KINETOTERAPIA N AFECIUNI NEUROLOGICE Obiective: Acumularea unui bagaj de cunostine teoretice si practice ct mai complexe privitoare la: Noiuni de semiologie si evaluare neurologic, manifestrile clinice ale sindroamelor neurologice, metodele de evaluare clinic si funcional: obiective si subiective, modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici. Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul neurologic; faza de evoluie a bolii; dac a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunostinelor acumulate prin: evaluarea clinico-funcional; structurarea obiectivelor de recuperare generale si specifice; realizarea si aplicarea de programe kinetice cu mijloace si metode specifice n vederea tratrii pacientului cu boal neurologic, att n condiii de spitalizare ct si n afara spitalului. Coninut: 1. Evaluarea neurologic 1.1. Inspecia 1.2. Miscrile involuntare (diskineziile) 1.3. Miscarea activ (motricitatea activ/voluntar) 1.4. Tonusul muscular 1.5. Reflexele 1.6. Coordonarea 1.7. Sensibilitatea 1.8. Tulburrile trofice si vegetative 1.9. Tulburrile de limbaj si comunicare 2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) 2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) 2.3. Sindromul extrapiramidal 2.4. Sindromul cerebelos 2.5. Scleroza n plci 2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 2.8. Polineuropatii si Poliradiculoneuropatii 2.9. Paralizia facial periferic Cuvinte cheie: recuperare, neurologie, sindrom, piramidal, extrapiramidal, TVM, AVC 1. Evaluarea neurologic 1.1. Inspecia: ncepe odat cu primul contact cu bolnavul (n momentul n care intr n sala de kinetoterapie), continu n timpul anamnezei si n tot cursul examenului obiectiv. Aspectul general al pacientului, atitudinile sale particulare, miscrile involuntare prezint un deosebit interes n examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului funcional fiind dat de aceste elemente. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, atitudini antalgice, etc. n sindroamele piramidale atitudinea este dictat de paralizie si modificrile de tonus muscular:

- n faza flasc a hemiplegiei bolnavul este n decubit dorsal n pat, miscare activ si tonusul muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul misc doar membrele de partea sntoas; - n faza spastic a hemiplegiei atitudinea este dictat de hipertonia de tip piramidal (spasticitate). n aceast situaie membrul superior este cu braul n usoar abducie, antebraul flectat pe bra, n usoar pronaie, pumnul si degetele flectate. Membrul inferior este n rotaie extern, extins din genunchi, cu piciorul n flexie plantar si inversie. - n paraplegia spastic hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebral) duce la extensia puternic a membrelor inferioare. n leziunile masive ale mduvei spinrii paraplegia devine n flexie. n sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinat de miscrile involuntare si modificrile de tonus muscular. n coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de miscri involuntare bruste si dezordonate, asimetrice, de scurt durat care afecteaz extremitile distale care determin o instabilitate n atitudine, la nivelul feei determin diverse grimase si gesturi bizare. Aceste miscri involuntare interfereaz cu execuia diferitelor acte voluntare limitnd posibilitatea de realizare a diferitelor activiti ale vieii de zi cu zi. n leziunile nervilor periferici atitudinea este determinat de paralizie, care este limitat la un grup muscular inervat de nervul sau rdcina respectiv. - n paralizia de nerv radial datorit paraliziei muschilor extensori ai pumnului, mna ia o atitudine gt de lebd. - n monoplegia brahial membrul superior atrn pe lng corp, umrul este cobort si cu musculatura atrofiat. n sindromul Aran-Duchenne mna are un aspect simian (de maimu), cu grif. Atitudinile antalgice pot fi observate n diferite nevralgii. Durerea din nevralgia sciatic determin scolioz lombar, care poate s fie cu concavitatea de partea bolnav (scolioz homolateral) sau de cea sntoas (scolioz ncrucisat). Bolile musculare (miopatiile) determin atitudini caracteristice: bolnavul are o lordoz accentuat, membrele inferioare usor abduse si scapulae alate. n stadiul mai avansat al bolii prin retracia tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior cvar equin). 1.2. Miscrile involuntare (diskineziile) - miscrile anormale ce se produc independent de voina individului, n timpul strii de repaus sau de miscare. Se vor urmrii: condiiile de apariie (influenele pe care le au diferite stri fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea, bruscheea. Miscrile involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observaie sau diferite probe/teste specifice de punere n eviden sunt: fasciculaiile musculare, miokimiile, spasmul facial clonic, tremurturile,

miscrile coreice, miscrile atetozice, hemibalismul, miocloniile, ticurile, crampa funcional, torticolisul spasmodic, convulsiile, sinkineziile 1.3. Miscarea activ (motricitatea activ/voluntar) reprezint totalitatea actelor motorii pe care individul le execut n mod constient. Asadar miscarea voluntar presupune un mecanism complex n care instanele principale evaluate n clinic sunt: - planificarea miscrii n vederea unui scop, iniierea miscrii si trecerea de la o poziie sau miscare la alta, toate depinznd de scoara cerebral; - elementul efector propriu-zis al miscrii format din neuronul motor central, neuronul motor periferic si organul efector care este muschiul striat, miscarea realizndu-se pe o a numit stare a tonusului muscular si troficitii musculare; - controlul de tip feed-back exercitat de o serie de formaiuni nervoase, dintre care mai importante clinic sunt cele ale sensibilitii profunde constiente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale, care asigur acurateea miscrii. Miscrile active constituie mijloacele de baz n cadrul tehnicile de evaluare clinic globale si/sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informaii ce conduc la stabilirea nivelului funcional al pacientului. La examinarea unei miscri active se va ine seama de: amplitudine; iniiativa si viteza de execuie; durere; funcia neuro-muscular; andurana si decontracia muscular. 203 Evaluarea miscrii active se face pentru a surprinde tulburrile de motricitate activ: deficitele motorii parezele si paraliziile. Tehnicile de evaluare clinic pot fi: I. generale folosite n toate patologiile (de obicei pentru pacienii cu deficit motor mare); cum sunt cele ce vizeaz activitile vieii zilnice (ADL-urile Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofer indicaii valabile pentru stabilirea adevratei amplitudini de miscare sau asupra forei pacientului, ci mai degrab asupra capacitii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dac unui pacient i se cere s se pieptene si el, n ncercarea de a realiza sarcina, are dificulti, nu se poate determina dac miscarea este limitat de durere, de disfuncie neuro-muscular sau de disfuncie articular. Totusi, n examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performanele funcionale ale unui segment, sunt folosite iniial aceste miscrile active globale n cadrul activitilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare si pentru coloana vertebral miscrile active se vor testa prin miscri de ncrcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mers-ntoarcere-asezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere miscri

funcionale (ex. rotaiile n articulaia umrului se vor testa cernd pacientului s-si ating ceafa si apoi sacrul). II. specifice folosit pentru o anumit patologie sau pentru evaluarea unei anumite funcii; pentru pareze: probe segmentare statice (proba Barre, proba Mingazzini, proba Grasset, proba braelor ntinse (Fischer)) si dinamice (proba dinamic a MS, proba Vasilescu); n cazul sechelelor afeciunilor neurologice centrale (urmare a afectrii neuronilor motori din encefal inclusiv a cilor de conducere din mduva spinrii) ca si n hemi-, para-, tetraplegii/pareze: testul Rivermead, testul Bobath, scala ASIA, etc. 1.4. Tonusul muscular - stare de tensiune usoar, permanent a muschiului striat n repaus, avnd la baz reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la rndul su de scoara cerebral, cerebel, nucleii bazali si sistemul vestibular. Evaluarea urmreste surprinderea modificrilor de tonus, care duc la schimbarea rezistentei la miscarea pasiv si a amplitudinii de miscare pasiv. Se apreciaz prin: inspecie; palpare; imprimare de miscri la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat n repaus (testul de ntindere muscular). Se evalueaz clinic sub trei aspecte: - Tonusul muscular de repaus se examineaz prin aprecierea consistenei muschiului, a extensibilitii si a rezistenei la miscarea pasiv. - Tonusul postural este declansat de nevoia meninerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravitaional n ortostatism). Tonusul postural se studiaz prin evaluarea unor reflexe de postur: reflexele tonice cervicale (RTC) simetrice si asimetrice, reacii de adaptare postural, reflexe de postur locale si generale. - Tonusul de aciune. Starea tonusului muscular poate fi observat n timpul unor miscri/activiti voluntare. Astfel mersul cosit indic o spasticitate piramidal; rigiditatea extrapiramidal produce de asemenea un mers caracteristic; mersul talonat poate fi n relaie cu o hipotonie muscular, etc. - Tulburrile de tonus muscular sunt descrise n urmtorii termeni: flaciditate/flascitate, hipotonie, hipertonie, spasticitate, rigiditate. Realizarea unui plan de tratament potrivit implic recunoasterea si identificarea n timpul evalurii de ctre kinetoterapeut a diferenelor dintre aceste stri ale tonusului. Ca urmare a existenei tulburrilor de tonus la simpla observaie a pacientului se remarc prezena miscrilor sau posturilor/poziionrilor membrelor sau corpului anormale. Un alt indicator al existenei tulburrilor de tonus sunt prezena patternurilor de miscare stereotipe (sinergiilor anormale). Instrumentele standardizate de aprecierea a spasticitii: scala Ashworth si Ashworth modificat,

scala Preston, testul Held, testul pendulului sau Warteburg. Pentru aprecierea rigiditii: scala de apreciere a rigiditii extarpiramidale n 3 trepte (Webster Rating), scala de apreciere a rigiditii n 5 trepte. 1.5. Reflexele - rspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaie din mediul intern sau extern. Evaluarea va cuprinde, n funcie de aplicarea excitantului: a. Reflexe cutanate (superficiale) - reflexele abdominale: reflexul abdominal superior (T6T8), reflexul abdominal mijlociu sau ombilical (T9-T10), reflexul abdominal inferior (T11-T12 si probabil L1), reflexul cutanat cremasterian (L1-L2), reflexul cutanat plantar (L4-S2), reflexul cutanat anal extern (S3). 204 b. Reflexe osteotendinoase - reflexul bicipital (C5-C6), reflexul stilo-radial (C5-C6), reflexul tricipital (C6-C8), reflexul cubito-pronator (C7-C8), reflexul achilian ( L5-S2), reflexul rotulian (L2-L4), reflexul medio-plantar (S1-S2). Modificrile patologice ale reflexelor osteo-tendinoase sunt: areflexia, hiporeflexia si hiperreflexia. c. Reflexe de postura. Exagerarea reflexelor de postur apare n leziunile sistemului extrapiramidal d. Reflexele patologice n afara clonusului piciorului si rotulei cunoscute ca hiperreflexivitate ROT n clinic mai ntlnim urmtoarele reflexe patologice: semnul Babinski, semnul Hoffman, reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici), reflexele de automatism medular, reflexele ideomusculare. 1.6. Coordonarea - procesul ce rezult din activarea pattern-urilor de contracie a multor uniti motorii, de la nivelul mai multor muschi de for, aciune si secven (succesiune) apropiat, dar si prin inhibiia simultan a celorlali muschi, producndu-se o activitate voluntar. Se realizeaz prin intervenia armonizat a tuturor muschilor ce particip la actul motor. Normalitatea este condiionat de integritatea morfo-funcional a unor formaiuni nervoase dintre care un rol important l au: cerebelul cu cile sale aferente si eferente; cile sensibilitii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal si temporal din scoara cerebral. Tulburrile coordonrii si probe de punere n eviden. Leziunile la nivelul cerebelul cu cile sale aferente si eferente; cile sensibilitii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal si temporal din scoara cerebral determin tulburri de coordonare numite ataxii cu dou forme clinice mai importante: ataxia cerebeloas si ataxia tabetic. Se evalueaz existena: a. dismetriei si hipermetriei prin probele indice-nas, indice-indice, proba clci, proba mersului, proba prehensiunii; b. adiadokokinezia prin probele marionetelor, nchiderii si deschiderii pumnilor.

c. asinergia prin probele Drgnescu-Voiculescu (proba asimetriei tonice dinamice), proba Stewart-Holmes d. astazia. 1.7. Sensibilitatea Se evalueaz: I. Sensibilitatea subiectiv totalitatea simptomelor si senzaiilor descrise de pacient. Ea cuprinde paresteziile si durerea. Exist multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, dureri coordonale, durerea talamic (hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea, migrena. II. Sensibilitatea obiectiv: a) exteroceptiv superficial (tactil: atingerea tegumentului cu un tampon de vat, termic: cu dou eprubete cu ap cald (40-45) si apa rece (sub 15); dureroas: cu un ac, apsnd usor tegumentul cu vrful acului, iar pacientul ne va spune dac a perceput durerea, localizarea ei); b) proprioceptiv profund (mioartrokinetic - postural, kinestezic: pacientul cu ochii nchisi, examinatorul i mobilizeaz n flexie sau extensie degetele de la mn sau picior iar pacientul trebuie s perceap, s indice care deget a fost mobilizat si sensul acestei mobilizri; vibratorie: cu diapazonul care se pune n vibraie, apoi piciorusul diapazonului se aseaz pe eminenele osoase, superficiale; barestezic sau simul greutilor (se examineaz utiliznd 2 sfere de acelasi volum dar greutate diferit, pacientul aprecind greutatea celor dou sfere) c) interoceptiv (visceral) practic se examineaz sensibilitatea dureroas visceral la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafa (stomac, ficat, ovar, etc.). d) simul discriminrii tactile si dureroase perceperea a doi excitani aplicai concomitent pe suprafaa tegumentar la o distan variabil ntre ei. Diferena minim la care cei doi excitani sunt percepui distinct constituie indicele de discriminare. Distana variaz si n mod fiziologic n funcie de zona din corp examinat. e) simul dermolexic (dermolexia) recunoasterea de ctre pacient a cifrelor, literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant tactil. Nerecunoasterea adermolexia. f) simul stereognozic (sterognozia)- reprezint posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii nchisi diverse obiecte puse n mna sa de examinator: va trebui s identifice: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoasterea - astereognozie. g) simul schemei corporale (somatognozia) reprezint recunoasterea cu ochii nchisi a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoasterea - asomatognozia sau hemiasomatognozia. Tulburrile de sensibilitate obiective sunt: astezia, hipoestezia, hiperestezia. Dup tipografie distingem urmtoarele tipuri clinice de tulburri de sensibilitate: nevrite, tipul radicular, tipul polinevritic, tipul paraplegic, tipul hemiplegic, tipul psihogen-funcional.

n clinic se disting dou tipuri de disociaii de sensibilitate: disociaia siringomielic si disociaia tabetic. 1.8. Tulburrile trofice si vegetative I. La nivelul tegumentelor se vor urmri tulburrile vegetative funcionale. II. La nivel osteo-articular apare osteoporoza difuz si osteofitoza, mai ales la nivelul epifizelor. Clinic apar fracturi spontane si artropatii. La hemiplegici apar mai frecvent artropatii ale MS. III. La nivel cardio-vascular la pacienii cu AVC pot apare: tahicardie, bradicardie, tulburri de ritm. Hipotensiunea ortostatic secundar apare mai ales la pacienii cu leziuni medulare deasupra de T6, n poliradiculonevrite, n polineuropatia diabetic. IV. Tulburri respiratorii vegetative apar la pacienii cu afeciuni medulare (compresiuni, traumatisle, mielite), n poliradiculonevrite si leziuni de nerv frenic. Tahipneea indic un prognostic rezervat. V. Tulburri sfincteriene (incontinen sau retenie de urin si fecale) si sexuale (afectarea ereciei si a ejaculrii) apar n leziuni ale arcurilor reflexe lombar-sacrate (n afeciuni ca: tabes, traumatisme vertebro-medulare la nivel lombar-sacrat, mielite, tumori la nivel lombar, sindrom de coad de cal, polineuropatia diabetic) si n leziuni situate deasupra regiunii lombo-sacrate prin ntreruperea legturilor morfo-funcionale dintre aceste regiuni si centri nervosi superiori. Astfel se pot ntlni si n traumatisme vertebro-medulare, la nivel cervical si toracic, scleroz n plci, AVC, sindrom pseudobulbar. VI. Afectarea muscular troficitatea muscular este dependent n mare msur de integritatea neuronului motor periferic. Leziunile neuronului motor periferic determin atrofii musculare denumite amiotrofii secundare neurogene. Exist si amiotrofii primitive sau miogene ce apar independent de alte leziuni nervoase (ex. n distrofia muscular progresiv). Amiotrofiile se evideniaz clinic prin micsorarea circumferinei membrului, prin stergerea conturului muschiului si prin modificarea reflexului regional. Amiotrofiile neurogene se asociaz cu hipo sau areflexia osteotendinoas la nivelul afectat, concomitent cu prezena reflexului ideo-muscular pn n stadii avansate. Amiotrofiile primare sau miogene sunt ntotdeauna simetrice, predomin la nivel proximal sau distal la nivelul membrelor dup tipul de miopatie; reflexele ideomusculare sunt abolite precoce iar ROT se menin timp ndelungat. n leziunile de lob parietal pot apare atrofii distale mai ales la nivelul interososilor minii. 1.9. Tulburrile de limbaj si comunicare. Limbajul e alctuit din patru funcii: vorbirea, nelegerea semanticii cuvintelor, citirea, scrierea. Centrul este situat la nivelul lobului temporal stng

pentru dreptaci si drept la cei stngaci. Afectarea limbajului = afazie: motorie sau expresiv; senzitiv sau de recepie; mixt. I. In cadrul vorbirii expresive se examineaz: vorbirea spontan, vorbirea repetat, vorbirea automat, proba denumirii obiectelor la indicarea lor. Imposibilitatea vorbirii spontane se numeste afazie motorie sau expresiv (afazie motorie Broca). II. In cadrul afaziei senzitive (vorbirea receptiv) se examineaz: proba executrii ordinelor simple si complicate, proba recunoasterii obiectelor denumite de examinator. nelegerea vorbirii este diminuat sau abolit n afazia senzorial Wernicke, n surditatea verbal. Att vorbirea receptiv ct si cea expresiv sunt alterate n cazul afaziei mixte. III. n cadrul agrafiei (examinarea scrisului) se va urmrii att grafia spontan, grafia dictat si grafia copiat. Agrafia reprezint imposibilitatea scrierii de ctre pacient. IV. n cadrul lexiei (examinarea cititului) se examineaz: lexia expresiv, lexia ordinelor scrise. Imposibilitatea descifrrii scrisului se numeste alexie si se ntlneste n afazia motorie. V. Examinarea praxiei cuprinde executarea de ctre pacient la comand de miscri simple la nceput, apoi cu un grad mai crescut de dificultate. Tulburrile ce apar n executarea acestor miscri se numesc apraxii. Tipuri: ideatorie (incapacitatea de a stabili planul aciunii pentru gesturile complexe. Sunt conservate doar miscrile elementare, celelalte fiind absente); constructiv (tulburri n desenarea figurilor geometrice simple); a mbrcrii, de grade diferite. VI Agnozia este o tulburare de recunoastere senzorial n absena deficitelor senzitive si a tulburrilor psihice. Apare n leziuni parietale ale emisferului drept din AVC, TCC, demen senil. Tipuri: tactil sau astereognozia (imposibilitatea de a recunoaste si denumii un obiect palpat cu ochii nchisi); vizual (nu are tulburri de vedere, dar nu recunoaste obiectul privit); spaial (apare mai frecvent la hemiplegia stng, o ignorare a hemispaiului vizual stng); corporal sau asomatognozia (tulburare de recunoastere a segmentelor corporale sau neag realitatea paraliziei anosognozie) Se mai evalueaz de asemenea: Mersul; Afectarea nervilor cranieni; Deglutiia; Funciile de autongrijire (ADL); Funciile cogniiei. 2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) sau sindrom piramidal este lezat calea piramidal. Apare n afeciuni care intereseaz encefalul si mduva spinrii: accidente vasculare cerebrale (AVC); tumori, abcese; traumatisme; procese inflamatorii: encefalite si mielite, scleroz lateral amiotrof, scleroz n plci; encefalopatii. Const n: a. Tulburri ale motricitii active pareze si paralizii. Repartizarea acestor deficite motorii este

n funcie de topografia lezional a cii piramidale: hemiplegie cnd leziunea este la nivelul encefalului, tetraplegie sau paraplegie dac leziunea este medular. b. Modificri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este n general crescut - hipertonie piramidal spasticitate, iar n situaiile n care leziunea se instaleaz n mod acut (traumatisme cerebrale si medulare, accidente vasculare cerebrale, mielite) tonusul este sczut hipotonie muscular (flasciditate) si are o durat de cteva ore pn la 12-14 sptmni. n leziunile cervicale spasticitatea intereseaz mai ales muschii flexori la MS si muschii extensori la MI. c. Modificri ale reflexelor: ROT sunt exagerate, vii n faza spastic; reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt abolite; reflexele de postur sunt diminuate. d. Prezena unor reflexe patologice Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular (reflexele de tripl flexie si de extensie ncucisat) care sunt prezente chiar din faza de soc. e. Prezena sincineziile care sunt globale, de imitaie si de coodonare. 2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) - apare n leziunea cii motorii periferice care ncepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare si celulele motorii, leziunea nervilor cranieni, rdcinilor, trunchiurilor, plexurilor si nervilor periferici. Clinic se manifest prin: a. Tulburri ale motricitii active: pareze si paralizii care sunt limitate la nervul, rdcina, plexul sau segmentul medular lezat, respectiv nervii cranieni motori interesai. De obicei parezele si paraliziile sunt parcelare, interesnd numai unitile motorii ale crui neuron este lezat, asa nct deseori numai un grup muscular prezint deficit motor. b. Modificri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat (hipotonie) sau abolit si intereseaz grupele musculare paralizate. c. Modificri ale reflexelor: ROT si cutanate sunt diminuate sau abolite deoarece este ntrerupt componenta eferent a arcului reflex. d. Prezena fasciculaiilor musculare cnd leziunea intereseaz perocarionul (scleroz lateral amiotrofic, poliomielita anterioar cronic). e. Atrofia muscular este localizat pe grupele musculare paralizate. Tipuri de SNMP: Leziunea pericarionului (poliomielit, scleroz lateral amiotrofic, siringomielie. Sindromul poate fi simetric sau asimetric.); Leziunea rdcinilor anterioare (la nivelul MS avem 3 tipuri (manifestrile clinice se suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectate rdcinile C5-C6); mediu (afectat rdcina C7); inferior (afectate rdcinile C8-T11); la MI ntlnim sindromul de coad de cal care determin paralizie flasc, tulburri de sensibilitate, tulburri de evacuare a vezicii, tulburri erectile si constipaie); Leziunile plexurilor Paralizia de plex brahial exist 4 tipuri clinice si unul total. - Tipul superior - afectat rdcinile C5-C6 (Dchenne Erb). Atitudinea particular: bra n ADD si RI, antebra extins si pronat. Deficit motor: afecate miscrile n articulaia umrului si cotului. Poate s

execute miscarea de ridicare a umrului (prin trapez inervat de n. accesor), flexia antebraului este mult redus. Musculatura afectat: deltoid, dorsal mare, parial pectoral mare si mic, supra si subspinos, subscapular, dinat mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps brahial. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital. Tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe toat faa lateral a MS, de la umr la police.Tulburri trofice: hipotrofia musculaturi umrului, umr n epolet. - Tipul mijlociu - afectat rdcina C7 (Remak). Atitudinea particular: antebra si pumn usor flectate. Deficit motor: dificulti n extensia antebraului, pumnului si primei falange a degetelor. Musculatura afectat: triceps, extensor lung degete, rotund si ptrat pronator. ROT: diminuat sau abolit reflexul tricipital, stiloradial. Tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe zona lateral a minii si degetele II-III. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsal bra si antebra. - Tipul inferior - afectat rdcinile C8-T1 (Klumpke). Atitudinea particular: mna n grif policele se aseaz n planul celorlalte degete, degetele II-V prezint hiperextensia primei falange si flexia celorlalte dou. Deficit motor: deficitare flexia pumnului, abducia, adducia policelui, abducia, adducia si flexia primei falange si extensia celorlalte dou a degetelor II-V. Musculatura afectat: afectai muschii flexori ai degetelor, interososi, lombricali, muschii eminenei tenare si hipotenare. ROT: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe marginea anteromedial a MS si a degetelor IV-V. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii afectate, sindrom ClaudeBernard-Horner (ptoz si mioz) de partea afectat ca urmare a coninutului de fibre vegetative din rdcinile C8-T1. - Tipul total - afectat rdcinile C5-T1. Atitudinea particular: MS flasc, atarn pe lng trunchi datorit paraliziei tuturor muschilor. Deficit motor: sunt afectate toate miscrile MS, poate doar s ridice umrul (trapez). Musculatura afectat: toi muschii. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie ce cuprinde ntreg MS. Tulburri trofice: umr n epolet, sindrom Claude-Bernard-Horner, hipotrofie muscular pe ntreg membru, edem, cianoz, hipotermie. Evaluarea funcional - presupune complian din partea pacientului si mult rbdare din partea kinetoterapeutului. Accentul att pe o evaluare analitic ct si pe acele funcii si miscri globale, activiti cotidiene (din grupa ADL-urilor) n care este implicat segmentul sau membrul a crei inervaie este

asigurat de structura nervoas periferic interesat, se evalueaz prehensiunea. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic : 1. Evitarea, corectarea apariiei deformrilor, redorilor articulare si atitudinilor vicioase: posturri n poziie funcional prin folosirea de atele simple, mulate plastice, usoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe si mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonist celei paralizate, aplicaii de masaj si cldur local, electroterapie (ex. ultrasunet n zona muschi-tendon); 2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: electrostimulri cu cureni exponeniali, elemente de facilitare (att extero ct si proprioceptive) si tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobilizri articulare pasive pe toat amplitudinea pentru meninerea imaginii kinestezice, biofeedback. 208 3. Cresterea funciei fibrelor musculare restante sntoase: mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la captul miscrii folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera usoar, contactul manual), tehnici FNP IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie si extensie pentru membre superioare aplicate n funcie de tipul leziunii), miscri efectuate n ap (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizri active si active cu rezisten, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupaional. 4. Redobndirea coordonrii miscrilor: exerciii active pe diferite scheme de miscare, la MI ex. tip Frenkel, terapie ocupaional. 5. Meninerea/mbuntirea mobilitii si forei segmentelor neafecate de paralizie: exerciii active pe toat amplitudinea de miscare, exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten. 6. Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. 7. Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevat, ortezare, mnus elastic, gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), bi alternante, electroterapie, respectarea normelor de igien local si general. 8. Recstigarea maximului funcional: terapie ocupaional. Paralizia de nerv radial. Atitudinea particular: antebra n usoar flexie, pronaie, pumn n hiperflexie (mn n gt de lebd), policele n adducie si usor flectat. Deficit motor: la nivelul antebraului dispar miscarea de extensie si supinaie, de flexie a antebraului pe bra, nclinarea radial, abducia si extensia policelui, miscarea de extensie a primei falange a degetelor II-V. Se pstreaz

miscarea de extensie a ultimelor dou falange prin aciunea muschilor interososi si lombricali. Scade si fora de flexie a degetelor si prehensiunea pentru c se pierde sinergia normal dintre extensia pumnului si flexia degetelor. Musculatura afectat: triceps, brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului, extesori ai degetelor. ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital si stiloradial. Tulburrile de sensibilitate: pe faa dorsal a minii 2/3 laterale, faa posterioar a policelui, faa dorsal prima falang a degetelor II-III si jumtate deget IV. Tulburri trofice: edem la nivelul minii, hipotrofia musculaturii dorsale bra, antebra. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea si corectarea deviaiilor: posturare n poziie de extensie a articulaiei radiocarpiene, extensia articulaiei MCF cu ajutorul orezelor fixe/dinamice care permit funcionalitatea minii. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri pasivo-active si active odat cu apariia reinervrii. 3. Prevenirea si combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: ex. active si active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai fr a tonifia musculatura degetelor pentru a nu crea un dezechilibru funcional ntre flexori (neafecai) si extensori. 5. Cresterea forei musculaturii paralizate: ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie si DII de flexie (varianta a 2-a pentru muschii articulaiei cotului); exerciii analitice pentru fiecare muschi inervat; exerciii n lan kinetic deschis de tripl extensie, cnd este posibil ex. cu rezisten si izometrice. 6. Reeducarea abilitii: exerciii complexe combinate de la distal la proximal si invers, activiti specifice terapiei ocupaionale efectuate cu sau fr ortez. 7. Reeducarea sensibilitii: se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. 209

Paralizia de nerv median. Atitudinea particular: mna simian, policele se aseaz n planul celeorlalte degete neputnd face opozabilitatea, indicele nu se flecteaz deloc iar medianul se flecteaz doar parial. Deficit motor: la nivelul antebraului nu se face pronaia, deficit de flexie a pumnului (miscarea posibil prin flexorul ulnar al carpului), policele nu face abducia, flexie si opozabilitate, afecat flexia ultimelor dou falange degete II-III. Musculatura afectat: rotund pronator, ptrat pronator, lungul palmar, flexor radial al carpului, flexor profund degete (pentru index si medius), flexor superficial degete, opozantul policelui, abductorul scurt al policelui, primii doi lombricali. ROT: diminuat/abolit reflexul cubito-pronator. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe faa palmar a minii / laterale, primele 3 degete si lateral degetul 4 iar pe faa dorsal ultimele 2 falange degetele 2-3, si jumtatea lateral degetul 4. Tulburri trofice: cianoza degetelor cu hipersudoraia palmei, hipotrofie unghii si pr, tegumente. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea si corectarea deviaiilor: posturare n poziie de abducie si usoar opoziie a policelui pentru a creste funcionalitatea mnii, ortez pentru prevenirea hiperextensiei MCF. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri pasivo-active si active odat cu apariia reinervrii. 3. Prevenirea si combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active si active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai. 5. Cresterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru flexorii pumnului si degetelor, pentru muschii emineneei tenare; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten si izometrice. 6. Reeducarea abilitii: ex. si activiti de terapie ocupaional prin care antreneaz prizele si prehensiunea. Terapia ocupaional ce recomand nc din perioada ortezrii dinamice. Antrenarea prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activiti de nnodare-desfacere, antrenarea prizei digitopalmare si prizei n O ntre police si fiecare deget prin folosirea diferitelor inele de care se pot atrna greuti.

7. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibilitate afecteaz abilitatea manual prin pierderea sensibilitii la nivelul feei volare a minii si este foarte important pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Paralizia de nerv cubital. Atitudinea particular: apare grifa ulnar cu extensia primei falange si flexia celorlalte dou la degetele 2-5 datorit paraliziei muschilor interososi si aciunea antagonic ai muschilor extensori ai degetelor fiind mai exprimat la degetele 4-5 unde se adaug si paralizia ultimilor 2 lombricali. Deficit motor: la mn deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului si ultimele dou fascicole ale flexorului profund degete. La nivelul degetelor adducia policelui abolit, iar la nivelul degetelor abducia si adducia degetelor 2-5, flexia primei falange si extensia celorlalte dou. Nu se poate face pensa latero-lateral ntre police si index. Musculatura afectat: flexor cubital al carpului si jumtate din flexor profund degete, flexorul degetului mic, interososii, opozantul degetului mic, abductorul degetului mic si parial flexor scurt police. ROT: abolit/diminuat reflexul cubitopronatorul. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie n treimea medial a palmei pe faa palmar si dorsal, degetul 5 tot si medial a degetului 4. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii eminenei hipotenare, a muschilor interososi si flexorului ulnar al carpului. Uscarea pielii cu hiperkeratoz, deformaii ale unghiilor, ulceraii. 210 Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea si corectarea deviaiilor: se vor folosi orteze mici pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5 fr a limita flexia complet a articulaiei MCF sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF si blocarea hiperextensiei lor si care permite flexia complet MCF cu meninerea mobilitii, policele asezat n poziie de abducie primar. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri auto-pasive cu sau fr orteze, mobilizri pasivo-active sau active odat cu apariia reinervrii mai ales n MCF si interfalangian degete 4-5. 3. Prevenirea si combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru

favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active si active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai. 5. Cresterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muschii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil exerciii cu rezisten si izometrice. 6. Reeducarea abilitii: ex. si activiti de terapie ocupaional prin care antreneaz prizele si prehensiunea. Terapia ocupaional ce recomand nc din perioada ortezrii dinamice. 7. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibilitate expun la leziuni ale feei palmare a minii, n special la arsuri. Reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Paralizia de nerv circumflex. Atitudinea particular: umr n epolet. Deficit motor: deficit pe flexia, extensia si abducia braului, parial si rotaie extern. Musculatura afectat: deltoid, rotund mic. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii umrului. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: evitarea subluxaiei umrului prin meninerea braului si antebraului cu esarf, posturarea braului n abducie de 45 si mobilizri pasive. 2. Meninerea forei musculaturii neafectate: ex. active si active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai. 3. Cresterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muschii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten si izometrice. 4. Reeducarea abilitii: exerciii si activiti de terapie ocupaional. 5. Reeducarea sensibilitii: Reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Sindromul de coad de cal. Tipuri: a.Sindrom de coad de cal total afectarea rdcinii L2-C1. Atitudinea particular: MI balant.

Deficit motor: paraplegie flasc, sunt afectai toi muschii MI, asimetric cu predominen distal, mers stepat. Musculatura afectat: muschii fesieri, pelvitrohanterieni, muschii lojelor anterioare si posterioare ale coapselor, ntreaga musculatur a gambelor si picioarelor. ROT: abolite reflexul ahilian, medioplantar si rotulian. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI si n regiunea perineal cu dispoziie n sa. Tulburri trofice: hipo/atrofii n teritoriul afectat, hipotermie local, edeme gamb. Tulburri sfincteriene de tip incontinen/retenie. Tulburri sexuale de tip impoten si frigiditate. 211 b.Sindrom de cal de tip parial superior: afectate rdcinile L2-L4. Deficit motor: ortostatismul si mersul sunt imposibile/abolite datorit instabilitii genunchilor. Musculatura afectat: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei. ROT: abolit/diminuat reflexul rotulian. c.Sindrom de cal de tip parial mijlociu: afectate rdcinile L5-S2. Deficit motor: miscrile piciorului si degetelor sunt imposibile/abolite. Ortostatismul si mersul dificile n funcie de gradul paraliziei. Musculatura afectat: afectai muschii din regiunea anterolateral si posterioar a gambei, muschii degetelor. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian si medioplantar. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii gambei. d.Sindrom de cal de tip parial inferior: afectate rdcinile S3-C1 Nu avem deficit motor, lipsesc hipotonia si hipotrofia muscular. ROT: diminuate/abolite reflexul bulbocavernos si anal. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n sa la nivelul perineului. Tulburri sfincteriene si sexuale prezente. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea escarelor, reeducare vezical si prevenirea infeciilor urinare. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, posturri cu orteze dinamice n unghi de 90 a piciorului. Dac leziunea este definitiv se indic ortezare precoce. 3. Cresterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muschii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IL, ILO, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie si extensie; manevre de masaj pentru stimularea excitabilitii neuro-musculare, electroterapie. Paralizia de nerv femural. Deficit motor: nu poate face flexia coapsei si extensia gambei. Musculatura afectat: afectai muschii croitor, psoas-iliac, pectineu, adductorii mijlociu si cvadriceps. ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii anterioare coaps. Tulburri trofice: hipo/atrofii n regiunea anterioar coaps. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea genului recurvatum ortez de genunchi, ex. de tonifiere muschii ischiogambieri.

Pregtirea compensrilor prin tonifierea muschilor fesier mare, triceps sural, musculatura MS si trunchiului superior pentru a putea utiliza crjele/bastonul. 2. Meninerea tonusului musculaturii afectate: ntinderi rapide pe muschii psoas si cvadriceps, tehnici FNP: SI, IL, ILO.; diagonalele Kabat; ex. pasivo-active, active-asistate si active cu rezisten. 3. Reeducarea funcional a genunchiului: ex. n lan kinetic nchis si deschis, activiti funcionale: ridicare, asezat, mers ntre barele paralele, mers pe trepte. Paralizia de nerv sciatic. Deficit motor: diminuat miscarea de flexie a gambei pe coaps (miscare parial realizat prin aciunea croitorului), miscarea piciorului si degetelor. Musculatura afectat: muschii ischiogambieri. ROT: reflexul rotulian si medioplantar diminuat/abolit. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii posterioare coaps si gamb. Tulburri trofice: edem al piciorului, hiperkeratoz plantar, ulceraii. Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE). Deficit motor: abolit miscarea de flexie dorsal a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conservat extensia celorlalte dou falange), eversia piciorului; mersul stepat. Musculatura afectat: afectai muschii tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian si medioplantar. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie faa anterioar gamb. Tulburri trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afectate. Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI). Deficit motor: abolirea miscrii de flexie plantar si inversie, flexia, abducia si adducia degetelor. Musculatura afectat: musculatura regiunii posterioare gamb: triceps sural si tibial; muschii interososi si lombricali. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n regiunea posterioar gamb si regiunea plantei. Tulburri trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect de picior scobit, hipotermie. 212 Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea deviailor la nivelul piciorului: atele si orteze, susintoare plantare; 2. Meninerea mobilitii articulare: mobilizri pasive la nivelul tuturor articulaiilor piciorului; 3.Reeducarea musculaturi afectate: tehnici FNP, ex. analitice, ex. contralaterale, diagonalele Kabat pentru MI. 2.3. Sindromul extrapiramidal - este un concept funcional n sensul c un grup de subsisteme rspndite la diferite nivele ale creierului si cu mecanisme neurofiziologice proprii se interconecteaz prin multiple circuite neuronale ntr-un amplu sistem ce se proiecteaz att pe cortexul motor ct si pe neuronii sistemului nervos periferic. Biochimic la baza activitii SE stau o serie de substane cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, histamina, acidul glutamic. n mod normal

raportul fiziologic ntre secreia de dopamin si acetilcolin este direct proporional. n cazuri patologice acest raport devine invers proporional rezultnd dou sindroame: - sindromul hiperton-hipokinetic n care secreia de dopamin este sczut si creste secreia de acetilcolin, asa cum se ntmpl n boala Parkinson; - sindromul hipoton-hiperkinetic cu cresterea secreiei de dopamin si scderea secreie de acetilcolin, asa cum se ntmpl n coree. Boala Parkinson. Definiie: afeciune degenerativ a sistemului nervos central fr a se cunoaste exact cauza (sindrom parkinsonian idopatic). Clinic are la baz sindromul extrapiramidal de tip hipertonhipokintic. Tabloul clinic: De la debut pn la constituirea tabloului clinic specific de boal Parkinson trec n medie 1-2 ani. La debut: oboseal marcat, mers ncetinit, amplitudine de miscare articular redus la nivelul MS, facies inexpresiv, tremurturi la nivelul degetelor mini, mai ales unilateral, stri de neliniste sau fenomene depresive. Domin triada: bradikinezie; rigiditate; tremurul. Este completat de: hipomimia sau masca facial imobil cu clipitul foarte rar, fr miscri oculare sau faciale; disartrie hipokinetic sau hipofonic; disfagie; scrisul mrunt (micrografic); diminuarea amplitudinilor miscrilor respiratorii; tulburri psihice uneori accentuate si de medicaie (stri depresive, tulburri cognitive, episoade de agitaie, tulburri de somn, confuzie), constipaie, deficit sexual, dureri difuze la MI, parestezii, oboseal; Subtipuri de Parkinson: cu tremurturi (boala debuteaz mai devreme, nu afecteaz starea mental, are progresie lent); cu bradikinezie (cu instalarea frecvent a demenei, cu evoluie rapid) Boala Parkinson evolueaz n 5 stadii (dup Hpehn si Yahr). Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Meninerea sau cresterea mobilitii n toate activitile; 2. Prevenirea/ameliorarea limitrilor de amplitudine articular; 3. Diminuarea rigiditii; 4. Prevenirea/ameliorarea atrofiilor si hipotrofiilor musculare; 5. Ameliorarea coordonrii/vitezei de miscare; 6. mbuntirea mersului; 7. mbuntirea mimicii si limbajului; 8. mbuntirea respiraiei; 9. Meninerea si cresterea funcionalitii n ADL-uri; 10. Adaptarea psihologic la boal. Principii de tratament kinetic - ex. atent echilibrate, cu pauze de odihn pentru ca pacientul s nu ajung n faza de oboseal; - programul kinetic va cuprinde masaj decontracturant, tehnici de relaxare (ex. Jakobson), se utilizeaz ex. de relaxare, balansri usoare si tehnici ritmice care stimuleaz aparatul vestibular pentru a obine relaxarea generalizat a musculaturii corpului; hidroterapie, miscri pasive simetrice (se respect ordinea dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate naintea trunchiului); - ex. de rotaii ale capului si trunchiului (ncepnd cu rostogolirea n pat), apoi din asezat si

ortostatism care cresc mobilitatea si amelioreaz echilibrul; rostogolirea este facilitat folosind IR si RR fie a segmentelor fie a trunchiului superior sau inferior n decubit lateral, apoi din decubit lateral n decubit dorsal si apoi ventral. Tehnica FNP - IR este ideal pentru a contracara efectele bradikineziei, ea se aplic att la nivelul segmentelor de membre ct si pentru facilitarea rostogolirii; - streatchingul pasiv lung pe musculaturii flexoare; - schemele facilitatorii Kabat: diagonalele extremitilor (D2 de flexie bilateral pentru MS si D1 de extensie pentru MI) si diagonalele trunchiului superior; - n cazul n care rigiditatea nu este mare se pot efectua mobilizri active libere pe toat amplitudinea pe care pacientul le execut din decubit, asezat, ortostatism (ex. combinate membre si trunchi) n faa oglinzii la nceput simetric apoi asimetric; - ex. trebuie s fie legate de funciile de autongrijire (ADL-uri) deoarece cresc motivaia si reduc apatia si depresia; cresterea constientizrii miscrii este realizat prin folosirea stimulrilor auditive si verbale (strigtul, muzic ritmat, metronomul, btut din palme, folosirea de oglinzi si marcaje pe sol); - atenie la musculatura extensoare pentru a contracara tendina de postur n flexie a pacientului; - echilibrul n asezat este mbuntit folosind tehnica SR (!rezistena trebuie s fie gradat; ex. cu rezisten trebuie ntrerupte dac duc la cresterea rigiditii); - pentru ameliorarea coordonrii programul va cuprinde: exerciii libere de la nivel axial spre distal si invers, rotaia trunchiului asociat cu pasi de mers, miscri ale MS n ritmuri variabile, mers cu modificare bazei de sprijin, cu dezechilibrri voite (mers pe vrfuri, cu aruncarea unui MS nainte sau n abducie, culegerea unor obiecte de pe sol n timpul mersului); jocuri cu mingea din asezat si ortostatism: aruncri-prinderi ale mingii cu rotaia trunchiului stg.-dr, aruncari la cos cu mingea, inerea n echilibru pe o mn a unui obiect; - pentru facilitarea muschilor hioidieni si ai limbii se pot folosi: stretch-ul, contactele manuale, rezistena, comenzile verbale, aplicarea de ghea pe musculatura feei si limbii; - pentru favorizarea mimicii se vor folosi grimase n faa oglinzii, miscri ritmice de nchidere si deschidere a gurii, ex. de clipire, de ncruntare, etc. Exerciii izolate ale frunii, sprncenelor, pleoapelor, obrajilor, gurii apoi global, de expresie: rs, plns, mirare, furie, veselie. - n reeducare mersului va urmrii cresterea lungimii pasului, lrgirea bazei de sprijin; antrenarea balansul braelor, ex. de schimbare a direcie de mers, opriri bruste, echilibru n ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol;

- diminuarea deficitului ventilator restrictiv datorit scderii elasticitii toraco-abdominale se va realiza prin ex. de relaxare general, ex de ntindere pe musculatura intercostal. Ex. de respiraie vor fi combinate cu miscri ale braelor si trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracic slab se vor aplica presiuni manuale. Se fac ex. de respiraie ritmat (verbal sau cu ajutorul simulatoarelor de respiraie); - alimentaia trebuie fcut n poziia asezat cu capul si gtul n poziie corect; - membrii familiei vor fi educai n vederea continurii ex. la domiciliu. Ex. trebuie efectuate dimineaa devreme pentru reducerea rigiditii. - pacientul trebuie s fie implicat n activitile zilnice fr ca membrii familiei s menajeze prea mult pacientul. - tratamentul pacientului cu Parkinson bazat pe aceste principii nsoit de tratament medicamentos Levadopa asigur o mbuntire a nivelului funcional. Coreea - are la baz sindromul hipoton-hiperkinetic. Exist forma acut Sydenham, frecvent ntre 5-15 ani, n special la sexul feminin, dup infecii streptococice si exist si o form cronic cu debut treptat, evoluie lent care are asociat la hiperkinezie un sindrom psihic cu depresie care ajunge la demen. Coreea se caracterizeaz prin: hipotonia muscular care predomin la muschii axiali si membre ducnd la o instabilitate a posturii; miscri coreice care sunt aritmice, bruste, aritmice, ilogice, predomin la fa si rdcina membrelor si sunt facilitate de calculul mental; Programul de recuperare se va orienta pe ntrirea musculaturii hipotone, antrenarea stabilitii si coordonrii. 2.4. Sindromul cerebelos - Componentele principale ale sindromului cerebelos sunt: ataxia, tulburrile de vorbire, nistagmusul, dismetria si asinergia cerebeloas. Principii de tratament kinetic: 1. programul kinetic este orientat spre diminuarea ataxiei si va urmri: concentrarea maxim a pacientului cu suspendarea oricrei alte miscri; informaia senzorial asupra respectivei miscri trebuie s fie maxim (de exemplu oglinzi pentru a ntri feedbackul vizual si greuti pentru cel proprioceptiv); pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare tehnicile FNP SR, IZA, 214 ILO, CIS. 2. programul Frenkel reprezint programul cel mai eficient pentru promovarea cilor de facilitare proprioceptiv si de evitare a schemelor de substituie. 2.5. Scleroza n plci (scleroza multipl, leuconevraxita) - afeciune care aparine grupului de boli demielinizante, caracterizate prin leziuni multiple (distrugerea tecii de mielin) si cicatrizante, cu o relativ conservare a celorlalte elemente nervoase. Este o boal cronic, a adultului tnr, evolueaz cu

remisiuni si acutizri de intensitate si durat variabil. Debuteaz n general n jurul vrstei de 20-40 ani. Clinic: nevrit optic retrobulbar (scderea acuitii vizuale, scotoame; diplopie prin paralizia nervului abducens); oboseal muscular, scderea forei musculare mai ales la nivelul MI, atrofii, fasciculaii; tulburri motorii de tip piramidal cu deficit motor si spasticitate, cuprinznd MI (paraparez/paraplegie), hemicorp (hemiparez/hemiplegie) sau toate cele patru membre; diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale, exagerarea reflexelor ostotendinoase si aparia clonusului; tulburri de sensibilitate (manifestate prin parestezii, nepturi, senzaia de rece la nivelul extremitilor, uneori parestezi n teritoriul trigeminal alteori nevralgii de trigemen; Tulburrile obiective de sensibilitate sunt mai rare si anume cea vibratorie si kinestezic la nivelul MI. Uneori se constat sindrom Brown-Sequard parial la nivelul MI, semnul Lhermitte); sindrom cerebelos cu mers ataxic, iar dac este concomitent cu sindromul piramidal (mers ataxo-spasmodic, dismetrie, disinergie nsoit de hipotonie, tremur intenional, tulburri vestibulare cu nistagmus, vertij, ameeli. n formele grave se constat o astazie complet. Vorbirea este sacadat, nearticulat si exploziv); tulburri sfincteriene si sexuale (incontinen, retenie, frigiditate si impoten); manifestri psihice (tulburri de afectivitate, labilitate emoional si perturbarea funciilor cognitive) Forme clinice: piramidal (caracterizat de prezena semnelor clinice specifice sindromului piramidal cu paraparez spastic); cerebeloas (cu mers ataxic cerebelos si vorbire sacadat); vestibular (cu nistagmus si vertij); mixte care presupun semne clinice multiple. Formele de evoluie: alternant (presupune c perioade de remisiune a bolii alterneaz cu perioade de reapariie a bolii); progresiv (evolueaz constant spre agravare); staionar (rmne un anumit tablou clinic dup puseul iniial fr exacerbri); acut/fulminant (evolueaz rapid spre deces). Formele 1 si 3 se preteaz pentru kinetoterapie. Tratamentul medicamentos de fond se face n general cu corticoizi, interferon si imunoglobuline. Evaluarea global, n principal funcional a pacientului se face cu ajutorul scalei generice pentru calitatea vieii FIM si cu scala specific Kurtzke (care evalueaz funcia piramidal, funcia cerebeloas, funcia trunchiului cerebral, funcia senzitiv, funcia urinar si intestinal, funcia vizual si funcia mental si alte funcii) pentru aprecierea incapacitii pacientului cu scleroz multipl.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Inducerea activitii motorii voluntare; 2. mbuntirea controlului motor; 3. Reducerea spasticitii; 4. Ameliorarea coordonrii; 5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial; 6. Inhibarea schemelor motorii nedorite; 7. Diminuarea ataxiei cerebeloase; 8. Prevenirea si diminuarea limitrilor amplitudinilor de miscare; 9. Ameliorarea/mbuntirea mersului; 10. Adaptarea psihologic la boal Principii de tratament kinetic - oboseala ce determin o incapacitate semnificativ se compenseaz prin planificarea ex., desfsurarea programului kinetic n anumite momente ale zilei cnd pacientul nu acuz oboseal, se practic ex. fr ncrcare mare, concordndu-se funcia respiratorie cu ex. - pentru a preveni si diminua limitarea amplitudinilor de miscare sau cresterea mobilitii se pot folosi posturrile n poziii funcionale, aplicarea de orteze amovibile, mobilizri pasive. Pentru limitarea apariei acestora se vor realizri mobilizri pasive lente pentru a preveni strech reflexul, mobilizri active concomitent cu aplicarea de ghea. Pentru contracturile severe se pot folosi ntinderi prelungite statice folosind greuti sau posturi, tehnicile FNP: ex. RO si CR. - se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular si activitii motorii: stretch reflexul, mobilizri pasivo-active asociate elementelor de facilitare neuro-motorie (intinderi rapide, vibraie, periaj), tehnici FNP - IL, CR, SI, mobilizri n cadrul schemelor de facilitare Kabat n funcie de forma 215 clinic (diagonalele pentru membre si pentru trunchi). Se vor putea utiliza influenele reflexelor labirintice, ca si a RTCS si RTCA. Pe msur ce activitatea muscular creste se introduc izometria si mobilizrile cu rezisten progresiv. - pentru scderea spasticitii: masaj cu ghea, imersia unui segment n ap rece, tehnici de stimulare vestibular (rostogolirea, balansul) cu efect de scdere a spasticitii, elemente din metoda Bobath. Pe muschii spastici se aplic ntinderi prelungite statice si presiune pe tendon iar pe musculatura antagonist musculaturii spastice aplicarea unor elemente extero sau proprioceptive FNP: tapotaj, vibraii, atingeri usoare. Se utilizeaz tehnicile FNP: IR, IL, RR. Ca urmare a predominanei tonusul extensorilor exerciiile se vor concentra pe flexie si rotaie (ex. diagonalele Kabat pentru trunchi chopping si liftingul) combinate cu rostogolirea. - pentru ameliorarea feed-backului senzorial exerciiile se vor realiza cu ghidaj vizual si indicaii verbale. Bio-feedback-ul cu electromiograf confer informaii vizuale si auditive putnd fi eficiente pentru

dezvoltarea sensibilitii kinestezice. - pentru a inhiba schemele nedorite, miscarea activ nu trebuie s fie prea solicitant, evitndu-se efortul muscular crescut astfel nct miscarea s se execute n cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauza a miscrilor nedorite si trebuie combtut. - mbuntirea ataxiei se face prin tehnici de cocontracie a musculaturii proximale. Se folosesc posturi antigravitaionale dup secvenele dezvoltrii ontogenetice, tehnici care stimuleaz stabilitatea si cocontracia musculaturii proximale (telescopri, SR, IZA). La cei cu ataxie marcat sunt benefice IL. Cnd ataxia este mbuntit se folosesc exerciii n care se antreneaz reaciile de postur (de redresare, de echilibru) prin balansri lente, mobilizri n afara posturilor stabile. Cteodat miscrile ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor greuti (mansoane la nivelul pumnului si gleznelor) acestea crescnd feed-backul proprioceptiv n timpul unei activiti. - ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare ataxia cerebeloas. Pentru mbuntirea coordonrii se fac ex. libere fr efort pe schemele dorite de miscare, repetndu-se de mai multe ori pe zi. Treptat se creste viteza de execuie si se aplic usoare rezistene dar fr s oboseasc pacientul. Ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperatura intern si agraveaz simptomatologia. De asemenea bile termale calde peste 370C sunt contraindicate. - la mai mult de 40% dintre pacieni este necesar prescrierea de mijloace de asisten pentru realizarea activitilor ADL (bastoane, crje, cadre) precum si adaptarea locuinei prin montarea de bare laterale n baie, toalet, etc.; pentru mbuntirea mersului cu mijloace ajuttoare se vor antrena muschii trunchiului si membrelor superioare; mersule se antreneaz pe teren plat, bazine datorit condiiilor favorizante - educarea respiraiei este esenial si obligatorie n toate stadiile de evoluie a bolii. - problemele de deglutiie pot fi mbuntite printr-o postur corect n asezat. Reflexul de sugere si producere a salivei pot fi stimulate prin folosirea unui cub de ghea realiznd atingeri usoare ale limbii si zonei laringeale ale gtului pentru stimularea reflexului de nghiire. Suptul cu rezisten prin pai poate antrena reflexul de deglutiie. - problemele psihologice frecvente ca anxietatea si depresia au nevoie de suport psihologic de specialitate. - corectarea disfunciilor cognitive se iniiaz cu ajutorul nregistrrilor pe casete si a programelor de tip ADL ale terapiei ocupaionale. 2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) - leziunea elementelor neurale n canalul

medular care are ca rezultat n funcie de nivelul lezional tetraplegia sau paraplegia. Traumatism: complet (funcia motorie sau senzitiv este absent la cel mai de jos segment sacral (S4-S5)); incomplet (conservare a funciilor senzitive si/sau motori sub nivelul neurologic incluznd si segmentul sacral cel mai de jos (S4-S5)). Traumatismele incomplete dau urmtoarele sindroame: medular central; Brown-Sequard (hemiseciune); medular anterior; medular posterior; de coad de cal si con medular 216 Tetrapareza sau parapareza utilizarea acestor termeni nu este ncurajat, ei descriu n mod imprecis leziuni incomplete. n locul acestora, scara ASIA-Frenkel (scara de deteriorare ASIA) furnizeaz o abordare mult mai precis n ceea ce priveste gradul de deteriorare/afectare medular. Nivelul neurologic se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie normal senzitiv si motorie pe ambele pri ale corpului. De fapt, segmentele la care se descoper adesea funcie normal difer dup partea corpului (stnga-dreapta) si dup relaia senzitiv/motor. Astfel pentru identificarea nivelului neurologic avem 4 nivele de apreciat: D-motor, D-senzitiv, S-motor, S-senzitiv. Nivelul motor - se stabileste prin testarea a zece muschi cheie de fiecare parte a corpului, dreapta-stnga, 5 pentru MS si 5 pentru MI. Evaluarea nivelului motor genereaz dou grade motorii (pe baza scarei 0-5) per pereche de muschi cheie de pe partea dreapta-stnga a corpului. Scorul motor reprezint un mijloc numeric de apreciere a transformrilor funciei motorii n urma tratamentului kinetic aplicat. Pe scurt, nivelul motor este muschiul cheie cel mai de jos gsit cu for 3 (deoarece a rmas inervat doar de o rdcin), cu condiia ca cel de deasupra s aib fora normal (4-5), iar cel de dedesubt s aib o for 0-2. Nivelul senzitiv - se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie senzitiv normal pe ambele pri ale corpului. Evaluarea nivelului senzitiv presupune testarea punctelor cheie la nivelul fiecrui dermatom din cele 28, att de pe partea dreapt ct si cea stng a corpului. La fiecare dintre aceste puncte cheie se evalueaz dou aspecte ale sensibilitii: sensibilitatea dureroas si sensibilitatea tactil. Deficitele funcionale sunt legate de nivelul leziunii: - la C4 - tetraplegic - respiraia este imposibil deoarece muschiul diafragm este inervat parial. Pacientul are nevoie de crucior electric ce s aib dispozitive adaptate la computer pentru respiraie. - la C5 tetraplegic - dar si poate folosi parial rotatorii externi ai umrului, deltoidul si bicepsul.

- la C6 - si poate folosi parial MS, cu instrumente adaptative putnd s se hrneasc singur si s realizeze unele ADL-uri. - la C7 - si poate folosi flexorii pumnului, extensorii degetelor, tricepsul. Poate s fac transfer din pat n scaun cu rotile si se poate ridica din decubit n asezat. - la C8-T1 - se poate deplasa independent cu cruciorul. - la T4-T6 necesit ortez tip KAFO (pentru genunchi, glezn, picior) si centur pelvian. - la T9-T12 - necesit ortez KAFO, crje, cadru. - la L2-L4 deplasarea se face cu cadru. - la L4-L5 deplasarea se face cu ortez AFO (glezn, picior), crje, baston. TVM evolueaz n 3 faze: 1. dureaz de la 1-3 sptmni la 2-3 luni de la debutul traumatismului. Faz de soc spinal se manifest prin para sau tetraplegie flasc, anestezie total sublezionar, areflexie, Babinski pozitiv, retenie de urin si fecale, reflexe cutanate abdominale abolite, tulburri trofice. 2. faza de reapariie a reflexelor osteotendinoase nsoite de clonus, reflexul de tripl flexie, semne de revenire a forei musculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale si rectale. Dureaz civa ani. 3. faza terminal cnd orice activitate reflex dispare, se instaleaz atrofii musculare, tulburri trofice majore, casexie (pacientul se opreste n evoluie, apoi moare). Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Meninerea si/sau cresterea mobilitii articulare si prevenirea deformrilor; 2. Cresterea forei muschilor total sau parial inervai; 3. Cresterea rezistenei fizice a organismului prin activiti funcionale; 4. Obinerea unui grad de maxim independen; 5. Explorarea potenialului vocaional si a preocuprilor legate de petrecerea timpului liber n vederea reinseriei sociale; 6. Ajustarea psihosocial n raport cu dizabilitatea; acordarea de asisten psihoterapeutic de specialitate; 7. Asigurarea accesibilitii locuinei pacientului prin reamenajare; 8. Instruirea pacientului n legtur cu mijloacele de comunicare prin care poate obine asisten medical si social dac este cazul. 217 Principii de tratament kinetic n faza acut: 1. posturri, mobilizri si mbuntirea respiraiei. Prevenirea deformrilor se vor face mobilizri pasive de 3 ori pe zi cte 15-20 min., mobilizri active, ortezare, posturare; 2. exerciii de respiraie diafragmatic, tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezisten n regiunea epigastrului sau cu greutate pe abdomen, ntinderea muschilor pectorali, se poart un corset abdominal pentru a menine presiunea intratoracic; 3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobilizri ale capului si gtului. Se fac exerciii de for selective pentru MS bilateral, simetric, la tetraplegic se va insista pe deltoidul

anterior, extensorii umrului, biceps, triceps, la paraplegici se insist pe muschii cobortori ai umrului, dorsal mare si triceps; 4. activiti ocupaionale. n faza subacut: 1.se continu ex din faza acut; 2. se fac rostogoliri din DD si DV, dac deficitul motor este asimetric se iniiaz miscarea ctre partea mai slab, se fac diagonalele Kabat pentru MS, FNP (IL, ILO); 3. se cstig controlul posturilor (postura ppusii joase, postura ppusii nalte, postura asezat, stnd pe genunchi, etc.), progresul se face de la posturi cu baz de susinere mare la cele cu baz ct mai mic, crescnd constiina unui nou centru de greutate, antrenarea pentru realizarea transferurilor si ambulaiei (dependena sau independena n realizarea acestora depind de nivelul lezional). Transferul se ncepe dup ce pacientul are echilibru n seznd. Tehnica cea mai utilizat este cea prin alunecare cu sau fr plac de transfer. Deplasarea este posibil la pacienii paralizai care au o musculatur abdominal si paravertebral cu o for bun, au leziune medular incomplet si au o for rezidual n flexorii soldului si cvadriceps. Sunt exclusi cei cu leziuni nalte T2-T8. Ali factori care pot influena negativ ambulaia: spasticitate ridicat, durerea, escare absena sensibilitii propriocentive, redorile articulare. Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesit orteze KAFO si crje sau cadru pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8 dac totusi se doreste ca pacientul s se deplaseze se face cu orteze KAFO si centur pelvin. La cei cu leziune de la L3 n jos se prescriu orteze AFO si crje sau baston. Pacientul va fi nvat s-si monteze ortezele, cum s se ridice si s se aseze cu ortezele montate folosind crje sau baston, cum s se deplaseze. Dac fora de susinere este bun si poate s preia din greutatea corpului la nivelul MS pacientul se poate deplasa singur cu supraveghere. Locuina pacientului paraplegic trebuie evaluat si fcute modificri necesare innd cont de deficitul funcional. 2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) - disfuncie neurologic acut de origine vascular cu simptome si semne care corespund si implic ariile corticale. AVCul provoac disfuncie neuromotorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jumti a corpului incluznd membrele, trunchiul si cteodat faa si structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel, o leziune n emisfera cerebral stng (AVC n emisfera stng) produce hemiplegie pe partea dreapt si invers. Aspecte clinice a) Deficitul motor. n faza acut cu durat diferit de la cteva zile la cteva luni (de obicei este

mai lung n cazul hemoragiilor cerebrale) hemiplegia este flasc. Urmeaz apoi faza de spasticitate nsoit de scheme primitive de miscare numite sincinezii. Dup Brunnstrom avem sase stadii evolutive: I flasc, imediat dup debutul AVC, nu poate fi obinut nici o miscare a membrelor; II apare spasticitatea si cteva componente ale sinergiilor. III spasticitatea creste si apare controlul voluntar n cadrul sinergiilor. IV spasticitatea ncepe s diminue si apar cteva miscri voluntare n afara sinergiilor. V sinergiile ncep s scad ca amploare n actele motorii si apar cteva miscri active voluntare combinate, mai dificile. VI spasticitatea ncepe s scad iar miscrile coordonate se apropie de normal. Procesul evolutiv se poate opri n oricare din aceste stadii. La membrul superior, spasticitatea intereseaz mai ales muschii flexori si pronatori ai antebraului, flexorii pumnului si degetelor, adductori si rotatori interni ai umrului; iar la membrele inferioare, spasticitatea intereseaz extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor si supinatorii piciorului. 218 Sinergiile - scheme primitive de miscare asociate spasticitii. Apar n mod reflex sau pot fi declansate voluntar. Exist dou sinergii de baz, una de flexie iar a doua de extensie pentru fiecare dintre membre. Sinergiile pot fi utilizate si pentru cresterea forei unor grupe musculare. Dup Brunnstrom, componenta mai slab a unei sinergii se tonific facilitnd componenta mai puternic a acelei sinergii. Muschii care nu sunt implicai n nici o sinergie sunt: latissim dorsi, rotund mare, dinat anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei. Acesti muschi sunt dificil de recuperat si reprezint pentru muli pacieni o limitare funcional. Reflexele. n faza flasc reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite iar n faza spastic sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite. Apar reflexe patologice: la MI: reflexul cutanat plantar n extensie semnul Babinski; alte semne ce produc extensia dorsal a halucelui: Openheim, Gordon, Schaffer, Chaddock. La MS: semnul Hoffmann, Trmmer; semnul MarinescuRadovici. Poate apare clonusul piciorului si clonusul rotulei. n stadiile cu spasticitate crescut pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice simetrice ale gtului, reflexele tonice asimetrice ale gtului, reflexele tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare, reacia invers de suport si reacii asociate sincinezii. Reacia de redresare, echilibru, protecie sunt mult diminuate sau absente; Tulburri de coordonare - spasticitatea afecteaz coordonarea si deci trebuie combtut. Tulburri de sensibilitate - aceste tulburri afecteaz feedback senzitiv ce condiioneaz rspunsul

motor si face imposibil utilizarea membrului respectiv, chiar si atunci cnd funcia motorie este restabilit. Tulburrile de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toat partea hemiplegic denot leziuni n profunzime ce implic atingerea talamusului. Afectarea nervilor cranieni: parez facial de tip central, hemianopsie homonim, devierea globilor oculari. Deficitul motor determin perturbri n ceea ce priveste: transferurile, rostogolirea, trecerea n asezat, n ortostatism, mersul. De obicei toate ADL-urile sunt afectate: hrnirea, mbrcarea, ngrijirea corporal, etc. b) Deficitul funcional. Tulburri de limbaj. Apar cnd leziunea se produce n emisferul dominant (de obicei stngul). La un proceent mic al populaiei emisferul dominant (3%) este cel drept. Pacienilor cu afazie este obligatorie de a li se demonstra corect exerciiul nainte de a ncerca s-l execute. Tulburri de percepie apar n leziuni ale lobului parietal drept. Acesti pacieni au o tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a prii afectate, apraxie, nu pot distinge anumite segmente ale unui obiect, etc. Ei nu sesizeaz pericolele si se pot accidenta usor. KT trebuie s dea comenzi scurte si precise n activitatea pe care o desfsoar cu pacientul. Tulburri mintale, emoionale si comportamentale. Memoria de scurt durat este afectat pe cnd cea de lung durat rmne intact. Cei cu hemiplegie stng nu-si recunosc adeseori handicapul, sunt impulsivi, repezii, judecata lor este afectat. Cei cu hemiplegie dreapt sunt nesiguri, leni, anxiosi, ezitani, necesit suport n toate activitile. Majoritatea prezint labilitate emoional, trecnd usor de la rs la plns sau invers. Depresiile apar mai frecvent n leziunile emisferului stng. Demena poate apare n cazul unor AVC repetate. Apar frecvent tulburri ale inteligenei: incapacitate de a calcula, de a expune ceva, de a memora ceva. Tulburrile de personalitate pot dispare n decurs de un an. Alte complicaii: a) disfagia n leziunile bulbare (nervii IX - X) cel mai afectat este timpul faringian al deglutiiei; b) redorile articulare multiple ce duc la deficit de mobilitate major; c) disfuncia umrului umr dureros, SAND, subluxaie a umrului cu compresia plexului brahial, capsulit retractil; d) tulburri sfincteriene constau n incontinen urinar (polakiurie, nicturie). Mai puin frecvent este retenia urinar constnd n glog vezical ce necesit sond vezical. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic nainte de a ncepe tratamentul de recuperare trebuie s se fac o evaluare a deficitului funcional motor. Pacientului cu AVC nu i se va face testingul muscular ci se realizez testarea global (ADL-urile).

219 Tratamentul recuperator ncepe imediat ce pacientul a iesit din starea de com. In caz de AVC ischemic se ncepe n primele 3-4 zile de la debut, iar n caz de AVC hemoragic dup 10-14 zile (de obicei dup puncia lombar de control, dac LCR-ul este clar se poate ncepe mobilizare) pn atunci tratamentul cuprinde realizarea posturrilor specifice. Succesul depinde si de precocitatea tratamentului recuperator. Obiectivul primordial fiind recuperarea membrului inferior, al mersului. Recuperarea la vrstnici este mai anevoioas datorit capacitii funcionale limitate, boli cronice asociate, lipsa motivaiei. ntrzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator dublez perioada de recuperare. n primele 6-8 luni de la debutul AVC e necesar s se fac recuperare continu. Programul kinetic va cuprinde: Posturri. Cele trei posturri de baz n ordinea/valoarea importanei lor terapeutice sunt: decubit lateral pe partea homolateral, decubit lateral pe partea heterolateral si decubit dorsal, precum si poziionarea corect n asezat. Repoziionarea pacientului se va realiza din 2 n 2 ore pentru a preveni escarele. Mobilizrile pasive. Foarte importante n prevenirea contracturilor si redorilor articulare; se vor ncepe ct mai repede, n general la 2-3 zile dup AVC; iniial exerciii pasive la toate segmentele hemicorpului afectat minimum de 2-3 ori pe zi, apoi se va trece la exerciii pentru trunchi si membrele contralaterale; Ridicarea n asezat la marginea patului este un obiectiv important avnd un efect stimulant asupra SNC, scade depresia, ncurajeaz comunicarea, se previne atrofia muscular, tromboflebita si embolia pulmonar. Miscarea are loc n dou trepte: rostogolirea n decubit lateral pe partea sntoas; ridicarea la marginea patului; Ridicarea din asezat n ortostatism si invers. n ortostatism muli pacieni au tendina de a se inclina lateral, de a cdea pe spate sau de a-si trece greutatea pe MI neafectat. Ei trebuie s nvee s cstige controlul asupra pelvisului, MI si trunchiului. Poziia de ortostatism cu greutatea pe ambele MI cu un aliniament corect al corpului poate duce la scderea spasticitii n MI afectat. Antrenarea mersului. Mersul ca mijloc de locomoie uman are dou faze eseniale: faza de sprijin si faza de balans. La bolnavul hemiplegic ambele faze sunt perturbate. Antrenarea mersului la bolnavul hemiplegic ncepe ntotdeauna cu faza de sprijin. Dup ce pacientul a cstigat un control al ncrcrii

greutii pe piciorul afectat se poate trece la antrenarea mersului. Programul kinetic va cuprinde: ex. pentru antrenarea extensiei soldului afectat, antrenarea controlului genunchiului n faza de sprijin, antrenarea deplasrii laterale a pelvisului, antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans, antrenarea extensiei genunchiului si dorsiflexiei piciorului la contactul clciului cu solul si antrenarea mersului propriu-zis pe teren plat, urcat-cobort scri, etc Reeducarea membrului superior. Principii: antrenarea minii nu trebuie lsat la urm, dup ce exist o anumit recuperare la nivelul umrului nu e nevoie s ai un control al umrului nainte de a avea controlul minii nu e obligatoriu ca recuperarea MS s nceap de la proximal la distal; dac s-a obinut o miscare izolat muscular, ea trebuie imediat folosit ntr-o activitate funcional; ghidajul manual al KT e necesar cnd nu exist suficient activitate muscular; pacientul nu trebuie s practice activiti ce nu au semnificaie funcional; nu trebuie s se insiste pe miscri pasive; trebuie introduse ct mai repede activiti ce implic ambele MS; dac n primele trei luni nu apare nici o activitate spontan, MS fiind cu spasticitate crescut, prognosticul de recuperare neuro-motorie este rezervat. Programul kinetic va cuprinde ex. pentru: antrenarea controlului motor al umrului, antrenarea controlului motor al cotului, antrenarea extensiei pumnului, antrenarea supinaiei, antrenarea opozabilitii policelui, antrenarea manipulrii unor obiecte. Se va insista n folosirea ambelor mini n toate activitile sau mai bine zis se vor realiza n principal activiti bilaterale (conform metodei Bobath). 220 2.8. Polineuropatii si Poliradiculoneuropatii Polineuropatia - suferin extins si sistematizat a trunchiurilor nervoase periferice, mai rar sunt afectate toate cele 4 membre, prinderea numai a MS este o excepie. Clinic: Atitudine particular: mn n grif, piciorul n pictur. Deficit motor: de tip paraparez, paraplegie, mai rar tetra, n mod excepional diplegie brahial. Deficitul este bilateral, simetric, predomin la extremitatea distal a membrelor (la MS musculatura din regiunea posterioar a antebraului, muschii interososi; la MI musculatura din regiunea antero-lateral a gambei si a piciorului). Este prezent hipotonia muscular cu reflexe osteotendinoase diminuate sau abolite. Tulburri de sensibilitate: subiectiv (dureri spontane localizate distal, sunt continue sau paroxistice, au caracter de arsur. Durerile sunt nsoite de parestezii); obiectiv (dureri provocate prin

comprimarea maselor musculare la nivelul gambelor mai ales. Hipo/anestezia extero si proprioceptiv predomin la extremitile distale (n mnus, n soset)). Tulburri trofice: alterri ale pielii si fanerelor, piele subire, lucioas cu hiperpigmentaie, unghii friabile si strite. Atrofii musculare cu subierea gambei si antebraului, cu dispariia reliefului eminenei tenare si hipotenare de la mn, adncirea spaiului intreosos. Tuburri vegetative: cianoz tegumentar, edem, hipo sau hipersudoraie. Nu apar tulburri sfincteriene. Evoluia polineuropatiei se face n cteva sptmni/ani. Este diferit n funcie de etiologie, vindecarea poate fi total sau parial cu sechele motorii. Forme clinice: dup simptome (polineuropatie predominant motorie, senzitiv, senzitivomotorie, vegetativ); dup topografie (paraplegie, paraparez, tetra, diparez sau diplegie brahial); dup evoluie (forma acut, subacut, cronic, recidivant). Poliradiculoneuropatia (PRNP) - afeciune extins si sistematizat a rdcinii si a nervilor periferici, apare si afectarea nervilor cranieni. Clinic: debutul este insidios cu dureri si parestezii. Deficitul motor (tetraplegie flasc, sunt afectate membrele bilateral, simetric, distal si proximal. Este afectat musculatura trunchiului. Dac sunt afectai nervii cu origine bulbar apar tulburri de fonaie, de deglutiie, respiraie, cardio-circulatorii (dispnee, tahicardie, hipotensiune arterial). Musculatura este hipoton, reflexele osteo-tendinoase abolite); Tulburri de sensibilitate (dureri spontane la nivelul coloanei, n trunchi si membre. Durerile sunt paroxistice sau continue, exacerbate de tuse, nsoite de parestezii. Apar dureri la comprimarea maselor musculare. Avem hipo/anestezie extero si proprioceptiv la nivelul membrelor afectate); Tulburri trofice (atrofia muschilor se instaleaz tardiv si este mai puin pronunat); Tulburri vegetative (cianoz, edem, hipersudoraie, tulburri sfincteriene (retenie de urin). Forme clinice: dup simptome (cu predominan motorie, senzitiv, mixt, vegetativ); dup topografie (tetraplegic, paraplegic, cu afectarea nervilor cranieni (nu avem deficit motor, ascendent (deficitul motor este progresiv, de la MI la cel superior si la extremitatea cefalic. Prezint o gravitate deosebit atunci cnd sunt afectai nervii bulbari.), descendent (ncepe cu afectarea nervilor cranieni dup care deficitul prinde MS si apoi MI). Principii de tratament kinetic Trebuie nceput ct mai devreme pentru a preveni redorile articulare, retracturile musculotendinoase si atrofiile musculare secundare. Se va urmrii: Prevenirea si corectarea atitudinilor vicioase: MI n extensie cu evitarea tendinei de rotaie

extern cu ajutorul unor dispozitive asezate lateral (scule n treimea inferioar a coapsei). Pentru perioade scurte se asigur un flexum usor de genunchi cu o sul/pern mic. La MS umrul va fi n abducie, cotul n usoar flexie, antebraul n poziie neutr, pumnul n extensie de 20-30, degetele semiflectate. Dac este necesar se va face ortezare. Se va corecta postura bazinului si a trunchiului. Mobilizrile pasive se fac de 4-5 ori pe zi pentru a menine supleea tuturor articulaiilor, se respect pragul de durere. Mobilizrile pasive au efect trofic asupra cartilajelor articulare si asupra SNC prin aportul de informaii proprioceptive de la periferie. Dup faza de extensie (faza I) a bolii n care leziunea neurologic este continu urmeaz o faz de platou n care exist o stabilizare a leziunii cu o durat de cteva sptmni-luni. n aceast faz de platou se ncepe KT activ. Bilanul muscular evideniaz o atingere motorie ce poate interesa toate grupele musculare ale membrelor si musculatura abdominal a crei afectare determin tulburri respiratorii cu modificarea condiiilor hemodinamice si ventilatorii, tuse si expectoraie mai ales la trecerea din decubit n asezat. Afectarea muschilor intercostali determin reducerea expansiunii toracice n inspir, afectarea nervului facial determin dizartrie si tulburri de deglutiie. Tratamentul de recuperare n faza de platou are ca obiectiv cresterea forei si a rezistenei musculare progresiv adaptat la pacient. Se va urmrii corectarea si prevenirea dezechilibrului de for de contracie ntre grupele musculare agoniste si antagoniste. Se va mpiedica folosirea unor scheme compensatorii de miscri care s scot muschii deficitari din funcie, astfel se ntrzie recuperarea lor. Se vor utiliza FNP, se tonific muschii stabilizatori ai trunchiului, ai bazinului (fesierul mijlociu), musculatura stabilizatoare a MI (fesier mare, cvadriceps, triceps sural). Pentru a utilza crjele canadiene sau bastoane se vor toniza muschii cobortori ai umrului si tricepsul brahial. Se vor face exerciii de meninere a echilibrului din seznd si ortostatism, exerciii de rostogolire, exerciii din patrupedie avnd ca rol activarea musculaturii stabilizatoare. KT va induce dezechilibrri din diverse poziii pentru a permite apariia reaciei de redresare de echilibru, pentru integrarea lor n scheme normale de miscare si postur. Se fac exerciii analitice pentru recuperarea stabilitii gleznei. Dup ce a fost obinut echilibrul n ortostatism cu meninerea greutii pe ambele MI se trece la exerciii efectuate ntre bare paralele, mers cu ajutorul cadrului, crje, baston. Pacientul va purta nclminte avnd carmb dur si nalt pentru o bun

contenie pasiv a gleznei. Se urmreste ntrirea reaciei posturale de spijin bi si unipodal. Programul de recuperare va urmrii cresterea rezistenei la efort, a coordonrii si a vitezei de miscare. Tulburrile de sensibilitate regreseaz lent sau rmn definitive. KT trebuie s ajute bolnavul s renvee s perceap deplasarea segmentelor corporale. Presiunea exercitat de minile KT n timpul mobilizrii active, pasive reprezint surse de reinformare proprioceptiv. Se utilizeaz toate mijloacele KT (posturri, ortezri, exerciii pasive, analitice, globale, terapie ocupaional). Reluarea mersului este posibil n 40% din cazuri la o lun dup debut, la 20% dup 3 luni, restul de 40% au deficit funcional variabil. Recuperarea funciei respiratorii se face de obicei spontan si fr sechele chiar dac recuperarea motorie ntrzie. n cazurile cu paralizie sever se mai poate utiliza biofeed-back-ul audio-vizual, electrostimulare. Persistena tulburrilor de sensibilitate la nivelul minii n ciuda unui deficit motor minor constituie un handicap pentru pacient. Se va insista n acest caz pe constientizarea senzitiv declansat de stimularea cutanat sub control vizual, apoi memorarea acestei senzaii prin repetarea aceluiasi stimul n absena controlului vizual. Prezena unui picior deformat n var-equin necesit ortez si KT. Flexumul de genunchi beneficiaz de tonizarea muschilor extensori si posturri corectoare att n DD ct si n DV. Flexumul de sold beneficiaz de program kinetic axat pe ntinderea musculaturii planului anterior si posturi relaxante n DV. Tehnicile terapie ocupaional au rol important n refacerea ADL-urilor. 2.9. Paralizia facial periferic. Nervul facial cuprinde fibre motorii, senzitive si vegetative. Cea mai important funcie este cea motorie prin fibrele sale asigurnd tonusul muscular si miscrile active care realizeaz mimica feei. Clinic: asimetrie facial cu modificri pe hemifaa afectat, dispariia ridurilor frunii, coborrea sprncenei, abolirea clipitului, lagoftalmie, pleoapa inferioar este rsfrnt n afar, epifor, hipotonia musculaturii obrazului cu umflarea lui la fiecare expir, cderea aripioarei nasului, coborrea comisurii bucale. Reflexul cornean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt diminuate sau abolite. La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii aceasta apare deviat spre partea bolnav. La artarea dinilor hemiarcadele dentare pe partea afectat rmn mult acoperite. Vorbirea si rsul accentueaz asimetria feei. Pacientul nu poate sufla si fluier datorit paraliziei muschiului orbicular al buzelor. Apar hipo/anestezie pe hemifaa afectat, tulburri de gust mai ales la dou treimi a limbii, hiposecreie salivar.

Obiectivele kinetice: 1. relaxare general; 2. intensificare/stimularea circulaiei sngelui si a limfei, prevenindu-se sau tratndu-se edemul; 3. reeducare muscular; 4. tonifiere muscular; 5. reeducarea mimicii si expresivitii faciale. 222 Reguli/principii fundamentale: - pacientul trebuie renvat miscrile la nivelul feei, trebuie s le constientizeze apoi s tonifiem musculatura feei. Este dificil renvarea si constientizarea acestor miscri deoarece ele sunt de fapt niste miscri de mimic, de expresie a feei pe care omul sntos le foloseste de multe ori involuntar. De aceea ne folosim de ct mai muli stimuli cu care facilitm contracia muscular (contact manual, strech-reflexul, periajul, ciupituri, vibraii, tapotament cu ghea etc.). - se va anula aciunea musculaturii hemifeei sntoase deoarece activitatea acestora plaseaz musculatura hemifeei paralizate n poziie de ntindere maxim; - exerciiile terapeutice se vor efectua lent pentru a permite recrutarea maxim a unitilor motorii; - exerciiile kinetice vor urmrii poziiile de testare; - se va evita aciunea muschilor din jumtatea inferioar a feei atta timp ct se lucreaz muschii din jumtatea superioar si invers. - oglinda are un rol extrem de important n recuperare. n recuperare totul trebuie realizat voluntar, constient. O importan deosebit o are si capacitatea de concentrare a pacientului. El trebuie s intervin activ la miscare. - nainte de nceperea tratamentului kinetic este util folosit tehnicii de masaj facial extrabucal. - nainte de a ncepe evaluarea si recuperarea, pacientul trebuie poziionat corect, iar aceast poziie a capului va trebui meninut pe tot parcursul programului kinetic. - n stadiul iniial cnd musculatura este flasc (valoare la testare 0-2) poziia de lucru este de decubit dorsal si nu au nici un efect asupra refacerii tonusului muscular se practic o schem terapeutic ce includ urmtoarele mijloace terapeutice: masaj local cu sau fr ghea, ntinderile repetate, periaj, vibraii, contracii musculare active. - masaj local cu ghea const n: tehnica A-icing (descris de Margaret Rood) care poate fi urmat de tehnica C-icing. - electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu cureni exponeniali de joas frecven, dup un prealabil electrodiagnostic care stabileste parametrii optimi de excitaie.