KISTA OVARIUM

Disusun Oleh :Irene11-2013-197

Pembimbing:dr. Wahyu Jatmika, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIKKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGANRS MARDI RAHAYUFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRIDA WACANAPERIODE 9 FEBRUARI 2015 18 APRIL 2015

STATUS OBSTETRIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAJl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta BaratSMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : IreneTanda tangan: NIM: 11.2013.197Dr pembimbing / penguji : Dr. Wahyu Jatmika,Sp.OG

IDENTITAS PASIENNama lengkap : Ny.YJenis kelamin : Perempuan

Umur : 29 tahunSuku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin (PIA0)Agama : Islam

Pekerjaan : BuruhPendidikan : SMP

Alamat : Ngemplak RT 03 RW 01, Ngemplak, Undaan, KudusMasuk Rumah Sakit :11 Maret 2015Pukul 12.20 WIB

Nama suami : Tn. NMKUmur : 28 tahunPekerjaan :karyawanAlamat : Ngemplak RT 03 RW 01, Ngemplak, Undaan, KudusAnamnesis Dilakukan autoanamnesis tanggal13 Maret 2015 Pukul 12.30 WIBKeluhan utama :Teraba adanya massa yang membesar di perut bawah bagian kiriRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke poliklinik Kebidanan dan Kandungan dengan keluhan teraba adanya massa yang membesar di sebelah perut bawah bagian kiri. Massa di perut sebelah perut bawah bagian kiri apabila ditekan tidak terasa sakit. pasien mengaku sejak usia muda pasien sering nyeri pada perut ketika haid. Nyeri yang dirasakan pada haid hilang timbul. Sewaktu haid, pasien juga sering mengeluh nyeri pada waktu buang air besar. Pasien juga merasakan BAK menjadi semakin sering belakangan ini. Pasien mengatakan bahwa setiap bulan mengalami haid teratur selama kurang lebih 7 hari. Pasien mengaku bahwa pasien merasakan perut membesar baru sekitar 6 bulan terakhir ini dan benjolan dirasakan cepat membesar dan kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan diputuskan untuk dilakukan tindakan operasi. Pasien mengatakan HPHTnya 28 Februari 2015Riwayat Haid: Menarche: 13 tahun Siklus: 28 hariLama: 7 hariHPHT: 28 Februari 2015Perkawinan :1 kaliMenikah usia: 22 tahunLama menikah: 7 tahunRiwayat KB: tidak menggunakan KB Riwayat Kehamilan dan KelahiranHamil keUsia kehamilanJenis persalinanPenyulit penolongJenis kelaminBB/TB lahirUmur sekarang

140 mingguPartus normal -Bidan perempuan2900 gram/48 cm5 tahun

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menderita penyakit hipertensi dan kencing manis. OS tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.HubunganUmurJenis kelaminKeadaan kesehatanPenyebab meninggal

Ayah56 tahunLaki-lakiHidup-

Ibu53 tahunPerempuanHidup-

Suami28 tahunLaki-lakiHidup-

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: BaikKesadaran: ComposmentisTekanan darah: 160/100 mmHgNadi: 84x/menitPernafasan: 20x/menitSuhu: 36,5oCMata: Konjungtiva anemis +/+ , Sklera ikterik -/-Jantung: BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)Thorak: Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-AbdomenInspeksi: Terdapat massa di pada abdomen kiri bawah.Palpasi: Teraba massa di sebelah kiri bawah, tidak terdapat nyeri tekan, massa sebesar kepala bayi,mobile, tidak ada defans muskulerEkstremitas: Edema -/-, akral hangat+/+

Pemeriksaan Obstetri dan GinekologiPemeriksaan Luar Inspeksi Wajah: Chloasma gravidarum (-)Payudara: pembesaran payudara (-), puting susu menonjol, Abdomen :Inspeksi :massa kistik di sebelah kiri 2 jari di bawah pusat,Linea nigra (-), striae livide (-), striae albicans (+), bekas operasi (-) Palpasi :teraba massa kistik di sebelah kiri bawah, nyeri tekan (+), defans muscular(-)PPV : (-)Leukore: (-)

Pemeriksaan DalamVaginal Toucher 1. Fluxus (-), fluor (-)2. V/U/V : tidak ada kelainan3. PO : sebesar jempol tangan dan lembut4. OUE : tertutup5. CUT : seperti telur ayam6. Adnexa:Teraba masa kistik di adneksa kiri sebesar kepala bayi dan sedikit mudah digerakan, nyeri tekan (+).7. CD : tidak ada kelainan8. Ketika benjolan digoyangkan, portio tidak ikut goyang

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium Darah rutin Hemoglobin9,4 g/dL(N: 11,7 15,5) Leukosit7,80 ribu(N: 3.600 11.000) Hematokrit29,70%(N: 30-43) Trombosit273.000(N: 150.000-440.000) GDS192 g/dl(N: 75-110) Ureum 10,0(N:15-20) Kreatinin 0,90(N:0,6-1,1) SGOT10( N:0-35) SGPT9(N:0-35) Natrium 139,2(N: 135-147) Kalium 3,47(N:3,5-5) Kalsium 8,9(N: 8,5-10,2) Klorida106,2(N:95-105) Golongan darah/RhAB/+ Waktu perdarahan/BT 1,00 menit(N: 1-3) Waktu pembekuan/CT5.00 menit(N: 2-6) Foto Thorax : Cor: Bentuk dan letak dalam batas normal.Pulmo: Tak tampak kesuraman pada paru. Corakan bronkovaskular normal. Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal Kesan: Tak tampak gambaran metastase pulmo dan tulang.

RingkasanSeorang wanita berumur 28 tahun datang ke poliklinik Kebidanan dan Kandungan dengan keluhan teraba adanya massa yang membesar di sebelah perut bawah bagian kiri. Massa di perut sebelah perut bawah bagian kiri apabila ditekan tidak terasa sakit. pasien mengaku sejak usia muda pasien sering nyeri pada perut ketika haid. Nyeri yang dirasakan pada haid hilang timbul. Sewaktu haid, pasien juga sering mengeluh nyeri pada waktu buang air besar. Pasien mengeluh BAK banyak dan sering. Pasien tidak mengalami gangguan haid dan haid selalu teratur. Kemudian pasien mengatakan bahwa 6 bulan yang lalu pasien merasakan adanya benjolan pada perut kiri bawah dan cepat membesar dan kemudian pasien ke dokter dan diputuskan untuk dilakukan tindakan operasi. Pasien mengatakan HPHT 28 Februari 2015.

Riwayat Haid: Menarche: 13 tahun Siklus: 28 hariLama: 7 hariHPHT: 28 Februari 2015Perkawinan : 1 kaliMenikah usia: 22 tahunLama menikah: : 7 tahunRiwayat KB : tidak menggunakan

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: BaikKesadaran: ComposmentisTekanan darah: 160/100 mmHgNadi: 84x/menitPernafasan: 20x/menitSuhu: 36,5oCMata: Konjungtiva anemis +/+ , Sklera ikterik -/-Jantung: BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)Thorak: Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-AbdomenInspeksi: Terdapat massa di pada abdomen kiri bawah.Palpasi: Teraba massa di sebelah kiri bawah, tidak terdapat nyeri tekan, massa sebesar kepala bayi,mobile, tidak ada defans muskulerEkstremitas: Edema -/-, akral hangat+/+

Pemeriksaan Obstetri dan GinekologiPemeriksaan Luar Inspeksi Wajah: Chloasma gravidarum (-)Payudara: pembesaran payudara (-), puting susu menonjol, AbdomenInspeksi: Terdapat massa di pada abdomen kiri bawah.Palpasi: Teraba massa di sebelah kiri bawah , tidak terdapat nyeri tekan, massa sebesar kepala bayi,mobile, tidak ada defans muskulerEkstremitas : Edema -/-, akral hangat+/+

Pemeriksaan DalamVaginal Toucher Fluxus (-), fluor (-)V/U/V : tidak ada kelainanPO : sebesar jempol tangan dan lembutOUE : tertutupCUT : seperti telur ayamAdnexa:Teraba masa kistik di adneksa kiri sebesar kepala bayi dan sedikit mudah digerakan, nyeri tekan (-).CD : tidak ada kelainanKetika benjolan digoyangkan, portio tidak ikut goyangPemeriksaan Penunjang Darah rutin: Hemoglobin9,4 g/dL Leukosit7,80 ribu Hematokrit29,70% Trombosit273.000Foto Thorax : Cor: Bentuk dan letak dalam batas normal.Pulmo: Tak tampak kesuraman pada paru. Corakan bronkovaskular normal. Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal Kesan: Tak tampak gambaran metastase pulmo dan tulang.

Diagnosis KerjaP1A0 dengan kista ovarium sinistra Rencana pengelolaan: Infus RL 20 tetes/menit Hematofort 1 x 1 tabAcarbose 3 x 100mgFosen I

Follow UpTanggal 12 Maret 2015, Jam 07.00S : tidak ada keluhan, tidak nyaman dengan massa yang berada di perut sebelah kiri bawah O : KU : baik kesadaran: CMTD : 140 / 100 mmHgRR: 20 x/menitHR : 84 x/menitT : 36,5CMata : CA-/-. SI-/-C/P: dalam batas normal Abdomen: pada palpasi: teraba adanya massa pada perut sebelah kiri bagian bawah sebesar kepala bayi, nyeri tekan(-), BU+Extremitas: edema-/-. Akral hangat+/+Vaginal Toucher :Fluxus (-), fluor (-)V/U/V : tidak ada kelainanPO : sebesar jempol tangan dan lembutOUE : tertutupCUT : seperti telur ayamAdnexa:Teraba masa kistik di adneksa kiri sebesar kepala bayi dan sedikit mudah digerakan, nyeri tekan (-).CD : tidak ada cairan maupun darah A: P1A0 dengan kista ovarium sinistra S/:Infus RL 20 tetes per menit Hemafort 1 x 1 tabFosen I

Follow up tanggal 13 Maret 2015, Jam 07.00S : tidak ada keluhan, tidak nyaman dengan massa yang berada di perut sebelah kiri bawah O : KU : baik kesadaran: CMTD : 120 / 70 mmHgRR: 20 x/menitHR : 84 x/menitT : 36,5CMata : CA-/-. SI-/-C/P: dalam batas normal Abdomen: pada palpasi: teraba adanya massa pada perut sebelah kiri bagian bawah sebesar kepala bayi, nyeri tekan(-), BU+Extremitas: edema-/-. Akral hangat+/+A: P1A0 dengan kista ovarium sinistra S/:Infus RL 20 tetes per menitKetoprofen supp 2 x 1Puasa persiapan operasi Pasang DC

Operasi Kista OvariiTanggal 14 Maret 2015 jam 07.00 insisi abdomen di linea mediana 12 cm insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka Eksplorasi, kemudian tampak massa tumor sebesar kepala bayi dengan perlekatan pada jaringan sekitarnya, permukaannya licin dan melekat pada jaringan sekitarnya yang berasal dari ovarium kiri Tumor berisi cairan coklat kental 1 liter Ovarium kanan dalam batas normal Uterus besarnya dalam batas normal Melakukan tindakan salpingoooforektomi kiri Rawat perdarahan selama op 500 cc Jahit abdomen lapis demi lapis Tindakan selesai Instruksi pasca tindakan Infus RL/ Nacl / D5 30 tpm Ceftriaxone 2x1 gram IV Ketorolak 2x1 amp IV Alinamin-F 2 x 1 amp IV Vitamin c 1 x 1 amp IV Cek Hb post operasi setelah tranfusi darah Puasa

Follow Up Post Operasi14 Maret 2015 pukul 20.00 S: Nyeri di tempat jahitan bekas operasi, belum buang angin O:TD 120/80 mmHgN 84 x / menitRR 20 x/ menitS 36.4o CMata: CA -/-. SI -/-C/P dalam batas normalAbdomen: BU (+), nyeri tekan -Ekstremitas: Edema (-), akral hangat (+)A: PIA0 post Salphingooforektomi sinistra atas indikasi kistoma ovarium sinistraP: Tirah baring Infus RL/ Nacl / D5 30 tpmCefotaxime 2x1 gram IVTramadol 2x1 amp IVAlinamin-F 2 x 1 amp IVVitamin c 1 x 1 amp IVKetoprofen supp 2 x 1Tranfusi darah 2 kolf PRCMinum diperbolehkan. 15 Maret 2015 pukul 07.00S: Nyeri di tempat jahitan bekas operasi O: TD 120/ 70 mmHgN 86 x / menitRR 20 x/ menitS 36.5 o CMata: CA -/-. SI -/-C/P dalam batas normalEkstremitas: Edema (-), akral hangat (+)Hemoglobin post operasi: 12,7 g/dl A: PIA0 post Salphingooforektomi sinistra atas indikasi kistoma ovarium sinistra hari IP: Tirah baring Infus RL/ Nacl / D5 30 tpmCeftriaxone 2x1 gram IVKetorolak 2x1 amp IVAlinamin-F 2 x 1 amp IVVitamin c 1 x 1 amp IVKetoprofen supp 2x 1Makan bubur lunak diperbolehkan16 Maret 2015 pukul 07.00S: Nyeri di tempat jahitan bekas operasi, pusing O: TD 120/ 80 mmHgN 86 x / menitRR 20 x/ menitS 36.5 o CMata: CA -/-. SI -/-C/P dalam batas normalEkstremitas: Edema (-), akral hangat (+)Hemoglobin post operasi: 12,7 g/dl A: PIA0 post Salphingooforektomi sinistra atas indikasi kistoma ovarium sinistra hari II. P: Latihan duduk Infus RL/ Nacl / D5 30 tpmCeftriaxone 2x1 gram IVKetorolac 2x1 amp IVAlinamin-F 2 x 1 amp IVVitamin c 1 x 1 amp IVMakan nasi tim diperbolehkan

TINJAUAN PUSTAKABab I : Pendahuluan Kista ovarium merupakan salah satu bentuk penyakit reproduksi yang banyak menyerang wanita. Kista atau tumor merupakan bentuk gangguan yang bisa dikatakan adanya pertumbuhan sel-sel otot polos pada ovarium yang jinak. Walaupun demikian tidak menutup kemungkinan untuk menjadi tumor ganas atau kanker. Perjalanan penyakit yang secara diam-diam menyebabkan banyak wanita tidak menyadari bahwa dirinya sudah terserang kista ovarium dan hanya mengetahui pada saat kista sudah dapat teraba dari luar atau membesar. Kista ovarium juga dapat berubah menjadi ganas dan berubah menjadi kanker ovarium. Untuk mengetahui dan mencegah agar tidak terjadi kanker ovarium maka seharusnya pendeteksian dini kanker ovarium dengan pemeriksaan yang lebih lengkap sehingga dengan ini pencegahan terjadinya keganasan dapat dilakukan. Sebagian besar kista tidak menimbulkan gejala yang nyata, namun sebagian lagi menimbulkan masalah seperti rasa sakit dan pendarahan. Bahkan kista ovarium yang malignan tidak menimbulkan gejala pada stadium awal, sehingga sering ditemukan dalam stadium yang lanjut.Komplikasi yang paling sering dan paling serius pada kista ovarium yang terjadi dalam kehamilan adalah peristiwa torsio atau terpuntir.Penatalaksanaan kista ovarium sebagian besar memerlukan pembedahan untuk mengangkat kista tersebut di atas. Penanganannya melibatkan keputusan yang sukar dan dapat mempengaruhi status hormonal dan fertilitas seorang wanita.Selanjutnva akan dibahas mengenai kista ovarium, klasifikasi, frekuensi, gejala klinik, pembahasan penunjang, diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis.

BAB IIPEMBAHASANAnatomi OvariumWanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri, yang dengan mesovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan. Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm.

Gambar 1. Anatomi OvariumPinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya pinggir keatas dan belakang, sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat pada uterus, dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria dari infundibulum.Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang menjadi satu dengan yang ada di ligamentum rotundum. Embriologik kedua ligamentum berasal dari gubernakulum.

Gambar 2. Ovarium dan folikel-folikel dalam berbagai tingkat perkembangan

Struktur ovarium terdiri atas:1. Korteks disebelah luar yang diliputi oleh epitelium germinativum yang berbentuk kubik dan di dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel primordial ;2. Medulla di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf dan sedikit otot polos.Diperkirakan pada wanita terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graff. Folikel-folikel ini merupakan bagian terpenting dari ovarium dan dapat dilihat di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai menjadi folikel de Graff yang matang terisi dengan likuor folikulli, mengandung estrogen dan siap untuk berovulasi.Folikel de Graff yang matang terdiri atas:1. Ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm, yang mempunyai nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan satu nukleolus pula;2. Stratum granulosum yang terdiri atas sel-sel granulosa, yakni sel-sel bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum; pada perkembangan lebih lanjut terdapat ditengahnya suatu rongga terisi likuor follikuli;3. Teka interna, suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel yang lebih kecildaripada sel granulosa;4. Teka eksterna, terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.Pada ovulasi, folikel yang yang matang dan yang mendekati permukaan ovarium pecah dan melepaskan ovum ke rongga perut. Sel-sel granulosa yang melekat pada ovum dan yang membentuk korona radiata bersama-sama ovum ikut dilepas.Sebelum dilepas, ovum mulai mengalami pematangan dalam dua tahap sebagai persiapan untuk dapat dibuahi.Setelah ovulasi, sel-sel stratum granulosum di ovarium mulai berproliferasi dan masuk ke ruangan bekas tempat ovum dan likuor follikuli.Demikian pula jaringan ikat dan pembuluh-pembuluh darah kecil yang ada di situ. Biasanya timbul perdarahan sedikit, yang menyebabkan bekas folikel diberi nama korpus rubrum. Umur korpus rubrum ini hanya sebentar. Di dalam sel-selnya timbul pigmen kuning, dan korpus rubrum menjadi korpus luteum.Sel-selnya membesar dan mengandung lutein dengan banyak kapiler dan jaringan ikat diantaranya.Di tengah-tengah masih terdapat bekas perdarahan.Jika tidak ada pembuahan ovum, sel-sel yang besar serta mengandung lutein mengecil dan menjadi atrofik, sedangkan jaringan ikatnya bertambah.Korpus luteum lambat laun menjadi korpus albikans. Jika pembuahan terjadi, korpus luteum tetap ada, malahan menjadi lebih besar, sehingga mempunyai diameter 2.5 cm pada kehamilan 4 bulan.1,2

DefinisiDefinisi kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain. Sedangkan Kista Ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau sekitar ovarium.Kista ovarium biasanya berukuran kecil (3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista.

3. Deep Nodular EndometriosisPada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan secara klinis yangberhubungan dengan endomeriosis nodular dalam.Ada banyak klasifikasi stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosis dari ringan hingga berat, dan yang paling sering digunakan adalah sistem American Fertility Society (AFS) yang telah direvisi (Tabel 1). Klasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dan kedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikut adalah skor yang digunakan untuk mengklasifikasikan stadium:9- Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal)- Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang)- Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat)- Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)

Tabel 1. Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi AFSPeritoneumEndometriosis3 cm

Permukaan124

Dalam246

OvariumKananPermukaan124

Dalam41620

KiriPermukaan124

Dalam41620

Perlekatan kavum DouglasiSebagian Komplit

440

OvariumPerlekatan 2/3

Kanan Tipis 124

Tebal 4816

Kiri KiriTipis124

Tebal 4816

TubaKananTipis124

Tebal4816

Kir KiriTipis 124

Tebal 4816

Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahui tingkat kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis.Tingkat kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan:10Tingkat 1: Mungkin endometriosis Vesikel peritoneal, polip merah, polip kuning, hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi Tingkat 2: Diduga endometriosis Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat. Tingkat 3: Pasti endometriosis Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area mottle merah dan gelap dengan latar belakang putih. Tingkat 4: Endometriosis Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.

Gambar 4. Adhesi akibat endometriosis

HistogenesisTeori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori dari Sampson.Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis.Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup.Sel-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis.Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu sehingga terbentuk jaringan endometrium.4Teori hormonal bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH dan E2 dapat menghilangkan endometriosis. Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH dan E2. Pendapat yang sudah lama dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen dalam tubuh. Pendapat ini mulai diragukan karena pada tahun 1989 Baziad dan Jacoeb menemukan kadar E2 yang cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. Jacoeb pada tahun 1990 pun menemukan kadar E2 serum pada setiap kelompok derajat endometriosis hampir semuanya tinggi. Keadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat endometriosis. Kalau memang dianggap perkembangan endometriosis bergantung pada kadar estrogen dalam tubuh, seharusnya terdapat hubungan bermakna antara beratnya derajat endometriosis dengan kadar E2 di lain pihak, apabila kadar E2 dalam tubuh maka senyawa ini akan diubah kembali menjadi androgen melalui proses aromatisasi. Akibatnya, kadar testosterone pun akan meninggi. Tetapi kenyataannya pada penelitian ini, kadar T tidak berubah secara bermakna menurut beratnya penyakit. 11Sedangkan teori terakhir, endometriosis dikaitkan dengan aktivitas imun. Teori imunologis menerangkan bahwa secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel endometriosis akan sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bahwa CA-125 merupakan suatu antigen permukaan sel yang semula diduga khas untuk ovarium. Karena endometriosis merupakan proses proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi ini tentu akan meningkatkan kadar CA-125. Banyak yang berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki kriteria yang cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan gejala klinik, melibatkan multiorgan dan menunjukkan aktivitas sel B-poliklonal.11PatologiGambaran mikroskopik dari endometrium sangat variabel. Lokasi yang sering terdapat ialah pada ovarium dan biasanya bilateral. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai besar berisi darah tua menyerupai coklat. Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan akut abdomen. Tuba pada endometriosis biasanya normal.9,10Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis yakni kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya. Jaringan endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus dapat dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang endometriosis berdarah secara periodik yang menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.7.8Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabila kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang endometriosis. Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon untuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu (pseudopregnancy).8

3.6 Gejala Klinis Gejala-gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah:6,8 Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid (dismenore). Sebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare. Dismenore primer terjadi selama tahun-tahun awal mestruasi, dan semakin meningkat dengan usia saat melahirkan anak, dan biasanya hal ini tidak berhubungan dengan endometriosis. Dismenore sekunder terjadi lebih lambat dan akan semakin meningkat dengan pertambahan usia. Hal ini bisa menjadi tanda peringatan akan terjadinya endometriosis, walaupun beberapa wanita dengan endometriosis tidak terlalu merasakannya. Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum Douglasi. Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rekstosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut. Poli dan hipermenorea, dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium sangat luas sehingga fungsi ovarium terganggu. Infertilitas, hal ini disebabkan apabila motilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan disekitarnya. Sekitar 30-40% wanita dengan endometriosis menderita infertilitas.

3.7 DiagnosisTidak ada pemeiksaan yang sederhana untuk mendiagnosis endometriosis.Dalam kenyataannya, satu-satunya cara untuk mendiagnosis pasti endometriosis adalah dengan melakukan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Pemeriksaan ini merupakan standar emas dalam mendiagnosis endometriosis.12Endometriosis dicurigai bila ditemukan adanya gejala nyeri di daerah pelvis dan adanya penemuan-penemuan yang bermakna selama pemeriksaan fisik. Melalui pemeriksaan rektovaginal (satu jari di dalam vagina dan satu jari lagi di dalam rectum) akan teraba nodul (jaringan endometrium) di belakang uterus dan di sepanjang ligamentum yang menyerang dinding pelvis. Suatu saat bisa saja nodul tidak teraba, tetapi pemeriksaan ini sendiri dapat menyebabkan rasa nyeri dan tidak nyaman.133.8 PenatalaksanaanEndometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan/atau pembedahan. Pengobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan/atau memperbaiki fertilitas.6,13,14 Endometriosis dan subfertilitas Adhesi peritubal and periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi ovum secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas. Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas dengan cara berinterferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsi korpus luteum. Aromatase dipercaya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E melalui peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis juga dapat menyebabkan subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampulla sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal. Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus dioperasi. Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi intrauterin, superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian case-contol, rata-rata kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruih oleh kehadiran endometriosis. Lebih jauh, analisi lainnya menunjukkan peningkatan kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis tingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Terapi interval Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH, medroksiprogesteron, atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen. Ablasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga dapat meningkatkankesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up. Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapat mengurangi angka kejadian abortus. Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan analog GnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan durasinya. Pil kontrasepsioral kombinasi berperan dalam supresi ovarium dan memperpanjang efek progestin. Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium. Medroksiprogesteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri. Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis. Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH menurunkan gejala nyeri pada 85-100% wanita dengan endometriosis. Danazol berperan untuk menghambat siklus follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) dan mencegah steroidogenesis di korpus luteum. Terapi BedahTerapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi reproduksi berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan. Usia, keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menjadi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi.6, 13,14 Pembedahan konservatif Tujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan perlengketan perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan mengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa dilakukan dengan dengan laser atau elektrodiatermi. Secara keseluruhan, angka rekurensi adalah 19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efktif dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87%. Kista endometriosis dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase. Terapi medis dengan agonis GnRH mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri. Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan pada kasusinfertilitas yang berhubungan dengan endometriosis. Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundel saraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral III, dan bagian distalnya diligasi. Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) berguna untuk mengurangi gejala dispareunia dan nyeri punggung bawah. Untuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek pada fertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal ini. Pembedahan semikonservatif Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. Kista endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang dilakukan histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang dilakukan histerektomi dan ooforektomi. Terapi medis pada wanita yang telah memiliki cukup anak yang juga memiliki efek dalam mereduksi gejala.

Pembedahan radikal Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometrium yang terlihat. Adhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis. Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian yang mengalami kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukan reseksi anastomosis jika obstruksi berada di rektosigmoid anterior.

Gambar 5. Algoritma Penatalaksanaan Endometriosis Diagnosis BandingAdenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahan-perubahan berupa benjolan kecil di kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium. Sedangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.4Prognosis Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan histerektomi dan ooforektomi bilateral. Angka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 tahun. Ablasi komplit dari endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90% kasus. Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala endometriosis. 8Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat ringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak 60%, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya 35%.8

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams Edisi ke-21 Vol. 2. Jakarta : ECG; 2004. p. 934, 1035-7.2. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1999. p. 346-65.3. DeChemey AH, Pernoll ML. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment 8th edition. Norwalk : Appleton & Lange; 1994. p. 744-51.4. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Tumor Ovarium Neoplastik Jinak. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. p. 388-9.5. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endokrinology and Infertility. 7th ed. Philadelphia: 2005. p.1125-30.6. American Society. Endometriosis a guide for patient http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/endometriosis.pdf [diakses 7 Juni 2009]7. Oepomo TD. Concentration of TNF- in the peritoneal fluid and serum of endometrioticpatients. http://www.unsjournals.com/DD0703D070302.pdf [diakses 7 Juni 2009]8. NHS Evidence, Annual Evidence Update on Endometriosis Epidemiology and aetiology. http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx?resID=258981&tabID=290&catID=11472 [diakses 7 Juni 2009]9. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP, 2002. p.314-3610. Lee BM, The Endometriosis cyst. http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-in-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678 [diakses 7 Juni 2009]11. Wellbery C. Diagnosis and Treatment of Endometriosis 1999; http://www.aafp.org/afp/991015ap/contentshtml [diakses 7 Juni 2009]12. Overton C, Davis C, McMillanL, Shaw R. An Atlas Of Endometriosis, 3rd ed. London: Informa Healthcare, 2007. p.2-3, 3613. Sud S, Tulandi T. Endometriosis http://www.obgyn.net/medical.asp?page=/english/pubs/features/mcgill-student-projects/endometriosis. london.1999 [diakses 7 Juni 2009]14. Kandeel M, Endometriosis: An update http://www.gfmer.ch/GFMER_members/pdf/Endometriosis_Kandeel_2008.pdf [diakses 7 Juni 2009]15. Martin DC. Endometriosis staging. http://www.memfert.com/endostage.htm [diakses 7 Juni 2009]16. Farid. Endometriosis di Sekitar Kita. http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=201 [diakses 06 Juni 2009]17. Endometriosis Research Foundation. Diagnosing endometriosis,.http://www.endometriosis.org/endometriosis.html [diakses 7 Juni 2009]18. Stoppler MC, Endometriosis http://www.medicinenet.com/endometriosis/page3.htm#tocg [diakses 7 Juni 2009]19. Kapoor D, Davila. Endometriosis: Treatment & Medication. http//www.emedicine.com [diakses 7 Juni 2009]

40