MINI REFERAT

JENIS – JENIS KELAINAN PADA PLASENTA

Disusun Oleh :

Elisa Soetanto (406138065)

Pembimbing :

dr. Hari Purwanto, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN

KANDUNGAN

PERIODE 15 SEPTEMBER 2014 – 22 NOVEMBER 2014

RSUD KUDUS

1

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN.......................................................................................................1

BAB II : KELAINAN – KELAINAN PADA PLASENTA................................................2

II.1 BENTUK DAN UKURAN..................................................................................2

II.2 PLASENTA EKSTRAKORIAL.........................................................................3

II.3 PLASENTA AKRETA, INKRETA, PERKRETA..........................................4

II.4 GANGGUAN SIRKULASI..................................................................................7

II.5 KALSIFIKASI PLASENTA................................................................................9

II.6 TUMOR PLASENTA...........................................................................................10

BAB III : PLASENTA PREVIA..............................................................................................12

III.1 DEFINISI............................................................................................................... 12

III.2 KLASIFIKASI.........................................................................................................12

III.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO................................................................13

III.4 GAMBARAN KLINIS..........................................................................................13

III.5 DIAGNOSIS............................................................................................................13

III.6 MANAGEMENT PADA PLASENTA PREVIA ............................................14

BAB IV : KELAINAN PADA TALI PUSAT........................................................................15

IV.1 VASA PREVIA.......................................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................. 16

2

BAB I

PENDAHULUAN

Abnormalitas yang terjadi pada plasenta lebih dimengerti dengan

pengetahuan sebelumnya mengenai implantasi plasenta, perkembangan dan

anatomi plasenta. Pada usia kehamilan aterm, berat plasenta kurang lebih 470

gram, berbentuk bulat sampai oval dengan diameter 22 cm dan mempunyai

ketebalan 2,5 cm (Bernirschke, 2012). Permukaan maternal adalah lempeng

basal, yang terdapat celah yang membagi permukaan menjadi perbagian –

disebut sebagai kotiledon. Permukaan plasenta pada janin disebut lempeng

korion, yang dimana terdapat pelekatan tali pusat, khususnya dibagian

tengah.

Secara sonografi, plasenta normal adalah homogen, dengan tebal 2

– 4 cm, terletak di myometrium, dan melekuk pada kantung ketuban. Ruang

retroplasenta merupakan area hipoekoik yang memisahkan myometrium dari

lempeng basal plasenta dengan ukuran kurang dari 1 – 2 cm.

Beberapa lesi plasenta dapat terdidentifikasi secara jelas atau

dengan sonografi, tetapi beberapa abnormalitas membutuhkan pemeriksaan

histopatologi untuk klarifikasi.

3

BAB II

KELAINAN PADA PLASENTA

II. 1 BENTUK DAN UKURAN

Kebanyakan plasenta berbentuk bulat atau oval tetapi juga

sering ditemukan dalam bentuk bervariasi.

II.1.1 Satu Janin Dengan Multipel Plasenta

Plasenta ini terbentuk terpisah menjadi dua lobus dengan

ukuran yang sama. Tali pusat berada diantara kedua lobus

plasenta. Pada kondisi ini disebut juga plasenta bilobata atau

plasenta dupleks. Plasenta yang terdiri dari tiga lobus atau lebih

jarang ditemukan dan disebut multilobata.

II.1.2 Plasenta Succenturiata

Plasenta ini merupakan versi kecil nya dari plasenta

bilobata. Terdapat satu atau lebih lobus tambahan yang berjauhan

dengan plasenta utama, dimana biasanya lobus ini memiliki

koneksi vaskularisasi dari janin. Lobus tambahan ini terkadang

tertahan di dalam uterus setelah kelahiran dan dapat

menyebabkan perdarahan yang serius. Pada beberapa kasus,

terdapatnya juga vasa previa dapat menyebabkan perdarahan

pada saat kelahiran yang membahayakan.

4

II.1.3 Plasenta membranacea

Plasenta ini tipis dan lebar dan kadang hampir menutupi

seluruh kavum uteri. Plasenta membranasea memungkinkan

terjadinya perdarahan yang serius terkait dengan plasenta previa

atau akreta.

II.1.4 Ring-Shaped Plasenta

Terdapat sedikit pada 1 dari 6000 kelahiran, plasenta ini

berbentuk annular dan terkadang terdapat lingkaran cincin pada

plasenta. Bentuk ini merupakan variasi dari plasenta

membranasea. Karena adanya atrofi pada bagian dari lingkaran

cincin, maka bentuk tapal kuda lebih sering ditemukan. Kelainan

ini terkait dengan kemungkinan terjadinya perdarahan

antepartum dan postpartum dan pertumbuhan janin terhambat

(Faye-Petersen and colleagues, 2006).

II.1.5 Plasenta Fenestrata

Pada anomali yang jarang ini, bagian tengah dari plasenta

tidak ada. Terdapat lubang pada plasenta, kelainan ini lebih sering

melibatkan hanya pada jaringan vili dan lempeng korion tetap

utuh.

II.2 PLASENTASI EKSTRAKORIAL

Pada bagian lempeng korion, yang mana berada pada sisi

janin dari plasenta lebih kecil dari lempeng basal plasenta, yang

mana berada pada sisi maternal, bagian perifer tidak tertutupi,

keadaan ini disebut plasenta ekstrakorial. Pada plasenta

sirkumarginal, fibrin dan perdarahan terletak diantara plasenta

dan lapisan amniochorion diatasnya. Pada plasenta sirkumvallata

sekeliling korion tebal, opak, dan terdapat daerah sirkular

berwarna abu-putih yang tersusun dari lipatan korion dan amnion.

Secara klinis, kehamilan dengan plasenta ekstrakorial memberikan

hasil yang normal. Pada studi observasi, plasenta sirkumvallata

terkait dengan meningkatnya resiko perdarahan antepartum dan

kelahiran premature.

5

II.3 PLASENTA ACCRETA, INCRETA, DAN PERKRETA

Bentuk kelainan plasenta ini terjadi ketika trofoblas

menginvasi myometrium pada kedalaman yang bervariasi yang

menyebabkan pelekatan abnormal. Pelekatan abnormal ini lebih

sering terjadi pada plasenta previa atau pelekatan plasenta pada

uterus yang sebelumnya dilakukan insisi atau perforasi.

Kelainan ini dikategorikan menjadi tiga yaitu : (1)

plasenta accrete dimana vili korialis bersentuhan dengan

myometrium, (2) plasenta increta dimana vili korialis menginvasi

myometrium, (3) plasenta percreta dimana vili korialis menembus

lapisan serosa uterus.

Plasenta accreta menjadi meningkat sebagai komplikasi

pada kehamilan, terutama akibat peningkatan angka persalinan

cesarean selama 50 tahun terakhir ini. Beberapa faktor resiko

terjadinya plasenta accreta antara lain riwayat persalinan cesarean

terutama yang disertai dengan plasena previa, mioma submukosa,

riwayat kuretase, Asherman’s syndrome, usia lanjut, grand

multiparity, merokok, dan hipertensi kronik. Patogenesis pasti

terjadinya plasenta accreta tidak diketahui. Hipotesis yang

6

diajukan meliputi gangguan perkembangan pada desidua, invasi

trofoblas yang berlebihan, atau kombinasi keduanya. Terapi

definitive plasenta accreta yang sudah lama diterima adalah

histerektomi.

7

Kandung kemih merupakan organ ekstrauterin yang

paling sering terlibat ketika terjadi plasenta percreta. Plasenta

perkreta yang menginvasi kandung kemih berhubungan dengan

besarnya mortalitas dan morbiditas.

Plasenta accreta harus dicurigai pada wanita dengan

plasenta previa, terutama anterior dan riwayat cesarean atau

operasi uterus lainnya. Antenatal ultrasonografi merupakan teknik

pilihan dalam mendiagnosis. Jika ultrasonografi tidak dianggap

pasti, atau letak plasenta pada bagian dinding posterior, magnetic

resonance imaging dapat dilakukan melakukan kontras

gandolinium secara intravena. Peningkatan marker biokimia pada

serum maternal seperti peningkatan kadar alfa-fetoprotein dan

human chorionic gonadotropin dalam tiga kali tes skrining

dilaporkan terkait dengan peningkatan resiko terjadinya plasenta

accreta. Diagnosis pasti biasanya dibuat setelah postpartum

histerektomi dimana pada area tersebut menunjukan adanya

kontak langsung antara vili korialis dengan myometrium dan tidak

adanya desidua.

Wanita dengan plasenta accreta biasanya dilakukan

persalinan secara cesarean. Invasi yang meluas ke pelvis dan atau

yang berpotensi terjadinya perdarahan intraoperative masih lebih

disukai dilakukan anestesi umum.

Histerektomi segera setelah persalinan tanpa

mengeluarkan plasenta, dilaporkan bahwa angka mortalitas dan

morbiditas lebih rendah dibadingkan dengan tatalaksana

konservatif terutama pada kasus plasenta percreta. Komplikasi

post operasi yang dapat terjadi meliputi perdarahan post partum,

post operasi disseminated intravascular coagulopathy.

Cesarean histerektomi tanpa mengeluarkan plasenta

harus benar - benar dipertimbangkan pada kasus plasenta acreta

pada wanita dengan multiparitas yang sudah tidak tertarik untuk

mempertahankan kesuburannya.

8

II.4 GANGGUAN SIRKULASI

Gangguan perfusi pada plasenta dapat di bagi menjadi :

(1) gangguan pada aliran darah maternal atau pada ruang

intervilli, (2) gangguan pada aliran darah janin melalui villi.

II.4.1 Gangguan Sirkulasi Darah Maternal

Subchorionic Fibrin Deposition. Hal ini disebabka

karena aliran darah maternal yang melambat pada ruang intervili

dan kemudian terbentuk endapan fibrin. Stasis dari darah secara

spesifik terjadi pada daerah subkorionik dan lesi yang berkembang

biasanya terlihat sebagai plak yang berwarna putih atau kuning

pada permukaan janin.

Perivillous Fibrin Deposition. Aliran darah maternal

yang stasis pada sekitar vili menyebabkan terbentuknya endapan

fibrin yang daoar menyebabkan penurunan oksigenasi vili – vili

dan nekrosis sinsitiotrofoblas.

Maternal Floor Infarction. Lesi ini berupa tebal, putih,

padat, permukaannya berkerut yang menghalangi aliran darah

maternal ke ruang intervili. Lesi ini berhubungan dengan

terjadinya keguguran, pertumbuhan janin terhambat, kelahiran

premature, dan kelahiran mati. Dampak yang merugikan ini

terkadang terulang pada kehamilan berikutnya. Etiopatogenesis

masih belum dapat didefinisikan, tetapi pada beberapa kasus

terkait dengan lupus anticoagulant. Lesi ini tidak dapat dipastikan

dengan sonografi prenatal, tetapi mungkin dapat ditemukan

adanya penebalan lempeng basal.

Interviillous Thrombus. Ini merupakan kumpulan dari

koagulasi darah maternal yang normalnya ditemukan pada ruang

intervili yang tercampur dengan darah janin dari vili yang

bercelah. Secara kasar, berbentuk bulat atau oval dengan ukuran

yang bervariasi. Berwarna merah jika baru terbentuk atau

berwarna putih-kuning jika sudah lama. Intervilli trombi biasa

terjadi dan tidak terkait dengan komplikasi yang merugikan janin.

Karena terdapat kemungkinan hubungan antara aliran darah ibu

9

dan janin, maka dapat menyebabkan peningkatan kadar serum

alfa-fetoprotein pada ibu.

Infarction. Vili korialis mendapatkan oksigen dari

sirkulasi maternal. Penyakit uteroplasenta dapat mengurangi atau

menghambat suplai darah yang dapat menyebabkan infark pada

villi. Hal ini biasa terjadi pada plasenta yang matur dan tidak

berbahaya apabila jumlahnya sedikit. Akan tetapi, apabila terdapat

infark dalam jumlah yang banyak, plasenta insufisiensi dapat

terjadi.

Hematoma. Kesatuan dari maternal – plasenta – janin

dapat membentuk hematoma, berupa : (1) retroplasenta

hematoma – antara plasenta dengan desidua yang berdekatan ; (2)

marginal hematoma – antara korion dan desidua pada pinggiran

plasenta – dikenal sebagai subchorionic hemorrhage; (3)

subchorial thrombosis – dikenal juga sebagai Breus mole – antara

sepanjang bagian atas ruang intervilli dan dibawah lempeng

korion; (4) subamnionic hematoma

10

II.4.2. Gangguan Sirkulasi Darah Janin

Fetal Thrombotic Vasculopathy. Terjadinya

deoksigenasi alirah darah janin dari kedua arteri umbilical ke

arteri yang berada pada lempeng korion yang membagi dan

memberikan cabang ke permukaan plasenta. Obstruksi pada

bagian distal, mempengaruhi bagian dari villi yang menyebabkan

infark dan tidak berfungsi. Thrombi dengan jumlah yang terbatas

normalnya ditemukan pada plasenta yang matur, tetapi hal ini

secara klinis berarti apabila banyak vili yang mengalami infark.

Subamnionic Hematoma. Hematoma ini terletak antara

plasenta dengan ketuban. Hal ini secara akut sering terjadi pada

persalinan kala tiga ketika pada traksi tali pusat, pembuluh darah

terputus dekat dengan insersi tali pusat.

II.5 KALSIFIKASI PLASENTA

Garam kalsium dapat terendap diseluruh bagian

plasenta, tetapi lebih sering di lempeng basal. Kejadian kalsifikasi

meningkat pada advancing gestation dan berhubungan juga

dengan nuliparitas, merokok, status sosioekonomi yang tinggi, usia

ibu yang muda dan meningkatnya kadar serum kalsium pada ibu.

Konsumsi alkohol tidak terkait dengan kalsifikasi plasenta.

Kalsifikasi secara mudah dapat terlihat dengan sonografi.

Kalsifikasi plasenta sering ditemukan pada pemeriksaan

ultrasonografi selama kehamilan, dengan karakteristik endapat

kalsium yang meluas pada plasenta, yang menghasilkan gambaran

focus ekogenik. Ketika proses pengendapan kalsium sudah

berlanjut pada lempeng basal dan septa, kalsifikasi terlihat seperti

garis lurus atau bahkan sirkular.

Peristiwa kalsifikasi plasenta biasanya berhubungan

dengan usia kehamilan, dan menjadi jelas kelihatan setelah usia

kehamilan 36 minggu. Ketika kalsifikasi ini terlihat sebelum usia

kehamilan 36 minggu, maka dipertimbangkan sebagai kalsifasi

plasenta prematur.

11

Mekanisme yang mungkin terjadi melibatkan fisiologis

(mirip dengan tulang), distrofi (terkait dengan iskemi) atau proses

metastase (mineralisasi pada lingkungan yang jenuh atau

supersaturasi).

Beberapa peneilitan melaporkan kalsifikasi plasenta

premature terkait dengan meningkatnya insidensi intrauterine

growth restriction, berat bayi lahir rendah, nilai Apgar score yang

rendah, fetal distress, dan hipertensi gestational, sementara

penelitian lainnya melaporkan bahwa kalsifikasi plasenta

premature tidak terkait dengan hal tersebut diatas.

Dampak kalsifikasi plasenta pada maternal antara lain

perdarahan post partum (total perdarahan 500 ml atau lebih

selama persalinan), solution plasenta dan perawatan ibu pada ICU.

Sedangkan dampak kalsifikasi plasenta pada janin antara lain

kelahiran premature (kelahiran sebelum usia kehamilan 37

minggu), berat bayi lahir rendah (< 2500 gram), nilai Apgar score

yang rendah ( <7 selama 5 menit) dan kematian neonates.

II.6 TUMOR PLASENTA

II.6.1 Chorioangioma

Tumor jinak ini mempunya komponen yang mirip

dengan pembuluh darah dan stroma pada vili korialis. Tumor

plasenta ini mempunyai angka kejadian sekitar 1 persen. Pada

beberapa kasus, serum alfa-fetoprotein (AFT) maternal meningkat.

Karakteristik dari tumor ini secara sonografi berbentuk bulat,

berbatas jelas, lesi hipoekoik dekat permukaan korion dan

menonjol ke ruang ketuban. Peningkatan aliran darah yang terlihat

pada color Doppler membentuk dalam membedakan lesi ini dari

massa plasenta lainnya seperti hematoma, mola hidatidosa parsial,

teratoma, metastase, dan leiomyoma.

12

Chorioangioma yang kecil biasanya asimptomatik. Tumor

yang besar, khususnya dengan ukuran > 5 cm, mungkin

berhubungan dengan shunting arteriovenous pada plasenta yang

dapat menyebabkan anemia pada janin dan hydrops. Perdarahan,

kelahiran premature, cairan ketuban yang abnormal, dan

pertumbuhan janin terhambat dapat merupakan komplikasi dari

tumor yang besar. Oleh karena itu, pada beberapa kasus, tumor

besar ini diterapi dengan mencegah aliran darah yang berlebihan

dengan menyumbat pembuluh darah atau ablasi (Lau, 2003;

Nicolini, 1999; Quintero, 1996; Sepulveda, 2009)

13

BAB III

PLASENTA PREVIA

III.1 DEFINISI

Plasenta previa dideskripsikan sebagai plasenta yang

berimplantasi di segmen bawah rahim yang menutupi sebagian

atau seluruh ostium uteri internum.

III.2 KLASIFIKASI

Pada Fetal Imaging Workshop baru – baru ini yang di

sponsori oleh National Institute of Health (Dashe, 2013),

direkomendaskan klasifikasi sebagai berikut ini :

Plasenta previa – Ostium uteri internum tertutup sebagaian

atau seluruhnya oleh plasenta (total atau partial previa)

Plasenta letak rendah – implantasi plasenta pada segmen

bawah rahim dimana pinggir plasenta tidak mencapai

ostium uteri internum dan berjarak kurang lebih 2 cm dari

pinggir ostium uteri internum – Istilah sebelumnya adalah

marginal previa, yang mana plasenta berada pada tepi dari

ostium uteri internum tetapi tidak menutupi.

14

III.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Etiologi pasti terjadinya plasenta previa tidak diketahui.

Terdapat beberapa faktor yang meningkatkan kejadian plasenta

previa, salah satunya kehamilan ganda, usia ibu, multiparitas,

persalinan caesarean sebelumnya, merokok.

Usia Ibu. Frekuensi terjadinya plasenta previa

meningkat dengan adanya hubungan akan usia ibu. Pada trial

FASTER, dimana melibatkan lebih dari 36.000 perempuan,

menunjukan bahwa plasenta previa terjadi sekitar 0,5 % pada

perempuan dengan usia kurang dari 35 tahun dibandingkan

dengan 1,1 % yang terjadi pada perempuan diatas usia 35 tahun

(Clearly-Goldman, 2005)

Multiparitas. Babinszki, dkk (1999) melaporkan 2.2

persen insiden terjadi pada perempuan dengan jumlah paritas lima

atau lebih yang meningkat secara signifikan dibandingkan

perempuan dengan jumlah paritas yang rendah.

III.4 GAMBARAN KLINIS

Perdarahan tanpa rasa nyeri merupakan karakteristik

utama pada plasenta previa. Perdarahan umumnya tidak terjadi

sampai menjelang akhir dari trimester kedua atau lebih, tetapi

dapat juga terjadi sebelum pertengahan kehamilan. Perdarahan

akibat previa biasanya tidak memberikan gejala dan tanpa nyeri

atau kontraksi. Biasanya perdarahan dapat berhenti, tetapi

berulang. Pada 10 persen perempuan, terutama implantasi

plasenta yang dekat dengan ostium uteri internum tetapi tidak

menutupinya, tidak terjadi perdarahan sampai pada onset

persalinan. Perdarahan yang terjadi bervariasi dari sedikit sampai

banyak dan terkadang menyerupai solution plasenta.

III.5 DIAGNOSIS

Kapanpun terjadi perdarahan uterus setelah

pertengahan kehamilan, plasenta previa atau solutio plasenta

15

harus dipikirkan. Diagnosis pada pemeriksaan klinis dilakukan

menggunakan teknik double set-up. Pemeriksaan digital tidak

seharusnya dilakukan kecuali persalinan telah direncanakan.

Pemeriksaan digital serviks dilakukan di ruang operasi dan dengan

persiapan untuk segera dilakukannya persalinan Caesar.

Pemeriksaan double set-up jarang diperlukan karena lokasi dari

plasenta hampir dapat selalu dipastikan melalui sonografi.

III.6 MANAGEMENT PADA PLASENTA PREVIA

Perempuan dengan plasenta previa ditangani

berdasarkan kondisi klinis individu. Tiga faktor yang biasanya

dipertimbangkan antara lain usia janin dan maturitas; persalinan;

dan perdarahan serta tingkat keparahannya.

Jika janin masih dalam usia preterm dan tidak ada

perdarahan aktif yang persisten, tatalaksana yang dilakukan

adalah observasi di unit obestetrik. Setelah perdarahan berhenti

sekitar 2 hari dan janin dinilai dalam kondisi sehat, maka ibu dapat

dipulangkan. Hampir semua perempuan dengan plasenta previa

menjalani persalinan cesarean. Beberapa dokter bedah

merekomendasikan insisi kulit vertical. Persalinan cesarean secara

emergensi dilakukan lebih dari setengah karena terjadinya

perdarahan dimana sekitar seperempat membutuhkan transfusi

perdarahan.

16

BAB IV

KELAINAN PADA TALI PUSAT

IV.1 VASA PREVIA

Ini merupakan variasi yang berbahaya dari insersi

vilamentous yang mana pembuluh darah pada selaput berada

diatas ostium uteri internum. Pembuluh ini dapat berada antara

serviks dengan presentasi bawah janin. Oleh karena itu, rentan

terhadap kompresi dan juga laserasi atau robek. Faktor resiko

terjadinya vasa previa antara lain plasenta bilobata atau

succenturiate, insersi tali pusat vilamentous dan plasenta previa

pada trimester kedua. Pada vasa previa yang teridentifikasi,

direncakanan persalinan secara caesarean.

Vasa previa didiagnosa ketika bagian dari tali pusat janin

berada dalam selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri

internum. Angka insidensi terjadinya vasa previa sekitar 1 dari

3000 kehamilan. Vasa previa biasanya dapat terjadi pada saat

pecahanya selaput ketuban secara spontan ataupun buatan.

Retrospektif diagnosis ditetapkan dengan inspeksi visual atau

pemeriksaan histopatological pada plasenta abnormal dan

selaputnya. Adanya vasa previa dapat dibuktikan melalui

pemeriksaan color Doppler, terutama dengan transvaginal

scanning

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG , Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetric, 24 th

Edition. New York : McGraw-Hill, 2014

2. Garmi G , Salim R. Journal : Review Article Epidemiology, Etiology,

Diagnosis, and Management of Placenta Accreta. 2012

3. Chen KH, Lee YH. Journal : Exploring the relationship between preterm

placental clacifiation and adverse maternal and fetal outcome. 2011

4. Ioannou C, Wayne C. Journal : Diagnosis and management of vasa previa :

a questionnaire survey. 2010

18