LAPORAN PORTOFOLIO KASUS KEJANG DEMAM

Oleh:dr. Yonatha Novara Pretysta

PROGRAM INTERSIP DOKTERRSUD dr. MOH. SALEH PROBOLINGGO2015

Identitas PenderitaNama: An. AJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 2 tahun 8 bulanBB: 13 KgTB: 96 cmStatus Gizi: -2SD (Gizi cukup) Z-score BB/TBTgl MRS: 12 April 2015Tgl KRS: 15 April 2015No. RM: 498213

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : SedangKesadaran: Compos mentisVital sign : Frekuensi Nadi: 110 x/menitFrekuensi Pernafasan: 24 x/menitTemperatur Axilla: 38,8CCRT : 2 detikBerat badan : 13 kgStatus Generalis:Kepala/leher: a / i / c / d : - /- /- /- Kepala :Bentuk simetris, normocephale, ubun-ubun menutup, deformitas (-)Mata: Konjungtiva tidak anemia, tidak hiperemis, sclera tidak ikterik, seret tidak ada, air mata (+), Telinga: MAE tidak ditemukan Kelian, sekret warna kuning jumlah sedikit, hiperemis -/-, nyeri telinga -/-, pendengaran normalHidung: Pernafasan cuping hidung (-), tidak ada sekret, hiperemis -/-, bau (-), lendir -/-Mulut : Lidah, tonsil T1/T1, hiperemis +/+, detritus -/- dan faring hiperemis, didapatkan lendir warna putih kental jumlah sedikit, sianosis (-)

Status Lokalis:

Tonsil : T1 / T1 Hiperemis +/+ Detritus -/- Lendir +/+, kental, jumlah banyak, warna putihFaring : Hiperemis (+), lendir (+) warna putih kental, nyeri telan (+)Leher: Pembesaran KGB (-), Massa (-), Peningkatan JVP (-)Thoraks : dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalEkstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas, tidak didapatkan oedem dikeempat ekstremitas, CRT

Status Neurologis:Keadaan Umum : CukupGCS: 4-5-6Meningeal sign : Kaku Kuduk (-), Kernig (-), Lasuege (-), Brudzinki I-IV (-)Nervus Cranialis:Pupil isokor, bentuk bulat, ukuran 3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+NI NXII = Dalam batas NormalMotorikKekuatan Otot: dalam batas normalTonus otot : normal pada keempat ekstremitasRefleks fisiologis: positif normal pada keempat ekstremitasRefleks patoligis: tidak didapatkan pada keempat ekstremitasSensorik : dalam batas normalOtonom : BAK (+), BAB (+) dalam batas normalColumna vertebra : dalam batas normal

Kesan Status Neurologis dalam batas normal

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium : DL, GDA, Elektrolit, Imunoserologi (12 Mei 2015) Hematokrit34L: 40-54, P:35-47%Haemoglobin12,4L:13-18, P:12-16 g/dlLeukosit11.7004000-11.000/mm3Hitung Jenis5/0/65/16/140-8/0-3/45-70/16-46/4-11%Trombosit197.000150.000-350.000/mm3Eritrosit4,64,1-5,1 juta / LTotal Eosinofil54050-300 / LGlukosa Darah Acak105 200 mg/dLElektrolit Natrium 133,9 135-150 mmol/LKalium 4,13 3,6-5,5 mmol/LCalsium 1,20 1,0-1,3Clorida 100,7 100-108 mmol/LImunoserologi CRP Negative NegativePemeriksaan Laboratorium : DL, Hitung jenis (13 Mei 2015) Hematokrit35L: 40-54, P:35-47%Haemoglobin12,8L:13-18, P:12-16 g/dlLeukosit4,5804000-11.000/mm3Hitung Jenis1/0/45/39/160-8/0-3/45-70/16-46/4-11%Trombosit173.000150.000-350.000/mm3Eritrosit4,74,1-5,1 juta / LTotal Eosinofil4050-300 / L

Diagnosis

Planning

Prognosis Ad Bonam

Follow up (15 Mei 2015/ H4MRS)S) Demam (-), kejang (-), batuk (+) jarang, dahak (-), mual (-), muntah (-), nyeri telan (-), nafsu makan baik, BAB 1x padat, BAK (+) normalO) KU: Cukup Kes: CM TTV: HR : 105x/menit tAx: 36,2 CRR : 20x/Menit CRT < 2 detik K/L: a/i/c/d = -/-/-/-Status Lokalis : Tonsil: T1/T1Hiperemis +/+ minimal Detritus -/-Lendir -/-, darah (-)Faring: Hiperemis minimal

Tho: Cor: Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis tidak teraba, Redup. S1S2 tunggal. E/G/M = -/-/-Pulmo: Simetris +/+, retraksi -/-, Fremitus raba +/+ normal, Sonor +/+, Ves +/+, Rho -/-, Whe -/- Abd: Cembung, distended (-), BU (+) normal, Soepel, Tympani Eks: Akral hangat dikeempat ekstremitasTidak didapatkan oedem di keempat ekstremitas

Terapi :Infus D5 S 1200 cc/ 24jam Infus Sanmol 4x130mgInjeksi Ceftriaxon 2x325mg (IV)Injeksi Ranitidin 2x13mg (IV)Injeksi Diazepam 4 mg secara perlahan (jika kejang)Kompres hangat jika demamTerapi pulang:Curvit syrup 2x cth ILapifed DM 3x cth IPasien ACC KRSKU membaikTidak demam, tidak kejangPasien kontrol poli 3 hari post KRS

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

Subjective :Berdasarkan anamnesa pada ibu pasien, didapatkan gambaran klinis yang mengarah ke gejala kejang demam:Demam tinggi sejak malam hari sebelumnya.Bangkitan kejang sebanyak 1x, kejang seluruh tubuh dengan mata melihat ke atas dan posisi kedua tangan dan kaki kaku.Kejang selama 3 menit. Pasien menangis setelah kejang. Tidak ada penurunan kesadaran setelah kejang.Batuk sejak 2 hari sebelumnyaTerdapat rasa tidak enak di tenggorokan saat makan dan menelanNafsu makan menurnBAB dan BAK normal

Objective :Keadaan umum : Cukup Kesadaran: Compos mentis,Vital sign : Frekuensi Nadi : 110 x/menit Frekuensi Pernafasan : 24 x/menitTemperatur Axilla : 38,8C CRT : 2 detikStatus Generalis:Kepala/leher: Mulut : bibir : sianosis (-), lidah: dalam batas normal, tonsil T1/T1, hiperemis +/+, detritus -/- dan faring hiperemis, didapatkan lender warna putih kental jumlah sedikit, sianosis (-)Leher: dalam batas normal

Status Lokalis: Tonsil : T1 / T1Hiperemis +/+Detritus -/-Lendir +/+, kental, jumlah banyak, warna putihFaring : Hiperemis (+), lendir (+) warna putih kental, nyeri telan (+)Thoraks : dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalEkstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas, tidak didapatkan oedem dikeempat ekstremitasStatus neurologis: dalam batas normal

Assessment :Pada pasien ini, kejang yang terjadi didahului oleh adanya demam sebelumnya. Dimana demam merupakan tanda dari suatu proses inflamasi yang terjadi karena adanya infeksi. Sebagaimana yang telah didapatkan dari pemeriksaan fisik bahwa pasien mengalami infeksi pada saluran pernafasan atas, hal ini yg sangat memungkinkan terjadinya demam.

Demam dapat menimbulkan kejang melalui mekanisme sebagai berikut:Setiap peningkatan suhu 1oC Metabolisme basal meningkat (10-15%) & Keb. O2 meningkat 20% Perubahan keseimbangan membran sel neuron Difusi melalui membran ion K+ dan ion Na + Lepas muatan listrik KejangDari usia penderita, insidensi kejang demam pada anak terbanyak antara usia 6 bulan hingga 5 tahun, pada pasien ini berusia 2 tahun 8 bulan.Selain itu kejang pada pasien berlangsung singkat 3 menit, serangan kejang satu kali, bersifat umum, tidak didapatkan penurunan kesadaran setelah kejang dan tidak adanya kelainan neurologis oleh karena itu mengarahkan diagnosis kepada kejang demam sederhana (simpleks).

4. Planning :

Diagnosis : Berdasarkan subjektif, objektif dan pemeriksaan penunjang laboratorium ditegakkan diagnosis Kejang Demam Sederhana dengan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (Faringitis Akut)Pengobatan : (Konsul dr. Sp.A)Farmakologi: Infus D5 S 1200 cc / 24jam Infus Sanmol 4x130mgInjeksi Ceftriaxon 2x325mg (IV)Injeksi Ranitidin 2x13mg (IV)Injeksi Diazepam 4 mg secara perlahan (jika kejang)Curvit syrup 2x cth I (P/O)Lapifed DM 3x cth I (P/O)

Non farmakologi:KIE keluarga mengenai pencegahan kejang dengan mengurangi resiko terjadinya infeksi pada anak yang dapat menimbulkan demam(misal: ISPA)Gaya hidup sehat: perhatikan kebersihan dan hygine anak,Kompres hangat saaat anak demamSegera memeriksakan anak ke Puskesmas atau Rumah Sakit jika anak demam tinggi atau kejang.

Pendidikan: Dijelaskan kepada orang tua pasien:Mengenai prognosis serta komplikasi yang mungkin dapat terjadi Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik.Memberitahukan cara penanganan kejang.Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya efeksamping obat.

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan dokter Spesialis Anak. Konsultasi ini merupakan upaya agar kita dapat mengetahui penanganan lebih lanjut.Rujukan : Diperlukan jika terjadi komplikasi yang lebih serius, maka seharusnya perlu ditangani di Rumah Sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

PROGNOSISAd vitam Ad BonamAd functionam Ad BonamAd sanationam Ad Bonam

TERIMA KASIH