SEORANG WANITA 65 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS
BERTAMBAH HEBAT SEJAK 8 JAM SMRS
Ayu RatnasariNoviantyFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYARSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG2014
Laporan KasusIdentifikasiNama: Tn. DSUmur: 57 tahunJenis
Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jalan Deni Efendi RT/ RW 54/05 sukarami
palembangPekerjaan: BuruhAgama: KatolikMRS: 25 Mei 2014
AnamnesisKeluhan utamaSesak nafas semakin hebat sejak 1 hari
SMRSCont. Riwayat perjalanan penyakit 3 bulan SMRS os mengeluh
sesak nafas yang dipengaruhi aktivitas sehari hari yaitu bila
berjalan ke toilet, tidak dipengaruhi cuaca dan emosi dan tidak
diikuti suara mengi. Sesak berkurang bila duduk dan atau istirahat.
Os sering terbangun di malam hari karena sesak. Os lebih nyaman
tidur menggunakan 3 bantal. Nyeri dada (-), palpitasi (+), batuk
(-), dahak (-), demam (-), mual (-), muntah (-), bengkak pada kedua
tungkai (+), nyeri sendi (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan dan os
lalu berobat ke RS Siti Khodijah tetapi tidak ada perubahan, lalu
os berobat ke RSMH (rawat jalan).Cont.Riwayat perjalanan penyakit 1
hari SMRS os mengeluh sesak nafas makin hebat, sesak saat
beraktivitas ringan seperti berjalan ke toilet, sesak hilang saat
istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Os sering
terbangun malam hari karena sesak. Os lebih nyaman dengan posisi
duduk. Batuk (+), dahak (+), palpitasi (+), nyeri sendi (-), demam
(+) hilang timbul, mual (+), muntah (-), sembab pada mata (-),
bengkak pada kedua tungkai (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Kemudian os berobat ke IGD RSMH dan dirawat.
Cont.Riwayat penyakit dahulu: Riwayat hipertensi (+) baru
diketahui sejak tahun 2013 tapi tidak teratur minum obat.Riwayat
kencing manis disangkal.Riwayat asma disangkal.Riwayat sakit
jantung disangkal.Riwayat sakit ginjal disangkal.Riwayat kulit
berwarna biru saat bayi disangkal.Riwayat minum obat yang
menyebabkan BAK merah disangkal.Cont. Riwayat penyakit
keluargaRiwayat hipertensi dalam keluarga disangkal.Riwayat sakit
jantung dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit dengan keluhan
yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat kebiasaanRiwayat merokok (-) Riwayat minum minuman
beralkohol (-)
Riwayat penyakit keluarga
Penderita tinggal bersama istri dan memiliki 4 orang anak.
Penderita bekerja sebagai buruh dan istri bekerja sebagai tukang
cuci baju. Penderita membiayai kedua anaknya untuk sekolah.
Penghasilan per bulan tidak tentu Rp 2.000.000/ bulan, cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Tingkat ekonomi tergolong menengah
ke bawah.Cont. 8Pemeriksaan FisikKeadaan Umum :Keadaan Umum: Tampak
sakit sedangKesadaran: Compos MentisTekanan Darah : 140/90
mmHgNadi: 92x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupTemperatur:
36.7 CRR: 40x/mDehidrasi: tidak adaBerat Badan: 50 kgTinggi Badan:
157 cmIMT : 20.3 Status gizi: normoweight
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan SpesifikKulitWarna sawo matang,
efloresensi tidak ada, scar tidak ada, pigmentasi dalam batas
normal, ikterus pada kulit tidak ada, kulit lembab, keringat umum
ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan
kaki tidak ada, sianosis tidak ada, lapisan lemak cukup.
Kelenjar getah beningPembesaran kelenjar getah bening
submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.PEMERIKSAAN FISIKKeadaan SpesifikKepalaBentuk
normochepali, rambut rontok ada, deformitas tidak ada, perdarahan
temporal tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada.
MataEksopthalmus dan endopthalmus tidak ada, edema palpebra
tidak ada, konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan
kabur pada kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah
dan simetris, lapangan penglihatan baik.PEMERIKSAAN FISIKKeadaan
SpesifikHidungBagian luar tidak ada kelainan, septum dan
tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal.
Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan. Pernafasan
cuping hidung tidak ada.
TelingaLiang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan procesus
mastoideus tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan,
pendengaran baik.PEMERIKSAAN FISIKKeadaan SpesifikMulutPembesaran
tonsil tidak ada, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak
ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, bau pernafasan
yang khas tidak ada.
Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cmH2O, hipertrofi m.
sternocleidomastoideus tidak dijumpai.PEMERIKSAAN FISIKKeadaan
SpesifikThoraks Bentuk thoraks normal simetris kanan dan kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi dinding thoraks tidak ada, ginekomastia
tidak ada, tidak ditemukan venektasi dan spider nevi.
PulmoI : Statis simetris, dinamis pergerakan tidak ada yang
tertinggalP : Stemfremitus kanan = kiriP : Sonor (+) di kedua
lapang paruA : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) pada
kedua basal paru, wheezing (-)PEMERIKSAAN FISIKKeadaan SpesifikCorI
: Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis terabaP : Batas
jantung atas ICS II linea sternalis sinistra Batas jantung kanan
ICS V linea parasternalis dextra Batas jantung kiri ICS VI linea
axillaris anterior sinistra A : HR = 92 x/menit, ireguler, murmur
(+), gallop (-)PEMERIKSAAN FISIKKeadaan SpesifikAbdomenI : Cembung,
venektasi (-), caput medusae (-)P : Lemas, hepar teraba 2 jari
bawah arcus costae tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal,
lien tidak teraba, nyeri tekan (+)P : Shifting dullness (-),
timpaniA : Bising usus (+) normalPEMERIKSAAN FISIKKeadaan
SpesifikEkstremitas atas Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat,
palmar eritema tidak ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan
ke segala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks
patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor
tidak ada, edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada, telapak
tangan hangat.
Ekstremitas bawah Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat,
nyeri otot dan sendi tidak ada, kekuatan +5, refleks fisiologis
normal, refleks patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, varises
tidak dijumpai, jaringan parut tidak ada, pigmentasi dalam batas
normal, jari tabuh tidak ada, turgor cukup, edema pretibial minimal
(+).PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium Hematologi (25
Mei 2014)
PemeriksaanHasilNilai normalHb13,1 g/dl 12 16 g/dl
Leukosit13.300 / mm3 5.000-10.000/mm3 Hematokrit 36%43-49%
Trombosit 231.000/mm3 200.000-500.000/mm3 PEMERIKSAAN
PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium Hematologi (25 Mei 2014)
PemeriksaanHasilNilai normalBasofil00-1
%Eosinofil51-3%Batang12-6%
Segmen7950-70%Limfosit1020-40%Monosit52-8%Cont.Electrocardiography
(17 mei 2014)
Cont.Interpretasi : sinus rythm, axis normal, HR 106 x/m, gel. P
normal, PR interval 0,06 detik, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di
V5/V6 > 35, ST-T change (-)
Kesan : Sinus takikardi + LVH
Cont Rontgen Thoraks PA (25 Mei 2014)
Interpretasi :Kondisi foto baikSimetris kanan sama dengan
kiriTrakea terletak di tengahSela iga tidak melebarSudut
kostofrenikus tajamDiafragma tenting (-)CTR > 50%Pinggang
jantung menghilangCorakan bronkovaskular tidak meningkat
Kesan : Kardiomegali
DiagnosisDiagnosis Sementara - CHF ec HHD
Diagnosis Banding- CHF ec Cardiomiopati- CHF ec ASHD
PenatalaksanaanNon Farmakologis :IstirahatO2 3
L/menitEdukasiFarmakologis :IVFD D5% gtt x/m (mikro)Inj. Furosemid
1 x 20 mg (iv)Aspilet 1x80 mgOmeprazol 1x20 mgLaxadine syr 3x1
cRencana PemeriksaanEchocardiograhyPrognosisQuo ad vitam: Dubia ad
bonamQuo ad functionam: Dubia ad malamTerima KasihTanggal 26 Mei
2014S Sesak nafasO : Keadaan umumKesadaranTekanan
darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan spesifikKepala
LeherThorax:Paru-paruTampak sakit sedangCompos mentis110/60 mmHg88
x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup28 x/menit36,7
0CKonjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)JVP (5+2)
cmH2O, pembesaran KGB (-)Vesikuler (+) normal kanan = kiri, ronkhi
basah halus (+) pada kedua basal paru, wheezing
(-)JantungAbdomen
Ekstremitas
I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba, thrill
(-)P : Batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra, kanan
ICS V linea parasternalis dextra, kiri ICS VI linea axillaris
anterior sinistraA:HR = 88 x/menit, reguler, murmur sistolik (+),
gallop(-)Datar, lemas, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar teraba
2 jari di bawah arcus costae, tepi tumpul, permukaan rata,
konsistensi kenyal, lien tidak teraba, shiftting dullness (-),
timpani, bruit (-), bising usus (+) normalEdema pretibial (+),
akral pucat (-), palmar eritem (-)
ACHF ec HHDPIstirahat, posisi dudukO2 3 liter/menit, via kanul
nasalDiet jantung IIBalance cairan negatifIVFD D5% gtt X/menit
(mikro) Furosemid 1 x 20 mg (IV)Aspilet 1 x 80 mg tabletOmeprazole
1 x 20 mg capsuleLaxadine syr 3x1 cTanggal28 Mei 2014S Sesak nafasO
: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan
spesifikKepala LeherThorax:Paru-paru
Tampak sakit sedangCompos mentis100/70 mmHg80 x/menit, reguler,
isi dan tegangan cukup26 x/menit36,7 0CKonjungtiva palpebra pucat
(+), sklera ikterik (-)JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)Vesikuler
(+) normal kanan = kiri, ronkhi basah halus (+) pada kedua basal
paru, wheezing (-)
JantungAbdomen
Ekstremitas
I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba, thrill
(-)P : Batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra, kanan
ICS V linea parasternalis dextra, kiri ICS VI linea axillaris
anterior sinistraA:HR = 80 x/menit, reguler, murmur sistolik (+),
gallop(-)Datar, lemas, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar teraba
2 jari di bawah arcus costae, tepi tumpul, permukaan rata,
konsistensi kenyal, lien tidak teraba, shiftting dullness (-),
timpani, bruit (-), bising usus (+) normalEdema pretibial (+),
akral pucat (-), palmar eritem (-)
ACHF ec HHDPIstirahat, posisi dudukO2 3 liter/menit, via kanul
nasalDiet jantung IIBalance cairan negatifIVFD D5% gtt X/menit
(mikro) Furosemid 1 x 20 mg (IV)Aspilet 1 x 80 mg tabletOmeprazole
1 x 20 mg capsuleLaxadine syr 3x1 cResume 3 bulan SMRS os mengeluh
sesak nafas, sesak dipengaruhi aktivitas sehari hari yaitu bila
berjalan ke toilet, tidak dipengaruhi cuaca dan emosi dan tidak
diikuti suara mengi. Sesak berkurang bila duduk dan atau istirahat.
Os sering terbangun di malam hari karena sesak. Os lebih nyaman
tidur menggunakan 3 bantal. Nyeri dada (-), palpitasi (+), batuk
(-), dahak (-), demam (-), mual (-), muntah (-), bengkak pada kedua
tungkai (+), nyeri sendi (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan dan os
lalu berobat ke RS Siti Khodijah tetapi tidak ada perubahan, lalu
os berobat ke RSMH (rawat jalan). 1 hari SMRS os mengeluh sesak
nafas makin hebat, sesak saat beraktivitas ringan seperti berjalan
ke toilet, sesak hilang saat istirahat, sesak tidak dipengaruhi
cuaca dan emosi. Os sering terbangun pada malah hari karena sesak.
Os lebih nyaman dengan posisi duduk. Batuk (+), dahak (+),
palpitasi (+), nyeri sendi (-), demam (+) hilang timbul, mual (+),
muntah (-), sembab pada mata (-), bengkak pada kedua tungkai (+).
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Kemudian os berobat ke IGD RSMH dan
dirawat.Cont.Os baru mengetahui kondisi darah tinggi sejak tahun
2013 tapi os tidak teratur minum obat dan os menyangkal adanya
riwayat kencing manis dan penyakit dengan gejala yang sama dalam
keluarganya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum
tampak sakit sedang, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 92 x/m
reguler, isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 40 x/m, suhu
36.7C. Pada pemeriksaan paru terdapat ronkhi basah halus pada kedua
basal paru dan pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung
membesar yaitu batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra,
batas jantung kanan ICS V linea parasternalis dextra, batas jantung
kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra dan pada auskultasi
didapat heart rate yang 92x/m. Pada inspkesi abdomen tampak datar,
pada palpasi ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium, hepar teraba
2 jbac, dan pada ekstremitas ditemukan edem pretibia. Cont.Pada
pemeriksaan EKG didapatkan sinus rythm, axis normal, HR 106 x/m,
gel. P normal, PR interval 0,06 detik, R/S di V1 < 1, S di V1 +
R di V5/V6 > 35, ST-T change (-) dan pada pemeriksaan rontgen
thoraks terdapat kardiomegali.Terima Kasih
