Embed Size (px)
Citation preview
KETERLAMBATAN DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU
DI RUMAH SAKIT Dr M DJAMIL PADANG
Sabrina E, Taufik, Yusrizal Chan, Zailirin YZBagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK Unand/
RS Dr M Djamil PadangABSTRAK
Latar Belakang: Keterlambatan dalam memulai pengobatan tuberkulosis (TB) paru, terutama basil tahan asam (BTA) positif, dapat meningkatkan periode penularan dalam masyarakat, penyakit tambah berat, komplikasi tambah banyak dan angka kematian meningkat.Tujuan: Menentukan lamanya Keterlambatan pasien dan dokter dalam memulai pengobatan TB paru serta faktor-faktor yang mempengaruhinya.Metode: Studi cross sectional dengan menganalisis dan interview pasien TB paru kasus baru yang melanjutkan pengobatan anti-tuberkulosis di Poliklinik Paru RS Dr. M. Djamil Padang 1 Oktober 2006 s/d 31 Maret 2007.Hasil: Dari 116 pasien, median usia 40 tahun, laki-laki 62,1%, 44,8% BTA positif. Keterlambatan pasien dialami oleh 75,9% dan Keterlambatan dokter 89,7%. Nilai median keterlambatan masing-masing 7,0 minggu dan 4,2 minggu. Faktor yang mempengaruhi Keterlambatan pasien adalah tingkat pendidikan rendah, gejala awal batuk, dan persepsi pasien terhadap gejalanya batuk biasa. Faktor yang mempengaruhi Keterlambatan dokter adalah sarana kesehatan pertama dikunjungi puskesmas, tidak ada kunjungan ke unit gawat darurat, BTA negatif, diagnosis sarana kesehatan pertama penyakit lain dan tidak tahu, mempunyai asuransi dan jumlah sarana kesehatan yang dikunjungi ≥ 3 buah.Kesimpulan: Pada umumnya pasien mengalami keterlambatan dalam memulai pengobatan TB paru. Keterlambatan dapat terjadi oleh pasien maupun dokter. Berbagai faktor mempengaruhi keterlambatan tersebut.
Kata kunci : Keterlambatan pasien, Keterlambatan dokter, faktor-keterlambatan
PENDAHULUAN
Elemen penting dalam program
penanggulangan tuberkulosis (TB)
adalah diagnosis dini dan pemberian
terapi yang cepat dan tepat. Hal ini
terutama penting pada kasus-kasus
dengan basil tahan asam (BTA)
positif, karena bila terlambat
mendiagnosis dan memberi terapi,
dapat menjadi sumber penularan dan
meningkatkan periode penularan
dalam masyarakat. Disamping itu,
dapat menyebabkan penyakit lebih
berat, komplikasi lebih banyak dan
angka kematian meningkat.1 Hal ini
umum terjadi di negara-negara
sedang berkembang, termasuk
Indonesia yang merupakan salah satu
negara dengan jumlah penderita TB
terbesar setelah India dan Cina. Pada
1
tahun 2004, diperkirakan angka
prevalensi TB di Indonesia mencapai
119 per 100.000 penduduk pertahun.
Angka deteksi kasus (Case Detection
Rate/CDR) BTA positif hanya 54%,
yang berarti masih banyak kasus TB
yang belum tertangani.2
Di Poliklinik Paru RS Dr. M.
Djamil, pada tahun 1992 pasien TB
paru yang berobat sebanyak 102
kasus, jumlah ini meningkat menjadi
195 kasus pada tahun 19963. Pada
tahun 1998-2002 pasien TB paru
yang dirawat di Bangsal Paru RS Dr.
M. Djamil Padang mencapai 52,94%
dari seluruh pasien yang dirawat.
BTA sputum positif didapat pada
30,54% pasien, dan lesi luas secara
radiologis 89,13%.4
Dari data diatas dapat dilihat
terjadi peningkatan kasus TB paru
yang berobat ke Poliklinik Paru.
Jumlah pasien yang dirawat cukup
tinggi dengan lesi luas. Penyebab
terjadinya keadaan tersebut belum
diketahui, apakah keterlambatan
berperan dalam hal ini?
Keterlambatan mendiagnosis
TB paru sudah dilaporkan baik di
negara maju maupun negara sedang
berkembang. Keterlambatan dalam
diagnosis dan pengobatan TB paru
dapat berasal dari pasien atau dari
sistem pelayanan kesehatan, terjadi
mulai pada saat pasien mulai
mengeluh adanya gejala yang
berhubungan dengan TB paru sampai
pengobatan anti tuberkulosis
diberikan.5,6 Keterlambatan ini dapat
dibagi atas dua kategori;
Keterlambatan pasien dan
keterlambatan oleh sarana
kesehatan.7
Keterlambatan pasien
(patient’s delay) yaitu bila periode
mulai dari pasien mengeluhkan
gejala yang relevan dengan TB
sampai datang pertama kali ke sarana
kesehatan melebihi satu waktu
tertentu.8 Beberapa peneliti
mendefinisikan Keterlambatan
pasien sebagai rentang waktu antara
pasien pertama mengalami keluhan
yang relevan dengan TB sampai saat
pertama kali berobat ke sarana
kesehatan.6,9,10
Periode mulai pasien pertama
konsultasi ke sarana kesehatan
sampai ditegakkan diagnosis, bila
melebihi suatu batas waktu tertentu
disebut Keterlambatan dokter
(docter’s delay).8 Beberapa peneliti
mendefinisikan Keterlambatan
dokter sebagai rentang waktu antara
2
saat pasien pertama kali datang ke
sarana kesehatan sampai diagnosis
ditegakkan.6,9,10 Tidak ada kesepakatan para
ahli tentang batas waktu untuk
Keterlambatan pasien dan
Keterlambatan dokter. Dalam
berbagai penelitian, titik potong
batas waktu keterlambatan
ditentukan dengan dua cara. Cara
pertama berdasarkan kesepakatan
para ahli dengan suatu periode yang
masuk akal dengan berbagai
pertimbangan, seperti dalam
penelitian Wandwalo dkk di Mwanza
(Tanzania). Berdasarkan
pengetahuan medis beberapa dokter
dan mempertimbangkan tingkat
sosio-ekonomi pasien,
Keterlambatan pasien dihitung bila
periode mulai gejala awal sampai
kunjungan pertama ke sarana
kesehatan lebih dari 30 hari, dan
Keterlambatan dokter dihitung bila
periode kunjungan pertama ke sarana
kesehatan sampai diputuskan dapat
OAT lebih dari 10 hari.11 Cara kedua
yaitu menggunakan nilai median
keterlambatan yang didapat dalam
penelitian tersebut, seperti dalam
penelitian Chang dkk.8
Karena tidak ada kesamaan
pendapat para ahli untuk batasan
keterlambatan ini, banyak peneliti
mengambil waktu mulai dari gejala
awal sampai kunjungan pertama ke
sarana kesehatan langsung sebagai
Keterlambatan pasien, dan periode
pertama ke sarana kesehatan sampai
mendapat obat antituberkulosis
(OAT) disebut sebagai
Keterlambatan dokter/sarana
kesehatan. 1,7,9
Penelitian ini dilakukan untuk
menilai Keterlambatan pasien dan
dokter dalam memulai pengobatan
pada pasien TB paru yang berobat di
Poliklinik Paru RS Dr. M. Djamil
Padang. Dinilai juga faktor-faktor
yang mempengaruhi keterlambatan
tersebut.
METODE
Penelitian ini merupakan
studi cross sectional dengan
menganalisis rekam medis dan
menginterview pasien TB paru kasus
baru yang mendapat OAT di
Poliklinik Paru RS Dr. M. Djamil
Padang mulai 1 Oktober 2006 s/d 31
Maret 2007, baik BTA positif
maupun negatif. Diagnosis TB paru
dapat ditegakkan oleh Poliklinik
3
Paru RS Dr M Djamil Padang
maupun tempat lain termasuk pasien
rawat inap dan dari rumah sakit lain.
Pemberian OAT dilanjutkan di
Poliklinik Paru RS Dr M Djamil
karena berbagai alasan. Pasien yang
masuk dalam penelitian ini berusia
15 tahun atau lebih dan menanda
tangani persetujuan penelitian.
Pasien dikeluarkan dari penelitian
bila informasi tidak adekuat,
misalnya data rekam medis tidak
cukup atau pasien sulit diwawancarai
karena sebab tertentu.
Data yang dikumpulkan dari
rekam medis pasien antara lain; jenis
kelamin, umur, alamat, tingkat
pendidikan, pekerjaan, asuransi,
tanggal pertama ke Poliklinik Paru
RS Dr M Djamil Padang. Dicatat
juga hasil BTA dan röntgen toraks
serta lama pemeriksaan, tanggal
keputusan pemberian OAT dan
sarana kesehatan yang memutuskan
pemberian OAT.
Hasil BTA sputum yang
diambil adalah hasil pemeriksaan
tertinggi dari tiga pemeriksaan yang
dilakukan. Pembacaan sediaan dahak
dilakukan oleh Laboratorium
Mikrobiologi RS Dr. M. Djamil
Padang dengan menggunakan skala
International Union Against
Tuberculosis and Lung Diseases
(IUATLD).12 Hasil röntgen toraks
dinilai luas lesi menurut kriteria
American Thorasic Society (ATS).13
Lama kedua pemeriksaan ini dinilai
dari pertama dianjurkan sampai hasil
pemeriksaan diberikan pada dokter.
Pasien diminta untuk
memperkirakan mulai gejala awal,
dengan menggunakan patokan
kejadian-kejadian monumental
sepanjang tahun, misalnya hari-hari
keagamaan, hari bersejarah baik
yang bersifat nasional maupun
pribadi, atau kejadian-kejadian alam
seperti gempa bumi dan lain-lain.
Gejala awal yaitu gejala yang relevan
dengan TB, termasuk: batuk, batuk
darah, sesak nafas, nyeri dada,
demam, penurunan berat badan, dan
lain-lain (termasuk: pembesaran
kelenjer getah bening). Persepsi
pasien dan diagnosis/keterangan
sarana kesehatan pertama dikunjungi
terhadap gejala awal diklasifikasikan
atas batuk biasa, penyakit paru,
penyakit lain dan tidak tahu.
Pada semua pasien
ditanyakan waktu dan sarana
kesehatan pertama dikunjungi,
jumlah sarana kesehatan yang
4
dikunjungi sampai diagnosis
ditegakkan dan kunjungan ke
pengobatan alternatif.
Keterlambatan
Keterlambatan pasien
(patient’s delay), didefinisikan bila
periode antara pasien pertama
merasakan keluhan yang relevan
dengan TB sampai datang ke sarana
kesehatan yang pertama dikunjungi
lebih dari 3 (tiga) minggu. Batasan
waktu 3 minggu ditentukan
berdasarkan lamanya gejala utama
TB berupa batuk terus menerus dan
berdahak selama 3 (tiga) minggu
atau lebih menurut Pedoman
Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis.12
Keterlambatan dokter
(doctor’s delay), yaitu bila periode
pertama pasien ke sarana kesehatan
sampai diputuskan dapat OAT lebih
dari 1 (satu) minggu. Batasan waktu
1 (satu) minggu disamakan dengan
batasan keterlambatan di Poliklinik
Paru RS. M. Djamil Padang,
berdasarkan kesepakatan para Ahli
Paru dan dokter yang menangani
pasien TB paru di Poliklinik Paru RS
Dr. M. Djamil Padang dengan
mempertimbangkan waktu yang
dibutuhkan untuk pemeriksaan BTA
dan röntgen toraks serta faktor teknis
di RS. Dr. M. Djamil Padang.
Analisis statistik
Data diproses dan dianalisis
menggunakan SPSS versi 10.0 for
Window. Karena distribusi data tidak
normal, Tes Mann-Whitney dan
Kruskall-Wallis digunakan untuk
menentukan perbedaan median
Keterlambatan pasien dan dokter.
Untuk menentukan faktor yang
mempengaruhi terjadinya
Keterlambatan pasien dan dokter
digunakan analisis regresi logistik
multivariat dan dihitung rasio
kecenderungan/RK (odd ratio/OR)
dengan interval kepercayaan/IK 95%
(95% Convident Interval /CI). Nilai
p<0,05 dianggap bermakna secara
statistik.
HASIL
Dari tanggal 1 Oktober 2006
s/d 31 Maret 2007 tercatat 119
pasien TB paru kasus baru yang
mendapat pengobatan
antituberkulosis (OAT) di Poliklinik
Paru RS Dr. M. Djamil Padang,
dimana 116 pasien (97,5%)
dimasukkan dalam penelitian ini.
Tiga pasien tidak dapat diikutkan
5
dalam penelitian karena alasan tidak
dapat diinterview dengan baik, satu
orang pasien sudah tua dan pelupa
dan dua pasien menderita gangguan
jiwa. Dari 116 pasien, usia termuda
17 tahun dan tertua 77 tahun ,
dengan nilai median 40 tahun, seperti
terlihat pada Tabel 1. Laki-laki
sebanyak 72 orang (62,1%), dengan
perbandingan antara laki-laki dan
perempuan 1,6:1. Sebagian besar
pasien berasal dari kota Padang
(94,0%), tingkat pendidikan
terbanyak adalah tingkat menengah
(53,4%). Tiga puluh dua orang
pasien (27,6%) tidak bekerja. Hanya
7,7% pasien yang tidak mempunyai
asuransi, sedangkan 55,2%
pelayanan kesehatannya dibiayai
melalui program pelayanan
kesehatan keluarga miskin (Askes
Makin).
Tabel 1. Karakteristik umum pasien TB paru yang melanjutkan pengobatandi Poliklinik Paru RS Dr. M. Djamil Padang mulai 1 Oktober 2006 s/d 31 Maret 2007
Karakteristik umum Pasienn(%)
Umur , tahun Median (interval)
Laki-laki
AlamatPadangLuar Padang
Tingkat pendidikanRendahMenengahTinggi
PekerjaanTidak bekerjaBekerja
AsuransiTidak adaAskes/JamsostekAskes Makin
40 (17-77)*
72 (62,1)
109 (94,0)7 (6,0)
36 (31,0)62 (53,4)18 (15,5)
32 (27,6)84 (72,4)
9 (7,7)43 (37,1)64 (55,2)
6
Dari tabel 2 dapat dilihat
karakteristik klinis pasien. Gejala
awal ternbanyak yang dikeluhkan
pasien adalah batuk (82,8%).
Sebagian besar (70,7%) pasien
menganggap keluhan tersebut
sebagai batuk biasa, tetapi 42,4%
sarana kesehatan pertama yang
dikunjungi sudah menduga adanya
kelainan paru. Sarana kesehatan
pertama yang terbanyak dikunjungi
adalah puskesmas (44,8%), IGD
hanya 16,4%. Hasil pemeriksaan
BTA terbanyak adalah BTA positif
(47,4%), dan secara radiologi
ditemukan lesi luas 94,0%. Sebanyak
46,6% mengunjungi sarana
kesehatan 3 atau lebih sebelum
diagnosis ditegakkan karena berbagai
alasan, 34,5% mengunjungi
pengobatan alternatif disamping
sarana kesehatan.
Nilai median Keterlambatan
pasien dan dokter berturut-turut 7,0
minggu dan 4,2 minggu (Tabel 3).
Nilai median keterlambatan pasien
lebih lama dibandingkan nilai
median keterlambatan dokter (1,7 :
1).
7
Tabel 2. Karakteristik klinis pasien TB paru yang melanjutkan pengobatandi Poliklinik Paru RS Dr. M. Djamil Padang mulai 1 Oktober 2006 s/d 31 Maret 2007
Karakteristik umum Pasienn(%)
Gejala awalBatukSelain batuk
Persepsi pasienBatuk biasaPenyakit paruPenyakit lainTidak tahu
Jenis Sarkes IPuskesmasRumah sakitPraktek swasta
Diagnosis/keterangan Sarkes IBatuk biasaPenyakit paruPenyakit lainTidak tahu
Tipe pasienRawat inapRawat jalan
Kunjungan ke unit gawat daruratYaTidak
Hasil pemeriksaan BTANegatifPositifTidak diperiksa
Hasil pemeriksaan Röntgen toraksLesi minimalLesi luas
Jumlah Sarkes yang dikunjungi sampai diagnosis ditegakkan < 3 buah ≥ 3 buah
Kunjungan ke pengobatan alternatifYaTidak
96 (82,8)20 (17,2)
82 (70,7)4 (3,4)
21 (18,1)9 (7,8)
52 (44,8)38 (32,8)26 (22,4)
28 (24,2)49 (42,2)21 (18,1)18 (15,5)
91 (78,4)25 (21,6)
19 (16,4)97 (83,6)
52 (44,8)55 (47,4)9 (7,8)
7 (6,0)109 (94,0)
62 (53,4)54 (46,6)
40 (34,5)76 (65,5)
8
Tabel 3. Keterlambatan pasien dan dokter pada pasien TB paru yang melanjutkan
pengobatan di Poliklinik Paru RS Dr. M. Djamil Padang
mulai 1 Oktober 2006 s/d 31 Maret 2007
n (%) Median(mg)
Keterlambatan pasienKeterlambatan dokter
88 (75,9)
104 (89,7)
7,0 (1,0-49,1)
4,2(0,1-51,0)
Distribusi kumulatif
Keterlambatan pasien dan dokter
diperlihatkan pada Grafik 12. Lebih
kurang 29,5% pasien sudah datang
ke sarana kesehatan yang pertama
untuk meminta pertolongan dalam
waktu < 4 minggu dan 77,3% dalam
waktu < 16 minggu. Sebanyak 42,2%
pasien sudah terdiagnosis oleh dokter
dalam waktu < 4 minggu sejak
pertama datang kesarana kesehatan
dan 77,6% dalam waktu <12 minggu.
0
20
40
60
80
100
120
< 4 < 8 < 12 < 16 < 20 < 24 < 28 ≥ 28
Minggu
Pers
enta
se (%
)
Keterlambatan pasien Keterlambatan dokter
Grafik 1. Distribusi kumulatif Keterlambatan pasien dan dokter pada pasien TB paruyang melanjutkan pengobatan di Poliklinik Paru RS Dr M Djamil Padang
mulai 1 Oktober 2006 s/d 31 Maret 2007
9
Pada Gambar 1 dapat dilihat
berbagai faktor yang mempengaruhi
Keterlambatan pasien dan dokter.
OD = Odds Ratio, CI = Convidence IntervalCetak tebal dan miring = bermakna secara statistik dengan analisis regresi
logistik multivariat, p<0,05
Gambar 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi keterlambatan pasien dan dokter
10
GEJALA PERTAMA YANG DIALAMI
KUNJUNGAN PERTAMA KE SARANA KESEHATAN
DIAGNOSIS TUBERKULOSIS
KETE
RLAM
BATA
N
PASI
ENKE
TERL
AMBA
TAN
D
OKT
ER3
1
Lebih lama pada OR 95% CI
PerempuanUmur 24 tahunTinggal di PadangPendidikan rendah 2,7 1,3 – 5,6Tidak bekerjaPunya asuransiKeluhan batuk saja 3,1
1,5 – 6,8Persepsi batuk biasa 2,8
1,4 – 5,9Kunjungan ke pengobatan alternatif
Lebih lama pada OR 95% CI
Faktor Sarana kesehatanSarkes I Puskesmas 2,5
1,7 – 3,5Rawat inapTidak ada kunjungan ke IGD 4,6
1,3 – 16,5BTA negatif 3,8 1,2 – 12,1Tidak ada penjelasan sarkes I 100 -
Faktor pasienLaki-lakiPunya asuransi 6,9
2,1 – 22,4
PEMBAHASAN
Keterlambatan pasien
Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis
merekomendasikan orang yang batuk
3 minggu atau lebih harus diperiksa
BTA sputum untuk diagnosis dini
dan pengobatan TB. Keterlambatan
dalam meminta pertolongan dan
keterlambatan dalam mendiagnosis
TB digunakan untuk menilai
efisiensi penemuan kasus dalam
masyarakat dan memperkirakan
periode infektif seseorang sebelum
mendapat terapi.12
Keterlambatan dalam
diagnosis dan pengobatan TB dapat
terjadi pada sejumlah titik, mulai saat
timbul gejala sampai terapi anti
tuberkulosis dimulai. Keterlambatan
ini dapat disebabkan oleh pasien
maupun oleh sarana kesehatan.7
Penelitian ini
memperlihatkan median
Keterlambatan pasien adalah 7,0
minggu, dengan interval 1,0 – 49,1
minggu. Hasil yang didapat dalam
penelitian ini hampir sama dengan
yang didapat di Ethiopia yaitu 8,6
minggu.14 Tetapi lebih panjang
dibandingkan dengan penelitian yang
dilakukan di Jakarta 4 minggu,5
Thailand Selatan 4,4 minggu,15
Ghana 4 minggu,1 New York 3,6
minggu.7 Tetapi jauh lebih pendek
dibanding penelitian di Mwanza
yang mencapai 17,1 minggu.11
Perbedaan ini kemungkinan timbul
berhubungan dengan perbedaan
perhitungan keterlambatan dan
perbedaan metoda estimasi mulai
gejala awal. Sebagian besar peneliti
menggunakan saat awal pasien
mengeluh gejala sampai datang ke
sarana kesehatan pertama
dikunjungi, sebagai Keterlambatan
pasien.1,5,7,14,15 Untuk memperkirakan
mulai gejala awal, peneliti
menggunakan kejadian-kejadian
monumental sepanjang tahun,
misalnya hari-hari keagamaan, hari
bersejarah baik yang bersifat
nasional maupun pribadi, atau
kejadian-kejadian alam seperti
gempa bumi dan lain-lain. Meskipun
sudah menggunakan kejadian-
kejadian monumental sebagai tolak
ukur dan menginterview pasien
dengan hati-hati, estimasi mulai
gejala awal kemungkinan dapat salah
karena kesalahan mengingat dan
perbedaan persepsi masing-masing
pasien terhadap keluhan yang
dirasakannya. Tetapi dapat juga
11
menunjukkan perbedaan yang
sebenarnya dalam hal keterlambatan
untuk diagnosis dan pengobatan TB.
Dari 116 orang yang diteliti,
88 orang (75,9%) mengalami
Keterlambatan pasien. Hasil ini lebih
sedikit dibanding yang didapat
Wandwalo dkk di Mwanza
(84,8%),11 lebih banyak dibanding
penelitian Chang dkk di Sarawak
(42,4%).8 Perbedaan ini
kemungkinan timbul karena
perbedaan batasan Keterlambatan
pasien yang di pakai. Wandwalo dkk
dan Chang dkk sama-sama
menggunakan waktu 30 hari (4,3
minggu) sebagai batasan
keterlambatan namun dengan alasan
yang berbeda. Tetapi bila dilihat
batas waktu yang digunakan
Wandwalo dkk yang lebih lama 1,3
minggu dibanding batasan dalam
penelitian ini, terlihat bahwa lebih
banyak pasien TB di Mwanza yang
mengalami Keterlambatan pasien.
Penyebab lain perbedaan ini adalah
subyek penelitian. Subyek penelitian
Chang dkk terbatas pada pasien TB
paru BTA positif, sedangkan dalam
penelitian ini dimasukkan pasien TB
paru BTA positif dan negatif.
Hanya 29,5% pasien yang
mengunjungi sarana kesehatan
pertama dalam waktu < 4 minggu,
dan hampir 80% dalam waktu < 16
minggu sejak mengalami gejala
awal. Sangat berbeda dengan yang
didapat Lönnroth dkk di Ho Chi
Minh dimana 60% pasien sudah
datang ke sarana kesehatan pertama
dalam waktu < 4 minggu.16 Di Kuala
Lumpur, sebagian besar (80%)
pasien sudah datang ke sarana
kesehatan pertama dalam waktu < 4
minggu.9
Berbagai faktor
mempengaruhi terjadinya
Keterlambatan pasien dalam
penelitian ini. Pendidikan yang
rendah mempunyai kecendrungan
untuk mengalami Keterlambatan
pasien (p=0,02). Hal ini sama dengan
hasil penelitian di Gambia dimana
pendidikan mempengaruhi
Keterlambatan pasien, tetapi
Lienhardt dkk hanya membedakan
sekolah dan tidak sekolah.17 Dalam
penelitian ini, peneliti memasukkan
tidak sekolah kedalam kriteria
pendidikan rendah. Godfey-Fausset
dkk mendapatkan hubungan yang
kuat antara tingkat pendidikan
dengan tingkat pengetahuan pasien
12
dengan keluhan batuk untuk
memulai pengobatan TB.18
Pasien yang mengeluh batuk
mempunyai rasio kecenderungan
untuk terlambat meminta
pertolongan sarana kesehatan
dibanding keluhan selain batuk
(p=0,005). Keluhan lain dalam
penelitian ini termasuk batuk darah,
sesak nafas, nyeri dada, demam, dan
pembesaran kelenjer getah bening.
Keluhan-keluhan ini membawa
pasien cepat datang ke sarana
kesehatan. Leung dkk di Hongkong
mendapatkan pasien tanpa keluhan
batuk darah mempunyai resiko untuk
terlambat datang ke sarana kesehatan
dibanding pasien dengan keluhan
batuk darah (p=0,0001).19 Sedangkan
keluhan batuk sering dianggap batuk
biasa yang dapat sembuh sendiri atau
karena pengaruh rokok atau debu.
Pada penelitian Demissie dkk, 69,7%
pasien menganggap batuk yang
dirasakannya akan sembuh sendiri.14
Persepsi pasien terhadap
gejala awal yang dirasakannya
mempengaruhi terjadinya
Keterlambatan pasien ini. Pasien
yang merasa keluhan yang
dirasakannya merupakan batuk
mempunyai rsiko untuk mengalami
keterlambatan (p=0,007). Sebagian
besar pasien (75%) menganggap
keluhan yang dirasakannya hanya
batuk biasa, hanya 3,1% yang
menganggap ada kelaianan di saluran
nafas, tetapi tak seorangpun yang
berfikir menderita TB. Kurangnya
pengetahuan pasien tentang TB
merupakan alasan terbanyak (40%)
yang disampaikan oleh pasien di
India Selatan yang mengalami
keterlambatan.20
Keterlambatan dokter
Median Keterlambatan dokter
adalah 4,2 minggu. Hasil yang
didapat hampir sama dengan
penelitian di Jakarta 4 minggu5 dan
Ho Chi Minh 4,3 minggu.16 Tetapi
lebih panjang dari New York dan
Mwanza 2,1 minggu.7,11 Dan jika
dibandingkan dengan penelitian di
Kuala Lumpur 7 minggu,9 Ghana 8
minggu1 dan Gambia 8,3 minggu,17
terlihat hasil yang didapat dalam
penelitian ini lebih pendek. Pada
beberapa penelitian menyebutkan
periode ini sebagai Keterlambatan
dokter atau sarana kesehatan.
Keterlambatan dokter ditemukan
baik di negara dengan prevalensi TB
yang rendah maupun tinggi. Di
13
negara dengan prevalensi rendah,
diagnosis TB sering tidak
dipertimbangkan dan beberapa
infrastruktur untuk penanggulangan
TB tidak terintegrasi dengan baik.
Prevalensi dan insiden TB yang
rendah juga menyebabkan kurang
terlatihnya tenaga medis dalam
mendiagnosis dan menatalaksana
TB, sehingga meningkatkan resiko
terjadinya keterlambatan dokter.
Sedangkan pada negara dengan
prevalensi TB tinggi, keterlambatan
sering terjadi dengan berbagai
alasan.7,16
Keterlambatan pasien
dibanding dengan Keterlambatan
dokter adalah 1,9:1, berbanding
terbalik dengan yang didapat di
Ghana yaitu 1:2.1 Hal ini
kemungkinan disebabkan persepsi
tenaga kesehatan sudah jauh lebih
baik dibanding pasien sendiri. Ini
dapat dilihat pada Grafik 3, persepsi
pasien terhadap gejala yang
dirasakan sebagai batuk biasa
mencapai 70,7% tetapi tidak satupun
pasien yang berfikir menderita TB.
Dibandingkan dengan
keterangan/diagnosis dari sarana
kesehatan yang pertama dikunjungi
ternyata hanya 24,2% yang menduga
batuk biasa, sedangkan 42,2% sarana
kesehatan menjelaskan bahwa pasien
menderita penyakit paru, termasuk
24,1% sudah memperkirakan TB.
Keterlambatan dokter dialami
oleh 89,7% pasien dalam penelitian
ini. Wandwalo dkk mendapatkan
66,2% pasien mengalami
Keterlambatan dokter > 10 hari.11
Hasil ini jauh lebih tinggi dibanding
yang didapat oleh Rajeswari dkk di
India Selatan (26,6%) dalam waktu
1 minggu.20 Hanya 42,4% yang
sudah terdiagnosis dalam waktu < 4
minggu, hampir 70% dalam waktu <
8 minggu dan lebih dari 90% dalam
waktu < 20 minggu (Grafik 1). Steen
dkk mendapatkan hasil yang hampir
sama dalam < 4 minggu yaitu 38%,
tetapi dalam waktu < 8 minggu
hanya 59% pasien yang terdiagnosis,
dan hampir 90% tercapai dalam
waktu < 28 minggu.21
Faktor yang mempengaruhi
Keterlambatan dokter dari segi
sarana kesehatan adalah jenis sarana
kesehatan pertama dikunjungi adalah
puskesmas, tidak ada kunjungan ke
unit gawat darurat, hasil pemeriksaan
BTA negatif dan diagnosis sarana
kesehatan pertama dikunjungi batuk
biasa. Sedangkan dari segi pasien,
14
Keterlambatan dokter dipengaruhi
oleh faktor ada asuransi dan jumlah
sarana kesehatan yang dikunjungi
pasien sampai tegak diagnosis 3
buah.
Pasien yang memilih
puskesmas sebagai sarana kesehatan
pertama dikunjungi mempunyai
resiko untuk mengalami
Keterlambatan dokter dibanding
kunjungan ke rumah sakit (p=0,01).
Dalam penelitian ini kunjungan
pertama ke rumah sakit termasuk ke
unit gawat darurat, Poliklinik Paru
dan poliklinik lainnya di RS Dr. M.
Djamil Padang dan rumah sakit
lainnya. Umumnya dilakukan
pemeriksaan BTA sputum dan
röntgen toraks.
Resiko kecenderungan untuk
terjadi keterlambatan pada pasien
yang tidak berkunjung ke unit gawat
darurat 4,59 kali dibanding yang
berkunjung ke unit gawat darurat
(p=0,02). Hasil ini sama dengan yang
didapat oleh Paynter dkk di London
dimana pasien yang berkunjung ke
unit gawat darurat mempunyai resiko
yang jauh lebih kecil untuk terjadi
Keterlambatan dokter dibanding
yang berkunjung pertama ke klinik
(p=0,0001).22 Hal ini kemungkinan
disebabkan karena pasien yang
datang ke unit gawat darurat dengan
kondisi penyakit yang sudah berat
atau dengan keluhan batuk darah. Di
unit gawat darurat pemeriksaan
röntgen toraks segera dilakukan,
sehingga kelainan paru secara
radiologis cepat terdeteksi dan
kecurigaan kearah TB lebih cepat.
Sesuai dengan hasil penelitian Leung
ECC dkk di Hong Kong, nilai
median Keterlambatan dokter akan
lebih pendek bila röntgen toraks
segera dilakukan saat pasien datang
pertama kali ke sarana kesehatan (2,1
minggu vs 4,4 minggu; p=0,0001).19
Keterlambatan dokter juga
meningkat pada pasien dengan BTA
negatif (p=0,04). Hasil ini sama
dengan yang didapatkan Sherman
dkk di New York. Hal ini disebabkan
karena pada pasien dengan BTA
negatif dan röntgen toraks tidak
mendukung untuk TB, diberi
antibiotik spektrum luas selama 2
minggu, kemudian baru dinilai. Bila
röntgen toraks perbaikan maka
dianggap sebagai pneumonia biasa.
Sedangkan röntgen toraks menetap
atau mengalami perburukan, pasien
didiagnosis sebagai TB paru. Hal ini
sesuai dengan Pedoman Nasional
15
Penanggulangan Tuberkulosis.12
Hasil ini memperlihatkan bahwa
BTA sputum negatif merupakan titik
lemah diagnosis TB terutama dengan
lesi minimal, untuk itu diperlukan
metode baru untuk diagnosis TB
secara cepat seperti BACTEC,
polymerase chain reaction (PCR),
atau pemeriksaan serologi.
Pemeriksaan serologi antara lain uji
immunochromatographic
tuberculosis (ICT), Mycodot, dan
IgG TB.23
Jika diagnosis/keterangan
sarana kesehatan pertama dikunjungi
tidak tahu, 100% pasien mengalami
Keterlambatan dokter. Hasil ini
memperlihatkan masih rendahnya
kecurigaan sarana kesehatan
terhadap TB dan gagal mengambil
tindakan yang tepat untuk
pemeriksaan maupun merujuk pasien
ke sarana kesehatan yang lebih
tinggi. Pasien memerlukan
kunjungan berulang ke sarana
kesehatan atau pindah ke sarana
kesehatan lain karena gejala
menetap.9 Dari interview didapat
58,6% pasien kontrol ulang ke sarana
kesehatan yang pertama
dikunjunginya (median 2,5 kali;
interval 1-13) dan 46,5% pasien
mengunjungi srana kesehatan 3 atau
lebih sampai diagnosis ditegakkan.
Makin banyak sarana kesehatan yang
dikunjungi, makin panjang waktu
yang dibutuhkan sampai diagnosis
ditegakkan dan dimulai terapi OAT,
sehingga memperpanjang
Keterlambatan dokter. Selain
kurangnya kecurigaan sarana
kesehatan terhadap TB, hal ini
disebabkan juga pasien merasa tidak
puas dengan keterangan sarana
kesehatan sehingga mencari opini
kedua untuk mengetahui sebab
keluhan yang dirasakannya. Satu
orang pasien mengaku tidak percaya
menderita TB, sehingga
mengunjungi lebih dari 2 sarana
kesehatan sampai akhirnya dirawat
di Bangsal Paru RS. M. Djamil dan
didiagnosis sebagai TB.
Pasien yang mempunyai
asuransi baik Askes/Jamsostek
maupun Askes Masyarakat Miskin
mempunyai resiko untuk terjadi
Keterlambatan dokter 6,9 kali
dibanding yang tidak punya asuransi.
Hasil ini berbeda dengan yang
didapatkan di Thailand Selatan,
dimana pasien yang tidak
mempunyai asuransi justru
mempunyai resiko untuk mengalami
16
Keterlambatan dokter sebanyak 1,31
kali dibanding yang punya asuransi
(IK 95% 0,94 – 1,84 ; p< 0,05).15 Hal
ini kemungkinan disebabkan karena
pasien yang punya asuransi, harus
mengikuti prosedur tertentu untuk
sampai berobat ke rumah sakit,
pemeriksaan BTA sputum dan
röntgen toraks harus dilakukan di
rumah sakit dan pada waktu tertentu.
Sedangkan pasien yang membayar
tunai dapat melakukan pemeriksaan
dimana saja dan kapan saja, bahkan
sore hari. Selain itu pasien
Askes/Jamsostek terbatas waktu
pemeriksaannya karena harus masuk
kerja, sedangkan pasien yang tanpa
asuransi umumnya tidak terikat
dengan pekerjaan dan biasanya
menjalankan pemeriksaan cepat
untuk menghemat waktu.
Untuk mengurangi
Keterlambatan dokter, tenaga
kesehatan harus lebih peka terhadap
gejala dan tanda TB paru.
Mekanisme rujukan dari sarana
kesehatan yang lebih rendah ke
sarana kesehatan yang mempunyai
kemampuan diagnostik TB lebih
diperkuat. Usaha untuk memperbaiki
kemampuan diagnostik dan
kepedulian terhadap TB dari seluruh
dokter, terutama dokter umum, harus
terus ditingkatkan.
KESIMPULAN
Pada umumnya pasien
mengalami keterlambatan dalam
memulai pengobatan TB paru.
Keterlambatan dapat terjadi oleh
pasien maupun dokter. Faktor yang
mempengaruhi Keterlambatan pasien
adalah tingkat pendidikan rendah,
gejala awal batuk, dan persepsi
pasien terhadap gejala yang
dialaminya hanya batuk biasa. Faktor
yang mempengaruhi Keterlambatan
dokter dari segi sarana kesehatannya
adalah jenis sarana kesehatan
pertama dikunjungi adalah
puskesmas, tidak ada kunjungan ke
unit gawat darurat, hasil pemeriksaan
BTA negatif, dan diagnosis sarana
kesehatan pertama dikunjungi tidak
tahu. Sedangkan dari segi pasien
adalah faktor mempunyai asuransi
dan jumlah sarana kesehatan yang
dikunjungi sampai tegak diagnosis
3 buah
DAFTAR KEPUSTAKAAN
17
1. Lawn SD, Afful B, Acheampong JW. Pulmonary tuberculosis: diagnostic delay in Ghanaian adults. Int J Tuberc Lung Dis, 1998; 2(8): 635-640.
2. Surkenas Litbang Depkes RI. Survei Prevalensi Tuberkulosis (SPTBC) 2004.
3. Taufik. Pelaksanaan penanggulangan TB paru dalam rangka menyongsong Strategi DOTS di RSUP Dr. M. Djamil Padang, dibacakan dalam pertemuan Strategi DOTS di rumah sakit, Yogyakarta: 2006.
4. Sabrina, Yusrizal, Taufik. Profil penderita TB paru yang dirawat di Bangsal Paru RS Dr. M. Djamil Padang tahun 1998-2002. Dalam: Taufik, Zailirin, Yusrizal, Medison I, Mirna, Zarfiardy, editor. Makalah Lengkap Konker X PDPI. Padang 2004; 258-279.
5. Aditama TY. Beberapa aspek dalam proses penemuan penderita tuberkulosis paru; tesis (1988).
6. Aditama TY. Tuberkulosis: diagnosis, terapi dan masalahnya. Edisi ke 5. Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta 2005.
7. Sherman LF, Fujiwara PI, Cook SV, Bazerman LB, Frieden TR. Patient and health care system delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, 1999; 3(12): 1088-1095.
8. Chang CT, Esterman A. Diagnostic delay among pulmonary tubeculosis patients
in Sarawak, Malaysia: a cross-sectional study. Rural and Remote Health (Online) 2007; 667.
9. Liam CK, Tang BG. Delay in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in patients attending a university teaching hospital. Int J Tuberc Lung Dis, 1997;1(4): 326-332.
10. Long NH, Johansson E, Lönnroth K, Eriksson B, Winkvist A, Diwan VK. Longer delays in tuberculosis diagnosis among women in Vietnam. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(5): 388-393.
11. Wandwalo ER, Mørkve O. Delay in tuberculosis case-finding and treatment in Mwanza, Tanzania. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4(2): 133-138.
12. Pedoman nasional penaggulangan tuberkulosis. Cetakan ke 9. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta. 2005
13. Dufault P. The diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1957. p.150.
14. Demissie M, Lindtjorn B, Berhane Y. Patient and health care service delay in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in Ethiopia. BMC Public Health 2002, 2: 23.
15. Rojpibulstit M, Kanjanakiritamrong J, Chongsuvivatwong V. Patient and health system delays in the
18
diagnosis of tuberculosis in Southern Thailand after helath care reform. Int Tuberc Lung Dis 2006; 10(4): 422-428.
16. Lönnroth K, Thuong LM, Linh PD, Diwan VK. Delay and discontinuity – a survey of TB patient’s search of a diagnosis in a diversified health care system. Int J Tuberc Lung Dis, 1999; 3(11): 992-1000.
17. Lienhardt C, Rowley J, Manneh K, Lahai G, Needham D, Miligan P, et al. Factors affecting time delay to treatment in a tuberculosis control programme in a sub-Saharan African country: the experience of The Gambia. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5(3): 233-239.
18. Godfrey-Fausset P, Kaunda H, Kamanga J, et al. Why do patient with cough delay seeking care at Lusaka urban health centres? A health systems research approach. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6(9): 796-805.
19. Leung ECC, Leung CC, Tam CM. Delayed presentation and treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong. Hong Kong Med J 2007; 13: 221-227.
20. Leung ECC, Leung CC, Tam CM. Delayed presentation and treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong. Hong Kong Med J 2007; 13: 221-227.
21. Steen TW, Mazonde GN. Pulmonary tuberculosis in Kweneng Distric, Bostwana: delays in diagnosis in 212 smear-positive patients. Int J
Tuberc Lung Dis 1998; 2(8): 627-634.
22. Paynter S, Hayward A, Wilkinson P, Lozewicz S, Coker R. Patient and health service delays in initiating treatment for patient with pulmonarytuberculosis: retrospective cohort study. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 6(2): 180-185.
23. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika, 2006.
19
