes mere ergono-misk. Det er derfor altid vigtigt nøje at vægte den mu-lige nytteværdi af en indsats i forhold til indsatsensressourceforbrug.

Det er nødvendigt i mange generelle »ergonomiskeinitiativer« primært at betragte indsatsen som et forsøgpå at øge arbejdstagerens jobtilfredshed mere end enindsats med henblik på fremtidig reduktion i arbejdsfra-vær pga. rygbesvær. Med andre ord: Ergonomiske pro-fylaksetiltag kan have stor komfortmæssig kvalitet påarbejdspladsen, uden at arbejdstagerens sygedage pga.rygbesvær reduceres.

Det må anbefales, at fremtidige primærprofylaktiskeinitiativer tager sigte på at undgå åbenbart uhensigts-mæssige arbejdssituationer, fx ved eliminering af megettunge løft eller hyppigt gentagne løft eller pludseligeuventede rygbelastninger med det mål at reducere an-tallet af arbejdsskader og arbejdsulykker.

Andre ergonomiske projekter – for eksempel udskift-ning af samtlige ikke-justerbare skriveborde i en organi-sation til borde med justerbar bordhøjde – har hovedsa-gelig målet: komfortforbedring, men reducerer næppeantallet af arbejdsskader/ulykker. Den økonomiske pri-oritering af de forskellige opgaver bør tage udspring ien realistisk erkendelse af den enkelte indsats’ muligeergonomiske nyttevirkning.

Ligeledes må det konstateres, at oplysningskampag-ner til befolkningen med følgende budskaber: »4 timersmotion om ugen«, »10 minutters pausegymnastik dag-lig«, »en times ophold i motionscenter per uge« osv.ikke har vist sig at have den forventede gennemslags-kraft og holdbarhed. Den almindelige erfaring er, at per-soner, som ikke er syge, i almindelighed ikke er motive-rede for aktivt at deltage i geneforebyggende aktiviteter,tværtimod kan den belærende og løftede pegefingertænkes at virke provokerende og demotiverende. An-derledes vigtigt er det at gennemføre neutrale oplys-ningskampagner, hvor befolkningen objektivt oplysesom ryggens funktion, informeres om undersøgelsestek-nikker og behandlingstilbud, samt gives gode råde om,hvordan man som patient tackler et fremtidigt muligtakut lændehold. Sådanne kampagner stiller ikke umid-delbare krav til personen om her og nu at foretage sig eteller andet »sundt«, men er med til at skabe en generelfolkeviden om rygproblemet. Det er måske så lettere forden enkelte person at agere hensigtsmæssigt, hvis ryg-problemer pludselig en dag dukker op.

Sekundær/tertiær-profylakseEt af de vigtigste mål for denne profylakseform er atundgå, at det banale, akutte lændehold udvikler sig tilen kronisk, svært invaliderende ryglidelse. Mange risi-kofaktorer kan være medvirkende til, at et kronisk for-løb udvikles hos op imod 10-15% af alle patienter medakut lændehold. Særlige forhold, fx langvarig sygemel-ding, psykisk stress eller depression og ringe jobtil-fredshed spiller en væsentlig rolle, se Ondt i ryggen,bind 1, side 24-25.

Det er vigtigt i fremtiden at sikre, at det gennemsnit-lige patientforløb udformes, så der tages højde for kend-te risikofaktorer, således at udvikling af kroniske ryg-smerter søges elimineret. For at reducere en unødig sy-geliggørelse af patienten må dobbelte patientforløb ogoverflødige undersøgelser undgås. Ligeledes må detsikres, at ventetid på undersøgelse og behandling ikkehar en længde, så patienten alene på grund af denne risi-kerer kronicitet. Der henvises til Ondt i ryggen, bind 1,side 39. Endelig må det sikres, at den enkelte patient al-tid tilbydes en kvalificeret og grundig information omsygdom, forebyggelse, behandling og prognose, såusikkerhed og angst med afledt risiko for kronisk udvik-ling af rygsmerter undgås.

Et vigtigt indsatsområde er også at tilbyde specifiktidentificerede patientgrupper særlige rehabiliterings-programmer, således at patienten efter en længereva-rende eller alvorlig funktionshæmmende sygdom rentfunktionsmæssigt genvinder normalt eller næsten nor-malt dagligt niveau. Undersøgelser viser fx, at målret-tede optræningsprogrammer til diskusprolapsopere-rede patienter sikrer, at en større gruppe patienter ven-der tilbage til fuld funktion i jobbet/dagligdagen, hvisde deltager i et aktivt rehabiliteringsprogram, end hvisder ikke gennemføres et rehabiliteringsprogram.

Forskning er dog fortsat nødvendig for klart at identi-

K L A R I N G S R A P P O R T 17

ficere de vigtigste sekundær-/tertiærprofylaktiske opga-ver, hvor nytteværdien er stor set i forhold til det res-sourceforbrug, der skal anvendes på indsatsen.

Sociale hjælpeforanstaltningerEt særligt indsatsområde er samarbejdet mellem be-handler(e), sociale myndigheder og arbejdspladsen.

Muligheden for at vende tilbage til jobbet i fleksiblerammer – eventuelt i form af et midlertidigt eller varigtskånejob – er vigtig, hvis så mange patienter medsvære, akut indsættende ryglidelser som muligt skalbevare jobbet.

Også den generelle rehabiliteringsindsats må i storudstrækning foregå velkoordineret og i et godt samar-bejde mellem de førnævnte instanser.

I det hele taget må det sikres, at alle adækvate socialeforanstaltninger finder anvendelse, når der er behovherfor hos den enkelte patient. Af mulige foranstaltnin-ger kan nævnes:

– Sygemelding.– Aftale om offentlig udbetaling af dagpenge fra 1. syge-

dag (§ 28).– Skåneerklæringer.– Arbejdsprøvning.– Indretning af arbejdsplads/redskaber.– Løntilskud i en tillæringsperiode.– Revalidering.– Fleksjob.– Skånejob.

Der henvises i øvrigt til Serviceloven af 1. juli 1998.Sygemelding af patienten bør så vidt muligt ske hos

egen læge, som kun derved kan udfylde nøglefunktio-nen i den fortsatte behandlingsindsats (konferer side 5).

Der bør i de enkelte amter tages initiativ til at ud-vikle/fastholde og synliggøre faste samarbejdsrelatio-ner mellem de involverede sagsparter. Kun faste ram-mer for samarbejde i sagsbehandlingen sikrer adækvatanvendelse af sociale foranstaltninger.

De nævnte sekundær/tertiær profylaktiske indsats-områder kan synes at være helt naturlige – måske nær-mest lidt banale i deres indhold – men i dagligdagen for-sømmes området, fordi behandlingssystemet ikke kantilbyde de nødvendige rehabiliterings- og revaliderings-tilbud på grund af manglende koordinering af indsats el-ler manglende ressourcer.

ØKONOMIAllerede i Ondt i ryggen, bind 1 redegjorde arbejdsgrup-pen for nogle af de vanskeligheder, som eksisterer, nårman ønsker at beregne den samlede samfundsøkonomi-ske belastning forårsaget af rygbesvær. Der mangler etgenerelt overblik over de samlede behandlingsaktivite-ter i primær- og sekundærsektoren, og i beregningerneer der flere forskellige opgørelsesmetoder at vælgeimellem, som hver især fører til et forskelligt facit. Ende-lig er der usikkerhed om beregningen af flere enkeltom-

kostninger. For hvor meget koster det fx at udføre en al-mindelig røntgenoptagelse? Skal afskrivning til rønt-genapparat og til bygning medtages? Hvad med op-varmning af bygningen? Beløb, der ofte er meget van-skelige at udskille fra institutionens samlede driftsom-kostninger, fordi mange forskellige aktiviteter samtidigudføres i det samme rum og af det samme personale.

Det blev vurderet i Ondt i ryggen, bind 1, at de sam-lede årlige omkostninger i forbindelse med rygbesværudgør i alt ca. 10 mia. kr., fordelt med 3 mia. kr. som di-rekte omkostninger og den resterende del som indi-rekte omkostninger.

Omkostninger for den enkelte aktivitetDen enkelte patientydelses størrelse er oftest simplereat beregne end de samlede samfundsomkostninger. Ioversigten øverst p. 19 er det således forsøgt at anskue-liggøre fordelingen af behandlingsomkostningerne forden enkelte patient, når der anvendes forskellige ydel-sesforløb, som de typisk tilbydes i sundhedssektoren.For at forenkle problemstillingen er omkostningerneberegnet på baggrund af et typisk 4-ugers forløb, hvoren bestemt udrednings-/behandlingaktivitet gennem-føres. Det er samtidig anført, hvem der betaler den en-kelte ydelse: Kommune, stat eller patient.

Det skal bemærkes, at der er valgt nogle typiske oghyppigt forekommende behandlings- og ydelsesforløb,men at man naturligvis kan forestille sig talrige andrelige så typiske behandlings-/ydelsessammensætninger.

Læseren kan ikke sammenligne omkostninger forden ene ydelse med den anden og derefter konkludere,at der kan spares penge, hvis blot den billigste behand-ling altid benyttes. Fx synes udregningerne at vise, atfire ugers analgetikabehandling er langt billigere endfire ugers behandling hos fysioterapeut eller kiroprak-tor. Behandlingstyper er dog sjældent sammenligne-lige. Indholdet af behandlingerne er forskellige, og pa-tienternes behov er ligeledes forskellige.

Udregningerne skal først og fremmest tjene det for-mål at skabe overblik over, hvad det enkelte patientfor-løb koster, og hvilke ekstraudgifter man kan risikereudløst, hvis uhensigtsmæssige behandlinger iværksæt-tes over for den enkelte patient.

Kasseøkonomisk analyse af typiske ydelsesforløbi forbindelse med »ondt i ryggen«Nedenstående tabel indeholder en såkaldt kasseøkono-misk analyse. Det vil sige en oversigt over, hvilke kas-ser der finansierer de viste eksempler på sundhedsydel-ser til patienter med ryglidelser. Behandling hos af-spændingspædagogen er ikke tilskudsberettiget ogbetales derfor alene af patienten. Derimod er en konsul-tation hos almen praktiserende læge eller speciallægefuldt tilskudsberettiget. Medicinsk behandling er delvistilskudsberettiget. Patienten kan her få tilskud (i tabel-len anvendt 50 pct). Med hensyn til henholdsvis prakti-serende fysioterapeut og praktiserende kiropraktor ertilskuddene fra sygesikringen på henholdsvis 40 pct. og

K L A R I N G S R A P P O R T18

op til 30 pct. Sygehusbehandlingen er udelukkende fi-nansieret af amtskommunen.

Når det gælder sygedagpenge er de finansieret afhenholdsvis private arbejdsgivere, offentlige arbejdsgi-vere og kommunen. Private arbejdsgivere afholder ud-gifterne til dagpenge i de første to uger af en fraværspe-riode under sygdom, mens de øvrige udgifter til syge-dagpenge afholdes af den kommune, hvor den sikredehar bopæl. Offentlige arbejdsgivere afholder udgifter tilsygedagpenge under sygdom i hele fraværsperioden.Endvidere er en arbejdsgiver, der yder løn under fraværfra arbejdet, berettiget til at få udbetalt de sygedag-penge, som den sikrede ellers ville have ret til fra kom-munen. Kommunen yder sygedagpenge i de øvrige til-fælde. Staten refunderer 75 pct. af kommunens samledeudgifter til dagpenge.

Besparelsen ved at gennemføre »ethensigtsmæssigt patientforløb«For at anskueliggøre den mulige samfundsøkonomiskebesparelse ved generelt at tilstræbe gennemført hen-sigtsmæssige patientforløb har arbejdsgruppen kon-strueret to typiske behandlingsforløb, og der er bereg-net de tilhørende samlede direkte omkostninger ogstørrelsen af sygedagpenge.

Som eksempel er valgt behandling af akut lændedis-kusprolaps. I begge de konstruerede tilfælde mislykkes»konservativ« behandling, og der gennemføres efterføl-gende operation. Det forudsættes, at operation har engunstig effekt, og at patienten efterfølgende raskmeldesog vender tilbage til sit tidligere job. Eksemplerne er ty-piske for langvarige »rygforløb«. Op imod 10.000 patien-

ter om året behandles i kortere eller længere tid forakut lændediskusprolaps. Hos langt de fleste patienterer konservativ behandling effektiv, men i 25-30% af til-fældene er operation nødvendig. Patienterne er typisksygemeldt i 4-12 mdr. i forbindelse med behandling forakut diskusprolaps. Som det antydes i Ondt i Ryggen,bind 1, resulterer mange akutte rygsmerteforløb – ogsåi tilfælde uden diskusprolaps – i langvarig sygemelding,megen behandling og i en del tilfælde i indlæggelse påsygehus. Det må konstateres, at langt flere patienterend 10.000 diskusprolapsramte gennemgår lignende be-handlingsforløb end her eksemplificeret. Nøjagtigesamlede talangivelser herfor er det dog umuligt at give.

Det hensigtsmæssigt forløb:Patienten behandles i starten i primærsektoren. Kun denødvendige behandlere inddrages, og der er god kom-munikation mellem behandlerne og ingen unødig vente-tid. Fysioterapeut eller kiropraktor gennemfører forlø-bet i samarbejde med egen læge. Da der ikke er effektaf behandlingen, henvises patienten til ambulant be-handling i sygehusets rygcenter. Her er der heller ikkeeffekt af den iværksatte behandling, men forløbet gen-nemføres uden spildtid, og efterfølgende foretages CT,kirurgi samt genoptræning ligeledes uden unødig ven-tetid.

Det uhensigtsmæssige forløb:Patienten udredes/behandles af flere forskellige be-handlere i primærsektoren. Der er ikke tilstrækkeligkommunikation mellem disse behandlere, og der optræ-der ventetider. Da ingen bedring opnås, indlægges pa-

Eksempler på behandlingsforløb og fordeling på kasser af typiske ydelsesforløb i kr.

Amtet

Omkostningskategori Sygesik. Sygehusvæs. Komm. Staten Patient Samlet

Fire ugers behandling i den primære sundhedssektor:Almen læge1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 0 0 0 0 396Prak. fysioterapeut2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 0 0 0 864 1.440Prak. kiropraktor2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 0 0 0 1.104 1.325Speciallæge2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 0 0 0 0 907Medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – billig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 0 0 0 28 56– dyr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 0 0 0 98 196Afspændingspædagog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 4) 0 1.200 1.200

Behandling på sygehus:Indlæggelse to uger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 24.246 0 0 0 24.246Diskusprolapsoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 17.964 0 0 0 17.964Ambulant behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 7.141 0 0 0 7.141

Udbetaling af sygedagpenge3)Sygedagpenge5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 672 2.016 0 2.688

1) Oplyst af Sygesikringen Århus Amt.2) Sygesikringens Forhandlingsudvalg. 1998, Schultz lovservice – Sundhedslove. Schultz Information.3) Det forudsættes, at sygedagpenge udelukkende udbetales af kommunen, hvorefter 75% refunderes af staten.4) Nogle kommuner yder tilskud til behandling.5) Per uge.

K L A R I N G S R A P P O R T 19

tienten i to omgange til videre udredning og behand-ling. Første indlæggelse varer to uger, hvor yderligere»konservativ« behandling forsøges uden held, hvorefterder rekvireres en CT. Der er ventetid på CT og lang ven-tetid på efterfølgende operation. I dag er tre månedersventetid på CT og tre måneders ventetid på operationikke usædvanligt. I det givne eksempel strækker genop-træningen sig over længere tid end i »det hensigtsmæs-sige patientforløb«, fordi patienten efter de mange må-neder, som forløbet har varet, er i en meget ringe fysiskform efter operationen, selv om denne har hjulpet påsmerterne.

Skitsen øverst på denne side viser de to patientforløbsammenholdt med en tidsakse. »Det hensigtsmæssigepatientforløb« afsluttes med en raskmelding efter 20uger; »det uhensigtsmæssige forløb« afsluttes først meden raskmelding efter 44 uger.

OmkostningsberegningerSom det ses af nedenstående beregning er »det uhen-sigtsmæssige patientforløb« mere end dobbelt så dyrt atgennemføre som »det hensigtsmæssige forløb«. At pa-tienten i »det hensigtsmæssige forløb« sandsynligvis fø-ler større tilfredshed med forløbet, og at der er en størrechance for fuld helbredelse og bevaret erhvervsevne, erikke taget i betragtning her. Beregningerne vedrørerkun de økonomiske omkostninger.

Med til belysningen af omkostningerne ved patient-forløb for patienter med kroniske ryggener hører pen-sionsudgifterne til patienter, der trods behandlingsind-satsen må udtræde af arbejdsstyrken. Tildeles patientenmellemste førtidspension, udgør det månedlige pen-

sionsbeløb i alt maksimalt 9.097 kr. svarende til en årligudgift på ca. 110.000 kr. Såfremt personen forbliver udeaf arbejdsstyrken til folkepensionsalderen, kan der blivetale om en betragtelig udgift.

Indførelse af forbedrede og mere effektive patientfor-løb kan således ud over besparelser i sundhedsvæsenet

SYGEMELDT

SYGEMELDT

Egen læge

Egen læge

Fys.

Fys.

Kiropr.

Kiropr.

Rygecenter Operation

Operation

Genoptræning

Genoptræning

ANALGETIKA/NSAID

ANALGETIKA/NSAID

Rask

Rask

Ventetid Ventetid Ventetid

Speciallæge

Ind-læg-gel-se

DISKUSPROLAPSBEHANDLING

Det hensigtsmæssige forløb

Det uhensigtsmæssige forløb

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44

UgerTidsakse

Omkostning ved »det hensigtsmæsige patientforløb«:Egen læge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384.-Fys./kiropr. (gennemsnit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.390.-Rygcenter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.141.-Indlæggelse og operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.964.-Genoptræning (altern.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.000.-Billig + dyr medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.008.-Sygedagpenge*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53.760.-

I alt 83.647.-

Omkostning ved det »uhensigtsmæsige patientforløb«:Egen læge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384.-Fysioterapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.440.-Kiropraktor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.325.-Speciallæge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907.-Første indlæggelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.246.-Indlæggelse og operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.964.-Genoptræning (altern.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.000.-Billig + dyr medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.772.-Sygedagpenge*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118.272.-

I alt 169.310.-

*) I en samfundsøkonomisk analyse burde man ideelt set medtage vær-dien af samfundets produktionstab i forbindelse med sygefravær. Pågrund af usikkerheden forbundet med opgørelsen af produktionsta-bet har vi imidlertid valgt i stedet for at medtage det offentliges ud-gifter til sygedagpenge.

K L A R I N G S R A P P O R T20

medføre besparelser på det offentliges udgifter til over-førselsindkomster (sygedagpenge og pensioner).

Hvordan opnås der besparelser?Det er vigtigt at gøre sig klart, at et hensigtsmæssigt pa-tientforløb foruden en større chance for at opnå et til-fredsstillende behandlingsresultat og mindre risiko forefterfølgende smertekronicitet kan medføre, at der op-nås en betydelig besparelse. Dennes størrelse er isærafhængig af, om det i fremtiden lykkes:– At undgå fordyrende ventetider.– At opnå den bedst mulige kommunikation og koordi-

nation mellem de involverede behandlere og mellembehandlere og andre involverede instanser, herunderisær de sociale myndigheder.

– At undgå iværksættelse af overflødige eller virknings-løse udrednings- og behandlingsformer.

AFSLUTTENDE KOMMENTARERDet første møde i »ryg-arbejdsgruppen«, som udfor-mede Ondt i ryggen, bind 1 og nu bind 2, blev afholdt iKøbenhavn i august 1995. Siden da har der været mereend 5 mio. patientkontakter til primær- eller sekundær-sundhedssektoren i Danmark på grund af lænderygge-ner. Nogle personer har i deres dagligdag været vold-somt generede på grund af rygproblemer, andre harkun haft lettere gener.

Arbejdsgruppen er meget bevidst om rygproblemetsstørrelse, og det har derfor været glædeligt at kunnekonstatere, at der på alle beslutningsniveauer i sund-hedsvæsenet eksisterer en udbredt vilje til at tage pro-blemet alvorligt og til at deltage i løsningen af dette. Al-lerede om Ondt i ryggen, bind 1 var opmærksomhedenstor. Siden da har rygbehandlere og overordnede be-slutningstagere i Sundhedsvæsenet med udgangspunkti rapporten i stort tal deltaget i intense faglige og organi-satoriske diskussioner, og mange nye initiativer er alle-rede blevet sat i værk. For eksempel er der i mindst syvamter (juni 1998) taget initiativ til at indkalde tværfag-lige fora for at diskutere mulighederne for implemente-ring af rapportens forslag i den fremtidige lokale opga-veløsning af rygproblemet.

»Rygområdet« er også i disse år set med internatio-nale øjne et område i rivende faglig udvikling. Ny videnopsummeret i forskningsrapporter og evidensbaseredekliniske guidelines bliver udsendt i et tempo, som det al-drig før er sket. Allerede nu ved rapportens færdiggø-relse er det tid til at drøfte, hvornår og hvordan en ajour-føring af indholdet i Ondt i Ryggen, bind 1 og 2 kaniværksættes. Formentlig bør der allerede om 3-4 årovervejes en ajourføring af rapportens indhold.

Kun hvis vi nationalt er på forkant med den interna-tionale udvikling, har vi i Danmark mulighed for til sta-dighed at tilbyde den optimale indsats hos de lokale be-handlere.

Det er derfor vigtigt sluttelig at konstatere – som detallerede blev gjort i Ondt i ryggen, bind 1 – at det fortsater nødvendigt med en massiv indsats med øget forsk-

nings- og uddannelsesarbejde, implementering af tvær-faglige referenceprogrammer og retningslinjer, samtbedret fagligt samarbejde og koordination, hvis vi frem-over skal have mulighed for at optimere indsatsen på»rygområdet.«

Appendiks

Eksempler på omkostninger i forbindelse med behandlingaf »ondt i ryggen«

Behandling i primærsektorenTabel 1 viser eksempler på omkostninger ved behand-ling/udredning af patienter med dårlig ryg i den pri-mære sundhedssektor. Beregningerne tager udgangs-punkt i et forløb, der strækker sig over en fire ugers pe-riode. Taksterne for almen praktiserende læge er oplystaf Sygesikringen, Århus Amt (1997). Taksterne for prak-tiserende fysioterapeut, praktiserende kiropraktor og spe-ciallæge er oplyst af Sygesikringens forhandlingsudvalgog er 1997-takster. Takster for afspændingspædagog ogmedicinsk behandling er baseret på en ekspertpanelvur-dering.

Tabel 1. Omkostninger ved fire ugers behandling af rygpatienteri den primære sundhedssektor.

Antal Omkostningskategori Kr. I alt kr.

Almen praktiserende læge:4 Konsultationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 384

Praktiserende fysioterapeut:8 Behandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 1.440

Praktiserende kiropraktor:1 Kiropraktisk grundydelse. . . . . . . . . . . . 295 2956 Kiropraktiske ydelser . . . . . . . . . . . . . . . 147 8822 Supplerende ydelser . . . . . . . . . . . . . . . . 74 148

Samlet, praktiserende kiropraktor (7 besøg). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.325

Speciallæge:1 1. konsultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 4341 Tillægsydelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 501 2. konsultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 2171 Tillægsydelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 501 3. konsultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 1061 Tillægsydelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 50

Samlet, speciallæge (3 besøg) . . . . . . . . 907

Afspændingspædagog:4 Behandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 1.200

Medicinsk behandling:1 – Billig medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 561 – Dyr medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 196

Billeddiagnostik:1 – Røntgenopt. af columna, kiroprakt. . . 3774 – Røntgenopt. af columna, sygehus. . . . 360 1.4401 – CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.000 1.0001 – MR-scanning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.000 1.000

K L A R I N G S R A P P O R T 21

Almen praktiserende lægeTaksten for en konsultation hos almen praktiserendelæge er oplyst af Sygesikringen, Århus Amt for 1997. Ibehandlingsperioden antages det, at patienten vil kon-sultere en almen praktiserende læge mindst fire gange.Taksten for en behandling er på 96,00 kr. og dækker ethonorar inkl. regulering ved en konsultation i tidenmandag-fredag mellem kl. 8-16.

Praktiserende fysioterapeutTaksten for en konsultation hos en fysioterapeut er op-lyst af Sygesikringens Forhandlingsudvalg for 1997. Ho-noraret er inkl. regulering og er for individuel øvelseste-rapi. Taksten er gældende for dagtimerne i tidsrummetmandag-fredag mellem kl. 8-16. Konsultationen hos fy-sioterapeuten afregnes efter moduler, hvor hvert moduler defineret som en ydelse, som skønnes at vare 15 mi-nutter. Et modul afregnes til samme takst uanset ydel-sesindhold. En behandling hos fysioterapeuten består afmellem 1-6 moduler ad gangen, hvorfor tidsforbrugetper behandling kan variere fra 15-90 minutter. Behand-lingen hos en fysioterapeut antages at strække sig overen fireugersperiode, hvor patienten som minimum harotte kontakter a tre moduler, hvor taksten per modul erfastsat til 60,00 kr.

Praktiserende kiropraktorTaksten for behandling hos kiropraktor er honorar inkl.regulering og oplyst af Sygesikringens Forhandlingsud-valg for 1997. I alt skønnes det, at patienten konsultereren almen praktiserende kiropraktor syv gange. Konsul-tationerne deles op i 1) kiropraktiske grundydelser, 2)kiropraktiske ydelser, 3) supplerende ydelser, hvor pa-tienten modtager én kiropraktisk grundydelse fulgt afseks kiropraktiske ydelser.

SpeciallægeDet skønnes, at antallet af behandlinger hos en special-læge vil strække sig over tre gange. De oplyste honora-rer er gruppe I-honorarer, aftalt mellem SygesikringensForhandlingsudvalg og FAS. Beløbene er inkl. overens-komsttillæg (p.t. 12,8%) og feriepenge. I forbindelsemed konsultationerne er der medregnet tilllægsydelser,som indeholder omkostninger i forbindelse med be-handling med blokader og lignende.

AfspændingspædagogBehandling hos en afspændingspædagog strækker sigover en fireugersperiode, hvor patienten behandles i ek-semplet én gang per uge. Honoraret er fastsat til 300,00kr. per konsultation.

Medicinsk behandlingDet antages, at den medicinske behandling som mini-mum vil strække sig over en fireugersperiode. Ud-gangspunktet er behandling med et billigt analgetikum ifuld dagdosis samt behandling med et dyrt gigtpræparat.Det billige analgetikum er paracetamol, som antages at

blive taget i en daglig dosis på 4 gram. I behandlingsfor-løbet vil der blive taget, hvad der svarer til 200 tabletter.Dette svarer til en udgift på 1,85 kr. per dag ved køb af100 stk. pilleglas (1996-priser). Det billige behandlings-forløb vil i den afgrænsede periode betyde en udgift på56,00 kr. i medicinudgifter. Den dyre medicin er tiapro-fensyre, hvor den daglige dosis er sat til to gange a 300mg. Prisen per dag sættes til at være 6,50 kr. ved køb af100 stk. pilleglas (1996-priser). Medicinudgifter for dendyre medicin vil i den afgrænsede periode beløbe sig til196,00 kr.

BilleddiagnostikTabel 1 indeholder desuden omkostninger på forskel-lige typer af billeddiagnostiske undersøgelser, som vilvære relevante i forbindelse med behandlingen af ryg-patienter. Ved røntgenundersøgelse af columna antagesdet, at der foretages fire røntgenoptagelser. De anførteomkostninger er dels baseret på tidligere gennemførteomkostningsberegninger for radiologiske undersøgel-ser1), dels konkrete beregninger foretaget på HillerødSygehus (MR-scanning).

Behandling i sygehusvæsenetDe efterfølgende eksempler på omkostninger i sygehus-væsenet er beregnet med udgangspunkt i et bestemt sy-gehus. Der er tale om totale gennemsnitsomkostninger,idet beregningerne omfatter såvel direkte omkostnin-ger (fx direkte læge- og sygeplejetid samt materialefor-brug) som indirekte omkostninger (andelen af fælles-omkostningerne som fx administration, varme og ren-gøring). Alle beregninger er ekskl. forrentning ogafskrivning.

MetodeVed beregningerne er der anvendt to forskellige prin-cipper:»Top-down«-princippet, som indebærer en fordeling af desamlede omkostninger på den samlede aktivitet i denpågældende afdeling i den pågældende periode. Detteprincip er anvendt ved beregning af omkostninger persengedag for patienter indlagt i en sengeafdeling.

»Bottom-up«-princippet, som indebærer en opsumme-ring af de direkte omkostninger, der er knyttet til en gi-ven aktivitet/behandling. Dette princip er anvendt vedberegning af omkostninger for ambulant behandling irygcenter og ved beregning af omkostninger ved en dis-kusprolapsoperation i operations- og anæstesiafdelin-gen. Ved »bottom-up«-metoden medtages som udgangs-punkt kun de omkostninger i afdelingen, som kan knyt-tes direkte til den pågældende aktivitet. Tilbage er deindirekte omkostninger, som fx lønudgifter til pauser ogventetider, samt driftsudgifter til fx uddannelse ogstørre anskaffelser. Såfremt det ønskes, at de indirekte

1) Anni Ankjær-Jensen. Omkostningsberegning for radiologisk afdeling i

DSI-rapport 94-04. Produktivitets- og effektivitetsmåling i sygehusvæ-senet – omkostningsmodeller anvendt i praksis.

K L A R I N G S R A P P O R T22

omkostninger medtages i beregningerne, skal der til dedirekte omkostninger lægges et beløb, som afspejleromfanget af de indirekte omkostninger i afdelingen. Dastørrelsen af de indirekte omkostninger i de her berørteafdelinger ikke kendes, er de skønsmæssigt sat til 30%.

Sygehusets fællesomkostninger, som fx admini-stration, vedligeholdelse, vand, varme, el, udgør 32% afomkostningerne i de patientbehandlende afdelinger.Der er derfor til alle behandlingseksempler lagt et»overhead« på 32%. Nærmere beskrivelse af den an-vendte metode ved beregning af overhead fremgår af Bi-lag C.

Konservativ behandling ved indlæggelse i to ugereller behandling i rygcenterTabel 2 viser eksempel på to alternativer til behandling isygehusvæsenet af patienter med rygproblemer: 1) ind-læggelse med konservativ behandling på sygehus i to ugerog 2) ambulant behandling i rygcenter. I det første alter-nativ består omkostningerne af sengedagsomkostnin-gerne2) i den afdeling, patienten er indlagt på. Hertilkommer træk på de øvrige afdelinger på sygehuset. Detvurderes, at der under indlæggelsen vil blive foretageten røntgenundersøgelse af columna samt en CT-scan-ning. Omkostninger i forbindelse med det andet alterna-tiv består af lønudgifter til de personalegrupper, som be-

røres i forbindelse med de ambulante besøg (læge, sy-geplejerske, fysioterapeut og sekretær) samt diversematerialeforbrug m.m. Hertil kommer omkostninger tilrøntgenoptagelse og CT. Det antages, at behandlingen iet rygcenter omfatter fire ambulante besøg (af 30 minvarighed) samt én telefonkontakt.

Operation for diskusprolapsTabel 3 indeholder en beregning af omkostninger vedindlæggelse og operation for diskusprolaps. Ressourcefor-bruget kan inddeles i fire faser: 1) forundersøgelse, 2)anæstesitilsyn, 3) operation og anæstesi, 4) indlæggelse.Bilag A indeholder en nærmere gennemgang af bereg-ningen af omkostningerne i forbindelse med hver af defire faser.

Omkostninger i forbindelse med genoptræningTabel 4 viser tre alternativer til genoptræning af dårligryg. Det første alternativ er behandling på rygskole, somforegår på sygehuset. Beløbet er skønnet af et ekspert-panel. Det andet alternativ finder sted hos en praktise-rende fysioterapeut, hvor patienten samlet modtager 28modulers genoptræning. Det sidste alternativ foregårhos en praktiserende kiropraktor. Patienten modtagerher 12 grundydelser, 12 træningsydelser samt to sup-plerende grundydelser.

De basale beregninger, som ligger til grund for ind-holdet i Tabel 2, 3 og 4 er samlet i en ikke publiceret bi-lagssamling: Bilag A, B og C.

2) Der henvises til Bilag B for en nærmere gennemgang af metoden ved

beregning af sengedagsomkostninger.

Tabel 2. Omkostninger forbundet med to ugers konservativbehandling på sygehus samt ambulant behandling i rygcenter. Alternativ I: (indlæggelse)

Antal Omkostningskategori Kr. I alt kr.

14 Dage indlagt på sengeafsnit 1.629 22.806 4 Røntgenoptagelser af columna 360 1.440

Samlet, alternativ I 24.246

Alternativ II: (ambulant behandling)

Lønudgift Min. Kr. I alt kr.

4 ambulante behandlinger <30 min.:1 Læge 120 376 7521 Sygeplejerske 120 154 3081 Fysioterapeut 120 180 3601 Sekretær 120 148 296Andet (materiale- forbrug mv.) – 100 1004 telefonkonsultationer <20 min.:Lægetid 80 376 501

4 Røntgenoptagelser af columna 360 1.440

I alt, direkte omkostninger 3.757+ 30% indirekte omkostninger ved brug af ambulatorium 1.127+ 32% overhead 1.563

Samlet, alternativ II 6.447

Tabel 3. Omkostninger ved diskusprolapsoperation.

Omkostningskategori Kr.

Forundersøgelse/CT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.580Anæstesitilsyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Operation:– Operationsafdeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.937– Anæstesiafdeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.775Indlæggelse på sygehus i 7 dage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.403

Samlede direkte omkostninger 17.964

Tabel 4. Omkostninger ved genoptræning efter diskusprolaps-operation.

Omkostningskategori Kr. I alt kr.

Alternativ I: (Behandling på rygskole)Samlet forløb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.000 2.000

Alternativ II: (Behandling hos praktiserende fysioterapeut)12 gange træning – 28 moduler . . . . . . . . . . . . . . . . 60 1.680

Alternativ III: (Behandling hos praktiserende kiropraktor)12 kliniske ydelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 1.76412 træningsydelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 888 2 supplerende ydelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 148

Samlet alternativ III 2.800

K L A R I N G S R A P P O R T 23

Bilagssamlingen kan rekvireres ved henvendelse til:Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, tlf.33 91 16 10, lokal 3514 eller via e-mail: MTV@SST.DK

Udgifter til dagpenge i forbindelse med sygefraværI Tabel 5 ses det maksimale dagpengebeløb, som en pa-tient kan modtage per uge i forbindelse med sygefra-vær. Dagpengesatsen er indkomstafhængig og bereg-nes af den timeindtægt, som lønmodtageren ville væreberettiget til under sygefraværet efter betaling af ar-bejdsmarkedsbidrag. Det er nødvendigt at kende bådetimeantallet og timeindtægten under sygefraværet. Der-næst beregnes dagpengene ved at gange timetallet medden aktuelle timeindtægt. Medtaget i timeindtægten ergrundløn og sædvanlige tillæg, fx tillæg for forskudt tidog personlige tillæg. Dog indgår feriegodtgørelse, søg-

nehelligdagsbetaling, pensions- og ATP-bidrag ikke. Sy-gedagpenge per time kan maksimalt udgøre dagpenge-maksimum divideret med overenskomstmæssig ar-bejdstid på DA/LO-området. I praksis betyder dette, atder er fuld dækning under sygdom, såfremt timelønnener under timemaksimum 72,65 kr.

Tabel 5. Sygedagpenge i 2 uger.

Antal ugerSygedagpenge per uge I alt kr.*)

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.688 5.376

*) 1998-takst.Kilde: Sociale ydelser 1998. Forsikringsoplysningen, København.

K L A R I N G S R A P P O R T24