of 178 /178
Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Cuprins Unitatea de curs 1. Anatomia funcţională a aparatului respirator .......................... 5 Scopul unităţii de curs ............................................................ .......................................... 5 Obiectivele operaţionale .................................................... ............................................... 5 1.1. Fiziologia aparatului respirator ...................................................... ......................... 6 1.2. Mecanismul respiraţiei ..................................................... ....................................... 6 1.3. Reglarea funcţiei aparatului respirator ...................................................... ............... 7 1.3.1. Reglarea automată a respiraţiei .................................................... ..................... 8 1.3.2. Reglarea reflexă a respiraţiei .................................................... ........................ 8 1.3.3. Reglarea chimică a respiraţiei .................................................... ...................... 9 1.3.4. Reglarea corticală a respiraţiei .................................................... ..................... 10 1.4. Tipuri respiratorii ................................................................. ................................... 10 1.4.1. Respiraţia abdominală ................................................................ ...................... 11 1.4.2. Respiraţia costal inferioara ..................................................... .......................... 12 1.4.3. Respiraţia costal superioară ..................................................... ......................... 13 3

Kinetoterapia in Afectiuni Respiratorii

Embed Size (px)

Text of Kinetoterapia in Afectiuni Respiratorii

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Cuprins Unitatea de curs 1. Anatomia funcional a aparatului respirator ............5 1.1. Scopul unitii de curs......................................................................5 1.2. Obiectivele operaionale...................................................................5 1.3. Fiziologia aparatului respirator.........................................................5 1.4. Mecanismul respiraiei......................................................................6 1.5. Reglarea funciei aparatului respirator.............................................7 1.5.1. Reglarea automat a respiraiei.................................................7 1.5.2. Reglarea reflex a respiraiei......................................................8 1.5.3. Reglarea chimic a respiraiei....................................................9 1.5.4. Reglarea cortical a respiraiei ................................................10 1.6. Tipuri respiratorii............................................................................10 1.6.1. Respiraia abdominal..............................................................10 1.6.2. Respiraia costal inferioara.......................................................12 1.6.3. Respiraia costal superioar.....................................................13 1.6.4. Respiraia corect (complet)...................................................13 1.7. Mecanismul de aprare bronhopulmonar.......................................15 Unitatea de curs 2. Diagnosticul clinic al afeciunilor respiratorii............18 2.1. Scopul unitii de curs....................................................................18 2.2. Obiectivele operaionale.................................................................18 2.3. Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator.....................22 2.4. Evaluarea funciei aparatului respirator cu aparatur....................24 2.4.1. Radiologia ca metod de evaluarea funcional.......................24 2.5. Evaluarea spirografic a funciei respiratorii..................................25 2.5.1. Tehnica nregistrrii.................................................................25 2.5.2. Interpretare i semnificaie clinic............................................31 2.6. Pneumotahografia..........................................................................32 2.7. Examinarea staticii i dinamicii costo-vertebrale .........................32 2.8. Testele farmacodinamice..............................................................33 2.9. TESTE SPECIFICE PENTRU EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII.....34 2.10. Testarea la efort...........................................................................35 2.10.1. Obiectivele testrii la efort....................................................36 2.10.2. Factorii care limiteaz performana la efort ..........................38 2.11. Metodologia testrii la efort.........................................................38 2.11.1. Protocoale folosite.................................................................39 2.11.2. Variante tehnice ale testului la efort......................................39 2.11.3. Parametrii capacitii de adaptare la efort............................40 2.11.4. Monitorizarea cardiovascular n cursul efortului..................42 2.11.5. La bolnavii cu afeciuni bronho-pulmonare cronice................43 Unitatea de curs 3. Tratamentul medicamentos al afeciunilor respiratorii ..........................................................................................................................45 3.1. Scopul unitii de curs....................................................................45 3.2. Obiective operaionale...................................................................45 Unitatea de curs 4. Tratamentul afeciunilor respiratorii prin alte mijloace terapeutice........................................................................................................48 4.1. Scopul unitii de curs....................................................................48 4.2. Obiective operaionale...................................................................48 4.3. Aerosolul terapeutic.......................................................................48 4.4. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afeciuni respiratorii. . .49 4.4.1. Relaxarea..................................................................................49 3

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela 4.4.2. Posturarea.................................................................................52 4.4.3. Gimnastica corectoare.............................................................60 4.4.4. Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zis .....................................................................................................................64 4.4.5. Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare respiratorii...........65 4.4.6. Reeducarea respiraiei costale.................................................67 4.4.7. Reeducarea respiraiei diafragmatice.......................................72 4.4.8. Controlul i coordonarea respiraiei..........................................76 4.4.9. Antrenamentul la efort dozat....................................................80 4.4.10. Antrenamentul la bicicleta ergometric..................................86 4.4.11. Antrenamentul la covorul rulant.............................................87 4.4.12. Antrenamentul la scri........................................................87 4.4.13. Antrenamentul prin mers ......................................................88 4.4.14. Antrenamentul la piscin........................................................88 4.4.15. Antrenamentul la efort prin alte metode................................89 4.4.16. Educarea tusei........................................................................89 4.4.17. Educarea vorbitului................................................................92 4.4.18. Terapie ocupaional.............................................................93 Unitatea de curs 5. Recuperarea pacienilor cu disfuncie ventilatorie obstructiv (DVO)..............................................................................................95 5.1. Scopul uniii de curs.......................................................................95 5.2. Obiective operaionale...................................................................95 5.3. Mecanismele reversibile ................................................................95 5.4. Mecanismele ireversibile ale obstruciei bronice..........................96 5.5. Entiti ale sindromului obstructiv..................................................96 5.5.1. B.P.O.C.- ul................................................................................96 5.5.2. Astmul bronic..........................................................................97 5.6. Recuperarea sindromului obstructiv...............................................98 5.6.1. Obiectivele recuperrii kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO98 Unitatea de curs 6. Recuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatorie restrictiv (DVR)..............................................................................................102 6.1. Scopul unitii de curs..................................................................102 6.2. Obiectice operaionale..................................................................102 6.3. Boli care suprancarc mecanic sistemul toraco-pulmonar.........103 6.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice n afeciunile care produc disfuncie respiratorie restrictiv......................................................105 Unitatea de curs 7. Recuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatorie mixt (DVM).....................................................................................................108 7.1. Scopul unitii de curs..................................................................108 7.2. Obiective operaionale.................................................................108 Unitatea de curs 8. Bibliografie..............................................................112

4

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Unitatea de curs 1.

Anatomia funcional a aparatului respirator

1.1. Scopul unitii de curs Prezentarea datelor generale de anatomie i fiziologie, care stau la baza cunoaterii patologie respiratorii i ghidrii programului kinetoterapeutic. 1.2. Obiectivele operaionale S se cunoasc datele anatomice i fiziologice ale aparatului respirator; S se cunoasc date despre reglarea respiraiei. Aparatul respirator are dou componente principale: cile respiratorii organe de tranzit al aerului; plmnii organe unde se produce schimbul de gaze (la nivel pulmonar schimbul poart numele de hematoz). Cile respiratorii sunt formate din: nazofaringe, laringe, trahee, bronhii. Aceste organe sunt prevzute la interior de o mucoas cu celule cilindrice care prezint cili vibratili. Rolul lor este important deoarece prin micri efectuate de la interior la exterior realizeaz eliminarea corpilor strini i a surplusului de secreii acumulate n cile aeriene. Tot n mucoas se gsesc celule productoare de mucus, cu rol n meninerea particulelor strine solide i a microorganismelor care pot fi distruse de leucocite. n submucoas se gsete o bogat reea vascular cu rolul de a nclzi sau rci aerulu. Datorit acestor particulariti, cile respiratorii conduc, nclzesc, umecteaz i purific aerul introdus n plmni. n structura cilor aeriene intr un bogat esut elastic ale crui fibre dispuse longitudinal permit ntinderea cilor respiratorii n inspir i scurtarea lor n expir. esutul muscular este mai bine reprezentat la nivelul bronhiolelor unde creeaz adevrate sfinctere, unde fibrele musculare se dispun circular n vederea modificrii calibrelor bronhiolelor n inspir i expir. Inervaia cilor respiratorii este asigurat de nervul vag cu rol bronhoconstrictor i din fibre simpatice cu rol bronhodilatator. Plmnii sunt organe fibroelastice, dilatabile n cavitatea toracic, dispuse de o parte i de alta a mediastinului i prvzute cu o mare elasticitate. Unitatea morfofuncional a a plmnului este lobulul pulmonar format dintr-o bronhiol respiratorie care se ramific n cinci, ase canale alveolare. Fiecare bronhiol se deschide ntr-un sac alveolar n pereii cruia se gsesc alveole pulmonare. Peretele alveolar este foarte subire fiind format din celule dispuse pe un singur rnd. Alveolele confer o suprafa mare de hematoz ntruct 75-80 % din suprafaa lor este acoperit de capilare venoase. Peretele capilarului venos mpreun cu cel al alveolei pulmonare realizeaz membrana alveolo-capilar. n interiorul alveolelor exist o cantitate mic de lichid numit surfactant cu rol n difuziunea gazelor. Pleura La exterior, plmnii sunt nvelii n cele dou pleuri parietal i visceral care mpreun formeaz un sac perfect nchis. ntre cele dou pleure exist un spaiu virtual cu o presiune negativ. Vidul pleural oblig plmnii s urmeze expansiunea cutiei toracice n inspir. Vidul pleural i elasticitatea pulmonului asigur distensia i retracia plmnului n inspir i expir. 1.3. Fiziologia aparatului respirator Prin respiraie se nelege ansamblul proceselor fizice i chimice care asigur schimburile gazoase dintre organism i mediu. 5

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Exist o respiraie extern sau pulmonar i o respiraie intern sau tisular care reprezint etapa final a schimburilor respiratorii. Transportul de oxigen din aerul atmosferic n celule i a dioxidului de carbon din celule n mediul nconjurtor se realizeaz de ctre hemoglobin, nmagazinat n hematii. Hematiile reprezint principalul element de captare, stocare i transport a gazelor. Respiraia pulmonar sau extern are dou componente: o component mecanic care este constituit de ventilaia pulmonar; o component chimic care const n schimburile de gaze ntre aerul alveolar i capilarul venos. 1.4. Mecanismul respiraiei Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerul atmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i expir. Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt: micrile cutiei toracice expansiune n expir i retracie n inspir; elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia musculaturii este urmat de relaxare n inspir; presiunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este mai mic dect cea atmosferic cu 5-6 mm Hg. Ventilaia pulmonar Reprezint ptrunderea i ieirea aerului din plmn din timpul inspirului i expirului. Inspiraia se realizeaz prin deplasarea aerului n plmni i se realizeaz prin mecanism activ. Contracia n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens antero-posterior, transversal i longitudinal. Inspirul poate fi linitit sau de repaus sau poate fi profund sau forat. n ceea ce privete cutia toracic, aceasta poate fi mprit n dou zone: una superioar cu expansiune i abiliti reduse; una inferioar n care distensia este maxim. La nivelul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele devin din oblice orizontale, crescnd diametrul transvers. n acelai timp coastele sunt proiectate i n afar, crescnd diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal crete prin contracia diafragmului. n repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea n sus, iar n timpul contraciei aplatizndu-se i apsnd asupra organelor abdominale. n timpul dilatrii cutiei toracice, datorit presiunii negative intrapleurale i elasticitii plmnilor, se produce o scdere a presiunii intrapulmonare cu 1-2 mm Hg fa de cea a aerului atmosferic astfel nct aerul ptrunde n plmni. n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriene, ncepnd cu traheea i terminnd cu canalele alveolare datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor. Expiraia se definete prin ieirea aerului din plmni. Expirul linitit este un act pasiv care se produce prin relaxarea muchilor inspiratori ce nseamn revenirea la normal a dimensiunilor cutiei toracice. Se poate produce i un expir forat prin presarea plmnului de ctre cutia toracic. n acest caz intervin muchii expiratori accesori care fac din din expir un act forat, activ. n expirul linitit, revenirea cutiei toracice la volumul iniial, presiunea intrapulmonar este mai mare dect cea atmosferic cu 4-6 mm Hg, determinnd expulzia aerului la exterior. Hematoza pulmonar Schimbul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar se produce n dublu sens, printr-un proces de difuziune a oxigenului din alveole n snge i a dioxidului de carbon din snge n alveole. Schimbul de gaze se realizeaz foarte rapid fiind influenat de urmtorii factori: suprafaa mare a alveolelor; endoteliul capilar a crui grosime este foarte mic;

6

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii lichidul intraalveolar reprezentat printr-o pelicul foarte fin care permite difuziunea gazelor. Difuziunea reprezint echilibrarea presiunii a dou gaze puse direct sau printr-o membran. Transportul gazelor de ctre snge Oxigenarea hemoglobinei i disocierea oxihemoglobinei sunt evideniate de urmtorii factori: difuziunea gazelor pe baza diferenelor de presiune parial a oxigenului i dioxidului de carbon; temperatura cnd este sczut favorizeaz fixarea oxigenului i cnd este crescut favorizeaz eliberarea lui; reacia mediului: pH alcalin favorizeaz formarea de oxihemoglobin la nivel pulmonar, iar pH acid determin reducerea cantitii de oxihemoglobin la nivelul esuturilor. Transportul de oxigen La diferena de presiune parial a oxigenului n aerul alveolar i sngele venos, saturaia de hemoglobin se face n proporie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole n capilar se dizolv n plasm i apoi este fixat n hematii sub form de oxihemoglobin. Fixarea oxigenului n cantitate mare pe hemoglobinei se datoreaz posibilitii acestor atomi de a fixa fiecare cte dou molecule de oxigen. Oxigenul cedat esuturilor este folosit de acestea n raport cu necesitile i n special cu intensitatea activitii organelor. Procentul de oxigen folosit de esuturi poate fi calculat prin diferena dintre coninutul de oxigen din sngele arterial care a ajuns la organ i cantitatea de oxigen din sngele venos care prsete organul. Aceast diferen arterio-venoas reprezint n repaus un coeficient de utilizare a oxigenului de 25-30 %. Transportul de dioxid de carbon La nivelul esuturilor, sngele arterial descarc oxigenul coninut i se ncarc cu dioxidul de carbon transformndu-se n sngele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat va fi eliminat la nivel pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenei de presiune parial ntre snge i aerul alveolar. O parte din cantitatea de dioxid de carbonse gsete liber n plasm iar restul se gsete sub form de combinaii n plasm i hematii. Formele combinate sunt: n plasm: bicarbonat de potasiu; n hematii bicarbonat de potasiu i carbonatul de hemoglobin. Sub aceste forme dioxidul de carbon este transportat la plmn de unde este eliminat prin expiraie 1.5. Reglarea funciei aparatului respirator Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muchii supui controlului voluntar. Se deosebesc patru tipuri de reglare a respiraiei: reglarea automat a respiraiei; reglarea reflex a respiraiei; reglarea chimic a respiraiei; reglarea cortical a respiraiei. Reglarea automat a respiraiei Centrii respiratori se gsesc n regiunea bulbo-pontin. n partea superioar a bulbului se delimiteaz dou grupuri celulare neuronale care pot menine o activitate ventilatorie automat. Primul grup grupul respirator dorsal este format din neuroni care descarc impulsuri nervoase numai n faza incipient a inspiraiei. Aceti neuroni primesc aferene viscerale prin nervii vagi, gloso-faringieni i faciali, aferene senzitive prin nervii trigemeni i aferene medulare senzitive i proprioceptive de la nivelul musculaturii toracice.1.5.1.

7

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboar n mduva spinrii fcnd sinapse cu neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii intercostali i cu nervii musculaturii abdominale. Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii inspiratori ct i expiratori, n proporie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboar n mduva spinrii i fac sinaps cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinaps cu neuronii segmentelor T1-L3 care inerveaz musculatura intercostal intern i abdominal. Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscui sub numele de centrul pneumotaxic al respiraiei. Reprezint centrul neuronal complex n care intr: un grup expirator situat n poriunea dorsal a punii; un grup inspirator situat pe faa ventral a punii; un grup denumit al fazei de ntrerupere situat ntre primele dou grupe neuronale. Neuronii respiratori situai n punte nu au aferene nucleare i nici vagale, dar primesc conexiuni de la toi neuronii bulbari respiratori. Grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni inspiratori i neuroni expiratori care n unele zone se aglomereaz formnd focare inspiratorii i expiratorii. O respiraie eupneic (normal) impune integritate anatomic i buna funcionare a bulbului cerebral, a punii, a mduvei spinrii i nervilor vagi. Stimulul respirator se formeaz n neuronii bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor musculaturii inspiratorii. Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descrcri ale impulsurilor a cror frecven determin fora i profunzimea inspiraiei. Frecvena respiraiei este determinat de intervalul liber dintre aceste descrcri. Neuronii bulbari au activitate independent de aferene, dar modelat de acestea. Centrul pneumotaxic situat n punte nu are o activitate ritmic spontan, ritmicitatea fiind dat de excitaiile venite de la bulb. Nervii vagi afereni centrilor respiratori bulbari determin permanent adaptarea acestor centri la informaiile venite de la sistemul toraco-pulmonar. Reglarea reflex a respiraiei Se deosebesc dou feluri de reflexe: reflexele vagale pulmonare; reflexele proprioceptive. Reflexele vagale pulmonare 1. Reflexul de destindere pulmonar, denumit i Hering Bruner, are la baz receptorii sensibili la creterile de volum pulmonar care se gsesc nu n alveole sau pleur ci n cile aeriene, respectiv n celulele fibrelor musculare netede ale bronhiilor. Stimulul trimis de aceti receptori este n funcie de mrimea distensiei pulmonare dar i de viteza cu care se produce distensia. Se pare c volumul pulmonar la care reflexul apare ar fi de 800 ml. La volum pulmonar mai mic reflexul nu apare, iar la volume mai mari de 800 ml crete intensitatea stimulului. Reflexul Hering-Bruner inhib inspirul permind nceperea expirului. Reflexele de iritaie pulmonar au ca punct de plecare receptorii de iritaie care se gsesc sub epiteliul bronhiolar i sunt iritai de o serie de situaii patologice cum ar fi: inhalarea de particule i gaze iritante; pneumotoraxul; embolie pulmonar. Rspunsul la excitarea acestor receptori este hiperventilaia. Reflexul receptorilor de tip Y Receptorii Y sunt rspndii n alveole i au fost interpretai ca receptori pentru distensia pulmonar. Unii autori consider c aceti receptori ar fi stimulai de congestia capilar i edemul interstiial. Stimularea receptorilor Y determin creterea frecvenei respiratorii i hiperventilaia.1.5.2.

Reflexul de tuse 8

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Receptorii sunt situaimai ales n cile respiratorii mari i stimularea lor produce tusea. Reflexele proprioceptive Pentru a desfura o activitate fizic este necesar n permanen un control proprioceptiv, de exemplu ridicarea unei greuti cere o adaptare a forei musculare a membrelor superioare proporional cu aceast greutate. Reflexele proprioceptive realizeaz aceast adaptare continu. Micarea respiratorie la om, se pare c este reglat de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul musculaturii respiratorii, reflexe chiar mai importante dect reflexul de destindere pulmonar. Tendonul muchiului posed un receptor proprioceptiv care detecteaz starea de tensiune n muchiul contractat n timp ce fusul muscular este sensibil la ntindere. Exist o relaie ntre proprioceptorii musculari i stare muchilor. Muchiul respirator se comport la fel ca i ceilali muchi scheletici, menionnd c diafragmul este mai srac n proprioceptori n timp ce muchii intercostali sunt foarte bogai n acest tip de receptori. Meninerea unui volum curent respirator reglat se obine prin aceste reflexe proprioceptive prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descrcarea neuronilor este determinat de starea de ntindere a muchiului respectiv. n muchi sunt descrise i terminaii nervoase libere care ar putea s joace un rol n recepia proprioceptiv direct spre SNC. Reflexele proprioceptive nu pornesc doar de la muchii i articulaiile aplicate la funcia aparatului respirator, aceste reflexe reprezentnd o surs de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar. Reglarea chimic a respiraiei Ventilaia pulmonar are scopul de a menine constante gazele sanguine, ceea ce nu s-ar putea realiza fr un mecanism n care valorile acestor gaze s adapteze permanent mrimea ventilaiei. Acest mecanism este realizat prin influenarea chemoreceptorilor periferici i centrali de ctre nivelul gazelor sanguine i al concentraiilor ionilor de hidrogen din snge, la rndul lor chemoreceptorii controlnd permanent activitatea centrilor bulbari. Chemoreceptorii periferici sunt formai din corpusculul sau ganglionul sinocarotidian situat la bifurcaia carotidei primitive i corpusculii aortici situai lng crosa aortei. Aferena sinusului carotidian este asigurat de nervul glosofaringian, iar pentru corpusculii aortici de nervul vag. Fibrele postganglionare ajung n bulb la grupul neuronilor inspiratori dorsali. Stimulul principal al chemoreceptorilor periferici este scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial. n afar de aceast presiune parial sczut, corpusculul sinocarotidian mai este sensibil i la creterile presiunii pariale arteriale ale dioxidului de carbon ca i a concentraiei ionilor de hidrogen. Chemoreceptorii periferici mai sunt stimulai i de scderea tensiunii arteriale ca i de scderea fluxului sanguin. Rspunsul chemoreceptorilor la stimulii menionai se traduc prin creterea frecvenei ca i a amplitudinii respiraiei. Chemoreceptorii centrali se gsesc n bulbul central dar sunt rspndii i n alte etaje ale SNC. Stimulul pentru chemoreceptorii centrali este reprezentat de valoarea pH ului din lichidul extracelular cerebral. Nivelul pH ului este reglat de o serie de sisteme tampon, dar pentru reglarea chimic respiratorie joac un rol doar dioxidul de carbon i radicalul carbonat, respectiv ionii de hidrogen. Dioxidul de carbon strbate cu uurin bariera hematoencefalic i membrana celular, motiv pentru care presiunea dioxidului de carbon va fi aceeai n snge, n lichidul extracerebral celular, n LCR i celul. Radicalul carbonat nu are o difuzibilitate la fel de bun ntre snge i lichidul extracelular cerebral ca i ntre celul i lichidul extracelular, dar se poate mica liber ntre lichidul extracelular cerebral i LCR. pH ul din LCR are n mod normal o constant remarcabil de 7,32, dei n snge exist variaii continue.1.5.3.

9

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela n LCR nu exist sisteme tampon, pH-ul constant fiind determinat de bariera hematoencefalic ce creeaz o pomp care conduce ionii de hidrogen, cnd este necesar, din snge n LCR unde reacionnd cu radicalul carbonat se elibereaz dioxid de carbon repede difuzat n circulaie. Stimularea chemoreceptorilor periferici ct i centralirealizeaz legtura dintre ventilaie i necesitatea meninerii constante a echilibrului acidobazic. Reglarea cortical a respiraiei Respiraia poate fi controlat i voluntar. Hiperventilaa voluntar este mult mai important dect cea dat de controlul subcortical. Apneea voluntar poate fi mai prelungit. De o deosebit importan este respiraia n timpul vorbitului, cntatului, suflatului la diverse instrumente. Acest tip de respiraie este reglat numai voluntar. O alt dovad a controlului cortical respirator este posibilitatea de a forma reflexe condiionate ale respiraiei cum ar fi hiperventilaia dinaintea efortului, la noxele din mediul de munc. Studii de electrofiziologie au artat c scoara somatomotorie rspunde la excitaiile corticale ale respiraiei, n timp ce controlul inhibitor cortical i are sediul pe suprafeele inferioare ale emisferelor cerebrale. Mezencefalul i diencefalul exercit n mod cert influene asupra centrilor bulbari prin intermediul sistemului reticulat activator. O serie de procese vegetative i metabolice ca de exemplu termoreglarea, adaptrile hemodinamice la efort, aduc dovada interrelaiei ntre hipotalamus i centrii ventilatori bulbari. Cerebelul este i el implicat n relaia cu respiraia, mai ales n controlul voluntar dar i n modificrile posturale sau ca staie n reflexele proprioceptive. Dup cum s-a vzut n cele patru tipuri de control i reglare n expir exist o multitudine de ci prin care ventilaia poate fi influenat.1.5.4.

1.6. Tipuri respiratorii Micrile respiratorii sint complexe i variate. Ele sunt determinate de unii factori, din rndul crora amintim: particularitile de vrsta i sex, poziia i micrile corpului, specificul activitii, starea de sntate, condiiile de mediu etc. J Caracterul i specificul micarilor respiratorii influeneaz dirijarea aerului spre o anumit zona pulmonar, evideniind tipul respirator. n funcie de zonele aerate, ntlnim trei tipuri respiratorii: tipul respirator abdominal, tipul respirator costal inferior i tipul respirator costal superior. Unii autori denumesc tipurile respiratorii i altfel: tipul abdominal sau diafragmatic ori bazal; tipul costal inferior sau mijlociu ori lateral, iar cel costal superior, clavicular. Aceste tipuri respiratorii nu sunt perfect individualizate, obinuit ntlnindu-se combinaii ntre ele. Respiraia abdominal Respiraia abdominal (diafragmatic) este respiraia caracteristic brbailor i se realizeaz prin intermediul muchiului diafragm, muchiul cu cea mai mare pondere in actul respirator. Diafragmul separ cutia toracic de abdomen. n stare de repaus se gsete n poziie boltit i aceasta datorit presiunii intraabdominale. Aceast presiune este meninut de tonusul muchilor abdominali, ce deplaseaza spre torace viscerele abdominale. La nivelul toracelui presiunea este negativa datorit aspiraiei pe care plmnul, prin intermediul vidului pleural, o exercit asupra diafragmului. n timpul inspiraiei diafragmul coboar i se aplatizeaz, exercitnd att o presiune asupra organelor din cavitatea abdominal, ct i o presiune lateral asupra ultimelor coaste. Reiese c prin1.6.1.

10

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii coborrea diafragmului se mresc diametrul longitudinal i circumferina bazei cutiei toracice. Dac coboar cu numai 2 cm, diafragmul realizeaz o cretere a volumului cutiei toracice cu 500 ml, ceea ce este echivalentul unei inspiratii normale. Cu ct acionm mai mult asupra diafragmului, cu att se mrete cursa acestuia, iar volumul cutiei toracice crete, ceea ce conduce la o amplificare a volumului de aer inspirat. n procesul de educare a respiraiei, diafragmul poate fi cobort in timpul unei inspiratii ample pn la 8-10 cm. n timp ce inspiratia este un proces activ, expiratia este un proces pasiv. Aceasta se explic prin faptul c in timpul expiraiei obinuite diafragmul revine la poziia iniiala. n cazul unei expiraii active diafragmul acioneaz mai mult, ceea ce permite o cretere a volumului de aer expirat (fig.1 i fig.2)

Inspir abdominal Expir abdominal Dac diafragmul funcioneaza bine pe intreaga sa suprafa, el indeplinete att aciunea inspiratorie, ct i cea expiratorie in condiii optime. n cazul n care nu se realizeaz aceasta, datorita slabei dezvoltri a musculaturii abdominale, respiraia diafragmatic este afectat. Se desprinde, din cele relatate pn acum, rolul important pe care diafragmul i muchii abdominali l au in procesul respiraiei. Pentru mobilizarea general a diafragmului, poziia adecvat este decubit dorsal cu genunchii flectai, mna dreapt pe abdomen, mna stng pe torace la nivelul sternului, iar cea dreapt la nivelul abdomenului.(fig.3, 4)

Inspir diafragmatic (abdominal) Expir abdominal Rolul minilor n procesul de respiraie este de a controla mai bine aciunile i chiar de a ajuta, n anumite momente, aciunile de baz. Se poate proceda asrfel: nchidei ochii, nu v mai gndii la nimic, orientai toaa atenia asupra aciunilor abdomenului. Aerul ptrunde pe nas fr ca aripile nazale s fac vreun efort. incercai s mirosii aerul, nsoii-1 cu gndul pe tot traiectul su i dirijai-l spre baza pamnului. Aciunea se realizeaz prin bombarea abdomenului Subliniem faptul c poziia corect in timpul inspiraiei este cu spatele lipit de sol. Mna stng, pentru nceput, poate exercita o uoar presiune asupra toracelui, cu scopul de a realiza o relativ blocare a acestuia.

11

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela n expiraie actionai invers, adic presi uor cu mna dreap pe abdomenul care se retrage, iar mna stnga se relaxeaz. Aerul iese din plamn pe gur, imitnd suflatul asupra unui fulg. Prin repetri sistematice, se poate executa o respirtie de tip abdominal ct mai corect. Respiraia de tip abdominal este totui, o respiraie incomplet, pentru c aerarea se realizeaz numai in zonele inferioare ale plamnului. Cu toate acestea, ea prezint unele avantaje, printre care amintim: stimuleaz activitatea inimii, contribuie la scderea tensiunii arteriale ridicate, stimuleaz digestia i regleaz activitatea intestinala, realiznd un adevrat masaj al viscerelor i echilibrnd excitabilitatea acestora. Respiraia abdominal i-o nsuesc mai uor barbatii, o executa mai corect cei sanatoi i n special cei care practic alpinismul, notul, canotajul, cntareii vocali i sufltorii. Unii autori recomand ca dupa insuirea tehnicii respiraiei de tip abdominal s se regleze respirtia prin numrarea frecvenei respiratorii. Recomandm ca frecventa respiratorie s fie adaptat la nivelul posibilitilor fiecruia. Trebuie totui s precizm c timpul afectat expiratiei este dublu fa de timpul afectat inspiraiei. Amintim aici de apnee (reinerea respiraiei) ca o faz ce se intercaleaz ntre inspiraie i expiraie. Apneea este un act de oprire voluntara a respirtiei, ce influeneaz favorabil asupra sistemelor enzimatice, asupra sngelui, vascularizrii inimii i creierului, determinnd dilatarea arterelor i a reelei capilare. Respiraia costal inferioara Respiratia costal inferioara (mijlocie) este denumit de unii autori i lateral. Se intilnete in mod frecvent la barbatii intre 45-50 ani ce des faoar o activitate fizic mai intens. Dup aceasta vrsta incepe s scad mobilitatea de la nivelul articuliilor toracice (Duu). Acest tip de respiraie include,in mica masur, o parte din respiraia abdominal. Aerul este dirijat n special in zonele mijlocii ale plmnilor, realizindu-se in acest fel tot o aerare superficial, aa cum am vazut i la tipul de respiratie abdominala, unde localizarea era bazal. In inspirtie aerul ptrunde pe nas i se dirijeaz spre zonele mijlocii ale plmnilor, coastele inferioare se ridic i se ndeparteaz, cutia toracica i mrete volumul, n special lateral i parial n plan anteroposterior. Acest mecanism explic, de fapt, denumirea ce a fost dat de unii autori, ca fiind o respiraie lateral sau de flanc. n respiraia de tip costal aciunea diafragmului este mai mic i n sens invers dect in respiraia abdominala. Aceasta se explic prin presiunea exercitat de peretele abdominal asupra diafragmului, pe care l fixeaza sau chiar l ridic, ceea ce permite o cretere a volumului cutiei toracice, datorat elasticitii i mobilitii articulaiilor costo-vertebrale i costo-sternale (fig.5) Pentru a verifica modul n care au fost inelese indicaiile privind respiraia mijlocie, se procedeaz astfel: pozitia corpului este stnd departat cu faa la oglina, minile sprijinite pe ultimele coaste, degetele inelar i cel mic pe abdomen sub rebordul costal. Rolul minilor este deosebit de important. n inspiraie se realizeaz un control asupra micrilor de lateralitate ale coastelor, formnd treptat imaginea corect a modului n care acestea actioneaz. n expiraie minile exercit o apsare continu asupra toracelui, ajutnd la eliminarea aerului din plamni i deci la o expiraie ct mai complet. Subliniem c n timpul inspiraiei aciunea este localizat la nivelul cutiei toracice, c umerii se metin pe acelai plan, iar abdomenul se retrage ct mai mult posibil.Dac diametrele cutiei toracice sunt modificate n timpul inspiraiei prin aciunea muchilor inspiratori, n expiraie coastele i peretele abdominal revin la forma initial fr ca vreun muchi s intervin. Se recomand ca expiraia s fie efectuat cu gura uor deschis, iar buzele sa imite pronunarea sunetului o. Este1.6.2.

12

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii indicat s se elimine aerul, pe ct posibil, n mod continuu, fr ntreruperi sau sacadri. Se poate ajunge pin la senzatia de "plamn gol", atunci cnd n expiraie intervin i muchii expiratori. Prin acunea lor aceti muchi determin ca expiraia sa devin, dintr-un proces pasiv, un proces activ. Respiraia de tip mijlociu, efectuat sistematic, contribuie la realizarea unor influene favorabile asupra unor organe interne: inim, ficat, vezica biliar, stomac, splin, rinichi. Respiraia costal superioar Respiraia costal superioar (clavicular) este specifica femeilor. n acest tip de respiraie, cutia toracic este ridicat de ctre coastele superioare, umeri i clavicule. Se realizeaza n acest fel o deblocare a zonelor superioare, permind aerului s ptrund spre vrfurile plminilor. n aciunea de dirijare a aerului spre vrfuri, un rol important l joac diafragmul, care prin ridicare n timpul inspiraiei mpiedic dilatarea plamnilor n jos (fig. 6). Fig .6 Respiratia costal superioar este incomplet datorit constituiei anatomice a acestor zone a plamnilor, care sunt mai reduse i care permit ptrunderea unei cantiti mai mici de aer. Se obin n acest fel rezultate minime, dei cantitatea de energie consumat este destul de ridicat. Altfel spus, o eficien mica pe baza unui consum crescut de energie.n expiraie, umerii se coboar lent, fapt ce conduce la scoaterea aerului din plamn pe gura uor deschis. Respiraia costal superioar face ca abdomenul i cutia toracic, n partea sa mijlocie, s ramn nemicate. Acest tip de respiraie reprezint, de fapt, adaptarea organismului la diferii factori, cum ar fi: poziia corpului i a segmentelor n aciunile statice i dinamice, intensitatea efortului, particularitatile de sex, mediu etc. Menionm c acest tip de respiraie, dei este incomplet, nu constituie o modalitate greit de a respira. nsa, n condiiile n care nu se lrgete aria respiratorie, pot aprea unele influene nefavorabile asupra ventilaiei pulmonare. Recomandm celor cu respiraia de tip abdominal, in special brbailor, s-i nsueasc acest tip de respiraie, mai ales c n cadrul unei respiraii complete snt aerate i prile superioare ale plmnilor. Pentru a exersa acest tip de respiraie se recomand urmatoarea poziie: stid departat, braele pe lng corp, palmele lipite de coapse, privirea n oglind; inspiraie pe nas odata cu ridicarea umerilor i alunecarea n sus a palmelor pe coapse. Atenia este ndreptat spre partea superioar a toracelui. Expiraia se realizeaz prin coborrea lent a umerilor, conducnd la eliminarea aerului din plamni. La introducerea aerului n plmni musculatura gtului se afl n stare de repaus, iar umerii nu trebuie sa fie proiectai nainte sau napoi, pentru c aceasta ar conduce la ngreuierea respiraiei sau chiar la modificarea tipului respirator. n cadrul respiraiei superioare, att partea mijlocie a cutiei toracice, ct i cea a abdomenului rmin nemicate. Luat ca un exerciiu de influenare selectiv asupra parii superioare a plmnilor, executat continuu i sistematic, acest tip de respiraie contribuie att la ntrirea ganglionilor limfatici hilari din plmni, ct i la o aerare calitativ a irfurilor plmnilor. Detalierea celor trei tipuri de baza de respiraie a evideniat c respiraia este un act particularizat i adaptat trsturilor specifice de vrsta, sex i profesie. n cadrul analizei fiecarui tip n parte am rezervat cteva idei care, argumentate, prezentau tipul respectiv ca fiind superficial, incomplet sau chiar incorect. Atunci care este, de fapt, rspunsul corect, cum se poate argumenta acest rspuns? Pornind de la realitatea c att barbaii, ct i femeile, n mod obinuit, respira incomplet, sa vedem cum putem aciona pentru a ne nsui un mod corect i complet de a respira.1.6.3.

Respiraia corect (complet) Definim respiraia corect ca fiind reunirea n cadrul unui singur act respirator a celor trei tipuri respiratorii.1.6.4.

13

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela O respiratie corect asigur organismului o cantitate crescut de oxigen. Este modalitatea prin care toate zonele plmnului primesc, n acelai limp, cantitatea corespunzatoare de aer. Respiraia complet mobilizeaz ntreg aparatul respirator prin dilatarea, in limite normale, a cutiei toracice n cele trei planuri, cu participarea musculaturii implicate n actul respiraiei. Ca muchi important n procesul de respiraie, diafragmul ii exercita funcia realiznd, o data cu creterea capacitaii respiratorii, i o stimulare a activitaii organelor din cavitatea abdominal. Dei este modul cel mai corect de a respira -respiraia complet -, acest tip nu poate fi automatizat, el fiind realizat de om n timpul zilei ca o modalitate contient de a aera ntreaga suprafa pulmonar i deci de a asigura condiii optime de funcionalitate ntregului organism, n vederea ridicrii capacitaii de munca i asigurrii unei bune stri de sntate. n timpul procesului muncii sau al activitatilor cotidiene, omul trebuie s-i rezerve cteva minute pentru a remprospta aa-zisul "rezervor de carburani" att de necesari vieii i activitii. Introducerea unei cantiti mai mari de oxigen influeneaz favorabil orice prticica din corpul omenesc. In acest fel se realizeaz o activare a circulaiei sanguine, se stimuleaz glandele cu secreie intern, se contureaz o reziste crescut la influenele negative ale unor factori externi. Precizm c acest mod de a respira trebuie sa fie folosit raional, ntruct exagerrile pot conduce la unele efecte nedorite. n procesul de nsuire a unei respiraii corecte este recomandabil s se acioneze n mod gradat, s se treac treptat de la o etap la alta, s se asigure continuitatea i s se evite exagerrile. Totodat, apare ca o necesitate obiectiv c n timpul nsuirii unei respiraii corecte s ncepem cu o expiraie energic i ct mai ampl. Ca modalitate de lucru procedm astfel: din poziia stnd deprtat, o mna pe abdomen pentru control, iar cealalt pe lng corp n jos. Dup efectuarea expiraiei energice ncepe inspiraia realizat in trei faze. n faza nti se deplaseaz diafragmul n jos, fapt ce contribuie la destinderea peretelui abdominal spre nainte. Atenia este ndreptat asupra zonei abdominale. Aerul intr treptat i umple prile inferioare ale plmnilor. Faza a doua ncepe prin dilatarea gradat a prii inferioare i mijlocii a cutiei toracice. Atenia este orientat spre coastele bazale, urmrind imprimarea unei micri de lateralitate n aa fel nct s permit ptrunderea aerului. Faza a treia este o continuare a micrilor ncepute de cutia toracic, la care se adaug i ridicarea umerilor. De aceasta data sunt vizate prile superioare ale plmnului. ncepnd cu faza a doua i continund n cea de a treia, musculatura abdominal execut o micare invers, retragndu-se treptat, oblignd diafragmul s se ridice i deci s dirijeze aerul spre prile mijlocii i superioare. La primeIe ncercri nu se va reui s se execute o respiraie corect. n ce const greeala? Dup executarea primei faze ai senzaia c inspiraia s-a terminat i c nu mai ai resursele necesare pentru a executa i celelalte dou faze. Se poate evita acest inconvenient printr-o dirijare judicioasa i contient a cantitii de aer ce ptrunde n plamni, pornind de la baz spre prile superioare. n acest scop se efectueaz o inspiraie lent, cu mult economicitate i cu angajarea nlanuit n activitate a diafragmului, a muchilor abdominali, a musculaturii cutiei toracice i apoi a umerilor. n acest fel realizm suma celor trei faze i deci o inspiraie corect i complet. Expiraia se face n acelai gen ca inspiraia, adic se evacueaz aerul ncepnd cu prile inferioare, deci prin micarea de retragere a peretelui abdominal, apoi cu golirea prii mijlocii i deci prin revenirea coastelor la poziia lor normal iar in final se elimin aerul din vrfurile plmnilor prin coborrea liber a umerilor. Aerul iese n mod lin pe gura uor deschis. Dac privim din fa modul n care se execut respiraia complet, atunci o putem compara, n anumite privine, cu micarea unor foale ce aspir i expir aerul. Privit ns din lateral, o putem compara cu micarea unui val. Respiraia complet, dirijat n mod contient, are efecte ce nu pot fi contestate. Aceste efecte privesc att aparatul respirator, direct interesat, ct i celelalte organe i sisteme ale corpului omenesc. 14

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii De fapt, aceste efecte favorabile au fost amintite in cadrul fiecarui tip de respiraie in parte, totui trebuie s precizam ca respiraia complet are o importan deosebit pentru orice persoan, brbat, femeie sau copil, tnar sau vrstnic, sntos sau bolnav, care dorete s-i pstreze sau sa-i redobndeasc starea de sntate. 1.7. Mecanismul de aprare bronhopulmonar Prin intermediul aparatului respirator organismul ia contact cu aerul atmosferic i cu toate elementele poluante pe care acesta le conine. Pe msur ce aglomerrile urbane cresc odat cu dezvoltarea industrializrii i chimizrii vieii, aeropoluanii devin tot mai variai i n cantitate din ce n ce mai mare. Aeropoluanii difer de la o zon la alta n funcie de sursele generatoare, de condiiile meteorologice i de o serie de condiii geografice. Clasificarea aeropoluanilor: particule minerale i organice care ptrund n arborele respirator n funcie de diametru, form geometric, gradul de hidratare; bacterii i virui; ageni gazoi care devin agresivi pentru aparatul respirator prin proces de oxidoreducere i de acidifiere a mucoasei; corpi toxici (plumb); elemente climaterice: cea, frig, vnt. Aciunea aeropoluanilor asupra aparatului respirator ine de doi factori: proprietatea aeropoluantului i terenul receptiv. Proprietatea aeropoluantului aciunea lor este diferit n funcie de compoziia, cantitatea i specificitatea aeropoluantului. Terenul receptiv poate determina apariia bolii sub aciunea aeropoluanilor datorit unor carene imunitare, unor reacii alergice locale sau afeciuni respiratorii existente. Sub raportul specificitii aeropoluanilor s-a constatat c anumii poluani atac anumite structuri bronhopulmonare: sulful altereaz cilii vibratili; oxizii de azot determin bronhoconstricie; bumbacul distruge macrofagele alveolare. Indiferent de variabilitatea i numrul poluanilor, reaciile de rspuns al organismului sunt limitate de structura asupra crora acestea acioneaz. Astfel, la nivelul mucoasei bronice aeropoluanii determin alterarea aparatului mucociliar i hipersecreie de mucus, dar la nivelul alveolelor pulmonare hipersecreie de surfactant i distrugerea macrofagelor. Boala bronhopulmonar determinat de aeropoluani apare n dou condiii: cnd poluarea este foarte intens depind mijloacele de aprare a organismului; cnd mijloacele de aprare a organismului sunt insuficiente genetic datorit unor boli preexistente. Exist trei mecanisme care asigur sistemul de aprare bronhopulmonar, mecanisme ce manifest o anumit autonomie, dar totodat exist i o corelaie ntre ele. Cele trei principii de aprare local sunt: aprarea mecanic mucociliar; aprarea macrofagic; aprarea antiinfecioas i de detoxifiere. 1.Aprarea mecanic mucociliar este prezent pe tot tractul respirator acoperit cu epiteliu cilindric ciliat i celule mucipare. Sistemul de aprarea mucociliar este format din strat de mucus de pe suprafaa epiteliului care este deplasat n sus orofaringian prin micarea cililor vibratili.

15

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Asemnat cu o band rulant transportoare, acest strat de mucus reine la suprafaa lui particule aeropoluante pe care le evacueaz spre exterior. Aparatul mucociliar care reprezint o unitate funcional este format din dou componente distincte: sistemul mucosecretor ; sistemul ciliar vibratil. Sistemul mucosecretor este format din glandele bronice i celulele mucipare = calciforme sau cupiliforme. Glandele bronice sunt situate n profunzimea peretelui bronic, canalul secretor strbtnd straturile subdiacente i deschizndu-se la suprafaa epiteliului. Mucusul secretat de celulele calciforme i de glandele bronice este un fluid vscoelastic care se depune deasupra epiteliului ca o panglic format din dou faze: la baz este faza de sol care este mai fluid i permite micarea cililor vibratili i la suprafa o faz de gel care este vscoas i reprezint covorul de transport al mucusului. Secreia zilnic fiziologic de mucus este de 1o-1oo ml. Creterea secreiei de mucus este o reacie la factorii agresivi ai aerului i are la baza creterea activitii secretorii dar mai ales creterea numrului de celule secretoare n detrimentul celor nesecretoare. Mucusul conine o cantitate mare de ap i un complex de substane n care enzimele i mucinele sunt cele mai importante. Creterea cantitii de mucus sau a vscozitii pot reprezenta momentul de declanare a cercului vicios care realizeaz sindromul obstructiv bronic. Sistemul ciliar vibratil. Pentru fiecare celul mucipar epiteliul traheobronic are cinci celule cu cili vibratili. O celul are aproximativ 2oo de cili vibratili cu lungimea de 5-7 niu, diametru de o,2-o,3 niu. Funcia acestor celule este realizat de vibraia celulelor care se execut n faza de sol a stratului de mucus. Energia acestei vibraii continue este dat de unele componente din mitocondriiile celulare dar modalitatea exact de producere a energiei de micare nu este cunoscut. Vibraia cililor este asemntoare ondulaiilor unor valuri cu direcia spre orofaringe. Condiii care afecteaz activitatea celulelor vibratile i a celulelor mucosecretoare: mobilitatea cililor poate fi afectat congenital sau n situaia n care aeropoluana acioneaz asupra aparatului respirator; condiii locale de pH, timpul, cantitatea i vscozitatea mucusului afecteaz motilitatea ciliar; mobilitatea cililor este afectat de eliminarea sau administrarea unor ageni farmacologici exo- i endogeni; activitatea ciliar este redus sub aciunea aeropoluanilor; vrsta mai mare de 6o deani aduce o scdere a vitezei covorului mucos datorit unei reduceri a vibraiilor ciliare; bolile pot fi cauza dar i efectul perturbrii activitii ciliare: viroze, cancer, bronite. Aprarea mucociliar este un factor primordial n cadrul capacitii plmnului de a evacua imediat agresiunile din mediul extern ptrunse n organism odat cu aerul inspirat. Distrugerea aparatului mucociliar nu poate fi dect parial compensat de celelalte mecanisme de aprare crend premizele agravrii bolilor bronhopulmonare. 2.Aprarea macrofagic Aeropoluanii scpai de aprarea mucociliar i ajuni n spaiile alveolare sunt distrui, neutralizai, nglobai i eliminai prin mecanismul de fagocitoz realizat n macrofagele alveolare. Macrofagul pulmonar provine dintr-o celul sanguin (monocit) dar care la nivel alveolar ntr-un mediu bogat n oxigen i modific metabolismul. Macrofagul este o celul mare fiind bogat echipat enzimatic pentru fagocitoz care este principala sa funcie. ntr-o prim etap celula recunoate corpul strin i ader la suprafaa bacteriei, virusului sau particulelor solide, apoi o nglobeaz prin fagocitoz constituindu-se n celul o vacuol de digestie n care se degradeaz i se inactiveaz corpul strin. Macrofagul joac rol important n aprarea pulmonar i n afar de procesul de fagocitoz el sintetizeaz i secret o serie de factori importani ca interferonul, lizozomul etc. 16

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii n procesul imunitar macrofagul coopereaz cu limfocitul T i B n cadrul imunitii celulare i umorale. Macrofagul elibereaz unii factori citostatici pentru celulele tumorale i intervin n procesul de formare a colagenului i constituirea fibrozelor pulmonare. Sistemul macrofagic deosebit de important ca mecanism de aprare sufer alterri sub aciunea unor factori locali i generali. Principalele cauze de deformare a macrofagului sunt: hipoxia i hipercapnia local; procesele inflamatorii pulmonare; iradierile, bolile generale: etilismul cronic, diabetul, infecia viral, poluarea profesional, fumatul. Toi factorii enumerai scad activitatea antimicrobian a macrofagului. Totui unii dintre acetea determin o depresie a activitii antimicrobiene numai pentru anumii germeni agresivi, unii germeni continu fie distrui i fagocitai, iar alii rmn viabili. Se realizeaz astfel un fenomen de reacie patologic intrapulmonar. 3. Aprarea antiinfecioas i de detoxifiere reprezint un grupaj complex de factori de aprare bronhopulmonar orientat mpotriva microbilor ct i a toxinelor produse de acetia. Surfactantul alveolar particip la neutralizarea poluanilor gazoi, a substanelor acide i a unor substane antigenice. Surfactantul are un rol n stimularea fagocitozei macrofagice i realizez un transport mecanic al particulelor ptrunse n alveole pn la zona ciliat a epitelilui bronic. Bariera alveolo-capilar este ultimul obstacol n calea poluanilor venii din mediul extern i care ncearc s intre n circulaia general. Acest filtru care este bariera alveolocapilar nu las s teac dect gazele respiratorii i probabil unele proteine serice. n condiii patologice activitatea barierei alveolocapilare este perturbat. 4. Mecanismele imune reprezint sisteme specifice de aprare pulmonar alturi de celelalte mijloace care sunt considerate nespecifice. Plmnul este privit ca un organ limfoid care are rol s elaboreze, n cazul ptrunderii unui antigen, att un rspuns umoral ct i un rspuns celular. esutul limfoid bronhic este un rezervor de celule cu potenial de secreie a imunoglobulinelor A, dar i pentru imunoglobulinele G i E. Imunoglobulina A predomin n cile respiratorii, au rol n protejarea cilor aeriene mpotriva infeciilor microbiene. Aciunea lor antimicrobian se exercit prin neutralizarea unor toxine microbiene i prin mpiedecarea fixrii microbilor pe suprafaa mucoas. Imunoglobulina G are o activitate biologic foarte intens n lupta antimicrobian, acionnd prin favorizarea fagocitrii macrofagice, neutraliznd toxinele i distrugnd germenii. Imunoglobulina M este n cantitate foarte mic. Este sintetizat mai ales de mucoasa bronic. Acioneaz prin aglutinarea bacteriilor i distrugerea acestora. Imunoglobulina E se gsete sub aceeai form n ser i n cile respiratorii. Intervine n special n strile alergice, astmul bronic alergic, cnd se ntlnesc n concentraie crescut n ser. Sistemele de aprare descrise pe tot traiectul respirator dar n funcie de segmentul anatomic, existnd preponderen la unele sau altele dintre aceste mecanisme care acioneaz ns n cadrul unui sistem integrat de aprare local.

17

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

Unitatea de curs 2.

Diagnosticul clinic al afeciunilor respiratorii

2.1. Scopul unitii de curs Studenii trebuie s depisteze semnele clinice i simptomele folosind att examenul clinic (cu i fr aparatur) ct i examenul funcional (spirometria, radioscopia, pneumotahografia), precum i teste specifice. 2.2. Obiectivele operaionale 1. S identifice simptomele clinice, pe baza crora s structureze programul kinetoterapeutic; 2. S stabileasc diagnosticul funcional n funcie de zgomotele respiratorii prezente; 3. S interpreteze spirometria i n funcie de datele obinute s structureze proramul de recuperare. Simptomele funcionale care exprim o suferin a aparatului respirator sunt: durerea toracic; dispneea; tusea; expectoraia. Durerea toracic rezult din participarea pleurei la diferite procese pulmonare sau datorit iritaiei nervilor intercostali. Prezentnd diferite aspecte clinice, n funcie de cauza i de sensibilitatea bolnavului, trebuie printr-o anamnez s-i determinm modul de debut, intensitatea durerii, sediul i caracteristicile sale, evoluia cauzele declanatoare, circumstanele de apariie i semnele asociate durerii. Vor trebui cercetate reaciile bolnavului la manevrele de provocare a durerii cum ar fi: micri respiratorii profunde; presiunea la nivelul regiunii dureroase; micri ale coloanei vertebrale. Durerea de origine respiratorie de intensitate mare care se nsoete de greutate n respiraie este denumit junghi. Acest junghi se accentueaz prin tuse sau la presiunea regiunii dureroase. Se ntlnete n: pneumonii, pneumotorax, pleurezii. n pneumonii, junghiul este violent, cu sediul n regiunea antero-median toracic, atenundu-se i disprnd n 2-3 zile. La copii sediul junghiului poate fi abdominal simulnd o afeciune abdominal, fapt ce preteaz la confuzii grave de diagnostic i la msuri terapeutice greite. n cancerul bronho-pulmonar, durerea este foarte violent i nu cedeaz la calmante obinuite. n pleurezii, n faza iniial, junghiul are caracter difuz i nu permite bolnavului s stea culcat pe partea afectat. Cnd boala evolueaz i se constituie colecia pleural, aceasta mpiedec frecarea foitelor pleurale i junghiul crete n intensitate. Durerea poate lipsi n afeciunile bronice, n bolile pulmonare cronice, n leziuni pulmonare localizate profund. Durerea pleurotoracic se nsoete i de alte simptome ale aparatului respirator: tuse, expectoraii, dispnee. Importana durerii n cadrul diagnosticrii afeciunilor respiratorii este relativ dac inem seama de faptul c i suferinele altor organe din torace i abdomen (afeciuni ale mediastinului, coloanei vertebrale, diafragmatice, hepatice) pot prezenta acest simptom. Coexistena acestei dureri cu alte semne funcionale respiratorii, antecedentele bolnavului, asocierea semnelor obiective i a examenelor paraclinice vin s pun diagnosticul de afeciune a aparatului respirator.

18

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcional care se traduce subiectiv prin senzaia de sufocare sau lips de aer, iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator i uneori cianoza tegumentelor. Cauzele i mecanismele care produc dispneea se pot grupa n patru categorii: cauze care mpiedec ventilaia pulmonar: obliterarea parial a cilor respiratorii, n cazul polipilor nazofaringieni, n tumorile laringiene sau prezena corpilor strini; constricia bronhiilor n criza de astm; reducerea suprafeei respiratorii prin compresia exercitat de o colecie pleural asupra plmnului, precum i prin nlocuirea unei poriuni mari de esut pulmonar de ctre tumori, infiltrate, inflamaii; alterarea dinamicii respiratorii: fracturi de coaste, nevralgii intercostale sau paralizia diafragmului. cauze care altereaz compoziia sngelui circulant sunt: anemiile grave; intoxicaiile cu monoxid de carbon; strile de acidoz. n cursul anemiilor grave are loc scderea cantitii de hemoglobin care va produce o tulburare a oxigenrii sngelui. Ca i consecin va aprea dispneea i creterea frecvenei respiratorii. n intoxicaiile cu monoxid de carbon, o parte din hemoglobin se unete cu CO i formeaz un compus relativ stabil carboxihemoglobina. Din cauza scderii cantitii de hemoglobin se produce hipoxemie care va determina dispnee. n strile de acidoz din coma diabetic, de exemplu, are loc o excitaie a centrului respirator pe cale umoral, aprnd o respiraie profund, accelerat i neregulat. cauzele de origine nervoas se datoreaz unei atingeri severe a centrului respirator printr-un proces direct n: tumori, hemoragii cerebrale; printr-un proces umoral n intoxicaii sau prin mecanism neuro reflex. cauze care tulbur circulaia pulmonar vor fi determinate de afectarea cordului n: stenoza mitral, pericardit, insuficien cardiac. Ele vor determina o staz n circulaia mic. Din punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte: dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii; dispneea cu rrirea micrilor respiratorii; dispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice. Dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii se numete polipnee sau tahipnee, numrul respiraiilor crete de la 16-18min. la 5o-6omin. cu ct polipneea este mai pronunat cu att amplitudinea micrilor respiratorii este mai mic, respiraia devenind superficial. Dispneea cu rrirea micrilor respiratorii sau bradipneea se datorete existenei unui obstacol care mpiedec ptrunderea aerului sau expulzia lui din plmni. Cnd este mpiedecat ptrunderea lui n plmni apare bradipneea inspiratorie datorit micorrii calibrului cilor respiratorii superioare, n cazul corpilor strini, edemului laringean sau tumori. Dac este mpiedecat expulzia aerului apare bradipneea de expir care se ntlnete n bronita cronic, astmul bronic, emfizemul pulmonar. Dispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice se datoreaz unei tulburri funcionale la nivelul centrului respirator bulbar sau de la nivelul centrilor cerebrali. n astfel de cazuri, micrile respiratorii prezint modificri n frecven, ritm i amplitudine. Tusea este un simptom frecvent al suferinei aparatului respirator dar poate avea i origini extrarespiratorii. Se produce printr-o respiraie modificat, voluntar sau reflex, care cuprinde trei timpi succesivi: inspiraie profund; nchiderea glotei i punerea sub tensiune a aerului inspirat;

19

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela explozie brusc, violent cu deschiderea brutal a orificiului glotei i un zgomot caracteristic. Tusea de origine respiratorie reprezint o reacie de aprare care are drept scop eliminarea unor secreii patologice: exudat, puroi, snge de la nivelul arcului traheobronhopulmonar precum i a unor corpi strini inhalat. Prin eliminarea acestor produse patologice se mpiedec coborrea infeciei i se menine permeabilitatea cilor respiratorii. Tusea este un act reflex produs de excitarea zonelor reflexogene situate la nivelul laringelui, a bifurcaiei traheei i a bronhiilor mari. Se descriu mai multe aspecte clinice ale tusei: Tusea umed sau productiv are un caracter hrcit datorit aglomerrii secreiilor n cile respiratorii. Se ntlnesc n special n boli ale bronhiilor i pulmonare. Tusea uscat este scurt repetat, are un timbru aspru, obosete bolnavul producndu-i insomnii. Se ntlnete n afeciuni pleurale, tumori, tuberculoz incipient. Tusea voalat este o tuse stins sau rguit i se ntlnete n boli care afecteaz corzile vocale, laringite, tumori sau bolnav extenuat. Tusea emetizant este cea care prin efortul de tuse duce la vrsturi. Apar n tusea convulsiv, tuberculoz pulmonar, cancer pulmonar. Expectoraia reprezint eliminarea pe gur n timpul tusei a secreiilor patologice acumulate n cile respiratorii, iar produsul ei se numete sput. Sputa este compus din secreia patologic, de obicei de origine bronic sau pulmonar, corpi strini i produi de descompunere a esutului pulmonar, saliv, secreii nazale. Are o mare valoare de diagnostic n funcie de aspectul ei. Astfel, o sput ruginie caracterizeaz pneumonii cu pneumococ, n timp ce o sput n cantitate mare i care se stratific pledeaz pentru o supuraie bronho-pulmonar. Aspectul sputei este diferit: Sput mucoas, incolor, transparent, aderent de vasul n care se colecteaz. Conine mucus secretat de cile respiratorii i este ntlnit n bronite acute, astm bronic, pneumonii. Sput seroas, spumoas, aderent, cu aspect alb rozat i este caracteristic edemului pulmonar acut. Sput seromucopurulent se ntlnete n supuraiile pulmonare, recoltat ntr-un vas dispunndu-se n 3-4 straturi, care la suprafa sunt: un strat spumos aerat, un strat mucopurulent, un strat mucos, un strat purulent. Sput purulent are aspect cremos, culoare galben-verzuie i apare n abcesul pulmonar, colecii pleurale. Sputa sangvinolent conine snge, apare n pneumonia gripat, n cancerul pulmonar, n abcesul pulmonar, broniectazii. n abcesul pulmonar i n gangrene pulmonare sputa poate avea miros fetid. Cantitatea sputei depinde de intensitatea procesului inflamator i de puterea cu care se execut tusea. Cantitatea poate fi redus sau poate ajunge la 3oo-5oo ml24h. Simptomele fizice se ncadreaz n examenul obiectiv al aparatului respirator. Metodele de investigare clinic constau n: inspecie palpare percuie auscultaie Inspecia ncepe odat cu interogatoriul, n cursul cruia medicul poate culege observaii de mare utilitate diagnostic privind faciesul bolnavului (emaciere, cianoz, paloare, edem), caracterul respiraiei (dispnee, cornaj, uierturi bronice), aspectul minilor (degete hipocratice, cianoz) etc. Inspecia toracelui va completa observaiile iniiale cu date noi privind morfologia general a cutiei toracice, aspectul tegumntelor, dinamica respiratorie, date capabile s orienteze, uneori n chip hotrtor, examinrile ulterioare Palparea Cercetarea palpatorie a transmisiei vibraiilor vocale la peretele toracic informeaz asupra conductibilitii acustice a mediului ce separ laringele (sursa vibraiilor) de tegumentele toracelui. Augmentarea vibraiilor indic ameliorarea conductibilitii prin densificarea 20

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii parenchimului pulmonar, la care se poate asocia prezena unui spaiu de rezonan (cavitate n esutul densificat). Dimpotriv, diminuarea sau suprimarea vibraiilor vocale indic fie interpunerea unui strat lichidian sau gazos pleural, fie blocarea cilor bronice (obstrucie bronic). Explorarea vibraiilor vocale trebuie fcut comparativ, pe regiuni strict simetrice i cu o tehnic identic. Aceast precauie este indispensabil, deoarece transmisia normal este supus la mari variaii individuale, n funcie de grosimea prilor moi (panicul adipos i musculatur) i de caracterul vibraiilor laringiene (tonalitate i intensitate). Percuia nc mai riguroas trebuie s fie tehnica explorrii n cazul percuiei ale crei rezultate pot fi cu uurin falsificate de o poziie defectuoas a toracelui, de contracia musculaturii regiunii explorate, de compararea unor teritorii nesimetrice, de variaiile n intensitate a percuiei etc. Percuia informeaz asupra nsuirilor de mediu generator de vibraii (induse prin percuie) al esuturilor intratoracice. Prezena aerului n parenchimul pulmonar determin sonoritatea percutoare normal a toracelui. Densificarea parial sau total a esutului pulmonar (exsudat, fibroz) se manifest, pe msura diminurii cantitii de aer n teritoriul explorat, prin scderea intensitii, ridicarea tonalitii i scurtarea sunetului de percuie, modificri care marcheaz trecerea, prin submatite, ctre matitatea percutoare. Dimpotriv, creterea coninutului aerian pulmonar determin intensificarea sunetului de percuie i prelungirea lui (hipersonoritate percutoare), cu o tonalitate grav (timpanism) sau nalt, n funcie de starea de tensiune sub care se afl aerul n plmn. Auscultaia La individul normal, auscultaia plmnului permite perceperea murmurului vezicular care rezult din suprapunerea zgomotului glotic (estompat) i a zgomotului vezicular (intens), ambele avnd ca surs zonele de stenoz fiziologic a cilor respiratorii (larigo-traheal i bronho-alveolar). La nivelul traheei (anterior i posterior) se percepe exclusiv zgomotul glotic cu caracter de suflu tubar intens. Transmiterea la perete a murmurului vezicular este ngreuiat sau suprimat prin obstrucia bronic, interpunerea lichidian sau gazoas pleural, ca i prin umplerea cu exsudat a spaiului broniolo-alveolar. Condensrile pulmonare dense determin o bun transmisie a zgomotului glotic (suflu tubar), atenuat uneori de prezena unui exsudat lichidian n pleur (suflu pleuretic dulce, ndeprtat) sau modificat de prezena unei caviti (suflu cavitar cu tonalitate joas i timbru caracteristic). Uneori, pungile gazoase sau pulmonare, fcnd oficiul de cutie de rezonan, confer suflului glotic un caracter amforo-metalic. Zgomotele supraadugate au, n majoritatea cazurilor, o semnificaie patologic. Ralurile ronflante i sibilante semnaleaz prezena secreiilor inflamatoare n bronhiile de calibru mare sau mijlociu. Ralurile crepitante indic prezena unui exsudat alveolar compact (fibrinos). Ralurile umede (subcrepitante sau buloase) sunt provocate de prezena secreiilor lichide din bronhiole. n vecintatea unei caverne, ralurile sunt rsuntoare, cu timbru muzical (raluri consonante), iar la nivelul cavitilor gazoase mari, acestea pot lua un timbru amforo-metalic. Dup tuse se pot percepe cracmente, uscate sau umede, semnalnd przena unui focar limitat de ramoliie parenchimatoas. Auscultaia tusei - este un timp esenial al examenului fizic, inspiraia care urmeaz tusei fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a rarurilor. Vocea este obinuit perceput ca un murmur confuz i ndeprtat. n densificrile pulmonare, ea se transmite mult mai intens (bronhofonie), intens i dinstinct (pectorilocvie) sau chiar distinct n vorbirea optit (pectoriilocvie afon). Timbrul de voce de capr (egofonie) este caracteristic exudatelor pleurare lichidiene, care nsoesc condensri pulmonare. Frecturile pleurale, uneori fine i greu de difereniat de zgomotele bronho-alveolare superficiale, alteori groase i foarte caracteristice (scriit de pai pe zpad), indic prezena exsudatelor solide, fibrinoase, n spaiul pleural. Datele analitice culese cu ajutorul examenului fizic se grupeaz, n funcie de substratul patologic pe care l exteriorizeaz, n cteva sindroame fizice, caracteriznd densificarea parenchimului pulmonar, prezena cavitilor pulmonare, a revrsatelor pleurale lichidiene sau 21

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela gazoase i a strii inflamatoare sau obstructive a sistemului bronic. Dat fiind importana lor diagnostic, aceste sindroame sunt prezentate separat. 2.3. Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator Evaluarea funciei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afeciunilor respiratorii ci i pentru alctuirea programelor recuperatorii i pentru aprecierea rezultatelor obinute. n general, se accept ca sinonim termenii de evaluare i testare atunci cnd vorbim de diagnosticarea strii funcionale a unui organ sau aparat n totalitate. Evaluarea sau testarea funciei respiratorii beneficiaz de metode complexe i mai numeroase comparativ cu posibilitile de testare a funciilor altor aparate i sisteme. Un numr foarte redus de bolnavi pot ns beneficia de o explorare funcional complet a aparatului respirator. n lipsa ei, cteva teste simple, cu aparatur la ndemn pot da elemente de baz pentru stabilirea tipului i gradului disfunciei respiratorii i n consecin orientarea programelor de recuperare. Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator fr apartur. Acolo unde nu exist nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele aprecieri asupra funciei respiratorii utiliznd diferite metode clinico-funcionale. Aprecierea gradului de dispnee la efort se va face prin intermediul anamnezei i se disting 5 trepte: dispneea de gradul I este cea care la urcatul treptelor; dispneea de gradul II apare i mersul pe terenul plat, n ritmul impus de o persoan sntoas; dispneea de gradul III apare i la mersul pe teren plat, n ritm propriu; dispneea de gradul IV apare i la activitile uzuale; dispneea de gradul V care apare i n repaus. Testul conversaiei i al cititului. n timpul conversaiei cu bolnavul se observ atent modul n care acesta respir, dac se instaleaz dispneea i care este intensitatea acesteia i dac apar fenomene de cianoz. De asemenea observ respiraia pacientului punndu-l s citeasc cu glas tare un text, solicitndu-i diverse ritmuri de citit. Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere asupra capacitii respiratorii, a volumului pulmonar, al gradului de obstrucie al cilor aeriene. Testul televizorului. Observm pacientul sau solicitm aceast observaie unui membru al familiei n timp ce pacientul urmrete atent un program la televizor. n aceast situaie i n altele, in care atenia este complet deviat de la propria respiraie se poate constata respiraie de repaus, influenat numai de condiiile patologice a bolnavului i nu de factorii psihici. Testul apneei, se cere bolnavului ca dup un inspir maxim s execute o apnee ct mai lung posibil. Cu ct disfuncia respiratorie este mai sever cu att durata apneei va fi mai scurt, iar apneea la sfritul expirului va fi aproape imposibil. Cronometrat, durata apneei reprezint un test de evaluare a bolii sau de eficien a tratamentului aplicat. Testul lumnrii. La o distan oarecare de gur, bolnavul ine o lumnare aprins n care sufl. Cu ct distana scade cu att sindromul obstructiv este mai sever. Ameliorarea acestui sindrom permite distanarea lumnrii fa de pacient.(fig.7, 8)

22

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Fig. 7 Fig. 8 Perimetrul toracelui. C u o band centrimetric obinuit se msoar circumferina toracelui n expir i inspir maxime la baza toracelui, la mijloc i subaxilar. Se noteaz nivelele unde s-au executat msurtorile. Evoluia acestor msurtori mai ales n sindroamele restrictive reprezint o apreciere indirect a ameliorrii capacitii vitale sau a ameliorrii bolii netratate. Pulsul i tensiunea arterial intr n examenul de rutin obligatoriu. Tahicardia este frecvent datorit hipoxemiei sau insuficienei cardiace sau utilizrii abuzive de medicamente simpatomimetice. Starea psihic, emoional, poate fi singura cauz a tahicardiei. Pulsul este un indicator al strii bolnavului dnd indicii i asupra terapiei. De asemenea, creterea tensiunii arteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i a tensiunii arteriale au valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales asupra consumului de oxigen al miocardului. Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru stabilirea diagnosticului de afeciune respiratorie, ci i pentru aprecierea n timp a evoluiei bolii. Cianoza, datele obiective pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmrite cu atenie deoarece furnizeaz date pe baza crora se pot face aprecieri asupra funciei cardio-respiratorii. Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denot ameliorarea funciei respiratorii. Auscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de evaluare indirect funcional. Zgomote normale Zgomot respiratoriu normal (murmur vezicular) perceput la periferia plmnului (corespunde reumplerii alveolare n inspiraie). Zgomot respiratoriu traheo- bronic perceput n zonele de proiecie ale cilor aeriene mari (n inspir i expir). Zgomote anormale Diminuarea sau dispariia zgomotului respiratoriu normal. Zgomote accidentale (raluri). 1.Zgomote discontinue Cracmente de nalt frecven (raluri crepitante fine, crepitaii Lanneo). Zgomote discontinuie la finalul inspirului paii care scrie pe ghea. Cracmente de (medie) joas frecven (raluri subcrepitante sau crepitante). Zgomote umede sau cu bule, discontinuie i puternice, pe parcursul inspirului sare mare aruncat n tigaia fierbinte. Devin puternice n timpul tusei. 2. Zgomote continue RONCHUS (raluri romflante cu zgomote). Zgomote continue i grave, apar n timpul inspirului i expirului. Suprimate sau modificate de tuse cu puroi. Sibilante (raluri sibilante). 23

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Zgomote continui i ascuite, pe inspir i expir. Accentuate de inspirul rapid i forat (diminuarea calibrului bronic) zgomote de porumbei. Alte zgomote anormale Suflu tubar , pleuretic, anfonic. Frectur pleural. Toate aceste metode de evaluare fr aparatur sunt relative, nu au precizia testelor funcionale i nu exploreaz o anumit verig fiziopatologic ci funcia respiratorie global. 2.4. Evaluarea funciei aparatului respirator cu aparatur Explorarea funcional a plmnului este necesar pentru: a. precizarea diagnosticului n bolile a cror not dominant este de ordin funcional (astm, emfizem, fibroze etc.); b. evaluarea deficitelor funcionale pulmonare ntr-o faz precoce, n care msurile profilactice sau terapeutice sunt nc eficace; c. evaluarea deficitelor funcionale ireversibile, n sensul unui "bilan funcional". Un asemenea bilan este indinspensabil : n interveniile active pe plpmni, medicale sau chirurgicale, pentru a stabili "riscul funcional" pe care l comport intervenia respectiv (preoperator) i pentru a controla pierderile funcionale produse de actul terapeutic (postoperator) i n expertiza capacitii de munc pentru a aprecia, o dat cu rezervele funcionale pulmonare restante i capacitatea de munc a bolnavului; d. urmrirea n timp, prin examinri periodice, a evoluiei tulburrilor identificate n vederea aplicrii msurilor profilactico-curative necesare (schimarea regimului de munc, terapia funcional etc.). n toate mprejurrile menionate, scopul explorrii funcionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funciei pulmonare, indicnd natura i gradul acestei tulburri, precum i rsunetul acestor modificri asupra homestaziei oxigenului i bioxidului de carbon n sngele arterial (diagnosticul de insuficien pulmonar). Radiologia ca metod de evaluarea funcional Utilizarea radiologiei n diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult n practica medical. Examenul radiologic stabilete diagnosticul prin semnele pozitive pulmonare pe care le nregistreaz: accentuarea desenului ilar n viroze pulmonare; focar de condensare cu aspect triunghiular n pneumonii; hipertransparen n emfizem; opacitate ce ocup o arie toracic ntins n pleurezii. Radiologia ajut la diagnostic i prin absena unor semne radiologice, aa zisele semne negative, ndeprtnd posibilitatea unor boli specifice generatoare a unei simptomatologii clinice asemntoare. Examenul radiologic este folosit nu numai pentru diagnostic ci i pentru evaluarea funcional. Sunt folosite trei procedee radiologice: radioscopia, radiografia, procedee radiologice speciale. Radioscopia urmrete identificarea modificrilor de transparen (luminozitate crescut pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i expir maxim i mai ales meninerea hipertransparenei i n expir dovedete existena unui sindrom obstructiv). Radiografia mai urmrete micarea i poziia diafragmului. n hiperinflaii diafragmul este n poziie joas. Uneori exist o asimetrie de poziie a cupolelor diafragmatice. Testul cel mai important este jocul diafragmatic n inspir i expir maxi, care n bazuri noramle este de cel puin 5 centrimetri, msurat pe linia medio-clavicular.2.4.1.

24

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Radiografia este folosit i n scopul calculrii unor indici. Se poate determina volumul radiologic total (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, iar alta n epir forat prin formula: VRT = coeficientul (o,632) x I x L x P, din care I = nlimea toracelui;L = limea toracelui; P = profunzimea toracelui. Se calculeaz VRT n inspir i expir. Diferena acestor volume d valoarea capacitii vitale. Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii: la sfritul expirului de repaus; la sfritul inspirului maxim; la sfritul expirului maxim. 2.5. Evaluarea spirografic a funciei respiratorii Msurarea CV, a volumelor i capacitilor pulmonare n general, este esenial pentru interpretarea unor parametri funcionali dependeni de volumul pulmonar, cum sunt: debitele ventilatorii, rezistena la flux n cile aerifere, elasticitatea pulmonar, transferul gazos prin membrana alveolo-capilar. Spirograful este instrumentul de elecie pentru determinarea CV i a subdiviziunilor acesteia. Spirograma este prima treapt n explorarea funcional pulmonar. Spirograful cu clopot i posibiliti de "condiionare" a aerului este cel mai frecvent utilizat. El este adecvat investigaiilor cu durat variabil, de la cteva minute, la mai multe ore. Spiragraful de tip Eutest msoar capacitatea vital n expiraie forat. Traseul nregistrat cu ajutorul spirografului cu clopot este o spirogram complet (ambele faze ventilatorii: inspiraie i expiraie) cel nregistrat cu spirograful de tip Eutest nu este dect o expirogram forat2.5.1.

Tehnica nregistrrii

Condiii prealabile: nainte de nregistrare, subiectul nu are voie s fumeze cel puin o or i trebuie s se afle n repaus cel puin 15 minute (ideal). Msurtorile nu se fac imediat dup mese. mbrcmintea pacientului trebuie s fie lejer pentru a permite micri respiratorii ample. Protezele dentare nu se ndeprteaz dect n condiii excepionale, ele avnd rolul de a asigura suportul buzelor, al obrajiolor i de a preveni pierderile de aer pe la colurile gurii. Pregtirea nregistrrii. Manevra este descris atent de tehnician, cu accent pe necesitatea efortului respirator maxim (inspirator i expirator), fr limit de timp i pe evitarea pierderilor de aer la nivelul piesei bucale; eventual, n prealabil, se fac 2 ncercri de prob la subiecii neexperimentai. Se prefer nregistrrile n picioare, eventual eznd, cu trunchiul la 9o grade (nu aplecat pe spate). Se evit aplecarea trunchiului naine, mai ales n expir, pentru a nu se introduce saliv n aparat. Alte poziii sunt obligatoriu menionate. CV i subdiviziunile ei scad n clinostatism, la persoane de vrst mijlocie, CV este n medie cu 7o ml. mai mic n poziia eznd dect n picioare. Se adapteaz piesa bucal la nlimea subiectului, pentru a evita flexia gtului ce poate genera compresia traheei. Piesa bucal este plasat ntre dini i susinut cu buzele. Nasul se panseaz cu ajutorul cu ajutorul unei pense nazale, astfel nct subiectul s respire numai pe gur. Se las pacientul s se acomodeze cu spirograful i cu respiraia pe gur (robinetul cu 2 ci al spirografului fiind n comunicare cu exteriorul, iar pacientul respir de cteva ori n camer). nregistrarea. Cu ajutorul robinetului cu 2 ci se stabilete comunicarea cu aparatul. Subiectul respir n spirograf. Kimograful se rotete cu viteza de 3 cm.min. Se nregistreaz iniial cteva micri ventilatorii de repaus (VT); Acurateea nregistrrii CV i a subdiviziunilor acesteia depinde de determinarea poziiei expiratorii de repaus Aceasta se obine dac cel puin 3 nregistrri succesive ale VT nu difer ntre ele cu mai mult de 1oo ml. CV este cea mai frecvent nregistrat. Manevra se efectueaz lent, fr limit de timp, condiia esenial fiind ca expiraia i inspiraia s fie maxime, complete. Se noteaz momentul zilei n care se face msurtoarea (variaiile diurne sunt 25

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela mai mari la bolnavi dect la subieci sntoi), anotimpul, timpul scurs de la ultima igar, maedicaia administrat n prealabil, compliana subiectului, eventuale reacii neprevzute (ex. tusea). Pentru a putea compara rezultatele obinute la acelai subiect n momente diferite este bine ca examenul s fie efectuat n condiii similare, cu acelai aparat i cu acelai tehnician. La final se controleaz nregistrarea din punct de vedere tehnic (Criteriile de validitate). Pe expirograma forat la spirograful de tip Eutest se msoar capacitatea vital forat (CVF).n nregistrarea CVF se pune accent nu numai pe manevra complet, precum la CV lent, ci i pe viteza de expulzie a aerului. Durata execuiei este ns mai puin important n comparaie cu rezoluia i acurateea nregistrrii. De aceea se cere ca efortul respirator s fie susinut pn cnd expiraia este complet (timpul de expulzie s fie de cel puin 6 secunde); se acord astfel timp suficient golirii plmnului de aer mai ales la volume pulmonare mici. Tehnica de nregistrare a CVF trebuie s fie standardizat: ntre inspiraia la CPT i expiraia forat exist o tranziie uoar marcat de o pauz de pn la 2 secunde (plafon fr modificare de volum), la sau aproape de CPT; nceputul testului s fie abrupt i fr ezitri. La subiecii normali inspiraia profund poate avea efect bronhodilatator. La astmatici, spre deosebire de obstructivii cronici, s-au raportat att efecte bronhodilatatoare ct i bronhoconstrictoare (dup bronhoconstricie se pare c survine un rspuns bronhodilatator). nregistrarea CVF este dependent de efort. n cursul ei se realizeaz o compresie a aerului alveolar. De aceea, volumul de aer eliminat n expiraia forat este mai mic dect cel prin manevre respiratorii lente. Diferena dinre CVF i CV lent este nesemnificativ la subiecii normali, dar devine important la obstructivi. n cazul marilor dispneici se poate ncerca nregistrarea CVF cu un efort expirator submaximal. Aceast metod se recomand excepional, deoarece acest tip de expiraie se reproduce rareori exact. Este recomandabil ca rezultatul CVF s se bazeze pe minim trei ncercri executate corect, cu efort expirator maxim. n cazul persoanelor vrstnice, CVF (i ali parametri funcionali nregistrai prin expiraie maxim i forat) poate fi subestimat, deoarece, n general, nu se realizeaz presiunea intratoracic necesar manevrei. - Msurarea CV: se determin pe vertical nlimea maxim (n cm.) a traseului obinut n cursul manevrei inspiraie-expiraie complet i se transform n volum nmulind cu factorul de conversie al spirografului (ex: 1 cm. = o,3 l). CV se exprim n litri, corectat BTPS (body teperature and pressure saturated with water vapor) respectiv la temperatura corpului uman i la presiunea barometric (PB) diminuat cu presiunea parial a vaporilor de ap de la temperatura corpului (temperatura este de obicei 37 grade Celsius, dar n perioada de febr sau hipotermie, ea se modific considerabil). Corecia BTPS este necesar deoarece valoarea CV msurat pe spirogram reprezint volumul de aer la temperatura spirografului (ATPS), diferit de cea din plmni.

26

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Corecia BTPS se afl utiliznd formula: 273 + 37 PB PH 2O la Tsp V( BTPS ) = Vsp ( ATPS ) 273 + Tsp PB PH 2O la 37 V(BTPS) = Vsp(ATPS) Unde: Vsp = volumul de gaz masurat in conditii ATPS (ambient temperature pressured saturated); Tsp = temperatura aerului in spirograf; PB = presiunea barometrica; PH2O = presiunea partiala a vaporilor de apa; PH2O la 37o = 47 mmHg Doar corectate BTPS valorile CV msurate n ocazii diferite pot fi comparabile ntre ele. n practic, aerul expirat n spirograf i tubulatura acestuia nu ajung instantaneu la o temperatur unic i stabil, ceea ce poate duce la o eroare de evaluare a volumelor pulmonare cu toat corecia BTPS. Pentru a evita acest neajuns, se recomand ca temperatura n spirograf s nu fie mai mic de 17 grade Celsius sau mai mare de 4o grade Celsius. Valoarea CV luat n considerare este cea mai mare din 3 nregistrri satisfctoare din punt de vedere tehnic; ea nu trebuie s varieze cu mai mult de 5% (sau o,1 l) fa de valoarea imediat inferioar. Astfel msurtorile sunt reproductibile. Dac reproductibilitatea nregistrrilor nu este obinut din 8 ncercri, se alege CV cea mai mare i se face specificarea c msurtorile nu sunt reproductibile. La unii subieci, mai ales la cei obstructivi, exist posibilitatea ca manevra de nregistrare a CV lent s induc bronhoconstricie, astfel nct CV ulterior msurate sunt mai mici. Aceast tendin se consemneaz i se ia n considerare valoarea cea mai mare a CV. O scdere a CV cu mai mult de 3o% fa de valoarea standard determin o capacitate vital patologic. Scderea CV exprim limitarea posibilitii de cretere a expansiunii toracice, pulmonare sau a ambelor, deci imposibilitatea creterii ventilaiei. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care apare n urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care suprim parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifoscolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii i n cazul suprimrii de esut pulmonar. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care apare n urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care suprim parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifo-scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii i n cazul suprimrii de esut pulmonar. Criteriile de validitate ale CV lente: 1)traseu nentrerupt; 2)minimum trei teste acceptabile, dintre care cel puin 2 s prezinte valori maxime i practic egale (s nu difere ntre ele cu mai mult de 5% sau o,1 l); 3)traseele s prezinte cte un scurt platou la sfritul inspiraiei i expiraiei, dovada c micarea ventilatorie a fost efectuat pn la capt. Aceste criterii nu au rolul de a ne determina s respingem msurtorile, ci de a ne stimula s nregistrm ct mai multe CV (maxim 8) pentru a obine msurtori reproductibile. Criteriile de validitate 1) i 2) expuse pentru CV lent sunt valabile i pentru CVF. Accidente pe traseele nregistrate pot semnifica: Obstrucia piesei bucale cu limba; 27

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Tuse; Pierderi de aer la nivelul piesei bucale; Pauze n expiraie; Proteze dentare mobile; La acestea, n cazul nregistrrii CVF se mai adaug ca surse frecvente de eroare: Inspiraia incomplet; Expiraia parial, nainte de conectarea piesei bucale; Expiraia nu este maxim, forat i complet (pn la VR); Corectitudinea nregistrrilor depinde att de subiect, ct i de tehnician. n ceea ce privete subiectul, deosebim 2 surse de variaie a valorilor msurate: variabilitatea biologic i compliana pacientului: - variabilitatea biologic este independent de erorile tehnicianului isau instrumentale. Ea survine att la persoane sntoase, ct i la cele cu afeciuni bronhopulmonare. n primul caz, variabilitatea biologic depinde de momentul zilei n care se face nregistrarea (variaia diurn a valorilor parametrilor funcionali pulmonari); de eventuale expuneri la fum de igar, stimuli fizici (cea, aer rece) isau chimici (poluani atmosferici); de procedeul de msurare (inspiraia profund poate avea efect bronhodilatator). La bronhopneumai, n afara factorilor enumerai mai sus, a cror influen este mai marcat, mai intervin: variabilitatea afeciunii respiratorii (intercurene, alergeni profesionali), medicaia cu efect asupra calibrului cilor aerifere (ex: propranolol); - compliana pacientului: cooperarea este esenial. Ea depinde de gradul de cultur, motivaie, severitatea afeciunii respiratorii. Subiecii la care se obin cu greutate trasee corecte fac parte din una din urmtoarele 3 categorii: impresionabili, evazioniti, mari obstructivi. La primele 2 grupe, sunt necesare mai multe nregistrri. La cei impresionabili, putem cu atenie obine trasee reproductibile. Cu evazionitii este mai greu de lucrat: exist posibilitatea ca nici dup 8 ncercri, nregistrrile s nu ndeplineasc criteriile de validitate. Variabilitate mare ntre valorile nregistrate apare i la marii obstructivi; la acetia ns dificultile i au originea n nsi perturbarea funciei ventilatorii. La aceast categorie de subieci se recomand pauze mai lungi ntre 2 nregistrri ale CV; uneori este util ca pentru scurt timp s se ndeprteze pensa nazal sau chiar s se deconecteze pacientul de la aparat. Sursele de variabilitate ale nregistrrilor, datorate examinatorului in de: instruirea pacientului, tehnica de lucru cu aparatul, prelucrarea datelor; - modul n care tehnicianul explic i mimeaz manevra , este esenial pentru obinerea cooperrii pacientului. Tehnicianul trebuie s se comporte precum un antrenor de sport, stimulnd pacientul pe parcursul nregistrrii, ncurajndu-l mai ales ctre sfritul micrilor, pentru a continua micarea pn la capt. Se cere de asemenea mult perseveren. Examinatorul trebuie s recunoasc cele 3 categorii de subieci mai sus artate i s se comporte difereniat. Impresionabililor trebuie s le ctige ncrederea, s-i ndemne cu blndee, dar i cu fermitate n timpul testului. Obinerea unor trasee corecte n cazul evazionitilor depinde n cea mai mare msur de examinator; uneori, adugarea de CO2 la amestecul gazos din spirograf (se elimin vasul cu calce sodat, favorizndu-se astfel acumularea de CO 2 n aerul inspirat din aparat) poate facilita obinerea unor micri ventilatorii maxime; factorul hotrtor rmne ns puterea de convingere a examinatorului. La subiecii obstructivi trebuie s se evite obosirea pacientului pentru c altfel se obin valori ale CV din ce n ce mai mici. Pentru aceasta, se cere subiectului s efectueze micrile ct se poate de lent, ntre 2 probe se ateapt timpul necesar ca traseul spirografic s revin la poziia iniial (poziia ventilatorie de repaus), uneori se deconecteaz pacientul pentru scurt timp, de la aparat. Trebuie subliniat, c spre deosebire de marii obstructivi, la bolnavii cu procese restrictive, valorile maxime i reproductibile se obin - ca i la normali - cu uurin; - variabilitatea instrumental poate fi diminuat: prin controlul repetat