Kasus Hans

Tetanus Hans Jaya (406127118)

BAB I

DASAR TEORI

Definisi o Penyakit yang ditandai dengan gejala utama kekakuan otot (spasme) tanpa

disertai gangguan kesadaran. Gejala ini sebagai dampak eksotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinapsganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuromuscular dan saraf autonom.

Epidemiologi o Tetanus tersebar di seluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada

jumlah populasi masyarakat yang tidak kebal, terutama dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Angka kejadian pada anak laki-laki lebih tinggi akibat perbedaan aktivitas fisiknya.

o Reservoir utama kuman ini adalah tanah yang mengandung kotoran ternak,

sehingga resiko penyakit ini di peternakan sangat besar.

Tahun RSCM RSHS RSWS RSK RSMH1991 40 26 0 27 201992 36 19 22 33 141993 33 17 12 20 231994 15 19 10 11 131995 18 13 10 9 141996 11 10 8 9 7

RSCM = RS Cipto MangunkusumoRSK = RS KariadiRSHS = RS Hasan SadikinRSMH = RS Moh HuseinRSWS = RS Wahidin Sudiro Husodo

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRS Pelabuhan Jakarta Periode 13 Mei 2013 – 20 Juli 2013 Page 1


o Pada dasarnya, tetanus adalah penyakit akibat pencemaran lingkungan oleh

bahan biologis (spora), sehingga upaya kausal menurunkan attack rate berupa cara mengubah lingkungan fisik atau biologic. Port d’entre diduga melalui :

Luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar luas Luka operasi, luka yang tidak dibersihkan dengan baik Otitis media, luka kronik, karies gigi Pemotongan tali pusat yang tidak steril

Patogenesiso Spora yang masuk ke dalam tubuh dan berada dalam lingkungan anaerobic,

berubah menjadi bentuk vegetatif dan berbiak cepat sambil menghasilkan toksin. Toksin pada awalnya merambat dari tempat luka lewat motor endplate dan aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior sumsum tulang belakang dan menyebar ke seluruh susunan saraf pusat. Reseptor pada ganglion menyebabkan toksin tetanus menempel erat dan kemudian toksin diangkut kea rah sel secara ekstra aksional dan menimbulkan perubahan potensial membran dan gangguan. Toksin mengakibatkan blokade pada hambatan normal otot antagonis yang merupakan dasar gerakan disengaja yang terkoordinasi, akibatnya otot yang terkena mempertahankan kontraksi maksimalnya.

o Dampak toksin pada saraf otonom menimbulkan gejala berkeringat yang

berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, heart block, dan takikardi.

Manifestasi Kliniso Masa inkubasi berkisar antara 5 – 14 hari. Kekakuan dimulai pada otot

setempat atau trismus, kemudian menjalar ke seluruh tubuh, tanpa disertai gangguan kesadaran. Kekakuan tetanus sangat khas, yaitu fleksi kedua lengan dan ekstensi pada kedua kaki, fleksi telapak kaki, tubuh melengkung seperti busur (opistotonus)

o Trismus adalah kekakuan otot-otot maseter sehingga sukar membuka

mulut. Secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap hari.



o Risus sardonicus, terjadi sebagai akibat kekakuan otot mimik, sehingga

tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah

o Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh, seperti : otot

punggung, otot leher dan otot badan. Kekakuan yang berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.

o Otot dinding perut kaku, sehingga dinding perut seperti papan.

o Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan sebagai akibat

kejang yang terus menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian. Pengaruh toksin pada saraf autonom menyebabkan gangguan sirkulasi (gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah) dapat pula menyebabkan suhu badan yang tinggi atau berkeringat banyak, kekakuan otot sfinger dan otot polos lainsehingga terjadi retention alvi, retention urine, spasme laring, patah tulang panjang dan kompresi tulang belakang.

o Tingkat derajat penyakit tetanus dibagi menjadi 3 :

Berat Anak kaku dan sering kejang spontan tanpa rangsangan Sedang Anak kaku tanpa kejang spontan, tapi masih dijumpai

kejang rangsang Ringan Kekakuan yang tampak hanya trismus tanpa disertai

kejang rangsang.

Stadium klinis Tetanus pada anako Stadium 1 : trismus 3 cm tidak ada kejang rangsang dan tidak ada kejang

spontano Stadium 2 : trismus 3 cm ada kejang rangsang dan tidak ada kejang spontan

o Stadium 3 : trismus 1 cm ada kejang rangsang dan ada kejang spontan

Jenis-jenis Tetanuso Generalized Tetanus

Karakteristik terdapatnya Sardonic smile dan spasme persisten dari otot punggung yang bisa mengakibatkan opistotonus.seiring progresifitas penyakit, bagian ekstremitas mengalami episode nyeri dan sakit pada saat otot berkontraksi.

Suara dan rangsang taktil dapat memicu kejang umum.



o Localized Tetanus

Pada kasus yang ringan didapati kelemahan pada ekstremitas yang terkena. Pada kasus yang lebih berat terdapat nyeri saat kontraksi otot yang berdekatan dengan daerah luka masuk.

Pada kasus yang lebih parah, dapat berkembang menjadi generalized Tetanus

o Cephalic Tetanus

Merupakan bentuk yang langka dari tetanus, yang biasanya ditimbulkan dari luka sekunder OMK atau trauma kepala. Ditandai dengan kelainan pada syaraf wajah, terutama N VII. Progesifitas yang cepat, dan dapat tetap menjadi Localized Tetanus atau bila tidak diobati dapat berkembang menjadi generalized Tetanus.

o Neonatal Tetanus

Ditandai dengan ketidakmampuan untuk menghisap 3-10 hari setelah lahir. Iritabilitas, menangis berlebihan, grimaces dan opistotonus. Mulut mecucut seperti mulut ikan.

Pemeriksaan Laboratoriumo Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas, likuor serebrospinal normal,

jumlah leukosit normal atau sedikit meningkat. Biakan kuman perlu prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti.

Spatula teso Tes diagnostik sederhana dengan cara menyentuh dinding posterior faring

dengan spatula, dikatakan Negatif bila pasien mecoba memutahkan atau mengeluarkan spatula, Positif bila otot maseter pasien berkontraksi dan berusaha menggigit spatula.

Diagnosis



o Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gejala klinis,

berupa : Kejang Trismus Risus Sardonicus Penderita tetap sadar Adanya luka masuk

Diagnosis Bandingo Meningitis, Ensefalitis

Tidak ditemukan trismus, risus sardonicus dan terdapat gangguan kesadaran.

Kelainan pada hasil pemeriksaan cairan serebrospinal.o Tetani

Penyebabnya Hipokalsemia, dijumpai spasme karpopedal.o Rabies

Terdapat gejala hydrophobia, kesukaran menelan, dan pada anamnesis didapatkan riwayat digigit binatang.

Tatalaksanao Pasien harus dimasukkan ICU. Karena resiko reflek spasme otot, pasien

harus diletakkan dalam ruangan yang gelap dan sunyi. Semua tindakan yang akan memicu kontraksi otot harus diminimalisasi.

o Hari pertama perlu pemberian cairan intravena, bila pada hari ke 3 infus

belum dilepas, pertimbangkan nutrisi parenteral. Nutrisi parenteral dipilih karena pasien tidak boleh diberikan makanan melalui mulut yang akan memicu aspirasi ke paru.

o Jaga saluran nafas tetap bebas (bila perlu trakeostomi)

o Beri O2 dengan sungkup

o Mengurangi spasme dan mengatasi kejang, Diazepam 0,1-0,3 mg/kgBB

dengan interval 2-4 jam. Dosis maksimal diazepam 20mg/kgBB/hari. Kejang dihentikan dengan pemberian diazepam per rectal 5mg untuk BB<10kg dan 10mg per rectal untuk anak dengan BB>10kg.

o Antibiotik



Penicillin prokain 50.000-100.000/kgBB/ hari selama 7-10 hari. Metronidazol iv/oral, dosis 15mg/kgBB dilanjutkan dengan dosis

30mg/kgBB/hari interval 6 jam selama 7-10 hari. Antibiotik hanya membunuh bentuk vegetatif dari C. Tetani, bukan

untuk toksinnya.

o Antiserum

Dosis yang dianjurkan : 50.000 IU secara iv dan 50.000 IU secara IM.

HTIG (Human Tetanus Immune Globulin) 3000 – 6000 IU. Digunakan secara IM untuk menetralisir toksin bebas yang tidak berikatan pada syaraf.

Setelah pulang, dapat diberikan vaksin DT.

Pencegahan o Perawatan luka dilakukan sesegera mungkin terutama pada luka tusuk, luka

kotor dan luka yang diduga tercemar spora tetanus.o Pemberian ATS dan Toksoid Tetanus pada luka, ATS hanya efektif untuk

luka yang kurang dari 6 jam.o Imunisasi DPT( 2,4,6 bulan, 12-18 bulan dan 4-6 tahun),DT atau Toksoid

Tetanus.o Luka yang dicurigai akan terpapar tetanus :

Luka apapun yang sudah lebih dari 6 jam tidak dibersihkan Luka dengan kedalaman lebih dari 1 cm Luka yang terpapar dengan air liur, feces dan luka yang terinfeksi



atau

atau


Diazepam 5-10 mg/ rectalMaksimal 2 kali jarak 5 menit

0-10 menit

Tatalaksana Kejang Umum

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io(kec 2 mg/menit, maks dosis 20 mg)

10-20 menit monitor

-TTV-Gula darah-Elektrolit-EKG-Analisa Gas Darah

Midazolam 0,2 mg/kg/iv/bolus

Lorazepam 0,05-o,1 mg/kg/iv (rate <2mg/menit)

Fenitoin 20mg/kg/iv(50ml NS/ 20 menit)Maks 1000 mg

Kejang (-)5-7mg/kg12 jam kemudian

Phenobarbitone 20 mg/kg/iv(rate >5-10 menit, maks 1 gr)

20-30 menit

30-60 menit

Kejang (-)5-7mg/kg12 jam kemudian

Refrakter-Midazolam 0,2 mg/kg/iv/bolus-Dilanjutkan infuse 0,02-0,4 mg/kg/jam Pentotal – Tiopental 5-

8mg/kg/iv

Propofol 1-5 mg/kg/infus


Komplikasi o Patah tulang panjang

o Dislokasi sendi temporomandibular

o Hipoksia dan pneumonia aspirasi

o Hipertensi dan cardiac disritmia

o Ileus paralitik

o Malnutrisi



BAB II

Pembahasan Kasus

I. Identitas Pasien

Nama : An Maulana Umur : 6 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl Plumpang Semper/9 RT 05/01 Agama : Islam Pendidikan : Pra Sekolah

II. Identitas Orang tua

Nama : Ny. Fitri Umur : 27 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl Plumpang Semper/9 RT 05/01 Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama : Tn. Novrizaldi Umur : 36 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl Plumpang Semper/9 RT 05/01 Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta

III. Anamnesis



Didapatkan dari Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Tanggal masuk RS : 28 Mei 2013 Tanggal pemeriksaan : 29 Mei 2013 Keluhan Utama : Kaku seluruh badan sejak pagi hari Keluhan Tambahan : Awalnya kaku hanya di mulut 2 hari yang lalu

Batuk (+) berdahak, gigi berlubang di geraham bawah

Keluar cairan dari telinga kanan

IV. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak pagi hari seluruh badan pasien terasa kaku, awalnya 2 hari lalu kaku hanya dirasakan pada mulut saja. Makan dan minum sudah tidak bisa. Tidak terdapat demam.

Batuk produktif sejak 1 minggu lalu, dan di ikuti dengan keluar cairan kuning kental dari telinga kanan. Setiap batuk pilek, selalu di ikuti dengan keluar cairan dari telinga. Didapatkan juga riwayat keluar cairan telinga sejak usia 1 tahun. Pasien sering mengorek telinganya bila terasa gatal.

Gigi geraham belakang bawah terdapat karies. Tidak didapatkan riwayat kejang. Tidak mual mutah. Tidak pernah digigit anjing

sebelumnya. BAB pasien lancar, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak ada lender dan tidak ada darah. BAK pasien lancar warna kuning jernih, tidak sakit waktu berkemih.

V. Riwayat Penyakit Dahulu

Paru : tidak ada Kejang : tidak ada Campak : pernah Asma : tidak ada



Alergi : tidak ada

VI. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak tunggal dan di keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang sama seperti pasien.

Hipertensi : tidak ada DM : tidak ada Jantung : tidak ada Asma : tidak ada

VII. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan : Ibu pasien secara berkala memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak ada penyakit yang diderita selama kehamilan

Persalinan : i) Tempat kelahiran : Bidanii) Penolong : Bidaniii) Jenis persalinan : Normaliv) Lama kehamilan : 9 bulan 3 hariv) BBL : 2000 gramvi) PBL : lupavii) Menangis : (+)viii)Kelainan bawaan : (-)

VIII. Riwayat Imunisasi

BCG : Tidak dilakukan DPT : Tidak dilakukan Polio : dilakukan Hepatitis : Tidak dilakukan Campak : Tidak dilakukan

IX. Riwayat Tumbuh Kembang



Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan dan tinggi badan pasien bertambah secara normal mengikuti kartu petunjuk di KMS

Perkembangan :i) Tengkurap : 4 bulanii) Duduk : 6 bulaniii) Merangkak : 8 bulaniv) Berdiri : 1 tahunv) Berjalan : 1 tahun 2 bulanvi) Bicara : 1 tahun 4 bulanvii) Gigi tumbuh : 10 bulanviii) Membaca : (-)

X. Riwayat Makanan ASI : Sejak lahir sampai 7 bulan Susu formula : Usia 7 bulan sampai 3 tahun Bubur : Usia 7 bulan Lauk pauk : Usia 1 tahun Sekarang : Sejak usia 1 tahun, diberikan makanan nasi + lauk (sayuran,

daging, telur. Tempe, tahu) 3 kali / hari dan buah kadang-kadang saja.

Pemeriksaan Fisik

29 Mei 2013

Status interniso Keadaan umum : Tampak sakit berat

o Kesadaran : Compos mentis

o Nadi : 130 x/menit, reguler

o Pernapasan : 32 x/menit Abdomino-thoracal



o Berat badan : 25 kg

o Tinggi badan : 110 Cm

o Status gizi : gizi cukup

Pemeriksaan Fisik Kepala : bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut hitam, terdistribusi merata,

tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit kepala.

Mata : bentuk normal, simetris, palpebra oedem -/-, konjungtiva anemis -/-,

sclera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, Ø3 mm, refleks cahaya +/+,

Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret +/- warna kuning, konsistensi

kental, berbau tidak enak, serumen +/+, gangguan

pendengaran -/-, nyeri tarik aurikula -/-, nyeri tekan tragus -/-

Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah-/-.

Mulut : tidak dapat dinilai karena tidak bisa membuka mulut. Trismus < 1cm

Leher : trakea ditengah, tiroid tidak teraba, tidak dijumpai struma, KGB supra

dan infra klavikula, submandibularis tidak teraba membesar.

Kulit : kulit tidak keriput, sawo matang , turgor baik, tidak pucat, ikterus

(-), sianosis (-).

Dada : Bentuk normal, tidak ada retraksi otot pernafasan.

Paru-paru :



o Inspeksi : Simetris kanan dan kiri

o Palpasi : Stem fremitus kanan kiri depan sama kuat, belakang tidak

dilakukan.

o Perkusi :Sonor di kedua lapang paru depan

o Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, Rhonki +/+, Wheezing -/-

Jantung :

o Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

o Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicular line sinistra

o Perkusi : Redup, batas janttung atas di ICS II midclavicular line sinistra

Batas jantung kanan di midsternum ICS IV

Batas jantung kiri ICS IV midclavicular line sinistra

o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal. Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :

o Inspeksi : Tampak perut datar, tidak tampak pulsasi epigastrium.

o Palpasi : Tegang, defans muscular (+)

o Perkusi : Timpani di seluruh kuadran

o Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Ekstremitas : Akral hangat

Terdapat opistotonus pada otot punggung.



Pemeriksaan Neurologis

o Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+)

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalLeukosit 9,02 5-10Eritrosit 5,69 4,5-5,5Hemoglobin 13,2 13,0-16,0Hematokrit 39,4 40,0-48,0Trombosit 44,9 150-400GDS 95 <140Na 134,9 135,3-145,0K 4 3,4-5,5Cl 105,5 96,0-106,0

Resume

Telah diperiksa seorang anak dengan keluhan sejak pagi hari seluruh badan pasien terasa kaku, awalnya 2 hari lalu kaku hanya dirasakan pada mulut saja. Makan dan minum sudah tidak bisa. Tidak terdapat demam.

Batuk produktif sejak 1 minggu lalu, dan di ikuti dengan keluar cairan kuning kental dari telinga kanan. Setiap batuk pilek, selalu di ikuti dengan keluar cairan dari telinga. Didapatkan juga riwayat keluar cairan telinga sejak usia 1 tahun. Pasien sering mengorek telinganya bila terasa gatal.

Terdapat riwayat gigi geraham belakang bawah karies.

Tidak didapatkan riwayat kejang. Tidak mual mutah. Tidak pernah digigit anjing sebelumnya. BAB pasien lancar, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak



ada lender dan tidak ada darah. BAK pasien lancar warna kuning jernih, tidak sakit waktu berkemih.

Riwayat penyakit dahulu

Asma, paru, kejang, alergi disangkal. Pernah menderita campak.

Riwayat keluarga

Tidak ada kelainan

Riwayat kehamilan dan persalinan

Bayi BBLR

Riwayat imunisasi

Hanya imunisasi polio

Riwayat tumbuh kembang

Tidak ada kelainan

Pemeriksaan fisik

Status interniso Keadaan umum : Tampak sakit berat

o Kesadaran : Compos mentis

o Nadi : 130 x/menit, reguler

o Pernapasan : 32 x/menit Abdomino-thoracal

o Berat badan : 25 kg

o Tinggi badan : 110 Cm

o Status gizi : gizi cukup

Pemeriksaan fisik

Kepala



Tidak ada kelainan

Muka

Risus sardonicus

Mata

Tidak ada kelainan

Telinga

Terdapat cairan kuning kental dan berbau tidak enak dari telinga kanan

Hidung

Tidak ada kelainan

Mulut

Tidak dapat dinilai, Trismus < 1 cm

Leher

Tidak ada kelainan

Dada

Tidak ada kelainan

Paru-paru

Rhonki +/+

Jantung

Tidak ada kelainan

Abdomen

Tegang, defans muscular (+)



Ekstremitas

Akral hangat

Punggung

Opistotonus

Pemeriksaan Neurologis

Kaku kuduk (+)

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalLeukosit 9,02 5-10Eritrosit (↑) 5,69 4,5-5,5Hemoglobin 13,2 13,0-16,0Hematokrit (↓) 39,4 40,0-48,0Trombosit (↓) 44,9 150-400GDS 95 <140Na (↓) 134,9 135,3-145,0K 4 3,4-5,5Cl 105,5 96,0-106,0

Diagnosa Kerja

1. Tetanus

2. Otitis Media Supuratif Kronik

3. Common Cold

Diagnosa Banding

1. Meningitis



2. Tetani

Rencana Penatalaksanaan

1. Tetanus

a. Non Farmakologis

i. Tempatkan penderita di ruang perawatan intensif dengan suasana penerangan dan suara seminimal mungkin.

ii. Meminimalisasi rangsangan yang akan menimbulkan kontraksi otot.

iii. Beri O2 1-2 liter/menit dengan kanul nasaliv. Beri makanan cair melalui NGT

b. Farmakologis

i. Penicillin prokain 50.000-100.000/kgBB/ hari selama 7-10 hariii. Metronidazol oral 15mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 7-10

hariiii. ATS 50.000 IU secara IM dan 50.000 IU secara IViv. HTIG 3000-6000 IU secara IMv. Tetanus Toksoid 0,5 cc secara IM

vi. Diazepam IV 10mg/kgBB/hari terbagi dalam 4 kali pemberian dalam larutan Asering 500 ml dengan kecepatan 28 tetes/menit.

vii. Bila terdapat bangkitan kejang, ikuti petunjuk tatalaksana kejang umum.



2. OMSK

a. Non Farmakologis

i. Konsul ke Sp THTii. Jangan mengorek telinga

b. Farmakologis

i. Irigasi telinga dengan H2O2 2 kali sehari masing-masing 3 tetes di telinga kanan (pertama)

ii. Tarivid ottic 2 kali sehari masing-masing 5 tetes di telinga kanan ( kedua)

3. Common Cold

a. Non Farmakologis

i. Hindari makanan berminyak dan minuman dinginii. Suction lendir

b. Farmakologis

i. Ambroxol sirup 3 kali sehari masing-masing ½ sendok takar

Prognosa

1. Tetanusa. Ad vitam : Dubia ad bonamb. Ad functionam : Dubia



c. Ad sanationam : Dubia ad bonam

2. OMSKa. Ad vitam : Dubia ad bonamb. Ad functionam : Dubiac. Ad sanationam : Dubia ad malam

3. Common Colda. Ad vitam : Dubia ad bonamb. Ad functionam : Dubia ad bonamc. Ad sanationam : Dubia ad bonam



DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmo,S,dkk. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi 2 BadanPenerbit IDAI, Jakarta, 2008, hal : 322-330

2. Jong, Win de & R. Syamsuhidajat : Buku Ajar Ilmu Bedah ed.2. Jakarta : EGC, 2005, hal : 21-24

3. Rampengan, T.H, Penyakit Infeksi tropic pada Anak, EGC Jakarta, 1997, hal : 35-49

4. Nelson Textbook of pediatrics, 17th ed. Berhman RE, Jenson HB

5. http://emedicine.medscape.com/article/786414-overview 6. WHO, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit,Jakarta : World

Health Organization, 2009, hal : 16, 28, 70


http://emedicine.medscape.com/article/786414-overview

Documents

Kasus Hans