KEDARURATAN PSIKIATRI DAN PENANGANANNYA

• Dr Wempy Thioritz, Sp.KJ

Kegawatdaruratan Psikiatri

• Gangguan dalam pikiran, perasaan atau perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik yang segera

• Terdiri dari : kegawatdaruratan psikiatri dan kondisi pseudo darurat

TRIASE (WALKER) ADA 3 KELOMPOK

• DARURAT Kondisi2 delirium, tingkah laku mengamuk,

keracunan zat, usaha bunuh diri• MENDESAK Tanda2 tk laku yg Bizar, agitasi akut, resiko

bunuh diri dan homicide, ancaman bunuh diri, kead.mabuk

• YG BUKAN GAWAT DARURAT Gg situasional (kel,perkawinan,pek) Ansietas ringan – sedang Keinginan untuk mencari teman bicara Permintaan obat baru, obat habis Pertanyaan se obat, pasien lama

SETTING TERAPI

• Tempat dan suasana terapi : rasa aman, terlindung dan nyaman

• Petugas : cukup, siap di tempat• Penggunaan alat pengekang - telah dipraktekkan oleh tim• Akses ke bagian darurat medik umum perlu

terjamin ---> GG kes.lain 5-30% terkait kondisi psikiatrik

• Ruang isolasi dan pengekangan dekat dengan ruang perawat

EVALUASI :

• Apakah aman bagi pasien untuk tetap berada di ruang emergency?

• Organik, fungsional atau kombinasi

• Apakah pasien psikotik

• Apakah ada kemungkinan pasien melakukan suicide atau homicide

• Sejauh mana pasien mampu untuk merawat diri

Kegawatdaruratan Psikiatri

A. TRUE

• Delirium• Gg penggunaan

obat/zat• Neuroleptik

Malignant Synd• Tentamen

suicidum• Gaduh delisah dan

tindak kekerasan

• Gg stress pasca trauma

• Penatalaks. korban pemerkosaan dan kekerasan seksual

• Penatalaks. penganiayaan anak /remaja

B. PSEUDO

• Gg panik

• Gg dissosiatif (konversi)

DELIRIUMGejala dan Tanda

• Penurunan kesadaran ---- attention

• Gg daya kognitif (ingat, disorientasi, berbahasa) atau persepsi

• Berfluktuasi

• Riwayat, fisik, laboratorium --- terbukti

DELIRIUMPenatalaksanaan

• Tindakan ABC• Terapi sesuai etiologi• Cegah cedera• Tempatkan dlm lingk. yg tidak timbulkan defic

sensorik / stimulus yg berlebihan• Pertahankan orientasi dijaga oleh org yg dikenal• Terapi gejala psikotik

Haloperidol 2-10 mg. im

PROGNOSIS

• Buruk

• Angka mortalitas 3 bulan : 23-33%

• Angka mortalitas 1 tahun : 50%

• Perjalanan delirium :

- dpt sembuh

- sembuh dgn gej sisa

- fatal

ETIOLOGI

• Intrakranial : epilepsi, cedera otak, infeksi, neoplasma gg vaskuler

• Ekstrakranial : obat, racun (Co, zat kimia), disfungsi endokrin, peny.hati, ginjal, paru, kardiovaskuler, defisiensi vitamin, infeksi sistemik, gg keseimbangan elektrolit, kead.pasca op., trauma pd tubuh

Gangguan Penggunaan Zat Dpt berupa Intoksi / Putus Zat

A. Kesadaran berkabut – koma

• Periksa tnd2 vital• Tindakan ABC• Bila perlu ICU• Simpatomatik lavage

lambung, infus dekstrose, lasix

• Pemeriksaan penunjang identifikasi obat

• Kegawatan teratasi --- sikap supportif, tidak menghakimi atau menyalahkan

B. Kesadaran Kompos Mentis

• Biasanya pada putus zat

• Tanyakan obat yg telah digunakan

• Terapi simtomatik : antipsikotik (klorpromazin / haloperidol), anti ansietas (Clobazam 3 x 10 mg). Antidepresan (zoloft 50 mg 1 x 1/h, analgetik Tramadol 2 x 50 mg

PUTAW (HEROIN)

• Bubuk / kristal

• Disuntikkan atau dihisap asap “dragon”nya

• Gangguan mental organik

• Gangguan fgs berpikir, perasaan dan perilaku

• Ketergantungan psikis dan fisik

Tanda-Tanda GMO Putaw

• Pupil mata mengecil/melebar

• Rasa gembira yg tdk wajar(eforia)

• Atau sebaliknya disforia

• Acuh tak acuh• Lemah• mengantuk

• Bicara cadel• Hendaya pemusatan,

konsentrasi, daya ingat

• TL maladaptif• Hendaya daya nilai

realitas• Hambatan dlm fgs

sosial/pekerjaan

Gejala Putus Zat Putaw

• Air mata ++• Cairan hidung ++• Pupil melebar• Keringat ++• Diare• Bulu rambut/kuduk berdiri

(Cold Turkey)• Menguap• Tekanan darah naik

• Berdebar2• Demam• Sukar tidur• Sakoi• Sakit tulang belakang• Sakit kepala mau pecah• Sendi2 ngilu• Gelisah, marah, mudah

berkelahi

Gaduh Gelisah dan TIndak Kekerasan

• Etiologi :

Gg mental organik; gg psikotik fungsional; gg kepribadian; masalah situasional

• Gejala & Tanda

- Agresi verbal dan

kegelisahan

motorik ---

”exhaustIon”

- Tindak

kekerasan:

waspada

pembunuhan/ bunuh

diri

Gaduh Gelisah dan TIndak Kekerasan

• Gaduh Gelisah (agitasi) : peningkatan aktivitas mental dan motorik, sukar dikendalikan

• Tindak kekerasan : Thd orang lain, agresi fisik, bila ekstrim pembunuhan; Thd dirinya, mutilasi diri, bila ekstrim bunuh diri

• Dapat terjadi pada orang yg berlatar belakang gg jiwa atau pd yg tdk gg jiwa mis tek hidup yg besar

Gaduh Gelisah dan Tindak Kekerasan

• Tenangkan dg sikap manusiawi, tetap waspada dgn mengajak bicara ttg perasaan, harapan dan keinginannya

• Hargai hal yg positif (perilaku,perasaan,pikiran)• Usahakan pasien tidak merasa terancam• Tdk berhasil – fiksasi fisik – obat• Obat valium dan haloperidol• Tenang ---- rujuk ke fasilitas psikiatri

Penatalaksanaan Tentamen Suicidum

• Bunuh diri : kematian – diri sendiri – disengaja

Edwin Schneidman : B.D - Tindakan pembinasaan yg disadari yg ditimbulkan diri sendiri - Malaise multidimensional pd need ind –

masalah – tindakan – pemecahan terbaik• Tentamen suicidum : Percobaan B.D• Gagasan B.D : - pikiran B.D - dpt berlgs lamaa tanpa tentamen suicidum

Perilaku B.D = Suicidal Behavior

• Perilaku disengaja / tidak• Membahayakan nyawa sendiri• Mis : mutilasi diri : memotong pergelangan

tangan; membenturkan kepala; menelan benda asing; menggigit; menghilangkan bgn dr tbh

• No.1 di dunia : Golden Gate Bridge – san fransisco

• 800 B.D sejak 1937

Penyakit / kondisi yg melatarbelakangi perilaku B.D

• Depresi berat• Insomnia berat• Penggunaan alkohol & obat-obatan – perilaku

BD jangka panjang• Skizofrenia disertai : depresi, ggs BD, waham,

mutilasi diri• Skizofrenia dg halusinasi “perintah”• Individu dgn orientasi : homoseksual (remaja);

lansia : depresi & alkoholik

• Peny.fisik yg mengancam kehidupan spt : kanker, AIDS, peny yg disertai nyeri yg berat & kronis, atau yg ditimbulkan kecacatan

• Gg stress pasca trauma & disertai rasa malu, putus asa atau rasa berdosa (mis: pemerkosaan, penganiayaan, penjarahan, penculikan)

• Ada riwayat keluarga yg BD• Hidup seorang diri dgn rasa kesepian• Kematian pasangan hidup• Problem ekonomi

Riwayat, Tanda dan Gejala Resiko Bunuh Diri

• Upaya / khayalan BD sebelumnya• Kecemasan, depresi, kelelahan• Tersedia alat2 untuk bunuh diri• Kepedulian efek BD dari anggota keluarga• Gagasan BD yg diungkapkan• Membuat surat wasiat, ditandatangani

kembali setelah depresi teragitasi• Krisis hidup : duka cita• Riwayat BD dlm keluarga• Pesimisme/keputusan yg pervasif

Prevensi

• Sbgn besar BD pada pasien psikiatrik dpt dicegah

• Schneidman – tindakan preventif praktis

1. Turunkan penderitaan

psikologis, yaitu modifikasi

lingkungan yg penuh stress

2. Membangun dukungan yg realistis

3. Menawarkan alternatif

PENATALAKSANAAN• Kesadaran berkabut sampai koma - pem.fisik diagnostik dan tnd2 vital - bila perlu – resusitasi jantung paru (ABC) - Rawat ICU bila perlu - Atasi kondisi fisik akibat tindakan Bunuh diri - Pem.penunjang bila perlu - Setelah C.Mentis – evaluasi psikiatrik dgn sikap supportif, tdk menghakimi/ menyalahkan / rujuk ke fasilitas psikiatrik

Kesadaran C.Mentis

- Atasi gg fisik - Lakukan “assesment” perilaku pd

pasien * serius-rawat dg pengawasan

ketat / ke psikiatrik * Bersifat dramatisasi – “psikotherapy individual” atau “relationship therapy”

atau rujuk * Bila disertai depresi – antidepresi – rujuk * Bila berkaitan dgn gg kepribadian – rujuk * Bila schizofrenia – anti psikotik – rujuk

Fakor-Faktor Berhub Dg Resiko Bunuh Diri

Urutan rangking

1 2 3

4

5 6

Faktor

Usia (45 thn / lebih)Ketergantungan alkoholKejengkelan,penyerangan,kekerasanPerilaku bunuh dirisebelumnyaLaki-lakiTidak mau menerimapertolongan

Urutan Rangking 7 8

9

10 11 12 13

Faktor

Episode depresi skrng yg lebihlama dr biasanyaTerapi psikiatrik, rawat inapsblmnyaKehilangan/perpisahan ygbelum lama terjadiDepresiHilangnya kes fisikPengangguran/dipecatTdk menikah, janda/duda ataubercerai

Gangguan PaniK (GP)

• Su/ bgn dr gg ansietas• Kecemasan yg

memuncak, mendadak dan episodik (bbrp menit)

• Serangan beberapa kali sebulan sampai beberapa kali sehari

• Palpitasi, berkeringat, menggigil, pusing, mual, kesemutan, sakit di dada, leher terasa tercekik, takut mati, takut menjadi gila atau takut kehilangan pengendalian diri

• Agorafobia -- depresi

PENATALAKSANAAN GP

• Sikap supportif dan menenangkan• Lakukan pamer fisik, ekg, kimia darah (elektrolit,

Calcium dan Magnesium), test fgs tiroid, lab darah dan urine, fgs hepar dan ginjal

• Telusuri riwayat penggunaan obat/zat, khususnya kafein, alkohol, sedative ipnotik, nikotin dan bronkodalator

• Gg organik tdk terbukti – stop• Saat serangan lakukan relaksasi• Alprazolam 0,25-0,5 mg

GANGGUAN KONVERSI

• Gejala fisik pseudoneuroloogik khususnya kehilangan fgs / gg fgs fisik / konflik psikol. tanpa penyebab organik

• Berupa paresis / paralisis, pingsan (bukan syncope), kejang2, kebutaan, kehil.sebgn lap pandang (tunnel vision)

• Afonia akinesia, dyskinesia dan anestesi

• Gej. ini --- primary gain --- konflik td disadari / secundary gain

• Ps td mampu mengendalikan gej.n

• La Belle indifference• Onset mendadak

PENATALAKSANAAN GANGGUAN KONVERSI

• Singkirkan adanya gg organik• Identifikasi adanya stressor/konflik psik

pencetus yg erat kaitan waktunya dg timbulnya gejala

• Evaluasi adanya secundary gain• Phenobarbital 100 mg im atau

benzodiazepin im/iv mis diazepam 10 mg• Rujuk ke fasilitas psikiatrik

STRESS PASCA TRAUMA (SPT)

• Ansietas• Instabilitas autonomik• Ketiadaan rx

emosional• Penghayatan kembali

su/ pengalaman traumatik berat (fisik/emosional)

• Gambaran klinis timbul setelah terjadinya stressor bahkan sampai setelah 30 thn setelah trauma

STRESSOR PENCETUS

• Penganiayaan fisik atau seksual

• Ancaman dengan resiko kematian

• Kekerasan mis, pertempuran

• Kebakaran

• Bencana alam

GEJALA DAN TANDA GG STRESS PASCA TRAUMA

• Adanya stressor

• Perist traumatik sec persisten dihayati kbl

• Penghindaran yg menetap dari stimulus yg berkaitan dg trauma itu

• Gejala yg persisten akibat adanya peningkatan perangsangan (yg tidak ada sebelum peristiwa traumatik)

Penatalaksanaan Gangguan Stress Pasca Trauma

• Atasi sesuai gejala

• Evaluasi trauma kepala dan tanda trauma fisik lain yg masih ada

• Upayakan untuk memperoleh kepercayaan pasien dan keluarga dg memberi rasa aman dan dilindungi

• Terapi obat sesuai gejala

NEUROLEPTIK MALIGNANT SYNDROME (SNM)

Adalah suatu reaksi idiosynkratik, sering bersifat fatal thd satu macam / lebih obat neuroleptik/kombinasi dari obat neuroleptik obat lain (spt Lithium). Dg timbulnya Sindrom Ekstra Pyramidal berupa Rigiditas Katatonik & ketidakstabilan Autonomik khusus Hyperpyrexia

INSIDENSI

• Lebih sering pada laki-laki usia muda

• Resiko meningkat pd dehidrasi, kelelahan dan malnutrisi

GEJALA & TANDA

• Perubahan status mental & penurunan tingkat kesadaran bervariasi dari delirium dg gejala lethargi, kebingungan sampai koma

• Gejala ekstrapiramidal berupa parkinsonisme, peningkatan tonus otot sampai opistotonus, rigiditas sampai stupor disertai tremor, akinesia, distonia, disartria & disfagia, gerakan koreiform, krisis okulogirik timbul dlm beberapa jam sampai 8 hari

• Gejala autonomik berupa demam tinggi/hiperpireksia (lebih dr 38o C), instabilitas autonomik berupa perubahan dg meningkatnya tekanan darah serta denyut nadi & takipnoe, diaforeisi & inkontinensia urin

• Kelainan laboratorium berupa : - peningkatan serum CPK (creatinine

phosphokinase) lebih dari 300 unit/ml, enzim hati serta plasma myoglobin, myoglobinuria yg berkaitan dg kegagalan ginjal

• Peningkatan kadar serum kalium yg berkaitan dg kerusakan otot, konsentrasi serum Iron menurun scr dramatis yg merupakan tanda penting utk SNM

• Leukositosis lebih dr 15.000/cc yg berkaitan dg dehidrasi & trombositosis

Angka Mortalitas SNM -->cukup tinggi berkaitan dg komplikasinya spt trombosis vena, emboli paru, rhabdomyolisis, myoglobulinuria, gagal ginjal, aspirasi pneumonia, cardiopulmonari arrest, koma dan

kematian

PENATALAKSANAAN

• Apabila pasien dgn gangguan psikotik datang ke UGD dlm keadaan demam tinggi yg tdk jelas penyebabnya disertai dg neuroleptik & keadaan rigiditasnya tdk membaik dgn obat antiparkinson spt triheksifenidil (Artane); sdh memenuhi syarat utk meegakkan diagnosis kerja SNM

• Hentikan semua obat neuroleptik• Atasi demamnya dg kompres es. Obat antipiretik

umumnya tdk berhasil• Pantau tanda vital setiap 15 menit

• Lakukan rehidrasi untuk mengatasi keadaan dehidrasi

• Perhatikan keseimbangan cairan tubuh dan keadaan fungsi ginjal

• Lakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin, darah lengkap, kadar elektrolit, kimia darah (kadar urea nitrogen, CPK, fungsi hati)

Terapi Obat

• Mekanisme Perifer : obat relaksasi otot skeletal spt diazepam 10 mg i.v setiap 6 jam sampai rigiditas teratasi

• Mekanisme Sentral utk memperbaiki aktivitas dopaminergik dg menggunakan :

* Bromokriptin (parlodel tab 2,5 mg) suatu agonis dopamin yg aktivitasnya berlawanan dg antagonis dopamin pd fungsi pusat pengatur suhu di hipotalamus & kontraksi otot perifer dg dosis 20-30 mg per hari yg dibagi dlm 4 dosis per oral, dpt dinaikkan sampai 60 mg/hr dlm 3 dosis per oral

Terapi Obat

* Amantadine (symmetral) suatu

uptake inhibitor dgn dosis 200 mg/hr

* L dopa, levodopa (laradopa,

madopar tab 100 mg dgn dosis 2 dd

100 mg

Setelah kondisi membaik rujuk kefasilitas psikiatrik untuk diteruskanpengobatannya selama 1-8 minggu.Pengobatan kondisi psikotik denganobat antipsikotik potensi rendah atauobat antipsikotik atipik spt clozapin(clozaril tab 25, 100 mg) atau risperidon(risperdal tab 1,2,3 mg)

Catatan : Ada laporan bahwa Terapi Kejang Listrik (ECT) juga efektif