BAB IPENDAHULUAN

Pembangunan yang pesat di segala bidang berdampak pada tata kehidupan masyarakat terutama di daerah perkotaan yang memerlukan penyesuai. Namun tidak semua anggota masyarakat mampu menyesuaikan dengan perubahan tersebut. Akibatnya adalah terjadi berbagai masalah kesehatan jiwa. Perilaku perasaan dan pikiran yang luar biasa yang jika tidak ditatalaksana dengan baik dapat menimbulkan ancaman bagi pasien tersebut maupun orang lain. Selain karena masalah di atas kegawatdaruratan psikiatri juga dapat disebabkan oleh akibat dari kondisi medik umum yang menampilkan gejala-gejala psikiatrik, atau sebagai akibat yang merugikan dari obat/zat atau intoksikasi maupun reaksi antar beberapa jenis obat. Krisis psikiatrik lain dapat terjadi jika pasien merupakan korban dari trauma fisik atau emosi yang berat. Kegawatdaruratan psikiatrik dapat terjadi di rumah, di jalan, pada ruang rawat inap atau rawat jalan, bangsal psikiatrik, ruang bedah, maupun pada ruang gawat darurat di rumah sakit umum.1 Dalam satu dasawarsa kebutuhan pelayanan kegawatdaruratan psikiatrik di Indonesia meningkat. Berbagai bencana akibat ulah manusia seperti konflik horizontal masyarakat dengan masyarakat, masyarakat dengan negara, maupun berbagai kejadian bencana alam yang diakibatkan oleh manusia seperti tanah longsor, banjir, kecelakaan pesawat dan lain-lain yang memerlukan pertolongan psikiatrik segera.1Tindakan bunuh diri, kekerasan dan penyalahgunaan zat merupakan masalah serius yang perlu intervensi segera. Ketiga kondisi tersebuh merupakan sebagian dari pelbagai kondisi kedaruratan psikiatrik. Diperlukan keterampilan dalam asesmen dan teknik evaluasi untuk membuat diagnosis kerja. Dalam pelaksanaannya sering diperlukan pemeriksaan fisik serta laboratorium yang sesuai dan memadai.2

Kerjasama dalam suatu tim, adalah bentuk pelayanan yang paling diharapkan untuk hasil optimal. Pendekatan Consultation Liaison Psychiatry bermanfaat unuk beberapa penanganan kasus-kasus kedaruratan, seperti tindakan bunuh diri, delirium, sindrom neuroleptik maligna, dll.2 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1DefinisiPsikiatri kegawatdaruratan (psychatric emergency) adalah cabang psikiatri yang mempelajari tindakan segera dalam rangka upaya penyelamatan-nyawa maupun upaya pertolongan segera untuk mencegah terjadinya gangguan berlanjut atau yang bertambah buruk. Tindakan segera untuk menyelamatkan nyawa, seperti pada kasus percobaan bunuh diri, melukai diri, mengganggu lingkungan dan masyarakat sekitarnya, atau hanya mengalami kegelisahan pribadi (personal distress). Tingkah laku yang tidak lazim, kacau atau secara sosial tidak dapat diterima atau tidak pantas muncul, yang tidak timbul dengan tiba-tiba dapat pula dimasukkan kategori kegawatdaruratan psikiatrik.1

Kegawatdaruratan psikiatrik adalah suatu keadaan gangguan dan/atau perubahan tingkah laku, alam pikiran atau alam perasaan yang dapat dicegah (preventable) atau dapat diatasi (treatable) yang membuat pasien sendiri, teman, keluarga, lingkungan, masyarakat atau petugas profesional merasa perlu meminta pertolongan medik psikiatrik segera, cepat dan tepat, karena kondisi itu dapat mengancam integritas fisik pasien, integritas fisik orang lain, integritas psikologi pasien, integritas psikologik keluarga atau lingkungan sosialnya. Keadaan kegawatdaruratan psikiatrik dapat terjadi pada seseorang atau sekelompok orang bersama-sama. Selain itu keadaan ini dapat disebabkan karena keterbatasan kapasitas orang bersangkutan dalam usia, intelegensi, penyakit atau emosi pada saat itu.1

2.2EpidemiologiRuang kegawatdaruratan psikiatrik sama-sama digunakan oleh laki-laki dan perempuan dan lebih banyak digunakan oleh lajang dibandingkan dengan orang yang telah menikah. Kira-kira 20 persen pasien ini melakukan bunuh diri dan kira-kira 10 persen melakukan kekerasan. Diagnosis yang paling lazim adalah gangguan mood (termasuk gangguan depresif dan episode manik), skizofrenia, dan ketergantungan alkohol. Kira-kira 40 persen pasien yang ditemui di ruang kegawatdaruratan psikiatrik memerlukan perawatan di rumah sakit. Sebagian besar kunjungan terjadi di malam hari, tetapi tidak ada perbedaan berdasarkan pada hari dalam seminggu atau bulan-bulan dalam setahun.3

2.3Tahap Pelayanan Kegawatdaruratan Psikiatri

Pelayanan kegawatdaruratan psikiatrik meliputi pengkajian, terapi jangka pendek yang efektif, cepat dan tepat, evaluasi dari berbagai problem psikiatrik yang dihadapi.1

Menilai kondisi pasien yang sedang dalam kritis secara cepat dan tepat adalah tujuan utama dalam melakukan evaluasi kedaruratan psikiatrik. Tindakan segera dengan pendekatan yang pragmatis, yang harus dilakukan secara tepat adalah2 :

Menentukan diagnosis awal

Melakukan identifikasi faktor-faktor presipitasi dan kebutuhan segera sang pasien

Memulai terapi atau merujuk pasien ke fasilitas yang sesuai.

Tujuan utama dalam evaluasi kedaruratan psikiatrik adalah :menilai kondisi pasien yang secara cepat dan tepat. Dengan tugas di unit gawat darurat yang sifatnya sering tak terduga, banyaknya pasien dengan keluhan-keluhan fisik dan emosional, terbatasnya waktu dan ruang serta fasilitas penunjang, diperlukan pendekatan yang pragmatis terhadap pasien. Kadang-kadang lebih baik bagi pasien untuk tidak terlalu lama berada di unit gawat darurat2.

Dalam waktu yang relatif singkat, harus dapat dikaji masalah dan kebutuhan pasien, menentukan diagnosis dan mengambil tindakan yang sebaik-baiknya. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan kepada pasien, mulai dari mendapatkan informasi tentang pasien, penilaian ketika kontak langsung dengan pasien, wawancara dan pemeriksaan psikiatrik.1

A.Informasi mengenai Pasien

Informasi singkat dan diprioritaskan kepada hal-hal yang sangat dibutuhkan.1

-Identitas pasien dan keluarga atau orang yang membawanya, bagaimana hubungan dengan pasien, siapa yang bertanggungjawab.-Alasan dibawa ke rumah sakit dan riwayat singkat keadaan pasien.-Apakah ada kejadian yang penting;beberapa hari sebelumnya.-Riwayat tindakan pengobatan sebelumnya termasuk reaksi alergi terhadap obat-obatan, baik yang disuntikkan maupun per oral.

Kepada keluarga1-Informasikan keadaan kegawatdaruratan pasien dan tindakan-tindakan yang mungkin diperlukan, agar keluarga mengerti dan bersedia memberikan bantuan sepenuhnya.

-Menandatangani surat pernyataan (informed consent) bahwa mereka menyetujui semua tindakan medik yang diperlukan untuk mengatasi perilaku pasien dengan kekerasan yang membahayakan diri sendiri dan orang lain.

B.Kontak pertama dengan pasien

Tentukan apakah1:

-Pasien melakukan kekerasan atau berpotensi melakukan kekerasan

-Pasien dengan problem medis yang mengancam jiwanya yang tampilan gejalanya seperti gangguan psikiatrik.

Penilaian kegawatdaruratan psikiatrik1 :-Sedang mengancam orang lain atau dilaporkan melakukan tindakan kekerasan

-Berteriak-teriak, provokatif atau secara langsung maupun tidak langsung mengganggu pasien lain.

-Orang yang telah mengenal pasien dan merasa diancam oleh tingkah laku pasien, meskipun pada saat pemeriksaan tidak ada tindakan kekerasan.

-Menunjukkan perubahan tingkah laku yang mencolok seperti sikap melawan bergantian dengan diam atau berteriak-teriak bergantian dengan mengantuk.

-Menunjukkan kehilangan pengendalian diri.

-Tidak menjawab pertanyaan pemeriksa, jalan-jalan dan meninggalkan bagian IGD

-Terdapat tanda-tanda trauma, sakit akut atau tanda-tanda vital yang abnormal dan disertai dengan tingkah laku bizzare.

Jika pasien membutuhkan penanggulangan kegawatdaruratan, pertimbangkan segera1 :

-Apakah perlu untuk diamati dengan saksama dan dibatasi geraknya?

-Apakah membutuhkan bantuan medik dengan segera?

-Apakah memperlihatkan gejala-gejala vital yang abnormal atau penyakit akut yang mengancam jiwanya?

-Apakah orang yang menemaninya dapat memberikan informasi yang penting?

Gejala-gejala vital yang abnormal biasanya lebih banyak menunjukkan penyakit medik dari pada psikiatrik seperti1 :

-Dosis obat yang berlebih, trauma kepala, hipoglikemi, renjatan (syok) dan banyak lagi penyakit medik yang menyebabkan tingkah laku yang dramatik yang mirip dengan gangguan psikiatrik.

-Tingkah laku irasional yang disebabkan oleh penyakit medik dapat diartikan sebagai tingkah laku yang tidak kooperatif.

Tidak usah berupaya untuk memberikan pengertian atau berbicara dengan pasien, tetapi lebih diarahkan terhadap masalah mediknya.1

C.Pemeriksaan

1.Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan sesegera mungkin untuk menyingkirkan kegawatdaruratan yang terkait fungsi organik1. Yang pertama dan terpenting yang harus dilakukan oleh dokter di unit gawat darurat adalah menilai tanda-tanda vital pasien. Tekanan darah, suhu, nadi, adalah suatu yang mudah diukur yang dapat memberikan suatu informasi yang sangat bermakna secara cepat.2 2.Pemeriksaan psikiatrik

a. Wawancara kedaruratan psikiatrikWawancara dilaksanakan dengan lebih terstruktur. Secara umum, fokus wawancara ditujukan pada keluhan pasien dan alasan dibawa ke unit gawat darurat. Keterangan tambahan dari pihak pengantar, keluarga, teman, polisi, dapat melengkapi informasi, terutama pada pasien mutisme, negativistik, tidak kooperatif atau inkoheren. Seperti halnya wawancara psikiatrik yang biasa dilakukan, hubungan dokter-pasien sangat berpengaruh terhadap informasi yang diberikan dan yang diinterpretasikan. Karenanya diperlukan kemampuan mendengar, melakukan observasi dan melakukan interpretasi terhadap apa yang dikatakan ataupun yang tidak dikatakan oleh pasien, dan ini dilakukan dalam waktu cepat.2Pasien dapat sangat termotivasi untuk membuka diri meraka untuk mendapatkan kelegaan dari penderitaan, tetapi mereka juga dapat secara sadar maupun tidak sadar termotivasi untuk menutupi perasaan yang paling dalam yang mereka rasa memalukan atau mengancam. Jika seorang pasien dibawa ke rumah sakit secara paksa, keinginan atau kemampuan untuk bekerjasama dapat terganggu. Bersikap jujur, terus terang, tenang dan tidak mengancam, sangat penting, demikian juga kemampuan untuk membawa pasien berpikiran bahwa klinisi yang memegang kendali dan akan bertindak secara meyakinkan untuk melindungi mereka dari menyakiti diri mereka sendiri atau orang lain.3Potensi kesalahan terbesar di dalam psikiatri ruang kegawatdaruratan adalah mengabaikan penyakit fisik sebagai penyebab penyakit emosional. Trauma kepala, penyakit medis, penyalahgunaan zat (termasuk alkohol), penyakit serebrovaskular, kelainan metabolik, dan obat-obatan semuanya dapat menyebabkan perilaku abnormal, dan psikiater harus membuat riwayat medis yang berpusat pada area-area ini.3Pada hakikatnya wawancara psikiatrik berbeda dengan anamnesis medik yang rutin1.

Ajukan pertanyaan yang bersifat terbuka dengan tujuan :

Untuk menentukan problem psikiatrik yang mendesak

Untuk menilai pengalaman adaptasi umum pasien terhadap kehidupan

Untuk menentukan hubungan terapeutik sehingga pasien dapat menerima terapi atau rekomendasi terapi.

Amati penampilan, aktivitas psikomotor, pembicaraan, alam perasaan, proses pikir dan isi pikir pasien disamping usaha memperoleh anamnesis.

Tunda keinginan untuk segera memulai penanganan atau mengambil kesimpulan dengan maksud supaya segera memulai menolong pasien berikutnya.

Persiapan dalam melakukan wawancara psikiatri1 :

Memulai wawancara dengan suasana yang nyaman

Posisi petugas lebih baik duduk

Mintalah anggota keluarga atau teman pasien utuk menunggu di luar, setidak-tidaknya pada awal wawancara, bila dianggap perlu keluarga dapat menemani.

Jangan tergesa-gesa dan sediakan waktu cukup untuk mengevaluasi psikiatrik. Dibutuhkan lebih banyak waktu untuk wawancara psikiatrik.

Pasien dalam keadaan distress akan bereaksi terhadap petugas yang terburu-buru dengan tidak mau bicara atau memberikan jawaban yang berbelit-belit, sehingga sebenarnya akan memperpanjang waktu wawancara.

Teknik yang berguna dalam wawancara dengan pasien yang diperkirakan sulit ialah teknik dengan melihat jam sebelum mulai dan merencanakan wawancara memberi waktu lima menit kepada pasien. Perkenalkanlah diri kepada pasien dan berikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan problemnya; petugas berdiam diri.

Cobalah tidak menginterupasi untuk beberapa menit, amati penampilan pasien, tingkah laku, caranya dia mengatasi situasi dan caranya mempengaruhi perasaan petugas.

Dalam waktu lima menit petugas akan mendapatkan gambaran tentang akut dan beratnya problem, serta kemampuan pasien untuk memberikan respon terhadap petugas yang penuh perhatian tersebut. Informasi ini akan menolong petugas untuk menjurus ke suatu diagnosis dan juga berguna untuk menentukan tindakan.

Dalam wawancara psikiatrik penting sekali menyusun pertanyaan untuk memperoleh informasi dalam empat hal yang berikut1:

Apakah masalahnya? Apa yang dirasakan pasien sebagai kesulitan utama? Apakah hal ini sudah pernah terjadi? Bagaimana cara mengatasinya? Apakah berhasil?

Mengapa baru sekarang? Bagaimana pasien melakukan kegiatan sehari-hari sebelum problem sekarang timbul? Mengapa pasien dan/atau keluarga baru sekarang datang untuk mencari bantuan? Alasan pemikiran waktu ini dapat memberikan petunjuk tentang problem dasarnya dan bagaimana cara petugas menanganinya.

Apa yang dikehendaki pasien? Biasanya pasien mengharapkan untuk dievaluasi dan diberikan terapi untuk kedaan daruratnya. Kadang-kadang tidak jelas untuk petugas apakah pasien mencari keyakinan diirnya kembali, intervensi dalam problem perkawinannya atau keterangan untuk bekerja kembali.

Apa yang dapat disetujui bersama oleh pasien dan petugas?

Pertimbangan lain dalam wawancara psikiatrik1 :

Informasi dapat diperoleh dari keluarga, polisi atau kenalan yang mendampingi pasien

Bila dokter khawatir akan kemungkinan bunuh diri atau pembunuhan, jangan ragu-ragu untuk melanggar rahasia jabatan. Bila keadaan pasien tidak menyangkut ancaman jiwa, dokter dapat membuka rahasia jabatan dengan petunjuk-petunjuk sebagai berikut :

Beritahukan pasien bahwa dokter akan bicara dengan keluarganya.

Usulkan kepada pasien untuk ikut serta dalam wawancara, dengan keluarga atau berbicara melalui telepon dengan anggota keluarga/orang lain. Hal ini amat penting bila pasien seorang remaja atau bersifat paranoid.

Beritahukan kepada pasien bila dokter mendapatkan ketidaksesuaian antara keterangan pasien dengan apa yang didapatkan dari sumber lain. Dokter tidak perlu kuatir bahwa hal ini akan menghambat hubungan terapeutik. b.Pemeriksaan status mental

-Selama pemeriksaan, evaluasi status mental pasien

-Status mental pasien dinilai dari :

1.Deskripsi umum (penampilan, perilaku dan aktivitas psikomotor, sikap terhadap pemeriksa).

2.Kesadaran

3.Alam perasaan

4.Cara pasien bereaksi terhadap pertanyaan

5.Cara pasien bergaul dengan petugas medik dan dengan keluarga

6.Kemampuannya menanggapi instruksi yang diberikan.

-Status mental selengkapnya dalam instalasi kegawatdaruratan psikiatrik, maka perlu diobservasi tingkah laku dan penampilan, orientasi, keadaan afekti, isi dan proses berpikir, persepsi, fungsi kognisi yang lebih tinggi.1

2.4DiagnosisMeskipun pemeriksaan gawat darurat tidak harus lengkap, namun ada beberapa hal yang harus dilakukan sesegera mungkin untuk keakuratan data, misalnya penapisan toksikologi (tes urin untuk opioid, amfetamin, benzodiazepin, kanabis, dsb), pemeriksaan radiologi, EKG, tes laboratorium. Sedapat mungkin pemeriksaan dan konsultasi medik untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab organik dilakukan di ruang gawat darurat. Data penunjang seperti catatan medik sebelumnya, informasi dari sumber luar (alloanamnesis dari keluarga, polisi, dsb) juga dikumpulkan sebelum kita menentukan tindakan. Prioritas utama memang keamanan, namun hal ini jangan sampai menunda penegakan diagnosis.2

Kasus kedaruratan psikiatrik meliputi gangguan pikiran, perasaan dan perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik segera, antara lain kondisi gaduh gelisah, dampak tindak kekerasan, suicide, gejala ekstra piramidal akibat penggunaan obat, delirium.2

A.Gaduh GelisahKeadaan gaduh-gelisah bukanlah suatu diagnosis dalam arti kata yang sebenarnya, akan tetapi hanya menunjuk kepada suatu keadaan tertentu, suatu sindrom dengan sekelompok gejala tertentu. Biasanya keadaan gaduh-gelisah merupakan manifestasi salah satu jenis psikosis : F05 Delirium, F20.2 Skizofrenia Katatonik, F21 Gangguan Skizotipal, F23 Gangguan Psikotik akut dan sementara, F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik dan F68.8 Amok.4

Delirium : pasien dengan keadaan gaduh-gelisah karena delirium menunjukkan kesadaran yang menurun. Istilah sindrom otak organik menunjuk kepada keadaan gangguan fungsi otak karena suatu penyakit badaniah. Penyakit badaniah itu yang mengakibatkan gangguan fungsi otak. Penyebab itu mungkin terletak di dalam tengkorak atau otak sendiri dan karenanya menimbulkan kelainan patologis-anatomis (misalnya meningo-ensefalitis, gangguan pembuluh darah otak, neoplasma intrakranial, dan sebagainya). Mungkin juga terletak di luar otak (misalnya tifus abdominalis, pneumonia, malaria, uremia, keracunan atropin/kecubung atau alkohol dan sebagainya) dan hanya mengakibatkan gangguan fungsi otak dengan manifestasi sebagai psikosis atau keadaaan gaduh gelisah, tetapi tidak ditemukan kelainan patologis-anatomis pada otak sendiri.4Skizofrenia dan Gangguan skizotipal : bila kesadaran tidak menurun, maka biasanya keadaan gaduh-gelisah itu merupakan manifestasi suatu psikosis dari kelompok ini, yaitu psikosis yang tidak berhubungan atau sampai sekarang belum diketahui dengan pasti adanya hubungan dengan suatu penyakit badaniah seperti pada gangguan mental organik.4

Gangguan psikotik akut dan sementara : timbul mendadak tidak lama sesudah terjadi stres psikologis yang dirasakan hebat sekali oleh individu. Stres ini disebabkan oleh suatu frustasi atau konflik dari dalam ataupun dari luar individu yang mendadak dan jelas, misalnya dengan tiba-tiba kehilangan seseorang yang dicintainya, kegagalan, kerugian dan bencana.4Psikosis bipolar : termasuk dalam psikosis afektif karena pokok gangguannya terletak pada afek emosi. Pada psikosis bipolar jenis mania tidak terdapat inkoherensi dalam arti kata yang sebenarnya, tetapi pasien itu memperlihatkan jalan pikiran yang meloncat-loncat atau melayang (flight of ideas). Ia merasa gembira luar biasa (efori), segala hal dianggap mudah saja. Psikomotorik meningkat, banyak sekali bicara (logorea) dan sering ia lekas tersinggung dan marah.4

Amok : keadaan gadung-gelisah yang timbul mendadak dan dipengaruhi oleh faktor-faktor sosiobudaya. Efek malu (pengaruh sosiobudaya) memegang peranan penting. Biasanya seorang pria, sesudah suatu peride meditasi atau suatu tindakan ritualistik, maka mendadak ia bangkit dan mulai mengamuk. Ia menjadi sangat agresif dan destruktif, mungkin mula-mula terhadap yang menyebabkan ia malu tetapi kemudian terhadap siapa saj dan apa saja yang dirasakan menghalanginya. Kesadarannya menurun atau berkabut. Sesudahnya terdapat amnesia total atau sebagian. Amok sering berkahir karena ia melukai diri sendiri, dan mungkin sampai menemui ajalnya.4

Keadaan gaduh-gelisah biasanya timbul akut atau subakut. Gejala utama adalah psikomotorik yang sangat meningkat. Orang itu banyak sekali berbicara, berjalan mondar-mandir, tidak jarang ia berlari-lari dan meloncat-loncat bila keadaan itu berat. Gerakan tangan dan kaki serta mimik dan suaranya cepat dan hebat. Mukanya kelihatan bingung, marah-marah atau takut. Ekspresi ini mencerminkan gangguan afek-emosi dan proses berpikir yang tidak realistik lagi. Jalan pikiran biasanya cepat dan sering terdapat waham curiga. Tidak jarang juga timbul halusinasi penglihatan (terutama sindrom otak organik yang akut) atau halusinasi pendengaran (terutama pada skizofrenia).4