REFLEKSI KASUS

Penurunan Kesadaran

Dosen Pembimbing :

dr. Farida Niken Astari Nugroho Hati, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Fernando Wijaya 15/383059/KU/18259

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH

MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2020

DESKRIPSI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W

Usia : 86 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : DIY

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Islam

Status : -

No. RM : -

Masuk RS : 05/09/2020

KELUHAN UTAMA

Jatuh Mendadak

KELUHAN TAMBAHAN

Penurunan Kesadaran, Muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HMRS: Pasien datang diantar keluarganya karena muntah dan tidak sadarkan diri, 3 jam

sebelumnya pasien jatuh di kamar mandi. Sebelum jatuh, pasien masih bisa ngobrol, masih

bisa jalan sendiri dan makan sendiri. Setelah jatuh, pasien tidak bisa bangun berdiri, tidak

bisa duduk, tidak bisa ngobrol.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (+) tidak terkontrol

Disangkal : Riwayat keluhan serupa, DM, Penyakit Jantung

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluhan serupa dengan pasien. Riwayat hipertensi dan riwayat DM pada keluarga

disangkal.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien kini sudah tidak bekerja. Pasien tinggal bersama anak pasien. Hubungan

pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah

kebawah dan merupakan pasien BPJS Kelas III.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal : Penurunan kesadaran

Sistem kardiovaskular : riwayat hipertensi tidak terkontrol

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastroinstestinal : Muntah

Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Sistem integument : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS

Pasien perempuan berusia 86 tahun dibawa ke RS dengan penurunan kesadaran

disertai muntah sejak jatuh di kamar mandi 3 jam yang lalu. Riwayat HT (+) tidak

terkontrol.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, muntah

Diagnosis Topik : ARAS, Thalamus

Diagnosis Etiologi : Perdarahan intracranial ec susp. Trauma dd aneurisma cerebri

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Stupor, GCS E2V2M5

Tanda vital :

● Tekanan darah : 173/88 mmHg

● Nadi : 131 kali per menit, reguler

● Pernafasan : 20 kali per menit, reguler

● Temperatur : 36,3 oC

● SpO2 : 98%

Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex

dalam batas normal

Leher : Limfonodi tidak teraba membesar

Thoraks :

● Paru :

Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil tidak dapat dinilai,

pengembangan dada simetris

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)

● Jantung :

● Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak

ictus cordis

● Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis

● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

● Auskultasi : S I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani di seluruh lapang perut

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar

Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (+) pada keempat ekstremitas, akral hangat, nadi kuat, wpk

<2 detik

Status Mental

a. Tingkah laku dan keadaan umum

● Tingkah laku : Sulit dinilai

● Pakaian : Rapi

● Cara berpakaian : Sesuai usia

b. Alur pembicaraan

● Percakapan : Sulit dinilai

● Bicara lemah dan miskin spontanitas : Sulit dinilai

● Pembicaraan tidak berkesinambungan : Sulit dinilai

c. Mood dan afek

● Mengalami euforia : Sulit dinilai

● Mood sesuai isi pembicaraan : Sulit dinilai

● Emosi labil, meluap-luap : Sulit dinilai

d. Isi pikiran

Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Sulit dinilai

Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Sulit dinilai

Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Sulit dinilai

e. Kapasitas intelektual : Sulit dinilai

f. Sensorium

● Kesadaran : Stupor

● Atensi : Sulit dinilai

● Orientasi :

- Waktu : Sulit dinilai

- Tempat : Sulit dinilai

- Orang : Sulit dinilai

● Memori :

- Jangka pendek : Sulit dinilai

- Jangka panjang : Sulit dinilai

● Kalkulasi : Sulit dinilai

● Simpanan informasi : Sulit dinilai

● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Sulit dinilai

Status Neurologis

Kesadaran : Stupor, GCS E2V2M5

Kepala : Pupil isokor ∅ 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+),

reflek kornea (+)/(+)

Leher : Kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-),

brudzinski kontralateral sign (-), kernig sign (-)

Reflek primitif : tidak dilakukan

Nistagmus : tidak dilakukan

Nervus cranialis :

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Sulit dinilai Sulit dinilai

N. II. Optikus

Daya penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Pengenalan warna Sulit dinilai Sulit dinilai

Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai

N. III. Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh + +

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai

Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensibilitas muka Sulit dinilai Sulit dinilai

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Normal Normal

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis

Kedipan mata Normal Normal

Lipatan nasolabial Normal Normal

Sudut mulut Normal Normal

Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai

Menutup mata + +

Meringis Sulit dinilai Sulit dinilai

Menggembungkan pipi Sulit dinilai Sulit dinilai

N. VIII.

VestibulokoklearisMendengar suara bisik Sulit dinilai Sulit dinilai

N.IX. Glossofaringeus Keterangan

Arkus Faring Normal, simetris

N. X. Vagus Keterangan

Arkus faring Normal, simetris

Bersuara Sulit dinilai

Menelan Sulit dinilai

N. XI. Aksesorius Keterangan

Memalingkan Kepala Sulit dinilai

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu Sulit dinilai

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII. Hipoglosus Keterangan

Sikap lidah Sulit dinilai

Artikulasi Sulit dinilai

Tremor lidah Sulit dinilai

Menjulurkan lidah Sulit dinilai

Kekuatan lidah Sulit dinilai

Trofi otot lidah Sulit dinilai

Fasikulasi lidah Sulit dinilai

Ekstremitas :

GERA

K

AN

KEKUATAN REFLEK

S

FISIOL

O

GIS

REFLEK

S

PATOL

O

GIS

KLONUS TROFI TONUS

sdn sdn sdn sdn +1 +2 (-) (-)

(-) (-)

A A N N

sdn sdn sdn sdn +1 +2(+

)(+) A A N N

Sensibilitas : Sulit dinilai

Vegetasi : BAK terpasang kateter urin, BAB (+) on diaper

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Peningkatan Tekanan darah (TD: 173/88) dan peningkatan denyut nadi (131 kpm), refleks

fisiologis ekstremitas kanan menurun, refleks patologis (babinsky +/+, chaddock +/+,

Oppenheim +/+, Gordon +/+, Schaeffer +/+, Mendel-Bechterew -/-, Rossolimo -/-), atrofi

pada keempat ekstremitas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi (05/09/2020)

Parameter Hasil Parameter Hasil

Hb 10,7 Neutrofil 83,5

Hct 31,4 Limfosit 9,3

AL 19,6 x 10^3 Basofil 0,3

AT 352000 Eosinofil 0,3

MCV 88 Monosit 0,6

MCH 30 GDS 216

MCHC 34,1 CRP Negatif

Natrium 143 Ureum 44,9

Kalium 3,6 Kreatinin 1,72

Klorida 94

Pemeriksaan Radiologi (05/09/2020)

Rontgen thorax

● Kesan : Pulmo dan cor dalam batas normal, aortosclerosis

MSCT Kepala

● Kesan : SAH dan IVH dengan ventrikulomegali dan kecurigaan

kenaikan tekanan intraventrikuler

DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, muntah

Diagnosis Topik : ARAS, Thalamus

Diagnosis Etiologi : Perdarahan intracranial (SAH dan IVH) ec susp. Aneurisma cerebri

TATA LAKSANA

Non farmakologis :

o Edukasi pendampingan pasien kepada keluarga

o Edukasi kondisi pasien ke keluarga dan kemungkinan terburuk yang dapat muncul

o Elevasi kepala 30⁰

Farmakologis :

o Drip nicardipine 2cc/jam

o Inf mannitol 250cc 125cc/6jam

o Inj. Asam traneksamat 500mg/12jam

o Inj. Pantoprazole 40mg/24jam

o Amlodipine 1x10mg pagi

o Bisoprolol 1x2,5mg malam

o Sukralfat 3x10mg

PLANNING

Monitoring KU dan VS

PROGNOSIS

Death : Dubia ad malam

Disease : Dubia ad malam

Disability : Dubia ad malam

Discomfort : Dubia ad malam

Disatisfaction : Dubia ad malam

Destitution : Dubia ad malam

DISKUSI

KESADARAN (CONSCIOUSNESS)

Kesadaran (consciousness) terdiri dari arousal atau wakefulness dan awareness.

Arousal adalah tingkat keterjagaan dari seseorang sedangkan awareness adalah tingkat

hubungan antara seseorang dengan lingkungannya atau kemampuan menerima rangsangan

eksternal seseorang. Penurunan kesadaran berarti terdapat penurunan fungsi atau gangguan

dari arousal atau awareness ataupun keduanya. Seseorang yang memiliki gangguan arousal

pasti akan memiliki gangguan awareness tetapi seseorang dengan gangguan awareness

belum tentu akan mengalami gangguan pada arousal, misalnya pada pasien dalam keadaan

vegetative (vegetative state).

STRUKTUR

Pusat control kesadaran terdapat di sistem saraf pusat, terutama di ARAS (Ascending

Reticular Activating System), thalamus dan korteks cerebri. ARAS merupakan kumpulan

serabut saraf di batang otak, terutama dari paramedian mesencephalon dan pons bagian atas.

ARAS meneruskan input sensorik ke thalamus dan kemudian ke korteks untuk diproses

menjadi informasi (mis, raba, suhu). Selain itu, ARAS juga berperan dalam pengaturan

siklus bangun-tidur manusia. Jika terdapat lesi pada ARAS, maka akan terdapat pula

gangguan dalam siklus bangun-tidur, tidak terjadinya siklus bangun-tidur maupun hilangnya

respon yang adekuat terhadap stimulus eksternal.

ETIOLOGI

Penurunan kesadaran dapat disebabkan adanya lesi pada struktur yang mempengaruhi

kesadaran. Lesi ini dapat dibedakan menjadi lesi structural dan lesi fungsional. Lesi

structural merupakan lesi fisik yang mengganggu sistem pengaturan kesadaran, misalnya

perdarahan intracranial ataupun tumor pada intracranial. Lesi fungsional merupakan lesi non

fisik yang dapat mengganggu kerja pusat control pengaturan kesadaran, misalnya

intoksikasi obat, status epilepticus non konvulsif, sindrom neuroleptic maligna, hipoglikemi,

hipoksia cerebral ataupun asidosis metabolic.

DIAGNOSIS

Pada pasien dengan penurunan kesadaran, perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan penunjang untuk menentukan tingkat kesadaran, kemungkinan penyebab

penurunan kesadaran serta langkah tatalaksana yang akan diambil.

Anamnesis pada pasien penurunan kesadaran dapat diperoleh dari keluarga atau orang

disekitar pasien, meliputi:

● Onset: dinilai dari waktu pasien terakhir kali sadar penuh

● Apakah penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba atau progresif?

● Apakah terjadi gangguan pada siklus bangun-tidur?

● Bagaiman aktivitas sehari-hari pasien sebelum terjadi penurunan kesadaran yang

berat? Pasien bisa saja telah mengalami penurunan kesadaran ringan yang tidak

disadari oleh orang terdekat.

● Riwayat penyakit dari pasien

● Riwayat konsumsi obat-obatan pasien

● Keluhan penyerta, misalnya muntah, kejang, wajah perot

Pemeriksaan fisik pada pasien dengan penurunan kesadaran mirip dengan

pemeriksaan fisik pada umumnya, meliputi pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik head-

to-toe, pemeriksaan neurologis serta pemeriksaan tingkat kesadaran. Pemeriksaan tingkat

kesadaran dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif. Pemeriksaan tingkat

kesadaran secara kuantitatif dapat dilakukan dengan menggunakan Glasgow Coma Scale.

Pada pasien yang tidak bisa dikaji dengan GCS (misalnya pada pasien dengan trauma wajah,

afasia, gangguan kognisi), dapat dilakukan pemeriksaan dengan Full Outline of

UnResponsiveness Score atau FOUR Score. Pemeriksaan ini menilai refleks batang otak dan

pernafasan menggantikan verbal.

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu menentukan etiologi dari

penurunan kesadaran. Pemeriksaan yang dilakukan harus berdasar dan dilakukan jika ada

kecurigaan terhadap suatu penyebab. Macam-macam pemeriksaan yang dapat dilakukan

misalnya pemeriksaan CT scan, MRI, INR dan CBC, Analisis toksikologi darah dan urin,

pungsi lumbal, EEG, pemeriksaan elektrolit, pemeriksaan gula darah, Analisa gas darah dan

EKG apabila terdapat penurunan kesadaran mendadak dan cepat (pada pasien dengan

kecurigaan gangguan jantung).

TATA LAKSANA

Pada pasien dengan penurunan kesadaran, harus dilakukan primary survey untuk

memastikan kondisi pasien tidak dalam keadaan mengancam nyawa. Komponen primary

survey yang dimaksud adalah assessment terhadap:

● Circulation : memastikan adanya denyut nadi dan pulsasi yang adekuat

● Airway : memastikan jalan nafas paten

● Breathing : memastikan bahwa terdapat ventilasi / pasien bernafas

● Disability : melakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran

● Exposure : mengekspos tubuh pasien untuk mencari tanda jejas atau bukti cedera

yang mungkin menyebabkan penurunan kesadaran

Selanjutnya, dapat dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk

mencari penyebab dari penurunan kesadaran. Terapi definitive dari penurunan kesadaran

adalah menangani kondisi yang mendasari terjadinya penurunan kesadaran.

REFERENSI

Kolegium Neurologi Indonesia Perdossi. 2018. Pemeriksaan Klinis Neurologi

Praktis. 1st ed

Laureys S, Boly M, Moonen G, Maquet P. 2009. Coma. Encyclopedia of

Neuroscience. vol 2. pp 1133-1142