KDM

  • View
    247

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of KDM

ASUHAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode A

PENGKAJIAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Tgl / jam MRS:

Ruang:

No. Register:

Diagnosa Medis:

Tgl / jam pengkajian:

A. Identitas Klien

Nama: Suami / Istri / Orang tua :

Umur: Nama

:

Jenis Kelamin: Pekerjaan:

Agama: Alamat

:

Suku / Bangsa: ..

Bahasa:

Pendidikan: Penanggung Jawab

:

Pekerjaan: Nama

:

Status: Alamat

:

Alamat:

B. Keluhan Utama :.

.

C. Riwayat penyakit sekarang

.

.

D. Riwayat kesehatan dahulu

.

E. Riwayat kesehatan keluarga

...................................................................................................................................... Genogram:

F. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

...

...

...

1. Pola nutrisi dan metabolisme

...

...

2. Pola eleminasi

...

...

3. Pola aktivitas dan kebersihan diri

...

...

...

4. Pola istirahat tidur

..

...

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

..

...

6. Pola konsep diri

..

...

...

7. Pola hubungan peran

.....

8. Pola fungsi sexual sexualitas

..

...

9. Pola mekanisme koping

..

...

10. Pola nilai dan kepercayaan

..

G. Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum

Keadaaan / penampilan umum:.

Kesadaran

:.

Tensi

: . mmHg.

Nadi

: . X/mnt

Suhu

: . / C

RR

: . X / mnt, reguler / irreguler,

Pola pernafasan:

- Batuk

: ada / tidak ada, produktif / tidak, warna sekret : ...

- Capiler refil time: .

2. Kepala leher

..

..

Pernafasan cuping hidung

: ada / tidak ada

Sianosis

: ada / tidak ada

Penggunaan otot bahu pernafasan, sternokledomastoidea : ada / tidak ada

3. Dada

Inspeksi:

bentuk dada

:

payudara

:

ictus cordis

:

retraksi

: ada / tidak ada, di ...Palpasi

:

fokal fremitus

:

ekspansi dada

:

ictus cordis

: Perkusi:

Suara ketuk

:

Auskultasi:

suara nafas

:

suara nafas tambahan:

suara jantung

:

4. Abdomen

- inspeksi

:

Auskultasi

:

Palpasi

:

Perkusi

:

5. Ekstermitas ( atas / bawah )

..

...

...

6. Tulang belakang / punggung pinggaang

..

7. Anus genetalia:

..

8. Pemeriksaan neurologis

..

H. Pemeriksaan diagnostik

1. Darah lengkap, tgl :

Hasil:

2. Analisa gas darah arteri, Tanggal:.

Hasil:.

3. Sputum, Tanggal:

Hasil:

4. Mantoux tes, Tanggal:

Hasil:

5. Radiologi, Tanggal:

Hasil:

6. Lain lain / sebutkan:

Terapi Oral

NoNama obat ( ditulis lengkap )Dosis / hari

Parental

NoNama Obat ( ditulis lengkap )Cara pemberianDosis / hari

Lain lain, sebutkan

Jember , ..

..

NIM.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode B

PENGKAJIAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Tgl / jam MRS:

Ruang:

No. Register:

Diagnosa Medis:

Tgl / jam pengkajian:

A. Identitas Klien

Nama: Suami / Istri / Orang tua :

Umur: Nama

:

Jenis Kelamin: Pekerjaan:

Agama: Alamat

:

Suku / Bangsa: ..

Bahasa:

Pendidikan: Penanggung Jawab

:

Pekerjaan: Nama

:

Status: Alamat

:

Alamat:

B. Keluhan Utama

:

.

C. Riwayat penyakit sekarang:

.

.

.

D. Riwayat kesehatan dahulu:

.

E. Riwayat kesehatan keluarga:

.

Genogram

F. Pola fungsi kesehatan

:

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

.

.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

a. Pola makan

Diit khusus saat ini: ada / tidak ada

saring / cair lunak

bubur kasar nasi biasa

tinggi kalori tinggi protein

rendah garam rendah lemak rendah protein

Jumlah kalori / hari:

Cara makan

Per oral ( biasa ): . X / hari

Per sonde: .. cc / hari, diberikan: X / hari

Total parental nutrisi, berupa: cc / hari

Makanan pantangan:

Nafsu makan saat ini:

Frekuensi makan .. X / hari, porsi yang dihabiskan

Keluhan / masalah makan saat ini:

mual

muntah . X / hari, jumlah .. Cc, bau .., ket. : ...

sakit dimulut

lain-lain, sebutkan ...

Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan : ..

..

Riwayat makan sebelum sakit

Nafsu makan

:

Frekuensi

:

Jenis makanan

:

* Utama

:

* Kudapan

:

Makanan pantangan:

Riwayat alergi makanan:

Kebiasaan makan di luar rumah:

b. Pola Minum

NoKeteranganSebelum sakitSesudah sakit

1

2

3

4

Jenis minuman

Jumlah minum / hari

Keluhan / masalah minum

Minum-minuman beralkohol

3. Pola Eliminasi

a. Eliminasi Urine

NoKeteranganSebelum sakitSesudah sakit

1

2

3

4

Frekuensi BAK / hari

Jumlah Urine / hari

Warna Urine

Bau

Masalah BAK saat ini :

Tidak ada masalahPancaran kencing tidak lancar ( menetes )

Nyeri saat kencingPerasaan tidak puas setelah kencing

Sering kencingRetensi urine

Kencing darahTerpasang kateter menetap

Kencing nanahCystotomi

NgompolLain-lain, sebutkan

Diskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan:

..

..

b. Eliminasi Alvi

NoKeteranganSebelum sakitSesudah sakit

1

2

3

4

Frekuensi BAB / hari

Warna

Konsistensi

Bau

Masalah BAB saat ini

Tidak ada masalahColostomy

Feces campur darahPenggunaan obat-obat pencahar

MelenaLain-lain, sebutkan

Kontipasi

Inkontinen alvi

Diskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan ..

.....

4. Pola aktivitas dan kebersigan diri

...

...

5. Pola istirahat-tidur

......

...6. Pola kognitif dan persepsi sensori

...

...

7. Pola konsep diri

...

......

...8. Pola hubungan peran

...

..............................................................................................................................9. Pola fungsi sexual-sexualitas

...

.............................................................................................................................

10. Pola mekanisme koping

...

...

11. Pola nilai dan kepercayaan

...

..............................................................................................................................G. Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum

Keadaan / penampilan umum

Kesadaran

:

Tensi

: mmHg

Nadi

: X / mnt

Suhu

: C

RR

: X / mnt, reguler / irreguler

Turgor

:

Capiler refil time

:

BB sebelum sakit

:

BB saat ini

:

Perkembangan BB:

Status hidrasi

:

Jumlah in take / out put

In take

: cc

cc

cc

cc

cc

Total I take: cc Out put

: cc

cc

cc

cc

cc

Total out put: cc

Balance cairan = In take . cc

Out put . cc

. Cc

2. Kepala leher

Inspeksi : ..

..

Palpasi :

..

3. Dada:

Inspeksi:

Palpasi

:

Perkusi:

Auskultasi:

4. Abdomen:

Inspeksi:

Palpasi

:

Perkusi:

Auskultasi:

5. Ekstermitas ( atas / bawah

..

..

6. Tulang belakang / punggung pinggang

..

..

7. Anus Genetalia

..

..

8. Pemeriksaan neurologis

..

..

H. Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium

a. Darah lengkap

Tanggal

:

Hasil

: b. Urine lengkap

Tanggal

:

Hasil

:

c. Feces lengkap

Tanggal

: