Universitatea “Babeş-Bolyai” Cluj-Napoca

Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport

Secţia Kinetoterapie şi Motricitate Specială

Lucrare de licenţă

Absolvent

Glogoveţan Tudor Cătălin

Cluj-Napoca

2010

Universitatea “Babeş-Bolyai” Cluj-Napoca

Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport

Secţia Kinetoterapie şi Motricitate Specială

Kinetoterapia fracurilor diafizare

de radius şi ulnă

Coordonator ştinţific:

Profesor Univ. Dr. Zamora Elena

Absolvent

Glogoveţan Tudor Cătălin

Cluj Napoca

2010

1

CuprinsCuprins....................................................................................................................................................2

Introducere.............................................................................................................................................3

Partea teoretică......................................................................................................................................5

1. Considerente generale....................................................................................................................5

2. Date anatomo-funcţionale, biomecanice şi patologice ale oaselor antebraţului............................6

2.1 Anatomia oaselor antebraţului..................................................................................................6

2.1.1.Regiunea antebrahială anterioară......................................................................................7

2.1.2. Regiunea antebrahială posterioară...................................................................................8

2.1.3. Articulaţiile radio-ulnare....................................................................................................9

2.2. Fiziologia oaselor antebraţului...............................................................................................10

2.3. Biomecanica antebraţului.......................................................................................................12

2.4. Anatomie patologică..............................................................................................................13

3. Etiopatogeneză..............................................................................................................................14

4. Mecanisme de producere al fracturilor oaselor antebraţului........................................................15

5. Clasificare......................................................................................................................................16

6. Manifestări clinice.........................................................................................................................21

7.Diagnostic pozitiv şi diferenţial.......................................................................................................22

8. Evoluţie.Prognostic.Complicaţii.....................................................................................................22

8.1 Complicaţiile imediate.............................................................................................................22

8.2Complicatile tardive.................................................................................................................23

9. Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului............................................................24

9.1 Aspecte generale ale tratamentului........................................................................................24

9.2Tratamentul ortopedic.............................................................................................................25

9.3 Tratamentul chirurgical...........................................................................................................26

Partea speciala......................................................................................................................................32

11.Tehnici, exerciţii şi metode în kinetologie....................................................................................32

12..Metode folosite în cercetare.......................................................................................................32

13. Durerea.......................................................................................................................................33

14. Forţa musculară...........................................................................................................................34

15.Testarea articulatilor antebratului...............................................................................................34

15.1..Testarea articulaţiilor radiocubitale.....................................................................................34

2

15.2Testarea articulatiei radiocarpiana.........................................................................................35

15.3 Testarea articulaţiei cotului...................................................................................................37

16.Bilant muscular.............................................................................................................................39

.16.1 Antebraţul............................................................................................................................39

16.2Pumnul...................................................................................................................................40

17.Exerciţii kinetice...........................................................................................................................42

17.1. Cotul posttraumatic..............................................................................................................43

17.2. Mâna posttraumatică...........................................................................................................44

17.3. Recuperarea cotului............................................................................................................46

17.4 Recuperarea pumnului..........................................................................................................54

Concluzii................................................................................................................................................62

Summary...............................................................................................................................................63

Referinţe bibliografice...........................................................................................................................64

Introducere

3

Lucrarea de faţă, reprezintă un studiu asupra tratamentului fracturilor diafizare a

ambelor oase ale antebraţului, imediat şi la distanţă, cât şi a fracturilor speciale la nivelul

diafizelor oaselor antebraţului.

Prima parte are ca scop descrierea noţiunilor teoretice privind anatomia, fiziologia

biomecanica, patologia, simptomologia, examinarea radiologică a diafizelor radiusului şi ulnei

cât şi a tratamentului kinetoterapeutic cu rezultate la distanţă.

Partea a doua este reprezentata de descrierea metodelor de evaluare a antebratului şi de

un protocol de exerciţii adresate recuperării cât mai eficiente a fracturilor de radius şi ulnă.

Motivaţia personală asupra alegerii temei este reprezentată de faptul ca şi eu am suferit

această leziune a antebraţului şi nu am beneficiat de o asistenţă specializată în recuperare. În

consecinţă antebraţul suferă încă de mici disfuncţionalităţi. Acest lucru m-a determinat să

cercetez în detaliu exerciţiile necesare recuperării corecte antebraţului, tipul exerciţiilor, rolul

lor, perioada de timp în care se recomandă aplicarea şi efectele aplicării lor.

Cred că această lucrare m-a ajutat şi pe mine să inţeleg mai bine metodele de lucru care

se aplică fracturilor de radius şi ulnă, dar sper că îmi va da posibilitatea şi de a-i ajuta pe alţii

în a se recupera în urma acestui traumatism.

4

Partea teoretică

1. Considerente generale

Fracturile reprezintă o întrerupere a continuităţii osoase, produsă printr-un dezechilibru

între rezistenţa intrinseca a osului şi la care este supusă osul.

Fractura se produce în urma acţiunilor unei forţe traumatice care a acţionat direct sau

indirect asupra antebraţului.

De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structură normală. Dar în anumite

situaţii fractura poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat printr-o suferinţă anterioară

(oseteita, osteoporoza, tumori osoase etc.).

Această ultimă situaţie rezultă după un traumatism de mică intensitate şi este însoţită

de o simptomatologie mai puţin zgomotoasă.

Din punct de vedere al calităţii structurii osoase putem vorbi de fracturi ale oaselor

sănătoase şi de fracturi ale oaselor bolnave, denumite impropriu şi fracturi patologice.

Sub denumirea de fracturi diafizare ale antebraţului sunt încadrate acele întreruperi de

continuitate ale radiusului şi cubitusului situate între două planuri ce trec unul prin

tuberozitatea bicipitală, iar celălalt la 4 cm deasupra interliniului articulat radio-carpian.

Fig. Nr.l Conformaţia anatomică a oaselor antebraţului

Fracturile diafizale ale ambelor oase ale antebraţului sunt fracturi frecvente, dificil de

tratat, care apar cu precădere la adulţi.

Deşi par a fi banale, iar posibilităţile tehnice permit o varietate de manopere pentru

reducere, implicaţiile anatomice şi biomecanice ale fracturilor diafilzare ale antebraţului fac ca

traumatismul lor să aibă ca recomandate tehnici chirurgicale cu folosirea diferitelor materiale

de osteosinteză, care au menirea de a substitui din punct de vedere funcţional osul până la

consolidarea lui. Cu toate aceastea, copiii vor avea ca recomandare de primă intenţie metoda

5

ortopedică cu menţiunea că situaţiile cu evoluţia nefavorabila vor atrage după sine o reducere

sângerândă.

2. Date anatomo-funcţionale, biomecanice şi patologice ale oaselor

antebraţului

2.1 Anatomia oaselor antebraţului

Scheletul antebraţului este format din două oase lungi pereche, ulna şi radius, articulate

între ele cu primul rând al oaselor carpului şi cu extremitatea inferioară a humerusului.

Extremitatea superioară a radiusului prezintă ca detalii anatomice mai importante un

cap, un gât şi o tuberozitate. Corpul radiusului este uşor curb şi are trei margini: medială,

anterioară şi posterioară.

Extremitatea inferioară a radiusului are aspect de trunchi de piramidă şi prezintă pe faţa

laterală o prelungire osoasă-apofiza stiloidă radială, o suprafaţă articulară medială pentru capul

cubital şi o suprafaţă articulară pentru scafoid şi semilunar, cu care se formează articulaţia

radio-carpiană.

Extremitatea superioară a ulnei bine dezvoltată, prezintă două proeminenţe

osoase -olecranul şi apofiza coronoidă care circumscriu între ele marea cavitate sigmoidă, ce

se articulează cu trohanterul humeral, mica cavitate sigmoida, situate pe faţa laterală a apofizei

coronoide, articulată cu circumferinţa capului radial şi tuberozitatea ulnară, loc de inserţie

pentru brahialul anterior.

Corpul, uşor convex înapoi, în portiunea sa medială, are forma unei prisme

triunghiulare. Cele trei margini, anterioară, posterioară şi laterală separă între ele trei

suprafeţe: anterioară,

posterioară şi medială. Marginea laterală sau interosoasă dă inserţie membranei interosoase şi

este orientată către creasta medială a radiusului.

Extremitatea inferioară a cubitusului constă dintr-o portiune sferică, capul şi dintr-o

portiune osoasă, care are vârful în jos, apofiza stiloidă, dispusă pe partea medială a capului.

Partea laterală a capului conţine o mică suprafaţă articulară pentru articulaţia radio-cubitală.

Osul piramidal se articulează cu suprafaţa inferioară a capului cubital.

Antebraţul în totalitatea sa, are forma unui trunchi de con alungit, cu baza mare spre

cot, uşor turtit antero-posterior, şi având deci pe secţiunea transversală forma unui oval.

Această formă se datorează concentrării maselor musculare în partea proximală a segmentului,

de unde corpul muscular se subţiază treptat, pentru a se continua spre partea sa distală, cu

tendoanele. La femei şi la copii, din cauza dezvoltării mai reduse a musculaturii şi a unui

panicul adipos mai bogat, antebraţul are o forma mai cilindrică.

6

Limitele sunt: Proximal - plan transversal ce trece la două lăţimi de deget dedesuptul

condililor humerali; distal - planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian al

ulnei.

Antebraţul este subdivizat topografic într-o regiune anterioară şi una posterioară, printr-

un plan frontal ce trece prin două linii verticale ce unesc epicondilii humerali cu cele două

procese stiloidiene ale radiusului şi ulnei, planul trece prin membrana osoasă.

Fig Nr.2 anatomia antebraţului

2.1.1.Regiunea antebrahială anterioară

Stratigrafic prezintă:

A) Pielea - este fină, subţire şi mobilă

b) Planul subcutanat reprezentat de ţesutul celulo-adipos, conţine ca elemente

7

Venele superficiale: vena cefalică, vena basilică şi vena intermediară a antebraţului.

Cele trei vene sunt legate prin numeroase anastomoze şi sunt însoţite de vasele limfatice

superficiale.

Nervii superficiali: ramurile anterioare din musculo-cutanat, în partea laterală, şi din

cutanatul medial al antebraţului, în partea medială.

c) Fascia antebrahială - este mai groasă în partea inferioară, unde este întărită de fibrele

transversale care îi dau un caracter aponevrotic. De pe faţa sa profundă pornesc două septuri

intermusculare: cel medial inserat pe marginea posterioară a ulnei şi cel lateral pe marginea

posterioară a radiusului, ambele iau parte la delimitarea celor loji musculare.

d) Planul profund - cel muscular, cuprinde un număr de 11 muşchi dispuşi în două

grupuri, unul lateral şi altul anterior.

Grupul lateral este alcătuit din trei muşchi suprapuşi, în ordine, de la suprafaţă spre

profunzime: brahioradial, lungul extensor radial al carpului şi scurtul extensor al carpului.

Grupul anterior are muşchii dispuşi în trei straturi:

Primul strat conţine 4 muschi epicondilieni mediali. În ordine latero-medială ei sunt:

rotundul pronator, flexorul radial al carpului, palmul lung şi flexorul ulnar al carpului.

Al doilea strat este format dintr-un singur muşchi, flexor superficial al degetelor.

Stratul al treilea este constituit din trei muschi: flexorul lung al policelui aşezat lateral

flexorul profund al degetelor şi pătratul pronator.

În cadrul acestor planuri profunde trec câteva elemente vasculo-nervoase importante:

Nervul median

Mănunchiul vasculo-nervos radial, format din arteră şi venele radiale, precum şi

din ramura superficială a nervului radial.

Manunchiul vasculo-nervos ulnar, alcătuit din artera ,venele si nervul ulnar

Mănunchiul vasculo-nervos interior cuprinde artera interosoasă anterioară

împreună cu venele comitante şi nervul interosos anterior.

2.1.2. Regiunea antebrahială posterioară

Stratigrafic cuprinde:

a) Pielea - mai groasă şi mai puţin mobilă, este acoperită cu fire lungi de păr.

b) Planul subcutanat - cuprinde o cantitate mai mare de grăsime şi înglobează o serie de

elemente superficiale

8

Venele superficiale constituie o reţea prin numeroasele anastomoze ce leagă basilica si

cefalica.

Vasele limfatice superficiale însoţesc venele.

Nervii superficiali sunt reprezentaţi de nervul cutanat posterior, nervul cutanat medial şi

ramurile cutanate ale nervului cutanat lateral.

c) Fascia antebrahiala - este mai groasă decât în regiunea anterioară, datorită inserţiei

pe ea a muschilor.

d) Planul profund - conţine 7 muschi dispuşi în două straturi :

Primul strat este reprezentat de muşchii epicondilieni laterali, situaţi în ordine

latero-medială, extensorul degetelor, extensorul degentului mic şi extensorul ulnar al carpului.

Stratul al doilea este alcătuit dintr-o masă musculară comună, pornind de la faţa

posterioară a ulnei, radiusului şi membranei interosoase. Din această masă se desprind patru

corpuri musculare care vin în sens radio ulnar: lungul abductor, lungul extensor, scurtul

extensor al policelui şi extensorul indexului.

Între cele două straturi musculare descinde ramura profundă a nervului radial.

De menţionat că corpul ulnei nu prezintă detalii importante, doar faptul că faţa medială

şi marginea posterioară sunt palpabile sub piele. Marginea laterală dă inserţia în membrane

interosoasă.

Diafiza radială prezinta, ca singur element demn de menţionat, marginea medială pe

care se inseră membrana interosoasă.

Membrana interosoasa care uneşte cele două oase, prezintă o serie de orificii pentru

ramuri vasculare.

Scheletul antebraţului este situat excentric mai apropiat de suprafaţă în regiunea

posterioară mai ales ulna fiind subcutanată pe toata lungimea diafizei sale. Astfel oasele sunt

mai expuse traumatismelor directe ce le pot fractura, precum şi mai uşor accesibile explorarii

şi abordării chirurgicale pe cale posterioară. Tot din acest motiv, aici şi tegumentul este mai

frecvent sediul escarelor.

2.1.3. Articulaţiile radio-ulnare

Oasele antebratului sunt unite între ele la nivelul epifizelor proximale şi distale prin

două articulaţii trohoide iar la nivelul diafizelor printr-o sindesmoza.

Articulaţia proximală prezintă ca suprafeţe articulare incizura radială a ulnei si

circumferinţa laterală a capului radial, ambele suprafeţe acoperite de cartilaj hialin.

9

Ligamentul inelar ce inconjoară capul radial şi se fixează pe partea posterioară a acestuia

alături de ligamenutul pătrat constituie mijloacele de unire.

Articulaţia distală conţine două feţe articulare situate pe ulna, acoperite de cartilaj

hialin ce se articulează cu o cavitate formată de incizura ulnară a radiusului. Unirea este

realizată de capsula articulară ce se inseră pe suprafeţele articulare a celor două oase, iar în jos

pe discul articular. Discul articular completează suprafeţele articulare, le menţine în contact şi

limitează mişcările de pronaţie şi supinaţie.

I. Articulaţia radioulnară proximală.

I Ligamentul inelar radial.

II Tendonul muşchiului brahioradial.

III Radiusul.

IV Membrana interosoasă.

VI Procesul stiloid radial.

VII. Procesul coronoid.

VIII. Fascia oblică.

IX. Ulna.

X. Capul ulnei.

XI. Procesul stiloid ulnar.

XII. Articulaţia radioulnară distală.

XIII. Olecranul

Fig. Nr. 3 Articulaţiile radio- ulnare

2.2. Fiziologia oaselor antebraţului

Modificările fiziologice ale oaselor antebraţului constă în succesiunea ciclică a două

procese:

1.Osificarea este un process complex de formare, dezvoltare şi reparare a ţesutului osos.

El este rezultatul mineralizării matricei proteice prin acţiunea unor factori mecanici şi

biologici.

Osificarea constă în două faze successive şi intricate:

a)edificarea matricei proteice

b)depunerea sărurilor fosfocalcice

10

În prima etapă de formare a matricei proteice, se admite că soteoblastele provenite din

fibroblastele mezenchimale secretă protocolagenul şi fosfataza alcalină prin sinteza

proteoglicanilor şi polipeptidelor.

La sfârşitul activităţii lor, osteblastiile se transformă în soteociţi incluşi apoi în

substanţa osoasă. Factorii care influenţează formarea substanţei osoase sunt: factorii mecanici

(tenisunile fiziologice care acţionează asupra osului şi stimulează osificarea), factori homonali

(estrogeni, androgeni. care stimuleaza osteoclastele) şi factori vasculari.

În a doua etapă a osificării, adică mineralizarea matricei proteice, are loc depunerea

microcristalelor de hidroxiapatita de-a lungul fibrelor enzimatice (fosfataza alcalină), factorii

fiziologici şi hormonali.

Resorbţia osoasă se caracterizează prin scăderea concentraţiei osoase până la dispariţia

completa a osului (osteoliza). Resorbţia se produce sub acţiunea osteoclastelor influenţate de

inactivitatea fizică şi de efectul parahormonului.

În decursul vieţii oasele antebraţului suferă un process continuu de remaniere

formându-se os nou la periferia osteonilor în timp ce la centrul osteonic elementele osoase

vechi se resorb.

În mod normal există un echilibru între fenomenele de osificare şi resorbţie osoasă,

fapt ce conferă osului o compoziţie mineral-organică stabilă, cu anumite modificări.

Aşadar, în timpul vieţii, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase în raport

cu noile cerinţe prin fenomene successive de resorbţie şi reconstrucţie, sistemele haversiene

fiind într-o remaniere permanentă.

Vindecarea oaselor fracturate este caracterizată prin formarea de calus care va stabiliza

extremităţile osoase fracturate. În situaţia ideala când procesul reparator este complet,

vindecarea se face fără prezentarea unei cicatrici osoase.

În procesul vindecării osoase se disting trei mecanisme majore:

1) Recrutarea celulelor osteo-progenitoare care induc formarea preosteoblastelor şi care

la un stimul, prin inducţie sau modulaţie, vor deveni osteoblaste (celule producătoare de os).

2) Modulaţia, prin care o celulă este stimulată să activeze un proces fiziologic distinc.

Funcţia ei este să activeze celulele periostate şi osteocitele pentru procesele reparatorii osoase.

3) Osteoconducţia care determină stabilirea unui mediu corespunzător pe care celulele

osteoprogenitoare activate pot produce os.

Vindecarea fracturii se produce în şase stadii distincte:

Impactul şi formarea hematomului

11

Inducţia

Inflamaţia

Stadiu calusului moale

Stadiu calusului dur

Remodelarea osoasă

2.3. Biomecanica antebraţului

Cele mai importante mişcări ale antebraţului sunt cele de pronaţie şi supinaţie. Aceste

mişcări sunt posibile datorită curburii pe care o are radiusul, adică osul mobil din această

articulaţie. Până la tuberozitate, radiusul este curbat în jos şi medial, adică curbura supinatorie.

În această porţiune se inseră muşchii supinatori. Mai jos de tuberozitatea radială curbura este

spre lateral adică curbura pronatorie. În această porţiune inserându-se muşchii pronatori. În

timpul mişcărilor de pronaţie şi supinaţie, cele două articulaţii radioulnare, funcţionează ca o

singură articulaţie. La mişcare participă şi sindesmoza radio-ulnară, care este în tensiune

maximă în poziţia de semipronaţie-supinaţie şi se relaxează în pronaţie.

Clasic mişcările de pronaţie şi supinaţie sunt mişcări de rotaţie care se execută în jurul

unui ax vertical ce trece prin forvea capului radial şi apofiza stiloidă a ulnei, spre baza

degetului v. Mişcarea s-ar realiza astfel exclusiv prin rotaţia capului radial şi prin translaţia

extremităţii inferioare a radiusului în jurul ulnei care ar fi un pivot fix. Alţi autori consideră că

axul de mişcare este mai lateral unind fovea capului radial cu baza degetului III, trecând astfel

prin planul mediosagital al antebraţului şi mâinii. S-a constatat că ulna nu este imobilă în

timpul mişcării şi că axul mişcării se deplasează în funcţie de tipul mişcării.

În cursul mişcării de pronaţie şi supinaţie nu numai radiusul se deplasează ci şi ulna cu

circa 10 grade şi chiar şi humerusul are o mişcare complementară de circa 10 grade.

Pronaţia şi supinaţia sunt realizate de un cuplu de muşchi antagonici (pronatori şi

supinatori).

Muşchii pronatori principali sunt: muşchiul rotund pronator care acţionează maxim la

inceputul mişcării de pronaţie şi muşchiul partat pronator care are acţiune maximă la sfârşitul

pronaţiei. Muşchii pronatori accesori mai sunt: muşchiul anconeu şi muschiul brahioradial

care însă este şi supinator accesor.

Muşchi supinatori principali sunt: musşchiul supinator care acţionează maxim când

antebraţul este în extensie şi muşchiul biceps brachial care acţionează când antebraţul face

unghi drept cu braţul. În mod accesor în supinaţie mai intervine muşchiul brachial.

Amplitudinea normală a pronaţiei supinaţiei active este de 180 grade, la care se mai

pot adăuga 10 grade de pronaţie supinaţie pasivă.

12

În mişcarea de rotaţie a întregului membru superior la amplitudinea de mai sus se

adaugă amplitudinea mişcării de rotaţie a braţului, ajungându-se astfel la o mişcare de 360

grade. (Papilian V. 1992)

Fig. Nr. 4 Biomecanica antebraţului

2.4. Anatomie patologică.

Fracturile pot interesa ambele diafize sau doar una. Locul fracturii, forma traiectelor şi

numărul fragmentelor variază de la caz la caz, fiind influenţate de mecanismul de producere.

Sediul de predilecţie este treimea medie iar traiectele fracturii sunt transverso-oblice, unice sau

mai rar multiple, cu al treilea fragment, bifocale, cominutive.

O caracteristică a acestor fracturi este faptul că ele sunt frecvent cu deplasare, aceasta

fiind determinată de tracţiunea exercitată de musculatura puternică a antebraţului, care

produce decalaj, angularea şi încălecarea fragmentelor. În fracturile treimii superioare,

fragmentul superior este supinat de către bicepsul brahial, fragmentul inferior fiind în pronaţie.

În fracturile situate sub inserţia rotundului pronator, fragmentul superior va fi în poziţie

intermediară, prin echilibrul pronatorilor şi supinatorilor. Un rol important în deplasarea şi

rotarea fragmentelor îl are membrana interosoasă, atunci când aceasta este intactă deplasările

13

fiind reduse. Este important de reţinut că sub acţiunea forţelor musculare reducerile ortopedice

devin adesea instabile, ceea ce determină o conduită preponderent chirurgicală.

Fig. Nr. 5 Fractură „ în lemn verde "

La copii apar frecvent fracturi incomplete, fiind subperiostice, periostul intact

menţinând fragmentele în poziţie, fie „ în lemn verde ", caz în care periostul parţial lezat

permite angularea fragmentelor, fără să apară însă decalajul sau încălecarea lor.

3. Etiopatogeneză

Antebraţul este o zonă frecvent supusă traumatismelor, fracturile diafizare ale oaselor

antebraţului fiind întâlnite la toate vârstele, ceva mai rar însă la personae în vârstă. La adulţi

sunt mai severe decât la copii unde se întâlnesc mai des fracturile incomplete în lemn verde.

Pentru producerea unei fracturi este necesară existenţa unor factori extrinseci şi a unor

factori intrinseci. în cazul factorilor extrinseci, fracturile sunt produse datorită acţiunii unor

forţe exterioare care au la bază fie un mecanism direct, fie unul indirect.Fracturile prin

mecanism direct sunt destul de frecvente la agresionaţi, o lovitură cu un corp contondent pe

marginea cubitală a antebraţului ridicat pentru a proteja extremitatea cefalicâ produce iniţial o

fractură de cubitus, urmată de o luxaţie de cap radial sau de o fractură a diafizei radiale.Prin

acest mecanism direct, fracturile celor doua diafize se produc la acelaşi nivel.( Lucaciu

D.2000)

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forţa aplicată asupra unui

segment de membru determină o deformare a osului care se fracturează la distanţă de locul de

aplicare a forţei. După modul de aplicare a forţei, se pot descrie mai multe mecanisme de

producere a fracturilor: mecanismul de îndoire, de torsiune, compresiune şi smulgere.

Mecanismul indirect, prin cădere pe mână, determină cel mai frecvent fracturi diafizare ale

oaselor antebraţului. Primul care cedează adeseori este radiusul, urmat de ulnă, iar în acest caz,

14

spre deosebire de fracturile prin mecanism direct, fracturile celor doua oase sunt situate la

nivele diferite

Pe lângă factorii extrinseci, o deosebită importanţă în determinarea susceptibilităţii la o

fractură o au şi factorii intrinseci. Dintre aceştia fac parte: capacitatea de absorbţie a energiei,

curba solicitare-deformare, rezistenţa la oboseală sau stres şi densitatea osoasă. Mecanismul

indirect, prin cădere pe mână, determină cel mai frecvent fracturi diafizare ale oaselor

antebraţului. Primul care cedează adeseori este radiusul, urmat de cubitus, iar în acest caz, spre

deosebire de fracturile prin mecanism direct, fracturile celor două oase sunt situate la nivele

diferite.

4. Mecanisme de producere al fracturilor oaselor antebraţului.

După modul de producere, la nivelul antebraţului deosebim două tipuri de fracturi:

fracturi produse prin mecanism direct şi fracturi produse prin traumatism indirect.

Fig. Nr. 6 Mecanism direct Fig. Nr. 7 Mecanism indirect

Fracturi produse prin mecanism direct.

Aceste fracturi apar la nivelul la care acţionează agentul traumatic, reprezentat de

lovire, compresiune, zdrobire sau şoc violent. În această situaţie fractura se asociază adesea cu

leziuni ale părţilor moi, mai mult sau mai puţin extinse sau chiar cu fracturi deschise. Fractura

deschisă este o complicaţie gravă şi reprezintă situaţia când focarul de fractură comunică cu

exteriorul prin existenţa unei plăgi tegumentare. Gravitatea fracturii deschise se datorează

faptului că permite migrarea hematomului postfracturar cu instalarea infecţiilor osoase şi

prelungirea perioadei de consolidare.

15

Fracturile produse prin traumatism direct la nivelul antebraţului se pot produce în patru

moduri diferite:

Flexiune (îndoiere, încovoiere).

Forţa cauzatoare se exercită asupra unei extremităţi a diafizei osoase, cealaltă

extremitate fiind fixată pe un plan dur se produce astfel o exagerare a curburii osoase, ceea ce

va duce la fracturarea sa în zona de maximă curbură. Traiectul de curbură fi de regulă oblic

scurt sau oblic lung.

Torsiune.

Forţa vulnerantă va produce o răsucire la nivelul extremităţii diafizei unui os lung,

cealaltă fiind fixată, fapt ce va duce la o fractură spiroidă sau helicoidală.

Tracţiune sau smulgere.

Apare în urma contracţiilor violente în zonele de inserţie tendinoasă sau prin tracţiune

ligamentară.

Compresiunea în lungul axului.

Aceasta va duce la o fractură cominutivă sau la fractură cu tasarea osului afectat.

Fracturile produse prin mecanism indirect.

Acest tip de fracturi se produc la distanţă de locul impactului. Acestea sunt cele mai

numeroase şi frecvente, şi rezultă în urma deformării osului datorită presiunii la care este

supus, în aceasta situaţie leziunile părţilor moi sunt mai puţin extinse.

La nivelul antebraţului mecanismul de producere a fracturilor este foarte complex.

Cele mai comune sunt datorate accidentelor de circulaţie, probabil în urma unui

traumatism direct pe braţ. Mecanismul direct este destul de frecvent întâlnit la agresionaţi,

printr-o lovitură cu un corp contondent pe marginea cubitală a antebraţului ridicat pentru a

proteja extremitatea cefalică producând iniţial o fractură de cubitus, urmată de o luxaţie de

corp radial sau de o fractură a diafizei radiale. Prin acest mecanism direct, fracturile celor două

diafize se produc la acelaşi nivel.

De asemenea, fracturile ambelor oase ale antebraţului se mai pot produce şi printr-un

mecanism indirect prin cădere pe sau prin torsiune. Adeseori radiusul cedează primul, fiind

urmat de cubitus, fracturile celor două diafize fiind situate la nivele diferite.

5. Clasificare

Cunoaşterea clasificării fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului este deosebit de

importantă pentru stabilirea tratamentului adecvat şi pentru diverse statistici care urmăresc

16

modul în care evolueaza recuperarea în funcţie de tratamentul aplicat. Clasificarea AO

(Orthopaedic Trauma Association) care corespunde acestor cerinţe, împarte fracturile diafizare

în fracturi simple, fracturi cominutive şi fracturi complexe, fiecare având mai multe subtipuri,

în funcţie de interesarea unui os, a ambelor oase sau a unei articulaţii( Ronald McRae,Andrew

Kinninmonth1997),

Tipul A de fractură :

Al — Fractura ulnară simplă cu radius intact: 1.oblică, 2.transversă, 3.cu dislocarea

capului radial (fractura-luxaţie Monteggia)

A2= Fractura radiată simplă cu ulna intactă: 1.oblică, 2.transversă, 3.cu dislocarea

articulaţiei distale radioulnare (fractura-luxaţie Galeazzi)

A3= Fractura simplă a ambelor oase : 1 .cu interesarea treimii proximale a radiusului,

2.cu interesarea treimii mijlocii a radiusului, 3.cu interesarea treimii distale a radiusului

17

Tipul B de fractură :

Bl= Fractura cominutivă ulnară cu radius intact: 1 .cu un singur fragment,2.cu mai

multe fragmente, 3.cu asocierea luxaţiei capului radial(Monteggia)

B2= Fractura cominutivă radială cu ulna intactă: l.cu un singur fragment, 2.cu mai

multe fragmente,3.cu luxaţie distalâ a ulnei(Galeazzi)

18

B3= Fractura cominutivă : 1 .a ulnei, 2.a radiusului, 3.a ambelor oase

Tipul C de fractură :

C1= Fractura ulnară complexa: 1.bifocală cu radius intact, 2.bifocală cu radius

fracturat, 3.cominutivă cu sau fără fractură de radius

19

C2= Fractura radială complexă: 1.bifocală cu ulna intactă, 2.bifocală cu ulna fracturată,

3.cominutivă cu sau fără fractură ulnară

C3= Fractura complexă a ambelor oase: 1.bifocală a unui os, 2.cominutivă a unui os,

3.cominutivă a ambelor oase

20

Clasificarea fracturilor particulare ale oaselor antebraţului

Clasificarea Bado a fracturii Monteggia-Stănciulescu: (Wei SY,Born CT,Abene A.1999)

Tipul I- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei cu luxaţia anterioară a capului radial

Tipul II- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei cu luxaţia posterioară a capului radial

Tipul III- Fractura metafizei ulnare cu luxaţia laterală a capului radial

Tipul IV- Fractura treimii proximale sau mijlocii a ulnei şi radiusului cu luxaţie anterioară a

capului radial

6. Manifestări clinice

Semnele de fractură se împart în mod clasic în semne de probabilitate şi semne de

certitudine.

Semnele de probabilitate se pot întâlni în numeroase entităţi traumatice şi sunt

reprezentate de: durere, echimoză, deformarea sau scurtarea regiunii şi impotenţa funcţională.

Semnele de certitudine sunt reprezentate de mobilitatea anormală, crepitaţii osoase, lipsa

continuităţii osoase şi netransmiterea mişcării de-a lungul osului. Aceste semne de certitudine

nu trebuie căutate insistent, deoarece aceste manevre cu scop diagnostic pot transforma

fracturile fară deplasare în fracturi cu deplasare.La inspecţia zonei traumatizate se poate

21

constata deformarea cauzată de un posibil hematom, edem, deplasarea fragmentelor urmată de

scurtarea antebraţului.

Pentru un examen obiectiv complet se va examina atât articulaţia proximala cât şi cea

distală. Se vor căuta de asemenea semne ale unor posibile complicaţii vasculare (culoarea şi

temperatura tegumentului, pulsul periferic) şi nervoase (tulburări de sensibilitate şi motilitate).

În cazul fracturii Monteggia cotul va fi tumefiat iar capul radial se va palpa anterior sau

posterior. Fractura Galeazzi va prezenta o ascensionare a stiloidei radiale cu accentuarea

durerii la presiunea directă a stiloidei cubitale. (Rădulescu Al.,Baciu C. 1978):

7.Diagnostic pozitiv şi diferenţial

Simptomatologia clinică nu este suficientă de cele mai multe ori pentru a diagnostica o

fractură,prezumţia clinică fiind transformată în certitudine după efectuarea examenului

radiologic.Chiar şi în acest caz fractura Monteggia poate trece neobservată

8. Evoluţie.Prognostic.Complicaţii

Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului consolidează greu. La adulţi, aceste fracturi

necesită o perioada lungă de timp, uneori trei luni sau mai mult, datorită vascularizaţiei

precare, a suprafeţei reduse de contact cu inserţii musculare puţin întinse şi a cantitaţii crescute

de os compact. La copii aceste fracturi sunt adesea incomplete, periostul este parţial intact iar

metabolismul osului mai activ, evoluţia spre consolidare fiind mai rapidă.

Fracturile incorect tratate pot duce la alterarea funcţiei antebraţului prin imposibilitatea

de a realiza prono-supinaţia şi prin reducerea flexiei cotului.

Datorită structurii morfo-funcţionale singulare a antebraţului, fracturile cu localizare

diafizară au un potenţial crescut de apariţie a complicaţiilor, mai ales tardive. Majoritatea

complicaţiilor pot fi prevenite prin aplicarea unui tratament adecvat, acesta incluzând şi

detectarea leziunilor vasculare şi nervoase şi rezolvarea acestora. Evoluţia fracturilor diafizare

ale oaselor antebraţului va depinde foarte mult şi de aplicarea corectă a măsurilor de asepsie şi

antisepsie, prevenindu-se în acest fel infecţiile tisulare şi osteomielita.

Atunci când nu sunt luate o serie de precauţii, precum măsurile de asepsie şi antisepsie,

sau tehnicile chirurgicale nu sunt corect aplicate, în evoluţia fracturilor diafizare ale oaselor

antebraţului pot apare o serie de complicaţii locale care pot fi imediate sau tardive(23).

8.1 Complicaţiile imediate

Sunt destul de rare, însa totuşi sunt existente, lucru care se întâmpla de obicei când

oasele sunt dispuse superficial, cum este cazul radiusului si ulnei.

22

Interpoziţia de părţi moi face parte din complicaţiile imediate ale fracturilor diafizare

ale oaselor antebraţului şi constă în interpunerea de muşchi între fragmentele fracturate, fiind

împiedicată astfel reducerea ortopedică.

Complicaţiile vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau venei principale de

către un fragment osos.Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura,

compresiunea, torsiunea sau elongaţia axului vascular. Diagnosticul sindromului de ischemie

acută periferică trebuie pus cat mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular în

timp util şi salvarea membrului. Diagnosticul se bazeaza pe: absenţa pulsului la periferie,

durere, anestezie, paralizii secundare afectării ţesutului nervos,tensiune dureroasă a maselor

musculare secundar ischemiei musculare. Traumatismele vasculare necesită tratament rapid

care constă în ligaturarea arterei lezate,fapt ce este compatibil cu o bună vascularizaţie

ulterioară. Când ambele artere sunt lezate, se impune sutura sau grefa vasculară pentru a se

putea salva vitalitatea segmentului.

Complicaţiile nervoase apărute prin lezarea nervilor median, radial şi ulnar au un

prognostic infaust în funcţie de tipul leziunii care apare la nivelul nervului. Când intensitatea

traumatismului este redusă, trunchiurile nervoase îşi pot păstra integritatea anatomică ,

existând doar o pierdere temporară a funcţiei de transmitere a influxului nervos. Când

traumatismul este mai grav, urmat de secţionarea nervilor, refacerea spontană a continuităţii

nervoase nu mai este posibilă, în acest caz impunându-se repararea prin tehnici de

microchirurgie.

Complicaţii articulare imediate sunt mai rare, dar este posibil uneori ca o articulaţie

vecină să reacţioneze prin hidartrozâ.

8.2Complicatile tardive

Spre deosebire de complicaţiile imediate, complicaţiile tardive sunt mult mai fercvente

şi mai numeroase.

Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului sunt urmate frecvent de întârziere în

consolidare sau de lipsa acesteia, această complicaţie apărând mai des la nivelul ulnei, în locul

de unire al treimii mijlocii cu cea inferioară. în cele mai multe cazuri , cauza se consideră a fi

proasta vascularizaţie a unuia dintre fragmente sau imobilizarea imperfectă cu rotaţia în timpul

mişcărilor a osului lezat. în cele mai multe cazuri, grefa osoasă reprezintă tratamentul de

elecţie al acestei complicaţii. Când fragmentele sunt bine poziţionate, este suficientă o grefa

dispusă sub periost în caz contrar fiind necesară o nouă reducere a fracturii cu utilizare de

placă şi şuruburi, urmată apoi de poziţionarea grefei osoase în jurul zonei de fractură.Fără

tratament chirurgical este dificilă sau chiar imposibil de realizat o poziţionare perfectă a

fragmentelor fracturate, iar această reducere imperfectă face posibilă apariţia căluşului vicios.

El poate antrena unghiularea fragmentelor, precum şi rotaţii şi scurtări ale unuia sau ale

ambelor oass. Ocazional poate să apară unirea încrucişată între radius şi ulnă, toate aceste

23

modificări determinând alterarea funcţiei antebraţului. Tratamentul căluşului deoarece

fracturile care exclud cotul vor depista fractura ulnară care se observă cu uşurinţă, dar nu şi

luxaţia radială. (Lucaciu D.2000)

9. Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului

9.1 Aspecte generale ale tratamentului

Scheletul şi articulaţiile extremităţii superioare servesc pentru a poziţiona unitatea

terminală, mâna, în spaţiu. La adult, tratamentul exact al fracturilor diafizare ale radiusului şi

ulnei este necesar pentru a asigura mişcarea normală a antebraţului. Acest tip de fracturi

prezintă probleme specifice pe lângă cele comune tuturor fracturilor oaselor lungi. Pe lângă

recâştigarea lungimii, a poziţiei şi a alinierii axiale, obţinerea rotaţiei normale este necesară

pentru a restitui mişcarea de pronaţie şi de supinaţie.întârzierea în osificare, căluşul vicios şi

pseudoartroza apar mai frecvent datorită dificultăţii de a reduce si de a menţine reducerea a

două oase paralele în prezenţa muşchilor pronatori şi supinatori care au influenţe atât

angulatorii cât si rotatorii. Reducerea deschisă şi fixarea internă sunt în general acceptate la

adult ca cea mai bună metodă de tratament.

Deşi se poate folosi ca tratament şi reducerea închisă, dacă angulaţia si rotaţia nu sunt

complet corectate, rezultatele vor fi nesatisfacatoare deoarece va apărea o anumită pierdere a

funcţionalităţii normale a antebraţului (S. Terry Canale).

Obiectivele tratamentului

Funcţia principală a antebraţului este de a contribui la amplificarea valorii funcţionale a

mâinii, îndeosebi prin existenţa supinopronaţiei, mişcare ce lărgeşte gama activităţilor sociale

ale omului. De aceea tratamentul fracturilor diafizare de antebraţ trebuie sa aibă în vedere

urmatoarele obiective:

Restabilirea curburilor normale ale radiusului (superioară supinatoare si inferioară

pronatoare).

Menţinerea armoniei de lungime între cubitusul rectiliniu si radiusul încurbat. C.

Păstrarea axului de rotaţie antebrahial ce trece prin centrul capului radial în sus şi prin centrul

capului cubital în jos perpendicular pe planul de rotaţie al celor două extremităţi.

Ocuparea, în timpul mişcării de rotatie, de către cele două articulaţii radiocubitale,

superioară şi inferioară, a unei poziţii angulare identice, în raport cu semicercul supino-

pronator (legea omologiei celor două articulaţii radiocubitale, emisă de Destot).

Dificultatea de a obţine rezolvarea completă a acestor deziderate prin tratamentul

ortopedic a dus la extinderea tratamentului chirurgical, cu succese incontestabile, dar şi cu

24

eşecuri legate de imperfecţiunile tehnice şi de riscurile inerente procedeelor sângerânde de

reducere a fracturilor. De aceea, poate mai mult decât în alte fracturi,sarcina chirurgului

devine mai grea când trebuie să stabilească atitudinea terapeutică (ortopedică sau

chirurgicală), cumpănind între avantajele şi dezavantajele celor două categorii de procedee, în

raport cu condiţiile anatomo-clinice şi cu posibilităţile tehnice aflate la dispoziţie.(Rădulescu

Al.,Baciu C)

In acestă privinţă, Wolkas spunea că în materie de fracturi de antebraţ poţi face-nu

importă ce- dar esenţial este cum faci ca să ai success.

9.2Tratamentul ortopedic

Actualmente tratamentul ortopedic este rar folosit, fiind indicat cu precădere la copil,

datorită posibilităţilor crescute de adaptare funcţională,posibilităţi care scad pe măsura

înaintării în vărstă. Totuşi, tratamentul ortopedic este indicat nu numai în cazul fracturilor în

lemn verde specifice copiilor, dar şi la adult, în fracturile farâ deplasare sau cu deplasare

minimă, în care este necesar să se reducă doar angulaţia (Proca E.: (1988).

Obţinerea unei bune axări, dar cu un contact incomplet între fragmentele osoase poate

fi considerat la copil, mai ales, ca un bun rezultat, deoarece la aceştia posibilităţile plastice

sunt nelimitate, cu cât el este mai mic în vârstă.în schimb, la adult, capacitatea de adaptare este

limitată. Totuşi, în lipsa condiţiilor pentru efectuarea unui montaj chirurgical ireproşabil, un

rezultat relativ prin care, s-a realizat numai alinierea celor două oase, este acceptabil. Astfel, se

ajunge în final la o diminuare a supinopronaţiei,însă aceasta este preferabila riscurilor unei

intervenţii sângerânde executată în condiţii incerte şi cu perspectivele unor complicaţii greu de

rezolvat (Tomoaia G. 1999)

Succesul tratamentului ortopedic depinde de următoarele cerinţe :

Radiografii corecte care să precizeze totalitatea leziunilor anatomice locale, atât la

nivelul segmentelor osoase, cât şi la nivelul articulaţiilor adiacente.

Precocitate in execuţia reducerii,înainte de extinderea hematomului şi de apariţia

edemului.

C. Anestezie, de preferabil generală, în special la copii

Manevre de reducere corespunzătoare sediului şi tipului de fractură.

Imobilizare gipsată corectă, controlată cu regularitate pentru a împiedica şi depista

apariţia fenomenelor de compresiune şi a deplasărilor secundare

Tehnica tratamentului ortopedic

Pentru reducerea ortopedică, importantă este fixarea poziţiei antebraţului şi a mâinii, în

raport cu sediul fracturii si deplasarea consecutivă a fragmentelor. Astfel, se recomandă

25

poziţia de supinaţie pentru fracturile din treimea superioară, poziţia indiferentă pentru cele din

treimea mijlocie şi în pronaţie pentru cele din treimea inferioară, cu posibilitatea trecerii după

o săptămână la poziţia intermediară.

Poziţia intermediară este necesară pentru a menţine echilibrul între muşchii

supinopronatori şi a conserva astfel cele două mişcări în limite cât mai apropiate de

normal.Reducerea funcţională se efectuează mult mai bine plecând de la poziţia intermediară

decât de la poziţiile extreme, chiar şi atunci când reducerea nu este perfect anatomică.

După tracţiunea susţinută, operatorul plasează fragmentele prin presiuni asupra

capetelor oaselor fracturate, verificând apoi clinic şi radiologie corectarea angulaţiei şi mai

ales a rotaţiei.

După controlul reducerii se trece la confecţionarea aparatului gipsat, pentru care este

necesar să fie urmărite anumite cerinţe :

Respectarea curburii în planul anterior al antebraţului.

Păstrarea spaţiului interosos.

Despicarea dorsală pe toată întinderea sa a aparatului gipsat spre a evita fenomenele de

compresiune şi mai ales pentru a preveni sindromul Volkman

Dacă reducerea ortopedică reuşeşte, se aplică un aparat gipsat brahio-antebrahio-

palmar, tip Watson Jones, cu cotul la 90° şi mâna în supinaţie pentru 6 săptămâni, menţinerea

corecţiei fiind controlată radiografie săptămânal, în primele trei săptămâni. O uşoară angulaţie

poate fi acceptată, mai ales la copii sub 10 ani. Dacă angulaţia este mai severă trebuie

depistată din timp, înainte de apariţia căluşului, dar în cazul copiilor mai mici se poate încerca

reducerea angulaţiei şi când acesta este format, deoarece puterea de remodelare este foarte

mare la aceasta vârstă. Supravegherea pentru depistarea unor eventuale compresii vasculo-

nervoase sau cutanate de către aparatul gipsat circular se asigură continuu. (Rădulescu

Al.,Baciu 1978, Lucaciu D.2000)

9.3 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical a constituit în ultimele decenii metoda terapeutică cea mai des

folosită în aceasta patologie a oaselor antebraţului. Indicaţia operatorie reprezintă nu numai o

preferinţă, ci chiar o necesitate pentru a realiza o redresare a curburilor anatomice a celor două

oase şi a efectua o bună fixare a lor. Aşa după cum remarca Rienau în 1970 " numai

tratamentul sângerând rezolvă corelaţia strânsă şi directă între reducere, stabilitate şi

consolidare, biomecanica segmentului antebrahial impunând manevre speciale, bine

codificate". În acelaşi timp, complicaţii postoperatorii precum infecţia şi pseudoartroza se

26

întâlnesc încă într-un procent însemnat, ele ţinând de metoda în sine, de materialul folosit şi de

calitatea execuţiei. De aceea intervenţiile chirurgicale şi-au restrâns mult indicaţiile în rândul

copiilor fiind aplicate doar în fracturile cu interpoziţie, în imposibilitatea de a obţine o

reducere aproximativă a angulaţiei şi a deplasarii laterale a fragmentelor.

La adult, idicaţia chirurgicală se pune mult mai frecvent, fiind condiţionată atât de

eşecul tratamentului ortopedic, dar mai ales de posibilitatea de a folosi o tehnică de

osteosinteză corectă.

Momentul intervenţiei chirurgicale

Deşi la un moment dat s-a sugerat că intervenţia chirurgicală ar trebui întârziată pentu a

asigura o rată crescută a unei bune uniri la nivelul capetelor fracturate, acest lucru nu mai este

necesar astăzi. Contrar chiar, tratamentul chirurgical precoce permite decompresia

hematomului de la nivelul focarului de fractură şi uşureaza reducerea fragmentelor fracturate,

în plus minimalizându-se şi trauma la nivelul ţesuturilor. Există totuşi situaţii, precum

politrauma sau ţesuturile compromise, în care tratamentul chirurgical este bine să fie întârziat

pentru a permite condiţiilor locale şi sistemice să se amelioreze. (Browner B.,Jupiter J,Levine

A.1992)

Tehnica chirurgicală

Variabilitatea tiparelor de fractură cu implicarea traumatismului de ţesuturi moi a făcut

posibilă utilizarea a numeroase tehnici de abordare chirurgicală a oaselor antebraţului, dar

numai câteva au fost perfecţionate

Cel mai dificil de abordat este radiusul, pentru care se folosesc în mod frecvent două

tehnici: abordarea anterioară descrisă de Henry şi abordarea dorsolaterală descrisă de

Thompson.

Abordarea anterioară Henry poate fi prelungită, permiţând extinderea inciziei la nivelul

cotului şi mâinii, prezintă suprafaţa plată a radiusului distal şi este ideală când este necesară

fasciotomia. Totuşi, când este abordat radiusul proximal prin această tehnică anterioară,

chirurgul se confruntă cu o problemă majoră la acest nivel: structurile nervoase şi vasculare.

În acest tip de reducere, pacientul este poziţionat cu braţul în abducţie şi antebraţul în

supinaţie. Pentru a aborda radiusul proximal, se realizează o incizie începând de la şanţul

bicipital lateral ce se prelungeşte spre plică cotului, şi distal către mijlocul antebraţului,

urmând apoi să fie disecate planurile anatomice pentru a ajunge la osul fracturat.

Închiderea acestei incizii anterioare nu ridică probleme deosebite, singurii muşchi care

necesită reataşare fiind supinatorul şi pătratul pronator, restul muşchilor reaşezându-se singuri

la loc. Fascia profundă nu este niciodată închisă, iar ţesutul subcutanat şi pielea vor fi suturate

după plasarea la nivelul antebraţului a unui tub de dren.

27

Abordarea dorsolaterală descrisă de Thompson este cea mai bine adaptată fracturilor

din treimea proximală şi cea medie a radiusului. Are avantajul unei incizii subcutanate pe tot

parcursul jumătăţii inferioare a radiusului. Dezavantajul ar fi reprezentat de accesul limitat la

suprafaţa anterioară atunci când este necesară fasciotomia, vulnerabilitatea crescută la

traumatismele chirurgicale ale nervului interosos posterior în cazul inciziilor din treimea

proximală, şi faptul că această abordare dorsolaterală nu poate fi prelungită în cazul în care

acest lucru este necesar. Pacientul este poziţionat cu membrul superior în supinaţie şi cu

umărul în abducţie, practicându-se astfel o incizie a cărei lungime variază în funcţie de

fractură, care se va întinde de la epicondilul lateral al humerusului, către stiloida radială.

Astfel se obţine acces la treimea proximală şi mijlocie a radiusului, în timp ce, pentru a

expune treimea distală, chirurgul trebuie să identifice exact poziţia nervului radial superficial

care trece între muşchiul brahioradial şi extensorul comun al degetelor. Ceea ce rămâne din

radiusul distal este situat subcutanat şi nu ridică probleme de abord chirurgical, la fel ca şi

închiderea inciziei dorsolaterale, care nu necesită decât sutura ţesutului celular subcutanat şi a

pielii după ce în prealabil s-a plasat un tub de dren la nivelul antebraţului.

Ulna, spre deosebire de radius, este un os situat subcutanat pe toata lungimea

antebraţului, şi implicit uşor de abordat chirurgical. Singura structură importantă care

încrucişează ulna este ramura dorsală cutanată a nervului ulnar,care trece pe suprafaţa dorsală

a muşchiului flexor ulnar al carpului, la aproximativ 6-8 cm proximal de stiloida ulnară.în

consecinţă, când o incizie este făcută de-a lungul treimii distale a ulnei, trebuie identificat şi

protejat acest nerv.

Pentru a aborda diafiza ulnară, se realizează o incizie paralelă şi puţin dorsală cu creasta

palpabilă subcutanat de la nivelul căreia se detaşează muşchii extensori, şi se pot aplica

plăcuţe în funcţie de configuraţia fracturii. Această incizie poate fi extinsă proximal pentru a

expune proximal olecranul şi distal humerusul, având grijă să se protejeze la acest nivel nervul

ulnar. (Browner B.,Jupiter J,Levine A.1992)

. Tehnici de fixare

Antebraţul este o structură formată din două oase şi în consecinţă, reducerea şi fixarea

unui os va determina dificultăţi semnificative în obţinerea reducerii la nivelul celuilalt os. De

aceea este de preferat săse expună ambele fracturi atunci când sunt implicate cele două oase

ale antebraţului şi să se reducă mai întâi cea mai puţin cominutivă dintre acestea folosind

provizoriu o plăcuţă şi două şuruburi. Aceste manevre stabilesc lungimea şi uşurează

reducerea celei de a doua fracturi la nivelul căreia se fixează tot provizoriu o plăcuţă, urmând

ca imediat să se realizeze un control radiologie care permite aprecierea corectitudinii fixării

provizoriu, pentru ca ulterior să se realizeze fixarea definitivă. Nu în ultimul rând, trebuie avut

în vedere faptul că în cazul unei fracturi izolate de diafiză, este tot timpul obligatorie

verificarea articulaţiei proximale şi distale.

28

Reducerea fracturii poate fi controlată prin mai multe metode, cea mai simplă fiind

controlul liniei de fractură şi conturul diafizei, lucru mai greu de realizat când este vorba de o

fractură extrem de cominutivă.în acest caz, după fixarea provizorie a ambelor fracturi, se

testează supinaţia şi pronaţia la nivelul antebraţului. Dacă s-a obţinut rotaţia completă a

antebraţului, atunci reducerea poate fi considerată acceptabilă şi se poate anticipa un rezultat

funcţional bun, dar în cazul în care rotaţia nu este completă, fractura trebuie redusă din nou şi

reverificată rotaţia antebraţului. Controlul radiologie al fracturii este obligatoriu.

În alegerea metodelor de osteosinteză trebuie să se elimine sau să se folosească doar în

anumite cazuri metode care şi-au demonstrat defectele, precum scoabele, cerclajul, broşele

Kirschner. De elecţie în tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului se folosesc

materiale de osteosinteză ca placa şi şurubul, pentru fixarea radiusului şi tija centromedulară

pentru fixarea ulnei.

Osteosinteză cu placă şi şurub este aplicată astăzi tot mai mult, dat fiind traiectul

transversal al celor mai multe fracturi diafizare şi graţie perfecţionărilor aduse procedeului

prin introducerea dispozitivului de compactare.Atât consolidarea cât şi rezultatele funcţionale

pledează în favoarea utilizării plăcii cu compresiune ca tehnică de elecţie în tratamentul

fracturilor diafizare ale oaselor antebraţului.Ea are avantajul de a asigura cea mai bună fixare

şi a împiedica rotaţia fragmentelor, dar, în schimb, este pretenţioasă ca execuţie, impunând :

Coaptarea perfectă, deoarece păstrarea chiar şi celei mai mici distanţe între capetele

fragmentare favorizează pseudoartroza.

Folosirea unei plăci corespunzătoare, fixată cu 2-3 şuruburi de fiecare parte a focarului

de fractură.

. Imobilizare suficientă de minimum 90 de zile. (Rădulescu Al.,Baciu C .1978)

Cel mai des se foloseşte acum plăcuţa cu compresiune dinamică AO de 3.5 mm. În

majoritatea cazurilor se recomandă plăci cu 8 şuruburi, excepţie făcând fractura transversală

când se vor folosi 6 şuruburi şi fracturile cominutive care necesită 10-12 şuruburi.Plăcuţele pot

fi folosite pentru orice tip de fractură, situată la orice nivel, dar sunt utile în mod special pentru

fracturile treimii distale sau pătrimii proximale ale diafizei radiale şi pentru fracturile treimii

proximale ale diafizei ulnare.

Fractura trebuie redusă cu grijă, asigurându-se o bună întrepătrundere a interdigitaţiilor

la nivelul liniei de fractură, şi de câte ori este posibil, potrivirea cât mai bună a fragmentelor în

cazul fracturii cominutive.înainte de aplicarea plăcuţei, fragmentele cominutive mai mari

trebuie fixate la fragmentele principale cu şuruburi mari, pentru a produce compresiune

interfragmentară.Atunci când radiusul şi ulna sunt fracturate, ambele fracturi necesită

expunere şi reducere temporară înainte ca o plăcuţă să fie fixată la nivelul fiecăreia, altfel,

reducerea numai a unei singure fracturi poate duce la imposibilitatea reducerii şi fixării

29

celeilalte. Placuţa trebuie centrată perfect la nivelul fracturii reduse iniţial şi trebuie să aibă o

lungime suficientă pentru a permite fixarea cu cel puţin patru, chiar şaşe şuruburi de- o parte şi

de alta a fracturii.

Când cominuţia este semnificativă, la nivelul focarului de fractură se poate pune o grefă

iliacă autogenă, însă trebuie evitată plasarea grefelor la nivelul marginii interosoase a osului

pentru că pot contribui la apariţia sinostozei sau pot limita mişcarea de rotaţie a

antebraţului.Ca regulă generală, intră în discuţie o grefă osoasă când mai mult de o treime din

circumferinţa osului este cominutivă. Pentru a restitui funcţia normală a

antebraţului,rigiditatea fixării ar trebui să fie suficientă astfel încât,postoperator, imobilizarea

gipsată nu mai este obligatorie.( Ronald McRae,Andrew Kinninmonth 1997).

Fig.8 Oseteosinteza cu placa si şurub

In ceea ce priveşte extragere plăcuţelor, aceasta nu trebuie realizată mai devreme de doi

ani, deoarece cu cât mai lungă este aşteptarea, cu atât şansele refracturarii sunt mai reduse.Nu

este indicată extragerea de rutină a plăcuţelor de la nivelul antebraţului decât în cazul în care

cauzează simptome datorită aşezării subcutanate.în momentul în care o plăcuţă este scoasă,

antebraţul trebuie protejat cu ajutorul unui bandaj pe o perioadă de 6 săptămâni, precum şi de

stres şi torsiuni pentru 6 luni.Cu toate că acest tip de osteosinteză prezintă o serie de

dezavantaje precum expunerea largă a focarului de fractură, devascularizarea fragmentelor,

plăcile de osteosinteză reprezintă indicaţia de elecţie în fracturile diafizare ale oaselor

antebratului

Osteosinteză centromedulara are indicaţie de elecţie pentru fracturile de la nivelul ulnei

care, fiind relativ rectilinie, permite folosirea tijei de tip Kuntcher sau Rusch pe focar deschis

sau chiar închis.Acest tip de osteosinteză este mai rar folosit pentru radius fiind necesară în

acest caz o tijă special îndoită pentru a urmări curbura radiusul ui. Forma triunghiulară a tijei

care se poate observa pe o secţiune transversală împiedică instabilitatea cauzată de rotaţie.

Osteosinteză centromedulară a radiusului este formal contraindicată datorită incidenţei

crescute a complicaţiilor. Când fixarea intramedulară este folosită pentru tratamentul unei

fracturi, erorile în selectarea lungimii şi diametrul tijei, tehnica operatorie şi managementul

postoperator contribuie la obţinerea unor rezultate reduse.în cazul fracturilor de antebraţ,

problemele apar datorită disproporţiei între mărimea tijei şi canalul medular care permite

30

mişcări de rotaţie dacă tija este prea mică sau determină fracturi adiţionale şi o creştere a

cominuţiei dacă este prea mare. Browner B.,Jupiter J,Levine A. 1992)

Indicaţiile osteosintezei centromedulare:

fracturi segmentare ţesuturi adiacente afectate(ex :arsuri)

eşecul osteosintezei cu placă şi şuruburi

traumatisme multiple

fracturi diafizare la pacienţi cu osteopenie

tipul I şi II de fracturi diafizare

Contraindicaţii/e osteosintezei centromedulare :

infecţii active

canal medular mai mic de 3 mm

fracturi deschise

Avantajele osteosintezei centromedulare :

deperiostarea minimă sau inexistentă, în funcţie de tehnica folosită

incizie de dimensiuni reduse

lipsa necesitaţii folosirii de grefă osoasă autogenă

stres diafizar minim, fară potenţial de refract.urare

(Rădulescu Al.,Baciu C .1978)

Fig.9 Osteosinteza cu tijă centromedulara

31

Partea speciala

11.Tehnici, exerciţii şi metode în kinetologie

In decursul evoluţiei terapiei prin mişcare, de-a lungul secolelor au fost imaginate un

număr imens de tipuri de exerciţii, unele avind o fundamentare anatomofiziologică, altele una

terapeutică, la nivelul cunoştinţelor medicale dintr-o perioadă dată, altele fiind absolut

fanteziste, fără vreo justificare reală. Pe măsură ce concepţiile evoluau, autorii preluau unele

tehnici ale exerciţiului fizic de la predecesori şi adăugau altele, mai mult sau mai puţin

adecvate noilor vederi. în paralel, apăreau şcoli „exclusiviste', care dezvoltau doar o latură a

tehnicilor de kinetoterapie.

Epoca modernă a încercat să ordoneze acest conglomerat de noţiuni moştenite, dar

unele confuzii între conceptul de tehnică, exerciţiu, metodă şi obiectiv al kinetologiei fac ca şi

astăzi să se vorbească de-a valma de „izometrie", „mişcare pasivă", „asuplizare",

„scripetoterapie", „tonifiere", „facilitare" etc.

Trebuie să deosebim, în cadrul kinototerapiei, elementele de bază — tehnicile de lucru

—, respectiv alfabetul terapiei prin mişcare. Astfel, izometria este o tehnică de luciu, ca şi

mişcarea pasivă, sau imobilizare;!. sau 'mişcarea activă etc. Dar aşa cum din litere se

alcătuiesc cuvinte care au un sens prin ele însele, tot aşa prin asamblarea într-un anumit fel a

unor tehnici ale kinetologiei se realizează un exerciţiu fizic.

Unele exerciţii fizice, prin perfecţionare şi standardizare, devin „procedee", care vor fi

întotdeauna executate în acelaşi fel într-o situaţie dată. Spre exemplu, o „diagonală" din

metoda Kabat devine procedeu, şi nu un simplu exerciţiu fizic. Un complex de exerciţii sau

procedee fizice vor forma o metodă, care are întotdeauna un scop precis.

Exerciţiile sau metodele, la rândul lor, se grupează sub fot-ma unei metodologii, în

vederea realizării unui obiectiv anatomofiziologic sau terapeutic, după cum cuvintele se

grupează după o anumită logică, pentru a forma o propoziţie sau o frază coerentă. Aşa, spre

exemplu, toni- fierea musculară este un obiectiv al kinetoteraprei, cu o metodologie bine

precizată, şi nu o metodă sau tehnică, după cum asupliza-rca articulară, relaxarea sau

reeducarea respiratorie etc. sunt tot obiective, cu metodologii proprii.

12..Metode folosite în cercetare

Metoda observaţiei. Observaţia este cea mai veche metodă de cunoaştere, constând în

contemplarea metodică şi intenţională a unui obiect, proces sau fenomen, pentru descriere şi

32

interpretare. Observaţia este prin natura ei, o metodă de constatare, dar, în acelaşi timp şi de

explorare atentă a celor observate prin mobilizarea cunoştinţelor anterioare.

Metoda testelor. Testul este definit ca o probă determinată, ce implică o sarcină de

îndeplinit, identică pentru toţi subiecţii examinaţi pe baza unei tehnici precise, în scopul

aprecierii succesului sau eşecului sau notării numerice a reuşitei. Sarcina poate fi relativă fie la

cunoştinţele dobândite, fie la funcţii senzorii-motrice sau mentale.

Testul constă dintr-o probă, mai frecvent, dintr-o serie de probe constituite în scopul

stabilirii prezenţei (sau absenţei) unui aspect, a particularităţilor de manifestare sau a gradului

dezvoltării lui.

Metoda statistică. Noţiunile de bază ale statisticii sunt abstracţii foarte cuprinzătoare

prin care reuşim să ne apropiem de fenomenul studiat şi să-i înţelegem semnificaţia. Valoarea

indicelui statistic folosit depinde în mod direct de valoarea înregistrărilor obţinute prin diferite

metode de cercetare (experiment, anchetă, observaţie etc).

Datele primare obţinute prin diferite metode, sunt centralizate în tabele care uşurează

cuprinderea materialului şi desprinderea aspectelor esenţiale.

Datele sistematizate pot fi prezentate şi sub forma grafică.

Metoda studiului de caz. Este un instrument de cercetare descriptivă a unui caz,

folosind tehnicile observaţiei, culegerii datelor pe teren, interviului, studiului documentelor.

Scopul acestei metode este de a uşura înţelegerea situaţiilor asemănătoare şi, în baza analizei

unui număr suficient de cazuri, să formuleze generalizări, pe baza unor ipoteze verificate în

practică.Această metodă este folosită frecvent în medicină, psihologie, pedagogie,

criminologie.

13. Durerea

Pacientul este rugat să precizeze „nota” pe care o are durerea lui pe o scală de la 0 la

10, unde 0 înseamnă fără durere şi 10 durerea cea mai cumplită pe care şi-o poate imagina.

Durere uşoară – cu o intensitate a durerii până la 4 pe scala analogic vizuală;

Durere moderată – cu o intensitate a durerii de la 4 până la 6 pe scala analogic vizuală;

Durere severă – cu o intensitate a durerii peste 7 pe scala analogic vizuală.

14. Forţa musculară

33

La noi în ţară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forţei musculare.

Forţa 5 (normală): muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei

forţe exterioare (rezistanţa opusă de testator), egală cu valoarea forţei normale.

Forţa 4 (bună): reprezinţă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitaţional,

complet, segmentul contra unei rezistenţe medii. Se procedează la fel ca în cazul testării forţei

5, dar cu aplicarea unei rezistenţe mai mici din partea testatorului.

Forţa 3 (acceptabilă): este forţa unui muşchi de a mobiliza complet segmentul contra

gravitaţiei (fără altă contrarezistenţă).

Forţa 2 (mediocră): permite muşchiului să mibilizeze segmentul, dar cu eliminarea

gravitaţiei. Testarea manuală a forţei 2 cere testatorului să ştie precis cum trebuie poziţionat

pacientul şi segmentul respectiv pentru a pune în evidenţă forţa „mediocră”.

Forţa 1 (schiţată) reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin palparea lui sau a

tendonului, sau observarea unei uşoare tremurături a acestuia. Oricum forţa 1 a unui muşchi

este incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracţia

muşchilor superficiali, care pot fi palpaţi.

Forţa 0 (zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Pentru muşchii profunzi

nu se poate face diferenţierea între forţele 1 şi 0. (Sbenghe Tudor.1987)

15.Testarea articulatilor antebratului

15.1..Testarea articulaţiilor radiocubitale

Această testare, denumită şi „testarea antebraţului", se referă la aprecierea mişcării de

pronosupinaţie, mişcare de rotaţie a antebraţului în jurul axei sale longitudinale.

Mişcarea este realizată, de fapt, de radius în jurul cubitusului prin articulaţiile

radiocubitale superioară şi inferioară, care sunt articulaţii trohoide, cu un singur ax de mişcare.

în supinaţie, cele două oase Sunt în acelaşi plan — radiusul lateral de cubitus. în pronaţie,

radiusul încrucişează anterior cubitusul, în aşa fel, Încît epifiza distală radială ajunge median

faţă de cea cubitală. Această mişcare este posibilă şi datorită membranei interosoase, ale cărei

fibre încrucişate se întind în supinaţie şi se relaxează în pronaţie.

Mişcarea de pronosupinaţie are un mare rol în funcţia mîinii, în orientarea acesteia ; de

asemenea, are rol în funcţia cotului, deoarece, aşa cum arată Kapandji, supinaţia

„economiseşte" flexia cotului .— spre exemplu când trebuie să ducem mâna la gură.

1. Pronaţia — mişcarea de orientare a palmei în jos — progresează de la 0 la 90°.

34

Poziţia de elecţie este din ortostatism sau din şezând, cu cotul la 90° fixat la trunchi şi

mâna cu policele în sus. Braţul fix al goniometrului se aşază pe faţa dorsală a pumnului,

paralel cu humerusul. Braţul mobil se plasează, după executarea mişcării de pronaţie, de-a

lungul stiloidelor. Există şi o altă metodă, alternativă, preferată de unii (C. A. Trombly, A. D.

Scott) ca fiind mai simplă : din poziţie intermediară se ţine strins în mână un creion, care

depăşeşte mult, în sus, pumnul. Braţul fix al goniometrului se orientează perpendicular pe

podea (goniometrul sprijinit de al treilea metacarpian). Rotarea pumnului în pronaţie va duce

creionul în poziţia orizontală, măsurându-se cu braţul mobil al goniometrului unghiul realizat.

Atenţie :

Să nu se permită vreo abdueţie sau rotaţie a umărului !

Să nu se îndepărteze cotul de trunchi !

Goniometrul să rămână imediat proxrmal faţă de oasele carpului !

Flexia laterală a trunchiului spre partea opusă !

Supinaţia, cu aceeaşi amplitudine de 90° ca şi pronaţia, se va evalua prin aceeaşi

tehnică de măsurare, cu diferenţa că braţele gonio- metrului se plasează pe faţa voiară a

mâinii.

Supinaţia orientează palma în sus.

Poziţia corectă de funcţiune este semipronaţia de 30—45°, care corespunde poziţiei la

scris, este şi poziţia de repaus.

Mişcarea de pronosupinaţie este mult amplificată prin rotaţia hume- rusului, ajungând

aproape de 360°: rotaţia internă contribuie cu 150°, iar cea externă cu 30°.(Sbenghe

Tudor.1987)

15.2Testarea articulatiei radiocarpiana

Articulaţia radiocarpiană este formată de cavitatea glenoidă antc- brahială (compusă, la

rândul ei, din suprafaţa articulară inferioară a radiusului şi faţa inferioară a ligamentului

triunghiular) şi de suprafeţele articulare ale scafoidului, semilunarului şi mai puţin ale

piramidaluluiO capsulă fibroasă întărită de patru ligamente {anterior, posterior, lateral intern şi

lateral extern) menţine suprafeţele articulare în contact.Mişcările pumnului care se execută în

articulaţia radiocarpiană având două grade de libertate (flexie-extensie şi abducţie-adducţie),

la care se adaugă pronosupinaţia, ne dovedesc că şi pumnul are trei axe de mişcare. în

articulaţia mediocarpiană se realizează tot două grade de mişcare.

35

Pumnul şi mina au două axe de simetrie : una în prelungirea antebraţului (faţa

anterioară), prin cel de-al treilea metacarpian şi dogetuT medius, a doua, din profil, continuând

linia laterală a antebraţului.

Flexia (flexia volară, flexia palmară) progresează de la 0 spre 90°, articulaţia

radiocarpiană realizând 50° sau peste.

De elecţie poziţia de start este cu antebraţul la 90° şi în pronaţie, cu degetele relaxate ;

unii preferă poziţia intermediară. Braţul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a

feţei ulnare a antebraţului, orientat spre olecran; braţul mobil, paralel cu 'metacarpianul V.

Zona de pivotare a goniometrului trebuie aşezată la nivelul carpului.

Măsurarea flexiei se poate face şi în poziţie intermediară, pe marginea radială a mâinii

(C. A. Trombly, A. D. Scott), dar există unele diferenţe de grade între cele două modalităţi

datorită structurii articulare a pumnului, de unde necesitatea de a standardiza tehnica.

Atenţie :

Fixarea braţului mobil pe cel de-al V-lea metacarpian trebuie făcută corect!

Extensia (dorsiflexia) evoluează de la 0 la 70°. Tehnica măsurătorii este aceeaşi ca la

flexie.

Extensia pasivă ajunge la 80—85°, articulaţia radiocarpiană participând cu 50° la

această mişcare.

Mişcarea de flexie-extensie se execută în plan sagital (pe un ax transversal), fiind mai

amplă cind pumnul este în poziţie intermediară şi minimă cind pumnul este în pronaţie.

Aducţia (înclinarea cubitală, flexia cubitală, deviaţia cubitală) atinge 40—45° in

pronaţie şi mai câştigă aproape 10° când mina este în supinaţie.

Poziţia preferabilă este cu braţul în abducţie si cotul flectat, antebraţul fiind în

pronosupinaţic. Goniometrul se aşază pe faţa dorsală a mâinii, cu braţul fix pe linia mediană a

feţei dorsale a antebraţului, spre condilul lateral al humerusului, şi cu braţul mobil în lungul

metaearpia- nului IU, spre articulaţia metacarpofalangiană III.

Atenţie :

Trebuie evitate flexia sau extensia pumnului !

De evitat pronaţia şi supinaţia antebraţului !

Nu trebuie utilizată falanga ca punct de referinţă pentru nivelul de mişcare !

Abducţia (deviaţia radială, înclinarea radială, flexia radială) are amplitudinea maximă

de 20—30°. Testarea urmează aceleaşi reguli ca la aducţie.

36

Mişcarea de abducţie-adducţie se execută pe o axă antero-posterioară în plan frontal.

Circumducţia este o mişcare în care se combină cele patru tipuri de mişcări descrise

mai sus.

Poziţia de funcţiune a pumnului care favorizează activitatea flexo- rilor degetelor

pentru prehensiune este în : extensie de 30—35°, deviaţie cubitală de 15° şi semipronaţie de

30—45°.

15.3 Testarea articulaţiei cotului

Cotul are un dublu rol: de alungire sau scurtare a „tijei" care poartă organul de

prehensiune, pentru punerea acestuia în poziţie, precum şi de stabilitate în transmiterea

presiunilor.

Este format din trei articulaţii : humerocubitală — o trohleartroză, cu rol de

flexie-extensie a antebraţului; humeroradială — o condilar- troză; radiocubitală superioară —

care participă la pronosupinaţie.

Considerând articulaţia cotului (humerocubitoradială) ca o unitate morfologică, ea este

formată de trohleea şi condilul numeral, de marea cavitate sigmoidă a cubitusului şi cupuşoara

radială — toate aceste componente fiind menţinute de capsula articulară, care le îmbracă ca un

manşon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este întărită de ligamente :

Ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent, compus din 3 fascicule :

unul anterior, altul mijlociu (ligamentul entorsei sau ligamentul Poirier) şi un altul posterior

{ligamentul Bardinet) ;

Ligamentul lateral extern (colateral radial), care are de asemenea 3 fascicule (anterior,

mijlociu şi posterior).

Oricare ar fi poziţia articulaţiei, 2 fascicule din 3 vor fi în tensiune.

Cotul este o articulaţie cu un singur grad de libertate (flexie-ex- tensie), pe o axă ce

trece transversal prin cot. Mişcarea este dirijată de geometria capetelor osoase, ceea ce

determină devieri ale axului de mişcare 'pe parcursul întregii curse a antebraţului. Urmând

trohleea hume- rală, cubitusul execută în timpul flexiei şi o rotaţie axială de 5° înăuntru.

Poziţia de zero, de start, este cea cu cotul în extensie totală, membrul brahial fiind pe

lingă corp şi palma „privind" înainte. Axele mediane longitudinale ale braţului şi antebraţului

fac un unghi de 170°, deschis spre lateral (spre marginea radială) •— cubitus valgus „fiziolo-

gic", mai accentuat la femei şi copii. Dacă pronăm mâna din poziţia anatomică, acest unghi

dispare.

37

1. Flexia porneşte de la 0°, atingând 145—160° (prima cifră pentru flexia activă, cea

de-a doua pentru flexia pasivă).

Poziţia de preferat pentru măsurătoare este din decubit dorsal sau din ortostatism.

Braţul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a feţei externe a braţului, orientat spre

acromion, iar cel mobil, pe linia mediană a feţei radiale a antebraţului, spre stiloidă.

2. Extensia reprezintă reîntoarcerea antebraţului la poziţia 0. Din poziţie anatomică,

cotul nu are extensie decât în cazuri speciale de hiper- laxitate, cind se poate realiza o

hiperextensie de ă—10°, mai ales la femei si copt*.

Extensia este blocată de ciocul olecranului în foseta olecraniană şi de fasciculele

anterioare ale ligamentelor.

Poziţia corectă de funcţiune în care se imobilizează cotul este în flexie de 90—100°, cu

mina în semipronaţie i(ca atunci cind scriem).

Flexia

Muşchii : bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul

Poziţia fără gravitatie : şezând, cu braţul la 90° pe masă sau susţinut de către testator

Poziţia antigraviţie : şezând, cu braţul la trunchi

De stabilizat : humerusul

Din poziţia fără gravitatie :

f1 : bicepsul se palpează pe faţa anterioară a braţului

brahialul se palpează medial de tendonul distal al bicepsului (antebraţ în pronaţie)

brahioradialul se palpează pe antebraţ în treimea pro- ximală (antebraţ în poziţie de

pronosupinaţie)

f2 : flexia cotului, antebraţul alunecând pe masă, mina relaxată Din poziţia antigraviţie

:

f3 : flexia cotului — antebraţul în supinaţie se ridică la verticală

f4 şi f5 : rezistenţa se aplică pe faţa volară a treimii inferioare a antebraţului

Substituţie : în poziţia fără gravitatie prin flexorii pumnului, când pumnul e fixat

Extensia Muşchiul : tricep

Poziţia fără gravitatie : şezând, cu braţul la 90°, antebraţul flectat în sprijin pe masă sau

susţinut

38

Poziţia antigraviţie : decubit ventral, cu antebraţul flectat la marginea patului„în

arârnat"

variantă : şezând, cu braţul ridicat la zenit şi antebraţul flectat complet De stabilizat :

humerusul

Din poziţia fără gravitatie :

f1 : tricepsul se palpează pe faţa posterioară a braţului

f2 : extensia antebraţului care alunecă pe masă Din poziţia antigraviţie :

f3 : în ambele variante se extinde cotul, până când antebraţul intră în linie cu

braţul

f4 şi f5 rezistenţa se aplică pe faţa dorsală a antebraţului pentru „testul de

rupere" nu se porneşte de la extensia completă a cotului, ci de la o flexie de 10—15°

Substituţie prin : • gravitaţie, în poziţia şezând sau în ortosta tismân poziţia fără

gravitatie nu este permisă rotaţia externă a umărului, pentru a nu intra gravitaţia în jos

u antebraţul pe masă, prin „păşirea" cu degetele, flexorii acestora mişcă

antebraţul(Sbenghe Tudor.1987)

16.Bilant muscular

.16.1 Antebraţul

Pronaţia

Muşchii : rotundul pronator, pătratul pronator

Poziţia fără gravitatie : şezând, cu braţul flectat la 90°, antebraţul flectatla 90° şi

supinat, cu pumnul şi degetele relaxate Poziţia antigraviţie : şezând, cu braţul la

trunchi, cotul flectat la 90°,antebraţul supinat, pumnul şi degetele relaxate De

stabilizat: humerusul.

Din poziţia fără gravitatie :

f1 : • rotundul pronator se palpează medial de inserţia distală a tendonului

bicepsului (faţa volară a capătului proximal al antebraţului) • pătratul pronator nu se

poate palpa

f2 : se pronează antebraţul, întorcând dosul palmei spre

Din poziţia antigraviţie :

f 3 : se pronează întorcând palma în jos

39

(Atenţie : dincolo de poziţia de pronosupinaţie, pronaţia e ajutată de gravitaţie !)

f4 şi f5 : rezistenţa este aplicată pe extremitatea distală aantrebaţului şi pe

pumn, prin prindere circulară Substituţie prin : flexorii pumnului şi degetelor

Supinaţia

Muşchii: scurtul supinator, bicepsul brahial. Poziţiile, ca la pronaţie ; mişcările,

în sens invers

f1 : • supinatorul se palpează pe faţa dorsală la extremitatea proximală a

antebraţului, distal de capul radiusuluibicepsul Testarea suplnatorului, separată de

acţiunea supinatoare a bicepsului, se face cu cotul extins complet Substituţie prin :

extensia pumnului şi a degetelor(Sbenghe Tudor.1987)

16.2Pumnul

Atenţie : mulţi muşchi ai pumnului şi mâinii trec peste mai multe articulaţii,

ceea ce face dificilă testarea, astfel incit pentru a apre cia forţa muşchiului care ne

interesează trebuie să poziţionăm corect segmentele, pentru a minimaliza acţiunea

altor muşchi.

1. Extensia

Muşchii : primul radial,al doilea radial,cubitalul posterior

a) primul radial

Poziţia fără gravitatie : antebraţul în poziţie intermediară, cu pumnul flectat şi degetele relaxate, policele la zenit

f1 palparea tendonului pe faţa dorsală a pumnului, la baza metacarpianulul II

palparea corpului muscular pe treimea proximală a antebraţului, alături de brahioradial

f2 : extensia pumnului, cu alunecarea mărginii ulnare pe masă

Poziţia antigraviţie : antebraţul în pronaţie de 45°, cu pumnul flectat şi deviat

ulnar şi degetele relaxate

f3 : extensia pumnului spre marginea radială a lui

f4 şi f5 : rezistenţa se aplică pe faţa dorsală a mâinii, pe latura radială,

împingând în sens de flexie şi deviere ulnară de stabilizat : antebraţul

40

Substituţie prin : extensorul lung al policelui şi extensorul dege telor al doilea

radial

Poziţia fără gravitatie : ca la primul radial

f1 : tendonul este adiacent celui al primul radial, la baza metacarpianului III;

corpul muscular este distal de la primul radial

f2 : idem ca la primul radial

Poziţia antigraviţie : antebraţul complet pronat, cu pumnul flectat şi nedeviat şi

degetele relaxate

f3 : ca la primul radial, dar fără deviere radială

f4 şi f5 : rezistenţă pe faţa dorsală, împingând spre flexie fără deviere

Stabilizare şi substituţie : ca la primul radial cubitalul poste rior

Poziţia fără gravitaţie : antebraţ pronat la 45°, cu pumnul flectat şi deviat

radial, degetele relaxate

f1 : palparea tendonului pe faţa dorsală a pumnului, între epifiza ulnară si baza

metacarpianului

f2 : extensia pumnului cu direcţie spre marginea ulnarâ Poziţia antigraviţie :

umărul rotat intern, antebraţul pronat complet,

pumnul flectat şi deviat radial şi degetele relaxate

f 3 : extensie, cu orientare spre marginea ulnară

f4 şi f5 : rezistenţa se aplică pe faţa dorsală şi marginea cubitală a mâinii,

împingând în sens de flexie şi deviaţie radială

De stabilizat : antebraţul

Substituţie prin : extensorul degetelor

2. Flexia

Muşchii : marele palmar,cubitalul anterior,micul palmar

Poziţia fără gravitatie : antebraţul în poziţie indiferentă, cu pumnul extins şi

degetele relaxate

f1 : palpare pe faţa volară a pumnului, în continuarea celui de-al doilea

metacarpian (lateroradial de tendonul palmarului mic)

f2 : flexia pumnului (alunecând pe masă)

41

Poziţia antigraviţie : antebraţul supinat, pumnul extins, degetele relaxate

f3 : flexia pumnului

f4 şi f5 : rezistenţa în palmă, împingând spre extensie

De stabilizat : antebraţul

Substituţie prin :

lungul abductor al policelui

flexorul lung al policelui

flexorul superficial al degetelor

flexorul profund al degetelor

Poziţia fără gravitatie : antebraţul supinat la 45°, cu pumnul extins şi degetele

relaxate

f1 : palpare pe faţa volară a pumnului, proximal de pisi-form

f2 : flexia pumnului, cu înclinare ulnară

Poziţia antigraviţie : braţ addus şi rotat extern, antebraţ complet supi nat, pumn

extins, degete relaxate

f 3 : flexia pumnului în înclinare ulnară

f4 şi f5 : rezistenţa în palmă, împingând spre extensie, cu deviere radială De

stabilizat : antebraţul

Substituţie prin : flexorii superficiali şi profunzi ai degetelor

Nu se testează pentru forţă ! Are un foarte mic corp muscular, cu un tendon

lung ; uneori, nici nu este prezent.

Palparea tendonului se face în mijlocul feţei volare a pumnului care apare sub

forma unei coarde uşor vizibile când mina se flectează. (Sbenghe Tudor.1987)

17.Exerciţii kinetice

Obiectivele exercitilor kinetice sunt

Relaxarea

Creşterea mobilităţii articulare

Creşterea forţei musculare

42

Creşterea rezistenţei musculare

Coordonarea, controlul

Antrenarea la efort

17.1. Cotul posttraumatic

Traumatismele cotului in sine, dar şi imobilizarea cotului impusă de aceste traumatisme

determină de cele mai multe ori redori strinse. greu reductibile. Limitarea severă a mobilităţii

cotului posttraumatic are la bază : organizarea colagenică consecutivă edemului între planurile

de alunecare, retracţii musculotendocapsulare, artrita posttraumatică, căluşul vicios, osteomul

periarticular (uneori, depunerea de calciu se face chiar în grosimea capsulei), cicatricea

retractilă, fragmentul osos intra articular).

Recuperarea funcţională a cotului trebuie să înceapă cu profilaxia redorii sau cel puţin

cu profilaxia unei redori disfuncţionale severe. Aceasta înseamnă: imobilizare de scurtă durată

(cea 2—4 sâptămâni) în aparat gipsat, urmată de imobilizare în atele bivalve, cu schimbarea

alternativă a poziţiei imobilizare de la început în atele care se alternează de câteva ori pe zi în

poziţiile maxime de flexie-extensie mobilizări active ale umărului, pumnului, mâinii, precum

şi exerciţii decontracturante ale umărului şi coloanei cervicodorsale superioare (Jacobson) în

toată perioada de imobilizare în perioada imediat următoare imobilizării (primele 2—3 sâp-

tămâni) există următoarele indicaţii :

Dacă persistă un proces inflamator, se vor utiliza atele posturile în poziţii de flexie şi

extensie maximă, care se vor schimba la 3—6 ore (după caz)

Mişcări active ajutate (flexie-extensie) şi pronosupinaţie ; la început de mică

amplitudine, aceste mişcări devin treptat tot mai ample, pe tot arcul de mişcare posibil

Exerciţii de relaxare-decontracturarc a umărului şi membrelor superioare (mai ales

acelea care acţionează pe flexori)

Hidrokinetoterapie caldă, cu mişcări facilitate de apă

Mişcări active ghidate de asistent pe diagonalele membrelor superioare, cu cotul flectat

şi cu cotul extins.

Treptat, ghidajul se transformă într-o uşoară, apoi moderată rezistenţă opusă de către

kinetoterapeut. După circa 3 săptămâni de la degipsare (pe o perioadă de 3-6 săptămâni).

Se încep mobilizările analitice, punindu-se accentul pe cele autopasive şi active.

Se încep exerciţiile de creştere a forţei musculare

43

Pentru creşterea mobilităţii, de mare ajutor sunt tehnicile facilitatorii („relaxare-

opunere", „relaxare-contracţie", „stabilizare ritmică", „iniţiere ritmică" etc), care, în această

etapă, necesită o tehnicitate deosebită din partea kinetoterapeutului.

Se instituie terapia ocupaţională zilnică, fără a solicita însă rezistenţa cotului,

punindu-se accentul mai ales pe pronosupinaţie şi, după caz, pe flexie sau extensie

După circa 6 săptămâni se recomandă :

Utilizarea intensivă a tehnicilor facilitatorii de creştere a mobilităţii (mai ales tehnica

„hold-relax") în cazul retracturilor.

Exerciţii de creştere a forţei musculare, de obicei pentru: tri-ceps, aductorii

omoplatului, abductorii şi rotatorii externi ai umărului, osupinatorii şi extensorii pumnului şi

degetelor; mai rar se pune problema corectării hipotoniilor flexorilor (doar în cazul cotului

neurologic)

Exerciţii de refacere a stabilităţii şi mişcărilor controlate .Terapia ocupaţională deţine

un loc important în această perioadă, introducând elemente de muncă şi/sau sport (tăiatul cu

ferăstrăul, lustruitul, manevrarea ruloului pentru tapet, ţesutul la război, utilizarea şurubelniţei,

burghiului etc, precum şi aruncarea unei mingi la coş, tenisul de masă, badminton, tenisul de

câmp, jocul cu popice etc.)

Câteva considerente generale de care trebuie să se ţină seama in recuperarea cot u l u i :

Cotul inflamat nu trebuie mobilizat până nu dispar edemul şi inflamaţia

Mobilizările pasive nu sunt bine suportate de cot, mai ales dacă sunt intempestive

(pericol de formare a miozitelor calcare)încărcarea cu greutăţi în mână, pentru a forţa extensia,

este total contraindicată (creşte hipertonia flexorilor)

Cotul se recuperează greu, uneori fiind necesare luni de activitate recuperatorie pentru a

obţine un rezultat complet.

O stagnare de peste 15 zile în evoluţia favorabilă a recuperării funcţionale obligă la

abandonarea temporară a acesteia (circa 2 săptămâni) după care se reia, de data aceasta

observându-se din nou o progresie.

17.2. Mâna posttraumatică

Prin acest termen se înţelege redoarea majorităţii articulaţiilor mâini, care nu permite

nici mişcările simple, de închidere şi deschidere a mâinii. Mâna rigidă poate avea la bază o

serie de afecţiuni foarte diferite : sechele posttraumatice (luxaţii, fracturi, intervenţii operatorii

pe tendoane cu imobilizări prelungite, arsuri, retractura Volkmann, ulgoneurodistrofia etc),

poliartrita reumatoidă, sclero-dermia, boala Raynaud, hemiplegia etc.

44

Mâna rigidă creează un handicap sever, greu de recuperat. Din acest motiv trebuie

evitate imobilizările prelungite, care determină rapid redori articulare. De asemenea, în timpul

imobilizării trebuie evitată formarea edemului, caro creşte mult pericolul apariţiei mâinii ri-

gide prin coalescenţa planurilor de alunecare. Pentru aceasta se va menţine antideclivitatea, se

vor executa mobilizări active ale degetelor (de obicei lăsate în afara aparatului de contenţie),

ale cotului, umărului — toate acestea reprezentând măsuri profilactice în cazul mâinii post-

traumatice.

Dacă este vorba de mâna inflamatorie (reumatoidă), profilaxia mâinii rigide înseamnă

un tratament antiinflamator corect condus, adoptarea unor posturi de repaus, a unor posturi

corective, alternând cu mobilizări ale articulaţiilor acestui segment.

În sfârşit, tot în metodologia profilaxiei mâinii rigide intră menţinerea supleţei

ţesuturilor moi ale mâinii prin masaj cu unguente şi mobilizări libere ale întregii mâini.

Odată instalată mâna rigidă, metodologia recuperării cuprinde următoarele obiective şi

măsuri.

Gimnastica regională şi chiar generală cu care se începe programul. După o suită de

exerciţii pentru întregul corp, se continuă cu exerciţii gimnasticale pentru coloană, umeri,

coate, urmărindu-se mobilizări ample şi cât mai variate.

Kinetoterapia specifică pentru mâna cuprinde :

1. Confecţionarea şi utilizarea aparatului de atelare. Există trei tipuri de orteze pentru

mână

Atele de repaus, utilizate noaptea sau în plin puseu inflamator, care se poziţionează cu

pumnul în poziţie neutră ; articularile metacarpofalangiene şi interfalangiene uşor flectate,

degetele răsfirate (abduse), inclusiv policele ;

Atele de corecţie sau postură, aţele seriate care au rolul să menţină ceea ce s-a ciştigat

prin kinetoterapie, ca şi de a corecta eventualele deviaţii şi deformări ;orteze dinamice, care,

poziţionând mâna în anumite atitudini, permit executarea unor mişcări sau a unor exerciţii

kinetice recuperatorii (despre aceste atele dinamice se va mai vorbi când ne vom referi la

paraliziile mâinii).

2. Posturile antideclive de luptă contra edemului. Se recomandă fixarea unei eşarfe

(praştia de braţ Chesington) care se trece peste umeri, pe sub cot (care este flectat in unghi

ascuţit), cu antebratuluil in faţa toracelui şi mina “privind” spre umărul opus. (Sbenghe

Tudor.1987)

45

17.3. Recuperarea cotului

În lanţul kinetic al membrelor superiare, cotul este subordonat funcţional umărului,iar

din punctul de vedere al finalităţiii, mâinii. Această realitate Kapandji o exprimă astfel : „cotul

este articulaţia membrelor superiare care permite antebraţului, orientat în cele trei planuri de

către umăr, să poarte mai mult sau mai puţin departe extremitatea sa activă — mânau. Dar în

procesul muncii şi al gestualităţii vieţii obişnuite cele două mâini lucrează împreună, or

raporturile spaţiale dintre ele sunt asigurate în mare parte de activitateacoatelor (T. Gucker).

Cotul este campus, de fapt, din trei suprafeţe articulare (humerocubitală,humeroradială

şi radiocubitală), existând insă o singură capsulă,căptuşită de o singură sinovială. Cotul este o

trohleartroză extrem de strinsă, fapt ce se va repercuta în dificultăţile întâmpinate în

recâştlgarea mooilităţii articulare după orice afectare a acestei articulaţii. La nivelul cotului se

execută doar mişcările de flexie-extensie şi pronosupinaţie. Direcţionarea mişcării este dată de

configuraţia capetelor articulare. Astfel, în flexie, mâna este orientată spre torace (nu spre

umăr), căci axa antebraţului nu se suprapune pe axa braţului (datorită orientării trohleei).

Extensia este'stopată de ciocul olecranului şi de ligamentul anterior. În mişcarea de flexie-

extensie rolul principal îl joacă huimerocubitala, care blocnează orice lateralitate. Contribuţia

humeroradialei este minoră la mişcarea de flexie-extensie. Articulaiţia radiocubitală participă

la mişcarea de pronosupinaţie în sincronism cu radiocubitală inferioară — ambele lucrând ca o

singură articulaţie.

Mişcarea de pronosupinaţie este de fapt asigurată in principal de antebraţ. Radiusul, os

bicudat, mai lung distai decit cubitusul, execută în jurul acestuia o mişcare de învăluire. O

serie de studii arată că pronosupinaţia nu este realizată doar de rotaţia radiusului, la ea

participând şi cubitusul printr-o deplasare laterală de 10°. Membrana interosoasă are o ţesătură

specială, fiind în tensiune maximă în poziţie intermediară, de pronosupinaţie, şi relaxindu-se

în pronaţie sau supinaţie. Axa mişcării de pronosupinaţie trece prin cupuşoara

radiusului-stiloida cubitală-degotul V.

Există o participare şi a humerusului la pronosupinaţie (cind cotul este la 90°) printr-o

rotaţie internă (în supinaţie) si externă (in pronaţie).realizind 9—12°.

Refacerea mobilităţii

În recuperarea funcţională a mobilităţii cotului afectată de boli reumatismale şi sechele

posttraumatice, mulţi kinstoterapeuţi sunt rezervaţi faţă do posturări, ca şi faţă de mobilizările

pasive. Aplicarea totuşi a acestor tehnici reclamă o deosebită atenţie, existând două motive de

reticenţă.:

46

Mişcările pasive, întinderile cotului pot determina inflamaţie articulară, ca şi mici

rupturi ale ţesutului periarticular, cu formarea consecutivă a unor mici hematoame — proces

extrem de frecvent întâlnit la cot. Sir Watson Jones a atras, primul, atenţia asupra efectelor

negative ale tracţiunii pasive pe articulaţia cotului. Se pare, spre exemplu, că brahialul

formează cu multă uşurinţa miozite calcare, limitând extensia cotului (Boehler).

Musculatura cotului este supusă unor efecte mai accentuate ale inducţiei reciproce,

întinderea pasivă dezvoltind contracţii simultane ale antagoniştilor, care se vor opune şi mai

mult mobilizării. în bolile neurologice consideraţiunile de mai sus nu mai au aceeaşi

valabilitate, posturările şi mobilizările pasive fiind la fel de indicate ca pentru oricare alt

segment.

Prin adoptarea unor posturi

Exerciţiul 1 — în procubit, cu sprijin pe antebraţele pronate, braţele în uşoară abducţie,

coatele în afară (postură pentru flexie).

Exerciţiul 2 — Poziţie „mahomedană", cu membreleer superioare înainte, palmele pe

sol (postură pentru extensie).

Exerciţiul 3 — Din şezând sau ortostatism, mâna prinde o bară cit mai de sus a

spalierului — se exersează extensia cotului.

Exerciţiul 4 — Montaj de scripeţi eu greutate pentru flexie Se poate recurge şi la

montaje pentru extensie, plasând braţul în flexie şi abducţie.

Exerciţiul 5 — Subiectul in şezind, cu antebraţul în poziţie de maximă pronaţie sau

supinaţie : se aşază mâna sub fesa homoloagă, cu palma sau faţa dorsală pe scaun ; pumnul

este flectat sau extins (postură pentru pronaţie sau supinaţie).

Exerciţiul 6 — în şezând, cu braţul menţinut la torace cu o chingă, antebraţul in poziţie

de maximă pronaţie sau supinaţie : la nivelul pumnului se trece o chingă mică de suspendare ;

in mină, un baston de gimnastică — un capăt forţând pronaţia sau supinaţia, după caz.

Prin mobilizări pasive

Exerciţiul 1 — în şezând, cu faţa posterioară a braţului pe o masă, sub cot cu o

pernuţă :, iar forţarea flexiei se face, de fapt, de către asistent, cu antebraţul.

Variantă pentru forţarea flexiei: decubit dorsal, braţul pe masă,dublă priză pe antebraţ

(în treimile distală şi proximală) .

O altă variantă: în şezând, cu braţul in abducţie şi rotaţie internă,antebraţul vertical spre

sol : priză bimanuală pe treimea proximală a antebraţului,forţând flexia concomitent cu

abducerea braţului (asistentul stă în faţa pacientului).

47

Exerciţiul 2 — în şezând, eu braţul în sprijin pe masă : prize pe braţ siantebraţ, cât mai

aproape de cot; se execută extensii.

Variantă: idem, cu dublă priză pe antebraţ.

Exerciţiul 3 —exerciţii pentru decompresiunea articulaţiei cotului (exerciţiile de

decomcresiune sunt mai eficiente).

Exerciţiul 4 '— Mobilizarea pasivă în articulaţiile radiocubitale superioare si inferioare,

pentru promovarea pronosupinaţiei prin tracţiuni longitudinale ale radiusului,

Exerciţiul 5 — In şezind, cu braţul la trunchi, cotul flectat : o priză a braţ, pentru a-l

fixa la trunchi, şi o priză pe extremitatea distală a antebraţului (la nivelul stiloidelor), în aşa

fel, încât loja tenară să fie mereu pe radius, motiv pentru care priza se modifică după cum se

execută mai întii pronaţia şi apoi supinaţia.

Prin mobilizări autopasive

Acestea sunt mult mai recomandabile decit cele pasive.

Exerciţiul 1 — Subiectul în şezând, cu coatele pe o masă, mâinile cu degetele

intrepătrunse: se execută flexii-extensii de cot, membreler superioare sănătos antrenându-l pe

cel afectat.

Exerciţiul 2 — în şezând. cu ambele coate flectate spriijnite pe torace,antebraţele

înainte, mâinile cu degetele întrepătrunse.: se execută pronosupinaţia.

Exerciţiul 3 — Pacientul cu degetele întrepătrunse în faţa trunchiului, coatele

îndepărtate în lateral: ducerea mâinilor spre umărul homolog cotului lezat realizează flexia şi

sufiuaţia acestuia

Exerciţiul 4 — cu mana homolaterală membrelor superioare afectateste cu palma pe

perete, iar mina opusă deasupra o stabilizează :deplasarea antero-posterioară a trunchiului va

forţa flexia-extensia.

Exerciţiul 7 — Mobilizări autopasive prin scripetoterapic, utilizând tracţiunea cu mâna

sănătoasă

Prin mişcări active

Mişcările active reprezintă baza exerciţiilor pentru creşterea mobilităţii articulare în

afecţiunile reumatismale şi posttraumatice ale cotului.

Exerciţiul l. — Pe o masă talcată se fac extensii-flexii de antebraţ.

Variantă - cu o patină cu rotile în mină, se executa aceleaşi mişcări.

48

Exerciţiul 2 — Mişcări libere de flexie-extensie din cot in toate planurile: braţ la

trunchi, braţ la orizontală (flectat sau abdus),

Exerciţiul 3 — Mişcări gestuale : „de lansare", ca la aruncarea unei pietre ; „de lovire",

ca în box ; sau de sus în jos ; „de piston" — mişcări înainte-inapoi.

Exerciţiul 4 — Cotul la trunchi (90°) : se execută pronosupinaţia.

Exerciţiul 5 — Palmele lipite, degetele „privesc" in jos, apoi se rotează ca să

„privesacă" în sus

Exerciţiul 6 — Răsucirea prin pronosupinaţie a unui baston,

Exerciţiul 7 — Mişcări libere în apă (hidrokinetoterapie), cu avantajele cunoscute

datorită temperaturii apei şi posibilităţilor de facilitare.

Refacerea forţei musculare

Musculatura flexoare este aşezată înaintea planului frontal al .mişcării de flexfe-

extensie. Flexorii sunt monoarticulari (brahialul şi brahioradialul) şi biarticulari (bicepsul, care

are şi rolul de stabilizator al umărului). Ca muşchi accesori sunt consideraţi epitrohlecnii

(rotundul pronator, cei doi palmari, flexorul comun superficial al degetelor şi cubitalul

anterior).

Exerciţiul l — Pacientul in decubit dorsal, cu articulaţia scapulo humerală şi cotul

extinse, antebraţul supinat, mina extinsă : prize pe braţ şi pe palmă, prin care asistentul se

opune triplei flexii.

Variantă : idem din poziţia de laterocubit sau din şezind.

Exerciţiu 2 — în şezind, cu antebraţul supinat şi sprijinit pe masă : prize pe faţa

anterioară a braţului şi pe cea a antebraţului; subiectul începe exerciţiul prin flexia articulaţia

scapulo humerală, apoi continuă cu cea a cotului contra rezistenţelor opuse de asistent

(exerciţiu proximo-distal).

Exerciţiul 3 — Idem, dar prizele sunt pe palmă şi pe antebraţ: se execută intâi flexia

degetelor şi pumnului cu contrarezistenţă, apoi a cotului cu rezistenţă

Exerciţiul 6 — în decubit dorsal, cu braţul în abducţie orizontală, cotul extins,

antebraţul supinat: prizele, pe braţ şi pe palmă, se opun flexiei manii şi adducţiei orizontale a

braţului; concomitent se flectează cotul (exerciţiu disto-proximal şi proximo-distal).

Exerciţiul 5 — Pacientul în şezind sau în ortostatism, cu braţul la trunchi, cotul extins,

în mina supinată cu o ganteră: se execută flexia cotului şi a umărului — revenire lentă

(contracţie excentrică).

49

Exerciţiul 6 — în şezind, cu braţul fixat în semiflexie: se fac tracţiuni alt- unei greutăţi

trecute pe un scripete şi reveniri lente,

Exerciţiul 7 (pentru biceps) — Din decubit dorsal, cu cotul întins în supinaţie, cu braţul

in afara mesei în extensie: cu o mână, asistentul încearcă să menţină cotul extins şi să proneze

antebraţul, iar cu cealaltă, făcând priză pe braţ, să-l menţină extins; subiectul va executa flexia

cotului cu efort de supinaţie, iar la nivelul articulaţia scapulo humerală o flexie a braţului,

blocată însă de asistent (izometrie) — deci braţul rămine în extensie, pentru a nu se produce

scurtarea bicepsului la acest nivel.

Exerciţiul 8 (pentru brahialul anterior) — Din şezând cu faţa la masă, cu braţul flectat,

cotul pe masă şi uşor flectat, antebraţul supinat (înălţimea mesei determină unghiul de flexie a

braţului): priza unică pe pumn încearcă să menţină cotul extins şi supinat; subiectul execută o

flexie cu pronaţic a antebraţului — braţul rămine fix, flectat, ceea ce elimină parţial forţa

bicepsului, pronarea scoţând de asemenea din acţiune bicepsul;

Se consideră că trecerea din supinaţie spre poziţia neutră (pronosupinaţic) elimină si

brahioradialul.

Exerciţiul 9 (pentru brahialul anterior) — Pacientul în decubit dorsal, bratul întins

asistentulse opune flexiei cotului făcute concomitent cu promoţia antebraţului —braţul nu

trebuie extins.

Tonifierea musculaturii supinatoare

Muşchii principali; scurtul supinator (monoarticular) şi tricepsul brahial (poliarticular).

Muşchii accesări: brahioradialul şi epicondilienii (radialii, extensorii cugetelor,

cubitalul posterior).

Exerciţiul 1 — Pacientul în şezind, cu braţul la orizontală in rotaţie internă maximă,

extins, antebraţul maxim pronat :priza „în brăţară" aplicată pe braţ îl menţine rotat intern, priza

pe pumnimină menţinând pronaţia ; subiectul execută rotaţia externă a articulaţia scapulo

humerală, urmată de supinaţia antebraţului.

Exerciţiul 2 — Subiectul in ortostatism, cu membreler superioare stârnind pe lingă

corp, cu braţul în rotaţie internă, antebraţul în poziţie neutră : priza dublă „în brăţară", aplicată

de către asistent pe braţ, în treimea distală, menţine rotaţia ; pacientul face rotaţia externă de

braţ, continuind cu supinaţie (exerciţiul este recomandat pentru tonifierea musculaturii slabe).

Exerciţiul 3 — în decubit dorsal, cu membreler superioare afectat în afara mesei, cu

articulaţia scapulo humerală în extensie-adducţic-rotaţie internă,cotulextins, antebraţul pronat :

asistentul aplică priza pe braţ şi pe mină ; subiectul execută din membreler superioare o

mişcare complexă de flexie-abducţie-rotaţie externă (din articulaţia scapulo humerală) —

supinaţie (palma este dusă spre zenit) contra rezistenţei opuse de către asistent.

50

Exerciţiul 4 — Din şezind, cu prize subiectul execută adducţie de braţ cu o supinaţie a

antebraţului, asistentul opunându-se.

Notă : cotul flectat decuplează axele de rotaţie ale braţului şi de pronosupinaţie ale

antebraţului — în această situaţie adductorii braţului facilitează supinaţia.

Exerciţiul 5 — în decubit dorsal, cu braţul în abclucţie orizontală şi rotaţie

internă,cotulextins, antebraţul pronat : prize pe faţa inferioară a braţului şi pe palmă-

pumn ; subiectul execută o addueţie-flexie-rotaţie externă din articulaţia scapulo humerală şi o

flexie-supinaţie a cotului.

Notă : flexia cotului antrenează bicepsul şi ca supinator.

Exerciţiul 6 — în şezind, cucotulflectat pe masă : asistentul aplică prize pe faţa dorsală

a mâinii şi pe antebraţ ; subiectul execută o extensie a degetelor, a pumnului (asistentul se

opune uşor), apoi a cotului, concomitent cu supinaţia (acest exerciţiu reprezintă o kinezie

periferică de fineţe, în care umărul nu mai are rol).

Tonifierea musculaturii pronatoare

Muşchii principali: pătratul pronator (monoarticular) şi rotundul pronator

(poliarticular).

Muşchii accesori; marele palmar, flexorii comuni (superficiali) a degetelor şi, poate, şi

extensorii cotului.

Exerciţiul 1 — Pacientul în decubit dorsal, cu braţul pe lingă corp si în rotaţie

externă,cotulextins, antebraţul supinat : execută o rotaţie internă din articulaţia scapulo

humerală concomitent cu pronaţia ; asistentul, cu prize pe braţ şi mină. se opune.

Exerciţiul 2 — Subiectul in decubit dorsal, cu braţul în flexie externă,cotul întins,

antebraţul supinat : execută o mişcare ce conduce mina spre şoldul opus, realizindu-se o

adducţie-extensie-rotaţio internă din articulaţia scapulo humerală şi supinaţia antebraţului ;

prin prizele de pe braţ şi mină, asistentul opune rezistenţă.

Exerciţiul 3 — în decubit dorsal, cu braţul în adducţie-rotaţie externă, cotul extins,

antebraţul supinat, mina la nivelul hemibazinului opus : asistentul opune rezistenţă prin prizele

aplicate pe faţa dorsală a braţului şi palmă ; subiectul încearcă să execute contra opoziţiei o

mişcare de abducţie-extensie din articulaţia scapulo humerală, flexia cotul, cu pronaţia

antebraţului (mina se duce spre pectoralul homolateral).

Exerciţiul 4 — Subiectul în şezând, cu braţul la trunchi,cotulflectat, antebraţul în

poziţie neutră, în mână cu o măciucă ce iese prin marginea cubitală şi este îndreptată in jos :

execută o abducţie a braţului, măciuca ajungi nd la orizontală (izometria pronatorilor).

51

Exerciţiul 5 — Idem, dar în mână pacientul ţine un baston legat la o contragreutate

abduce şi rotează extern articulaţia scapulo humerală — pronatorii sint in contracţie

izometrică.

Exerciţiul 6 — în şezând, cu antebraţul supinat, în sprijin pe o masă, pumnul şi degetele

întinse : asistentul face prize pe antebraţ şi în palmă (cu indexul şi mediusul) ; subiectul

execută o flexie a degetelor, pumnului şi cotului, concomitent cu pronaţia (este un

exerciţiu de fineţe pentru raportul dintre mână şi pronaţie, fără intervenţia umărului).

Exerciţiul 7 (pentru rotundul pronator) — în decubit dorsal, cu braţul pe lingă trunchi.

cotul întins, antebraţul supinat : priză unică la nivelul pumn-mână, opunându-se

flexieicotuluişi pronaţiei antebraţului —atât în pronaţie, cât şi în flexia cotului, rotundul

pronator este activat.

Exerciţiul 8 — Pentru pătratul pronator, care participă in orice poziţie a cotului la

pronaţie ; pentru a indepărta acţiunea rotundului pronator, se vor face exerciţii de pronaţie cu

cotul întins.

Exerciţii pentru flexori

Exerciţiul 1 — Pacientul în şezând (sau in ortostatism), cu membrele superioare întinse

orizontal înainte,cotul întinse, miânile cu degetele întrepătrunse : apropie miinile de torace,

îndepărtând coatele — mişcare contrată de asistent.

Exerciţiul 2 — în şezând, cu membrele superioare întinse, cu antebraţele supinate,

coatele întinse, în mână cu un baston prins printr-un cordon peste un scripete cu

contragreutate: se tracţionează, executind extensia articulaţia scapulo humerală şi flexia

cotului, (cordonul cu contragreutatea este prins asimetric pe baston, spre partea sănătoasă).

Exerciţiul 3 — Pacientul în ortostatism, cu faţa la spalier, apucă bara cu miinile : cu

membrul superiorsănătos execută o împingere puternică în bara spalierului; automat, se

produce şi o contracţie a flexorilor cotului opus (afectat).

Exerciţiile 1, 2 şi 3 sunt exerciţii în lanţ facilitator contralateral.

Exerciţiul 4 — Poziţia este aceea din exerciţiul 3 : asistentul, din spatele pacientului,

trage înapoi bazinul acestuia; pacientul se opune (contracţie izometrică).

Exerciţiul o — în decubit dorsal,: pacientul se opune deplasăriigenunchilor spre stanga.,

luand punct fix cu mina dreaptă în palma asistentului, realizanddeci contracţia izometrică a

flexorilor cotului — este un exerciţiu distoproxlmal(genunchi-rotatorii trunchiului)şi,

concomitent, proximo-distal (trunchiflexorii cotului).

52

Exerciţiul 6 — Din decubit dorsal, cu corpul flectat şi genunchi flectaţi, braţele uşor

flectate. antebraţele pronate sau supinate: miinile apucă o bară fixă sau doua minere fixate prin

corzi rigide ; asistentul aplică pe frunte o presiune in jos; subiectul încearcă sâ-şi ridice capul

şi umerii de pe masă, luindu-si puncte fixe in mâini.

Exerciţiu 7 — Pacientul în şezind pe un skate-board, cu faţa la spalier, picioarele pe

bara spalielului,membrelor inferioare în triplă flexie, în mâini cu două cordoane elastice prinse

de spalier : execută tripla extensie a membrelor inferioare, ceea ce deplasează dorsal planşeta

cu rotile, iar flexoriicotulintră în contracţie prin tracţionarea cordoanelor elastice — contracţia

poate fi izometrică, menţinind semiflexia de pornire, sau concentrică, mărind flexia coatelor.

Exerciţiul 8 — în „patrupedie", perpendicular pe o planşetă basculantă, basculind

posterior planşeta, subiectul trebuie să-şi contracte flexorii cotului, aeroşind solid marginea

planşetei.

Variantă: pe aceeaşi planşetă, în „patrupedie", dar in lungul osului membrelor

superioare sănătos cu palma pe planşetă, în dreptul umărului, şi cu cel afectat îndepărtat, cu

mina prinzând marginea planşetei: o basculare spre partea sănătoasă obligă la contracţia

flexorilor cotului pe partea afectată, pentru menţinerea echilibrului.

Exerciţii pentru extensori

Exerciţiul 1 — Poziţia ca la exerciţiul 3 indicat pentru tonifierea musculaturii

pronatoare, cucotul semiflectate : subiectul întinde coatele, asistentul opunând

rezistenţă.

Exerciţiul 2 — Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, cu membrul superiorafectat

sprijinindu-se cu palma de perete (cotul moderat flectate), cu cel opus flectat,cotul flectat,

antebraţul pronat, mina deschisă, pumnul extins : asistentul exercită pe această mină, ca pe un

tampon, o presiune spre posterior ; pentru echilibrare, intră în acţiune extensorii cotului

membrului superior care se sprijină pe perete.

Exerciţiul 3 — în decubit dorsal, cu articulaţia scapulo humerală şi cotul flectate, în

mâini cu o halteră, care trebuie împinsă spre zenit.

Exerciţiul 4 — Utilizarea unui scripete cu contragreutate,

Exerciţiul 5 — Subiectul în ortostatism, intre două bare paralele, la o înălţime

convenabilă, încit apucându-le cu mâinile coatele să fie flectate : se ridică apoi capul prin

extensia coatelor. Toate aceste cinci exerciţii realizează lanţuri kinetice contralateralc.

Exerciţiul 6 — Pacientul în „patrupedie". cu şezutul spre taloane, braţele flectate şi

abduse, coatele semiflectate, mâinile pe sol: îşi translează greutateu corpului de pe taloane

53

înainte pe membrele superioare, bustul râmânind cât mai aproape de sol — activitatea marilor

pectorali şi a extensorilor coatelor creşte intens.

Exerciţii pentru supinatori

Exerciţiul 1 — subiectul executind supinaţia (se observă asimetria celor două

bastoane): membrelor superioare dr. fiind cel afectat, forţa solicitată este mai mică şi este

facilitată de supinatorii din stg., care sint puternic activaţi.

Exerciţiul 2 — Pacientul, cu braţele în abducţie orizontală, ţine în mâini un inel de

cauciuc ; cu mina sănătoasă execută o pronaţie, realizând din inelul de cauciuc un „8" ceea ce

solicită supinatorii mainiopuse.

Exerciţiul 3 — Se prinde cu mâinile un baston, mana exectuind o supinaţie, iar cea stg.

o pronaţie (la capetele bastonului sunt prinse două corzi, care, trecind peste doi scripeţi, au la

capete greutăţi).

Exerciţii pentru pronatori

Exerciţiul 1 — Pacientul, cu coatele flectate la trunchi, cu antebraţelesupinate, ţine

înmâinicapetele unui resort de oţel : execută simultan pronaţia celor două miini.

Exerciţiul 2 — Utilizind o greutate pe un scripete prins de două minere, se realizează

pronaţii ca in exerciţiul 1.

Exerciţiile 3 şi 4 sunt la fel cu exerciţiile 2 şi 3 pentru supinatori. (Sbenghe Tudor.1987)

17.4 Recuperarea pumnului

Termenul de „pumn" este relativ ambiguu, deoarece sub această denumire înţelegem

atât regiunea articulaţiilor radiocarpiene şi inter-carpiene, cit şi poziţia închisă a mâinii

Desigur că aici vorbim de prima accepţiune a termenului de pumn numită şi „gâtul mâinii".

Principala articulaţie a pumnului este articulaţia radiocarpiană (o diartroză), formată din

cavitatea glenoidâ antebrahială (constituită din epifiza distală radială şi ligamentul

triunghiular) şi primul rând al oaselor carpiene (scafoid, semilunar, piramidal), care alcătuiesc

un adevărat con- dil. Patru ligamente (anterior, posterior, medial şi lateral) întăresc capsula

fibroasă ce acoperă şi solidarizează articulaţia.

Articulaţia mediocarpiană uneşte primul rind carpian cu cel distal (trapezul,

trapezoidul, osul mare, osul cu cirlig), formând in partea externă o artrodie, iar în interior o

articulaţie de tip condilian.

Articulaţia carpometacarpiană între trapezoid-osul mare-osul cu cirlig şi cele 4

metacarpiene (II—V) realizează 4 artrodii, iar între trapez şi primul metacarpian, o articulaţie

selară. Interlinia carpometacarpiană este considerată hotarul dintre gâtul mâinii (pumn) şi

mână.

54

Mişcările pumnului- sunt de flexie-extensie, înclinare cubitală-radială şi, prin asociere,

de circumducţie. Mişcările au loc în radiocarpiană şi în mediocarpiană, existând participări

diferite. Spre exemplu, în flexia radio- carpiană participă cu 50° şi mediocarpiană cu 35°, iar

în extensie valorile sint inverse.

Flexia pumnului este maximă când mâna este înclinată cubital şi degetele extinse, iar

extensia este maximă când mâna este înclinată radial şi degetele flectato: înclinaţia radială este

performată din mediocarpiană cu 10° şi doar cu 5° din radiocarpiană ; cea cubitală se

realizează 25° din mediocarpiană şi 15° din radiocarpiană.

Deoarece musculatura care acţionează asupra gâtului mâinii (cu excepţia flexorului

ulnar al carpului) trece peste ambele articulaţii ale pumnului, mişcarea va fi concomitentă atit

în radiocarpiană, cit şi în mediocarpiană.

Studiile lui Backdahl şi Carlson au dovedit că în flexia pumnului acţionează sincron

flexorul radial şi cel ulnar al carpului, ca şi flexorul superficial al degetelor. Despre nici unul

nu se poate spune că este un starter. Muşchiul flexor profund al degetelor nu are rol in flexia

pumnului.

La fel, în extensia pumnului există o acţiune sincronă a muşchilor exfensori radial şi

ulnar ai carpului şi a extensorului degetelor. Toţi aceşti muşchi intră în activitate simultan,

neexistind un starter.

Există o inervaţie reciprocă între flexorii şi extensorii pumnului. în flexia forţată apare

o contracţie în extensorul ulnar al carpului, pentru a stabiliza articulaţia pumnului. Acest

muşchi ar fi singurul antagonist activ al flexorilor. Înclinarea radială (abducţia radială,

abducţia) este dată de extensorii şi flexorii radiali, ca şi de extensorii policedui şi lungul

abductor al policelui.Inclinarea cubitală (abducţia ulnară sau adducţia mâinii) apare prin

combinarea activităţii flexorului şi extensorului ulnar al carpului.

Trebuie înţeles că mişcările gâtului mâinii se execută fiziologic într-o deplină armonie

cu mişcările mâinii. Ruperea acestei armonii funcţionale, descriind separat pumnul, o facem

din două motive: unul didactic, pentru o mai bună înţelegere şi o mai clară expunere, şi altul

practic, dat fiind faptul că pumnul singur poate suferi o serie de agresiuni traumatice sau

reumatice, care necesită o recuperare individualizată.

Refacerea mobilităţii

Pumnul beneficiază de o suită de manipulări, manevre de decom- presiune şi alunecări

articulare (radiocarpiene şi intercapiene). care cer o anumită experienţă practică. Nu se va

insista asupra lor.

Reeducarea flexiei

A. Prin adoptarea unor posturi:

55

Exerciţiul 1 — Poziţia mâinii este menţinută de înclinarea antebraţului şi prin fixarea cu

mina contralaterală.

Variantă: se aplică dosul mâinii pe un perete, exercitându-se o presiune în axul

membrelor superioare.

Exerciţiul 2 — Pacientul în şezând : mâna se introduce sub coapsă, cu palma în contact

cu aceasta; extensia cotului apropie antebraţul de corp, accentuând flexia pumnului.

B. Prin mobilizări pasive:

Exerciţiul .1 — Antebraţul supinat, în sprijin pe masă: cu o mână. asistentul face priză

pe antebraţ (police pe radius), menţinând poziţia de supinaţie, şi cu cealaltă pe palma

pacientului (police pe faţa dorsală a mâinii) ; se execută flexia pumnului, cu o uşoară înclinare

cubitală — degetele pacientului trebuie să fie libere.

Varianta I: inversarea poziţiei, ţinind antebraţul în pronaţie; prizele îşi inversează şi ele

poziţia policelor.

B. Prin mobilizări pasive:

Exerciţiul .1 — Antebraţul supinat, în sprijin pe masă : cu o mină. asistentul face priză

pe antebraţ (police pe radius), menţinând poziţia de supinaţie, şi cu cealaltă pe palma

pacientului (police pe faţa dorsală a mâinii); se execută flexia pumnului, cu o uşoară înclinare

cubitală — degetele pacientului trebuie să fie libere.

Varianta I: inversarea poziţiei, ţinind antebraţul în pronaţie ; prizele îşi inversează şi ele

poziţia policelor..

Exerciţiul 2 — Există posibilitatea de a mobiliza în flexie, diferenţiat, articulaţia

radiocarpiană fixarea făcându-se pe primul rind de carpicne ; printr-o fixare puţin mai distală,

pe cel de-al doilea rind carpian, cu cealaltă priză fixând unitar primul rând carpian şi

antebraţul, se obţine mobilizarea în articulaţia mediocarpiană.

C. Prin mobilizări autopasive :

Exerciţiul 1 — în şezind, cu cotul pe masă, antebraţul vertical în supinaţie: cu cealaltă

mână, care face priză pe mina afectată (police înpalmă), se execută flexia pumnului.

Varianta : antebraţul pronat, priza dinspre partea radială a manii deci policele plasată

tot în palmă.

Exercitul 1 — Cotul flectat mult, braţul dus în adducţie, mîna atinge umărul : mâna

opusă face priză pe mâna afectată, forţând flexia.

D. Prin mişcări active :

56

Exerciţiul 1 — Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziţii variate(supinaţie,

pronaţie sau neutră) ale antebraţului, cu degetele flectate. semiflectate sau întinse.

E. Prin metode de facilitare :

Exerciţiul 1 — Flexia pumnului intră în executarea schemei diagonalelor Kabat .

Reeducarea extensiei

A. Prin adoptarea unor posturi:

Exerciţiul l — Din ortostatism, cu palma in sprijin pe masă, degetele acroşează

marginea mesei — cotul extins : se realizează verticalitatea membrelor superioare si

orizontalitatea mâinii ; antebraţul, ca un levier, forţează extensia pumnului — eventual, mâna

opusă presează pe faţa dorsală a mâinii în sprijin.

Exerciţiul 2 — Din şezând, cu mâna sub coapsă şi palma pe scaun, se forţează extensia.

B. Prin mobilizări pasive :

Exerciţiul 3 — Pacientul cu antebraţul pronat : asistentul aplică o priză pe treimea

distală a antrebraţului şi o alta pe mână (cu policele in palmă) : se execută extensia pumnului ;

degetele se flectează concomitent.

Variantă : idem, dar cu antebraţul supinat.

Exerciţiul 4 — Mişcarea poate fi executată asupra antebraţului (priză în treimea

proximală a lui), mâna fiind fixată la masă prin apucarea marginii acesteia şi prin priza

asistentului.

Exerciţiul 5 — Prin aceleaşi tehnici descrise la flexia pumnului se pot obţine extensii

diferenţiate în articulaţiile radiocarpiană şi mediocarpiană.

C. Prin mobilizări autopasive :

Exerciţiul 7 — Automobilizarea clasică. Există câteva variante în funcţie de poziţia

antebraţului, ca şi de priza mâinii sănătoase, care face abord pe marginea cubitală sau pe cea

radială.

D. Prin mobilizări active :

Exerciţiul 8 — Extensia activă se realizează din toate cele trei poziţii de bază ale

antebraţului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor şi a permite astfel o

amplitudine mai mare extensiei pumnului.

E. Prin metode de facilitare :

Exerciţiul 9 — Extensia pumnului intră în schema de executare a diagonalelor Kabat .

57

Reeducarea înclinării radiale şi cubitale în vederea acestui obiectiv se utilizează de

obicei mobilizările passive şi cele active, care nu prezintă nimic deosebit. Mobilizările pasive

se fac prin prize alăturate lângă pumn, pe antebraţ şi mână. Mişcările active se execută din

poziţiile de supinaţie, pronaţio sau neutră ale antebraţului, cu degetele flectate sau întinse. • '

Refacerea forţei musculare

Tonifierea musculaturii flexoare

Musculatura principală flexoare a pumnului este reprezentată de marele palmar, micul

palmar, cubitaiul anterior şi flexorul comun al degetelor (micul palmar este un muşchi

inconstant), iar cea accesorie, de lungul flexor al policelui. Flexorul comun şi flexorul

policelut nu devin flexori ai pumnului decât după ce au asigurat flexia maximă a respectivelor

degete sau acestea sunt fixate. Extensia cotului şi supinaţia antebraţului pun flexorii pumnului

în poziţie alungită. Când cotul este întins şi antebraţul pronat, doar cubitaiul anterior este

întins.

Exerciţiul 1 — Pacientul în şezind, cu braţul de-a lungul corpului, antebraţul supinat,

articulaţia scapulo humerală în rotaţie externă,cotul întins, pumnul în extensie : asistentul

aplică rezistenţe pe palmă şi pe treimea distală a feţei anterioare a braţului; subiectul execută o

flexie clin articulaţia scapulo humerală, o flexie a cotului şi o flexie a pumnului (in această

ordine), degetele răminând libere.

Exerciţiul 2 — Cu cotul sprijinit pe masă, extins, antebraţul supinat : prize pe palmă şi

antebraţ (faţa anterioară); subiectul realizează o flexie a cotului şi o flexie a pumnului contra

rezistenţelor.

Exerciţiul 3 — Pacientul, cu cotul pe masă, antebraţul vertical în poziţie neutră, pumnul

în extensie, încearcă, contra rezistenţelor opuse de asistent, să pună antebraţul pe masă prin

rotaţia internă a umărului; flectând concomitent pumnul.

Exerciţiul 4 — Cotul pe masă şi antebraţul, supinat, aşezat tot pe masă : prizele se

aplică pe faţa palmară a degetelor şi pe palmă, asistentul opunându-se prin ele flexiei degetelor

şi apoi a pumnului (solicitare distoproximală).

Varianta I acelaşi gen de solicitare, dar în mână se ţine un maner legat de o coardă

trecută peste un scripete cu contragreutate..

Tonifierea musculaturii extensoare

Principalii extensori ai pumnului sunt cubitalul posterior, primul şi al doilea radial,

extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului V şi extensorul propriu al

degetului II. Ultimii trei devin extensori ai pumnului numai după ce au realizat extensia

degetelor sau acestea sunt blocate. Lungul extensor al policelui este considerat muşchi accesor

după ce extensia policelui a fost terminată.

58

Exerciţiul 1 — în şezând, cu braţul în albducţie,cotul extins, antebraţul supinat, pumnul

şi degete flectate : prizele asistentului, pe faţa dorsală a braţului şi pe faţa dorsală a pumnului ;

subiectul duce braţul îndărăt, extinzând pumnul şi degetele — activează deltoidul posterior,

care solicită proximo distal extensorii pumnului.

Exerciţiul 2 — în şezând, cu braţul la trunchi, antebraţul în poziţie neutră : se execută

abducţia braţului cu extensia pumnului contra rezistenţelor opuse de asistent — exerciţiul

activează deltoidul mijlociu şi, prin el, extensorii pumnului.

Exerciţiul 3 — Dacă antebraţul este pronat, este stimulat deltoidul anterior, care va

declanşa solicitarea extensorilor pumnului — în rest. exerciţiul se derulează ca cel anterior.

Exerciţiul 4 — în şezând, cu cotul pe masă, antebraţul la verticală şi supinat, pumnul şi

degetele flectate: rezistenţe pe antebraţ, posterior, şi pe faţa dorsală a miinii ; subiectul extinde

cotul şi, concomitent,pumnulşi degetele — în acest caz a fost ales tricepsul pentru a activa

extensorii P.

Exerciţiul 5 — Pacientul în decubit ventral, cu braţul abdus 90°,cotul flectat, antebraţul

atârnând la marginea mesei, în mână cu o ganteră : se realizează o extensie a cotului, care

necesită fixarea în extensie a pumnului.

Exerciţiul 6 — Antebraţul în poziţie neutră pe masă,pumnulşi degetele flectate: prize pe

treimea distală a antebraţului şi pe faţa dorsală a degetelor ; se execută o extensie a degetelor

contrată, care va antrena şi extensia pumnului (solicitare disto-proxiimală).

Tonifierea musculaturii înclinării cubitale

Mişcarea de înclinare cubitală este realizată de acţiunea echivalentă a cubitalului

anterior şi a celui posterior, care sunt agonişti în această mişcare şi antagonişti în mişcarea de

flexie-extensie a pumnului.

Exerciţiul 1 — în şezând, cu braţul flectat la 90° şi în rotaţie internă,cotul flectat,

antebraţul orizontal ân poziţie neutră,pumnul în înclinaţie radială : asistentul aplică o priză de

rezistenţă pe faţa externă a braţului şi o alta pe marginea cubitală a mâinii ; subiectul execută o

abducţie orizontală a articulaţia scapulo humerală, o extensie a cotului şi înclinarea cubitală a

pumnului (solicitare proximo-distală).

Exerciţiul 2 — În şezând, cu membrul superior întins pe lângă cap sprijinit, antebraţul

în poziţie neutră : se execută coborirea membrului superior (extensia braţului) si înclinarea

cubitală a pumnului contra rezistenţei opuse de asistent pe braţ şi marginea cubitală (tot o

solicitare proximo-distală).

Exerciţiul 3 — Din şezând, cu cotul pe masă pacientul execută extensiacotuluicu

înclinare cubitală (solicitarea porneşte de la extensorii cotului, deci este tot proximo-distală).

59

Exerciţiul 4 — Comparând cu exerciţiul 3, in acest caz solicitarea distoproxisială

porneşte de la efortul de îndepărtare a degetului V.

Exerciţiul 5 — Utilizarea unei măciuci, forţează activarea muşchilor cubitali.pentru a

menţine orizontalitatea acestui obiect : cu cât policele va fi mai apropiat de degete, iar în final

în poziţie de opozant, cu atât efortul muscular al cubitalilor va fi mai mare. Un alt mijloc de

progresivitate este flectarea membrelor superioare la orizontală, în care caz forţa solicitată

este cea mai mică, ea crescând pe măsură ce se coboară membrele superioare pe lângă corp.

Tonifierea musculaturii înclinării radiale

Mişcarea este realizată de primul radial, marele palmar, lungul şi scurtul extensor al

policelui, lungul abductor al policelui. Deşi ultimii trei au poziţia cea mai bună pentru a realiza

înclinarea radială; ei nu o fac decât după ce acţiunea lor asupra policelui este terminată'.

Exerciţiul 1 în şezând, cu braţul în abducţie 90°,cotuluiextins, antebraţul pronat,pumnul

în înclinare cubitală : asistentul face priză de opoziţie pe faţa anterioară a braţului şi pe

marginea radială a metacarpianului II; pacientul realizează o adducţie orizontală,

flexiacotuluişi înclinarea radială a pumnului, ceea ce creează o solicitare proximo-distală;

policele, lăsat-liber, pune în acţiune doar palmarul mare şi primul radial ; pentru a. intra-în

acţiune şi muşchii policelui, trebuie ca priza distală să se facă pe marginea policelui, lipindu-1

de celelalte degete.

Exerciţiul 2 — Din şezând, cu membrele superioare de-a lungul corpului,cotului extins,

antebraţul în poziţie neutră, subiectul face o flexie de braţ, o flexie decotşi o înclinare radială a

P, prizele aplicate de către asistent pe braţ şi pe marginea radială a metacarpianului I (sau pe

policele lipit la mină) opunându-se acestor mişcări.

Exerciţiul 6 în şezând, cu cotul în sprijin pe masă, antebraţul supinat,pumnul în extensie

şi înclinare cubitală, policele lipit la mână : prizele de rezistenţă ale asistentului — pe

faţa anterioară a braţului şi pe marginea laterală a policelui ; subiectul execută o flexie-

abducţie a policelui, asociată cu flexia-înclinarea radială a pumnului.

Exerciţiul 7 (pentru primul radial) — Pacientul în şezând, cucotulpe masă, antebraţul

pronat,pumnul în flexie şi înclinare cubitală : prizele pacientul încercând supinatia, extensia

şi înclinarea radială a pumnului ; asocierea unei extensii a policelui creşte activitatea

musculară.

Refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii

Exerciţii pentru flexia-extensia pumnului

Exerciţiul 1 — în şezind, cu miinile la nivelul feţei, lipite prin pulpele digitale, podurile

palmelor îndepărtate : asistentul aplică rezistenţa pe faţa laterală a antebraţelor ; subiectul

60

încearcă să îndepărteze coatele, luând sprijin pe pulpele degetelor prin activarea izometrică a

flexorilor pumnului şi ai degetelor.

Exerciţiul 2 — în şezând, cu coatele uşor îndepărtate, sprijinite pe masă, antebraţele

verticale, mâinile lipite cu degetele întrepătrunse : subiectul încearcă să desfacă mâinile,

menţinând degetele întrepătrunse ; mişcarea de îndepărtare o realizează rotatorii externi ai

umărului, contra cărora trebuie să se opună extensorii pumnului, punctul fix fiind luat prin

întrepătrunderea degetelor. (Sbenghe Tudor.1987)

61

Concluzii

In majoritatea aceste tehnici elementul definitoriu îl constituie „mişcarea" ". După

cum le recomandă şi denumirea, aceste tehnici au la bază mişcarea sub toate formele ei.

Tehnicile dinamice se realizează cu sau fără contracţie musculară, ceea ce tranşează de la

început diferenţa dintre tehnicile active şi cele pasive.

In punerea in aplicare a acestor exercitii trebuie tinut cont de urmatoarele aspecte:

Exerciţiul fizic urmăreşte fie creşterea forţei musculare, fie mobilizarea

articulară, fie coordonarea neuromotorie sau abilitatea

Mobilizarea pasivă trebuie executată de cadre bine antrenate în această tehnică.

Lipsa de profesionalism a kinetoterapeutului este o contraindicaţie pentru

utilizarea mişcărilor pasive

Prizele kinetoterapeutului au o importanţă particulară şi trebuie să respecte

unele indicaţii generale

Mobilizarea pasivă are ca parametri de execuţie forţa, viteza, durata, frecvenţa,

care se adaptează stării clinice locale şi scopului urmărit.

Exerciţiile se execută lent, fără bruscări, ritmic

Exerciţiile trebuie să se bazeze pe poziţii de start stabile, solide,menite să

faciliteze travaliul muşchilor si să permită apoi o recuperare cât mai bună a

acestui travaliu

Progresivitatea exereiţiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forţă

musculară, redoare sau încoordonare treeîndu-se treptat spre exerciţiile care cer

forţă, amplitudine sau coordonare aproape normale.Nu se vor sări aceste etape !

Se va urmări ca exerciţiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe

toată amplitudinea mişcare articulară posibilă

Creşterea progresivă a lungimii sau greutăţii braţului pîrghiei(rezistenţei

Exerciţiul fizic poate antrena un segment, o parte a corpului, avînd drept scop

refacerea funcţiei motorii a acelui segment (exerciţiu local specific), sau poate

antrena corpul întreg, avînd de obicei ca obiectiv antrenarea unor funcţii

generale ale organismului, ca antrenarea cardiovasculară, creşterea

metabolismului, reechilibrarea endocrină şi psihică

62

Summary

This thesis summons a research over the immediate and long term treatment of diaphysis fractures of both bones of the forearm, as well as a study of the special fractures of the forearm at diaphysis’ level. The paper has a classical structure with one theoretical part and a practical one.

The skeleton of the forearm consists of a pair of long bones, the ulna and the radius. These are articulated together with the first bones of the carpus and with the inferior extremity of the humerus.

Fractures are a break in the continuity of the bone caused by disequilibrium between the inner resistance of the bone and the stress it goes through.

Fractures can also occur after a traumatic force acts directly or indirectly on the forearm.

Improperly treated fractures can lead to the alteration of the function of the forearm by impeding the pronation and supination and by reducing the flexion angle of the elbow.

All along the evolution of therapy through movement, a great number of types of exercises have been developed. Some of them have their basis in anatomy and physiology; others have a therapeutic purpose, according to the knowledge level of a specific time frame. A third category could be that of irrelevant exercises.

This paper presents a series of therapeutic exercises considered to enable a correct and efficient recovery according to the objectives of the treatment.

Referinţe bibliografice:

63

1. Albu I.,Georgia R. (1998) .Anatomie topografică,Ediţia a Il-a,Editura ALL,1998,4:p.243-

247.

2. Angelescu N. (2003): Tratat de Patologie chirurgicală,Editura Medicală,2003,p.2348-2352

3. Baciu C. (198l): Semiologia aparatului locomotor,Bucureşti,Editura Medicală, 198 l,p.585-

601

4. Bray J.Timothy: (1993) Technics in Fracture Fixation,1993,826-828

5. Browner B.,Jupiter J,Levine A.: (1992) Skeletal Trauma,vol. II,1992,p.1095-1122

6. Campbell's Orthopaedics,editat de S. Terry Canale, voi III,49:p.2332-2353

7. Edwards D.,Dandy D. (1998):Essential Orthopaedics and Trauma, Ediţia a IlI-a Churchill

Livingstone, ,:p.203-206

8. .Epps H.Charles: (1986) Complications in Orthopaedics Surgery,vol.I,Second Edition,

1986,:p.325-339

9. Ghergulescu N. (1987):Traumatologie osteo-articulară,p.81-87

10. Handoll HH,Pearce PK: (2004) Interventions for isolated diaphyseal fractures of the ulna

in adults.Cochrane Database Syst Rev

11. Helber MU,Ulrich C.(2000): Externai fixation in forearm shaft fractures, Injury

12. Hamblen D,Adams J. (1992): Outline of fractures, Ediţia a X-a Churchill Livingstone,

145-149

13.Jessing P(1975): Monteggia lesions and their complicating nerve damage. Acta Orthop

Scand

14. Kraus B.Horne G. (1985): Galleazzi fractures.J Trauma 1985 Nov.25(l 1): 1093-5

15. Lucaciu D.(2000) :Traumatologie osteo-articulară,curs pentru studenţi,Editura Medicală

Universitară Iuliu Haţieganu,. p. 126-135

16. Matthews LS.,Kaufer H,Garver DF,Sonstegard DA: (1982) The effect on supination-

pronation of angular malalignment of fractures of both bones of the forearm.

64

17. Moore TM,Klein JP,Patzakis MJ: (1985) Results of compression-plating of closed

Galeazzi fractures.J Bone Joint Surg Am 1985p:1015-1021

18. Morgan WJ,Breen TF: (1994) Complex fractures of the forearm.Hand Clin p.375-90.

19. Papilian V. (1992):Anatomia omului,vol.I,Ediţia a IX-a,Editura ALL, ,:p.61-63,p.l31-134

20. Paton F.David: (1988)Fractures and Orthopaedics, Churchill Livingstone,83-86.

21. Perron AD,Hersh RE,Brady WJ: (2001) Orthopaedic pitfalls in the ED: Galeazzi and

Monteggia fracture-dislocation.Am J Emerg Med May :p.225-228

22. Proca E.: (1988) Tratat de patologie chirurgicală,vol.III,Editura Medicală,p.363-369

23. Rădulescu Al.,Baciu C (1978): Dificultăţi,riscuri,atitudini în diagnosticul şi tratamentul

traumatismelor aparatului locomotor,Editura Militară, ,p.l00-115,p. 192-203.

24. Robin R. (1996): Fractures of the Shaft of the Radius in Adults,vol. I,Ediţia a IV-

a, ,p.869- 928

28. Ronald McRae, Andrew Kinninmonth(1997):Orthopaedics and Trauma,Churchill

Livingstone,,p. 82-84

29. Ronald McRae (1994): Practical Fracture Treatment,Ediţia a IlI-a ,Churchill

Livingstone, :p. 155-165

30. Sbenghe Tudor.(1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare,Editura

medicala

31. Tomoaia G .(1999): Curs de traumatologie osteo-articulară, Editura Medicala

Universitară "Iuliu Haţieganu", ,p. 136-143

32. Wei SY,Born. CT,Abene A: (1999) Diaphyseal forearm fractures treated with and

without bone grafi. J Trauma Jun,p. 1045-8

33. Wright RR,Schmeling GJ,Schwab JP(1997): The necessity of acute bone grafîting in

diaphyseal forearm fractures: a retrospective review.J Orthop Trauma May,,p.288-294

65