Kelainan Plasenta Fix

8/18/2019 Kelainan Plasenta Fix

1/45

KEPERAWATAN SISTEM REPRODUKSI

Asuhan Keperawatan Kelainan Plasenta

Kelompok 1

DIANA DE!"A 1#11#11$%&

RA'MI KUMA(A 1#11#11$#

SIND! RA'MAWATI 1#11#11$$

)AKU(TAS KEPERAWATAN

UNI"ERSITAS ANDA(AS

*$1&

+A+ II


2/45

PEM+A'ASAN

*,1 De-enisi Per.arahan AntePartum

Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada trimester terakhir dari kehamilan.

(Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Obstetric Patologi, 83 !""!#. Perdarahan

antepartum adalah perdarahan $ang terjadi setelah kehamilan !8 minggu. (Pro% &r. 'ustam

ochtar P), *inopsis Obstetri, !+ !""!#. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap

sebagai kelainan $ang berbaha$a. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau

abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum.

Perdarahan antepartum $ang berbaha$a umumn$a bersumber pada kelainan plasenta,

sedangkan perdarahan $ang tidak bersumber pada kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasan$a tidak terlalu berbaha$a. Pada setiap perdarahan antepartum $ang harus dipikirkan

pertama kali adalah bah-a perdarahan itu bersumber pada kelainan plasenta.

*,* /enis0/enis Per.arahan Antepartum

enis perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut (/# plasenta previa0 (!# solusio

plasenta0 dan (3# perdarahan antepartum $ang belum jelas sumbern$a seperti insersio

velamentosa, rupture sinus marginalis, prasenta sirkum valata.

*,*,1, P(ASENTA PRE"IA

A, De-enisi .an Klasi-ikasi

Plasenta previa adalah posisi plasenta $ang berada di segmen ba-ah uterus, baik

posterior maupun anterior, sehingga perkembangan plasenta $ang sempurna menutupi os

serviks.

Plasenta previa adalah plasenta $ang berimplantasi pada segmen ba-ah rahim

sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.


3/45

Placenta previa adalah placenta $ang letakn$a abnormal, $aitu pada segmen ba-ah uterus

sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh permukaan jalan lahir. Pada keadaan normal,

placenta terletak pada bagian atas uterus.

Klasi%ikasi plasenta previa dibuat atas dasar hubungann$a dengan ostium uteri internum

pada -aktu diadakan pemeriksaan. dalam hal ini dikenal empat macam plasenta previa, $aitu

a. Plasenta previa totalis, apabila seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum#

tertutup oleh plasenta.

b. Plasenta previa lateralis, apabila han$a sebagian dari jalan lahir (ostium uteri internum#

tertutup oleh plasenta.

c. Plasenta previa marginalis, apabila tepi plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan

jalan lahir (ostium uteri internum#.d. Plasenta letak rendah, apabila plasenta mengadakan implantasi pada segmen ba-ah

uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta

berada kira1 kira 3 atau 2 cm di atas pinggir pembukaan sehingga tidak akan teraba pada

pembukaan jalan lahir.

+, Etioloi

eberapa %aktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. 4etapi diduga hal

tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasi endometrium $ang mungkin

disebabkan oleh timbuln$a parut akibat trauma operasi5in%eksi (ochtar, /8#.

Perdarahan berhubungan dengan adan$a perkembangan segmen ba-ah uterus pada trimester

ketiga. Plasenta $ang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen

http://www.lusa.web.id/tag/faktor/http://www.lusa.web.id/tag/etiologi/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/endometrium/http://www.lusa.web.id/tag/endometrium/http://www.lusa.web.id/tag/trauma/http://www.lusa.web.id/tag/trauma/http://www.lusa.web.id/tag/infeksi/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/perkembangan/http://www.lusa.web.id/tag/perkembangan/http://www.lusa.web.id/tag/uterus/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta/http://www.lusa.web.id/tag/etiologi/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/endometrium/http://www.lusa.web.id/tag/trauma/http://www.lusa.web.id/tag/infeksi/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/perkembangan/http://www.lusa.web.id/tag/uterus/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta/http://www.lusa.web.id/tag/faktor/


4/45

ba-ah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan segmen

ba-ah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat.

Faktor risiko plasenta previa termasuk

/. 'i-a$at plasenta previa sebelumn$a

!. 'i-a$at seksio sesarea

3. 'i-a$at aborsi

2. Kehamilan ganda

6. Umur ibu $ang telah lanjut, -anita lebih dari 36 tahun

+. ultiparitas

7. dan$a gangguan anatomis5tumor pada rahim, sehingga mempersempit permukaan

bagi penempatan plasenta

8. dan$a jaringan rahim pada tempat $ang bukan seharusn$a. isaln$a dari indung

telur setelah kehamilan sebelumn$a atau endometriosis

. dan$a trauma selama kehamilan

/". *osial ekonomi rendah5gi9i buruk

//. endapat tindakan kuretase

2, Pato-isioloi

Pada usia kehamilan $ang lanjut, umumn$a pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih

a-al, oleh karena telah mulai terbentukn$a segmen ba-ah rahim, tapak plasenta akan

mengalami pelepasan. *ebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal

$aitu bagian desidua basalis $ang bertumbuh tinggi menjadi bagian dari uri. &engan

melebarn$a isthmus uteri menjadi segmen ba-ah rahim, maka plasenta $ang berimplantasi

disitu sedikit ban$ak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak

plasenta. &emikian pula pada -aktu serviks mendatar (effacement # dan membuka (dilatation#

ada bagian tapak plasenta $ang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan $ang berasal dari sirkulasi maternal $aitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena

%enomena pembentukan segmen ba-ah rahim itu perdarahan pada plasenta previa pasti akan

terjadi (unavoidable bleeding #. Perdarahan di tempat itu relati% dipermudah dan diperban$ak

oleh karena segmen ba-ah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena

elemen otot $ang dimilikin$a sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu

http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/faktor/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/seksio-sesarea/http://www.lusa.web.id/tag/kehamilan-ganda/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/http://www.lusa.web.id/tag/multiparitas/http://www.lusa.web.id/tag/gangguan/http://www.lusa.web.id/tag/tumor/http://www.lusa.web.id/tag/tumor/http://www.lusa.web.id/tag/tumor/http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta/http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/indung-telur/http://www.lusa.web.id/tag/indung-telur/http://www.lusa.web.id/tag/kehamilan/http://www.lusa.web.id/tag/kehamilan/http://www.lusa.web.id/endometriosis/http://www.lusa.web.id/endometriosis/http://www.lusa.web.id/tag/trauma/http://www.lusa.web.id/tag/kehamilan/http://www.lusa.web.id/tag/ekonomi/http://www.lusa.web.id/tag/ekonomi/http://www.lusa.web.id/gizi-buruk/http://www.lusa.web.id/tag/kuretase/http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/faktor/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/seksio-sesarea/http://www.lusa.web.id/tag/kehamilan-ganda/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/http://www.lusa.web.id/tag/multiparitas/http://www.lusa.web.id/tag/gangguan/http://www.lusa.web.id/tag/tumor/http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta/http://www.lusa.web.id/tag/rahim/http://www.lusa.web.id/tag/indung-telur/http://www.lusa.web.id/tag/indung-telur/http://www.lusa.web.id/tag/kehamilan/http://www.lusa.web.id/endometriosis/http://www.lusa.web.id/tag/trauma/http://www.lusa.web.id/tag/kehamilan/http://www.lusa.web.id/tag/ekonomi/http://www.lusa.web.id/gizi-buruk/http://www.lusa.web.id/tag/kuretase/


5/45

tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan

kecuali jika ada laserasi mengenai sinus $ang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan

akan berlangsung lebih ban$ak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen ba-ah

rahim itu akan berlangsung progresi% dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang

kejadian perdarahan. &emikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain

(causeless#. &arah $ang keluar ber-arna merah segar tanpa rasa n$eri ( painless#. Pada

plasenta $ang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih a-al dalam

kehamilan oleh karena segmen ba-ah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terba-ah

$aitu ostium uteri internum. *ebalikn$a, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah,

perdarahan baru terjadi pada -aktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama

biasan$a sedikit tetapi cenderung lebih ban$ak pada perdarahan berikutn$a. Untuk berjaga1

jaga mencegah s$ok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa

terjadi pada kehamilan di ba-ah 3" minggu tetapi lebih separuh kejadiann$a pada umur

kehamilan 32 minggu keatas. erhubung tempat perdarahan terletak dekat ostium uteri

internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk

hematoma retroplasenta $ang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan

tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. &engan demikian, sangat jarang terjadi

koagulopati pada plasenta previa.

)al lain $ang perlu diperhatikan adalah dinding segmen ba-ah rahim $ang tipis mudah

diinvasi oleh pertumbuhan vili dari tro%oblas, akibatn$a plasenta melekat lebih kuat pada

dinding uterus. :ebih sering terjadi pada plasenta akreta dan plsenta inkreta, bahkan plasenta

perkreta $ang pertumbuhan vilin$a bisa menembus ke buli1buli dan ke rektum bersama

plasenta previa Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus $ang sebelumn$a

pernah bedah sesar. *egmen ba-ah rahim dan serviks $ang rapuh mudah robek oleh sebab

kurangn$a elemen otot $ang terjadi disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan

kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misaln$a dalam kala tiga karena

plasenta sukar melepas dengan sempurna (retention placentae#, atau setelah uri lepas karena

segmen ba-ah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.

D, WO2 3Terlampir4

E, 5e6ala Klinis


6/45


7/45

Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusn$a ditunda jika

memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 32 minggu#.

Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure#.

&ouble setup adalah pemeriksaan steril pada vagina $ang dilakukan di ruang operasi

dengan kesiapan sta% dan alat untuk e%ek kelahiran secara cesar.

6. =sotop *canning

tau lokasi penempatan placenta.

+. mniocentesis

ika 36 > 3+ minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis

untuk menaksir kematangan paru1paru (rasio lecithin 5 spingom$elin ?:*@ atau

kehadiran phosphatid$gliserol# $ang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi

direkomendasikan jika paru1paru %etal sudah mature.

5, Penatalaksanaan

Prinsip .asar penananan

*etiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke 'umah *akit $ang

memiliki %asilitas untuk melakukan trans%usi darah A operasi. *emua penderita perdarahan

antenatal tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam kecuali kemungkinan plasenta previa

telah disingkirkan atau diagnosa solusio plasenta telah ditegakkan. Penatalaksanaan plasenta

previa $ang tercantum dalam *tandar Pela$anan edik (!""8#, dibedakan menjadi pera-atan

konservati% dan pera-atan akti%.

a, Perawatan Konser7ati-

&ilakukan pada ba$i prematur dengan 4 B!6"" gram atau umur kehamilan B37

minggu dengan s$arat den$ut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau berhenti.Cara pera-atan

a, Observasi ketat di kamar bersalin selama !2 jam.

8, Keadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia berikan trans%usi P'C (Packed 'ed Cell#

sampai )b /"1// grD.9, erikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (kemungkinan pera-atan konservati%

gagal# dengan injeksi etametason5&eksametason /! mg tiap /! jam bila usia

kehamilan B36 minggu atau 4 B !""" gram.

., ila perdarahan telah berhenti, penderita dipindahkan ke ruang pera-atan dan tirah

baring selama ! hari, bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi.

e, Observasi perdarahan, den$ut jantung janin dan tekanan darah setiap + jam.


8/45


9/45

!. Prolaps plasenta

3. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan

kerokan

2. 'obekan1robekan jalan lahir karena tindakan

6. Perdarahan post portum

+. =n%eksi karena perdarahan $ang ban$ak

7. a$i premature atau lahir mati

*,*,* SO(USIO P(ASENTA

A, De-enisi .an Klasi-ikasi

=stilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental

haemorrhage dan premature separation of the normally implanted placenta.

*olusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta $ang letakn$a normal terlepas

dari perlekatann$a sebelum janin lahir. (ochtar, /8#.

erdasarkan gejala klinik dan luasn$a plasenta $ang lepas, maka solusio plasenta dibagi

menjadi 3 tingkat, $aitu

a. Solusio plasenta ringan

:uas plasenta $ang terlepas kurang dari H dari bagian, perut ibu masih lemas dan bagian

janin mudah teraba, janin masih hidup, tanda persalinan belum ada, jumlah darah $ang keluar

biasan$a kurang dari !6" ml, terjadi perdarahan pervaginam ber-arna kehitam1hitaman.

http://www.lusa.web.id/tag/plasenta/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta/http://www.lusa.web.id/tag/robekan-jalan-lahir/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/infeksi/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/bayi/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta/http://www.lusa.web.id/tag/robekan-jalan-lahir/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/infeksi/http://www.lusa.web.id/tag/perdarahan/http://www.lusa.web.id/tag/bayi/


10/45

b. Solusio plasenta sedang

:uas plasenta $ang terlepas lebih dari H bagian tetapi belum sampai pada !53 bagian,

perut ibu mulai tegang dan bagian janin sulit diraba, jumlah darah $ang keluar lebih ban$ak

dari !6" ml tapi belum mencapai /""" ml, ibu mungkin telah jatuh ke dalam s$ok, janin

dalam keadaan ga-at, tanda1 tanda persalinan biasan$a telah ada dan dapat berlangsung cepat

sekitar ! jam.

c. Solusio plasenta berat

:uas plasenta $ang terlepas telah mencapai !53 bagian atau lebih, uterus sangat tegang

seperti papan dan sangat n$eri, serta bagian janin sulit diraba, ibu telah jatuh ke dalam s$ok

dan janin telah meninggal, jumlah darah $ang keluar telah mencapai /""" ml lebih, terjadi

gangguan pembekuan darah dan kelainan ginjal. Pada dasarn$a disebabkan oleh hipovolemi

dan pen$empitan pembuluh darah ginjal.

+, Etioloi

Pen$ebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti. eskipun demikian

ada beberapa %actor $ang diduga mempengaruhin$a, antara lain

/. pen$akit hipertensi menahun

!. pre1eklampsia

3. tali pusat $ang pendek

2. trauma

6. tekanan oleh rahim $ang membesar pada vena cava in%erior

&i samping hal1hal di atas, ada juga pengaruh dari

/. Faktor kardiorenovaskuler

;lomerulone%ritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada

penelitian di Parkland, ditemukan bah-a terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio

plasenta berat, dan separuh dari -anita $ang hipertensi tersebut mempun$ai pen$akit hipertensi

kronik, sisan$a hipertensi $ang disebabkan oleh kehamilan. &apat terlihat solusio plasenta

cenderung berhubungan dengan adan$a hipertensi pada ibu.


11/45

!. Faktor trauma

4rauma $ang dapat terjadi antara lain

I &ekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.

I 4arikan pada tali pusat $ang pendek akibat pergerakan janin $ang ban$ak5bebas, versi luar

atau tindakan pertolongan persalinan.

I 4rauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain1lain.

3. Faktor paritas ibu

:ebih ban$ak dijumpai pada multipara dari pada primipara.

2. Faktor usia ibu

Peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatn$a umur ibu. )al ini

dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi %rekuensi hipertensi menahun.

6. :eiomioma uteri (uterine leiom$oma# $ang hamil dapat men$ebabkan solusio plasenta.

pabila plasenta berimplantasi di atas bagian $ang mengandung leiomioma.

+. Faktor pengunaan kokain

Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan

katekolamin, $ang mana bertanggung ja-ab atas terjadin$a vasospasme pembuluh darah

uterus dan dapat berakibat terlepasn$a plasenta. Jamun, hipotesis ini belum terbukti secara

de%initi%.

7. 'i-a$at solusio sebelumn$a.

)al $ang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan ri-a$at solusio plasenta

adalah bah-a resiko berulangn$a kejadian ini pada kehamilan berikutn$a jauh lebih tinggi

2, Pato-isioloi


12/45

*olusio plasenta dimulai dengan terjadin$a perdarahan ke dalam desidua basalis dan

terbentukn$a hematom subkhorionik $ang dapat berasal dari pembuluh darah miometrium

atau plasenta, dengan berkembangn$a hematom subkhorionik terjadi penekanan dan

perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus.

pabila perdarahan sedikit, hematom $ang kecil han$a akan sedikit mendesak jaringan

plasenta dan peredaran darah utero1plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandan$a pun

belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, $ang pada pemeriksaan plasenta

didapatkan cekungan pada permukaan maternaln$a dengan bekuan darah lama $ang ber-arna

kehitaman. iasan$a perdarahan akan berlangsung terus1menerus5tidak terkontrol karena otot

uterus $ang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk membantu dalam

menghentikan perdarahan $ang terjadi. kibatn$a hematom subkhorionik akan menjadi bertambah besar, kemudian akan medesak plasenta sehingga sebagian dan akhirn$a seluruh

plasenta akan terlepas dari implantasin$a di dinding uterus. *ebagian darah akan masuk ke

ba-ah selaput ketuban, dapat juga keluar melalui vagina, darah juga dapat menembus masuk

ke dalam kantong amnion, atau mengadakan ekstravasasi di antara otot1otot miometrium.

pabila ekstravasasin$a berlangsung hebat akan terjadi suatu kondisi uterus $ang biasan$a

disebut dengan istilah Uterus Couvelaire, dimana pada kondisi ini dapat dilihat secara

makroskopis seluruh permukaan uterus terdapat bercak1bercak ber-arna biru atau ungu.

Uterus pada kondisi seperti ini (Uterus Couvelaire# akan terasa sangat tegang, n$eri dan juga

akan mengganggu kontraktilitas (kemampuan berkontraksi# uterus $ang sangat diperlukan

pada saat setelah ba$i dilahirkan sebagai akibatn$a akan terjadi perdarahan post partum $ang

hebat.

kibat kerusakan miometrium dan bekuan retroplasenter adalah pelepasan tromboplastin

$ang ban$ak ke dalam peredaran darah ibu, sehingga berakibat pembekuan intravaskuler

dimana1mana $ang akan menghabiskan sebagian besar persediaan %ibrinogen. kibatn$a ibu

jatuh pada keadaan hipo%ibrinogenemia. Pada keadaan hipo%ibrinogenemia ini terjadi

gangguan pembekuan darah $ang tidak han$a di uterus, tetapi juga pada alat1alat tubuh

lainn$a.

D, WO2 3Terlampir4


13/45


14/45

Prinsip kita mencoba melakukan tindakan dengan maskud agar anak segera di lahirkan dan

perdarahan berhenti misaln$a dengan operati% dan obstetric.

:angka1langkahn$a sebagai berikut

a# mniotomi (pemecahan ketuban# dan pemberian oksitosin kemudian a-asi serta pimpin

partus spontan.

b# ccouchement%orce,pelebaran dan peregangan ser%iks di ikuti denganpemasangan cunam

-ilet gaus9 atau %ersibrakston1hicks.c# ila pembukaan sudah lengkap atau hampir lengkap,dean kepala sudah turun sampai

hodge ===1=,maka bila hjanin hidu lakukan ekstrasi %akum atau %orest tetapi bila janin

meninggal lakukanlah embriotomi.

d# *eksiosesarea biasan$a di lakukan pada keadaan

i. *olusioplasenta dengan anak hidup,pembukaan kecil.

ii. *olusioplasenta dengan toksemia berat,perdarahan agak ban$ak,tetapi pembukaan

masih kecil.

iii. *olusioplasenta dengan panggul sempit atau letak lintang

iv. )isterektomi dapat dilakukan bila terjadi a%ibrinogenemia atau hipo%ibrinogenemia dan

kalo persediaan darah atau %ibrinogen tidak atau tidak cukup.selain itu juga ada cou%ilair

uterus dengan kontraksi uterus $ang tidak baik

v. :igasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi %ungsi reproduksi ingin

di pertahan kan

vi. Pada hipo%ibrinogenemia,berikan darah segar beberapa kantong plasma darah dan

%ibrinogen 21+ gram.

Tindakan lainnya "

/. )arus dilakukan di rumah sakit dengan %asilitas operasi .

!. *ebelum dirujuk, anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap ke kiri,

tidak melakukan senggama, menghindari eningkatan tekanan rongga perut.

3. Pasang in%us cairan Jacl %isiologi. ila tidak memungkinkan, berikan cairan peroral.2. Pantau tekanan darah A %rekuensi nadi tiap /6 menit untuk mendeteksi adan$a hipotensi5

s$ok akibat perdarahan. Pantau pula A pergerakan janin.

6. ila terdapat renjatan, segera lakukan resusitasi cairan dan tran%usi darah, bila tidak

teratasi, upa$akan pen$elamatan optimal dan bila teratsi perhatikan keadaan janin .


15/45

+. *etelah renjatan diatasi pertimbangkan seksio sesarea bila janin masih hidup atau

persalinan pervaginam diperkirakan akan berlangsung lama. ila renjatan tidak dapat

diatasi, upa$akan tindakan pen$elamatan optimal.

7. *etelah s$ok teratasi dan janin mati, lihat pembukaan. ila lebih dari + cm pecahkan

ketuban lalu in%us oksitosin. bila kurang dari + cm lakukan seksio sesarea.

8. ila tidak terdapat renjatan dan usia gestasi kurang dari 37 minggu5 taksiran berat janin

kurang dari !.6"" gr.

Penganganan berdasarkan berat5 ringann$a pen$akit $aitu

a# *olusi plasenta ringan .

1 Lkspektati%, bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidak ada, janin

hidup# dengan tirah baring atasi anemia, U*; A K4; serial, lalu tunggu persalinan

spontan .

1 kti%, bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi, dapat

mengancam ibu5 janin# usahakan partus pervaginam dengan amnintomi5 in%us

oksitosin bila memungkinan. jika terus perdarahan skor pelvik kurang dari 65 ersalinan

masih lama, lakukan seksi sesarea

b# *olusio plasenta sedang5 berat.

1 'esusitasi cairan.

1 tasi anemia dengan pemberian tran%usi darah .

1 Partus pervaginam bila diperkirakan dapat berkurang dalam + jam perabdominam bila

tidak dapat renjatan, usia gestasi 37 minggu5 lebih5 taksiran berat janin !.6"" gr5 lebih,

pikirkan partus perabdominam bila persalinan pervaginam diperkirakan berlangsung

lama

', Komplikasi

/. *$ok PerdarahanPendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat

dicegah, kecuali dengan men$elesaikan persalinan segera. ila persalinan telah diselesaikan,

penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus $ang tidak kuat

untuk menghentikan perdarahan pada kala === persalinan dan adan$a kelainan pada


16/45

pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan s$ok sering tidak sesuai dengan

jumlah perdarahan $ang terlihat

!. ;agal ;injal

;agal ginjal merupakan komplikasi $ang sering terjadi pada penderita solusio plasenta,

pada dasarn$a disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan $ang terjadi.

iasan$a terjadi nekrosis tubuli ginjal $ang mendadak, $ang umumn$a masih dapat ditolong

dengan penanganan $ang baik. Per%usi ginjal akan terganggu karena s$ok dan pembekuan

intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks

ginjal mendadak. Oleh karena itu oliguria han$a dapat diketahui dengan pengukuran

pengeluaran urin $ang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan

gagal ginjal meliputi penggantian darah $ang hilang secukupn$a, pemberantasan in%eksi, atasi

hipovolemia, secepat mungkin men$elesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan

darah.

3. Kelainan Pembekuan &arah

Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasan$a disebabkan oleh

hipo%ibrinogenemia. Kadar %ibrinogen plasma normal pada -anita hamil cukup bulan ialah

26" mgD, berkisar antara 3""17"" mgD. pabila kadar %ibrinogen plasma kurang dari /""

mgD maka akan terjadi gangguan pembekuan darah.

2. popleGi uteroplacenta (uterus couvelaire#

Pada solusio plasenta $ang berat terjadi perdarahan dalam otot1otot rahim dan di ba-ah

perimetrium kadang1kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini men$ebabkan

gangguan kontraktilitas uterus dan -arna uterus berubah menjadi biru atau ungu $ang biasa

disebut Uterus couvelaire. 4api apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung pada

kesanggupann$a dalam membantu menghentikan perdarahan.

*,*,# Dianosa +an.in antara Plasenta pre7ia .an Solusio Plasenta

Plasenta Pre7ia Solusio Plasenta

Kejadian )amil tua )amil tua

=npartu

namnesa Perdarahan, tanpa disadari

4anpa trauma

endadak

4anpa trauma


17/45

Perdarahan tanpa n$eri Perdarahan dengan n$eri

Keadaan Umum *esuai dengan perdarahan

$ang tampak

4idak disertai dengan

preeklamsia5 eklamsia

4idak sesuai dengan

perdarahan (anemis, tekanan

darah, nadi, dan pernapasan tak

sesuai dengan perdarahan#

&apat disertai dengan

preeklamsia5 eklamsia

Palpasi

bdomen

:embek tanpa rasa n$eri

agian janin mudah teraba

4egang, n$eri

agian janin sulit teraba

&en$ut jantung

janin

s%iksia

eninggal bila )b kurang

6grD

s%iksia sampai mati

tergantung lepasn$a plasenta

Pemeriksaandalam

aringan plasenta Ketuban tegang menonjol

*,*,#, RETENSIO P(ASENTA

A, De-inisi .an Klasi-ikasi

'etensio plasenta adalah terlambatn$a kelahiran plasenta selama setengah jam

setelah kelahiran ba$i. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta (habitual

retensio plasenta#. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan baha$a

perdarahan, in%eksi sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi

polip plasenta dan terjadi degerasi ganas korio karsioma. *e-aktu suatu bagian plasenta

(satu atau lebih lobus# tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara e%ekti% dan

keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. ;ejala dan tanda $ang bisa ditemui adalah

perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi %undus tidak berkurang.

(Pra-iraharjo, !""6#.'etensio plasenta adalah belum lepasn$a plasenta dengan melebihi -aktu

setengah jam. Keadaan ini dapat diikuti perdarahan $ang ban$ak, artin$a han$a sebagian

plasenta $ang telah lepas sehingga memerlukan tindakan plasenta manual dengan segera.

ila retensio plasenta tidak diikuti perdarahan maka perlu diperhatikan ada kemungkinan

terjadi plasenta adhesive, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta. (anuaba,

!""+#.


18/45

'etensio plasenta adalah plasenta $ang tidak terpisah dan menimbulkan

hemorrhage $ang tidak tampak, dan juga disadari pada laman$a -aktu $ang berlalu

antara kelahiran ba$i dan keluarn$a plasenta $ang diharapkan.beberapa ahli klinik

menangiani setelah 6 menit, keban$akan bidan akan menunggu satu setengah jam bagi

plasenta untuk keluar sebelum men$ebutn$a untuk tertahan (arne$Ms, !""7#.

'etensio Placenta adalah tertahann$a atau keadaan dimana placenta belum lahir

dalam -aktu satu jam setelah ba$i lahir. Pada proses persalinan, kelahiran placenta

kadang mengalami hambatan $ang dapat berpengaruh bagi ibu bersalin. &imana terjadi

keterlambatan bisa timbul perdarahan $ang merupakan salah satu pen$ebab kematian ibu

pada masa post partum. pabila sebagian placenta lepas sebagian lagi belum, terjadi

perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas

antara dua bagian itu. *elanjutn$a apabila sebagian besar placenta sudah lahir, tetapisebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, dapat timbul perdarahan masa ni%as.

'etensio plasenta terdiri dari berbagai jenis antara lain

a Plasenta adhesiva adalah implantasi $ang kuat dari jonjot korion plasenta

sehingga men$ebabkan kegagalan mekanisme separasi %isiologis.

b Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki

sebagian lapisan miometrium.c Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga

mencapai5memasuki miometrium.d Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta $ang menembus lapisan

otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.


19/45

e Plasenta inkarserata adalah tertahann$a plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan

oleh konstruksi ostium uteri.

+, Etioloi

Pen$ebab terjadin$a 'etensio Placenta adalah

a Placenta belum lepas dari dinding uterus. Placenta $ang belum lepas dari dinding

uterus. )al ini dapat terjadi karena (a# kontraksii uterus kurang kuat untuk

melepaskan placenta, dan (b# placenta $ang tumbuh melekat erat lebih dalam. Pada

keadaan ini tidak terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk

mengeluarkann$a.

b Placenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Keadaan ini dapat terjadi karena atonia

uteri dan dapat men$ebabkan perdarahan $ang ban$ak dan adan$a lingkaran

konstriksi pada bagian ba-ah rahim. )al ini dapat disebabkan karena (a# penanganan

kala === $ang keliru5salah dan (b# terjadin$a kontraksi pada bagian ba-ah uterus $ang

menghalangi placenta (placenta inkaserata#.

enurut iknjosastro (!""7# sebab retensio plasenta dibagi menjadi ! golongan

ialah sebab %ungsional dan sebab patologi anatomik.

a *ebab %ungsional

/ )is $ang kurang kuat (sebab utama#! 4empat melekatn$a $ang kurang menguntungkan (contoh di sudut tuba#

3 Ukuran plasenta terlalu kecil

2 :ingkaran kontriksi pada bagian ba-ah perut b *ebab patologi anatomik (perlekatan plasenta $ang abnormal#

Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam.

enurut tingkat perlekatann$a/ Plasenta adhesiva plasenta $ang melekat pada desidua endometrium lebih

dalam.


20/45

! Plasenta inkreta vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua

endometrium sampai ke miometrium.3 Plasenta akreta vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke

serosa.

2 Plasenta perkreta vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneumdinding rahim.

2, Pato-isioloi

Pen$ebab utama dari retensio plasenta adalah plasenta adherence, plasenta terjebak, dan

plasenta akreta, inkreta, perkreta, dan inkarserata. (illac$ )alle$, !"//#. )al ini men$ebabkan

plasenta keluar lebih lama dari -aktu normal melebihi 3" menit atau tidak bisa keluar. Oleh

sebab itu, pendarahan akibat keluarn$a plasenta bisa terjadi.

Pada dasarn$a perdarahan terjadi karena pembuluh darah di dalam uterus masih terbuka.

Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus1

sinus maternalis ditempat insersin$a plasenta terbuka. Pada -aktu uterus berkontraksi, pembuluh

darah $ang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan

darah sehingga perdarahan akan terhenti. Pada kondisi retensio plasenta, lepasn$a plasenta tidak

terjadi secara bersamaan dengan janin, karena melekat pada tempat implantasin$a. en$ebabkan

terganggun$a retraksi dan kontraksi otot uterus sehingga sebagian pembuluh darah tetap terbuka

serta menimbulkan perdarahan.

Penatalaksanaan untuk retensio plasent perlu dilakukan hati1hati karena bisa men$ebabkan

in%eksi dan perdarahan $ang bisa membaha$akan n$a-a ibu.

D, WO2 3Terlampir4

E, 5e6ala Klinis

a aktu hamil

/ Keban$akan pasien memiliki kehamilan $ang normal

! =nsiden perdarahan antepartum meningkat, tetapi keadaan ini biasan$a men$ertai plasenta previa

3 4erjadi persalinan prematur, tetapi kalau han$a ditimbulkan oleh perdarahan2 Kadang terjadi ruptur uterib.

b Persalinan kala = dan ==

)ampir pada semua kasus proses ini berjalan normalc Persalinan kala ===

/ 'etresio plasenta menjadi ciri utama


21/45

! Perdarahan post partum, jumlahn$a perdarahan tergantung pada derajat perlekatan

plasenta, seringkali perdarahan ditimbulkan oleh &okter kebidanan ketika ia

mencoba untuk mengeluarkan plasenta secara manual

3 Komplikasi $ang seriun tetapi sering dijumpai $aitu invertio uteri, keadaan ini

dapat tejadi spontan, tapi biasan$a diakibatkan oleh usaha1usaha untuk

mengeluarkan plasenta

2 'uptura uteri, biasan$a terjadi saat berusaha mengeluarkan plasenta

5e6ala Akreta parsial Inkarserata Akreta

Konsistensi uterus Ken$al Keras Cukup

4inggi %undus *epusat ! jari ba-ah pusat *epusat

entuk uterus &iscoid gak globuler &iscoid

Perdarahan *edang > ban$ak *edang *edikit 5 tidak

ada

4ali pusat 4erjulur sebagian 4erjulur 4idak terjulur Ostium uteri 4erbuka Konstriksi 4erbuka

Pelepasan plasenta :epas sebagian *udah lepas elekat

seluruhn$a

*$ok *ering arang arang sekali,

kecuali akibat

inversion oleh

tarikan kuat pada

tali pusat

), Pemeriksaan Dianostik

Untuk memperkuat adan$a dugaan retensio plasenta maka dilakukanlah pemeriksaan

penunjang $ang meliputi

a 'itun .arah lenkap untuk menentukan tingkat hemoglobin ()b# dan hematokrit

()ct#, melihat adan$a trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan $ang

disertai dengan in%eksi, leukosit biasan$a meningkat.

b Menentukan a.an;a anuan koaulasi dengan hitung protrombin time (P4# dan

activated Partial 4romboplastin 4ime (aP44# atau $ang sederhana dengan Clotting 4ime

(C4# atau leeding 4ime (4#. =ni penting untuk men$ingkirkan perdarahan $ang

disebabkan oleh %aktor lain.

5, Penatalaksanaan


22/45

a 'etensio plasenta dengan sparasi parsial

/ 4entukan jenis 'etensio $ang terjadi karena berkaitan dengan tindakan $ang akan

diambil .

! 'egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan bila ekpulsi plasenta tidak

terjadi, cobakan traksi terkomntrol tali pusat.3 Pasang in%us oksitosin !" unit dalam 6"" cc Js5': dengan 2" tetesan5menit. ila

perlu kombinasikan dengan misoprostol 2"" mg rektal.

2 ila troksi terkontrol gagal, lahirkan plasenta secara hati1hati dan halus.6 :akukan tran%usi darah bila diperlukan

+ erikan antibiotika pro%ilaksis (ampisilin =v5oral N metronida9ol supositorial5oral#

7 *egera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, in%eksi, s$ok neurogenik.

b Plasenta inkaserata

/ 4entukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan.! *iapkan peralatan dan bahan $ang dibutuhkan untuk menghilangkan kontriksi serviks

dan melahirkan plasenta.

3 Pilih %luethane atau eter untuk kontriksi serviks $ang kuat, siapkan drips oksitosin

dalam cairan J*5': untuk mengatasi gangguan kontraksi $ang diakibatkan bahan

anestesi tersebut.2 ila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilakukan cunam ovum,

lakukan maneuver skrup untuk melahirkan plsenta.

Pengamatan dan pera-atan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital, kontraksi

uterus, tinggi %undus uteri dan perdarahan pasca tindakan. 4ambahan pemantauan $ang di

perlukan adalah pemantauan e%ek samping atau komplikasi dari bahan >bahan sedative,

analgetika atau anastesi umum misaln$a mual, muntah, hipo5 atonia uteri, pusing5 vertigo,

halusinasi, mengantuk

c Plasenta akreta

/ 4anda penting untuk diagnosis pada pemerisaan luar adalah ikutn$a %undus atau

korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit di tentukan tepi plasenta

karena imolantasi $ang dalam.! Upa$a $ang dapat dilakukan pada %asilitas kesehatan dasar adalah menentukan

diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini

memerlukan operati% bagan.

d *isa plasenta


23/45

/ Penemuan secara dini, han$a dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan

pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kemabali lagi ke tempat bersalin

dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi

uterus

! erikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. ntibiotika

$ang di pilih adalah ampisilin = dilanjutkan oral dikombinasikan dengan

metronida9ol supositoria.

3 :akukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka# dan mengeluarkan bekuan darah atau

jaringan. ila serviks han$a dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa

plasenta dengan dilatasi dan kuretase.

2 ila kadar )bB8g5d: berikan trans%use darah. ila kadar )bE 8g5 d:, berikan

%erosus.

Pada kelainan $ang luas, perdarahan menjadi berlebihan se-aktu dilakukan upa$a untuk

melahirkan plasenta. Pada sebagian kasus plasenta mengin%asi ligamentum latum dan seluruh

serviks (:in dkk., /8#. Pengobatan $ang berhasil bergantung pada pemberian darah pengganti

sesegera mungkin dan hampir selalu dilakukan tindakan histerektomi (operasi pengangkatan

rahim#.

Pada plasenta akreta totalis, perdarahan mungkin sangat sedikit atau tidak ada. Paling

tidak sampai di lakukan upa$a pengeluaran plasenta secara manual. Kadang1kadang tarikan tali

pusat dapat men$ebabkan inversion uteri. =nversion uteri adalah uterus terputar balik sehingga

%undus uteri terapat dalam vagina dengan selaput lendirn$a sebelah luar. =nversion uteri paling

sering menimbulkan perdarahan akut $ang mengancam n$a-a.

', Komplikasi

Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan baha$a

/ Perdarahan

4erjadi terlebih lagi bila retensio plasenta $ang terdapat sedikit perlepasan hingga

kontraksi memompa darah tetapi bagian $ang melekat membuat luka tidak menutup.


24/45

! =n%eksi

Karena sebagai benda mati $ang tertinggal di dalam rahim meningkatkan pertumbuhan

bakteri dibantu dengan port dMentre dari tempat perlekatan plasenta.

3 &apat terjadi plasenta inkarserata dimana plasenta melekat terus sedangkan kontraksi

pada ostium baik hingga $ang terjadi.2 4erjadi polip plasenta sebagai massa proli%erative $ang mengalami in%eksi sekunder dan

nekrosis

+A+ III

ASU'AN KEPERAWATAN PERDARA'AN ANTEPARTUM:

P(ASENTA PRE"IA< SO(USIO P(ASENTA = RETENSIO P(ASENTA

A, P(ASENTA PRE"IA

1, Penka6ian

Pengkajian $ang dapat dilakukan oleh seorang pera-at untuk mendapatkan data, baik

objekti% maupun subjekti% adalah sebagai berikut

/# namnesis


25/45

Pada pengakajian anamnesis data $ang diperoleh $akni identitas klien dan identitas

penanggung ja-ab, identitas klien $ang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,

serta diagnosa medis. Untuk pengkajian identitas penanggung ja-ab data $ang

didapatkan $akni meliputi nama, umur, pekerjaan, hubungan dengan klien.

!# 'i-a$at Kesehatana. 'i-a$at Kesehatan &ahulu

'i-a$at kesehatan dahulu $aitu keluhan sampai saat klien pergi ke 'umah *akit atau

pada saat pengkajian seperti perdarahan pervagina di luar siklus haid, pembesaran

uterus lebih besar dari usia kehamilan. dapun memiliki ri-a$at abrupsio

sebelumn$a, pen$akit hipertensi atau pen$akit ginjal member kesan adan$a pelepasan

prematur.

b. 'i-a$at Kesehatan *ekarangKeluhan $ang dirasakan saat ini $aitu perdarahan jalan lahir ber-arna merah segar

tanpa rasa n$eri.

c. 'i-a$at Kesehatan Keluargadan$a ri-a$at keluarga $ang pernah atau sedang menderita kelainan.

3# Pemeriksaan Fisik

/ Keadaan UmumKesadaran Composmetis s5d coma

Postur tubuh iasan$a gemuk

Cara berjalan iasan$a lambat dan tergesa1gesa

'aut -ajah iasan$a pucat! 4anda1tanda vital

4ensi Jormal sampai turun (s$ok#

Jadi Jormal sampai meningkat (E "G5menit#*uhu Jormal 5 meningkat (E 37 C#

'' Jormal 5 meningkat (E !2G5menit#

2# Pemeriksaan )ead to toe/ Kepala Kulit kepala biasan$a normal 5 tidak mudah mengelupas rambut biasan$a

rontok 5 tidak rontok.

! uka iasan$a pucat, tidak edema ada cloasma3 )idung iasan$a ada perna%asan cuping hidung

2 ata Conjunctiva anemis

6 &ada entuk dada normal, '' meningkat, na%as cepat dan dangkal,

hiperpegmentasiaerola.

+ bdomen =nspeksi Perut besar (buncit#, terlihat etriopada area perut, terlihat linea

alba dan ligra Palpasi 'ahim keras, %undus uteri naik

uskultasi 4idak terdengar &, tidak terdengar gerakan janin.


26/45

7 ;enetalia )iperpregmentasi pada vagina, vagina berdarah 5 keluar darah

$ang merah kehitaman, terdapat %arises pada kedua paha 5 %emur.8 Lkstremitas kral dingin, tonus otot menurun.

Pemeriksaan penunjang darah )b, hemotokrit, trombosit, %ibrinogen, elektrolit.

U*; untuk mengetahui letak plasenta,usia gestasi, keadaan janin*, Dianosa Keperawatan/# Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler $ang berlebihan

!# Perubahan per%usi jaringan b.d hipovolemia3# nsietas berhubungan dengan kurangn$a pengetahuan e%ek perdarahan

#, NANDA< NO2 = NI2

No, NANDA NO2 NI2

/ Kekuranan 7olume

9airan 8,. kehilanan

7as9ular 8erle8ihan

Keseim8anan elektrolit

.an asam 8asa

=ndikator

/ *odium serum

! Pottasium serum3 Klorida serum2 Kalsium serum

6 agnesium serum

+ lbumin serum

&J

7 Kreatinin serum

&J

8 ikarbonat serum

&J

Keseim8anan 9airan

=ndikator

/ 4ekanan darah

&)

Penuranan per.arahan

kti%itas

/ onitor pasien secara

ketat akan perdarahan

! onitor jumlah dan

karakter (nature#

kehilangan darah pasien

3 Catat kadar )b5)t

sebelum dan setelah

kehilanga darah sebagai

indikasi

2 Kaji kecendrungantransport oksigen di

tingkat jaringan

misaln$a melalui (PaO!,

*aO!, dan tingkat )b

dan cardiac output#


27/45

! Kesimbangan intake

A output (!2jam#

3 Llektrolit serum

&J

2 )ematokrit &J

6 =nstruksikan pasien

dan5atau kaluaga

terhadap tanda1tanda

perdarahan dan

tindakan pertama $ang

dibutuhkan segera

selama terjadi

perdarahan (misaln$a

mencari pera-at#

+ erikan tambahan darah

(misaln$a berupa

platelet, dan plasma

darah# $ang sesuai

7 onitor status5keadaan

cairan termasuk intake

dan output

Mana6emen 2airan

kti%itas / Pertahankan intake

$ang akurat

! onitor status hidrasi

(seperti kelebapan

mukosa membrane,

nadi#

3 onitor status

hemodinamik termasuk

CP,P, PP

2 onitor 44

6 onitor status nutrisi

+ &istribusikan cairan E


28/45

!2 jam

7 Konsultasi dengan

dokter, jika gejala dan

tanda kehilangan cairan

makin buruk

8 Kaji ketersediaan

produk darah untuk

trsan%usi

Produk darah

Mana6emen elektrolit

kiti%itas

/ onitor serum

elektrolit abnormal

! onitor mani%estasi

imbalance cairan

3 erikan cairan

intravena $ang berisi

elektrolit dengan aliran$ang konstan

# onitor hilangn$a

cairan $ang ka$a

elektrolit (J;4 suction

drainase, illeosomi,

diare, drainase luka,

dia%oresis#

6 onitor respon cairan

untuk pemberian terapi

elektrolit

+ onitor cardiac

! Ansietas 8,. Kontrol ke9emasan An>iet; Re.u9tion


29/45

kurann;a

penetahuan e-ek

per.arahan

=ndikator

/ Klien mampu

mengidenti%ikasi dan

mengungkapkan

gejala cemas

! engidenti%ikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontol

cemas

3 ital sign dalam

batas normal

2 Postur tubuh,

ekspresi -ajah,

bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangn$a

kecemasan

3penurunan ke9emasan4

/ ;unakan pendekatan

$ang menenangkan

! J$atakan dengan jelas

harapan terhadap

pelaku pasien

3 4emani pasien untuk

memberikan keamanan

dan mengurangi takut

2 erikan in%ormasi

%aktual mengenai

diagnosis, tindakan

prognosis

6 :ibatkan keluarga

untuk mendampingi

klien

+ =nstruksikan pada

pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi

7 &engarkan dengan

penuh perhatian

8 =denti%ikasi tingkat

kecemasan

antu pasien mengenal

situasi $ang

menimbulkan

kecemasan

/" &orong pasien untuk

mengungkapkan

perasaan, ketakutan,


30/45

persepsi

// Kelola pemberian obat

anti cemas

3 Peru8ahan per-usi

6arinan 8,.

hipo7olemia

Interitas /arinan:

Mem8ran Kulit .an

Mukosa

=ndikator

- *uhu jaringan &J

- Perasa &J

- Llastisitas &J

- )idrasi &J

- Pigmentasi &J

- Keringat &J

- arna &J

- ebas lesi jaringan- Per%usi jaringan

Per-usi /arinan

=ndikator

1 Kecepatan pengisian

kapiler

1 Kekuatan den$ut nadi

peri%er ba-ah1 Kekuatan den$ut nadi

peri%er atas1 *imetris den$ut nadi

peri%er distal

1 *imetris den$ut nadi

peri%er proksimal

1 Kenormalan -arna

kulit1 44 &J

Mana6emen 'ipo7olemi

ktivitas 1 onitor status

cairan, meliputi

intake dan output

dengan tepat

1 Pertahankan

kepatenan =1 onitor adan$a

kehilangan cairan

(perdarahan,

muntah, diare,

perspirasi dan

takipnea#

1 onitor tanda1

tanda vital

1 erikan larutan

h$potonic(&6,

&6, J*# untuk

rehidrasi

intraseluler

1 erikan larutan

isotonic (normal

salin dan ranger

lactate# untuk

rehidrasi

ekstraseluler 1 Kombinasikan

larutan cr$stalloid

(normal salin dan

ranger laktat# dan


31/45

larutan koloid

(hespan dan

plasmante# untuk

mengganti volume

intravaskuler

1 Observasi indikasi

dehidrasi

1 onitor status

hemodinamik

meliputi CP,

P, PP, dan

PCP

1 onitor reaksi

darah dengan tepat

1 =ntruksikan klien

dak keluarga dalam

mengangani

hipovolemi1 onitor tanda dan

gejala overhidrasi

1 onitor tanda gagalginjal (peningkatan

UJ, level

kreatinin,

penurunan keluaran

urin#

Terapi Oksien

ktivitas

- aga kepatenan

jalan napas- *ediaka peralatan

oksigen, sistem

humidi%ikasi

- Pantau aliran


32/45

oksigen- *ecara teratur

pantau jumlah

oksigen $ang

diberikan pada

pasien sesuai

dengan indikasi

- tur peralatan

oksigen dan atur

juga sistem

pemanasan dan

pelembaban

+, SO(USIO P(ASENTA

1, Penka6ian

Pengkajian $ang dapat dilakukan oleh seorang pera-at untuk mendapatkan data, baik

objekti% maupun subjekti% adalah sebagai berikut

/#. namnesis

Pada pengakajian anamnesis data $ang diperoleh $akni identitas klien dan identitas

penanggung ja-ab, identitas klien $ang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,

serta diagnosa medis. Untuk pengkajian identitas penanggung ja-ab data $ang

didapatkan $akni meliputi nama, umur, pekerjaan, hubungan dengan klien.

!#. 'i-a$at Kesehatan

a. 'i-a$at Kesehatan &ahulu

Kemungkinan pasien pernah menderita pen$akit hipertensi 5 pre eklampsi, tali pusat

pendek, trauma, uterus 5 rahim %eulidli.

b. 'i-a$at Kesehatan *ekarang&arah terlihat merah kehitaman karena membentuk gumpalan darh, darah $ang keluar

sedikit ban$ak, terus menerus. kibat dari perdarahan pasien lemas dan pucat.

*ebelumn$a biasan$a pasien pernah mengalami h$pertensi esensialis atau pre

eklampsi, tali pusat pendek trauma, uterus $ang sangat mengecil (h$droamnion

gameli# dll.


33/45

c. 'i-a$at Kesehatan Keluarga

dan$a ri-a$at keluarga $ang pernah atau sedang menderita kelainan $ang sama.

3# Pengkajian %isik a. Pemeriksaan umum

• ergantung pada derajar perdarahan retroplasenter $ang terjadi0 derajat =

sampai ===

• ;angguan kardiovaskuler lebih berat daripada jumlah perdarahan $ang

tampak karena tersembun$i retroplasenter

b. Pemeriksaan khusus obstetric

• 4erjadi ketegangan dinding uterus, palpasi dapat dengan mudah sampai

sangat sulit

• uskultasi & bervariasi, dapat normal sampai terjadi kematian intrauteri

• Pemeriksaan dalam ketuban tegang, bagian terandah mungkin sudah masuk

PP

c. Pemeriksaan ultrasonogra%i

• &apat dijumpai timbunan darah retroplasenter dengan besarn$a variasi

• ir ketuban kesan keruh karena bercampur darah

• aninn$a memberikan mani%estasi bervariasi dari ga-at janin ringan sampai

kematian intrauteri

2# Pemeriksaan diagnostik a. umlah trombosit

b. umlah %ibrinogen darah

c. aktu pembekuan5-aktu perdarahand. Ureum darah dan kreatinin darah, untuk memperkirakan kemungkinan gangguan

%ungsi ginjal

e. Pemeriksaan urin (jumlahn$a dalam setiap jam, gambaran sedimenn$a, dipasang

kateter untuk mengukur produksi urin.

%. Keadaan janin kardiotogra%i, &oppler, :eannec

g. U*; menilai letak plasenta, usia kehamilan, dan keadaan janin secara keseluruhan

*, Dianosa Keperawatan

Kekurangan volume cairan b.d perdarahan=ntoleransi aktivitas b.d bedrest dan pembatasan akti%itas

nsietas b.d ancaman $ang dirasakan pada klien dan janin

#, NANDA, NO2 = NI2

No, NANDA NO2 NI2

1 Kekuranan 7olume

9airan b.d perdarahan

)lui. 8alan9e

3Keseim8anan 9airan4

=ndikator

)lui. manaement

3Mana6emen 2airan4

ktivitas


34/45

- 4ekanan darah

- &en$ut nadi radial

- 4ekanan arteri rata1

rata- 4urgor kulit

- )ematokrit- 4ekanan pulmonal

- erat badan stabil

';.ration 3hidrasi#

=ndikator

- 4urgor kulit

- supan cairan

- Produksi urine

- Jatrium serum

- Fungsi kogniti%

1 Pertahankan catatan

intake dan output $ang

akurat

1 onitor status hidrasi (

kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah

ortostatik #, jika

diperlukan

1 onitor vital sign

1 onitor masukan

makanan 5 cairan dan

hitung intake kalori

harian

1 Kolaborasi pemberian

cairan =1 onitor status nutrisi

1 erikan cairan

1 erikan diuretik sesuai

interuksi

1 erikan cairan = pada

suhu ruangan1 &orong keluarga untuk

membantu pasien

makan

1 Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih

muncul memburuk

1 tur kemungkinan

tran%usi

1 Persiapan untuk

tran%usi

* Ansietas b.d ancaman

$ang dirasakan pada klien

dan janin

Tinkat Ke9emasan

=ndikator

- Kegelisahan (tidak ada#

- 4idak sulit berkonsentrasi

Penuranan Ke9emasan

ktivitas

1 =nstruksikan pasien


35/45

- Peningkatan 4& tidak ada

- Peningkatan & tidak ada

- Kelemahan tidak ada

- 4idak berkeringat

- ;angguan tidur tidak ada

- Perubahan pola makantidak ada

Kopin

=ndikator

−enunjukkan %leksibilitas

peran

−Keluarga menunjukkan

%leksibilitas peran

anggotan$a

−elibatkan keluarga

dalam mengambil

keputusan

−engekspresikan perasaan

dan kebebasan

emosional

−enunjukkan strategi

untuk memakai

teknik relaksasi

1 Jilai tanda verbal

dan nonverbal

kecamasan1 &orong pemakaian

mekanisme

pertahanan $ang

sesuai1 antu pasien

mengidenti%iksi

situasi $ang

mempercepat

kecemasan

1 =denti%ikasi ketika

terjadi perubahan

level kecemasan

1 &orong ungkapan

perasaan, persepsi

dan ketakutan

Peninkatan Kopin

ktivitas

- )argai pemahaman

pasien tentang proses

pen$akit- )argai dan diskusikan

alternati% respon

terhadap situasi

- ;unakan pendekatan

$ang tenang- &ukung keterlibatan

keluarga dengan cara

$ang tepat

antu pasien untuk


36/45

mengidenti%ikasi

strategi positi% untuk

mengatasi keterbatasan

dan mengelola ga$a

hidup dan perubahan

peran

# Intoleransi akti7itas b.d

bedrest dan pembatasan

akti%itas

)atiue (e7el

=ndikator

- 4idak mengalami

kelelahan- 4erjadi peningkatan

kualitas istirahat

- Peningkatan kualitas

tidur - Keseimbangan antara

aktivitas dan istirahat

Toleransi Akti7itas

=ndikator

- Frekuensi nadi

normal- '' dalam beraktivitas

normal

- 4ekanan sistolik

dalam beraktivitas

normal

- 4ekanan diastolik

dalam beraktivitas

normal- ampu melakukan

aktivitas hidup sehari1

hari

Mana6emen Eneri

ktivitas 1 Observasi adan$a

pembatasan pasien

dalam melakukan

aktivitas

1 Kaji %aktor $angmen$ebabkan

kelelahan1 onitoring energi

dan sumber energi

$ang adekuat1 onitor adan$a

kelelahan %isik dan

emosi secara berlebihan

1 :akukan 'O

akti%5pasi%

1 antu pasien

membuat jad-al

istirahat

1 onitor intake

nutrisi $ang adekuat

Terapi Akti7itas

ktivitas

- onitor pola tidur

dan laman$a tidur


37/45

pasien- Kaji tanda dan gejala

$ang menunjukkan

ketidaktoleransian

aktivitas- antu pasien

memilih aktivitas

konsisten $ang

sesuai dengan

kemampuan %isik,

psikologi dan social

- eningkatkan

kemandirian

ambulasi dengan

batas aman

RETENSIO P(ASENTA

1, Penka6ian

a =dentitas

&ata pasien meliputi0 nama pasien, nomor registrasi, umur, suku, agama,

pendidikan, pekerjaan, status perka-inan, alamat dan data penanggung ja-ab. b Keluhan Utama

Perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi %undus tidak berkurang,

belum lepasn$a plasenta lebih dari setengah jam dan plasenta lepas sebagian.

c 'i-a$at Pen$akit *ekarangPasien berada pada Kala === persalinan.

d 'i-a$at Pen$akit &ahulu

Kaji ri-a$at pen$akit $ang pernah dialami pasien.

e 'i-a$at Kesehatan KeluargaKaji ri-a$at kesehatan keluarga pasien.

% 'i-a$at Obstetri

/. 'i-a$at menstruasi

'i-a$at menstruasi meliputi enarche, an$akn$a, *iklus, :aman$a, Keluhan,

Flour dibus! 'i-a$at kehamilan, persalinan, dan ni%as $ang lalu


38/45

eliputi umur anak pertama sampai $ang terakhir, umur kehamilan $ang lalu,

pen$ulit, jenis persalinan, penolong, apakah ada laserasi, in%eksi, perdarahan.

g Pemeriksaan Fisik

/ Keadaan umum klien tampak lemah! ata sclera -arna putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor tidak ada secret

3 ulut dan tenggorokan

a :eher *imetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

n$eri telan, vena jugularis tidak membengkak

b ulut ukosa bibir lembab, gigi lengkap

2 &ada dan aGila mamae simetris dan membesar, areola mamae -arna hitam, tidak

ada lesi, papilla tampak menonjol, colosterum sudah keluar

6 Perna%asana alan na%as normal tidak ada obstruksi jalan na%as

b *uara na%as normal tidak ada siara tambahan seperti -hee9ing dan ronchi+ *irkulasi jantung

a Perubahan tekanan darah dan nadi b Pelambatan pengisian kapiler

c Pucat, kulit dingin5lembab

d Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (placentaa tertahan#e &apat mengalami perdarahan vagina berlebihan

% *$ok

7 bdomen4FU pasien setinggi pusat

8 ;enetalia

a :okea rubra, -arna merah. b Konsistensi uterus ken$al.c entuk uterus discoid.

d Ostium uteri terbuka

h. Pemeriksaan Penunjang

:aboratorium

1 )itung darah lengkap untuk menentukan tingkat hemoglobin ()b# dan hematokrit ()ct#,

melihat adan$a trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan $ang disertai

dengan in%eksi, leukosit biasan$a meningkat.

2 enentukan adan$a gangguan koagulasi dengan hitung protrombin time (P4# dan

activated Partial 4romboplastin 4ime (aP44# atau $ang sederhana dengan Clotting 4ime

(C4# atau leeding 4ime (4#. =ni penting untuk men$ingkirkan perdarahan $ang

disebabkan oleh %aktor lain.


39/45

Dianosa Keperawatan

/#. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan plasenta

!#. nsietas b.d tindakan kuretase

3#. 'esiko tinggi in%eksi b.d sisa plasenta masih ada

#, NANDA< NO2 = NI2

No NANDA NO2 NI2

/ Kekuranan

7olume 9airan 8,.

per.arahan

plasenta

Kriteris hasil

1 Keseim8anan 9airan

=ndicator

• empertahankan urine

output sesuai dengan

usia dan , urine

normal.

* 'i.rasi

=ndicator

• 4ekanan darah, nadi,

suhu tubuh dalam batas

normal

• 4idak ada tanda tanda

&ehidrasi

• Llastisitas turgor kulit

baik, membran mukosa

lembab, tidak ada rasa

haus $ang berlebihan

# Keseim8anan asam

8asa

=ndicator

• Llektrolit, )b, )mt

dalam batas normal p)urin dalam batas

• Jormal =ntake oral dan

intravena adekuat

1 Mana6emen 9airan

ktivitas

4imbang tiap hari

)itung haluran

Pertahankan intake $ang

akurat

Pasang kateter urin

onitor status hidrasi

(seperti kelebapan

mukosa membrane, nadi#

onitor status

hemodinamik termasuk

CP,P, PP

onitor hasil lab. terkait

retensi cairan

(peningkatan UJ, )t #

onitor 44

onitor adan$a indikasi

retensi5overload cairan

(seperti edem, asites,

distensi vena leher#

onitor perubahan

klien sebelum dan sesudah


40/45

dialisa

onitor status nutrisi

onitor respon pasien

untuk meresepkan terapi

elektrolit

Kaji lokasi dan luas edem

njurkan klien untuk

intake oral

&istribusikan cairan E !2

jam

4a-arkan snack (seperti

jus buah#

Konsultasi dengan dokter,

jika gejala dan tanda

kehilangan cairan makin

buruk

Kaji ketersediaan produk

darah untuk trsan%usi

Persiapkan untuk

administrasi produk darah

erikan terapi =

erikan cairan

erikan diuretic

erikan cairan =

Jasogastrik untuk

mengganti kehilangan

cairan

Produk darah

! Ansietas 8,. Kriteria hasil 1 Penuranan 9emas


41/45

tin.akan kuretase 1 Kontrol Ke9emasan

=ndicator

• 4ingkat kecemasan di

batas normal

• engetahui pen$ebab

cemas

• engetahui stimulus

$ang men$ebabkan

cemas

• =n%ormasi untuk

mengurangi kecemasan

• *trategi koping untuk

situasi penuh stress

• )ubungan sosial

• 4idur adekuat

• 'espon cemas

ktivitas

• Ciptakan suasana

$ang tenang

• *ediakan in%ormasi

dengan

memperhatikan

diagnosa, tindakan

dan prognosa,

dampingi pasien untuk

meciptakan suasana

aman dan mengurangi

ketakutan

• &engarkan dengan

penuh perhatian

• Kuatkan kebiasaan

$ang mendukung

• Ciptakan hubungan

saling perca$a

• =denti%ikasi perubahan

tingkatan kecemasan

• antu pasien

mengidenti%ikasi

situasi $ang

menimbulkan

kecemasan.


42/45

3 Resiko tini

in-eksi 8,. sisa

plasenta masih

a.a

Kriteria hasil

1 Penen.alian resiko

=ndicator

• en$atakan resiko

• emantau %actor resiko

lingkungan

• emantau %aktor resiko

perilaku pribadi• engembangkan strategi

kontrol risiko $g e%ekti%

• en$esuaikan strategi

kontrol risiko $g

dibutuhkan

* Penetahuan :

Penen.alian in-eksi

# Status imun

Pen.eteksian resiko

1 Kontrol in-eksi

aktivitas

• ersikan lingkungan

secara tepat setelah

digunakan oleh pasien

• ;anti peralatan pasien

setiap selesai tindakan

•

atasi jumlah pengunjung• jarkan cuci tangan untuk

menjaga kesehatan

individu

• njurkan pasien untuk

cuci tangan dengan tepat

• ;unakan sabun

antimikrobial untuk cuci

tangan• njurkan pengunjung

untuk mencuci tangan

sebelum dan setelah

meninggalkan ruangan

pasien

• Cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan

pasien• :akukan universal

precautions

• gunakan sarung tangan

steril

• :akukan pera-atan


43/45

aseptic pada semua jalur

=

• :akukan teknik pera-atan

luka $ang tepat

• jarkan pasien untuk

pengambilan urin porsi

tengah

• 4ingkatkan asupan nutrisi

• njurkan asupan cairan

• njurkan istirahat

• erikan terapi antibiotic

• jarkan pasien dan

keluarga tentang tanda1

tanda dan gejala dari

in%eksi

• jarkan pasien dan

anggota keluarga

bagaimana mencegah

in%eksi


44/45

+A+ I"

PENUTUP

,1 Kesimpulan

Pendarahan antepartum adalah pendarahan $ang terjadi setelah kehamilan !8 minggu.

ang termasuk perdarahan antepartum adalah plasenta previa, dan solusio plasenta.

Placenta previa adalah placenta $ang letakn$a abnormal, $aitu pada segmen ba-ah

uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh permukaan jalan lahir. Pada keadaan

normal, placenta terletak pada bagian atas uterus. Pen$ebab dari plasenta previa tidak

diketahui. da beberapa %aktor risiko plasenta previa diantaran$a ri-a$at plasenta

previa sebelumn$a, ri-a$at seksio sesarea, ri-a$at aborsi, kehamilan ganda, umur ibu $ang

telah lanjut, -anita lebih dari 36 tahun.

*olusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta $ang letakn$a normal terlepas

dari perlekatann$a sebelum janin lahir. (ochtar, /8#. Pen$ebab utama dari solusio

plasenta masih belum diketahui pasti. da beberapa %actor $ang diduga mempengaruhin$a,

antara lain pen$akit hipertensi menahun, pre1eklampsia, tali pusat $ang pendek, trauma,

tekanan oleh rahim $ang membesar pada vena cava in%erior.

'etensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta tidak lahir selama dalam -aktu atau

lebih dari 3" menit setelah ba$i lahir. da dua keadaan $ang men$ebabkan terjadin$a retensio

placenta $aitu (a#. Placenta belum lepas dari dinding rahim dikarenakan placenta tumbuh

melekat lebih dalam dan (b#. Placenta telah terlepas akan tetapi belum dapat dikeluarkan.

(masih ada sisa1sisa potongan plasenta di rahim#

,* Saran

&iharapkan dengan adan$a makalah ini, pembaca bisa mengetahui mengenai Qsuhan

Kepera-atan Kelainan Plasenta.R *emoga makalah ini dapat berman%aat serta menjadi

sumber acuan dan re%erensi bagi pembaca.

Da-tar Pustaka

http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/faktor/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/seksio-sesarea/http://www.lusa.web.id/tag/kehamilan-ganda/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/faktor/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/plasenta-previa/http://www.lusa.web.id/tag/seksio-sesarea/http://www.lusa.web.id/tag/kehamilan-ganda/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/


45/45

Cunningham,:eveno,loom,)auth,'ouse,*pong.!"/3.Obstetriilliams.Ld.!3,ol./ Penerbit

uku Kedokteran L;C. akarta

*o%ian, mru !"/!.'ustam ochtar *inopsis ObstetriObstetri Fisiologis dan Obstetri

Patologis.Ld.3 Penerbit uku Kedokteran L;C. akarta

Cunningham F;, dkk,. !""/. Obstetrical haemorrhage. iliam obstetrics !/thedition. :ange

U* Prentice )all =nternational =nc ppleton.

)erdman, )eather 4 (editor#. !"/!. $ursing %iagnoses " definitions and classification 2&12'

2&1#. ile$ > lack-ell.

oanne C. and ;loria .. !"/3. $ursing (nterventions Classification $(C!. osb$.

arion , eridean , *ue . !"/3. $ursing )utcomes Classification $)C!. osb$

Documents

Kelainan Plasenta Fix