31
Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015

Kennismaken met het uitvoeren van risicoanalyses

  • Upload
    vulien

  • View
    217

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Kennismaking

met

Risico-analyses

HKZ 18 juni 2015

• kwaliteit en veiligheid

• zorg-en welzijnssector

• HKZ, ISO, ZKN

• 18 jaar ervaring

• Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead

Auditor, o.a. HKZ VMS

Agenda

• Introductie begrippen en methoden

• Voorbeelden van toepassing in de praktijk

• Oefenen met casus

Bouwstenen VMS

Ken en Manage

uw risico’s!

Wat is een risico?

Risico: effect van een onzekerheid

Kritische Gebeurtenis(risico)

Ongewenst Gevolg

Basis van risicomanagement

gevolgen oorzaken

maatregelen

Het Risicomanagementproces

Vaststellen van de context

Risico-identificatie

Risico-evaluatie

risicobehandeling

Risico-inventarisatie

Risico-analyse

Risico-evaluatie

Monitoring

en

beoordeling

Communicatie

en

overleg

r

isic

obeoord

elin

g

r

isic

obeoord

elin

g

Risico-inventarisatie

Ernst van

gevolgen

Kans op optreden

Klein Middelmatig Groot Catastrofaal

Zeldzaam

(< 1x per jaar)

Onwaarschijnlijk

(1x per jaar)

Mogelijk

(3 tot 6x per jaar)

Waarschijnlijk

(1 x per maand)

Bijna zeker

(1x per week)

risico = kans x effect

Retrospectief Prospectief

SAFER

BOWTIE BOWTIE

PRISMA

SIRE

Risico-analyse

Voorkomen of tijdig ingrijpen

(beheersen)

Niets doen

(accepteren)

Voorkomen of kans

reduceren

(beheersen)

Voorkomen

(elimineren)

Ernst

Catastrofaal

Klein Sporadisch

Gering

Kans van optreden

Sporadisch Regelmatig

Risico-evaluatie

Belangrijk!

• prospectief – procesniveau

– zonder dat er iets is voorgevallen

• retrospectief – naar aanleiding van een incident

– er is dus iets gebeurd

Retrospectief Prospectief

SAFER

BOWTIE BOWTIE

PRISMA

SIRE

Methoden voor Risico-analyse

Retrospectief Prospectief

SAFER

BOWTIE BOWTIE

PRISMA

SIRE

Methoden voor Risico-analyse

Prisma

Prevention and Recovery Information

System for Monitoring and Analysis

De 3 stappen van Prisma

1. Incident onderzoek en beschrijving met

oorzakenboom

2. Classificeren van de oorzaken

3. Vertalen naar structurele maatregelen

Prisma- wanneer?

• Analyse

- van (bijna) incidenten

- van calamiteiten

- van procesafwijkingen

• In kaart brengen trends

• Benchmarken

Faalactie Faalactie

Basisoorzaak BasisoorzaakDirecte

oorzaakBasisoorzaak

Basisoorzaak Basisoorzaak

Topgebeurtenis De topgebeurtenis:

• Wat is anders gegaan in het laatste

stapje van het (zorg)proces

+

• Wat was het gevolg / schade voor de

patiënt? (tussen haakjes)

Prisma oorzakenboom

Casus ‘Gevallen mevrouw’

Retrospectief Prospectief

SAFER

BOWTIE BOWTIE

PRISMA

SIRE

Methoden voor Risico-analyse

SAFER methode

Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en

Risico’s

Het is een methode om onveilige situaties en risico’s in zorgprocessen te inventariseren.

Vijf stappen

• Keuze proces en afbakening

• Samenstelling werkgroep

• Procesbeschrijving

• Risicoanalyse

• Acties en uitkomstmaten

SAFER methode

Keuze proces en afbakening

▼ ▼ ▼

↓ ↓ ↓

SAFER formulier

Werkformulier Prospectieve Risico-Inventarisatie

Processta

p

Potentiële

faalwijze*

Potentiële

gevolgen

Ernst

Potentiële

oorzaken

(van elke

faalwijze-

gevolg

combinatie)

Frequentie

Ris

icoscore

Kritie

k

mom

ent?

Contr

ole

erbaarheid

Dete

cte

erbaarheid

Doorgaan? Elimineren,

beheersen of

accepteren

Beschrijving

van actie

Uitkomst-

maat

Verant-

woordelijk

persoon

Manage-

ment

akkoord?

Bow Tie methode

Gevaar = Risicobron

‘beheerste staat’

Bv leeuw in kooi

Kritische gebeurtenis

Bv leeuw ontsnapt

Bedreiging

Hierdoor kan kritische

gebeurtenis ontstaan

Gevolg

Potentiële gebeurtenis

Leidt tot verlies/schade

Barrières

Bedreigingen voorkomen

Hoe effectief zijn ze?

Barrières

Gevolgen beperken

Hoe effectief zijn ze?

In de Praktijk

Voorbeeld

= geen risico

= gemiddeld risico

= hoog risico

Algemeen primair proces

Aanmelding en inschrijving

Informatie, voorlichting en intake

Plannen van afspraken

Voorbereiding intake en dossiervorming

Patiëntenbezoek algemeen (metingen)

Intake nieuwe patiënt en secundaire verwijzing

Multidisciplinair overleg (toewijzing Zorgpad)

Evaluatie van behandelresultaten

Algemeen: Initiële traject

Zorgpad Pomp

Zorgpad Sensor

Zorgpad Hereducatie

Zorgpad patiënt met comorbiditeiten

Zorgpad secundaire diabetes

Behandeling volwassenen (18+)

Omgaan met complicaties

Incidentmeldingen (VIM)

Samenwerking met medische centra

Voorlichting aan scholen en andere externen

Niet verschijnen/geen afspraak

Ontwikkelen, actualiseren, beheren zorgpaden, protocollen

Ondersteunende processen

Inzetbaarheid, bevoegd en bekwaam

Inwerken nieuwe medewerker

Deskundigheidsbevordering

Interne Communicatie

Inkoop (kritische) materialen, diensten en apparatuur

Beheer en onderhoud inrichting, apparatuur & materialen

Automatisering (privacy, back-up)

Regeling gebruik medicijnkast

Voorbeeld

= geen risico

= gemiddeld risico

= hoog risico

Casus Prospectieve

Risicoanalyse