1

รายงานการวจย ความดนโลหตสงกบการออกก าลงกาย : บทบาทของพยาบาล

พานทพย แสงประเสรฐ พย.ม. *

Sangprasert,P.

Hypertension and exercise : nursing role TJN : (2007) :56 (1-2): .ใสหนา

Key words: hypertension,exercise,nursing role บทคดยอ

ภาวะความดนโลหตสงเปนภาวะทอาจเรยกไดวาเปน “ฆาตกรเงยบ” เพราะเมอเปนตอนแรกจะไมรตว เมอ ปรากฏอาการจงมกจะเกดภาวะแทรกซอนตออวยวะเปาหมายเสยแลว เชน ตอระบบหวใจ และหลอดเลอดในสมองตบ อดตนหรอแตกเกดอมพาต หรอหลอดเลอดทไตและตาเสอมกอนวยอนควร การออกก าลงกายทมประสทธภาพอยางตอเนองเพยงพอเปนหนงในการปรบพฤตกรรมการด าเนนชวตทสามารถชวยควบคมความดนโลหต โดยการชวยเพมความยดหยนของเสนเลอด ลดความตานทานในหลอดเลอด, ปรมาณเลอดทสบฉดแตละครงเพมขน และระดบพาสมา นอรอพเนพฟนลดลง ผลโดยรวมจงท าใหความดนโลหตลดลง พยาบาลเปนบคลากรส าคญในทมการดแลรกษา จงควรสรางความตระหนกในประโยชนของการออกก าลงกายและการดแลตนเองทถกตอง โดยกระตนพลงความสามารถทมอยในตวผปวยและญาตอยางเตมศกยภาพ เพอการสรางเสรมสขภาพของผปวยโรคความดนโลหตสง จะชวยชะลอภาวะแทรกซอนของโรคและลดการใชยา เปนการลดคาใชจายของผปวยและงบประมาณดานสาธารณสขของประเทศอกทางหนง

Abstract High blood pressure is a silent killer because, there are no symptoms until very high blood pressure causes

damage to vital organs, such as the heart, brain or kidneys and eyes . Life style modification can avoid all of these risk factors. In addition, efficient and continuing exercise is one way to control blood pressure. Exercise increase flexibility of blood vessels, decrease total peripheral vascular resistance, decrease plasma nor-epinephrine and increase cardiac output, resulting in lower blood pressure. Nurses as one of the health care team, should encourage patients and caregivers for self-care awareness and exercise behavior empowerment. Furthermore, other benefits from exercise are lowering drugs expense, delaying complication of hypertension and subsequently sparing health care budget of Thailand. * อาจารยกลมวชาการพยาบาลอนามยชมชน คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

2

ความส าคญ

ปจจบนความดนโลหตสงเปนภาวะโรคไรเชอเรอรงทมอบตการณเพมขนอยางตอเนอง โดยพบเรวขนในกลมอายนอยและพบเพมขนตามอายทมากขน ปจจบนประชากรโลกรวมทงประเทศไทยทประสบอย โดยคาดการณวาในป พ.ศ. 2568 จะประสบปญหาโรคความดนโลหตสง 1.5 ลานคนและเสยงตอโรคหวใจถง 17 ลานคน (จดหมายขาว วช, 2549) ซงประเทศไทยพบอตราการตายของโรคความดนโลหตสงโรคหลอดเลอดในสมองรอยละ29.2 ตอประชากรแสนคน เปนอนดบ 3 รองจากมะเรงและการบาดเจบ (สถตสาธารณสข ส านกงานนโยบายและแผน,2548) อนตรายจากภาวะของโรคนมลกษณะทเรยกวา “ Silentsickness” กลาวคอ ผปวยอาจมอาการของโรคเพยงเลกนอย เชน มนศรษะบรเวณทายทอย หรอไมมอาการเลยไดนานหลายป จงเปนการยากในการตรวจสอบ จนกระทงปรากฏรองรอยทเปนอนตรายตอชวต หรอเกดภาวะแทรกซอนตออวยวะส าคญของรางกาย และน าไปสโรคอนตรายอนอก เชน โรคของหลอดเลอดสมอง โรคหวใจและหลอดเลอด โรคไต ซงผทเปนโรคความดนโลหตสงเสยงตอการเสยชวตจากโรคระบบหวใจและหลอดเลอด 1.3 เทาทกๆ 10 มม. ปรอท ของระดบความดนซสโตลกและ 1.5 เทาทกๆ 5 มม.ปรอทของระดบความดนไดแอสโตลกทสงขนในระยะเวลา 12 ป (ปยะมตร ศรธาราและคณะ, 2546) แมแตผทเปนโรคเบาหวานจะพบวาเปนความดนโลหตสงมากกวาคนทไมเปนเบาหวานถง 1.5-2 เทา (WHO-ISH,1999) เพราะฉะนนการตรวจพบโรคความดนโลหตสงตงแตเรมแรกและไดรบการดแลรกษาอยางถกตอง รวมทงการมพฤตกรรมสรางเสรมสขภาพจะสามารถควบคมโรคและชะลอการเกดภาวะแทรกซอนของโรคได การปรบพฤตกรรมการบรโภคโดยลดอาหารเคมและไขมนสง การควบคมความเครยด พกผอนใหเพยงพอ ลดการดมแอลกอฮอล งดบหร เปนการชวยควบคมระดบความดนโลหตได นอกจากนการออกก าลงกายซงเปนกจกรรมการออกแรงเคลอนไหวของกลามเนอ กระดก เอน ขอตอสวนตางๆของรางกายอยางตอเนองเปนระยะเวลานานพอจงจะ เปนการเสรมสรางสขภาพใหแขงแรงยงขนหรอคงไวซงสมรรถภาพของรางกาย และลดระดบความดนโลหตได (Pate Pratt, Blair & et al ,1995; ACSM, 1998; 2000; ภทราวธ อทรก าแหง, 2546 ;2549) จากเปาหมายการสงเสรมสขภาพในแผนของกระทรวงสาธารณสขระยะ 5 ป (พ.ศ.2548-2551) ประชากรทงประเทศควรตองมการออกก าลงกายอยางนอยรอยละ 70-75 และควรมชมรมออกก าลงกายอยางนอย 1 ชมรมตอหนงชมชน (ส านกนโยบายและยทธศาสตร, 2548) แตจากการส ารวจพบวาอตราการออกก าลงกายนอยลงในผชายวยท างาน ในผหญงและผสงอาย (ส านกงานสถตแหงชาตกระทรวงสาธารณสข, 2545) เมอไมไดออกก าลงกายประชากรเหลานจะเสยงตอโรคความดนโลหตสงมากขน พยาบาลเปนบคลากรทส าคญในทมการดแลรกษา ไดเหนความส าคญของความจ าเปนขอน จงควรสรางความตระหนกในประโยชนของการออกก าลงกายและการดแลสขภาพตนเองทถกตอง โดยดงพลงความสามารถใหเตมตามศกยภาพทมอยในตวผปวยและญาต เพอการสงเสรมสขภาพของผปวยโรคความดนโลหตสง

3

ความดนโลหตสง (Hypertension)

ภาวะความดนโลหตสง เปนภาวะทระดบความดนเลอดทกระท าตอผนงหลอดเลอดทมคาเกน 140/ 90 มม.ปรอท (JNC VII, 2003; WHO-ISH, 2007) โดยการประเมนจากการวดความดนโลหตตางครง ตางวาระกน กลไกการเกดภาวะความดนโลหตสงบางประการ เชน การมหลอดเลอดตบแคบลง การมของเหลวและตะกอนจากไขมนและโคเลสเตอรอลสะสมอยทผนงหลอดเลอดจากการบรโภคอาหาร หรอเกดจากการทมหลอดเลอดทหนาขนตามอายทมากขน โรคความดนโลหตสงทพบมากกวา 95 เปอรเซนตมกจะเปนชนดทไมทราบสาเหตทแนนอน (WHO-ISH, 2003) ส าหรบแนวทางการรกษาของแพทยในประเทศไทย โดยแนวทางปฏบตของสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย ซงปรบแนวการรกษาจากสากล (JNC VII, 2003; WHO-ISH, 2007) เพอใหเหมาะสมกบบรบทในการดแลประชากรไทยแบบองครวม(holistic approach)(ศภชย ถนอมทรพย,2548) คอใหระดบความดนโลหตอยในคาเปาหมาย คอ เทากบ 140/ 90 มม.ปรอทในผปวยทไดรบการรกษาแลว และเทากบ 120/80–139/89 มม.ปรอท ส าหรบผทยงไมไดรบการวนจฉยวาเปนโรคความดนโลหตสง ความรนแรงของโรคน คอ การท าใหเกดการเสอมสมรรถภาพของอวยวะตางๆ (Target organ damages ; TOD) เชน หวใจหองลางซายโต หลอดเลอดแดงฝอยของทไปเลยงลกตามการตบทวๆไปหรอเฉพาะบางสวนจนถงขนเกดความผดปกตของจอภาพนยนตา การพบโปรทนอลบมนในปสสาวะหรอครเอตนนในเลอดสงผดปกต นอกจากนเสนเลอดทไปเลยงสมองเกดอดตนหรอแตก เกดอมพาตตามมา และพบภาวะหวใจวาย ซงผทมระดบโคเลสเตอรอลในเลอดสงกวา 200 มลลกรมตอเดซลตร ผทเปนเบาหวาน โรคหวใจหรอโรคไตหรอเคยมภาวะสมองขาดเลอด จะเสยงตอการเปนโรคความดนโลหตสงและมความรนแรงของภาวะแทรกซอนของภาวะความดนโลหตสงเพมมากขนซงภาวะแทรกซอนของความดนโลหตสงแสดงไดดง ภาพ

4

รปภาพท 1 แสดงการเกดภาวะแทรกซอนของความดนโลหตสง

ตออวยวะของรางกาย ทมา : Biggs, E. J., Coniglione T. C., Nichols, J.,1989

ผปวยทเปนโรคความดนโลหตสงกบผลดของการออกก าลงกาย

จากรายงานเกยวกบโรคความดนโลหตสง พบวาในประเทศตาง ๆ ทวโลก มประชากรวยผใหญประมาณ 60 % ถง 85 % ไมคอยเคลอนไหวอยางกระฉบกระเฉงใหเพยงพอตอสขภาพ หรอผทมวถชวตทตองนงอยกบทนานๆ บคคลเหลาน จะมความเสยงเปนสองเทาของการเปนโรคหวใจและหลอดเลอด เบาหวาน โรคอวน ความดนโลหตสง โรคมะเรงล าไสใหญ โรคกระดกพรน โรคซมเศราและวตกกงวล โดยพบวา 1 ใน 10 สาเหตการตายและความพการในระดบโลกมสาเหตมาจากการไมคอยเคลอนไหวออกแรง/ออกก าลงกาย และเสยชวตกวา 2 แสนรายตอป(WHO, 2002) จากหลายการศกษายงพบวาการเคลอนไหวรางกายและการออกก าลงกายและการท ากจกรรมตางๆมผลในดานการปองกนการเกดความดนโลหตสงได (ปยะนช รกพานช,2548) และสามารถปองกนการมน าหนกเกนหรอโรคอวนไดเปนอยางด

1. ภาวะสมองขาดเลอด (Stroke) จะเกดขนเมอหลอดเลอดแดงในสมองเกดการอดตน เมอขาดเลอดจะท าใหขาดทงออกซเจนและสารอาหารทเลอดน ามา เนอเยอสมองจะตาย ซงจะท าใหผเปนมอาการสญเสยการท างานของอวยวะ ทถกควบคมดวยสมองสวนนน ภาวะสมองขาดเลอดยงอาจเกดจากการทความดนเลอดสงมากจนท าใหหลอดเลอดในสมองแตก 2. ตาบอด หรอการมองเหนลดลงกวาปกตจะเกดขน เมอหลอดเลอดเลกๆในสวนหลงของลกตาเกดตบแคบ แตก หรออดตนท าใหเกดความเสยหายตอเนอเยอของตาทอยรอบๆ 3. หวใจวาย จะเกดเมอหลอดเลอดแดงของกลามเนอหวใจเกดการอดตน ท าใหบางสวนของกลามเนอหวใจเกดการ “ขาดสารอาหาร” และตายไป สงผลใหประสทธภาพการท างานของหวใจลดลง 4. หวใจลมเหลว เปนผลมาจากการทหวใจท างานหนกมากเกนไปเปนเวลานาน เพอทจะพยายามสบฉดเลอด ไปเลยงรางกายใหเพยงพอ หวใจจะเกดการเปลยนแปลงในลกษณะทคลายหนงยาง ทใชงานมากเกนไป และคอยๆเสยความยดหยน ในทสดหวใจจะมขนาดโตขน 5. ไตวาย เกดขนเมอหลอดเลอดเลกๆ ในไตเกดอดตน ท าใหไตหดตวเลกลงและรปรางเปลยนไป ไตจะไมสามารถท าหนาทขจดของเสยออกจากรางกายไดอกตอไป เมอความรนแรงของภาวะไตวายเพมขน ของเสยทเปนพษตอรางกายกจะสะสมเพมขนดวยชาๆ โรคของไตและความดนโลหตสงยงเปนผลมากจากการทหลอดเลอดแดงของไตมการตบแคบ ท าใหเลอดไหลผานไดลดลง

5

จากการศกษามากมายพบวา น าหนกตวสมพนธกบระดบความดนโลหตโดยยงน าหนกตวเพมขนมากกยงมโอกาสเกดความดนโลหตสงเพมขน เชน การศกษาในกลมผมน าหนกเกนอาย 20-39 ป จะมอบตการณของโรคความดนโลหตสงเปนสองเทาของผมน าหนกตวปกต และในกลมคนอวนอาย 40-64 ป มโอกาสเปนโรคความดนโลหตสงมากกวาคนน าหนกปกตถงรอยละ 50 (Pate Pratt, Blair et al ,1995; ACSM, 2000; ประวชญ ตนประเสรฐ และภทราวธ อทรก าแหง, 2546) ดงนนการลดน าหนกเปนเรองส าคญตอการรกษาความดนโลหตแบบไมใชยา และผลดคอ ยงชวยลดปรมาณยาทใชควบคมความดนโลหตลงอกทางหนง นอกจากการควบคมการบรโภคแลวยงมวธการทชวยลดน าหนกได คอ การเพมกจกรรมการเคลอนไหวรางกาย (physical activity) ซงเทากบเปนการเพมการเผาผลาญพลงงาน และถาเพมความแรง ระยะเวลาและความสม าเสมอของการเคลอนไหวรางกาย เอน กระดก ขอตอสวนตางๆของรางกายอยางตอเนองเปนรปแบบผสมผสาน โดยมการเตรยมตวไวลวงหนา ซงเรยกวา “ การออกก าลงกาย (exercise)” (Pate Pratt, Blair & et al , 1995; ACSM, 1998; 2000; ภทราวธ อทรก าแหง, 2546; 2549) ในปจจบนไดแบงการออกก าลงกายตามการเปลยนแปลงของรางกายและการใชออกซเจนเปน 2 ประเภทใหญๆ คอ การออกก าลงกายแบบไมใชออกซเจน(ใชออกซเจนนอย) หรอไอโซเมตรก กบการออกก าลงกายแบบใชออกซเจนหรอไอโซโทนก ดงน (1) การออกก าลงกายแบบไอโซเมตรก (isometric exercise)หรอแบบใชออกซเจนนอย(anaerobic exercise) เปนการออกก าลงกายเพอเพมความแขงแรงและความทนทานของกลามเนอ โดยกลามเนอจะมการเปลยนแปลงความยาวของมดกลามนอยแตกลามเนอจะมการตงตวมากขน ไดแก การเกรงกลามเนอมดใดมดหนงหรอมการออกแรงดงดนวตถทเคลอนไหวนอย เปนการออกก าลงโดยรางกายมการเคลอนไหวนอยแตใชแรงมาก รางกายตอบสนองโดยระดบความดนโลหตเพมขน สวนการเตนของหวใจเปลยนแปลงไมมากนก ซงการออกก าลงกายแบบนไมใชออกซเจนหรอใชออกซเจนนอย จงไมคอยมประโยชนตอการเพมสมรรถภาพรางกาย แตจะมประโยชนตอการสรางกลามเนอใหมขนาดใหญขน เพราะมการใชพลงงานจากสาร ATP ทสะสมอยในเซลลกลามเนอ การออกก าลงกายชนดนไดแก การวงระยะสนๆ การยกน าหนก การเลนเทนนส หรอแบดมนตน ซงเปนกฬาทใชความเรวทนททนใด และการยกของ การดนก าแพง เปนตน จากการศกษาวจยเกยวกบความแขงแรงพบวา การเกรงกลามเนอดวยก าลง 2 ใน 3 ของก าลงสงสดเปนเวลา 6 นาท โดยท าเพยงวนละครงจะชวยใหกลามเนอแขงแรงได (2) การออกก าลงกายแบบไอโซทอนก (isotonic exercise) หรอเปนการออกก าลงกายแบบใชออกซเจน (aerobic exercise) เพอเพมสมรรถภาพของหวใจและปอด โดยกลามเนอมการเปลยนแปลงความยาว ขณะเดยวกนแรงตงตวกลามเนอจะเปลยนเพยงเลกนอย ซงจะชวยใหรางกายมการใชและการขนสงออกซเจนมากขน ท าใหระบบหวใจและหลอดเลอดท าหนาทดขน เนองจากรางกายมการเคลอนไหวและใชออกซเจนตลอดเวลา ผลของการออกก าลงกายชนดนรางกายจะตอบสนองโดยมการเตนของหวใจเรวขน ระดบความดนโลหตเปลยนแปลงเลกนอย สามารถเพมพนสมรรถภาพการท างานของระบบหายใจการไหลเวยนโลหต ท าใหเกดความแขงแรงและความทนทานของกลามเนอ เกดความคลองแคลววองไวและการ

6

ทรงตวทด เหมาะสมส าหรบความตองการมสขภาพทด การออกก าลงกายชนดน ไดแก การเดนเรว การวงเหยาะๆ การวายน า ปนจกรยาน กระโดดเชอก เตนแอโรบก บารเดยว บารค เปนตน การออกก าลงกายทดและเกดประโยชนโดยทวไปควรออกแบบผสมผสานกนทง 2 ประเภท เพอใหเกดความแขงแรงของกลามเนอ ชวยเพมประสทธภาพการท าหนาทของปอดและหวใจ เพมความยดหยนและการผอนคลาย ซงลกษณะของการออกก าลงกายจะตองกระท าเองจงจะไดประโยชนเตมท ส าหรบผปวยโรคความดนโลหตสงการออกก าลงกายทควรแนะน าและเปนประโยชนตอผปวยมากทสด คอ “แบบใชออกซเจน (aerobic exercise)” ทกระท าตอเนองไมรวดเรวรนแรงหรอมการแขงขน การออกก าลงกายทควรหลกเลยง คอ การออกก าลงกาย “แบบใชออกซเจนนอยหรอไมใชออกซเจน(anaerobic exercise) ” ซงเกดการเบง ดงดนหรอผลก กระชาก ท าใหเกดความดนโลหตเพมขนเปนอนตรายได

การตอบสนองของความดนโลหตตอการออกก าลงกายแบบแอโรบก กลไกทแทจรงในการลดความดนโลหตจากการออกก าลงกายยงไมทราบแนชด แตเชอวาการออก

ก าลงกายทเพยงพอ เปนผลใหความตานทานในหลอดเลอดลดลง, ปรมาณเลอดทสบฉดแตละครงเพมขนเนองจากการทหวใจท างานไดดขน ระดบ Plasma norepinephrine ลดลง ผลโดยรวมจงท าใหความดนโลหตลดลง ซงขณะออกก าลงกายมผลตอระดบความดนโลหต ดงน

1. การตอบสนองแบบเฉยบพลน (Acute response) ความดนโลหตจะเพมขนในขณะทออกก าลงกายแบบแอโรบก โดยความดนโลหตซสโตลกจะเพมขนเมอเรมออกก าลงกาย และจะเพมสงสดทระดบการออกก าลงกายหนกทสด และหลงออกก าลงกายพบวาระดบความดนโลหตขณะพกจะลดลงในระดบต ากวากอนเรมออกก าลงกายซงเรยกวา Post-exercise hypotension (PEH) ซงภาวะนพบไดทงในคนปกตและผทมความดนโลหตสง จากการวดความดนโลหตชนดพกพา (Ambulatory monitoring) พบวาระดบความดนซสโตลกลดลงโดยเฉลย 5 มม.ปรอท ขณะทระดบความดนไดแอสโตลกไมแตกตางกน แตถาวดดวยเครองวดความดนโลหตชนดปรอททวไประดบความดนซสโตลกตอระดบไดแอสโตลกลดลง 15 ตอ 4 มม.ปรอท และความดนโลหตทลดลงนจะคงอยเปนระยะเวลานานถง 22 ชวโมงหลงจากออกก าลงกายเพยงหนงครง (ปยะนช รกพานช, 2548) ความแตกตางระหวางผทมความดนโลหตปกตและผทมความดนโลหตสง คอ ความตานทานของหลอดเลอดสวนปลายของผทมความดนโลหตสงจะมากกวาคนปกต ดงนนเมอหลงจากการออกก าลงกายแบบแอโรบก ความดนโลหตจงนาจะลดลงดวย

2. การตอบสนองในระยะยาว (Training effects) จากการศกษาแบบ meta-analysis พบวาการออกก าลงกายแบบแอโรบกจะชวยลดความดนโลหตขณะพกของผทมความดนโลหตสงโดยระดบซสโตลกตอไดแอสโตลกไดประมาณ 3.4 ตอ 2.2-5 มม.ปรอท แมวาจะมการออกก าลงกายไมเหมอนกน ทงชนด ระยะเวลาและความสม าเสมอ ผลของการลดระดบความดนโลหตนยงคงอย และการศกษา randomized controlled trial ของการออกก าลงกายแบบแอโรบก พบวาความดนโลหตซสโตลกตอระดบความดนไดแอสโตลกในขณะออกก าลงกายลดลงประมาณ 7 ตอ 6 มม.ปรอทตามล าดบ (ปยะนช รกพานช, 2548)

จากรายงานของภทราวธ อนทรก าแหง (2546) เกยวกบการออกก าลงกายแบบแอโรบกในคนปกตสามารถลดระดบความดนซสโตลกตอไดแอสโตลกได 2.6 และ 1.8 สวนในคนทเปนโรคความดนโลหตสงจะ

7

ลดลง 3.4 และ 2.4 มม.ปรอท ตามล าดบ จะเหนชดเจนของการลดลงในคนทเปนโรคความดนโลหตสงมากกวาคนปกต ผลอนทไดตามมาไดแก อตราการไดรบออกซเจนเพมขนอยางมนยส าคญ 11.8% อตราการเตนของหวใจลดลง 6.8 % และ body mass index ลดลง 1.2 % และการศกษาในผปวยสองกลมโรคคอ โรคหลอดเลอดสมองกบโรคหลอดเลอดหวใจทมความดนโลหตสง พบวามการลดลงของความดนซสโตลกตอไดแอสโตลก คอ 10, 5 และ 7, 6 มม.ปรอท ตามล าดบ ซงสอดคลองกบการศกษาของ Fagard (1993, อางในปยะนช รกพานช, 2548) แบบ meta –analysis พบวาโดยเฉลยแลวผลการออกก าลงกายแบบแอโรบกทใชเวลา 30 –60 นาท ตอครง โดยมความถ 1-7 ครง/สปดาห ระยะเวลาในการออกก าลงกายตงแต 4 สปดาหขนไปถง 52 สปดาห จะชวยลดความดนซสโตและไดแอสโตลก 3 มม.ปรอท สวนผทเรมมความดนโลหตสงแบบก ากง คอ ระหวางระดบความดนปกตกบกอนเปนความดนโลหตสง (Prehypertension;120-139/80-89mmHg) การออกก าลงกายแบบแอโรบกจะชวยลดความดนโลหตซสโตลกตอไดแอสโตลกได 6 ตอ 7 มม.ปรอทตามล าดบ สวนในคนทเปนโรคความดนโลหตสงจะลดลง 10 ตอ 8 มม.ปรอทตามล าดบ ถงแมวาผลของการออกก าลงกายตอการลดระดบความดนโลหตไมมากนก แตระดบความดนทลดลงอาจจะมผลตอการลดอตราการเกดโรคหลอดเลอดหวใจและโรคหลอดเลอดในสมองได ทงนจากการศกษาของยาควบคมระดบความดนไดแอสโตลกลดลง 5-6 มม.ปรอท จะลดอตราการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดสมองรอยละ 42 และจากโรคหลอดเลอดหวใจตบไดรอยละ 14

หลกการออกก าลงกายเบองตนทวไปในผปวยโรคความดนโลหตสง เพอปองกนการเกดการบาดเจบและภาวะแทรกซอนจากการออกก าลงกายควรมขนตอน ดงน 1. ขนตอนการออกก าลงกายทถกหลก

ขนตอนท 1 ชวงอบอนรางกาย ( Warm up) ใชเวลาประมาณ 5 - 10 นาท เปนการเตรยมรางกายใหตนตวปรบสภาพอณหภมของรางกายและเปนการบรหารกลามเนอ เอน

กระดก ขอตอ ใหมความหยนพอเหมาะ คลองแคลว เพอปองกนการบาดเจบจากการออกก าลงกาย ไดแก การยด เหยยดกลามเนอ ลกนงเขางอ แลวเรมออกก าลงกาย อาจใชเวลาในการอบอนรางกายนอยลงถาอากาศรอน ขนตอนท 2 ชวงออกก าลงกาย(Exercise)ตอเนองและไมกลนหายใจขณะออกก าลงกายใชเวลาประมาณ15-20 นาท ขนตอนท 3 ชวงผอนคลาย (Cool down) ใชเวลา ประมาณ 5 -10 นาท

เพอปรบรางกายใหกลบสสภาวะปกตโดย การผอนความหนกลงเรอยๆ ชวยระบายกรดแลคตกทเกดภายในกลามเนอขณะออกก าลงกาย เพอลดเจบปวดเมอยกลามเนอภายหลงจากออกก าลงกาย

2. หลกการออกก าลงกายทเพมประสทธภาพตอระบบหายใจระบบหวใจและการไหลเวยนเลอด ตาม FITT (ACSM,2000) คอ F = frequency คอ ความถหรอความสม าเสมอในการออกก าลงกายอยางนอย 3 วน/สปดาห จะมผลดตอการลดระดบความดนโลหต I = intensity คอ ความหนก/เบาของการออกก าลงกายควรหนกระดบปานกลาง คอ นบอตราการเตนของชพจรขณะออกก าลงไดประมาณ 40-59% ของอตราการเตนของชพจรสงสด (220-อายเปนป) (เทยบไดใกลเคยงกบอตราการใชออกซเจนสงสด, VO2R หรออตราความเหนอยทยงพดคยกบคนอนไดสบาย ม

8

คะแนน 12 -13 ดงแสดงในตารางท 1 และ 2 ทงนเพอลดภาวะแทรกซอนของระบบหวใจและหลอดเลอดหรอระบบกลามเนอ กระดกและขอตอ ถงอยางไรกตาม ผทเปนโรคความดนโลหตสงทมโรคหวใจและหลอดเลอดควรมการประเมนสมรรถภาพและขอจ ากดตอการออกก าลงกายไวเปนพนฐาน กอนเรมออกก าลงกายทกราย และถาตองการออกก าลงกายทระดบความหนกมากกวา 60 % ควรออกก าลงกายทศนยฟนฟสมรรถภาพหวใจทมบคลากรเวชศาสตรการกฬาควบคมดแล ตวอยาง : คณสมชาย อาย 60 ป สขภาพรางกายทวไปแขงแรงด แตเรมมความดนโลหตสงแบบก ากง 138/ 89 มม. ปรอท แพทยแนะน าใหงดอาหารเคมและเรมออกก าลงกาย...ดงนน อตราการเตนหวใจสงสดของคณสมชาย = 220-60 = 160 ครง/นาท ความหนกเบาขนต า 40-59 % จงเทากบ 64 - 94 ครง/นาท ดงนนคณสมชายจงควรออกก าลงกายใหหวใจเตนอยระหวาง 64 - 94 ครง/นาท T = time คอ ระยะ เวลา ตอเนองในการออกก าลงกาย ประมาณ 30 – 60 นาท โดยพบวาผลของการลดความดนโลหตไมแตกตางกนในชวงเวลาน แตอยางไรกดไมควรออกมากกวา 1 ชวโมงจะท าใหลามากเกนไป อาจใชการออกแบบสะสมเวลา ครงละ 10 นาท (Intermittent exercise) ใหไดระยะเวลารวม 30 – 60 นาทตอวน T = type คอ ประเภทของการออกก าลงกาย ควรเปนแบบแอโรบกเปนหลก เพราะมการใชแรงของกลามเนอมดใหญอยางตอเนองสม าเสมอ เปนการเพมสมรรถภาพของระบบหวใจและการไหลเวยนโลหต เชน การออกกายบรหาร กระโดดเชอก การเตนแอโรบก การเดนเรว วงเหยาะ วายน า โยคะ ร ามวยจน เปนตน ไมควรออกก าลงกายแบบมแรงตานหรอมการแขงขน เชน การยกน าหนก ออกแรงดง ผลก การเลนแขงขนกฬาทรนแรง จากการศกษาผลของโปรแกรมสงเสรมการออกก าลงกายแบบแอโรบกตามแนวทางของFITT(ACSM, 2000) ในคนปกต พบวาเมอออกก าลงกายโดยประกอบดวยความสม าเสมอ 3-5 ครง/สปดาห ความหนกของการออกแรงในการออกก าลงกายรอยละ 60-70 ของอตราการเตนของชพจรสงสด (220-อายเปนป) และระยะเวลาในการออกก าลงกายเฉลย 20-30 นาท/ครง ใชเวลาตดตามระยะเวลา 8 สปดาห พบวาระดบความดนโลหตซสโตลก และไดแอสโตลกลดลง 4.3 และ 2.7 มม.ปรอท อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 และ.01 ตามล าดบ และยงพบอตราการเตนของหวใจขณะพกลดลง 10.6 ครง/นาท (p< .001) ซงเทากบความทนตอความเหนอยมากขน (พานทพย แสงประเสรฐ, 2548)

9

ตารางท 1 แสดงความสมพนธของการออกแรงในการออกก าลงกายกบพลงงานทใช (Heart rate , VO2 R และRPE scales ) การออกแรง (Intensity) อตราการเตนของหวใจหรออตรา

การใชพลงงานจากออกซเจนสงสด (%HRR or % VO2R)

รอยละของอตราการเตนของหวใจสงสด

(% HR max)

คะแนนความเหนอย (RPE)

เบามาก (very light) < 20 <35 < 10 เบา (light) 20-39 35-45 10-11 * ปานกลาง (moderate) 40-59 55-69 12-13 คอนขางหนก (Hard) 60-84 70-89 14-16 หนกมาก (very hard) > 85 > 90 17-19 หนกทสด (maximal) 100 100 20 ทมา : American College of Sports Medicine, 2000 อางในปยะนช รกพานช,2548

ตารางท 2 แสดงระดบความเหนอยหรอ Rate of Perceived Exertion Scale (RPE scale)

RPE scale ระดบความเหนอย 6-10 รสกสบายไมเหนอย Very very light * 11-13 เรมรสกเหนอย Fairy light 14 –16 คอนขางเหนอย Hard 17-19 เหนอยมาก Very hard 20 เหนอยทสด Very very hard

* moderate intensity เปนระดบความแรงของการออกก าลงกายทแนะน าในผปวยโรคหวใจซงสามารถใชเปนเกณฑในผปวยโรคความดนโลหตสงได ทมา : ภารส วงศแพทย, ฉฐยา จตประไพ, วศาล คนธารตนกลและคณะ,2541 อางในปยะนช รกพานช,2548

ขอควรระวงและอาการเตอนใหหยดออกก าลงกาย 1. รสกเหนอยมากผดปกต เชน ไมสามารถพดไดระหวางการออกก าลงกายเนองจากหายใจเรวและลก 2. เวยนศรษะ ตามว 3. หายใจไมออก หายใจไมทน เจบแนนหนาอก 4. ชพจรเตนผดปกต – ไมสม าเสมอ 5. หนามดเปนลมหมดสตหรอคลนไสหลงออกก าลงกาย 6. พดไมชด- ตะกกตะกก 7. เหงอออกตวเยนผดปกต 8. แขน-ขาไมมแรง ควบคมการเคลอนไหวไมได 9. ถาความดนโลหตมากวา 160/110 มม.ปรอท ควรไดรบยาควบคมความดนโลหตกอนออกก าลงกาย

10

10. ไมควรออกก าลงกายถาความดนโลหตขณะพกมากวา 200/110 มม.ปรอท และหยดออกก าลงกายเมอความดนโลหตขณะพกมากวา 220/105 มม.ปรอท และควรรบปรกษาแพทย

บทบาทพยาบาลตอการการออกก าลงกายในผปวยความดนโลหตสง

เนองจากคนสวนใหญทราบวาการออกก าลงกายมประโยชนแตกยงไมไดตระหนกทจะปฏบตอยางจรงจงตอเนอง สงทสนบสนนใหผปวยเหนความส าคญของการออกก าลงกาย คอ การไดรบค าแนะน าของอาสาสมครสาธารณสขหรอทมสขภาพ เชน พยาบาล แพทย และอกสวนคอ แรงสนบสนนจากครอบครว เชน บดา มารดา สาม ภรรยา บตรและ เพอน ดงนนพยาบาลควรน าปจจยเหลานมาสนบสนนใหผปวยเกดพฤตกรรมการสงเสรมสขภาพดานการออกกก าลงกายของตนเองหรอบคคลทเกยวของ ดงน 1. พยาบาลควรสรางความตระหนกใหเกดขนกบผปวยและญาต (exercise encouragement) โดยการบอกถงประโยชนการมกจกรรมการเคลอนไหวรางกายและการออกก าลงกายมากขน และโทษของการเคลอนไหวรางกายนอยหรอการไมออกก าลงกาย โดยใชสอ โทรทศน วซด แผนพบ โปสเตอร ประกอบ และใหเหนตวอยางผทเปนโรคเดยวกนทมรางกายแขงแรงดเมอออกก าลงกายเปนประจ าเปรยบเทยบกบผทเปนอมพาตเนองจากภาวะแทรกซอนของโรคความดนโลหตสง 2. พยาบาลควรสงเสรมและสนบสนนแกครอบครวและญาต (family and care giver promotion) โดยน าปจจยทมผลตอพฤตกรรมการออกก าลงกาย เชน เพมการแนะน าและใหค าปรกษาแกญาต สาม บตร หรอภรรยาทดแลผปวย กอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาลหรอขณะเยยมบาน เพอประโยชนชวยลดภาวะแทรกซอนทจะเกดขน นอกจากนพยาบาลตองตระหนกถงความรนแรงของโรคทผปวยเปนอย สงส าคญในการออกก าลงกาย คอ ควรเปนแบบแอโรบกทไมใชแรงตาน การดงหรอผลก แบก เขน หรอการเลนทรนแรง หรอเลนกฬาทมการแขงขน เพราะอาจ ท าใหเพมระดบความดนโลหตมากขนได 3. พยาบาลควรมการประสานงานและการจดการสาธต (collaboration and role model) โดยจดตงทมทปรกษาดานสขภาพเชน ผเชยวชาญเฉพาะทางดานการออกก าลงกายเชน แพทย นกวทยาศาสตรหรอนกเวชศาสตรการกฬา เปนตน และการจดตงกจกรรมกลมการออกก าลงกาย เปดโอกาสใหผปวยไดถายทอดความรและประสบการณตางๆเกยวกบการดแลตนเองดานการออกก าลงกายทประสบความส าเรจขณะทเปนโรคน เพอใหผปวยเกดความภาคภมใจมองเหนคณคาของตนเองทยงมสขภาพด และเปนตวอยางในการโนมนาวใหสมาชกใหมเขารวมกจกรรมเพมมากขน 4. การจดหาแหลงประโยชนหรอสงสนบสนนทส าคญ (resource facilitation) ไดแก อปกรณประกอบหรอสงเสรมแรงจงใจในการออกก าลงกาย เชน ไมพลอง ลกบอล เพลง วทยเทป วดโอ รวมถงบคลากรทสามารถเปนแมแบบน าออกก าลงกายบางประเภท เชน โยคะ ไทเกก และใหความรเกยวกบการออกก าลงกายทถกหลกเหมาะสมกบวยและโรค นอกจากนการจดตงศนยออกก าลงกาย ลานกฬาในบรเวณแหลงชมชนใกลบาน โดยไมตองเสยคาใชจาย เพอเปนการก าจดอปสรรคในการมาออกก าลงกาย 5. การ ประเมนอาการเหนอยดวยตนเองกบผปวยและญาต (intensity exercise assessment) จากการเตนของหวใจโดยการสอนวธจบอตราการเตนของชพจร ในต าแหนงตางๆของรางกาย โดยพยาบาลควรสอนวธจบการเตนของหวใจซงสวนใหญมกจะเปนบรเวณขอมอหรอบรเวณคอรวมกบวธการสงเกตลกษณะการ

11

หายใจใหกบผปวยและญาตทกราย ซงจะสามารถบอกถงความผดปกต เชน ความแรง- เบา อตราการเตน ความสม าเสมอ และพยาบาลควรประเมนซ าถงวธการประเมนการเตนของหวใจทถกตอง ทงนพยาบาลตองตระหนกวาผปวยและญาตมความสามารถปฏบตได ไมตองรอใหเฉพาะเจาหนาททมสขภาพเทานนเปนผมาประเมน ประโยชนเหลานสามารถน าไป ประเมนความผดปกตของตนเองหรอบคคลใกลเคยงได และสามารถน าไปเปนแนวทางในการก าหนดความหนก-เบาของการออกก าลงกายทเหมาะสมกบวยและโรค เพอเพมสมรรถภาพรางกาย ระบบหายใจ ระบบหวใจและการไหลเวยนเลอดอกดวย นอกจากนพยาบาลควรมการประเมนคดกรองภาวะความดนโลหตสงกอนและหลงการออกก าลงกายดวยเพอความปลอดภย 6. การใหค าปรกษารายกลม (general group counseling) เกยวกบปญหาและอปสรรคในการออกก าลงกายและการดแลสขภาพตนเองเกยวกบโรคทเปนอย โดยอาศยการสรางความตระหนกและแรงจงใจโดยน ากระบวนการกลมเขามามสวนรวม จากการวจยพบวาการสรางความตระหนกและแรงจงใจโดยน ากระบวนการกลมเขามามสวนรวมกบการฝกทกษะการออกก าลงกายทเหมาะสมกบวย เมอน ากลบไปปฏบตตอเนองทบาน หลงเขารวมโครงการ สามารถเพมทงพฤตกรรมการออกก าลงกายทมประสทธภาพและระดบความสามารถแหงตนในการออกก าลงกายมากขนอยางมนยส าคญทางสถตท P< .001 สวนระดบการรบรอปสรรคในการออกก าลงกายลดลงอยางมนยส าคญทางสถตท P< .01 ตามล าดบ (พานทพย แสงประเสรฐ, 2548) ถงแมกลมควบคมจะไมไดเหนผลแตกตางทางสถตกตาม แตกไดเปนการกระตนท าใหประชาชนมกจกรรมการเคลอนไหวรางกายมากขน ซงกไดประโยชนตอการใชพลงงานของรางกายไดทางหนง จะเหนไดวา บทบาทของพยาบาลนอกจากแนะน าวธการดแลสขภาพตนเองเกยวกบโรคแลว ควรเนนไดผปวยเหนความส าคญของการออกก าลงกายดงทกลาวมา จะชวยเสรมรวมกบการรกษาหลกของแพทย เชน การไดรบยา ใหไดผลดยงขนหรอลดการใชยาลง ซงถาผปวยปฏบตไดเพยงพอและสม าเสมอจะท าใหระดบความดนโลหตลดลง ซงสามารถลดหรอชะลอความรนแรงของภาวะแทรกซอนทจะเกดขนตามมา เชน ภาวะแทรกซอนของระบบหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease, CVD) นอกจากนผลยงท าใหสมรรถภาพรางกายทวไปดขนภายใตจตใจทเปนสข เปนการเพมคณภาพชวตของผเปนความดนโลหตสงตลอดจนญาตและประชาชนไดอกทางหนง

12

เอกสารอางอง

คณะกรรมการวจยแหงชาต. (2549). จดหมายขาวส านกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต ปท 1 ฉบบท 5 มถนายน -กรกฏาคม 2549

ประวชช ตนประเสรฐ. (2546). Physical Activity : General Concepts and Primary Prevention for CAD. การประชมวชาการ Exercise :Health promotion and disease prevention ของชมรมฟนฟหวใจ วนท 21-22 สงหาคม 2546 ณ. อาคารเฉลมพระเกยรต โรงพยาบาลราชวถ กรงเทพฯ. (เอกสารอดส าเนา)

ปยะนช รกพานช. (2548). การออกก าลงกายส าหรบผทมความดนโลหตสง. ใน“New Horizons in management of Hypertension” ศภชย ถนอมทรพย (บรรณาธการ) ในการอบรมระยะสนสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทยครงท 4 ของสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทยรวมกบหนวยโรคหวใจภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด.

ปยะมตร ศรธารา, พงษอมร บญนาคและคณะ. (2546). โครงการการดแลรกษาและปองกนหลอดเลอดแดงแขงในผปวยทมความเสยงสงแบบองครวม. คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด.

พานทพย แสงประ เส รฐ . ( 2548 ) . ผลของโปรแกรมการ สง เส รมการออกก าล งกาย ในบคลากร ในมหาวทยาลยธรรมศาสตร ศนยรงสต. วารสารพยาบาล. ของสมาคมพยาบาลแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภสมเดจพระศรนครนทราบรมราชชนน. ปท 54 ฉบบท 4 เดอนธนวาคม-ตลาคม 2548 หนา 252-265.

ภทราวธ อนทรก าแหง. (2546). Principle of exercise training. ในเอกสารประกอบการประชมวชาการ Exercise : health promotion and disease prevention. ของชมรมฟนฟหวใจ วนท 21-22 สงหาคม 2546 ณ. อาคารเฉลมพระเกยรต โรงพยาบาลราชวถ กรงเทพฯ.

ภทราวธ อนทรก าแหง.(2549). Exercise for health and exercise in Hypertensive patients . เอกสารประกอบการสอนวชาสงเสรมกจกรรมทางกายในโรคเรอรง. คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตรปทมธาน.

ศภชย ถนอมทรพย. (2548). Hypertension : Practice , Guideline : The Update. ใน“New Horizons in management of Hypertension” ศภชย ถนอมทรพย (บรรณาธการ) ในการอบรมระยะสนสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทยครงท 4 ของสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทยรวมกบหนวยโรคหวใจภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด.

ส านกงานสถตแหงชาต กระทรวงสาธารณสข. (2548). จ านวน และอตราตายตอประชากร 100,000 คน จ าแนกตามสาเหตทส าคญ พ.ศ. 2542 – 2548 ส านกงานนโยบายและแผน กระทรวงสาธารณสข.

ส านกนโยบายและยทธศาสตร. (2548). บทสรปแผนปฏบตราชการ 4 ป (2548-2551) กระทรวงสาธารณสข. นนทบร : โรงพมพส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. ไมนาจะมเดอนและป

องคการอนามยโลก (2002) “ ขยบกายสบายชว ” http://www.who.int/world-health-day (เขาถงขอมลเมอ23 ตลาคม 2549) American College of Sports Medicine. (1998). ACSM’ s resource manual for exercise testing and prescription

(3rd ed.) . Baltimore: Wiliams & Wilkins. American College of Sports Medicine. (2000).ACSM’ s guidelines for Exercise testing and Prescription ( 6 th ed.)

. Baltimore: Wiliams & Wilkins.

13

Biggs, E. J., Coniglione T., C., Nichols, J.(1989). Health education series : Stop hypertension. Thailand,

Bristol-Myers Squibb company. ESH & ESC. (2007). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Force for the Management

of Arterial Hypertension (ESH) and of The European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension. 25 : 1105-1187. Guidelines Subcommittee. (1999). 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension on

Guidelines for the Management of Hypertension. Journal of Hypertens;17:151-183. Pate, R. R., Pratt, M., Blair, S.N., Haskell W.L., Macera, C.A., Brouchard, C., et al., (1995). Physical activity and

public health. A recommendation from the Center for Disease Control and Prevention and the American Sport Medicine. The Journal of American Medical Association; 273(5):402-407.

The JNC 7 Report. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.The Journal of American Medical Association ; 289: 2560-2572.

World Health Organization – International Society of Hypertension Writing Group. (2003) World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. Journal of Hypertension; 21 : 1983-1992.