KETENTUAN UMUM ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS · 2018-06-07 · Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis ... anatomi atau laboratorium, yang dapat diterima

Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 1 dari 28

KETENTUAN UMUM

ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS

PASAL 1

UMUM DAN DEFINISI

1. Pengertian Umum

1.1. Bahasa

Dalam hal polis diterjemahkan dalam versi Bahasa Inggris dan terjadi perbedaan

pemahaman atau penafsiran antara versi terjemahan dalam Bahasa Inggris dengan

versi asli dalam Bahasa Indonesia dalam polis ini, maka yang berlaku adalah versi

dalam Bahasa Indonesia.

1.2. Biaya

Semua bea materai, biaya pendaftaran dan biaya-biaya serupa lainnya, jika ada,

untuk dan yang berkaitan dengan polis ini ditanggung dan dibayar sesuai dengan

prosedur-prosedur dari penanggung. Menyangkut biaya dan jasa hukum,

pemegang polis dan penanggung akan menanggungnya sendiri-sendiri.

1.3. Hak dan kewajiban

Hak dan kewajiban pihak penanggung, pemegang polis dan tertanggung

tertuang dalam polis ini, kecuali dinyatakan lain.

1.4. Hukum yang berlaku

Polis ini tunduk pada hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.

1.5. Huruf tebal

Kata atau frase yang memiliki arti khusus diberi huruf tebal dalam polis ini.

1.6. Judul

Judul-judul hanyalah untuk kesesuaian saja dan tidak mempengaruhi cara

penafsiran ketentuan–ketentuan berikut ini berlaku kecuali dipersyaratkan lain.

1.7 Keseluruhan polis

Kecuali disetujui lain, ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tertuang dalam

polis ini merupakan satu-satunya dan membentuk keseluruhan atas polis dan

pemahaman antara pemegang polis dengan penanggung serta menggantikan

segala permohonan, kesepakatan, perundingan, komitmen dan pemahaman

terdahulu yang mungkin telah dibuat sebelum diterbitkannya polis ini berkenaan

dengan pokok-pokok yang menjadi isi dari polis ini.

1.8. Keterpisahan

Apabila suatu ketentuan dari polis ini ternyata menjadi tidak sah, batal, dilarang

atau tidak dapat dilaksanakan di suatu wilayah hukum, maka hanya bagian

ketentuan yang menjadi tidak sah, batal, dilarang atau tidak dapat dilaksanakan



tersebut sajalah yang berlaku di yurisdiksi itu menjadi tidak berlaku tanpa

membatalkan ketentuan-ketentuan lainnya dalam polis ini.

1.9. Komunikasi

Setiap dan semua pemberitahuan dan komunikasi sehubungan dengan polis ini

akan dibuat dan dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan pemberitahuan setiap saat

diberikan oleh pihak yang terkait ke alamat terakhir yang diketahui dan tercatat

pada pihak terkait tersebut. Setiap perubahan alamat wajib diberitahukan oleh

pihak yang melakukan perubahan alamat kepada pihak lainnya dalam kurun waktu

1 (satu) bulan sejak alamat baru tersebut berlaku secara efektif.

1.10 Pajak

Pajak yang timbul dalam polis ini akan mengikuti ketentuan pajak yang belaku di

Indonesia pada saat kewajiban pajak itu timbul.

1.11. Pernyataan

Semua keterangan, pernyataan serta penjelasan yang diberikan oleh tertanggung

kepada penanggung dijamin kebenarannya oleh tertanggung dan akan menjadi

bagian yang tidak terpisahkan dari polis ini. Jika keterangan, pernyataan serta

penjelasan yang diberikan ternyata tidak benar, tidak tepat atau tidak lengkap,

penanggung dapat mengakhiri polis ini, menolak membayar suatu pembayaran

atau memberlakukan ketentuan-ketentuan yang berbeda pada pertanggungan.

1.12 Perubahan

Ketentuan-ketentuan dalam polis ini tidak dapat diubah tanpa persetujuan

penanggung secara tertulis. Penanggung dapat mengubah seluruh atau sebagian

dari polis ini termasuk tabel manfaat atau ketentuan-ketentuan dalam polis ini,

namun hanya berdasarkan alasan-alasan yang terdapat dalam pasal 2 ayat 5 dan

pasal 16 ketentuan umum ini. Penanggung akan memberitahukan secara tertulis

untuk setiap perubahan kepada pemegang polis. Perubahan-perubahan yang

dibuat, baru berlaku saat pemegang polis memperbaharui polis ini, kecuali apabila

penanggung diwajibkan oleh undang-undang untuk memberlakukan suatu

perubahan dengan segera.

Perubahan atas ketentuan-ketentuan polis harus dikonfirmasi secara tertulis dan

penanggung akan mengirim surat kepada pemegang polis untuk mengkonfirmasi

setiap perubahan, komitmen atau janji yang dibuat oleh penanggung.

1.13 Satu polis per tertanggung

Seorang tertanggung tidak dapat ditanggung dalam lebih dari untuk 1 (satu) plan

oleh penanggung. Jika dalam keadaan pertanggungan terjadi lebih dari untuk 1

(satu) plan, maka penanggung hanya akan menanggung polis yang pertama kali

diterbitkan dan polis lainnya menjadi batal.

1.14. Tanggung jawab

Polis ini tidak memuat ketentuan apapun yang mewajibkan penanggung atau para

pejabat, direktur, karyawan, penanggung dinyatakan atau menjadi bertanggung

jawab atas pengeluaran, tuntutan, kerugian, ganti rugi dan kewajiban apapun, atau



turut dijadikan sebagai pihak dalam rangka tindakan pemegang polis dengan pihak

ketiga.

1.15. Usia

Dalam polis ini yang disebut sebagai, usia tertanggung adalah usia yang dicapai

pada saat ulang tahun terakhir, dan tabel-tabel premi lainnya atau bahan-bahan lain

yang penanggung sediakan sehubungan dengan ini harus dipahami dengan

sebagaimana mestinya.

2. Definisi

Istilah-istilah yang digunakan dalam huruf tebal dalam polis ini didefinisikan sebagai

berikut:

2.1. Anggota keluarga

Suami atau istri atau anak atau orangtua kandung dari pemegang polis.

2.2. Berhalangan

Orang tersebut meninggal atau orang tersebut dalam keadaan tidak dapat

melakukan tindakan hukum.

2.3. Cakupan penyakit

Penyakit – penyakit yang telah didiagnosa dan ditegakan oleh dokter sesuai

dengan pedoman klinis yang berlaku yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia, yaitu:

a. Campak;

b. Chikungunya;

c. Demam berdarah;

d. Hepatitis A;

e. Malaria;

f. Tifus (Thypoid); dan

g. Zika.

Selain hasil diagnosa yang telah ditegakan dokter, penanggung dapat meminta

penjelasan mengenai mengapa suatu perawatan tertentu dipilih untuk dilakukan,

jika menurut pendapat tim medis penanggung, perawatan itu semestinya lebih

tepat kalau dilakukan dengan cara lain. Hal ini dimaksudkan agar penanggung

dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.

2.4. Data Polis

Bagian dari polis yang memuat informasi yang berkaitan dengan pertanggungan

asuransi untuk tujuan identifikasi yang dapat diubah dari waktu ke waktu dan

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis.

2.5. Diagnosa

Penentuan suatu kondisi dengan melihat atau memeriksa gejala-gejala yang

dinyatakan oleh dokter berdasarkan anamnesa (keluhan) tertanggung, bukti

spesifik dan didukung oleh bukti lainnya, seperti radiologi, histologi, patologi

anatomi atau laboratorium, yang dapat diterima oleh penanggung. Dalam hal



terjadi keraguan tentang kelayakan atau kebenaran diagnosa, penanggung berhak

untuk meminta pemeriksaan, baik kepada tertanggung atau/atas bukti yang

digunakan dalam diagnosa tersebut, oleh seorang dokter yang dipilih oleh

penanggung dan dari pendapat ahli, untuk diagnosa tersebut akan mengikat

tertanggung dan penanggung.

2.6. Direktori rumah sakit

Rumah sakit yang telah memiliki perjanjian kerjasama baik secara langsung

maupun tidak langsung dengan penanggung.

2.7. Dokter

Seseorang (selain diri pemegang polis, tertanggung atau keluarga dari

tertanggung) yang memiliki gelar utama dalam praktek ilmu kedokteran barat dan

bedah, memiliki lisensi dari otoritas yang berwenang di negara tempat perawatan

diterima, dan pihak yang terkait dengan perawatan tersebut melakukan praktik

sesuai dengan bidang dan keahliannya.

2.8. Fasilitas pembayaran langsung (cashless)

Salah satu prosedur pelayanan kesehatan di mana penanggung akan menyediakan

sarana direktori rumah sakit untuk membantu tertanggung menggunakan

manfaatnya tanpa harus membayar terlebih dahulu di rumah sakit sesuai dengan

ketentuan pada polis ini.

2.9. Kartu asuransi

Kartu yang diterbitkan oleh penanggung sebagai tanda kepesertaan tertanggung

yang digunakan ketika tertanggung akan melakukan perawatan rawat inap di

direktori rumah sakit.

2.10. Kartu kredit/tabungan

Kartu kredit atau tabungan yang sah dan dikeluarkan oleh bank atas nama

pemegang polis yang dipergunakan untuk membayar premi dan/atau biaya-biaya

lainnya sebagaimana diatur dalam data polis.

2.11. Keadaan gawat darurat (emergency)

Suatu kondisi medis tertanggung tidak terduga menjadi akut mendadak, yang

merupakan keadaan darurat serta mengancam hidup tertanggung sehingga

memerlukan perhatian medis.

2.12. Kondisi medis

Setiap penyakit/sakit yang didefinisikan di dalam cakupan penyakit yang diatur

dalam polis ini.

2.13. Manfaat asuransi

Manfaat yang akan diterima oleh pemegang polis atau tertanggung jika syarat-

syarat sudah terpenuhi sesuai dengan ketentuan dalam polis yang terdiri dari

manfaat perawatan rawat inap dan manfaat pengembalian premi (jika ada).



2.14. Masa asuransi

Masa berlakunya pertanggungan asuransi, yaitu sejak tanggal berlakunya polis

sampai dengan tanggal berakhir polis, dengan memperhatikan ketentuan polis.

2.15. Masa bebas lihat

Periode waktu tertentu terhitung sejak tanggal diterimanya polis, merupakan waktu

yang diberikan kepada pemegang polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa

isi dari polis yang diterbitkan tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan

pemegang polis.

2.16. Masa leluasa

Masa selama 3 (tiga) bulan kalender sejak tanggal jatuh tempo pembayaran premi.

2.17. Masa tunggu

Jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal berlakunya polis atau tanggal

pemulihan polis atau tanggal perubahan polis yang disetujui oleh penanggung,

mana yang paling akhir.

2.18. Memenuhi syarat (eligible)

Suatu kondisi medis, perawatan dan biaya-biaya yang termasuk dalam

pertanggungan polis ini yang tunduk pada ketentuan yang ditetapkan dalam polis

ini.

2.19. Negara tempat tinggal utama

Negara tempat tertanggung tinggal atau ingin tinggal selama hampir seluruh

tahun yaitu 185 (seratus delapan puluh lima) hari berturut-turut atau lebih dan

sebagaimana yang tertera sebagai alamat dan tempat tinggal tertanggung dalam

catatan penanggung.

2.20. Pemegang polis

Seseorang yang mengadakan perjanjian asuransi dengan penanggung dan yang

namanya tertulis dalam data polis.

2.21. Penanggung

PT AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES.

2.22. Perawat

Perawat yang berkualifikasi yang terdaftar untuk bekerja sebagai seorang perawat

di mana perawatan diberikan dan diakui oleh penanggung.

2.23. Perawatan

Sebuah prosedur medis yang dilakukan oleh seorang dokter untuk kondisi medis

yang memenuhi syarat dalam hal perawatan rawat inap.

2.24. Perawatan rawat inap

Perawatan rawat-inap di rumah sakit yang menyebabkan tertanggung

diharuskan menginap di rumah sakit untuk satu malam atau beberapa malam.

Pengecualian diperuntukan untuk semua jenis perawatan alternatif termasuk



namun tidak terbatas seperti pengobatan chiropractic, homeopathy, osteopathy,

pengobatan Cina dan akupuntur.

2.25. Pihak

Penanggung atau pemegang polis.

2.26. Plan

Setiap manfaat dari polis ini yang tercatat dalam data polis.

2.27. Polis

Dokumen yang memuat perjanjian asuransi dalam bentuk cetak atau elektronik

antara pemegang polis dan penanggung yang terdiri dari ketentuan umum ini,

tabel manfaat, data polis, endosemen, dan/atau perubahan-perubahan

sebagaimana penanggung beritahukan secara tertulis dan dinyatakan sebagai

bagian dari polis.

2.28. Premi

Sejumlah uang yang dibayarkan oleh pemegang polis kepada penanggung

sehubungan dengan pertanggungan asuransi dalam polis ini yang terdiri dari premi

dasar dan premi tambahan (jika ada).

2.29. Premi Dasar


sehubungan dengan manfaat asuransi berupa manfaat perawatan rawat inap.

2.30. Premi Tambahan


sehubungan dengan manfaat asuransi tambahan berupa manfaat pengembalian

premi.

2.31. Resep dokter

Obat-obatan yang dituliskan dalam resep oleh dokter dalam rangka perawatan

suatu kondisi medis yang ditanggung oleh polis tertanggung.

2.32. Rumah sakit

Badan usaha yang sah yang memiliki izin operasi dan terdaftar sebagai rumah sakit

dari pemerintah setempat atau rumah sakit bedah, klinik, pusat spesialis atau

penyedia layanan kesehatan di negara tempat beroperasinya dan yang

penanggung akui serta memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. beroperasi terutama untuk menerima, perawatan dan pengobatan yang sakit,

lemah, atau orang yang terluka sebagai pasien rawat inap;

b. menyediakan pelayanan 24 (dua puluh empat) jam oleh dokter dan perawat

yang berkualifikasi termasuk di dalamnya;

c. menyediakan fasilitas diagnosa dan fasilitas bedah utama yang memadai;



d. tidak beroperasi terutama seperti sebuah panti jompo, rumah istirahat, rumah

penyembuhan atau yang serupa, bangsal geriatri, sebuah lembaga untuk

pengobatan penyalahgunaan zat, seperti namun tidak terbatas pada rehabilitasi

alkohol atau obat atau tujuan serupa;

e. bukan rumah sakit milik tertanggung atau keluarga atau pihak yang

berkepentingan atas polis;

f. untuk klinik harus terdaftar dan memiliki izin sebagai klinik utama menyediakan

pelayanan 24 (dua puluh empat) jam/perawatan rawat inap oleh dokter dan

perawat yang berkualifikasi termasuk di dalamnya.

2.33. Surat jaminan (LOG)

Surat yang dikeluarkan oleh penanggung kepada rumah sakit sebagai

pemberitahuan bahwa perawatan rawat inap tertanggung telah disetujui.

2.34. Tabel manfaat

Tabel yang memuat manfaat-manfaat maksimum yang akan penanggung

tanggung untuk setiap tertanggung sebagaimana disebutkan pada pasal 25

ketentuan umum ini.

2.35. Tahun

12 (dua belas) bulan kalender masehi terhitung sejak tanggal berlakunya polis atau

saat polis pemegang polis terakhir diperpanjang kecuali apabila penanggung

telah menyetujui sesuatu yang lain.

2.36. Tanggal berlakunya polis

Tanggal dimulainya pertanggungan asuransi sebagaimana tercantum dalam data

polis untuk tertanggung.

2.37. Tanggal jatuh tempo

Batas waktu bagi pemegang polis untuk melakukan pembayaran premi

sebagaimana disebutkan dalam data polis.

2.38. Tanggal pemulihan polis

Tanggal, bulan dan tahun, di mana pertanggungan mulai dipulihkan sesuai

persetujuan penanggung setelah status polis pernah terhenti sehingga

pertanggungan dapat dilanjutkan berdasarkan ketentuan dalam polis ini.

2.39. Tanggal perubahan polis

Tanggal disetujuinya perubahan polis oleh penanggung sebagaimana disebutkan

pada endosemen yang dikeluarkan oleh penanggung berdasarkan ketentuan

dalam polis ini.

2.40. Tertanggung

Orang yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi, di mana terdapat

kepentingan asuransi atau hubungan kepentingan asuransi dengan pemegang

polis dan disebutkan dalam data polis.



2.41. Tindakan medis yang segera dibutuhkan

Jenis tindakan apapun yang berupa, tes, pengobatan, atau tinggal di rumah sakit

yang:

a. Diperlukan untuk manajemen medis suatu kondisi medis yang memenuhi

syarat yang diderita oleh tertanggung;

b. Tidak boleh melebihi tingkat perawatan yang diperlukan untuk memberikan

perawatan medis yang aman, memadai, dan tepat sesuai dengan ruang

lingkup, jangka waktu (lamanya), atau intensitas;

c. Telah diresepkan oleh dokter; harus sesuai dengan standar profesional yang

diterima secara luas.

2.42. Ulang tahun polis

Tanggal dan bulan yang sama setelah satu tahun dari tanggal berlakunya polis

atau ulang tahun polis terakhir.

2.43. Wajar dan umum

Penanggung menghitung biaya yang wajar dan umum berdasarkan pada rata-rata

biaya untuk perawatan di jaringan yang berlaku terhadap plan tertanggung di

wilayah di mana perawatan itu diterima.

Jika tidak tersedia jaringan rumah sakit, tidak tersedia harga yang sesuai negosiasi

di jaringan rumah sakit, atau tidak tersedia perawatan yang dimaksud, maka

penanggung akan mendasarkan perhitungan itu pada kombinasi dari pengalaman

global penanggung, informasi statistik rata-rata biaya perawatan tersebut di

wilayah atau negara itu dan informasi yang dikumpulkan dari dokter yang

melakukan praktik di suatu negara atau wilayah tempat perawatan diberikan.

Untuk menghindari keraguan ketika membandingkan biaya perawatan,

penanggung akan mempertimbangkan kompleksitas dari prosedur dan dari

fasilitas medis yang diberikan sesuai dengan lokasi tempat perawatan diberikan.

Apabila biaya-biaya yang dikenakan lebih tinggi dari yang wajar dan umum maka

penanggung hanya akan membayar jumlah yang menurut pengalaman

penanggung, wajar dan umum dikenakan dan pemegang polis atau

tertanggung akan membayar sisanya.

2.44. Wilayah/Wilayah pertanggungan

Vietnam, Laos, Kamboja, Thailand, Myanmar (Burma), Malaysia, Indonesia,

Singapura, Filipina, Timor Timur (Timor Leste) dan Brunei Darussalam.

PASAL 2

DASAR PERTANGGUNGAN

1. Pemegang polis atau tertanggung wajib untuk menjawab semua pertanyaan yang

diajukan oleh petugas yang ditunjuk oleh penanggung dengan jujur, benar, dan lengkap

sebagai syarat diterbitkannya polis. Dengan memperhatikan ketentuan dalam polis ini,

semua keterangan, kata atau pernyataan lisan dan persetujuan dari pemegang polis



mengenai hal-hal tersebut di atas yang disampaikan kepada petugas yang ditunjuk oleh

penanggung akan menjadi dasar pertanggungan asuransi dan merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari polis.

2. Jika di kemudian hari setelah pertanggungan berjalan, penanggung menemukan bahwa

informasi yang telah diberikan oleh pemegang polis dan/atau tertanggung baik dilakukan

secara sengaja atau tidak sengaja, tidak benar, tidak lengkap atau tidak sesuai dengan

keadaan sebenarnya, atau pemegang polis dan/atau tertanggung mencoba melakukan

penipuan klaim, penanggung berhak membatalkan polis ini secara sepihak dan

penanggung tidak berkewajiban untuk membayar manfaat asuransi apapun dalam polis

ini.

3. Ketentuan sebagaimana disebutkan pada ayat 2 pasal ini dikecualikan apabila

pertanggungan telah berjalan lebih dari 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlakunya

polis atau tanggal pemulihan polis atau tanggal perubahan polis (incontestable period)

mana yang lebih akhir, maka keabsahan polis ini untuk selanjutnya tidak akan

dipermasalahkan, kecuali adanya dugaan unsur penipuan (fraud) menurut pertimbangan

penanggung, maka setiap saat penanggung berhak sepenuhnya untuk membatalkan

polis dan atas pembatalan polis tersebut, penanggung tidak berkewajiban untuk

mengembalikan premi yang telah dibayarkan.

4. Pemegang polis dan/atau tertanggung wajib menyediakan secara benar dan lengkap,

semua informasi data, dan/atau dokumen yang diperlukan dalam rangka penerbitan atau

pemulihan polis dan/atau proses penyelesaian klaim.

5. Apabila setelah polis diterima dan ternyata ditemukan kekeliruan di dalamnya, maka

pemegang polis dan/atau penanggung berkewajiban untuk memberitahukan dengan

segera secara tertulis kepada masing-masing pihak untuk diadakan perubahan sesuai

dengan keadaan sebenarnya.

PASAL 3

MULAI BERLAKUNYA DAN PEMBARUAN POLIS

1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai masa tunggu sehubungan dengan

berlakunya pertanggungan asuransi, polis ini berlaku sejak tanggal berlakunya polis

seperti yang tercantum dalam data polis atau sejak tanggal pemulihan polis yang

ditentukan oleh penanggung secara tertulis atau sejak tanggal perubahan polis, mana

yang lebih akhir pada pukul 00.01 WIB di kantor pusat penanggung di Jakarta dan akan

terus berlanjut hingga jangka waktu 1 (satu) tahun kemudian pada tanggal yang sama atau

pada ulang tahun polis yang bersangkutan dimana pertanggungan berakhir pada pukul

00.00 WIB atau pada tanggal lain sebagaimana ditetapkan dalam polis.

2. Polis ini berlaku untuk 1 (satu) tahun atau berakhir pada tanggal yang sama pada ulang

tahun polis bersangkutan kecuali jika disetujui berbeda secara tertulis. Pada akhir

berlakunya polis ini, dengan ketentuan bahwa polis masih berlaku, pemegang polis dapat

memperbaharui atau memperpanjang polis dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-



syarat yang berlaku pada waktu itu. Pemegang polis akan terikat dengan ketentuan-

ketentuan tersebut.

3. Polis dapat diperbaharui atau diperpanjang secara otomatis dengan membayar premi

yang berlaku, pada waktu pembaruan atau perpanjangan pada saat atau sebelum ulang

tahun polis kepada penanggung.

PASAL 4

PERSYARATAN PERTANGGUNGAN

1. Tertanggung yang memenuhi syarat untuk dipertanggungkan oleh polis ini adalah

seseorang yang berumur minimum 15 (lima belas) hari sampai dengan maksimum usia 65

(enam puluh lima) tahun saat mengajukan permohonan asuransi. Polis ini bisa

diperpanjang setiap tahun sampai tertanggung menginjak umur 70 (tujuh puluh) tahun

dengan catatan pembayaran terhadap premi yang terkait.

2. Tertanggung yang berumur di bawah 18 (delapan belas) tahun harus memilih salah satu

dari kedua orang tuanya atau wali yang sah menurut hukum untuk menjadi pemegang

polis. Seorang anak yang berumur di bawah 18 (delapan belas) tahun dan telah menjadi

tertanggung dapat menggantikan posisi orang tuanya sebagai pemegang polis apabila

anak tersebut berumur 21 (dua puluh satu) pada saat ulang tahun polis.

3. Negara tempat tinggal utama tertanggung adalah Indonesia, yang penanggung

maksud adalah tertanggung harus berdiam di Indonesia selama sedikitnya 185 (seratus

delapan puluh lima) hari berturut-turut atau lebih dalam setahun.

4. Tertanggung harus dipertanggungkan dengan plan yang sama.

5. Tertanggung harus selalu memenuhi seluruh kriteria tersebut di atas, jika tidak maka polis

ini akan batal secara otomatis.

PASAL 5

MANFAAT

1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan pasal 14 ketentuan umum ini, polis ini

memberikan manfaat asuransi yang terdiri dari manfaat perawatan rawat inap dan

manfaat tambahan berupa pengembalian premi dengan ketentuan sebagaimana diatur

dalam pasal ini.

2. Manfaat perawatan rawat inap:

a. Apabila tertanggung memerlukan perawatan rawat inap di rumah sakit setelah

didiagnosa menderita salah satu cakupan penyakit, penanggung akan membayarkan

seluruh tagihan rumah sakit selama perawatan rawat inap yang memenuhi syarat

sampai dengan jumlah maksimum manfaat tahunan per tahun (sesuai plan yang

diambil oleh pemegang polis) sebagaimana tercantum dalam tabel manfaat.



b. Dengan memperhatikan ketentuan butir a ayat ini, tertanggung dapat mengambil

kelas kamar yang tersedia di rumah sakit dengan batas maksimum dari biaya kamar

per hari (sesuai dengan plan yang diambil oleh pemegang polis) sebagaimana

tercantum di dalam tabel manfaat yang akan mengurangi manfaat tahunan per tahun.

c. Apabila tertanggung dirawat inap di rumah sakit dengan biaya kamar melebihi dari

batas maksimum dari biaya kamar per hari (sesuai dengan plan yang diambil oleh

pemegang polis) sebagaimana tercantum di dalam tabel manfaat, maka:

(i). Manfaat perawatan rawat inap yang dibayarkan oleh penanggung adalah

sebesar hasil perhitungan dengan rumus sebagai berikut dengan maksimum

pembayaran sesuai dengan manfaat tahunan per tahun (sesuai plan yang diambil

oleh pemegang polis):

(𝐵𝐾𝑃

𝐵𝐾𝐴) × 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑡𝑎𝑔𝑖ℎ𝑎𝑛 𝒓𝒖𝒎𝒂𝒉 𝒔𝒂𝒌𝒊𝒕 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝒎𝒆𝒎𝒆𝒏𝒖𝒉𝒊 𝒔𝒚𝒂𝒓𝒂𝒕

Keterangan:

BKP : biaya kamar sesuai plan yang diambil;

BKA : biaya kamar aktual yang digunakan.

(ii). Selisih dari manfaat perawatan rawat inap yang dibayarkan oleh penanggung

sebagaimana yang dimaksud dalam butir (i) di atas dengan total tagihan rumah

sakit akan menjadi kewajiban tertanggung.

d. Tagihan sebagaimana dimaksud pada butir a ayat ini yang akan penanggung bayarkan

adalah sebagai berikut:

(i) biaya kamar;

(ii) biaya kunjungan dokter;

(iii) biaya perawatan, obat, dan alat kesehatan;

(iv) biaya perawatan intensif di kamar ICU (Intensive Care Unit), konsultasi dan

fisioterapi saat masuk rumah sakit untuk mendapatkan perawatan suatu kondisi

medis dan apabila perawatan terkait langsung dengannya; dan

(v) biaya perawatan medis lain yang memenuhi syarat terkait dengan perawatan

rawat inap atas cakupan penyakit.

e. Apabila tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu) polis asuransi untuk kondisi

medis yang sama, maka penanggung hanya akan membayarkan manfaat tunai per

hari (sesuai plan yang diambil oleh pemegang polis) sebagaimana tercantum di dalam

tabel manfaat yang akan mengurangi manfaat tahunan per tahun.

f. Manfaat perawatan rawat inap akan bergantung pada taksiran yang berpatokan pada

apa saja yang wajar dan umum di dalam direktori rumah sakit penanggung.

Taksiran ini akan berlaku bahkan apabila dokter yang merawat merujuk tertanggung

untuk mendapat perawatan di luar direktori rumah sakit penanggung jika



perawatan itu ternyata tersedia di direktori rumah sakit penanggung. Patokan wajar

dan umum berlaku dalam segala hal.

3. Manfaat tambahan pengembalian premi:

a. Apabila pemegang polis memilih untuk melengkapi polisnya dengan manfaat

tambahan berupa pengembalian premi, maka penanggung akan membayarkan

pengembalian premi pada akhir ulang tahun polis ke-3 (tiga) dan kelipatannya

sebesar 30% (tiga puluh persen) dari premi yang telah dibayarkan selama 36 (tiga

puluh enam) bulan terakhir kepada pemegang polis apabila:

(i). Polis tetap aktif sampai dengan ulang tahun polis ke-3 (tiga) sejak tanggal

berlakunya polis; dan

(ii). Tidak ada klaim tertanggung yang dibayarkan oleh penanggung kepada

pemegang polis dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun.

b. Ketentuan ini akan tetap berlaku disetiap kelipatan perpanjangan polis per 3 (tiga)

tahun. Dalam hal manfaat pengembalian premi telah dibayarkan kepada pemegang

polis, polis akan diperpanjang otomatis selama pendebetan premi berhasil dilakukan

paling lambat pada tanggal jatuh tempo berikutnya.

c. Apabila pemegang polis memutuskan untuk menambahkan manfaat pengembalian

premi ini ke dalam polis maka secara otomatis akan diberlakukan untuk semua

tertanggung yang tercantum dalam data polis.

d. Pemegang polis tidak diperkenankan untuk mengajukan perubahan

(menghapus/menambahkan) atas manfaat pengembalian premi ini.

4. Seorang tertanggung tidak dapat ditanggung dalam lebih dari untuk 1 (satu) plan oleh

penanggung. Jika dalam keadaan pertanggungan terjadi lebih dari untuk 1 (satu) plan,

maka penanggung hanya akan menanggung polis yang pertama kali diterbitkan dan polis

lainnya menjadi batal.

PASAL 6

PREMI

1. Pemegang polis harus membayar premi sesuai dengan cara pembayaran premi yang

telah penanggung tentukan dan disetujui oleh pemegang polis yang tercantum di dalam

data polis.

2. Pemegang polis harus membayar premi pada penanggung sesuai dengan ketentuan

sebagai berikut :

a. Premi harus dibayarkan sesuai dengan cara pembayaran premi yang telah ditentukan

secara spesifik oleh penanggung dan disetujui oleh pemegang polis.



b. Premi harus dibayarkan sesuai dengan plan yang diambil oleh tertanggung yang

tercatum di dalam data polis.

c. Pembayaran premi sebagaimana tercantum dalam data polis akan dibayarkan sesuai

dengan pilihan pembayaran yang ditentukan dengan metode pendebetan rutin pada

kartu kredit/tabungan milik pemegang polis berdasarkan instruksi khusus yang

sebelumnya telah diberikan oleh pemegang polis kepada penanggung.

d. Pembayaran premi akan dianggap sah apabila dana sudah diterima penuh di rekening

bank penanggung.

e. Pemegang polis bertanggung jawab atas seluruh biaya bank yang berkaitan dengan

pembayaran premi dengan melalui transfer.

3. Pemberitahuan untuk melakukan pembayaran dan/atau penagihan premi, jika ada,

hanyalah bersifat pelayanan dengan tidak mengurangi kewajiban pemegang polis untuk

membayar premi pada tanggal jatuh tempo dan selambat-lambatnya pada akhir masa

leluasa.

4. Jika penanggung tidak menerima pembayaran premi setelah masa leluasa berakhir, maka

pertanggungan polis akan berakhir sejak tanggal jatuh tempo pembayaran premi yang

pertama kali tertunggak. Hal ini akan terjadi baik dengan pemberitahuan pembatalan

secara tertulis atau tidak dari penanggung kepada pemegang polis.

PASAL 7

MASA LELUASA

Dalam hal pendebetan premi tidak berhasil dilakukan pada tanggal jatuh tempo,

penanggung memberikan masa leluasa selama 3 (tiga) bulan di mana pertanggungan masih

berlaku. Apabila pendebetan tidak berhasil dilakukan sampai dengan 3 (tiga) bulan berturut–

turut maka pertanggungan menjadi berakhir sejak tanggal jatuh tempo pembayaran premi

yang pertama kali tertunggak dan tidak ada kewajiban apapun dari penanggung terhadap

pemegang polis dan/atau tertanggung sehubungan dengan polis yang bersangkutan.

PASAL 8

MASA BEBAS LIHAT

1. Pemegang polis mempunyai masa bebas lihat selama 20 (dua puluh) hari kalender

terhitung dari tanggal diterimanya polis oleh pemegang polis untuk meneliti dan

memastikan bahwa isi yang ada dalam polis sudah sesuai dengan kebutuhan dan

persyaratan pemegang polis.

2. Selama masa bebas lihat ini, polis telah berlaku, namun demikian, pemegang polis dapat

meminta atau mengajukan pembatalan polis secara tertulis dan mengembalikan dokumen

polis asli beserta kartu asuransi kepada penanggung. Atas hal tersebut polis secara

otomatis menjadi batal sejak tanggal berlakunya polis dan tidak akan ada pertanggungan

asuransi apapun yang menjadi kewajiban penanggung kepada pemegang polis dan/atau

tertanggung.



3. Dalam hal pemegang polis membatalkan polis sebagaimana dimaksud pada ayat 2 pasal

ini, penanggung akan mengembalikan premi yang sudah pemegang polis bayar, secara

penuh, tanpa bunga dikurangi biaya administrasi.

4. Masa bebas lihat ini tidak berlaku untuk pembaruan atau perpanjangan polis.

PASAL 9

MASA TUNGGU

Tidak ada manfaat asuransi yang dibayarkan untuk setiap cakupan penyakit selama 30 (tiga

puluh) hari dari tanggal berlakunya polis atau tanggal pemulihan polis atau tanggal

perubahan polis tertanggung.

PASAL 10

MATA UANG

Semua manfaat asuransi yang ditetapkan dalam polis ini adalah dalam mata uang Rupiah.

Semua premi juga harus dibayar dalam mata uang Rupiah. Pembayaran klaim akan dibayar

dalam mata uang yang sama kecuali apabila penanggung dipersyaratkan oleh hukum untuk

menggunakan mata uang yang lain selain daripada Rupiah atau apabila disetujui lain oleh

penanggung secara tertulis sebelumnya.

Pembayaran klaim dalam mata uang lain selain mata uang Rupiah akan dikonversi dengan

menggunakan kurs yang ekivalen yang diterbitkan oleh Bank Indonesia pada saat tanggal

keluar dari rumah sakit.

PASAL 11

KOORDINASI MANFAAT

Penanggung mempunyai hak untuk mengkoordinasikan manfaat perawatan rawat inap di

rumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Apabila tertanggung telah mendapatkan penggantian dari pihak lain/polis asuransi lain

untuk kondisi medis yang sama maka penanggung mempunyai hak mengkoordinasikan

manfaat yang akan dibayarkan sehingga:

a. Jumlah manfaat seluruhnya yang diterima oleh tertanggung dari penanggung

dan/atau pihak lain, maksimum 100% (seratus persen) dari total tagihan perawatan

rawat inap; dan

b. Manfaat yang dibayarkan penanggung tidak melebihi batas maksimum manfaat

tahunan per tahun sesuai dengan plan yang diambil sebagaimana tercantum dalam

tabel manfaat.



2. Apabila penanggung telah membayarkan klaim tertanggung dan pemegang polis

bermaksud melakukan koordinasi manfaat dengan pihak lain/polis asuransi lain untuk

kondisi medis yang sama, maka penanggung hanya akan melayani pengurusan

administrasi klaim koordinasi manfaat dalam waktu 60 (enam puluh) hari setelah klaim

dibayarkan penanggung.

PASAL 12

PROSEDUR KLAIM, DOKUMENTASI DAN PEMBERITAHUAN

1. Prosedur Klaim dan Dokumentasi

1.1 Prosedur klaim dengan fasilitas pembayaran langsung (cashless)

a. Pemegang polis dapat menikmati manfaat dari kemudahan-kemudahan

pembayaran langsung untuk perawatan rawat inap yang memenuhi syarat di

dalam direktori rumah sakit penanggung.

b. Pemegang polis harus menggunakan rumah sakit yang tercatat dalam

direktori rumah sakit. Direktori rumah sakit ini dapat dilihat di situs

penanggung yaitu www.axa-mandiri.co.id.

c. Pemegang polis atau tertanggung harus membawa kartu asuransi sebelum

mendatangi rumah sakit yang termasuk dalam direktori rumah sakit dan

menunjukkan kartu asuransi tersebut kepada petugas administrasi rawat-inap

sebagai tanda kepesertaan.

d. Penanggung akan menerbitkan surat jaminan (LOG) kepada pihak rumah

sakit atas nama tertanggung jika kondisi medis memenuhi syarat. Biaya-biaya

yang timbul yang tidak memiliki keterkaitan langsung dengan perawatan akan

ditanggung oleh tertanggung.

e. Untuk keadaan gawat darurat perawatan rawat inap di rumah sakit yang

tergabung dalam direktori rumah sakit, pemegang polis dapat menghubungi

Hotline Claim 24 (dua puluh empat) jam penanggung yang tertera pada kartu

asuransi tertanggung untuk bantuan lebih lanjut, kemudian penanggung akan

segera berkoordinasi dengan pihak rumah sakit untuk segera menerbitkan surat

jaminan (LOG) jika kondisi medis memenuhi syarat.

f. Jika perawatan itu membutuhkan penanganan darurat di rumah sakit, di mana

pemegang polis tidak sempat untuk menghubungi penanggung terlebih

dahulu, pemegang polis dapat meminta anggota keluarga untuk

menghubungi penanggung sesegera mungkin dan memastikan, saat

tertanggung sudah masuk rumah sakit, pihak rumah sakit diberikan kartu

asuransi dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Kartu Ijin Tinggal Sementara

(KITAS) (bagi warga negara asing) pemegang polis agar rumah sakit dapat

langsung menghubungi penanggung.

g. Jika tertanggung memerlukan perawatan rawat inap untuk kondisi medis

yang disetujui dan tertanggung dirawat di rumah sakit dengan harga kamar

melebihi dari batas maksimum plan yang diambil yang tercantum di dalam tabel

http://www.axa-mandiri.co.id/



manfaat, maka manfaat perawatan rawat inap yang akan dibayarkan oleh

penanggung mengacu pada ketentuan pasal 5 ayat 2 butir c ketentuan umum

ini.

1.2 Prosedur klaim penggantian (reimbursement)

a. Apabila perawatan rawat inap yang dijalani oleh tertanggung dilakukan di

rumah sakit di luar direktori rumah sakit, maka pemegang polis wajib

melampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut:

(i). Formulir klaim yang telah dilengkapi;

(ii). Kuitansi/bukti pembayaran asli selama perawatan rawat inap;

(iii). Perincian nama dan harga obat-obatan yang diberikan selama perawatan

rawat inap, nama dan harga alat-alat medis yang dipakai selama

perawatan serta nama dan harga pemeriksaan kesehatan (laboratorium,

X-ray dan lain-lain) selama perawatan rawat inap (untuk fotokopi harus

dilegalisir oleh rumah sakit yang bersangkutan);

(iv). Hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik yang dilakukan selama

perawatan rawat inap (untuk fotokopi harus dilegalisir oleh rumah sakit

yang bersangkutan);

(v). Surat keterangan dokter untuk klaim perawatan rawat inap dari dokter

yang merawat (untuk fotokopi harus dilegalisir oleh rumah sakit yang

bersangkutan); dan

(vi). Surat keterangan atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan klaim dan

dianggap perlu oleh penanggung.

b. Apabila tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu) polis asuransi untuk

kondisi medis yang sama, maka pemegang polis wajib melampirkan dokumen-

dokumen sebagai berikut:

(i). Formulir pengajuan klaim yang telah dilengkapi;

(ii). Fotokopi Kuitansi/bukti pembayaran selama perawatan rawat inap yang

telah dilegalisir oleh rumah sakit yang bersangkutan;

(iii). Fotokopi perincian nama dan harga obat-obatan yang diberikan selama

perawatan rawat inap, nama dan harga alat-alat medis yang dipakai

selama perawatan rawat inap serta nama dan harga pemeriksaan

kesehatan (laboratorium, X-ray dan lain-lain) selama perawatan rawat

inap yang telah dilegalisir oleh rumah sakit yang bersangkutan;

(iv). Fotokopi hasil medis, laboratorium, catatan medis yang dilakukan selama

perawatan rawat inap yang telah dilegalisir oleh rumah sakit yang

bersangkutan;

(v). Fotokopi surat keterangan dokter untuk klaim perawatan rawat inap dari

dokter yang merawat yang telah dilegalisir oleh rumah sakit yang

bersangkutan;



(vi). Surat penyelesaian pembayaran asuransi asli dari pihak lain/perusahaan

asuransi lainnya (apabila terdapat koordinasi manfaat sebagaimana

dimaksud pada pasal 11 ketentuan umum ini); dan

(vii). Surat keterangan atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan klaim dan

dianggap perlu oleh penanggung.

1.3 Tidak ada dokumen yang harus diajukan oleh pemegang polis untuk pengajuan

manfaat pengembalian premi. Penanggung akan mengirimkan surat

pemberitahuan mengenai pembayaran manfaat pengembalian premi pada akhir

ulang tahun polis ke-3 (tiga) dan kelipatannya.

2. Pemberitahuan

2.1 Untuk klaim-klaim penggantian biaya, penanggung hanya mempertimbangkan

klaim-klaim yang diajukan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak tertanggung

keluar dari rumah sakit atau tanggal tagihan, mana yang paling akhir. Penanggung

memiliki hak untuk meminta informasi tambahan untuk melakukan proses

administrasi klaim. Apabila dokumen-dokumen klaim tidak dapat disampaikan dalam

waktu yang ditentukan, maka penanggung mempunyai hak untuk menolak

pembayaran klaim atas polis ini.

2.2 Seluruh dokumen-dokumen klaim sebagaimana dimaksud pada ayat 1 butir 1.2 pasal

ini dikirim ke: AXA Tower lantai 9, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City, Jakarta

12940, Indonesia.

2.3 Apabila pengajuan klaim tidak diajukan dengan dokumen lengkap sebagaimana

dimaksud dalam ayat 1 butir 1.2 pasal ini, maka permintaan tersebut tidak akan

diproses oleh penanggung.

2.4 Seluruh bukti-bukti permintaan klaim harus diajukan kepada penanggung dalam

bahasa Indonesia.

2.5 Surat yang dikeluarkan oleh penanggung mengenai pembayaran manfaat asuransi

merupakan bukti bahwa penanggung telah melaksanakan pembayaran manfaat

asuransi.

2.6 Apabila terdapat hal-hal yang bertentangan dalam dokumen-dokumen seperti yang

dimaksud dalam ayat 1 butir 1.2 pasal ini, maka penanggung berhak untuk

mendapatkan penjelasan lebih lanjut dari pemegang polis. Dan atas hal tersebut

penanggung mempunyai hak untuk melakukan investigasi termasuk untuk

melakukan pemeriksaan ulang atas diri tertanggung pada Dokter atau laboratorium

yang ditunjuk oleh penanggung pada saat proses penyelesaian klaim.

2.7 Penanggung akan menginformasikan hasil dari proses klaim dalam kurun waktu 14

(empat belas) hari kerja setelah dokumen–dokumen yang dibutuhkan sebagaimana

termaksud dalam ayat 1 butir 1.2 pasal ini, diterima dengan lengkap dan benar oleh

penanggung. Apabila pemegang polis dan/atau tertanggung telah memberikan

keterangan yang tidak benar atau memberikan keterangan palsu atau memanipulasi

dokumen sehubungan pengajuan klaim ini, maka tanpa harus ada putusan

Pengadilan, penanggung berhak untuk:



(i). Menolak membayar manfaat;

(ii). Mengakhiri polis ini;

(iii). Meneruskan kasus ini kepada pihak berwajib.

2.8 Pembayaran manfaat asuransi akan dibayarkan paling lambat 5 (lima) hari kerja

sejak penanggung memberikan keputusan bahwa manfaat asuransi tersebut dapat

dibayarkan dengan memperhatikan ketentuan ayat 2 butir 2.7 pasal ini.

2.9 Penanggung tidak akan membayarkan manfaat atau klaim atas polis ini jika hal

tersebut mengakibatkan penanggung melanggar sanksi ekonomi internasional,

hukum, atau peraturan, termasuk tetapi tidak terbatas pada yang diatur oleh Uni

Eropa, Inggris, Amerika Serikat atau dibawah resolusi PBB. Jika potensi pelanggaran

tersebut ditemukan, penanggung akan mengirimkan konfirmasi melalui surat

kepada pemegang polis.

2.10 Pembayaran klaim apapun tidak membebaskan pemegang polis atau tertanggung

dari kewajiban tunduk pada syarat dan kondisi yang berlaku atas polis ini.

PASAL 13

PEMULIHAN POLIS

1. Polis yang telah batal atau berakhir sebagaimana dimaksud pada pasal 15 ayat 1 huruf c

dan pasal 6 ayat 4 ketentuan umum ini, polis dapat dipulihkan kembali sesuai dengan

ketentuan sebagaimana dimaksud pada pasal ini.

2. Pemegang polis dapat mengajukan permintaan pemulihan polis, apabila polis batal atau

berakhir kurang dari 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal polis dinyatakan batal atau

berakhir.

3. Apabila pemegang polis mengajukan permintaan pemulihan polis, maka pengajuan

pemulihan polis harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:

a. Formulir pemulihan polis;

b. Pernyataan kesehatan;

c. Bukti transfer atas premi yang belum terbayarkan;

d. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Kartu Ijin Tinggal Sementara (KITAS)

(bagi warga negara asing) yang masih berlaku dari pemegang polis/tertanggung; dan

e. Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh penanggung yang berkaitan dengan

permohonan pemulihan polis.

4. Permintaan pemulihan polis sebagaimana dimaksud pada pasal ini dapat dilakukan dengan

menghubungi penanggung dan dengan membayar sejumlah premi tertunggak sejak

tanggal berakhirnya polis, jika ada.



5. Selama polis batal atau berakhir, tidak ada kewajiban apapun dari penanggung terhadap

pemegang polis dan/atau tertanggung sehubungan dengan polis yang bersangkutan.

6. Jika pemulihan polis disetujui oleh penanggung, maka tanggal mulai berlakunya

pemulihan adalah tanggal pemulihan polis. Masa tunggu mulai berlaku terhitung sejak

tanggal pemulihan polis.

7. Penanggung berhak untuk menyetujui atau tidak menyetujui permohonan pemulihan polis

yang telah diajukan.

PASAL 14

PENGECUALIAN

Penanggung tidak akan membayar manfaat asuransi dalam polis ini karena hal-hal berikut

ini:

1. Perawatan yang dilakukan oleh orang yang ingin mengambil keuntungan atas

pertanggungan ini;

2. Setiap penyakit yang tidak terdaftar di dalam cakupan penyakit yang disebutkan dalam

polis ini;

3. Setiap perawatan atas cakupan penyakit yang tidak didiagnosa oleh dokter dan tidak

didukung oleh hasil pemeriksaan laboratorium;

4. Setiap biaya atas cakupan penyakit yang terjadi di luar wilayah pertanggungan;

5. Setiap perawatan jangka panjang atau komplikasi yang timbul dari cakupan penyakit

atau kondisi medis terkait dari padanya atau kondisi peninggalan atas cakupan penyakit

tersebut;

6. Setiap perawatan atas cakupan penyakit yang terjadi dalam masa tunggu;

7. Setiap biaya yang secara medis tidak diperlukan (biaya non medis) termasuk namun tidak

terbatas pada biaya sampo, pasta gigi, lotion, bedak, pembalut, telpon, faksimili, salon,

video, televisi, sauna, laundry, mini bar, serta lain-lain hal yang tidak ada hubungannya

dengan pengobatan;

8. Setiap biaya yang tidak diperlukan secara medis; atau biaya yang dikeluarkan untuk alasan

sosial atau rumah tangga atau untuk alasan yang tidak terkait langsung dengan dengan

perawatan, perawatan yang dapat dianggap sebagai kepentingan pribadi;

9. Setiap biaya yang dibebankan oleh tempat-tempat hidro kesehatan, spa, klinik perawatan

alamiah (nature cure clinics) atau tempat-tempat sejenisnya, sekalipun tempat itu terdaftar

sebagai rumah sakit;

10. Setiap biaya yang dibebankan oleh dokter, rumah sakit, laboratorium atau layanan-

layanan medis yang tidak wajar dan umum;

11. Vitamin, supplemen, obat herbal, obat traditional atau obat tradisional cina;

12. Setiap biaya untuk hal-hal yang tidak disebutkan dalam tabel manfaat yang berlaku

terhadap plan pemegang polis;



13. Perawatan yang diberikan kepada tertanggung oleh siapapun yang memiliki

kepentingan asuransi atas diri tertanggung atau pemegang polis;

14. Setiap biaya administrasi atau laporan apapun (kecuali disetujui oleh kami) atau biaya lain

yang bersifat non-medis sehubungan dengan penyediaan dan/atau kinerja persediaan

dan / atau pelayanan medis;

15. Biaya Bank atau kredit ketika penggantian klaim dibuat selain mata uang polis;

16. Tertanggung yang berada dalam kontak langsung dengan amunisi, bahan peledak, atau

alat peledak;

17. Perawatan akibat kompetisi olahraga amatir dan olahraga musim dingin;

18. Perawatan akibat pekerjaan yang terkait dengan penggunaan bahan berbahaya tertentu

(seperti asbes);

19. Perawatan akibat pekerjaan berisiko tinggi dan risiko gaya hidup yang tinggi;

20. Perawatan, atau penggunaan obat, yang belum ditetapkan secara efektif atau yang

bersifat eksperimental atau dalam uji klinis. Namun penanggung akan membayar untuk

perawatan atau penggunaan obat, jika ada persetujuan terlebih dahulu oleh

penanggung secara tertulis, dan juga disediakan perawatan atau obat yang telah

mendapatkan lisensi dari Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) jika tertanggung

menerima perawatan di Indonesia, atau European Medicines Agency jika tertanggung

menerima pengobatan di Eropa, atau Food and Drug Administration (FDA) jika

tertanggung menerima perawatan di tempat lain di dunia, dan digunakan dalam

persyaratan lisensi tersebut;

PASAL 15

BERAKHIRNYA POLIS

1. Polis pemegang polis akan berakhir akibat terjadinya kejadian-kejadian berikut ini (hal

mana yang lebih dahulu terjadi):

a. Data, Informasi, keterangan atau penjelasan yang diberikan oleh pemegang polis atau

tertanggung adalah tidak benar, atau jika pemegang polis atau tertanggung

melanggar salah satu dari ketentuan-ketentuan yang ada dalam polis ini atau

mengajukan, atau mencoba mengajukan, klaim yang tidak jujur; atau tidak benar; atau

b. Premi tidak dibayarkan selama masa leluasa; atau

c. Pemegang polis atau tertanggung mengakhiri polis; atau

d. Tertanggung meninggal dunia; atau

e. Negara tempat tinggal utama pemegang polis tidak lagi di Indonesia; atau

f. Penanggung menghentikan pertanggungan asuransi ini dengan pemberitahuan

secara tertulis kepada pemegang polis; atau

g. Ulang tahun polis pada atau setelah ulang tahun ke-70 (tujuh puluh) dari

tertanggung.



2. Harap diingat bahwa apabila polis diakhiri dalam tahun bersangkutan, tidak ada bagian

premi yang akan dikembalikan, terlepas dari apakah pernah ada atau belum pernah ada

klaim dalam tahun itu.

PASAL 16

PERUBAHAN POLIS

1. Berdasarkan permohonan kepada dan atas persetujuan penanggung, polis dapat diubah

untuk hal-hal sebagai berikut:

a. Nama pemegang polis dan/atau tertanggung;

b. Alamat pemegang polis dan/atau tertanggung;

c. Negara tempat tinggal utama pemegang polis dan/atau tertanggung;

d. Hal-hal selain yang disebutkan di atas yang tidak mempengaruhi faktor risiko dalam

perlindungan baik secara langsung maupun tidak langsung, yang akan penanggung

tetapkan dari waktu ke waktu dengan pemberitahuan tertulis kepada pemegang polis

sesuai dengan ketentuan ayat 7 pasal ini.

2. Selain hal-hal sebagaimana disebutkan pada ayat 1 pasal ini, selama masa asuransi,

pemegang polis dapat mengajukan perubahan plan pada saat ulang tahun polis

sebagaimana tercantum dalam tabel manfaat dan premi yang merupakan satu kesatuan

dan bagian yang tidak terpisahkan dari polis ini. Atas perubahan plan ini, diberlakukan

kembali masa tunggu untuk polis ini dan penanggung berhak untuk melakukan

penyesuaian premi.

3. Yang dapat mengajukan perubahan polis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dan 2 pasal

ini adalah pemegang polis. Perubahan polis tersebut harus diajukan secara tertulis kepada

penanggung atau menghubungi penanggung melalui telepon.

4. Apabila pemegang polis berhalangan, maka tertanggung dapat menjadi pemegang

polis.

5. Setiap perubahan yang dimintakan hanya akan berlaku efektif pada tanggal perubahan

polis.

6. Setiap perubahan polis yang dilakukan oleh penanggung akan diberitahukan kepada

pemegang polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum tanggal berlaku

perubahan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Apabila pemegang polis tidak memberikan tanggapan dalam kurun waktu yang

diberikan, maka pemegang polis dianggap menyetujui seluruh perubahan tersebut;

atau

b. Apabila pemegang polis tidak menyetujui perubahan tersebut karena alasan apapun,

maka pemegang polis dapat mengajukan permohonan pengakhiran polis secara

tertulis kepada penanggung dan polis menjadi berakhir sejak tanggal berlaku



perubahan. Atas pengakhiran polis tersebut, tidak ada perlindungan apapun yang

menjadi kewajiban penanggung kepada tertanggung.

7. Penanggung berhak untuk mengubah ketentuan-ketentuan yang ada dalam polis pada

ulang tahun polis. Namun demikian penanggung tidak akan mengubah ketentuan polis

semata-mata karena adanya klaim pribadi pemegang polis. Penanggung dapat

melakukan perubahan untuk mencerminkan perubahan-perubahan sebelumnya atau

perubahan-perubahan yang dapat diperkirakan dalam praktek atau tindakan-tindakan

medis dan jenis serta frekuensi dari klaim-klaim yang diajukan. Penanggung juga dapat

mengubah ketentuan dalam polis selama masa asuransi selama hal tersebut diharuskan

oleh hukum yang berlaku.

8. Setiap perubahan polis sebagaimana dimaksud pada pasal ini akan dituangkan dalam

endosemen.

PASAL 17

PERUBAHAN NEGARA TEMPAT TINGGAL UTAMA

1. Pemegang polis wajib menginformasikan kepada penanggung apabila tertanggung

mengubah negara tempat tinggal utamanya sekalipun tertanggung tinggal di wilayah

pertanggungan yang sama.

2. Apabila pemegang polis tidak memberitahukan kepada penanggung maka

penanggung berhak untuk tidak membayar manfaat asuransi apapun dalam polis ini.

3. Apabila tertanggung mengubah negara tempat tinggal utamanya menjadi negara

selain Indonesia maka pertanggungan asuransi untuk tertanggung tersebut menjadi

berakhir.

PASAL 18

HAK UNTUK MEMERIKSA

1. Penanggung selalu mempunyai hak untuk menunjuk dan menyewa seorang dokter

independen untuk memberi masukan kepada penanggung tentang hal-hal medis yang

berkaitan dengan suatu klaim. Jika diminta oleh penanggung, dokter independen tersebut

juga akan secara medis memeriksa tertanggung yang mengajukan klaim tersebut dan

memberi laporan kepada penanggung. Hal ini jarang sekali diperlukan dan penanggung

baru akan menggunakan hak ini saat terjadi ketidakpastian mengenai sifat atau lingkup dari

kondisi medis tersebut dan/atau tanggung jawab penanggung dalam polis.

Tertanggung wajib bekerja sama dengan dokter independen tersebut dan jika tidak

penanggung tidak akan membayar klaim tersebut.

2. Selain itu, penanggung dapat meminta penjelasan mengenai mengapa suatu perawatan

tertentu dipilih untuk dilakukan, jika menurut pendapat penanggung berdasarkan

masukan atau hasil pemeriksaan dokter independen sebagaimana dimaksud pada ayat 1



pasal ini, perawatan itu semestinya lebih tepat kalau dilakukan dengan cara lain. Hal ini

dimaksudkan agar penanggung dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.

3. Apabila ada selisih antara hasil penaksiran biaya dari penanggung dengan dokter yang

menangani tertanggung, maka yang berlaku adalah hasil penaksiran penanggung.

4. Penanggung mempunyai hak untuk melakukan penelusuran atau pencarian informasi

tambahan terhadap suatu perawatan rawat inap. Hal ini dimaksudkan agar penanggung

dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.

PASAL 19

KEADAAN KAHAR

1. Penanggung atau pemegang polis memiliki hak untuk menghentikan sementara waktu

seluruh aktivitas yang terkait dengan polis, tapi tidak terbatas untuk, keadaan perang (baik

dideklarasikan atau tidak), misi peperangan, invasi, serangan dari negara asing, konflik,

pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, deklarasi keadaan perang, revolusi, bencana

alam, kondisi epidemi yang sudah dideklarasikan oleh pemerintah, gangguan dari

penutupan bursa saham, bank, lembaga kliring, keributan sipil, kebakaran, ledakan,

sabotase, teroris, embargo atau perubahan atau tindakan dari salah satu pemerintah yang

terkait dengan asuransi, investasi, pasar saham, atau sektor lain yang akan terkena dampak

dari implementasi polis ini (selanjutnya disebut “keadaan kahar”).

2. Dalam hal terjadi keadaan kahar, maka pihak yang terkena keadaan kahar diwajibkan

memberitahukan kepada pihak lain mengenai setiap kewajiban-kewajiban pihak tersebut

yang tidak dapat dipenuhi. Pihak yang terkena keadaan kahar harus memberitahukan

pihak lain secepatnya mengenai keadaan kahar tersebut paling lambat 14 (empat belas)

hari kalender sejak terjadinya keadaan kahar dan pihak yang terkena keadaan kahar tidak

dapat dinyatakan telah melakukan kelalaian atau pelanggaran terhadap polis ini.

3. Selambat-lambatnya dalam kurun waktu 1 (satu) tahun setelah keadaan kahar,

penanggung memiliki kewajiban menetapkan besarnya potongan yang pasti sesuai

dengan meningkatnya angka klaim dan berubahnya keadaan moneter akibat keadaan

seperti yang dimaksud pada ayat 1 pasal ini. Selanjutnya penanggung akan membayarkan

sisa jumlah yang belum dibayarkan, setelah memperhitungkan potongan sementara

seperti yang dimaksud pada pasal ini.

4. Penanggung tidak berkewajiban bertanggung jawab atas setiap keterlambatan atau

kegagalan dalam memenuhi kewajiban dalam polis ini apabila keterlambatan atau

kegagalan tersebut akibat keadaan kahar.

PASAL 20

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi sengketa, kontroversi atau perselisihan antara penanggung, dengan

pemegang polis atau pihak yang berkepentingan dengan polis ini (untuk selanjutnya



disebut “perselisihan”), akan diselesaikan secara musyawarah. Apabila perselisihan

tersebut tidak dapat diselesaikan dalam kurun waktu 20 (dua puluh) hari kerja setelah

tanggal penerimaan pengaduan atas perselisihan, maka penanggung atau pemegang

polis atau pihak yang berkepentingan dengan polis ini dapat memilih cara penyelesaian

perselisihan dengan melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI), Lembaga alternatif

penyelesaian sengketa yang dimuat dalam daftar lembaga alternatif penyelesaian

sengketa yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Arbitrase atau Pengadilan

Negeri.

2. Bila maksud untuk menyelesaikan perselisihan tidak diberitahukan, atau tidak dapat

disetujui, maka penyelesaian perselisihan akan dilakukan melalui Pengadilan Negeri

sesuai dengan domisili hukum penanggung di wilayah hukum Republik Indonesia dengan

tidak mengesampingkan hak pemegang polis atau pihak yang berkepentingan atas polis

ini untuk menyampaikan perselisihan yang timbul ke Pengadilan Negeri yang memiliki

yurisdiksi atas domisili pemegang polis atau pihak yang berkepentingan atas polis ini di

wilayah hukum Republik Indonesia.

3. Ketentuan yang tercantum dalam pasal ini akan tetap berlaku apabila polis ini diakhiri

dan/atau berakhir.

PASAL 21

KESEPAKATAN PENGUNGKAPAN OLEH PENANGGUNG

Pemegang polis dengan ini sepakat atas dan mengesampingkan batasan lain apapun yang

berlaku atas pengungkapan Informasi polis pemegang polis oleh penanggung kepada pihak

pemerintah atau pihak perpajakan manapun yang berwenang terlepas apakah di dalam atau di

luar wilayah hukum Republik Indonesia untuk memastikan dipenuhinya Hukum dan Peraturan

Yang Berlaku oleh penanggung.

PASAL 22

KESEPAKATAN UNTUK MEMBERIKAN INFORMASI

1. Pemegang polis sepakat:

a. Untuk memberikan kepada penanggung, nama lengkap, tanggal lahir, tempat lahir,

alamat tempat tinggal, alamat surat-menyurat, nomor pokok wajib pajak dan seluruh

informasi mengenai kewarganegaraan, tempat tinggal dan alamat pajak pemegang

polis; dan

b. Memberitahu penanggung mengenai sistem perpajakan di mana pemegang polis

tunduk sehubungan dengan setiap pelaporan pajak dan/atau tanggung-jawab

pembayaran pajak apabila diminta oleh penanggung; dan

2. Pemegang polis sepakat untuk segera menyampaikan perkembangan terkini kepada

penanggung mengenai setiap perubahan atau penambahan pada informasi yang

dinyatakan pada ayat 1 di atas, termasuk, namun tidak terbatas pada, status

kewarganegaraan atau tempat tinggal baru yang mungkin pemegang polis dapatkan;

dan



3. Pemegang polis sepakat untuk melengkapi dan menandatangani dokumen-dokumen

tersebut dan melaksanakan hal-hal tertentu yang secara wajar diperlukan oleh

penanggung untuk memastikan dipenuhinya Hukum dan Peraturan Yang Berlaku oleh

penanggung; dan

4. Bahwa penanggung berhak:

a. Mengharuskan (para) pihak yang mengklaim polis dan/atau (para) penerima

pembayaran (termasuk para penerima santunan, penerima pengalihan, perwakilan

perseorangan, eksekutor dan administrator dari warisan pemegang polis)

memberikan informasi tersebut (dan/atau menandatangani dokumen-dokumen

tersebut dan melaksanakan hal-hal tersebut) sebagaimana yang secara wajar dapat

diminta oleh penanggung termasuk, namun tidak terbatas pada, kewarganegaraan,

tanggal lahir, tempat lahir, alamat tempat tinggal, alamat surat-menyurat, tempat

tinggal, alamat pajak dan nomor pokok wajib pajak; dan

b. Mengungkapkan informasi yang disebut pada pasal ini kepada pihak pemerintah atau

pihak perpajakan manapun yang berwenang (terlepas apakah di dalam atau di luar

yurisdiksi setempat).

PASAL 23

KELALAIAN MEMBERIKAN INFORMASI

Dalam hal:

1. Pemegang polis tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana tercantum pada pasal 22

ayat 1, 2 atau 3 ketentuan umum ini; atau

2. Pemegang polis lalai dalam memberikan Informasi yang akurat dan telah diperbaharui

berdasarkan pasal 22 ayat 1, 2 atau 3 ketentuan umum ini; atau

3. (Para) pihak yang mengklaim polis dan/atau (para) penerima pembayaran lalai

memberikan informasi sebagaimana dimaksud pada pasal 22 ayat 4 huruf a ketentuan

umum ini; atau

4. Penanggung tidak dapat mengungkapkan informasi yang didapat oleh pihaknya

berdasarkan “Kesepakatan untuk Memberikan Informasi” karena alasan apapun.

Maka pemegang polis sepakat bahwa penanggung dapat menempuh satu atau lebih dari

sejumlah tindakan di bawah ini:

1. Memotong atau menahan jumlah tersebut dari pembayaran apapun yang harus dibayar

berdasarkan polis;

2. Mengakhiri polis; dan/atau

3. Memberikan Informasi polis milik pemegang polis (terlepas apakah sebelum atau

sesudah pengakhiran polis) kepada pihak atau para pihak pemerintah atau perpajakan

yang berwenang (terlepas apakah di dalam atau di luar wilayah hukum Republik

Indonesia), sebagaimana yang bisa saja diperlukan oleh penanggung untuk memastikan

pihaknya memenuhi Hukum dan Peraturan Yang Berlaku.



Selain itu, pemegang polis sepakat bahwa bilamana pemegang polis membatalkan

kesepakatan pemegang polis atas pengungkapan Informasi polis pemegang polis oleh

penanggung kepada pihak pemerintah atau pihak perpajakan manapun yang berwenang

berdasarkan pasal 22 ketentuan umum ini untuk memastikan dipenuhinya Hukum dan

Peraturan Yang Berlaku oleh penanggung, maka penanggung dapat memotong atau

menahan jumlah tersebut dari pembayaran apapun yang harus dibayar berdasarkan polis

dan/atau mengakhiri polis.

PASAL 24

KETENTUAN LAIN

1. Pengungkapan

a. Penanggung dapat menggunakan, memberi atau mengungkapkan semua atau

informasi apapun yang tertanggung informasikan dalam tetapi tidak terbatas pada

data polis, transaksi sehubungan dengan polis dan melalui cara dan pihak lain

(termasuk namun tidak terbatas pada perusahaan – perusahaan di AXA Group,

reasuransi, bank, atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri, dan

bila diperlukan untuk menjalankan bisnis asuransi, menyediakan perlindungan

asuransi, pembayaran klaim, layanan pelanggan.

b. Pengungkapan informasi sebagaimana dimaksud ayat diatas juga mencakup

informasi atau pernyataan yang diberikan atau diungkapkan kepada pemegang polis

atau tertanggung oleh penanggung yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang

ada, proses hukum, keputusan, atau perintah pengadilan atau proses hukum lainnya

yang melibatkan perusahaan asuransi. Inofrmasi juga dapat diungkapkan kepada

instansi pemerintah dan/atau pihak yang berwenang baik di Indonesia maupun di luar

negeri.

2. Keputusan Pengadilan

Penanggung memiliki hak untuk menolak semua instruksi yang diterima dari pemegang

polis atau tertanggung dan benar-benar memblokir semua manfaat dan klaim jika ada

instruksi dari kepolisian, keputusan pengadilan, instansi pemerintah atau otoritas lain

seperti untuk melakukannya, sampai pada saat pemegang polis atau tertanggung

dilepaskan dari semua tuntutan terkait dengan ketentuan yang berlaku.

3. Polis ini telah disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan termasuk ketentuan

peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

PASAL 25

TABEL MANFAAT DAN PREMI

Manfaat asuransi dalam tabel manfaat berikut berlaku per tertanggung per tahun polis,

manfaat asuransi akan berkurang setiap kali tertanggung mengajukan klaim dan dibayarkan

oleh penanggung.



1. Tabel manfaat dan premi tanpa manfaat pengembalian premi

Manfaat Asuransi Plan I Plan II Plan III Plan IV

Wilayah Pertanggungan Vietnam, Laos, Kamboja, Thailand, Myanmar (Burma), Malaysia, Indonesia,


Manfaat Rawat Inap

Biaya Kamar per hari a) Maks. Rp 250.000 Maks. Rp 500.000 Maks. Rp 750.000 Maks. Rp 1.000.000

Manfaat Tahunan per

tahun b) Rp 10.000.000 Rp 20.000.000 Rp 30.000.000 Rp 50.000.000

Manfaat Tunai per hari c) Rp 250.000 Rp 500.000 Rp 750.000 Rp 1.000.000

Premi Dasar Plan I Plan II Plan III Plan IV

Premi Bulanan Rp 100.000 Rp 140.000 Rp 175.000 Rp 200.000

Premi Tahunan Rp 1.000.000 Rp 1.400.000 Rp 1.750.000 Rp 2.000.000

2. Tabel manfaat dan premi dengan manfaat pengembalian premi

Benefit Plan I Plan II Plan III Plan IV

Wilayah Pertanggungan Vietnam, Laos, Kamboja, Thailand, Myanmar (Burma), Malaysia, Indonesia,


Manfaat Rawat Inap

Biaya Kamar per hari a) Maks. Rp 250.000 Maks. Rp 500.000 Maks. Rp 750.000 Maks. Rp 1.000.000

Manfaat Tahunan per

tahun b) Rp 10.000.000 Rp 20.000.000 Rp 30.000.000 Rp 50.000.000

Manfaat Tunai per hari c) Rp 250.000 Rp 500.000 Rp 750.000 Rp 1.000.000

Manfaat Pengembalian Premi

Manfaat Pengembalian

Premi

30% dari premi yang telah dibayarkan oleh pemegang polis selama 36 (tiga puluh

enam) bulan terakhir dan diterima oleh penanggung

Premi Plan I Plan II Plan III Plan IV

Premi Dasar


Premi Tahunan Rp 1.000.000 Rp 1.400.000 Rp 1.750.000 Rp 2.000.000

Premi Tambahan


Premi Tahunan Rp 300.000 Rp 450.000 Rp 550.000 Rp 600.000

Catatan:

a) Tertanggung bebas memilih kelas kamar sampai dengan batas yang ditentukan pada “Biaya

Kamar per hari” sesuai dengan plan yang diambil yang berlaku untuk polis tertanggung.

b) Semua manfaat asuransi yang dibayarkan selama masa asuransi akan diperhitungkan terhadap

Manfaat Tahunan per tahun.



c) Manfaat asuransi ini hanya diberikan apabila tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu)

polis asuransi untuk kondisi medis yang sama, di mana penanggung hanya akan membayarkan

manfaat tunai per hari (sesuai plan yang diambil oleh pemegang polis) sebagaimana tercantum

di dalam tabel manfaat yang akan mengurangi manfaat tahunan per tahun.

Documents

KETENTUAN UMUM ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS · 2018-06-07 · Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis ... anatomi atau laboratorium, yang dapat diterima