Ketoasidosis Diabetikum

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

I. PENGERTIANKetoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan

oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada

penderita IDDM (atau DM tipe II)

II. TANDA DAN GEJALA Hiperglikemia

Glukosuria berat

Penumpukan keton bodies

Asidosis Metabolik

Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan elektrolit

Hipotensi dan syock

Koma/penurunan kesadaran

III. PATOFISIOLOGIAdanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat

menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak

terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3)

Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5) Stress

yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.

Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin

Penurunan proses

penyimpanan glukosa

dalam hati

Penurunan kemampuan

reseptor sel dalam

uptake glukosa

Kadar glukosa darah

>>

Kelaparan tingkat

seluler

Hiperosmolar darah Peningkatan proses

glukolisis dan

glukoneogenesis

Proses pemekatan <<

Glukosuria

Shift cairan intraseluler

ekstaseluler

Pembentukan benda

keton

Poliuria

Dehidrasi

Keseimbangan kalori

negatif

Rangsang metbolisme

anaerobik

Polipagi dan tenaga << Asidosis

Kesadaran terganggu

Nutrisi : kurang dari

kebutuhan

Gangguan kes. Cairan

& elektolit

Resiko tinggi cidera

Pengkajian

Identitas

Usia : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I

Riwayat Penyakit Sekarang

Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka sukar

sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui.

Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit

pembuluh darah.

Riwayat penyakit Sebelumnya

Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanopa

menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta

penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat memeprberat kondisi klinis

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun

gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul sejak kecil

(kongenital).

Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis

Data dasar Pengkajian

Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun,

gangguan tidur/istirahat

Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat istirahat atau aktivitas, letargi,

disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot

Integritas Ego

Gejala : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial

Tanda : kecemasan, peka rangsang

Eliminasi

Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare

Tanda : Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria), urine

berkabut, bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat ascites,

Bising usus lemah/menurun; hiperaktif (diare)]

Makanan/cairan

Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat

badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus,

Tanda : Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen,

muntah, pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah (napas

aseton)

Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemuatan, kebas, kelemahan pada otot,

parastesia, gangguan pengglihatan

Tanda : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut)

gangguan memori (bau, masa lalu, kacau mental), refleks tendon

dalam menurun, kejang

Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Abdomen tegang/nyeri

Tanda : wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati

Pernafasan

Gejala : Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen

Tanda : Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum

Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak, menurunnya rentang gerak,

parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium menurun

tajam)

Seksualitas

Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

Pemeriksaan Diagnostik

Glukosa darah : meningkat > 200 mg/dl atau lebih

Aseton plasma : Positif secara mencolok

As. Lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meninggkat

Elektrolit : Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun

Hemoglobin glikosilat : Meningkat 2-4 X normal

Gas Darah Arteri : pH rendah, penurunan HCO3 (asidosis metabolik) dengan

kompensasi alkalosis respiratorik

Trombosit darah : Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi

Ureum/creatinin : meningkat/normal

Amilase darah : meningkat mengindikasikan pancreatitis akut

IV. RENCANA KEPERAWATANPola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea

Intervensi RasionalKaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh

status asam basa, status hidrasi, status

cardiopulmonal dan sistem persyarafan.

Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk

menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling

berpengaruh

Kaji kemungkinan adanya

secret yang mungkin

timbul

Penurunan kesadaran mampu merangsang

pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek

parasimpatik dan atau penurunan kemampuan

menelan

Kaji pernafasan kusmaul

atau pernafasan keton

Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui

pernafasan yang menghasilkan kompensasi

alkalosis respiratorik terhadap keadaan

ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton

berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat

dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi

Pastikan jalan nafas tidak

tersumbat

Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi

terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah

dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh

sekret yang munkin terjadi

Berikan bantuan oksigen Pernafasan musmaull sebagai kompensasi

keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan

O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang

minimal diharapkan dapat mempertahankan level

CO2

Kaji Kadar AGD setiap

hari

Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2

merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap

keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Kekurangan Volume Cairan dan ElektolitTujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium

dalam batas normal.

Intervensi RasionalKaji riwayat pengeluaran

berlebih : poliuri, muntah,

diare

Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya

proses infeksi mengakibatkan demam yang

meningkatkan kehilangan cairan IWL

Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan

hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya

hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah

sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi

berbaring ke posisi duduk/berdiri







berhubungn dngan pemecvahan asam ketoasetat


Kaji nadi perifer,

pengisian kapiler, turgor

kulit dan membrana

Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang

adekuat

mukosa

Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari

status cairan yang sedang berlangsung dan

selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti

Pantau masukan dan

pengeluaran, catat BJ

Urine

Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan

pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang

diberikan

Berikan cairan paling

sedikit 2500 cc/hr

Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi

Catat hal-hal seperti mual,

nyeri abdomen , muntah,

distensi lambung

Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas

lambung, yang seringkali akan menimbulkan

muntah dan secara potensial akan menimbulkan

kekurangan cairan atau elektrolit

A. KOLABORASIBerikan NaCl, ½ NaCl,

dengan atau tanpa

dekstrose

Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad

kekurangan cairan dan respon pasien individual

Berikan Plasma, albumin Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika

kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau

tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal

dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan

Pantau pemeriksaan

laboraorium : Ht,

BUN/Creatinin, Na, K

Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari

intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan

dehidrasiberat atau reabsorbsi Na akibat sekresi

aldosteron.

Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan

selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar

Kalium absolut tubuh kurang

Berikan Kalium atau

elektrolit IV/Oral

Kalium untuk mencegah hipokalemia harus

ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk

menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain

Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki

asidosis

Pasang selang NG dan

lakukan penghisapan

Mendekompresi lambung dan dapat

menghilanggkan muntah

Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhTujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi Rasional

Timbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang

adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya

Tentukan program diet dan pola

makan pasien dan bandingkan

dengan makanan yang dapat

dihabiskan pasien

Mengidentifikasi kekurangan dan

penyimpangan dari kebutuhan teraupetik

Auskultasi bising usus, catat

adanya nyeri abdomen, perut

kembung, mual, muntahan

makanan yang belum sempat

dicerna, pertahankan keadaan

puasa sesuai indikasi

Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit dapat menurunkan

motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus

paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan

intervensi

Berikan makanan cair yang

mengandung zat makanan dan

elektrolit dengan segera jika

pasien sudah dapat mentoleransi

melalui oral

Pemberian makanan peroral lebih baik jika

pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik

Identifikasi makanan yang

disukai/dikehendaki

Jika makanan yang disuai dapat dimasukkan

dalam perencanaan makan

Libartkan keluarga/pasien dalam

perencanaan makanan

Meningkatkan rasa keterliatan keluarga;

memeberikan informasi pda keluarga untuk

memahami kebutuhan nutrisi klien

Observasi tanda hipoglikemia :

penuruann kesasadaran, kulit

lembab/dingin, nadi cepat, lapar,

sakit kepala, peka rangsang

Karena metabolisme karbohidrat mulai

terjadi (gula darah akan berkurang, dan

sementara tetap diberikan insulin maka

hipoglikemia mungkin terjadi tanpa

memperhatikan perubahan tingkat

kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat

dan ditangani melalui protokol yang

direncanakan

B. KOLABORASILakukan pemeriksaan gula darah

denggan menggunakan finger

stick

Analisa di tempat tidur terhadap gula darah

lebih akurat dibandingkan dengan reduksi

urine

Pantau pemeriksaan laboratorium

seperti glikosa darah, aseton, pH

dan HCO3

Gula darah akan menurun perlahan dengan

pengantian cairan dan terapi insulin

terkontrol. Dengan pemberian insulin

optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan

digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini

terjadi kadar aseton akan menurun dan

asidosis dapat dikoreksi

Berikan pengobatan insulin

secara teratur dengan IV

intermiten/ kontinyu (5 – 10

IU/jam) sampai glukosa darah

250 mg/dl

Insulin reguler memiliki awitan cepat

karenanya dnegan cepat pula membantu

memindahkann glukosa dalam sel.

Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan

utama karena absorbsi jaringan subkutan

tidak menentu/lambat.

Lakukan konsultasi dengan ahli

diet

Bermanfaat dalam perhitungan dan

penyesuaian diet untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi pasien, menjawab

pertanyaan dan dapat pula membantu

pasien atau orang terdekat untuk

mengembangkan rencana makanan

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 15 – 01 -2002 Jam masuk : 23.20 WIB

Ruang : ECU Interna II No. Reg Med : 10122822

Pengkajian : 22 – 01 - 2002

C. A. IDENTITASNama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. S

Umur : 50 tahun Umur : 53 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Surabaya

D. B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan

merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien merasa badannya terasa berat. Klien

memiliki riwayat penyakit kencing manis.

Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami ole klien

dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat biala

klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien

berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga

membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak

dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat

bernafas.

2. Riwayat Penyakit DahuluKeluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok,

Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun

(sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga

mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien

hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat

dari warung

3. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga

klien, penyakit jantung.

Genogram :

Pria

Wanita

Klien

4. Kebutuhan Dasar Khususa. Breath (pernafasan)

S ubyektif : -

Obyektif :

Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang

NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor,

vesikuler pada lapang paru.

b. Blood (Kardiovaskuler)

Subyektif : -

Obyektif :

Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2 tanpa

suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit.

c. Brain (Persyarafan)

Subyektif : -

Obyektif :

GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak

terkaji.

d. Bowel (Pencernaan)

Subyektif : -

Obyektif :

Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas

bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-)

skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus

(+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.

e. Bladder (Perkemihan)

Subyektif : -

Obyektif :

Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning

jernih. Terpasang kateter

f. Bone (Muskuloskeletal)

Subyektif : -

Obyektif :

Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas

ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.

g. Skin (Integumen)

Subyektif : -

Obyektif :

BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-),

spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)

V.Data Laboratorium

Tanggal 10 Juli 2001

Hb : 15, 6 mg%

PCV : 0,48 ( 0,38 – 0,42)

Leukosit : 4.5000 (< 100.000)

Trombosit : 387

Glukosa : 651 mmol

SGOT : 31

Kreatinin : 1,56

Analisa Darah

pH : 7,429 (7,35 – 7,54)

pCO2 : 18,9 mmol (25 – 45 mmol)

pO2 : 10,8 mmol ( 80 – 104 mmol)

HCO3 : 12,2 mmol (21 – 25 mmol)

O2 sat : 98,3 %

Elektrolit :

K : 6,45 mEq (3,8 – 5,0 mEq)

Na : 115 mEq (136 – 144 mEq)

Cl : 105 mEq (105 – 120 mEq)

Urinalisis

Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6, Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)

Analisa Data

Data a.Etiologi b.Masalah

DS : -

DO :

- Pernafasan

kusmaull,

- RR 36 X/mnt

- GCS 3 (M1 V1

E1)

- HCO3 12,2 mmol

Penurunan insulin/reseptor insulin

Peningkatan katabolisme tubuh

(glukolisis, glukoneolisis)

Peningkatan produk keton dan

peningkatan keasaman darah

Kompensasi melalui pernafasan

dengan peningkatan RR dan pola

Pernafasan

DS : -

DO :

- GDA : 651

- PCV 4,8

- Na 115 mEq

- Bibir kering

Peningkatan kadar glukosa darah

Hiperosmolaritas organ

Dehidrasi jaringan (sel)

Keseimbangan

cairan dan

elektrolit

DS : -

DO :

- Gelisah

- GCS 3 (M1 V1 E1)

Hiperosmolaritas Peningkatan

keton

Sirkulasi otak < Keracunan

otak

Penurunan kesadaran

Gelisah

Keamanan/

keselamatan

DS : -

DO :

- Kesadaran

menurun

Penurunan Insulin/ggn reseptor

Uptake sel <<

Nutrisi

- GCS 3 (M1 V1 E1)

- Kemampuan

makan (-)

- Terpasang NGT

Rangsang Katabolisme >>

Pemakaian simpanan energi >>

Energi >>

Diagnosa Keperawatan :1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan

peningkatan osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan

katabolisme, intake yang kurang

4. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Rencana Perawatan

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea

Intervensi RasionalKaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh

status asam basa, status hidrasi, status

cardiopulmonal dan sistem persyarafan.

Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk

menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling

berpengaruh

Kaji kemungkinan adanya

secret yang mungkin

timbul

Penurunan kesadaran mampu merangsang

pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek

parasimpatik dan atau penurunan kemampuan

menelan







berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat


Pastikan jalan nafas tidak

tersumbat

Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi

terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah

dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh

sekret yang munkin terjadi

Berikan bantuan oksigen Pernafasan musmaull sebagai kompensasi

keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan

O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang

minimal diharapkan dapat mempertahankan level

CO2

Kaji Kadar AGD setiap

hari

Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2

merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap

keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan

osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium

dalam batas normal.

Intervensi RasionalKaji riwayat pengeluaran

berlebih : poliuri, muntah,

diare

Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya

proses infeksi mengakibatkan demam yang

meningkatkan kehilangan cairan IWL

Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan

hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya

hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah

sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi

berbaring ke posisi duduk/berdiri

Kaji nadi perifer,

pengisian kapiler, turgor

kulit dan membrana

mukosa

Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang

adekuat

Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari

status cairan yang sedang berlangsung dan

selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti

Pantau masukan dan

pengeluaran, catat BJ

Urine

Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan

pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang

diberikan

Berikan cairan paling

sedikit 2500 cc/hr

Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi

Catat hal-hal seperti mual,

nyeri abdomen , muntah,

distensi lambung

Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas

lambung, yang seringkali akan menimbulkan

muntah dan secara potensial akan menimbulkan

kekurangan cairan atau elektrolit

E. KOLABORASIBerikan NaCl, ½ NaCl,

dengan atau tanpa

dekstrose

Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad

kekurangan cairan dan respon pasien individual

Berikan Plasma, albumin Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika

kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau

tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal

dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan

Pantau pemeriksaan

laboraorium : Ht,

Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari

intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan

BUN/Creatinin, Na, K dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi

aldosteron.

Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan

selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar

Kalium absolut tubuh kurang

Berikan Kalium atau

elektrolit IV/Oral

Kalium untuk mencegah hipokalemia harus

ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk

menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain

Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki

asidosis

Pasang selang NG dan

lakukan penghisapan

Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan

muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang

Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi RasionalTimbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang

adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya

Tentukan program diet dan pola

makan pasien dan bandingkan

dengan makanan yang dapat

dihabiskan pasien

Mengidentifikasi kekurangan dan

penyimpangan dari kebutuhan teraupetik

Auskultasi bising usus, catat

adanya nyeri abdomen, perut

kembung, mual, muntahan

makanan yang belum sempat

dicerna, pertahankan keadaan

puasa sesuai indikasi

Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit dapat menurunkan

motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus

paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan

intervensi

Berikan makanan cair yang

mengandung zat makanan dan

elektrolit dengan segera jika

pasien sudah dapat mentoleransi

melalui oral

Pemberian makanan peroral lebih baik jika

pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik

Libatkan keluarga/pasien dalam

perencanaan makanan

Meningkatkan rasa keterliatan keluarga;

memeberikan informasi pda keluarga untuk

memahami kebutuhan nutrisi klien

Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat mulai

penurunan kesadaran, kulit

lembab/dingin, nadi cepat, lapar,

sakit kepala, peka rangsang

terjadi (gula darah akan berkurang, dan

sementara tetap diberikan insulin maka

hipoglikemia mungkin terjadi tanpa

memperhatikan perubahan tingkat

kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat

dan ditangani melalui protokol yang

direncanakan

Kolaborasi

Lakukan pemeriksaan gula darah

denggan menggunakan finger

stick

Analisa di tempat tidur terhadap gula darah

lebih akurat dibandingkan dengan reduksi

urine

Pantau pemeriksaan laboratorium

seperti glikosa darah, aseton, pH

dan HCO3

Gula darah akan menurun perlahan dengan

pengantian cairan dan terapi insulin

terkontrol. Dengan pemberian insulin

optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan

digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini

terjadi kadar aseton akan menurun dan

asidosis dapat dikoreksi

Berikan pengobatan insulin

secara teratur dengan IV

intermiten/ kontinyu (5 – 10

IU/jam) sampai glukosa darah

250 mg/dl

Insulin reguler memiliki awitan cepat

karenanya dengan cepat pula membantu

memindahkann glukosa dalam sel.

Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan

utama karena absorbsi jaringan subkutan

tidak menentu/lambat.

Lakukan konsultasi dengan ahli

diet

Bermanfaat dalam perhitungan dan

penyesuaian diet untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi pasien, menjawab

pertanyaan dan dapat pula membantu

pasien atau orang terdekat untuk

mengembangkan rencana makanan

Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaranTujuan : Tidak terjadi cidera

Intervensi Rasional

Kaji tingkat kesadaran klien Perubahan/dinamika derajad kesadaran

dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton

dan keseimbangan asam-basa sebagai

akumulasi gejala penyakit

diabetik(hiperosmolar)

Kaji faktor-faktor resiko yang

mungkin timbul

Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko

kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang

perlu diperhatikan

Pasang restrain Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak

terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan

pemasangan restrain

Kaji tanda-tanda vital Tanda vital merupakan patokan umum

kondisi dan keparahan penyakit yang munkin

muncul

Berikan lingkungan yang

nyaman, bersih dan kering

Resiko cidera dapat diakibatkan benda-

benda tajam dan berbahaya, adanya tempat

tidur yang basah atau kotor serta tidak rapi

serta pengaman yang kurang kuat

IMPLEMENTASI & EVALUASI


Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis

metabolik

Jam IMPLEMENTASI (1) EVALUASI

08.00

08.04

08.10

08.12

10.00

12.00

12.30

Mengkaji pernafasan

RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)

Ronchii (-) Wheezing (-)

Mengatur posisi kepala ekstensi

a) Kepala posisi

ekstensi

Memonitor kepatenan sistem

oksigen

Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur

oksigen bocor

Menutup/memperbaiki sistem

oksigen

b) Selang oksigen tidak

bocor, Oksigen 2

L/mnt

Mengkaji pernafasan

RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)


Mengkaji pernafasan



Mengatur posisi kepala

1.Posisi kepala ekstensi

S : -

O :

RR 34 X/mnt,

Pernafasan Kusmaull,

PCH (-) Ronchii (-)

Wheezing (-)

HCO3 belum diketahui

pCO2 belum diketahui

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan


Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan

peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia


09.00

09.10

09.30

11.10

12.20

12.50

13.50

2.Mengkaji TD dan nadiTD: 160/90 N: 120 X/mnt S: 38,2OC

CRT 1 detik, Kulit Pucat

Menentukan Intake dan Output

Cairan harian

c) I : 2300 cc O : 1800

cc

Memonitor kelancaran dan

kepatenan infus

d) Infus lancar, jumlah

tetesan 30 tts/mnt

Mengkaji TD dan Nadi

TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :

38,0 OC

Memberikan Cairan KCl 25 cc/24

jam

e) Cairan KCl diberikan

perinfus

Memberikan Actrapid Personde,

Memberikan Cairan peroral 150

cc,muntah (-)

Mengukur TD dan Nadi

TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt

S : 38,0 OC

S : -

O :

TD : 150/90 mmHg,

N : 112 X/mnt S : 38.0 OC

PCV : belum diketahui

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan


Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan

katabolisme, penurunan intake


07.30

07.34

07.35

08.20

09.20

10.50

3.Mengkaji tanda kurang nutrisi

BB tidak dapat ditimbang setiap

hari, mulut kering dan kotor,

Mengkaji faktor resiko peningkatan

kebutuhan nutrisi : demam, kondisi

infeksi, kemampuan energi

S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak

terkaji

Memperbaiki kloting Syringe Pump :

Actrapid 2 U/jam

Kondisi Pump stabil

Memberikan makanan personde

4.Klien tidak muntahMenentukan reduksi cairan lambung

Cairan keluar dari selang sonde +

50 cc

Membantu pengukuran kadar gula

darah Acak dengan Fingertip

5.GDA : 358

S : -

O :

GDA 358, Kesadaran

menurun, GCS ::1/1/1

Makanan personde 6

X 150 cc, klien tidak

mutah

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan


Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran


07.30

10.45

10.50

13.45

6.Mengkaji derajad kesadaran

f) GCS : 1/1/1, pasien

gelisah

Memasang Restrain pada kaki dan

tangan

g) Restrain terpasang

Memperbaiki posisi Klien,

merapikan tempat tidur

Posisi klien terlentang, tempat tidur

rapi

Mengkaji lokasi pemasangan

restrain

Tidak terdapat kerusakan

kulit/distensi cairan

10/07/01; 14.00 WIB

S :-

O :

Terpasang restrain

Posisi terlentang

Kondisi daerah

restrain tidak

tertekan/rusak kulit

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Pengkajian

resiko/dampak

pemasangan restrain



metabolik


07.30

07.35

07.35

07.45

Mengkaji pernafasan

RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)



h) Kepala posisi

ekstensi


oksigen


oksigen bocor

11/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

RR 34 X/mnt,

Pernafasan Kusmaull,

PCH (-) Ronchii (-)

Wheezing (-)

HCO3 belum diketahui

pCO2 belum diketahui

A : Masalah belum

10.00

12.00

12.00

14.00

Mengkaji pernafasan



Mengkaji pernafasan




7.Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan



Mengkaji pernafasan



teratasi

P : Intervensi

diteruskan





08.00

08.10

08.30

10.10

13.20

8.Mengkaji TD dan nadiTD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,2OC



Cairan harian

i) I : 3000 cc O : 2800

cc


kepatenan infus

j) Infus lancar, jumlah

tetesan 30 tts/mnt


11/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

TD : 150/90 mmHg,

N : 120 X/mnt S : 38.0 OC,

I: 3000 O : 2800 cc

Infus lancar


A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan

12.50

12.00

14.00

TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :

38,0 OC

Memberikan Cairan KCl 25 cc/24

jam

k) Cairan KCl diberikan

perinfus

Memberikan makanan cair

Personde


cc,muntah (-)


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,2 OC


TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt

S : 38,0 OC





07.20

08.00

08.35

08.20

Mengkaji faktor resiko peningkatan

kebutuhan nutrisi : demam, kondisi

infeksi, kemampuan energi

S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak

terkaji


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC


9.Klien tidak muntahMenentukan reduksi cairan lambung


11/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

GDA 329, Kesadaran


Makanan personde 6


mutah

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

09.50

12.30

12.00

50 cc



10. GDA : 329Memberikan makanan personde

11. Klien tidak muntahMemberika injeksi Insulin 4 U SC

Reaksi Hipoglikemia (-)

diteruskan




07.30

09.45

10.50

12.00

12.00

14.00

12. Mengkaji derajad kesadaran

l) GCS : 1/1/1, pasien

gelisah




rapi


restrain




restrain

Tidak terdapat tanda komplikasi

pemasangan

Mengkaji tanda vital

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,2 OC


restrain, mengatur posisi,

11/07/01; 14.00 WIB

S :-

O :

GCS : 1/1/1, Klien

gelisah

Terpasang restrain

Posisi terlentang

Kondisi daerah

restrain tidak



sebagian

P : Pengkajian

resiko/dampak

pemasangan restrain

membersihkan tempat tidur



metabolik


07.30

07.35

07.35

07.45

10.00

12.00

12.00

14.00

Mengkaji pernafasan

RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)



m) Kepala posisi

ekstensi


oksigen


oksigen bocor

Mengkaji pernafasan

RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)


Mengkaji pernafasan

RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)



13. Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan



Mengkaji pernafasan



12/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

RR 28 X/mnt,

Pernafasan

Tachipnea, PCH (-)

Ronchii (-) Wheezing

(-)

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan





08.00

08.20

08.20

10.00

13.20

12.50

12.00

14.00

14. Mengkaji TD dan nadiTD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC



Cairan harian

n) I : 3000 cc O : 3000

cc


kepatenan infus

o) Infus lancar, jumlah

tetesan 30 tts/mnt


TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :

38,0 OC


Personde


cc,muntah (-)


TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC

12/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

TD : 150/90 mmHg,

N : 110 X/mnt S : 38.0 OC,

I: 2400 O : 2200 cc

Infus lancar


A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan





08.00

08.35

08.20

09.50

12.30

12.00


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC


15. Klien tidak muntahMenentukan reduksi cairan lambung


50 cc



16. GDA : 342Memberikan makanan personde



12/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

GDA 342, Kesadaran


Makanan personde 6


muntah

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan



Jam IMPLEMENTASI (12)T.

EVALUASI

09.30

09.45

10.30

12.00

12.00

14.00


p) GCS : 1/1/1,

pasien gelisah



Posisi klien terlentang, tempat

tidur rapi


restrain




restrain


pemasangan


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,2 OC




11/07/01; 14.00 WIB

S :-

O :

GCS : 1/1/1, Klien

gelisah

Terpasang restrain

Posisi terlentang

Kondisi daerah

restrain tidak



sebagian

P : Pengkajian

resiko/dampak

pemasangan restrain



metabolik


07.30

07.35

07.35

07.45

10.00

12.00

12.00

14.00

Mengkaji pernafasan

RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)



q) Kepala posisi

ekstensi


oksigen


oksigen bocor

Mengkaji pernafasan



Mengkaji pernafasan

RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)



19. Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan



Mengkaji pernafasan



13/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

RR 30 X/mnt,

Pernafasan

Tachipnea, PCH (-)

Ronchii (-) Wheezing

(-)

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan





08.00 20. Mengkaji TD dan nadiTD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC

13/07/01; 14.00 WIB

S : -

08.20

08.20

10.00

13.20

12.50

12.00



Cairan harian

r) I : 2900 cc O : 2800

cc


kepatenan infus

s) Infus lancar, jumlah

tetesan 30 tts/mnt


TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :

38,0 OC


Personde


cc,muntah (-)


TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC

O :

TD : 150/90 mmHg,

N : 110 X/mnt S : 38.0 OC,

I: 2400 O : 2200 cc

Infus lancar


A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan





08.00

08.30


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC


21. Klien tidak muntah

13/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

GDA 352, Kesadaran


09.00

12.30

12.00

Menentukan reduksi cairan lambung


50 cc




Makanan personde 6


muntah

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan




09.30

09.45

10.30

12.00

12.00

14.00


t) GCS : 2/3/3, pasien

gelisah




rapi


restrain




restrain


pemasangan


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,2 OC



13/07/01; 14.00 WIB

S :-

O :

GCS : 2/3/3, Klien

gelisah

Terpasang restrain

Posisi terlentang

Kondisi daerah

restrain tidak



sebagian

P : Pengkajian

resiko/dampak

pemasangan restrain


Documents

Ketoasidosis Diabetikum