STATUS PSIKIATRINomor Rekam Medis : 10.19.52Nama Pasien: Nn.
S.SNama dokter yang merawat : dr. Prasetyawan, Sp.KJMask RS pada
tangga! : 2" Mei 2015R#kan$datang sendiri$ke!arga: %n. Ma&mn
'aya( pasien)%n. *+(mad ,o#a!i 'sepp pasien)I. IDENTITAS PASIENNama
: Ny. S. SNo.Rekam Medik : 10.19.52Jenis ke!amin : Perempan-sia :
25 ta(n*gama : .s!amPendidikan: Madrasa( ./tidaiya(Peker#aan :
%idak /eker#aStats pernika(an : 0e!m menika(*!amat : Kp.Sit %enga(
R% 01$11, Sinarsari 2ramaga2iantar o!e( : *ya(kandng3 sepp%angga!
Mask RSMM : .,2 tangga! 2"Mei2015#am14.00 5.0Rang Kresna wanita
tangga! 2" Mei2015Rang *rim/i tangga! 29 Mei 2015 II. RIWAYAT
PSIKIATRI*toanamnesis di!akkan di 0angsa! *rim/i RSMM 0ogor pada:
Jmat, 19Jni 2015 pk! 11.00 5.0 Mingg, 21Jni2015 pk! 1".00 5.0
Senin, 22 Jni 2015 pk! 11.10 5.0*!!oanamnesis dengan aya( pasien,
adik, dan sepp pasien saat kn#ngan rma(pada (ari Jmat tangga! 19
Jni 2015, serta memero!e( dari data rekam medis.1A. Keluhan
UtamaPasien tidak /isa tidrse#ak 10 (ari SMRS Keluhan Tambahan
Pasien mara(6mara( serta tidak /isa mengrs diriB. Riwayat gangguan
sekaangPasien datang diantar o!e( ke!arga ke .,2 RS. Mar7oeki
Ma(dimenge!(kan tidak /isa tidr se#ak 10 (ari SMRS. Menrt pengakan
aya(nya, saatdi rma(, pasien seringka!i ter!i(at ge!isa( dan saat
ditanyakan kepada pasien, pasienmengak /a(wa ia sering mendengar
sara6sara /isikan. Menrt pengakanaya(nya p!a, /isikin ini m!ai
dirasakan pasien se#ak aya( pasien menderita
sakitstrokedanadikpasien#gamenderitasakit tipes.
Pasien/er+eritapadaaya(nya/a(wa ada sara6sara yang memaksa pasien
ntk /erpinda( ke agama Kristen
dankemdianakandi/aptis.Se#aksaatitp!a,pasienseringmerasa+riga
ter(adaporang6orang disekitarnya, dan mengak /a(wa orang6orang
terse/t mem/i+arakantentang dirinya. Pasien kerap ka!i ter!i(at
/er/i+ara sendiri dan tertawa sendiri
disaattidakadaorang!ainyangter!i(at /er/i+aradengannya.
Ke!argapasien/erkata/a(wapasienseringmara(6mara(tanpaa!asanyang#e!asdansete!a(ditanyakankepadapasienperi(a!
mara(6mara(nya, pasienmengak/a(waiamara(karena/anyak sara6sara yang
sangat menggangg dirinya dan aki/at sara6sara terse/t,pasien merasa
tidak /isa tidr.%iga (ari se/e!m mask rma( sakit, ke!arga pasien
merasa keadaan pasientampak mem/rk. Pasien ter!i(at krang minat
ter(adap (a!6(a! disekitar, tidak /isamerawat dirinyasendiri,
sertake(i!angannapsmakan. Pasien/a(kantidak/isame!akkanakti8itas
se(ari6(arinya sendiri, dan(ars di/anto!e(adikmapnaya(nya.
Pasien#gatidakmengena!
ke!arganyasertaorang6orangdisekitarnya,/a(kan ia seo!a(6o!a( !pa
ter(adap dirinya sendiri. Pasien sempat men+o/a ka/rdari
rma(se/anyak2ka!i
karenamerasatidaktenangdanmerasa/anyakyangmengganggnya. Saat
ditanyakan kepada pi(ak ke!arga, aya( pasien mengak (a!ini /kan!a(
(a! yang pertama ka!inya ter#adi pada pasien. Pasien se/e!mnya
sda(perna(dirawat denganke!(anyang(ampir sama, namnmenrt
aya(pasien,keadaan pasien ka!i ini !e/i( /erat daripada keadaan
pasien se/e!mnya. *ya( pasienmapn pasien mengak /a(wa ia /er(enti
mengonsmsi o/at6o/atan se#ak 11 /!an2yang !a!. Saat dikon9irmasikan
kepada pasien, pasien mengak /a(wa ia /osan dan+apek ntk minm o/at.
Ke!arga pasien sempat memperingati pasien ntk
tersmeminmo/atnyase+arartin,
namnpasienakanmara(/i!adiingatkanntkminm o/at.
Sat(arise/e!mmaskrma(sakit, pasientampaksemakinge!isa(dansemakin
/erantakan, /a(kanamara(nya sda(tidak/isa dikenda!ikan
se(inggapasien di/awa !angsng ke rma( sakit Mar7oeki Ma(di o!e(
ke!arga. Pada(ari perawatankedap!(tiga,
pasienmengatakan/a(waiamasi(mendengarsara6sara/isikan!aki6!aki
yangmenyr(nyantk/eristira(at dantidak/eker#a, serta mengatakan/a(wa
iaperna( me!i(at/ayangan seperti +a(ayapti( yang se!a! mengiktinya.
Pasien mengak saat tidr ia masi( krang nyenyakkarena masi(
mendengar sara6sara /isikan. Saat ditanyakan mengenai
statspernika(an,pasienmerasayakin/a(waiasda(perna(menika(di
ta(n2010,sedangkansete!a( dikon9irmasi kepada ke!arganya,
pasien/e!mperna(samaseka!i menika(.
Pasien#gakerapmem/i+arakan/a(waiainginseka!i me!i(atsaminya!agi,
namnpasien/erkata/a(waiadansaminyate!a(/er+erai padata(n 2011 dan
mengatakan /a(wa saminya te!a( menika( !agi dengan orang !ain.
Pada(ari perawatankedap!(!ima,
pasienmengatakan/a(waiatidakperna(me!i(at/ayanganseperti+a(aya
pti(!agi. Pasien/erkataiamasi(skamendengar sara6sara /isikan, namn
sda( semakin /erkrang. Pasien mengak/a(wa ada orang yang ingin
/er/at #a(at kepada pasien dan merasa /anyak orangyangiri
padapasienkarenaiamerasadirinya+antikdandiskai
/anyakorang.Pasien/er+erita/a(wasetiapse(a/iso!a(raga,
pasiense!a!merasadi!iriko!e(seorang pria dan wanita yang se!a!
menatapnya sam/i! mem/ka !aptop dan dirasamemi!iki niat #a(at
kepadapasien. Ketikaditanyakankem/a!i peri(a! pernika(an,pasien
men#awa/ /a(wa ia /e!m menika( dan ingin seka!i menika(.Pasien
tidakperna(merasa sedi(/er!e/i(anse(ingga mengrangi keinginannya
/erakti8itas,tidak perna( merasa sangat /ersa!a(, tidak ada
keinginan ntk /n( diri, atapntidak perna( merasa +epat !e!a( dan
#ga pasien tidak perna( merasakan (a! yangse/a!iknya seperti pasien
tidak perna( merasa gem/ira /er!e/i(an se/e!mnya,meng(am/r6(am/rkan
ang, /erdiam diri atapn men#adi /anyak /i+ara.3!. Riwayat "anguan
Sebelumnya1. Riwayat ,anggan PsikiatriPertama ka!inya pasien m!ai
menn#kkan ge#a!a ane( ter(adap peri!aknyayakni sekitar
t#(ta(nse/e!mmaskrma(sakit, yakni saat
pasienmasi(mengin#ak/angkseko!a(menenga(pertama. Saat
itpasienmemi!iki masa!a(dengansenior
(inggapasiendibullydengan+araditendangsertaditampar
dandian+amdi/n(o!e(seniornya terse/t. Kesa! dansedi(atas
per!akanyangdidapat, pasien ka/r dari seko!a(nya yang /erada di
Jakarta dan kemdian kem/a!ikerma(nyadi
0ogor.2a/!ansete!a(ke#adianterse/t, pasientampak!e/i(sering
menyendiri dan ter!i(at #arang tidr. Peri!ak pasien dirasa /er/a(
dan saat/er/i+ara #adi tidak nyam/ng. Pasien sempat ka/r dari rma(
se!ama 1 /!an, danditemkandi daera(Ska/mi. 2a!amsep!((ari
sete!a(kem/a!i ke rma(,pasien kem/a!i menn#kkan ge#a!a ane( seperti
mara(6mara( serta ngamk tanpaa!asan yang #e!as se(ingga pasien
di/awa ke rma( sakit Mar7oeki Ma(di dan m!airtin mengonsmsi o/at
se!ama 1 /!an. Namn, sete!a( rtin minm o/at, pasienmengak m!ai
/osan dan meng(entikan se+ara ti/a6ti/a o/at6o/atan yang
di/erikano!e( dokter se!ama 1 ta(n terak(ir. Padata(n2010,
pasiendi/awakeRma(Sakit Mar7oeki Ma(di aki/atke#ang se!ama 2 ka!i
dirma(.Se!ama di rma(, pasien !agi6!agi ngamk tanpa a!asanyang
#e!as, dan pasien #ga dirasa sering /er/i+ara sendiri serta tertawa
sendiri, saat/er/i+arapnpasienseringka!i tidaknyam/ng. Pasiensempat
ka/r dari rma(se!ama 1 /!an, dan ditemkan di daera( Ska/mi. Menrt
pasien, pasien ka/rdari rma( karena /anyak sara6sara yang menyr(
pasien ke!ar. Pasien ak(irnyamemtskanntkpergi dari rma(. Saat
ditanyakankemanasa#apasienpergi,pasien mengak ia sampai di Stasin
Senen kemdian di/awa o!e( seorang !aki6!akike 0andng dan disana ia
diperkosa o!e( !aki6!aki terse/t. Pasien kem/a!i di/awao!e(
!aki6!aki se/anyak 1 orang yang tak dikena!nya ke Padang dengan
menggnakankereta. .apn kem/a!i mengak diperkosa sesampainya disana.
Pasien /erkata /a(waia di/awa mask ke da!am kamar kemdian tangannya
dipegang se+ara kat karenapasien sempat /erontak. 2ari Padang,
pasien dikem/a!ikan ke 0ogor dengan di/eriang se/anyak !imap!( ri/
rpia( dan ak(irnya pasien /ertem kem/a!i denganaya(nya saat
diketemkan o!e( orang daera( Semp!ak.Pasien sempat /erkata
/a(wa4iaingin/n(diri dansempat men+o/amenyi!et
perge!angantangankanannyakarenapasienmendengar
sara6saraperempanyangmenyr(nyadan/erkata/a(wa (idp pasien sda(
tidak /ergna. Ke!arga pasien #ga /erkata /a(wa pasiensering
menge!(kan /anyaknya sara6sara /isikan yang menggangg
pasiense(inggapasien #adi s!ittidr.Pasien ak(irnya
dirawatse!ama1/!andirma(sakit Mar7oeki Ma(di.Pada ta(n 2011, pasien
kem/a!i mask rang rawat inap karena pasien ptso/at se!ama 1 ta(n
dan datang kem/a!i dengan mara(6mara( dan mengan+am inginmem/n(
adiknya, pasien #ga mda( tersinggng serta tidak /eta( dan ka/r
darirma(. Sat /!an sete!a( dirawat inap, pasien kem/a!i datang ke
rma( sakit ntkdirawat karena pasien mengamk dan /erontak sam/i!
me!empar /arang6/arang yangadadi rma(. Pasienkerapka!i tidak/eta(di
rma(danse!a!mondar6mandir.Pasien #ga sering ter!i(at /er/i+ara dan
tertawa sendiri.2.Riwayat ,anggan Medis :ainnyaPasien menyangka!
menga!ami+edera kepa!a,ter#at(, demam tinggi, sertaken+ing manis.
Namn, pada ta(n 2010 pasien sempat ke#ang sete!a( minm o/at/erwarna
orange dengan dosis /er!e/i(an. Pasien tidak perna( mendapatkan
tindakanoperasi tertent.Pasien memi!ikiriwayatasma se#ak
ke+i!dan(anya/ero/at#ikakam/(. 1.Riwayat Penggnaan ;at
Psikoakti9Pasien menyangka! perna( mengonsmsi rokok, a!ko(o!,
narko/a atapn 7atse#enisnya.56200< '1< ta(n)6awa!
dibullysenior6mara(6mara(6seringmenyendiri2010'20%a(n)6sering
tidak/eta( dirma(6sempat ka/rdari rma( 6dirawat diRS.Mar7oekiMa(di
karenamara(6mara(6+rigater(adaporang sekitar6mengakmen+o/a/n(
diri2011'21 ta(n)6pts o/atse!ama
1ta(n6m!aimendengar/isikan6dirawatkarenamara(6mara(6mengan+am/n(
adikkandng6/i+arasendiri6tertawasendiri2015'25 %a(n)10 (ari
SMRS6pts o/atse!ama 11 /!an6/isikan sara6sara
semakinkat6/er/i+arasendiri6tidak /eta(dirma(6ge!isa(6ssa(
tidr6tidak /isaperawatan diriD. Riwayat Kehi#u$an Piba#i%.Penatal
#an $einatalPasien merpakan anak ke empat dari t#( /ersadara.Menrt
keteranganaya( pasien, se!ama da!am masa ke(ami!ani/ pasien tidak
perna( menderita sakityang menye/a/kannya dirawatatapndioperasi.
Pasien !a(ir norma!, +kp/!an, dan dito!ong o!e( dkn /eranak. Menrt
keterangan aya(nya p!a se!amai/pasien(ami! tidakperna(mengonsmsi
o/at6o/atanatapn#am6#amantradisiona! serta rokok dan a!ko(o!.
&.'asa kanak awal ()*+ tahun,Riwayat tm/( kem/ang pasien saat
masa kanak awa! da!amkeadaannorma! sesai
dengantm/(kem/anganaksesianya.Namn, menrt sangaya(,
pasienseringsakit6sakitanse#aksia1ta(ndansering/o!ak6/a!ikkerma(sakit
karenademamdanasma.
Pasiendias(o!e(kedaorangtanya,namnaya(pasien!e/i(memegangperananda!ammengas(pasien.Ka!itasinteraksi
se!ama pem/erian makan dan !ati(an /ang air 'toilet training) /aik.
+.'asa kanak $etengahan (+*%% tahun,Pasien men#a!ani pendidikan
seko!a( dasar pada sia ran. *kti8itas Sosia!Pasien +kp mda( /erga!
dan memi!iki+kp /anyakteman.Se!ama di!ingkngan rma(, pasien ska
mengikti a+ara penga#ian /ersama tetanggasekitar. 8Riwayat
Pe!anggaran ?kmPasien tidak perna( me!akkan pe!anggaran (km apapan,
sepertimerampok, men+ri, serta memk! orang !ain.E. Situasi
kehi#u$an sekaangSaat ini, pasien tingga! /ersama aya(kandngnya
/eserta adiknya 'anak ke!ima). ./ pasien te!a( meningga! pada ta(n
201@ karena kanker ss. Pasien sangatdekat dengan aya(nya dan merasa
tenang /i!a ia tidr disamping aya(nya.0. Riwayat KeluagaMenrt aya(
pasien, sepp pasien #ga memi!iki riwayatganggan
#iwa,namnsadarakandngpasientidakadayangmenga!amiganggan#iwase!ainpasien.,am/ar
1.2 ,enogram Ke!arga". Pese$si Pasien tentang Dii #an
Kehi#u$anPasien ta( /a(wa dirinya tertama #iwanya menga!ami
ganggan, danmerasa ingin sem/(. .a #ga ingin segera /ertem dan
kem/a!i ke rma( /ersamaaya( dan adiknya. 91. Im$ian2 0antasi2 #an
Nilai*NilaiPasien ingin kem/a!i /eker#a dan ingin segera /ertem
dengan !e!akiidamannya kemdian menika(. III. PE'ERIKSAAN STATUS
'ENTA3 2i!akkan pada tangga! 19Jni 2015 di rang.,2 RSMM pada pk!
11.10 5.0.A. Deski$si Umum%. Kesadaran : +ompos mentis&.
Penampi!an -mm Pasien seorangwanita/ermr 25ta(n, tampak sesai
dengansianya, dengan k!it sawo matang, /er/adan sedang, memakai
#i!/a/,dan menggnakan /a# kaos /erwarna /ir ta serta +e!ana
pan#angkaos /erwarna mera( mda. Ke/ersi(an dan kerapi(an diri +kp
/aik.+. Peri!ak dan akti8itas psikomotor Se/e!m wawan+ara pasien
ddk sendiri di krsi. Se!ama wawan+ara pasientenang, kontak mata
/aik, tampakakstremitas atas /ergerak6gerak saat /er/i+ara.
Sete!a(wawan+ara, pasienkem/a!i kerangmakansendiri ntkmakan siang-.
Pem/i+araanPasien men#awa/ sema pertanyaan dengan spontan, !an+ar,
ide +erita+kp/anyak, intonasi +kp/aik,8o!mesaraterdengar
+kpdanartik!asi /aik./. Sikap ter(adap pemeriksaPasien menn#kkan
sikap kooperati9 dan per+aya dengan pemeriksaB. Alam Peasaan Mood
:Atim*9ek:*9ek menyempit, serasi antara emosi dan isi pem/i+araan,
da!am,e+(t.Ampati :2apat dira/arasakan.10!. "angguan Pese$si4
?a!sinasi aditoriPasien mengak ska mendengar sara6sara !aki6!aki
danperempan. Saraterse/t mengatakan/a(waBse/entar !agi
dniakiamat& serta sara6sara yang menr( pasien ntk makan,
namnsara6sara terse/t tidak /isa ter!i(at w#dnya ?a!sinasi
8isa!Pasien merasa me!i(at /ayangan pti( seperti +a(aya yang
mengiktipasien namn ia menyangka! /ayangan terse/t mengganggnya.
?a!sinasi
o!9aktoriPasienmen+im/a6/aane(se!amadirma(nya.0a6/aterse/tdirasakan
seperti /akemenyan, namn pasien tidak dapatmenemkan asa! /a
terse/t, sedangkan ke!arga pasien tidakmen+im /a6/a ane( yang
pasien rasakan. .!si, depersona!isasi, derea!isasi disangka!D.
Pikian1. *rs pikirProdkti8itas: =kp, pasien /i+ara dan men#awa/
pertanyaan yang ditanya dan /er+erita.Kontinitas Pikiran :
0aik?endaya 0er/a(asa : %idak adaPasien tidak menggnakan /a(asa
yang tidakdimengerti $ kata6kata /ar yang (anya pasien
mengerti'neo!ogisme), pasien mengnakan /a(asa se+ara !a7imsesai
dengan tata /a(asa.2. .si pikirPreokpasi:tidak ada preokpasi5a(am :
Pasienyakin /a(wa ia sda( menika( pada ta(n 2010 dankemdian
ditingga!kan saminya yang kemdian menika( denganorang !ain.11 5a(am
ke#arPasien mengatakan /a(wa pasien di!irik o!e( seorang !aki6!aki
danperempan pada saat /ero!a(raga yang dirasa /erniat #a(at
dengannya.Pasienmengatakan /a(wasaat di ranganKresnapasien
me!i(atse/a(/onekayangdiyakini pasienntkmengna6gnai pasien,namn ia
tidak ta( siapa yang memi!iki niat #a(at kepadanya. 5a(am
somatisasiPasien merasa yakin /a(wa ia (ami! dan me!a(irkan dengan
+aradi operasi pada(a! pasien sama seka!i /e!m perna( menika(.E.
Kesa#aan #an K5gniti61. %ara9 kesadaran :=ompos mentis2. Crientasi
5akt: 0aik, pasien mengeta(i (ari, /!an, dan ta(n pemeriksaan.
%empat:0aik, pasien mengeta(i tempat pemeriksaan di RSMM.
Crang:0aik, pasien mengena!i pemeriksa dan perawat rangan.1.
2aya.ngat Segera : 0aik, pasien dapat mengingat1 kata
yangdise/tkanpemeriksa' me#a, krsi dan pensi!). Jangka pendek :
0aik, pasiendapat men+eritakankegiatanpada(aripemeriksaan se+ara
krono!ogis Jangka menenga( :0aik, pasiendapat
men+eritakange#a!a6ge#a!a yangdirasakan /e/erapa mingg terak(ir.
Jangka pan#ang :0aik, pasienmasi(ingat tempat
pasien/erseko!a(da(!serta nama orang yang bully dirinya@.
Konsentrasidan per(atian :0aik5. Kemampan mem/a+a dan men!is:0aik,
pasien dapat men!iskan namanyaserta mem/a+a kem/a!i t!isannya.4.
Pikiran a/strak:0aik,pasien dapat menye/tkan persamaan dan
per/edaanantara /o!a dan #erk12". Kemampan 8isospasia! :0aik,pasien
dapatmenirkangam/arda/a( !ingkaran yang sa!ing tmpang tindi(.o ad
9n+tionam : 2/ia ad 0onam>o ad sanationam : 2/ia ad 0onamDaktor
yang mendkng prognosismem/aik : Stresor penye/a/ ganggan +kp #e!as
2kngan ke!arga +kp /aikDaktor yang memper/rk prognosis : Cnset
ter#adinya pada sia mda. 0e!m menika( *danya ke!arga dengan
ski7o9renia 0er!ang ka!i re!aps karena pts o/at21
