Kejang Pada Neonatus 2009

7/28/2019 Kejang Pada Neonatus 2009

1/50

KEJANG PADA NEONATUS

OSCE COMPRE 2009

FAKULTAS KEDOKTERANUNISSULA


2/50

Kegawatan neonatusMeninggal (15%), Sekuele (30%-50%)

Bentuk kejangSubtle, Klonik multifokal, Tonik, Mioklonik .

Etiologi: Gangguan vaskuler : perdarahan, trauma, penyakit Gangguan metabolisme: Na, Ca, Mg, Glc. Bil Infeksi: meningitis, ensepalitis, TORCH Kelainan kongenital ; Lain-lain

< 2 hari berhubungan dengan komplikasi persalinan> 2 hari infeksi

KEJANG PADA NEONATUS


3/50

DIAGNOSIS

AnamnesisFaktor risiko :

Riwayat kejang keluarga, lahir meninggal,

Riwayat Prenatal: Infeksi TORCH, PE, gawat janin,penyalahgunaan obat, tidak imunisasi TT, rubela,

Riwayat persalinan: asfiksia, trauma persalinan, KPD,anatesi lokal/blok

Riwayat paskanatal : Infeksi BBL, klinis memburuk, ikterik

dini patologis, infeksi talipusat, kejang rangsang,gerakan abnormal


4/50

Diagnosis

Riwayat

Asfiksia atau resusitasi

Trauma lahir

Prematuriras dan atau bayi kecil

Masalah pemberian minum

Onset dan lamanya kejang

Riwayat imunisasi (ibu)

Higene & sanitasi lingkungan


5/50

Pemeriksaan fisik

Gerakan abnormal

Wajah, mata, mulut, lidah dan ekstrimitas

Ekstensi atau fleksi tonik ekstremitas, gerakan

seperti mengayuh sepeda, mata berkedip,berputar,juling.

Tangisan melengking dengan nada tinggi, sukar

berhenti.

Perubahan status kesadaran, apnea, ikterus,

Ubun-ubun besar membonjol, suhu tubuh tidak normal.


6/50

Gambaran Klinik :

Sangat berbeda dg manifestasi padaanak.

5 jenis utama :1.

Subtle2. Tonik

3. Klonik

4. Mioclonik

5. Jitterness


7/50

Subtle

50% kejang pada neonatus Bayi Cukup bulan atau Bayi Kurang Bulan

Sering terjadi bersamaan dengan jenis kejang yang lain.

a. Gerakan alis mendatar atau naik turun(predominan pada Bayi Cukup Bulan)

b. Gerakan alis berulang

c. Gerakan mata berulang dengan fiksasibolamata (predominan pada bayi kurang bulan)


8/50

d. Gerakan mulut dan pipi : menghisap,

mengeluarkan air liur yang berlebihan, gerakan

lidah

e. Gerakan ekstrimitas yang berulang : sepertiberenang, mengayuh sepeda, mengayuh dayung

f. Perubahan pernapasan : apnea

g. Ketidak stabilan vasomotor

Subtle (lanjutan)


9/50

Tonik

a. Umum

Ditandai dengan fleksi atau ekstensi leher,

badan atau ekstrimitas atas

Biasanya disertai dengan ekstensi ekstrimitas

bawah

Lebih sering terjadi pada BBLR

b. Fokal: Gerakan asimetris dan berulang pada tubuh

atau ekstrimitas


10/50

Mioklonik

A. Fokal :

Kontraksi tunggal dan menetap dari otot fleksorekstrimitas atas

B. Multifokal :

Gerakan yang tidak sinkron dan menetap Melibatkan sebagian besar anggota tubuh

c. Umum : Gerakan fleksi tunggal atau lebih dari kepala

atau tubuh sering dihubungkan dengan fleksi atau ekstensi

ekstremitas

Dijumpai selama periode tidur pada Bayi Cukup Bulan dan

Bayi Kurang Bulan


11/50

Klonik

A.Fokal: Gerakan terbatas pada satu atau kedua ekstrimitas

pada salah satu sisi tubuh

dapat diikuti atau tanpa gerakan wajah

gerakan lambat dan ritmik.

B. Multifokal: Gerakan satu ekstremitas

Pindah ke ekstremitas lain

Sering dijumpai pad BBLR


12/50

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Meningitis,Darah: infeksiCairan serebrospinal: lekosit 10-20/ml, pengecatan, kultur.

Gangguan metabolikHipoglikemi, hipokalsemi, hipomagnesemi, hiponatremi,hipernatremi

Gangguan vaskulerRiwayat jejas pada kepala: hemoglobin & hematokrit

Pemeriksaan kadar bilirubin. Analisa gas darah.

Ultra sonografi,Pencitraan kepala Elektroensefalografi.


13/50

PENATALAKSANAAN KEJANG NEONATUS

Manajemen Awal

Pengawasan jalan napas agar tetap terbuka, pemberian oksigen

pasang jalur infus IV beri cairan dosis rumatan

koreksi hipoglikemia

Injeksi fenobarbital 20 mg/kg IV diberikan pelan selama 5 menit atau dosis 20 mg/kg tunggal I.M atau ditingkatkan 10-15% dibanding IV

Beberapa neonatologis berpendapat bahwa Kejang mulai diterapi

jika telah mengalami kejang > 3 kali dalam satu jam,

atau kejang tunggal yang berlangsung > 3 menit

Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM

Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM (dosis max 40mg/kgBB/hari


14/50

Injeksi fenobarbital 20 mg/kg IV diberikan

pelan selama 5 10 menit

atau dosis 20 mg/kg tunggal I.M atau

ditingkatkan 10-15% dibanding IV

Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM

Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM (dosis max 40mg/kgBB/hari

Inj.fenitoin 20mg/kgBB IV oplos dalam 15ml NaCl fisiologis

kecepatan 0.5ml/menit selama 30 menit,

denyut jantung harus dimonitor (efek samping hipotensi, bradikardi, aritmia)

Dosis rumat 3-5mg/kgBB : 2 dosis

Masih kejang

Masih kejang

Masih kejang


15/50

ANTI KONVULSAN

1. Fenobarbital : 20 mgr/kg i.v/im 10 mg/kb ivPemberian im : dosis dinaikkan 10-15%.Dosis rumatan : 5 mgr/kg/hari 1 kali ataudibagi 2 dosis po

2. Fenitoin : (Dilantin) : 20 mgr/kg ivDosis rumatan : 4-8 mgr/kg/hari dalam 2 atau3 dosis i.v

3. Diazepam (valium) : Dosis awal 0,1-0,3 mgr/kg .Dapat di ulang 15 menit, Maksimal 2-5 mg

(kontroversi).


16/50

Pengobatan faktor penyebab kejang.

MeningitisAmpisilin 100mg/kg @ 8-12 jam+ gentamisin 5-7 mg/kg/hari, 48 jam tak ada perbaikan

ampisilin sefotaksim 50mg/kg @ 6-8 jam

Hipoglikemi= Gula drh < 40-45 mg/dl (2,6mmol/l)Gula drh < 25 mg/dl atau simtomatik:

D10% 2-3 ml/kg bolus (5 menit) dilanjutkan D10% rumatan.Gula darah 25-45 mg/dl : minum dini

dipantau tiap 30-60 menit jika tetap rendah infus D10%rumatan


17/50

Hipokalsemi: ( Ca< 7 mg/dl atau < 1,75 mmol/L),Kalsium glukonas 10%, 1-2 ml/kg + aquadest (5 menit)Dapat diulang setelah 10 menit.

Hipomagnesemi , (Mg< 1,5 mg/dl),Magnesium sulfat 50%, 0,1-0,2 ml/kg iv

apat diulang setiap 6 12 jam.


18/50

Hiponatremi (Na< 135 mEq/l),

Koreksi jika Na< 120 mEq/l & osmolaritas darah normal,Na kareksi = 135meq/l - Na bayi X BB (kg) X0,6.

Separuh nya diberikan dalam 12-24 jam.

Jika osmolaritas darah rendah restriksi cairan20ml/kg/hari

Pemantauan kadar natrium tiap 6-8 jam,

Hipernatremi ( Na > 150 mEq/l)Atasi faktor penyebab, antara lain dehidrasi,

asupan natrium yang berlebihan.


19/50

SPASME NEONATORUM

Bayi tetap sadar, menangis kesakitan

Trismus, kekakuan otot mulut , rahang kaku, muluttidak dapat dibuka, bibir mencucu.

Opistotonus, kekakuan pada ekstremitas, perut,kontraksi otot tidak terkendali.

Dipicu oleh kebisingan, cahaya, atau prosedurdiagnostik.

Infeksi tali pusat.


20/50

spasme


21/50

TERAPI

Diazepam 10mg/kg / hari drip selama 24 jam ataubolus IV tiap 3 jam, maksimum 40 mg/ kg/hariJika Frekuensi nafas < 30 x/mnt stop

Human tetanus immunoglobin 500 U IM, atauAntitoksin tetanus 5000U IM;Toksoid tetanus IM pada tempat yg berbeda.

Benzyl penicillin G 100000 U/kg BB IV atau IMdua kali sehari selama tujuh hari


22/50

Jiternes

Gerakan tremor kasar, amplitudo sama

Timbul dengan rangsang

Hilang dengan fleksi pasif Gerakan bola mata normal

Pada bayi merupakan keadaan normal

lapar, hipoglikemi, BBLR


23/50

KEJANG

Definisi :

Bangkitan yang timbul akibat lepas muatan listrik

(depolarisasi) yang berlebihan dijalarkan dari sel neuron

satu ke sel neuron lainnya akhirnya sampai ke

neuromuskular junction sehingga timbul kontraksi

berlebihan kelompok serabut otot-otot lurik


24/50

Lokasi kejang:

1. Umum (Kejet2,Mata Melilik Ke Atas,Step)

2. Fokal (Hanya Beberapa Bagian Tubuh): jari, tangan, kaki,sisi sebelah

Tipe kejang:

TonikKaku KlonikKaku&Bergerak

Tonik-klonik

MioklonikKeduten / Kejang Halus

Subtle (neonatus) : berkedip, seperti menghisap,

mengayuh sepeda(Reflek Fisiologis)


25/50

kejang

serebral

nonserebral

akut

Kronik berulang

Infeksi

gg.metab.

gg.Elektrolit

SOL

MalformasiBahan Toksik

Infeksi

intrakranial

Infeksi ekstrakranial

Kejang Demam

Meningitis

Ensefalitis

Meningoensefalitis

Abses otak

epilepsi

TetanusRacun botulism

tetani

Diagnosis banding/

Etiologi kejang


26/50

1.Kejang SelebralFokus pada kejang otak,bersifat tak sadar, dan tak dapat merasakan sakit

Intrakranial : lesi pada otak ( meningitis dll)

Ekstra kranial : infeksi yang menyebabkan demam(kejang demam)

Epilepsi : kejang tanpa demam,berulang kronis

2.Kejang Non SerebralFokus pada Kejang Saraf

Perifer, Bersifat Sadar, Dan Merasakan Sakit tetanus


27/50

Hasil Anamnesa deskriptif demam :

a. Usia anak ?

*Kejang demam lazimnya usia 6 bulan-5 tahun

Untuk membedakan :

KD pada usia 15 menit KD Kompleks, meningitis

g. Disertai gejala mual muntah sakit kepala?

*kejang demam : tidak

meningitis : iya


28/50

PENENTUAN STATUS NEUROGIS PADA PASIEN KEJANG

1. Kedaan umum :

Tingkat kesadaran GCS (EMV)/GPCS (Glascow Coma Scale) : sadar,somnolen, sopor, coma (skor GCS : 3-15, GPCS: 7-35)

ada tidaknya kejang

terdapat kelainan posisi : dekortikasi, deserebrasi, frog-position

(spastik) (hipotoni)

2. Kepala : nilai ubun-ubun besar : datar, cembung, sudah menutup, melebar

nilai sutura : melebar atau tidak,

deformitas kepala, wajah dismorfik,

Lingkar kepala : mikrosefali, normal, makrosefali

mata : pupil kanan kiri (isokor/anisokor) 2mm, pupil melebar,

reflek cahaya pupil (N// ), reflek kornea (N// ),

reflek bulu mata (N// ), dolls eyes) Saraf kranial : parese kelopak mata, otot muka, deviasi konjugae,

strabismus


29/50

GCSA. Buka mata : spontan (4) perintah (3) rangsang nyeri (2) tdk ada (1)

B. Respon motorik : menurut perintah (6) reaksi setempat (5), menarik (4)

fleksi abnormal (3) ekstensi (2) tidak ada (1)C. Respon verbal : orientasi baik (5) disorientasi (4) kata2 tak bersusun (3)

suara saja (2) tidak ada (1)

D. Respon pupil thd cahaya : normal (5) lambat (4), respon tdk sama (3)

besar tdk sama (2) tdk ada (1)

E. Reflek saraf otak tertentu : semua ada (5) reaksi bulu mata tdk ada (4)

reaksi kornea tdk ada (3) dolls eye (2) reflek kranial tdk ada (1)F. Kejang : tdk ada (5) kejang fokal (4) kj umum intermiten (3) umum,

kontinyu (2) flaksid (1)

G. Nafas spontan : pola normal (5) periodik (4) hiperventilasi sentral (3)

irreguler (2) apnu (1)


30/50

Leher : simetris, kaku kuduk

Lakukan Pemeriksaan di bawah ini secara urut :

a.tanda rangsang meningeal: Brudzinski I, II,Kernigne sign

b.reflek fisiologis:Bisep,Trisep,Patela,Achiles

c.reflek patologis: Babinski,Hoffman-Tromer

d.gerakan : simetris, parese

e.tonus

f.klonus

g.kekuatan otot

R. Brudzinki IKepala Flexi dagu sampai sentuh sternum,otomatis femur flexi

R. Brudzinki IIKaki kanan femur flexi, patela extensi, maka akan diikuti Kaki kiri flexi

kontralateral R. Kernigne SignFemur Flexi,ptela extensi normal akan memberikan tahanan

dengan sudut 130, tidak normal menekuk dengan sudut 90

R. BabinskiTelapak kaki digeres akan diikuti dorsoflexi ibu jari

R. Hoffman-TromerIbu jari dan jari tengah diflexi&diextensi


31/50

R.Fisiologis :

(Reflek triceps Reflek Biceps, Reflek patela, Reflek achiles)

R. Patologis :

Reflek Babinski

Fungsi motorik ekstremitas dibandingkan atas- bawah kanan kiri

Atas

Kanan/ kiri

Bawah

Kanan/kiri

N// N// N//N/// /

+/- +/- +/- +/-/ /

Tonus : tahanan otot terhadap regangan

Tonus fasik : menguji tahanan anggota gerak untuk bergerak

dan aktifitas reflek tendon

Tonus postural ; tahanan terhadap gaya berat(tarikan, suspensi vertikal, suspensi horizontal)

Klonus : respon kontraksi otot berlebihan karena regangan

pemendekan otot


32/50

Kekuatan otot : anak yg kooperatif & tahu instruksi

5 : normal

4 : dpt gerakkan sendi dg aktif untuk menahan berat

3 : dpt gerakkan anggota gerak menahan berat, tdk dapatbergerak melawan tahanan pemeriksa

2 : dpt gerakkan anggota gerak, tdk dapat menahan berat, tdk

dapat melawan tahanan pemeriksa

1 : teraba ada kontraksi otot, tdk ada gerakan anggota gerak

0 : paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali


33/50

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium rutin

gula darah, elektrolit, amonia, laktat, darah

rutin

pemeriksaan pungsi lumbal (cairan LCS): untukmelihat kecurigaan meningitis

EEG (Elektro Ensefalo Grafi) :untuk

mengidentifikasi jenis kejang fokal atau

gangguan difusi otak

Foto kepala atau CT scan : untuk

mengidentifikasi lesi di serebral


34/50

EDUKASI KEJANG

1. Tetap tenang, tidak panik

2. Kendorkan pakaian sekitar leher

3. Bila tidak sadar, posisi terlentang, kepala miring,

Bersihkan muntahan lendir dari mulut, hidung

Jangan memasukkan sesuatu dalam mulut

4. Ukur suhu, catat lama dan bentuk kejang

5. Tetap bersama pasien selama kejang

6. Berikan diazepam perektal, jangan berikan bila

kejang sudah berhenti7. Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang

berlangsung 5 menit


35/50

SKENARIO

Ibu rani membawa anaknya yang berusia2 tahun ke dokter spesialis anak. Ibu rani

menyampaikan 1 jam yang lalu anaknyakejang-kejang. Setelah kejang berakhiranaknya kembali menangis.

Lakukan anamnesis secara sistematis danpemeriksaan fisik juga sebutkanpemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.


36/50

Anamnesis

anamnesis yang dilakukan?

Apa saja yang harus ditanyakan untukmendapat informasi lebih dalam? RPS: Sacred seven (onset, sejak kapan,

kualitas, kuantitas, kronologis, faktormemperbarat memperingan, gejala penyerta)

RPD

RPK

Riwayat Sosek


37/50

Hasil anamnesis :

Usia : 2 tahun

kejang : 1 jam yang lalu

hanya 1 kali kejang kira-kira 10 menit

Sebelum kejang suhu tubuh anak naik Saat kejang tidak sadar,tidak kesakitan

Setelah kejang sadar dan menangis

Tidak ada gejala yang menyertai Sebelumnya tdk pernah kejang

Keluarga tidak ada yang sakit sama


38/50

Apa saja PF yang anda lakukan?

Lakukan pemeriksaan fisik yang anda

perlukan!

Pemeriksaan fisik


39/50

Pemeriksaan fisikVital sign

Kedaan umum :

Kepala :

nilai ubun-ubun besarnilai sutura

deformitas kepala

Lingkar kepala

mata : pupil kanan kiri (isokor/anisokor) 2mm, pupil melebar,

reflek cahaya pupil (N// ), reflek kornea (N// ),

reflek bulu mata (N// ), dolls eyes)Saraf kranial

Leher : simetris, kaku kuduk

Lakukan Pemeriksaan di bawah ini secara urut :

a.tanda rangsang meningeal: Brudzinski I, II,

Kernigne sign

b.reflek fisiologis

c.reflek patologis

d.gerakan

e.tonus

f.klonus

g.kekuatan otot


40/50

Hasil pf

KU: compos mentis.

VS = TD: 95/60 mmHg. RR: 20x/menit.Nadi: 110x/menit. Suhu: 39 C.

Tidak ada kelainan kepala

Gerak reflek normal

Kekuatan otot 5

Gcs 30

Kaku kuduk -


41/50

Apakah anda perlu melakukan pemeriksaan

penunjang?YA

Jika perlu apa saja yang akan anda lakukan?


42/50

Px Penunjang

Pemeriksaan laboratorium rutin

pemeriksaan pungsi lumbal (cairan LCS)

EEG (Elektro Ensefalo Grafi)Foto kepala atau CT scan

Hasil :

Tidak menunjukan kelainan kecualilaboratorium rutin ( leukosit meningkat,

LED meningkat)


43/50

Diagnosis?

Menghadapi anak demam dengan kejang

harus dipikirkan penyebab dari kejang

tersebut dari dalam atau dari luar susunan

saraf pusat,kelainan didalam otakbiasanya karena infeksi, misalnya

meningitis.jika dari luar kranial , misalnya

kejang demam.


44/50

KEJANG DEMAM :

Suatu bangkitan kejang yang terjadi akibatkenaikan suhu tubuh yang diakibatkan prosesekstrakranium.

kejang demam :pada keadaan demam mengakibatkan kenaikanmetabolisme basal dan kebutuhan oksigen padakenaikan suhu tertentu dapat terjadi perubahan

keseimbangan dari membran sel dan dalam waktusingkat akan terjadi difusi ion melaluimembranlepas muatan meluas karena adaneurotransmiterkejang


45/50

Kejang demam sederhana Berlangsung singkat < 15 menit, umum tipe tonik dan

atau klonik, berhenti sendiri, tidak berulang dalam 24 jam

Kejang demam kompleks, dengan ciri-ciri salah satu : kejang lama > 15 menit

kejang fokal atau parsial satu sisi, kejang umum didahului

kejang parsial

berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam


46/50

Kriteria kejang demam sederhana :

Umur anak antara 6 bulan dan 4 tahun Berlangsungnya < 15 menit Kejang bersifat umum kejang timbul 1 6 jam setelah demam

Pemeriksaan sebelum dan sesudah kejang normal Px EEG (setelah suhu normal)= tidak menunjukan

kelainan

Frekuensi kejang dalam 1 tahun tidak melebihi 4

kali.IKA-FKUI RSCM Jakarta


47/50

KEJANG

Diazepam perektal

Masih kejang

Diazepam intravena

0.3-0.5mg/kgBB/kaliKecepatan 0.5-1mg/BB/menit (3-5)

Efek samping : depresi pernapasan

Masih kejang

Fenitoin bolus IV 10-20mg/kgBB

Masih kejang

Drip diazepam mulai 5mg/BB/hariBisa dinaikkan

Rawat ICU

Kejang (-)

12 j pasca dosis awal Fenitoin 4-8mg/BB/hari

BAGAN PEMUTUSAN KEJANG

Pengobatan rumat

Asam valproat 15-40mg/BB/hari bagi 2-3 dosisAtau fenobarbital 3-4mg/BB/hari bagi 2 dosis


48/50

Terapi

Kejang diazepam rektal 0.5-0.75 mg/kgBB perkali

(dosis 5 mg untuk < 3 th atau BB < 10 kg,

dosis 10 mg untuk > 3 th atau BB > 10 kg )

Rumah

Pelayanan kesehatan

Kejang diazepam i.v 0.3-0.5 mg/kgBB/kali pelan dlm

Waktu > 2 menit atau 1-2mg/menit, dosis maks.20mg

Dalam 5 menit kejang belum berhenti bisa diulang lagi

Bila masih kejang berikan fenitoin i.v dosis awal 10-20mg/

kgBB/kali pelan, dosis rumat 4-8 mg/kgBB/hari 12 j setelah

dosis awal

Suportif :

Pemberian antipiretik : parasetamol 10mg/kgBB/kali


49/50

Pengobatan Rumat indikasi :

kejang lama > 15 menit

kelainan neurologis (+) nyata sebelum atau sesudah kejang

(serebral palsi, hemiparesis, retardasi mental, hidrosefalus)

kejang fokal

dipertimbangkan pada kasus :

- kejang berulang 2 x atau lebih dalam 24 jam- KD pada bayi < 12 bln

- KD 4 x/tahun

Pengobatan intermiten (hanya saat demam suhu 38.5 C)

Anti piretik + antikonvulsan


50/50

Documents

Kejang Pada Neonatus 2009