115
KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D DENGAN DIAGNOSA MEDIS “ CEREBRO VASKULAR ACCIDENT BLEEDING” DI RUANG KRISSAN RSUD BANGIL PASURUAN Oleh : SHELY MUJIDAH DILIANA RAHMADHANI NIM. 1701030 PROGRAM DIII KEPERAWATAN AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA SIDOARJO 2020

KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

  • Upload
    others

  • View
    13

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

i

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D DENGAN

DIAGNOSA MEDIS “ CEREBRO VASKULAR

ACCIDENT BLEEDING” DI RUANG

KRISSAN RSUD BANGIL

PASURUAN

Oleh :

SHELY MUJIDAH DILIANA RAHMADHANI

NIM. 1701030

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

SIDOARJO

2020

Page 2: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

ii

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D DENGAN

DIAGNOSA MEDIS “ CEREBRO VASKULAR

ACCIDENT BLEEDING” DI RUANG

KRISSAN RSUD BANGIL

PASURUAN

Sebagai Persyaratan untuk Memperoleh Gelar

Ahli Madya Keperawatan (Amd.Kep)

Di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo

Oleh :

SHELY MUJIDAH DILIANA RAHMADHANI

NIM. 1701030

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

SIDOARJO

2020

Page 3: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

ii

Page 4: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

iii

Page 5: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

iv

Page 6: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

v

MOTTO

DUNIA MEMANGLAH

SEGALANYA BAGI SELURUH

INSAN YANG FANATIK

TERHADAP EUFORIANYA.

HINGGA MEREKA LUPA

AKAN KESEHATAN YANG IA

MILIKI. MENCARI

KEHIDUPAN DI DUNIA

MEMANG PERLU, TAPI

MEMPERKUAT DAYA

TAHAN TUBUHLAH YANG

NOMOR SATU.

Page 7: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

vi

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan

proposal dengan judul Asuhan Keperawatan pada Pasien Cerebral Vaskular

Acident Bleeding RSUD Bangil ini dengan tepat waktu.

Penulisan proposal ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan berbagai

pihak, untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada :

1. Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayahnya saya dapat

menyelesaikan proposal ini dengan tepat waktu.

2. Orang tua yang telah memberikan dukungan baik moril maupun material

selama penulisan proposal ini.

3. Agus Sulistyowati S.Kep.,M.Kes, selaku Direktur Akademi Keperawatan

Kerta Cendekia Sidoarjo

Page 8: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

vii

4. Meli Diana, S.Kep., Ns., M.Kes selaku pembimbing pertama dalam

pembuatan proposal ini.

5. Marlita Dewi Lestari, S.Kep., Ns., M.Kes selaku pembimbing kedua dalam

pembuatan pembuatan proposal ini.

6. Pihak-pihak yang turut berjasa dalam penyusunan proposal ini yang tidak

bisa disebutkan satu persatu.

Penulis sadar bahwa proposal ini belum mencapai kesempurnaan, sebagai

bekal perbaikan, penulis akan berterima kasih apabila para pembaca berkenan

memberikan masukan, baik dalam bentuk kritikan maupun saran demi

kesempurnaan proposal ini. Penulis berharap proposal ini bermanfaat bagi

pembaca dan bagi keperawatan.

Sidoarjo, 10 September 2019

Penulis

Page 9: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

viii

Daftar Isi

Surat Pernyataan i

Lembar Persetujuan ii

Kata Pengantar iii

Daftar isi iv

Daftar Tabel v

Daftar Gambar vi

BAB 1 Pendahuluan

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Rumusan Masalah 4

1.3 Tujuan Penelitian 4

1.4 Manfaat Penelitian 5

1.5 Metode Penulisan 5

1.6 Sistematika penulisan 6

BAB 2 Tinjauan Pustaka

2.1 Konsep Cerebral Vaskular Acident

2.1.1 Pengertian 8

2.1.2 Etiologi 9

2.1.3 Patofisiologi 10

2.1.4 Manifestasi Klinik 11

2.1.5 Klasifikasi 14

2.1.6 Diagnosa Banding 15

2.1.7 pemeriksaan Penunjang 15

2.1.8 Komplikasi 16

2.1.9 Penatalaksanaan....................................................................17

2.2 Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian 18

2.2.2 Diagnosa Keperawatan 29

2.2.3 Intervensi Keperawatan 30

2.2.4 Implementasi Keperawatan 43

2.2.5 Evaluasi Keperawatan 45

2.3 Pathway 46

BAB 3 Tinjauan Kasus

3.1 Pengkajian 47

3.2 Diagnosa Keperawatan 62

3.3 Intervensi Keperawatan 66

3.4 Implementasi Keperawatan 69

3.5 Evaluasi Keperawatan 74

BAB 4 Pembahasan

4.1 Pengkajian 80

4.2 Diagnosa Keperawatan 89

4.3 Intervensi Keperawatan 90

4.4 Implementasi Keperawatan 91

4.5 Evaluasi Keperawatan 93

BAB 5 Penutup

5.1 Simpulan 95

Page 10: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

ix

5.2 Saran 96

Daftar Pustaka

Lampiran

Page 11: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

x

Daftar Tabel

No.Tabel Judul Tabel Hal

Tabel 2.1 Intervensi ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 31

Tabel 2.2 Intervensi hambatan mobilisasi fisik 34

Tabel 2.3 Intervensi gangguan komunikasi verbal 37

Tabel 2.4 Intervensi ketidakefektifan bersihan jalan nafas 40

Tabel 2.5 Intervensi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh 42

Tabel 2.6 Intervensi gangguan persepsi sensori 44

Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium ............................................61

Tabel 3.2 Analisa data ...........................................................................64

Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan..........................................................68

Tabel 3.4 Implementasi Keperawatan....................................................71

Tabel 3.5 Catatan Perkembangan...........................................................76

Tabel 3.6 Evaluasi Keperawatan............................................................80

Page 12: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

xi

Daftar Gambar

No.Gambar Judul Gambar Hal

Gambar 2.1 Pathway cerebral vaskular accident 46

Page 13: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke atau CVA (Cerebro vaskular Accident) merupakan kerusakan pada

otak yang terjadi ketika aliran darah atau suplai darah ke otak tersumbat, adanya

perdarahan atau pecahnya pembuluh darah. Perdarahan atau pecahnya pembuluh

darah pada otak dapat menimbukan terhambatnya penyediaan oksigen dan nutrisi

ke otak (Fransiska, 2012).Pada keadaan tersebut suplai oksigen ke otak terganggu

sehingga mempengaruhi kinerja saraf di otak. Hal ini dapat menyebabkan

berbagai masalah diantaranya penurunan kesadaran dan kelemahan otot.

Penurunan kesadaran pada CVA (Cerebro vaskular Accident) dapat menyebabkan

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, penanganan dan perawatan yang tepat

pada pasien CVA (Cerebro vaskular Accident) diharapkan dapat menekan

serendah-rendahnya dampak negatif yang ditimbulkan (Hartikasari, 2015).

Masyarakat cenderung menilai stroke terjadi hanya yang memiliki riwayat

hipertensi saja dan umumnya hanya dialami oleh lansia, sedangkan mereka yang

tidak memiliki riwayat hipertensi tidak akan mengalami stroke (Maswar, 2012).

Ada beberapa mitos yang mengatakan bahwa pertolongan pertama pada penderita

stroke adalah dengan mengeluarkan darah korban dengan menggunakan jarum

yang telah dibakar atau disterilkan yang kemadian ditusukkan ke ujung setiap jari

masing-masing sampai darahnya keluar 1-2 tetes. Jika darahnya tidak keluar dapat

diurut sampai keluar, sesudah itu korban akan sadar setelah beberapa menit

kemudian. Jika korban mulutnya miring, tariklah kedua daun telinganya sampai

Page 14: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

2

merah dan kemudian tusuk bagian bawah daun telinga dengan jarum steril sampai

darahnya keluar 2 tetes. Setelah korban sadar dan mulutnya sudah pulih kembali,

dibawa kedokter atau rumah sakit (Nilawaty, 2012).

Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2015, kasus

stroke diseluruh dunia diperkirakan mencapai 50 juta jiwa, dan 9 juta diantaranya

menderita kecacatan berat yang lebih memprihatinkan lagi 10% diantaranya yang

terserang stroke mengalami kematian (Fitriani, 2017). Setiap tahun, 15 juta orang

di seluruh dunia menderita stroke. Hampir 6 juta meninggal dan 5 juta yang

tersisa cacat permanen (Mungal,2017). American Heart Association (AHA)

menyebutkan bahwa setiap 45 menit ada 1 orang yang di Amerika yang terkena

stroke. Stroke menduduki peringkat ke 3 setelah penyakit jantung dan kanker

(Sikawin, 2013).Di Amerika Serikat hampir 700.000 orang mengalami stroke, dan

hampir 150.000 berakhir dengan kematian (Medikastore, 2013). Berdasarkan hasil

laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2018 di Indonesia stroke

menjadi urutan yang paling utama, dengan menunjukkan bahwa pravelansi stroke

di Indonesia sebesar 10,9% penduduk. Sedangkan di Jawa Timur prevalansi

stroke masih cukup tinggi yaitu sebesar 11,2% (badan penelitian dan

pengembangan kesehatan, 2018).

Stroke atau Cerebro Vaskular accident (CVA) dapat menyerang siapa saja

terutama penderita penyakit kronis seperti tekanan darah tinggi, kencing manis,

kadar kolestrol tinggi, penyempitan pembuluh darah, obesitas dan lain-lain. Tetapi

pada umumya stroke rentan terjadi pada penderita tekanan darah tinggi, untuk itu

penderita penyakit kronis haruslah mewaspadai dan mengantisipasi terjadinya

serangan stroke. Penyakit stroke berkaitan dengan tekanan darah tinggi yang

Page 15: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

3

mempengaruhi munculnya kerusakan dinding pembuluh darah sehingga dinding

pembuluh darah tidak merata. Akibatnya, zat-zat yang terlarut seperti kolestrol,

kalium dan lain sebagainya akan mengendap pada dinding pembuluh darah yang

dikenal dengan istilah penyempitan pembuluh darah. Apabila penyempitan

pembuluh darah terjadi dalam waktu lama, akan mengakibatkan suplai darah ke

otak berkurang, bahkan terhenti yang selanjutnya menmbulkan stroke (Pudiastuti,

2011).

Perawat berperan penting dalam pencegahan dan penanggulangan stroke

baik dalam upaya promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif. Pada peran

promotif, perawat dapat membantu dengan mengadakan penyuluhan kesehatan

untuk meningkatkan pengetahuan kesehatan tentang penyakit stroke atau CVA

(Cerebro Vaskular accident). Untuk preventif, perawat dapat memberikan

penjelasan bagaimana upaya pencegahan penyakit stroke, misalnya diet rendah

garam pada hipertensi, menganjurkan untuk olahraga agar dapat melatih dan

melenturkan otot-otot yang kaku. Untuk kuratif, perawat juga dapat memberikan

terapi maupun obat-obatan sebagai tindakan kolaborasi dengan tim kesehatan

maupun dokter. Untuk upaya rehabilitatif hal ini untuk mencegah stroke berulang,

yang dapat memperburuk kondisi klien pasca stroke dan meminimalkan

kecacatan. Pasca stroke biasanya klien memerlukan rehabilitasi seperti terapi fisik,

wicara, okupasi. Rehabilitasi psikologi juga diperlukan, seperti berbagi rasa,

motivasi, terapi wisata dan sebagainya. Karena pasien pasca stroke biasanya

merasa kondisi tubuh yang cacat membuat penderita merasa tidak berguna dan

membebani keluarga (Maulana, 2009).

Page 16: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

4

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan permasalahan yang telah diurangkan diatas dapat dirumuskan

masalah penelitian “Bagaimanakah asuhan keperawatan pada Ny. D dengan

diagnosa CVA (Cerebro vaskular Accident) Bleeding di RSUD Bangil Kabupaten

Pasuruan?”

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada Ny. D dengan diagnosa CVA

Bleeding di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Mengkaji Ny. D dengan diagnosa CVA Bleeding di RSUD Bangil

Kabupaten Pasuruan.

1.3.2.2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. D dengan diagnosa

CVA Bleeding di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.

1.3.2.3 Merencanakan tindakan keperawatan pada Ny. D dengan diagnosa

CVA Bleeding di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.

1.3.2.4 Melaksanakan tindakan keperawatan pada Ny. D dengan diagnosa

CVA Bleeding di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.

1.3.2.5 Mengevaluasi tindakan keperawatan Ny. D dengan diagnosa CVA

Bleeding di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.

1.3.2.6 Mendokumentasikan tindakan keperawatan klien dengan diagnosa

CVA Bleeding di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.

Page 17: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

5

1.4 Manfaat

1.4.1 Bagi peneliti

Kegiatan penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti untuk menambah

pengetahuan dan wawasan dalam melakukan asuhan keperawatan pada

pasien dengan CVA Bleeding.

1.4.2 Bagi lahan penelitian/ Rumah Sakit

Hasil penelitian ini dijadikan sebagai data dasar dan informasi untuk

Rumah Sakit sebagai bahan perbaikan untuk meningkatkan mutu

pelayanan pada pasien dengan CVA Bleeding.

1.4.3 Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan

Hasil penelitian merupakan kewajiban bagi mahasiswa untuk mencapai

gelar Diploma Keperawatan. Selain itu juga dapat dijadikan sebagai

pembelajaran di Prodi Keperawatan dalam penerapan asuhan keperawatan

pada pasien dengan CVA Bleeding.

1.4.4 Bagi penelitian selanjutnya

Hasil peneltian yang diperoleh ini dapat menjadi data dasar dalam

penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan CVA Bleeding.

1.5 Metode Penulisan

1.5.1 Metode

Metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan peristiwa

atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yaitu meliputi studi

kepustakaan yang mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan

studi pendekatan proses keperawatan dengan laangkah-langkah

pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

Page 18: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

6

1.5.2 Teknik pengumpulan data

1.5.2.1 Wawancara

Data diambil melalui percakapan baik dengan klien, keluarga

maupun tim kesehatan lain.

1.5.2.2 Observasi

Data yang diambil melalui pengamatan pada klien.

1.5.3 Sumber Data

1.5.3.1 Data primer

Data primer adalah data yang diperoleh dari klien.

1.5.3.2 Data sekunder

Data sekunder adalah data yang diperoleh dari keluarga atau orang

terdekat klien, catatan medik perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim

kesehatan lain.

1.5.4 Studi kepustakaan

Studi kepustakaan yaitu mempelajari buku sumber yang berhubungan

dengan judul studi kasus dan masalah yang dibahas.

1.6 Sistematika Penulisan

Supayalebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami studi

kasus ini secara keseluruhan dibagi menjadi tiga bagian yaitu :

1.6.1 Bagian awal memuat halaman judul, persetujuan pembimbing,

pengesahan, motto dan persembahan, kata pengantar dan daftar isi.

1.6.2 Bagian inti terdiri dari lima bab, yang masing-masing bab terdiri dari sub

bab berikut ini :

Page 19: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

7

Bab 1 : Pendahuluan, berisi latar beakang masalah, tujuan, manfaat

penelitian, sistematika penulisan studi kasus.

Bab 2 : Tinjauan pustaka, berisi tentang konsep penyakit dari sudut medis

dan asuhan keperawatan klien dengan diagnosa CVA Bleeding serta

kerangka masalah.

Bab 3 : Tinjauan kasus berisi tentang deskripsi data hasil pengkajian,

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

Bab 4 : Pembahasan berisi tentang perbandingan antara teori dengan

kenyataan yang ada dilapangan.

Bab 5 : Penutup, berisi tentang simpulan dan saran.

1.6.3 Bagian akhir, terdiri dari dafta pustaka dan lampiran.

Page 20: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

8

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Dalam bab2 ini akan diuraikan secara teoritas mengenai konsep penyakit

dan asuhan keperawatan pasien dengan diagnosa CVA Bleeding. Konsep penyakit

akan diuraikan definisi, etiologi dan cara penanganan secara medis. Asuhan

keperawatan akan diuraikan masalah-masalah yang muncul pada CVA Bleeding

dengan melakukan asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosa,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi

Menurut WHO CVA (Cerebro Vaskular Accident) ialah adanya

tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak

fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam

(Muttaqin, 2008).

Stroke atau CVA (Cerebro Vaskular Accident) hemoragik adalah

stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul

iskemik dan hipoksia dihilir. Penyebab CVA (Cerebro Vaskular Accident)

hemoragik antara lain : hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri

venosa dan biasanya kejadiannya saat melakukan aktifitas atau saat aktif,

namun bisa juga terjadi saat istirahat (Ria Artiani 2009).

Page 21: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

9

2.1.2 Etiologi

Penyebab CVA (Cerebro Vaskular Accident) dapat dibagi menjadi tiga,

yaitu :

2.1.2.1 Trombosis Serebri

Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral atau

penyebab utama thrombosis serebral penyebab yang paling umum dari

stroke. Thrombosis ditemukan 40% dari semua penyakit stroke yang telah

dibuktikan oleh ahli patoologi. Biasanya pada kaitannya dengan kerusakan

lokal dinding pembulih darah akibat ateroskleosis (Smeltzer, 2005).

2.1.2.2 Embolisme Serebri

Termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke,

penderita embolisme biasanya lebih muda dibandingkan dengan penderita

thrombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus dalam

jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan

perwujudan penyakit jantung (Price, 2009).

2.1.2.3 Hemoragik

Hemoragik dapat terjadi di luar durameter (hemoragik ekstra dural

atau epidural) di bawah durameter (hemoragik subdural) di ruang sub

arachnoid (hemoragik subarachnoid) atau dalam substansial otak

(hemoragik intra serebral) (Price, 2009).

Page 22: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

10

2.1.3 Patofisiologi

Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai

cadangan oksigen. Jika aliran darah ke setiap bagian otak terlambat karena

thrombus dan embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan

otak. Kekurangan selama satu menit dapat mengarah pada gejala yang tidak

dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Selanjutnya kekurangan oksigen

dalam waktu yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosis mikroskopik

neuron-neuron. Area nekrotik kemudaian disebut infark. Kekurangan

oksigen pada awalnya mungkin akibat dari bekuan darah, udara, plaque,

atheroma flakmen lemak. Jika etiologi stroke maka hemoragik dan faktor

pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat

terjadi repture dan dapat menyebabakan hemoragik.

Pada CVA (Cerebro Vaskular Accident) thrombosis atau metabolik

maka otak akan mengalami iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang

dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama hingga dapat terjadi

edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Tekanan

intracranial normalnya adalah ≤15 mm Hg. Gejala dari peningkatan tekanan

intrakranial ntara lain : tampak mengantuk, respon verbal melambat, sakit

kepala, mual muntah, gelisah, perubahan tekanan darah meningkat. Dan

kematian pada area yang luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak

yang terkena dan luasnya saat terkena.

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja

didalam arteri yang membentuk sirkulasi Wilisi : arteri kerotis interna dan

Page 23: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

11

system vestebrobasilar dan semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila

aliran darah ke jaringan otak terputus, selama 15 sampai 20 menit akan

terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu dilihat bahwa oklusi di suatu

arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh

arteri tersebut (Price 2005 dalam Wijaya, 2015).

Kondisi ini karena terdapat sirkulasi kolateral yang memadahi

daerah tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin salah atau dari

berbagai proses yang terjadi didalam pembuluh darah yang mempengaruhi

otak. Patologinya terdapat :

2.1.3.1 Keadaan penyakit dalam pembuluh darah itu sendiri, seperti

arterosklerosis dan thrombosis robeknya dinding pembuluh

darah atau peradangan. Berkurangnya perfusi akibat gangguan

aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah.

2.1.3.2 Gangguan aliran darah terdapat bekuan atau embolus infeksi

yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium.

2.1.3.3 Repture vaskular didalam jaringan atau ruang subarakhnoid.

2.1.4 Manifestasi Klinis

2.1.4.1 Hipertensi

Merupakan faktor resiko utama. Hipertensi dapat disebabkan

anterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh darah

tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah atau

menimbulkan pendarahan.

Page 24: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

12

2.1.4.2 Penyakit kardiovaskuler

Misalnya embolisme serebral berasal dari jantung seperti penyakit

arteri koronia, gagal jantung kongestif, hipertrofli ventrikel kiri. Pada

febrilasi atrium menyebabkan penurunan CO, sehingga perfusi darah ke

otak menurun, maka otak akan kekurangan oksigen yang akhirnya dapat

terjadi stroke.

2.1.4.3 Diabetes Mellitus

Pada penyakit DM akan mengalami penyakit vaskuler, sehingga

terjadi mikrovaskulerisasi dan terjadi aterosklerosis elastisitas pembuluh

darah menurun sehingga perfusi ke otak menurun juga dan akhirnya terjadi

stroke.

2.1.4.4 Merokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oeh nikotin

sehingga memungkinkan penumpukan aterosklerosis dan kemudian

berakibat pada stroke.

2.1.4.5 Alkoholik

Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi, penurunan aliran

darah ke otak dan kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh darah

sehingga terjadi emboli serebral.

Page 25: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

13

2.1.4.6 Peningkatan Kolesterol

Peningkatan kolesterol tubuh dapat menyebabkan arterosklerosis

dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah lambat masuk ke

otak, maka perfusi otak menurun.

2.1.4.7 Obesitas

Pada obesitas kadar kolesterol tinggi, terjadi gangguan pada

pembuluh darah, keadaan ini berkontribusi ada stroke.

2.1.4.8 Arterosklerosis

Pada arterosklerosis elastis pembuluh darah menurun, sehingga

perfusi otak menurun juga dan dapat menyebabkan stroke.

2.1.4.9 Kontrasepsi

2.1.4.10 Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya keturunan keluarga yang pernah menderita penyakit stroke.

2.1.4.11 Usia (insiden meningkat sejalan dengan bertambahnya usia)

2.1.4.12 Stress Emosional

Page 26: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

14

2.1.5 Klasifikasi

2.1.5.1 Perdarahan Intra Serebral (PIS)

Perdarahan intra serebral diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah intra

serebral sehingga darah keluar dari pembuluh darah dan kemudian masuk ke

dalam jaringan otak (Junaidi, 2011). Penyebab PIS biasanya karena

hipertensi berlangsung lama lalu terjadi kerusakan dinding pembuluh darah

dan salah satunya adalah terjadinya mikroaneurisma. Faktor pencetus lain

adalah stres fisik, emosi, peningkatan tekanan darah mendadak yang

mengakibatkan pecahnya pembuluh darah. Sekitar 60-70% PIS disebabkan

oleh hipertensi (Junaidi, 2011).

2.1.5.2 Perdarahan ekstra serebral/ sub arachnoid (PSA)

Perdarahan sub arachnoid adalah masuknya darah ke ruang subarachnoid

baik dari tempat lain (perdarahan subarachnoid sekunder) dan sumber

perdarahan berasal dari rongga subarachnoid itu sendiri (perdarahan

subarachnoid primer) (Junaidi 2011). Penyebab yang paling sering dari PSA

adalah robeknya aneurisma (51-5%) dan sekitar 90% berupa aneurisma

sakuler congenital, angioma, gangguan koagulaasi dan kelainan hematologi,

tumor, infeksi serta trauma kepala (junaidi, 2011). Sebagian kasus PSA

terjadi tanpa sebab dari luar tetapi sepertiga kasus terkait dengan stress

mental dan fisik. Kegiatan fisik yang menonjol seperti : mengangkat beban,

menekuk, batuk atau bersin yang terlalu keras, mengejan dan hubungan

intim (koitus) kadang bisa jadi penyebab (Junaidi, 2011).

Page 27: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

15

2.1.6 Diagnosa Banding

Diagnosa banding menurut Setiono (2014) antara lain :

2.1.6.1 CVA Infark

2.1.6.2 Tumor otak

2.1.6.3 Abses otak

2.1.6.4 Meningitis

2.1.6.5 Enchepalitis

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

2.1.7.1 Angiografi Serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan, obstruktif arteri, oklusi/nuptur.

2.1.7.2 Elektro Encefalography

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak atau mungkin

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

2.1.7.3 Sinar X Tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawan

dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trobus

serebral. Klasifikasi persial dinding, aneurisma pada perdarahan sub

arachnoid.

2.1.7.4 Itrasonography Doppler

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis/aliran

darah/muncul plaque/arterosklerosis).

Page 28: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

16

2.1.7.5 CT-Scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.

2.1.7.6 MRI

Menunjukkan adanya tekanan abnormal dan biasanya ada thrombosis,

emboli dan TIA, tekanan meningkan dan cairan mengandung darah

menunjukkan hemoragi sub arachnoid/perdarahan intrakranial.

2.1.7.7 Pemeriksaan foto thorax

Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran

ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada

penderita stroke, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes 2000).

2.1.7.8 Pemeriksaan Laboratorium

1) Fungsi lumbal

2) Pemeriksaan darah rutin

3) Pemeriksaan kimia darah

2.1.8 Komplikasi

2.1.8.1 Berhubungan dengan imobilisasi pada stroke

1) Infeksi pernafasan

2) Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan

3) Konstipasi

4) Tromboflebitis

2.1.8.2 Berhubungan dengan mobilisasi

1) Nyeri pada daerah punggung

2) Dislokasi sendi

Page 29: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

17

3) Berhubungan dengan kerusakan otak

4) Epilepsi

5) Sakit kepala

6) Kraniotomi

7) Hidrosifalus

2.1.9 Penatalaksanaan

2.1.9.1 Penatalaksanaan umum

1) Posisi kepala dan badan diatas 20-30 derajat, posisi laateral

dekubitus bila disertai muntah.

2) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu

berikan oksigen 1-2 liter/menit bila ada hasil gas darah.

3) Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter.

4) Suhu tubuh harus dipertahankan.

5) Nutrisi peroral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan

baik, apabila terdapat gangguan menelan atau pasien yang

kesadaran menurun dianjurkan menggunakan NGT.

6) Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi.

2.1.9.2 Penatalaksanaan Medis

Menurut Smeltzer C.Suzanne (2002) dalam buku Asuhan Keperawatan

Neurologi (2017) :

1) Diuretic : manitol 20%

2) Hemorrhagea (pentoxifilyn)

3) Antagonis serotonin (noftidrofuryl)

4) Antagonis calcium (nomodipin, piracetam)

Page 30: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

18

2.1.9.3 Penatalaksanaan Khusus

1) Atasi kejang (antikonvulsan)

2) Atasi tekanan intracranial yang meninggi (manitol, gliserol,

furosemide, intubasi, steroid, dll)

3) Atasi dekompresi (kraniotomi)

4) Untuk mengatasi penatalaksanaan faktor resiko

(1) Atasi hipertensi (anti hipertensi)

(2) Atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia)

(3) Atasi hiperurisemia (anti hiperurisemia)

(Mahdian, 2010)

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

2.2.1.1 Pengumpula Data

Pengkajian fisik menurut Brunner- Suddarth (2015) meliputi :

1) Identitas

Pada penderita CVA Bleeding, umur menjadi pengaruh dalam

munculnya serangan karena insiden meningkat sejalan dengan

meningkatnya umur, biasanya pada seseorang yang usia diatas 55

tahun, seorang yang obesitas biasanya mempunyai resiko lebih tinggi

karena memiliki kolesterol tinggi dan hipertensi, gaya hidup yang

buruk seperti merokok dan konsumsi alcohol juga berpengaruh dalam

terbentuknya aterosklerosis yang akan mengakibatkan stroke. Biasanya

Page 31: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

19

lebih banyak pria dari pada wanita yang terkena CVA Bleeding karena

faktor hormonal.

2) Keluhan utama

Pada umumnya keluhan utama pada kasus CVA Bleeding

adalah nyeri kepala hebat disertai dengan penurunan kesadaran.

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang biasanya mengalami penurunan kesadaran

gangguan persepsi, kehilangan komunikasi, kehilangan motoric,

merasa kesulitan melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis, merasa mduah lelah dan susah beristirahat.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu dikaji apakah penderita mempunyai penyakit hipertensi,

riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat tinggi kolesterol dan diabetes

melitus karena merupakan faktor resiko terjadi stroke.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu dikaji apakah dalam keluarganya ada yang pernah menderita

stroke, apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit

hipertensi dan diabetes melitus karena merupakan faktor stroke.

6) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Perlu dikaji apakah penderita CVA Bleeding antara lain :

(1) Merokok

(2) Konsumsi terlalu banyak alcohol

Page 32: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

20

(3) Penggunaan obat-obat terlarang

(Wijaya, 2013)

2.2.1.2 Pemeriksaan fisik

1) Sistem pernafasan (Breath)

Pada dada terbentuk normal, inspeksi didapatkan klien batuk,

peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu

nafas dan peningkatan frekuensi pernafasan, auskultasi didapatkan

bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan

produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun sering

didapatkan pada klien dengan penurunan tingkat kesadaran koma, pada

klien yang kesadaran compos mentis sering kali tidak didapati kelainan

pada system pernafasan.

2) Sistem kardiovaskuler (Blood)

Pada klien dengan CVA Bleeding tekanan darah cenderung meningkat,

denyut nadi nornal , CRT <3 detik, akral hangat, S1 dan S2 tunggal,

tidak ada suara tambahan.

3) Sistem persyarafan (Brain)

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil,

unilateral, observasi tingkat kesadaran. Stroke menyebabkan berbagai

defisit neurologi, tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana

yang tersumbat) ukuran area perfusinya tidak adekuat, ada aliran darah

koleteral (sekunder dan asesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat

Page 33: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

21

membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan

focus dan lebih lengkap dibandingkan dengan pemeriksaan lain.

(1) Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran pada klien merupakan parameter yang paling

mendasar dan paling penting yang membutuhkan pengkajian.

Tngkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah

indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem pernafasan. Pada

keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisaran

dalam tingkat latargi, stupor dan semikomatosa. Jika klien sudah

mengalami koma maka penilaian Glasgow Coma Scale (GCS)

sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan

evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan. Penilaian GCS :

Penurunan kesadaran merupakan tanda utama trauma kapitis, saat

ini penurunan kesadaran dinilai menggunakan Glasgow Coma

Scale (GCS), dan merupakan keseharusan untu dikuasai oleh para

medik.

Nilai Normal Glasgow Scale

(1)) Menilai respon membuka mata (E)

4 : Spontan membuka mata

3 : Membuka mata dengan perintah

2 : Membuka mata dengan rangsangan nyeri

1 : Tidak membuka mata dengan rangsangan apapun

Page 34: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

22

(2)) Menilai respon verbal/respon bicara (V)

5 : Berorientasi dengan baik

4 : Bingung berbicara mengacau, disorientasi tempat dan waktu

3 : Bisa membentuk kata tetapi tidak bisa membentuk kalimat

2 : Bisa mengeluarkan suara tanpa hati (mengerang)

1 : Tidak bersuara

(3)) Menilai respon motorik

6 : Mengikuti perintah

5 : Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus

saat diberikan rangsangan nyeri)

4 : Withdraws (menghindar/menarik ekstremitas atau tubuh

menjauh stimulus saat diberi rangsangan nyeri)

3 : Menjauhi rangsangan nyeri

2 : Okstensi spontan

1 : Tidak ada gerakan

(2) Pengkajian Defisit Neurologis

(1)) Defisit Lapang Penglihatan

Pada pasien deficit penglihatan ditemukan manifestasi klinis

berupa tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan

penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan

menilai jarak, kesulitan melihat pada malam hari, tidak

menyadari objek atau batas objek, penglihatan ganda.

(2)) Deficit Motorik

Page 35: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

23

Pada pasien deficit motorik ditemukan manifestasi klinis

kelemahan wajah, lengan, kaki pada sisi yang sama, paralisis

wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama, berjalan tidak

mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar

berdiri yang luas, kesulitan dalam membentuk kata, kesulitan

dalam menelan.

(3)) Defisit Sensori

Pada pasien deficit sensori ditemukan manifestasi klinis kebas

dan kesemutan pada bagian tubuh, kesulitan dalam

propriosepsi.

(4)) Defisit Verbal

Pada pasien deficit verbal ditemukan manifestasi klinis tidak

mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin

mampu bicara dalam respon kata-tunggal, tidak mampu

memahami kata yang dibicarakan mampu bicara tapi tidak

masuk akal, kombinai baik afasia reseptif dan ekspresif.

(5)) Defisit Kognitif

Pada pasien deficit kognitif ditemukan manifestasi klinis

kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan

lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi,

alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.

(6)) Defisit Emosional

Pada pasien deficit emosiaonal ditemukan manifestasi klinis

kehilangan control diri, labilitas emosional, penurunan toleransi

Page 36: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

24

pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri,

rasa takut, bermusuhan, dan marah, perasaan isolasi.

(Brunner&Suddarth, 2015)

(3) Pengkajian Saraf Kranial

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial 1-12

(1)) Olfaktorius

Untuk mendeteksi adanya gangguan menghirup, selain itu

untuk mengetahui apakah gangguan tersebut disebabkan oleh

gangguan saraf atau penyakit hidung lokal.

Cara pemeriksaan :

Sebelunya periksa lubang hidung apakah ada sumbatan atau

kelainan setempat, misalnya ingus atau polip.

Salah satu hidung pasien ditutup, dan pasien diminta untuk

mencium aroma yang tidak merangsang.

Tiap lubang hidung diperiksa satu persatu dengan jalan penutup

lubang hidung yang lainnya dengan tangan.

(2)) Optikus

Membandingkan ketajaman penglihatan dengan menggunakan

kartu snallen, pasien diminta untuk melihat huruf dan dengan

jarak tertentu.

Page 37: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

25

(3)) Okulomotorius

Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata

externa, levator palpebral dan konstriktor pupil.

(4)) Trokhlearis

Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter

kecil.

(5)) Trigemunus

Merupakan saraf yang mempersyarafi sensoris wajah dan otot

pengunyah, alat yang digunakan seperti kapas, jarum, bojangka

dan botol berisi air panas, kuliper dan garpu penala.

(6)) Abdusen

Fungsinya otot bola mata dengan keenam arah utama yaitu

lateral.

(7)) Fasialis

Dengan memberikan sedikit zat makanan di 2/3 lidah bagian

depan seperti gula, garam dan kina.

(8)) Vestibulokoklearis

Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

Page 38: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

26

(9)) Gloso faringius

Cara memeriksa dengan menyentuh tongspatel ke posterior

faring pasien.

(10)) Vagus

Pasien disuruh membuka mulut lebar dan disuru berkata “aaa”

kemudian dilihat apakah terjadi regurgitasi ke hidung.

(11)) Aksesorius

Dengan menyuruh pasien menengok ke satu sisi melawan

tangan pemeriksa, pemeriksa mempalpasi otot wajah.

(12)) Hipoglosus

Pasien disuruh menjalurkan lidah dan menarik lidak kembali,

dilakukan berulang kali.

4) Sistem Perkemihan (Bladder)

Pada klien dengan CVA Bleeding didapatkan incontensia urine

tetapi pada bladder terkadang penuh. Biasanya klien menggunakan

selang kateter.

5) Sistem Pencernaan (Bowel)

Pada perut terdapat kembung dan juga terdapat penurunan

peristaltic usus, adanya kesulitan menelan, kehilangan sensasi (rasa

kecap) pada lidah, nafsu makan yang menurun, mual muntah pada fase

akut. Pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan

peristaltic usus.

Page 39: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

27

6) Sistem Integumen & Muskuloskeletal (Bone)

Adanya kelemahan, kelupuhan dan menurunnya persepsi/kognitif

akibat adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kehilangan

koordinasi/control otot. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, mudah lelah

biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang

otot/nyeri otot, perabahan/sentuhan menurun pada muka dan

ekstremitas yang sakit. (Setiono, 2014)

(1)) Pengkajian Sistem Motorik

CVA (Cerebro Vaskuler Accident) adalah penyakit saraf motorik

yang mengakibatkan kehilangan kontrol vounter terhadap gerakan

motorik. Oleh karena itu gangguan kontrol vounter pada salah satu

sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada sisi perlawanan dari

otak.

1) Inspeksi Umum

Didapatkan hemiplegi (pralisis pada satu sisi) karena lesi pada

sisi otak yang berlawanan, hemiperesis atau kelemahan salah

satu sisi tubuh adalah tanda lain.

2) Fasikulasi, didapatkan pada otot-otot ekstremitas

3) Tonus otot, didapatkan meningkat.

4) Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan tingkat

kekuatan otot pada sisi sakit didapat tingkat 0.

Tingkat kekuatan otot pada sisi sakit :

Page 40: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

28

Skala 0 : Otot tidak mampu bergerak/lumpuh total, misalnya jika

telapak tangan dan jari mempunyai skala 0 berarti telapak tangan

dan jari tetap saja ditempat walau sudah diperintah untuk bergerak.

Skala 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan

gerakan pada pesendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut.

Skala 2 : Dapat menggerakkan otot tau bagian yang lemah sesuai

perintah misalnya tapak tangan disuruh telungkup atau harus

bengkok tetapi jika di tahan sedikit saja sudah tidak mampu

bergerak.

Skala 3 : Dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal

misalnya dapat menggerakkan tapak tangan dengan jari.

Skala 4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang

ringan.

Skala 5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang

setimpal (normal)

7) Sistem Penginderaan

Biasanya penglihatan klien terjadi gangguan penglihatan atau

kekaburan, pada hidung klien biasanya simetris dan ketajaman

penciuman normal, pada telinga klien biasanya simetris kanan kiri dan

tes pendengaran normal, pada indra perasa terkadang tidak bisa

merasakan atau membedakan pahit, manis, asin, asam. Pada indera

peraba biasanya hanya terjadi kelumpuhan saja yang tdak teraba.

Page 41: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

29

8) Sistem Endokrin

Biasanya klien tidak terjadi pembesaran kelenjar apapun dan

biasanya tidak memiliki luka gangrene.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

2.2.2.1 Analisa Data

Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam

pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar

belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan.

Dalam melakukan analisa data, diperlukan kemampuan mengaitkan data

dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang

relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah

kesehatan dan keperawatan klien. (Nurhassanah, 2013)

2.2.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran

darah : gangguan oklusif, hemoragi, basospasme serebral, edema serebral.

2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskuler : kelemahan, parastesia, flaksid, atau paralisis hipotonik

(awal).

3) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral, kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/control otot

fasial/oral.

4) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

penumpukan secret diparu, reflek batuk efektif.

Page 42: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

30

5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan atau tidak terdapatnya reflek menelan, kesulitan

mastikasi atau penurunan sensasai sekunder akibat cedera seerbrovaskuler.

6) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi, integritas

(trauma neurologis atau deficit), stress psikologis (penyempitan lapang

perseptual).

(Doenges, 2009)

2.2.3 Perencanaan

2.2.3.1 Diagnosa 1 : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema

serebral

Tabel 2.1 intervensi gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema

serebral

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

diharapkan klien

menunjukkan perfusi

jaringan serebral yang

adekuat, dengan kriteria

hasil :

1. Gelisah tidak ada

2. Tingkat kesadaran

membaik

3. Tidak ada

1.Tentukan faktor yang

berhubungan dengan

keadaan tertentu atau

yang menyebabkan

koma/penurunan perfusi

serebral dan potensial

terjadinya peningkatan

TIK

2.Pantau/catat status

neurologis sesering

mungkin dan bandingkan

1.Mempengaruhi

penetapan intervensi

apakah klien memerlukan

tindakan pembedahan

ataukah harus dipindah

ke ruang ICU

2. Mengetahui

kecenderungan tingkat

kesadaran dan potensial

Page 43: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

31

Tujuan/Kriteria Hasil

peningkatan TIK

4. Orientasi baik

5. Perbaikan respon

sensorik/motoric

6. Nadi dalam batas

normal (60-

100x/menit)

7. Tekanan darah

dalam batas

normal, sistolik

(90-140 mmHg)

diastolic (60-90

mmHg)

Intervensi

dengan nilai standar

(GCS)

3. Pantau tanda-tanda

vital seperti : adanya

hipertensi/hipotensi ,

frekuensi dan irama nadi,

pola dan irama

pernafasan

4. Evaluasi pupil, catat

ukuran, bentuk kesamaan

dan reaksi terhadap

cahaya

5. Catat perubahan dalam

penglihatan,seperti

adanya kebutaan,

gangguan lapang

pandang/kedalaman

persepsi

6. Kaji fungsi yang lebih

tinggi, seperti fungsi

bicara jika klien sadar

Rasional

peningkatan TIK dan

mengetahui lokasi, luas

kerusakan SSP

3. variasi mungkin terjadi

oleh tekanan/trauma

serebral pada daerah

vasomotor otak.

Hipertensi/hipotensi

postural dapat menjadi

faktor pencetus

4. Berguna dalam

menentukan apakah

batang otak masih baik

5. Gangguan penglihatan

yang spesifik

mencerminkan daerah

otak yang terkena

6. Perubahan dalam isi

kognitif dan bicara

merupupakan

Page 44: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

32

Tujuan/ Kriteria Hasil

Intervensi

7. Letakkan kepala

dengan posisi agak tinggi

dan dalam posisi

anatomis (netral)

8. Pertahankan keadaan

tirah baring, ciptakan

lingkungan yang tenang,

batasi pengunjung atau

aktivitas klien sesuai

indikasi. Berikan istirahat

secara periodic antara

aktivitas dan perawatan

9. Cegah terjadinya

mengejan saat defekasi

dan pernafasan yang

memaksa (batuk terus

menerus)

10. Kaji rigiditas nukal,

kedutan, kegelisahan

Rasional

7. Menurunkan tekanan

arteri dengan

meningktakan drainase

dan sirkulasi

8. Aktivitas yang kontinu

dapat meningkatkan TIK.

Istirahat total dan

ketenangan mungkin

diperlukan untuk

pencegahan terhadap

perdarahan

9. Maneuver valsava

dapat meningkatkan TIK

dan memperbesar resiko

perdarahan

10. Merupakan indikasi

adanya iritasi meningeal.

Page 45: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

33

Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi

yang meningkat, peka

rangsang dan serangan

kejang

11. Berikan oksigen

sesuai indikasi

12. Berikan obat sesuai

indikasi misal

antikoagulasi,

antifibrolitik, vasodilatasi

perifer, fenitoin, pelunak

veses

13. Pantau pemeriksaan

laboratorium sesuai

indikasi

Rasional

Kejang dapat

mencerminkan adanya

peningkatan TIK

11. Menurunkan hipoksia

yang dapat menyebabkan

vasodilatasi serebral

12. Meningkatkan/

memperbaiki aliran darah

dan mencegah

pembekuan, mencegah

lisis bekuan yang

terbentuk dan perdarahan

berulang

13. Memberikan

informasi tentang

keefektifan pengobatan

Page 46: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

34

2.2.3.2 Diagnosa 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskuler : kelemahan, parastesia, flaksid atau paralisis hipotonik

(awal)

Tabel 2.2 Intervensi hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskuler : kelemahan, parastesia, flaksid atau paralisis hipotonik (awal)

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

diharapkan gangguan

mobilitas fisik teratasi,

dengan kriteria hasil :

1. Kebutuhan klien

terhapat pergerakan

terpenuhi

2. Klien dapat

bermobilisasi

3. Kesadaran membaik

4. Mempertahankan

posisi dan fungsi

optimal

5. Mempertahankan

integritas kulit

1.Kaji kemampuan secara

fungsional/ luasnya

kerusakan awal secara

teratur

2. Ubah posisi minimal

setiap 2 jam (terlentang

atau miring) dan jika

memungkinkan bisa lebih

sering jika diletakkan

dalam posisi bagian yang

terganggu

3. Letakkan pada posisi

telungkup 1x atau 2x

sehari jika klien dapat

mentolerir

4. Anjurkan melakukan

1. Mengidentifikasi

kekuatan/kelemahan dan

memberi informasi

tentang pemulihan

2. Menurunkan resiko

terjadinya trauma

jaringan dan perburukan

sirkulasi yang akan

menumbulkan kerusakan

pada kulit atau decubitus

3. Membantu

mempertahankan ekstensi

pinggul fungsional tetapi

kemungkinan akan

meningkatkan ensietas

4. Meminimalkan atrofi

Page 47: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

35

Tujuan/Kriteria Hasil

Intervensi

latihan rentang gerak

aktif dan pasif pada

semua ekstremitas saat

masuk

5. Sokong ekstremitas

pada posisi fungsional,

gunakan papan kaki

selama periode paralisis

flaksid, pertahankan

posisi kepala netral

6. Tempelkan bantal

dibawah aksila untuk

melakukan abduksi pada

tangan

7. Pertahankan kaki

dalam posisi netral

dengan gulungan atau

bantalan trokanter

8. Konsultasikan dengan

ahli fisioterapi secara

aktif, latihan dan

ambulasi klien

9. Berikan obat relaksasi

Rasional

otot, meningkatkan

sirkulasi, menurunkan

terjadinya osteoporosis

5. Mencegah kontra

paralisis flaksid dapat

mengganggu kemapuan

untuk menyangga kepala

6. M/encegah adduksi

bahu dan fleksi siku

7. Mencegah rotasi

eksternal pada panggul

8. Untuk memenuhi

kebutuhan mobilitas,

koordinasi dan kekuatan

pada ekstermitas

9. Menghilangkan

Page 48: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

36

otot, antispasmodic

sesuai indikasi

spastisitas ekstermitas

yang terganggu

2.2.3.3 Diagnosa 3 : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

sirkulasi serebral, kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus otot

fasial/oral, kelemahan umum

Tabel 2.3 Intervensi gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

sirkulasi serebral, kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus otot fasial/oral,

kelemahan umum

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

kerusakan komunikasi

verbal teratasi, dengan

kriteria hasil :

1. Klien dapat

mengidentifikasi

pemahaman tentang

masalah

2. Klien dapat membuat

metode komunikasi

dimana kebutuhan dapat

diekspresikan

3. Klien dapat

menggunakan sumber-

sumber

1.Kaji tipe/derajat

disfungsi, seperti

pasien tidak tampak

memahami kata atau

mengalami kesulitan

bicara

2. Bedakan antara

afasia dengan disarteia

3. Perhatikan kesalahan

dalam komunikasi dan

berikan umpan balik

1. Membantu

menentukan daerah dan

derajat kerusakan

serebral yang terjadi dan

kesulitan klien dalam

beberapa proses

komunikasi

2. Intervensi yang dipilih

tergantung pada tipe

kerusakannya

3. Klien mungkin

kehilangan kemampuan

untuk memantau ucapan

yang keluar dan tidak

menyadai bahwa

komunikasi yang diucap

tidak nyata

Page 49: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

37

Tujuan/KriteriaHasil

Intervensi

4. Minta klien untuk

mengikuti perintah

sederhanaseperti buka

mata, ulangi dengan

kata/kalimat yang

sederhana

5. Minta klien untuk

menulis nama/kalimat

yang pendek. Jika tidak

bisa menulis mintalah

klien untuk membaca

kalimat yang pendek

6. Bicaralah dengan

nada normal dan

hindari percakapan

yang cepat

7. Anjurkan

pengunjung atau orang

terdekat

mempetahankan

usahanya untuk

berkomunikasi dengan

klien

Rasional

4. Melakukan penilaian

terhadap adanya

kerusakan sensorik

5. Menilai kemampuan

menulis (agrafia) dan

kekurangan dalam

membaca yang benar

6. Mencegah marah pada

klien dan frustasi klien

7. Mengurangi isolasi

sosial klien dan

meningkatkan

penciptaan komunikasi

efektif

Page 50: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

38

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

8. Diskusikan

mengenai hal-hal yang

dikenal klien seperti

pekerjaan, keluarga,

hobi

9. Hargai kemampuan

pasien sebelum terjadi

penyakit dan hindari

percakapan yang

merendahkan pada

klien

10. Konsultasikan

dengan/rujuk kepada

ahli terapi wicara

Rasional

8. Meningkatkan

percakapan yang

bermakna

9. Menjaga kemampuan

klien untuk

mempertahankan harga

diri

10. Pengkajian secara

individual kemampuan

bicara dan sensori,

motoric, kognitif

berfungsi untuk

mengidentifikasi

kekurangan dan

kebutuhan terapi

(Doenges, 2009)

Page 51: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

39

2.2.3.4 Diagnosa 4 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan penumpukan secret diparu, reflek batuk efektif.

Tabel 2.4 Intervensi ketidakefektifan bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan penumpukan secret diparu, reflek batuk efektif.

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24

jam diharapkan bersihan

jalan nafas klien efektif,

dengan kriteria hasil :

1. Menunjukkan

bersihan jalan nafas

yang efektif

2. Menunjukkan status

pernafasan

kepatenan jalan

nafas yang

dibuktikan oleh

indicator

3. Kemudahan bernafas

4. Frekuensi dan irama

pernafasan baik

5. Pergerakan sputum

1.Pemantauan

pernafasan pasien dan

tanda-tanda vital

2. Manajemen jalan

nafas

3. Berikan udara atau

oksigen

4. Pengaturan posisi,

mengubah posisi pasien

5. Lakukan dan bantu

dalam terapi nebulizer

6. Intruksikan kepada

pasien tentang batuk

1.Untuk memastikan

kepatenan jalan nafas

dan pertukaran gas yang

adekuat

2. Memfasilitasi

kepatenan jalan nafas

3. Membantu jalan nafas

4. Untuk memfasilitasi

kesejahteraan fisiologis

dan psikososial serta

memudahkan

mengeluarkan sekret

5. Mengencerkan secret

untuk mempermudah

pernafasan

6. Memudahkan untuk

pengeluaran sekret

Page 52: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

40

Tujuan/Kriteria Hasil

keluar dari jalan

nafas

6. Pergerakan

sumbatan keluar dari

jalan nafas

Intervensi

dan tekhnik napas

dalam

7. Lakukan suction

8. Kolaborasi

pemberian obat

Rasional

7. Untuk menghilangkan

sekret

8. Untuk perawatan paru

2.2.3.5 Diagnosa 5 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan penurunan atau tidak terdapatnya reflek menelan,

kesulitan mastikasi atau penurunan sensasai sekunder akibat cedera

serebrovaskuler.

Tabel 2.5 Intervensi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan penurunan atau tidak terdapatnya reflek menelan, kesulitan

mastikasi atau penurunan sensasai sekunder akibat cedera seerbrovaskuler.

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam diharapkan nafsu

makan pasien kembali

normal, dengan kriteria

hasil :

1.Kaji adanya alergi

makanan

2. Anjurkan pasien

untuk meningkatkan

intake Fe, protein dan

1. Untuk mengetahui

kekurangan nutrisi

pasien

2. Agar dapat diberikan

intervensi dalam

pemberian makanan atau

Page 53: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

41

Tujuan/Kriteria Hasil

1. Adanya peningkatan

berat badan sesuai

tujuan

2. BB idel sesuai

dengan tinggi badan

3. Mampu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

4. Tidak ada tanda

malnutrisi

5. Menunjukkan

peningkatan fungsi

pengecapan dari

menelan

6. Tidak terjadi

penurunan BB

Intervensi

vitamin C

3. Beriikan substansi

gula

4. Yakinkan diet yang

dimakan mengandung

tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

5. monitor jumlah

nutrisi dan kandungan

kalori

6. Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi

7. Kaji kemampuan

pasien untuk

mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

8. Kolaborasi dengan

ahli gizi

Rasional

obat-obatan pada pasien

3. Dengan pengetahuan

yang baik tentang nutrisi

akan meningkatkan

pemenuhan nutrisi

4. Untuk memudahkan

proses makan

5. Untuk meningkatkan

selera makan pasien

6. Untuk dapat

meningkatkan nafsu

makan

7. dokumentasikan

masukan oral selama 24

jam, riwayat makanan,

jumlah kalori dengan

tepat

8. Jelaskan pentingnya

makanan bagi proses

penyembuhan

Page 54: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

42

2.2.3.6 Diagnosa 6 : Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi,

integritas (trauma neurologis atau deficit), stress psikologis (penyempitan

lapang perseptual).

Tabel 2.6 Intervensi gangguan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi,

integritas (trauma neurologis atau deficit), stress psikologis (penyempitan lapang

perseptual).

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24

jam, diharapkan gangguan

persepsi teratasi dengan

kriteria hasil :

1. Menunjukkan tanda

dan gejala persepsi

dan sensori baik

penglihatan,

pendengaran,

makan, dan minum

baik.

2. Mampu

mengungkapkan

fungsi persepsi dan

sensori dengan tepat.

1.Kaji derajat sensori

atau gangguan persepsi

dan bagaimana hal

tersebut mempengaruhi

penurunan penglihatan,

pendengaran

2. Anjurkan memakai

kacamata atau alat

bantu dengar sesuai

kebutuhan

3. Pertahankan

hubungan orientasi

realita

1. Keterlibatan otak

memperlihatkan masalah

yang bersifat asimetris

menyebabkan klien

kehilangan kemampuan

pada salah satu sisi

tubuh

2. Meningkatkan

masukan sensori,

membatasi atau

menurunkan kesalahan

interpretasi stimulasi

3. Menurunkan

kekacauan mental dan

meningkatkan koping

terhadap frustasi karena

salah presepsi dan

Page 55: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

43

Tujuan/Kriteria Hasil

Intervensi

4. Ajarkan strategi

mengatasi stres

5. Libatkan dalam

aktifitas sesuai indikasi

dengan keadaan

tertentu, seperti satu ke

satu pengunjung

Rasional

disorientasi

4. menurunkan

kebutuhan akan

halusinasi

5. Memberi kesempatan

terhadap stimulasi

partisipasi dengan orang

lain

2.2.4 Implementasi

Pelaksanaan rencana keperawatan adalah kegiatan atau tindakan

yang diberikan kepada klien sesuai dengan rencana keperawatan yang

telah ditetapkan tergantung pada situasi dan kondisi klien saat itu

(Sulisyowati, 2009).

Dalam menyelesaikan diagnosakeperawatan perubahan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah maka

tindakan perawat antara lain, memantau status neurologis dan tanda-tanda

vital setiap 2 jam sekali untuk mengetahui adanya peningkatan TIK,

perawat meletakkan kepala dengan posisi agak tinggi 30 derajat untuk

menurunkan tekanan arteri, kemudian perawat juga mencegah terjadinya

mengejan agar mengurangi resiko perdarahan.

Page 56: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

44

Dalam menyelesaikan diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas

fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskular maka tindakan

perawat antara lain, merubah posisi klien setiap 2 jam sekali agar

menurunkan resiko terjadinya luka decubitus, perawat membantu klien

untuk melatih gerak aktif (jika pasien sadar) dan memberikan latihan gerak

pasif (jika pasien tidak sadar) pada semua ektremitas klien agar

meminimalkan terjadinya atrofi atau pengerutan otot, perawat juga

mengkonsultasikan dengan ahli fisioterapi tentang kebutuhan mobilitas

klien.

Dalam menyelesaikan diagnosa keperawatan kerusakan

komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuscular maka

tindakan perawat antara lain, meminta klien untuk mengikuti perintah

sederhana, menunjukkan obyek dan minta klien untuk menyebutkan nama

benda tersebut, meminta klien menulis nama atau kalimat yang pendek

untuk mengetahui penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik atau

motorik klien, perawat akan memenuhi kebutuhan klien untu menurunkan

frustasi klien, perawat juga menghargai kemampuan klien dan

menghindari percakapan dengan nada tinggi untuk mempertahankan harga

diri klien dan mencegah terjadinya frustasi pada klien.

Page 57: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

45

2.2.5 Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan.

Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan

melibatkan klien, perawat dan anggota tim kesehatan lain. Dalam hal ini

diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi dan strategi

evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam

rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian

ulang (Lismidar, 1990 dalam Padilah 2012).

Page 58: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

46

2.3 Kerangka Masalah

Faktor-faktor atau penyebab

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi

Penimbunan lemak atau kolesterol yang meningkat dalam darah

Menjadi kapur/mengandung

kolesterol dengan infiltasi limfosit

Suplai darah dan oksigen

ke otak menurun

Proses metabolisme

dalam otak terganggu

Pembuluh darah menjadi

kaku dan kurang elastis Stroke hemoragik

Kerusakan neurologis

defisit N. I

(Olfaktorius), N. II

(Optikus), N. III

(Troklearis), N. XII

(Hipoglosus)

Kerusakan neuro

serebrospinal N. VII

(Fasialis)

Disfusi N. XI

(Assesorius)

Penurunan fungsi N.

X (Vagus), N. IX

(Glosofaringeus)

Gangguan perfusi jaringan serebral

Penurunan fungsi

motorik anggota

gerak muskuloskeletal Kontrol otot fasialis

atau oral lemah

Kehilangan tonus

otot fasial/oral

Ketidakmampuan

berbicara dan

menyebut kata

Kelemahan

anggota gerak

Gangguan

komunikasi

verbal

Hambatan

mobilitas fisik

Gangguan

perubahan persepsi

sensori

Ketidakmampuan

melihat, pembau,

mengecap

Perubahan ketajaman

sensori, pembau,

penglihatan, pengecap

Ketidakseimbanga

n nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Intake nutrisi

tidak adekuat

Anoreksia

Proses menelan

tidak efektif

Immobilitas

Reflek batuk

menurun

Auskultasi secret di paru Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gambar 2.1 Kerangka Masalah Pada Klien dengan CVA Bleeding (Nurarif&Kusuma 2015)

Page 59: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

47

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

Ny. D (64 tahun), sudah menikah, suku jawa, beragama islam, tidak

sekolah, bekerja sebagai penjahit dirumah, alamat gedang klutuk pasuruan

dan no. register 00413xxx. Klien dirawat dengan diagnosa medis CVA

(Cerebro Vaskular Accident) Bleeding.

3.1.2 Keluhan Utama

Klien mengatakan badannya lemas.

3.1.3 Riwayat Kesehatan

3.1.3.1 Riwayat Keperawatan Sekarang

Anak klien mengatakan ibunya saat mencuci mukenah dibelakang

tiba-tiba pingsan sebentar lalu siuman karena kecapekan, pada pukul 09:30

WIB. Lalu dibawa ke RS Masitoh dan dirujuk di RSUD Bangil sekitar

pukul 11:00 WIB langsung dibawa ke IGD dan dipindahkan ke Ruang

Krissan pukul 12:30 WIB. Pada saat pengkajian klien tampak lemas dan

terpasang kateter.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.3.2 Riwayat Keperawatan Sebelumnya

Anak klien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit darah

tinggi (Hipertensi) sudah lama.

Page 60: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

48

3.1.3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Anak klien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit

hipertensi.

3.1.3.4 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Tidak ada perilaku yang mempengaruhi kesehatan.

3.1.3.5 Lingkungan rumah dan komunitas

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan ada ventilasi

depan, samping dan tempat pembuangan sampah jauh dari rumah.

3.1.3.5 Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakit dan Penatalaksanaannya

Keluarga pasien mengatakan sudah paham apa yang dijelaskan

oleh Dokter saraf dan bagaimana cara memperbaiki pola hidup dan makanannya.

Dengan cara, mengurangi makanan asin, santan dan berlemak dan melakukan

olahraga ringan istirahat tidur yang cukup.

3.1.4 Status Cairan dan Nutrisi

Tabel 3.1 Status Cairan dan Nutrisi pada Ny. D dengan diagnosa medis

CVA Bleeding

Status Cairan &

Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

Nafsu makan Baik Baik

Pola makan 3x sehari porsi habis 3x sehari porsi habis

Minum : Jenis :

Jumlah :

Air mineral, teh hangat

>1500 Cc/hari

Air mineral

1200 Cc/hari

Pantangan makan Santan, garam Makanan yang kasar

Menu makanan Nasi, lauk pauk, sayur Bubur + lauk

Berat badan

Keluhan lain : tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Page 61: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

49

3.1.5 Genogram

Keterangan : = Laki-Laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

----- = Satu Rumah

Gambar 3.1 Genogram pada Ny. D

Page 62: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

50

3.1.6 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : klien tampak lemah

Tanda vital :

Tensi : 150/90 mmHg

Suhu : 36,2 oC (Lokasi pengukuran : temporalis)

Nadi : 82x /menit (Lokasi perhitungan : radialis)

Respirasi : 20x /menit

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.6.1 Sistem pernafasan :

1) Bentuk dada : Simetris

2) Susunan ruas tulang belakang : Normal

3) Irama nafas : Teratur

4) Jenis : Reguler

5) Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada retraksi otot bantu nafas

6) Perkusi thorax : Sonor

7) Alat bantu nafas : Terpasang nasal kanul 3 lpm

8) Vocal vermitus : Kanan kiri sama

9) Suara nafas : Vesikuler

10) Nyeri dada saat bernafas : tidak ada

11) Batuk : Tidak

12) Produksi sputum : Tidak

13) Warna sputum : Tidak ada sputum

14) Lain-lain : Tidak ada

Page 63: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

51

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.6.2 Sistem kardiovaskuler :

1) Nyeri dada : Tidak

2) Irama jantung : Teratur

3) Ictus cordis : Kuat

Posisi : ICS V midclavikula sinistra, Ukuran : 2 Cm

4) Bunyi jantung: S1 : Tunggal S2 : Tunggal

5) Cianosis : Tidak

6) Clubbing finger : Tidak

7) JVP : Tidak ada pembesaran vena jugularis

8) Lain- Lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.6.3 Sistem persyarafan :

1) Kesadaran : Composmentis, E4V5M6

2) Orientasi : Baik, sadar waktu, tempat dan orang

3) Kejang : Tidak , Jenis : Tidak ada

4) Kaku kuduk : Tidak

5) Brudzinky : Tidak

6) Nyeri Kepala : Tidak , Pusing : Tidak ada

7) Istirahat/Tidur: Siang: 4jam /hari , Malam : 8-9jam /hari

8) Kelainan Nervus kranialis : Terdapat kelainan nervus ke VII & 12

yaitu Nervus Fasialis karena klien tampak tidak bisa atau sulit

Page 64: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

52

membentuk kalimat dan bibir klien sedikit miring (pelo) dan Nervus

Hipoglosus karena lidah klien sulit untuk digerakkan.

9) Pupil : Isokor Reflek cahaya : Normal

10) Lain-lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : 1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral

2. Hambatan komunikasi verbal

3.1.6.4 Sistem perkemihan :

1) Bentuk alat kelamin : Normal

2) Kebersihan alat kelamin : Bersih

3) Frekuensi berkemih : Klien menggunakan kateter, Teratur

Jumlah : 1000cc /24 jam

Bau : Khas

Warna : Kuning pekat

Tempat yang di gunakan : Urine bag

4) Alat bantu yang digunakan : Kateter

5) Lain-lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.6.5 Sistem pencernaan :

1) Mulut : Simetris

2) Mukosa bibir : Lembab

3) Bentuk bibir : Normal

Page 65: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

53

4) Gigi : Bersih

Kebiasaan gosok gigi : selama di rumah 3xsehari, Selama diRS tidak

pernah gosok gigi

5) Tenggorokan : Baik

6) Abdomen : Tidak ada nyeri abdomen

7) Kebiasaan BAB : 4 hari sekali

Warna : Kuning

Bau : Khas

Tempat yang di gunakan : Pampers

Peristaltik usus : 15x /menit

8) Masalah eliminasi alvi : Tidak ada

9) Pemakaian obat pencahar : Tidak ada

10) Lavement : Tidak ada

11) Lain-lain : Anak klien mengatakan ibunya

selama diRS belum BAB sama sekali karena biasanya dirumah rutin

4-5 hari sekali.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.6.6 Sistem Muskuloskeletal & Integumen :

1) Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) : Bebas

2) Kekuatan otot :

5 5

4 4

3) Fraktur : Tidak ada

Page 66: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

54

4) Dislokasi : Tidak

5) Luka : Tidak ada

6) Akral : Hangat, kering, merah

7) Turgor : Baik , CRT : <3 detik

8) Oedema : tidak ada oedema

9) Kebersihan kulit : Bersih di seka 2 x/sehari oleh keluarganya

10) Kemampuan melakukan ADL : Total

Keterangan : Klien hanya tidur dan miring kanan kiri

Lain-lain : ADL klien dibantu sepenuhnya oleh keluarganya

Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur

3.1.6.7 Sistem penginderaan :

1) Mata :

Konjungtiva : Tidak Anemis

Sklera : Tidak Ikterik

Palpebra : Normal

Strabismus : Tidak ada

Ketajaman penglihatan : Baik

Alat bantu yang digunakan : Tidak ada alat bantu seperti kacamata

Lain-lain : tidak ada

3) Hidung : Normal

Mukosa hidung : Lembab

Sekret : Tidak ada secret

Ketajaman penciuman : Normal

Page 67: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

55

Kelainan lain : Tidak ada masalah

4) Telinga : Bentuk : Simetris kanan dan kiri

Keluhan : Tidak ada keluhan

Ketajam pendengaran : Baik

Alat Bantu : Tidak menggunakan alat bantu

5) Perasa : Manis Pahit Asam Asin

6) Peraba : Baik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.6.8 Sistem Endokrin & Kelenjar Limfe :

1) Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

2) Pembesaran limfe : Tidak ada pembesaran limfe

3) Pembesaran kelenjar paritis : tidak ada pembesaran kelenjar paratis

4) Lain-Lain :

5) Luka gangrene : Tidak ada

Karakteristik luka gangrene : Tidak ada luka

Lokasi : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Page 68: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

56

Data Psikososial :

1) Gambaran Diri / Citra diri :

Tanggapan tentang tubuhnya : Anak klien mengatakan

merasakan banyak bersyukur tekah diberi tubuh yang

normal

Bagian tubuhnya yang disukai : Anak klien mengatakan

tidak tau

Bagian tubuh yang kurang disukai : Anak klien mengatakan

tidak ada

Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh : Tidak terkaji

2) Identitas :

Status pasien dalam keluarga : Pasien mengatakan sebagai

ibu

Kepuasan pasien terhadap status dalam keluarga : Pasien hanya

mengangguk

Kepuasan pasien terhadap jenis kelamin : Anak klien

mengatakan puas

Peran :

Tanggapan pasien tentang perannya : Tidak terkaji

Kemampuan / Kesanggupan pasien terhadap melaksanakan

perannya : Pasien mengatakan sangat mampu

melaksanakan perannya (mengangguk).

Page 69: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

57

3) Ideal Diri :

Harapa pasien terhadap :

Tubuhnya : Anak klien mengatakan ibunya ingin sembuh

dan bisa beraktivitas kembali

Posisi (dalam pekerjaan) : Penjahita

Status ( Dalam keluarga) : Pasien sebagai ibu rumah tangga

Tugas/Pekerjaan : Anak klien mengatakan sebelum sakit

ibunya seorang penjaht

Harapan pasien terhadap lingkungan :

Sekolah : Pasien tidak sekolah

Keluarga : Anak pasien mengatakan ibu dan bapaknya tidak

tinggal serumah

Masyarakat : Anak pasien mengatakan ibunya diterima

didesanya

Tempat/lingkungan : Anak pasien mengatakan ibunya tidak

bekerja diluar rumah

Harapan pasien tentang penyakit yang diderita dan tenaga

kesehatan : Anak Pasien mengatakan berharap penyakit

yang diderita ibunya akan segera sembuh dan berharap agar

para tenaga kesehatan sabar merawatnya .

Harga diri :

Tanggapan pasien terhadap harga dirinnya : Tidak terkaji

Data sosial :

Hubungan pasien dengan keluarga : Baik

Page 70: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

58

Hubungan pasien dengan pasien lain : Baik

Dukungan keluarga terhadap pasien :Keluarga

pasien sangat mendukung

Reaksi pasien saat interaksi : Kooperatif

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Data Spiritual :

Konsep tentang penguasa kehidupan : Anak pasien

mengatakan tidak ada penguasa kehidupan selain Allah

SWT

Sumber kekuatan / harapan saat sakit : pasien selalu berdoa

Ritual agama yang bermakna / berarti / harapan saat ini :

Berdoa dan sabar

Sarana / peralatan /orang yang diperlukan untuk melakukan

ritual : Mukenah

Keyakinan terhadapa kesembuhan penyakit : Anak pasien

yakin penyakit ibunya akan sembuh

Persepsi terhadap penyakit : Tidak terkaji

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah kepewatan

Page 71: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

59

3.1.7 Pemeriksaan penunjang

3.1.7.1 Laboratorium (Januari 2020)

Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium pada Ny. D dengan diagnosa

medis CVA (Cerebro Vaskular Accident) Bleeding di Ruang

Krissan RSUD Bangil Pasuruan

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah lengkap

Leukosit (WBC)

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Eosinofil

Basofil

Neutrofil %

Limfosit %

Monosit %

Eosinofil %

Basifil %

Eritrosit (RBC)

Hemaglobin (HGB)

Hematokrit (HCT)

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

MPW

5,64

3,6

1,44

0,4

1387

0,04

63,5

25,5

H 7,8

2,5

0,7

L 3,442

L 10,71

L 30,5

88,45

31,12

35,18

12,32

185

7,686

%

%

%

%

%

g/dL

%

fL

pg

%

%

fL

4,4 – 11

1,5 – 8,5

1,1 – 5,0

0,14 – 0,66

0 – 0,33

0 – 0,4

35 – 66

24 – 44

3 – 6

0 – 3

0 – 1

4 – 5,2

12 – 16

33 – 51

80 – 100

26 – 34

32 – 36

11,5 – 13,1

150 – 450

6,90 – 10,6

KIMIA KLINIK

Gula darah

Glukosa darah sewaktu 105 Mg/dL <200

Page 72: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

60

3.1.7.2 Hasil Pemeriksaan Radiologi

TS, Yth, Hasil pemeriksaan MSCT Scan kepala tanpa kontras :

Tampak lesi hiperdens, berdensitas darah di corona radiata sampai thalamus

kanan

Tampak densitas darah mengisi ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan IV

(volume total :+/- 8,22 cc)

Sulci dan gyri tampak baik

System ventrikel dan cistema normal

Pons dan cerebelium normal

Tak tampak midline shift

Ttak tampak kalsifikasi abnormal

Orbita, mastoid dan sinus paranasales kanan kiri normal

Calvaria normal

Kesan :

ICH corona radiata sampai thalamus kanan

IVH

(volume total :+/- 8,22 cc)

Page 73: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

61

3.1.8 Terapi

3.1.8.1 Inf. Asering 500 Cc/ 24 jam 7 tpm : untuk mengatasi kebutuhan

karbohidrat, cairan dan elektrolit

3.1.8.2 Inj. Antrain 1 ampul 3x1 gr : untuk meredakan nyeri

3.1.8.3 Inj. Omeprazole 40 mg 1x40 mg : sebagai antibiotik

3.1.8.4 Inj. Citicoline 250 mg 2x250 mg : untuk meningkatkan aliran darah dan

konsumsi oksigen diotak

3.1.8.5 Inj. Kalmeco 1 ampul 1x500 mg : untuk menjaga kesehatan sistem saraf

3.1.8.6 Inj. Furosemide 40 mg 40 mg-0-0 : untuk mengobati tekanan darah tinggi

Bangil, Januari 2020

Mahasiswa

Shely Mujidah Diliana R

Page 74: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

62

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1 Analisa Data

Tabel 3.2 Analisa data pada Ny. D dengan diagnosa medis CVA Bleeding di

Ruang Krissan RSUD Bangil Pasuruan

No Data Etiologi Masalah

1.

DS : Pasien mengatakan

lemas

DO :

- K/u lemah

- Kesadaran conpos

mentis E4V5M6

- Terpasang kateter

- Tonus otot lemah

- Kekuatan otot 5 5

4 4

- TTV

TD : 150/90 mmHg

N : 82x /menit

S : 36,2 ºC

RR : 20x /menit

Peningkatan TIK

Kelemahan dan

ketidakberdayaan

tonus otot

Keterbatasan gerak

Hambatan mobilitas

fisik

Hambatan

mobilitas fisik

ditempat tidur

Page 75: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

63

No Data Etiologi Masalah

2. DS : Anak pasien

mengatakan ibunya

jika berbicara agak

pelat/ tidak jelas

DO :

- K/u lemah

- E4V5M6

- Pasien hanya berucap

kata tidak kalimat

- Mulut pasien sedikit

miring

- Adanya kelainan nervus

fasialis

- Lidah pasien sulit untuk

digerakkan, adanya

kelainan nervus

hipoglosus

- Berbicara berbisik,

tidak keras

- TTV

TD : 150/90 mmHg

N : 82x /menit

S : 36,2 ºC

RR : 20x/ menit

Kerusakan neuro

serebral nervus ke VII

dan XII

Otot fasialis lemah

Kehilangan tonus otot

fasialis dan hipoglosus

Ketidakmampuan

berbicara/ membuat

kalimat

Hambatan komunikasi

verbal

Hambatan

komunikasi verbal

Page 76: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

64

Data Etiologi Problem

3.

DS : Anak pasien

mengatakan ibunya

memiliki hipertensi

DO :

- K/u pasien lemah

- Kesadaran compos

mentis

- E4V5M6

- Tekanan darah pasien

cenderung tinggi

- TTV

TD : 150/90 mmHg

N : 82x /menit

S : 36,2 ºC

RR : 20x /menit

Gangguuan sirkulasi

otak

Suplai O2 otak

menurun

Sinkop

Ketidakefektfan

perfusi jaringan

serebral

Resiko

ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

Page 77: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

65

3.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan

3.3.1.1 Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur berhubungan dengan kelemahan

otot

3.3.1.2 Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan tonus otot

fasialis

3.3.1.3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan TIK

3.2.3 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

3.3.2.1 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan TIK

3.3.2.2 Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur berhubungan dengan kelemahan

otot

Page 78: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

66

3.3 Intervensi Keperawatan

Tabel 3.3 Intervensi keperawatan pada Nn. D dengan diagnosa medis CVA

Bleeding di Ruang Krissan RSUD Bangil Pasuruan

No

Dx

Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional

1.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan tidak terjadi

ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral

Kriteria hasil :

- Tekanan systol dan

diastol dalam rentang

yang diharapkan

- Tidak ada tanda-tanda

peningkatan TIK

(tidak lebih 15

mmHg)

- TTV dalam batas

normal (systol <150

mmHg diastol <90

mmHg)

- Tidak ada penurunan

kesadaran

1. Jelaskan pada

keluarga tentang

penyakit pasien saat

ini

2. Observasi GCS

3. Obsevasi TTV

terutama tekanan

darah

4. Ajarkan keluarga

pasien untuk

membatasi

penggunaan garam,

santan dan makanan

yang kasar pada

pasien

5. Kolaborasi dengan

tim medis dalam

1. Menambah informasi pada

keluarga pasien

2. Untuk mengetahui

penurunan kesadaran pada

pasien

3. Mengetahui setiap

perubahan yang terjadi

pada pasien secara dini

4. Untuk mengurangi

terjadinya peningkatan

TIK

5. Untuk memenuhi

pemenuhan farmakologi

Page 79: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

67

2.

Tujuan/Kriteria Hasil

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan hambatan

mobilitas ditempat tidur

berkurang.

Kriteria hasil :

- Pasien mampu

memahami manfaat

melakukan aktivitas

mandiri

- Pasien melaporkan

dapat memenuhi

aktivitas dengan

bantuan minim

- Pasien mampu

mendemonstrasikan

tekhnik ambulasi

Intervensi

pemberian obat

6. Berika posisi

semifowler 15-30º

1. Jelaskan pada

pasien dan keluarga

tentang manfaat

mobilitas fisik dan

kelemahan otot

2. Ajarkan pasien

dalam pemenuhan

kebutuhan secara

mandiri sesuai

kemampuan

3. Ajarkan tekhnik

ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

pasien

4. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika

Rasional

6. Supaya tidak terjadi

pusing, sakit kepala

dan merasa nyaman

1. Menambah informasi pada

keluarga pasien

2. Memberikan atau

mengajarkan pemenuhan

kebutuhan

3. Melatih pasien untuk

memenuhi kebutuhan

pasien

4. Mencegah terjadinya

dekubitus

Page 80: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

68

secara mandiri

- Pasien dapat merubah

Tujuan?Kriteria Hasil

posisi dengan sedikit

bantuan keluarga

- Kekuatan otot dalam

batas normal 55,55

Intervensi

diperlukan

Rasional

Page 81: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

69

3.4 Implementasi Keperawatan

Tabel 3.4 Implementasi keperawatan pada Ny. D dengan diagnosa medis CVA

Bleeding di Ruang Krissan RSUD Bangil Pasuruan

No

Dx

Tanggal Jam Implementasi Nama/Tanda

tangan

1.

07-01-

2020

07.30

12.00

12.00

12.10

1. Menjelaskan pada keluarga tentang

penyakit pasien saat ini

Respon : keluarga pasien paham apa

yang sudah dijelaskan oleh petugas

dan dapat mengulangi kembali

2. Mengobservasi GCS

Respon : kesadaran compos mentis

GCS 456

3. Mengobservasi TTV

TD : 170/110 mmHg

N : 72x / menit

S : 36,4ºC

RR : 16x /menit

4. Menganjurkan keluarga pasien

tentang pantangan makan hipertensi

Respon : anak pasien mampu

melakukan dan menerapkan

pembatasan garam dan makanan

kasar

Page 82: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

70

08-01-

2020

09.00

09.30

08.00

12.00

09.00

Implementasi

5. Berkolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian obat

Respon : Citicoline 250mg (iv)

6. Memberikan posisi semifowler

Respon : bed pasien sudah diatur

posisi persis seperti semifowler

2. Mengobservasi GCS pasien

Respon : kesadaran pasien compos

mentis dengan GCS 456

3. Mengobservasi TTV

TD : 140/90 mmHg

N : 83x /menit

S : 36,3ºC

RR : 19x /menit

5. Berkolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian obat

Respon : Citicoline 250mg (iv)

TTD

Page 83: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

71

2.

09-01-

2020

07-01-

2020

16.30

14.30

14.10

14.15

Implementasi

3.Mengobservaasi TTV

TD : 150/100 mmHg

N : 84x /menit

S : 36,2ºC

RR : 18x /menit

5.Berkolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian obat

Respon : Citicoline 250mg (iv)

1. Menjelaskan pada klien dan keluarga

tentang penyebab kelemahan otot

Respon : anak pasien mengatakan

sudah faham karena faktor

penyakitnya dan dapat mengulangi

informasi yang diberikan petugas

2. Mengajarkan pasien dalam

pemenuhan kebutuhan secara mandiri

Respon : pasien mampu mengikuti

Implementasi

instruksi dengan tangan dan kaki

diangkat semaksimal mungkin

TTD

Page 84: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

72

08-01-

2020

14.30

15.00

15.10

Kekuatan otot 5 5

4 4

3. Mengajarkan tekhnik ambulasi sesuai

dengan kebutuhan pasien

Respon : pasien mampu

mendemostrasikan miring kanan kiri

meskipun sedikit sulit

4. Mengajarkan pasien bagaimana

merubah posisi

Respon : keluarga pasien tampak

membantu kebutuhan posisi yang

diinginkan pasien

2.Menganjurkan pasien dalam

pemenuhan kebutuhan secaea mandiri

Respon : pasien mampu

mendemonstrasikan perintah yang

diberikan oleh petugas medis

Kekuatan otot : 5 5

5 5

TTD

Page 85: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

73

09-01-

2020

05.00

12.00

Implementasi

4.Menganjurkan pasien bagaimana

merubah posisi

Respon : pasien mampu miring kanan

kiri dengan sendirinya

4.Memantau pasien bagaimana merubah

posisi

Respon : pasien mampu miring kanan

kiri secara mandiri bahkan bisa

langsung duduk tanpa bantuan

keluarga

TTD

Page 86: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

74

3.5 Evaluasi

3.5.1 Catatan Perkembangan

Tabel 3.5 Catatan perkembangan pada Ny. D dengan diagnosa medis CVA

Bleeding di Ruang Krissan RSUD Bangil Pasuruan

Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

07-01-

2020

08-01-

2020

Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan

peningkatan TIK

S : Pasien mengatakan

badannya lemas

O :

Keadaan umum lemah

Kesadaran copos mentis

GCS 456

Wajah pasien tampak lesu

Tidak ada pusing

TTV

TD : 170/110 mmHg

N : 72x / menit

S : 36,4ºC

RR : 16x /menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

(2,3,4,5)

S : anak pasien mengatakan

ibunya sering tertidur

O :

Page 87: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

75

07-01-

2020

Hambatan mobilitas fisik

ditempat tidur

berhubungan dengan

kelemahan otot

Pasien tampak tertidur

Kesadaran compos mentis

GCS 456

TTV

TD : 140/90 mmHg

N : 83x /menit

S : 36,3ºC

RR : 19x /menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

(3,5)

Pasien rencana pulang

S : pasien mengatakan

badannya lemas

O :

Keadaan umum lemah

Kesadaran compos mentis

Pasien mudah melakukan

instruksi dari petugas tetapi

ekstremitas bagian bawah

masih sedikit lemah

Kekuatan otot : 5 5

4 4

Page 88: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

76

08-01-

2020

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

(2,3)

S : Pasien mengatakan

badannya sudah berkurang

lemasnya

O :

Keadaan umum lemas

Kesadaran compos mentis

Pasien sudah mau miring

kanan kiri

Pasien mampu memenuhi

kebutuhan secara mandiri dan

sedikit dibantu oleh keluarga

Pasien mudah melakukan

instruksi yang diberikan

petugas

Kekuatan otot : 5 5

4 4

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan (3)

Pasien rencana pulang

Page 89: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

77

3.5.2 Evaluasi Akhir

Tabel 3.6 Evaluasi keperawatan pada Ny. D dengan diagnosa medis CVA

Bleeding di Ruang Krissan RSUD Bangil Pasuruan

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

09-01-

2020

Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan

peningkatan TIK

S : Pasien mengatakan tidak

ada keluhan dan keluarga

pasien mengatakan pasien

sudah sering miring kanan

kiri bahkan duduk

O :

Pasien tampak rileks dan

bersih

Kesadaran compos mentis

Keadaan umum baik

Tidak ada keluhan pusing

atau sakit kepala

TTV

TD : 150/100 mmHg

N : 84x /menit

S : 36,2ºC

RR : 18x /menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan,

karena pasien pulang

HE :

Page 90: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

78

09-01-

2020

Hambatan mobilitas fisik

ditempat tidur berhubungan

dengan kelemahan otot

1. Menjelaskan pada pasien

dan keluarga pasien

tentang hipertensi

2. Menjelaskan tentang

pantangan makanan

selama dirumah

3. Menganjurkan istirahat

yang cukup dan tidak

banyak fikiran

4. Menganjurkan untuk

kontrol sesuai

tanngalnya

S : Pasien mengatakan tidak

ada keluhan dan keluarga

pasien mengatakan pasien

sudah sering miring kanan

kiri bahkan duduk.

O :

Keadaan umum baik

Pasien tampak lebih rileks

dan bersih

Wajah pasien tampak segar

Page 91: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

79

Disorientasi baik

Tidak ada kelemahan pada

ekstremitas

Kekuatan otot : 5 5

4 4

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan,

pasien pulang

HE :

1. Mengajarkan paada

pasien tentang

mobilisasi dini

2. Menganjurkan pasien

untuk melatih otot

tangan, kaki.

3. Menganjurkan untuk

olahraga ringan untu

melatih kekuatan otot.

Page 92: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

80

BAB 4

PEMBAHASAN

Pada bab IV akan dilakukan pembahasan mengenai asuhan keperawatan

pada pasien Ny. D dengan diagnosa medis CVA (Cerebro Vaskular Accident)

Bleeding di ruang Krissan RSUD Bangil Pasuruan yang dilaksanakan mulai

tanggal 06 Januari 2020 sampai 09 Januari 2020. Melalui pendekatan studi kasus

untuk mendapatkan kesenjangan antara teori dan praktek dilapangan. Pembahasan

terhadap proses asuhan keperawatan ini dimulai dari pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi

keperawatan.

4.1 Pengkajian

Penulis melakukan pengkajian pada Ny. D dengan melakukan anamnesa

pada pasien dan keluarga, melakukan pemeriksaan fisik dan mendapatkan data

dari pemeriksaan penunjang medis. Pembahasan akan dimulai dari :

1.1.1 Identitas

Data yang didapatkan Ny. D berusia 64 tahun, sudah menikah, berjenis

kelamin perempuan, pendidikan terakhir SD, pekerjaan seorang penjahit di

rumah. Biasanya pada seseorang yang usia diatas 55 tahun, seorang yang

obesitas biasanya mempunyai resiko lebih tinggi karena memiliki kolesterol

tinggi dan hipertensi, gaya hidup yang buruk seperti merokok dan konsumsi

alcohol juga berpengaruh dalam terbentuknya aterosklerosis yang akan

Page 93: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

81

mengakibatkan stroke. Biasanya lebih banyak pria dari pada wanita yang

terkena CVA Bleeding karena faktor hormonal (Brunner- Suddarth, 2015).

1.1.2 Riwayat kesehatan

1.1.2.1 Riwayat kesehatan sekarang

Pada riwayat kesehatan sekarang klien tidak terjadi kesenjangan

antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, klien datang dengan

keluhan badannya lemas dan sempat pingsan saat mencuci mukenah

dirumah. Menurut Brunner Suddarts (2015), pingsan disebabkan karena

aliran darah pada sebagian otak berkurang atau terhenti, yang kemudian

menyebabkan pasokan okigen ke otak berkurang sehingga memicu

kematian sel otak dan dapat mengganggu fungsi otak secara permanen.

1.1.2.2 Riwayat kesehatan dahulu

Pada riwayat kesehatan dahulu klien tidak terjadi kesenjangan antara

tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, keluarga klien mengatakan

menderita hipertensi sudah lama dan keluarganya juga banyak yang

hipertensi dan keluarga klien paham bagaimana cara menghindari

makanan untuk orang hipertensi. Menurut Brunner & Suddarts (2015),

perlu dikaji apakah penderita mempunyai penyakit hipertensi, riwayat

penyakit kardiovaskuler, riwayat tinggi kolesterol dan diabetes melitus

karena merupakan faktor resiko terjadi stroke.

1.1.2.3 Riwayat kesehatan keluarga

Pada riwayat kesehatan keluarga klien tidak terjadi kesenjangan

antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, keluarga klien

mengatakan anggota keluarga juga banyak yang memiliki hipertensi.

Page 94: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

82

Menurut Brunner- Suddarth(2015), Perlu dikaji apakah dalam

keluarganya ada yang pernah menderita stroke, apakah ada anggota

keluarga yang mempunyai penyakit hipertensi dan diabetes melitus

karena merupakan faktor stroke.

1.1.2.4 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Pada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan terjadi kesenjangan

antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, keluarga mengatakan klien

biasanya mengkonsumsi makanan yang mengandung santan atau

berlemak. Menurut Riskesdas (2013), mengkonsumsi makanan yang

berminyak atau berlemak juga memicu terjadinya stroke karena mampu

mengeblok atau menyumbat saluran pembuluh darah, meningkatkan

konsentrasi lipid (lemak) dan kolesterol jahat dalam darah.

1.1.3 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik didapatkan beberapa masalah yang bisa dipergunakan

sebagai data dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang aktual maupun

resiko. Adapun pemeriksaan dilakukan berdasarkan persistem yaitu :

1.1.3.1 (B1) Breathing :

Pada tinjauan pustaka didapatkan Pada dada terbentuk normal,

inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak

nafas, penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan frekuensi

pernafasan, auskultasi didapatkan bunyi nafas tambahan seperti ronkhi

pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk

yang menurun sering didapatkan pada klien dengan penurunan tingkat

kesadaran koma, pada klien yang kesadaran compos mentis sering kali

Page 95: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

83

tidak didapati kelainan pada system pernafasan (Brunner- Suddarth,

2015).

Pada tinjauan kasus didapatkan bentuk dada normal chest, susunan

ruas tulang belakang normal, pola nafas teratur dengan jenis reguler,

tidak ada retraksi otot bantu nafas intercosta, perkusi thorax sonor, alat

bantu nafas O2 nasal kanul 3 lpm, vokal fremitus kanan dan kiri

sama, suara nafas vesikuler pada seluruh paru, tidak ada nyeri dada

saat bernapas, tidak terdapat batuk dengan sputum dan pernafasan 20

x/menit.

Pada sistem pernafasan ada kesenjangan antara tinjauan pustaka

dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus tidak ditemukan masalah

pada sistem pernapasan apabila klien tidak memiliki komplikasi pada

sistem pernapasan karena paru paru masih bekerja secara normal dan

dapat menampung udara dengan baik.

1.1.3.2 (B2) Blood :

Pada tinjauan pustaka didapatkan pada klien dengan CVA Bleeding

tekanan darah cenderung meningkat, denyut nadi nornal , CRT <3 detik,

akral hangat, S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan (Brunner-

Suddarth, 2015).

Pada tinjauan kasus didapatkan tidak ada nyeri dada, irama jantung

teratur dengan pulsasi kuat posisi midclavicula sinistra v ukuran 2 cm,

bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan,

tidak ada cianosis, tidak ada clubbing finger, jugular venous pressure

Page 96: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

84

norml, tekanan darah 150/90 mmHg dan denyut nadi : 82 x/menit dan

denyutan kuat (lokasi penghitungan: arteri radialis).

Pada sistem kardiovaskuler tidak terdapat kesenjangan antara

tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan

tekanan darah 150/90 mmHg. Hipertensi dapat menyebabkan pembuluh

darah menyempit, bocor, pecah atau tersumbat. Hal ini dapat mengganggu

aliran darah yang membawa oksigen dan nutrisi ke otak, jika hal ini terjadi

sel-sel dan jaringan otak pun akan mati dan menyebabkan terjadinya

stroke.

1.1.3.2 (B3) Brain

Pada tinjauan pustaka didapatkan pada CVA Bleeding, perlu dikaji

adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil, unilateral,

observasi tingkat kesadaran. Stroke menyebabkan berbagai defisit

neurologi, tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang

tersumbat) ukuran area perfusinya tidak adekuat, ada aliran darah koleteral

(sekunder dan asesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik

sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan

lebih lengkap dibandingkan dengan pemeriksaan lain (Brunner Suddarts,

2015).

Pada tinjauan kasus didapatkan kesadaran composmentis, GCS : 4-

5-6, orientasi baik, klien kooperatif, tidak ada kejang, tidak ada kaku

kuduk, tidak ada brudzinky, tidak ada nyeri kepala, tidak ada pusing,

istirahat/tidur: siang ± 4 jam/hr, malam ± 8-9 jam/hr, terdapat kelainan

nervus cranialis ke VII dan XII yaitu Nervus Fasialis karena klien tampak

Page 97: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

85

tidak bisa atau sulit membentuk kalimat dan bibir klien sedikit miring

(pelo) dan Nervus Hipoglosus karena lidah klien sulit untuk digerakkan.,

pupil isokor, reflek cahaya : +/+ (normal).

Pada sistem persyarafan tidak ada kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan klien

terdapat gangguan pada nervus cranialis ke VII dan XII yaitu Nervus

Fasialis karena klien tampak tidak bisa atau sulit membentuk kalimat dan

bibir klien sedikit miring (pelo) dan Nervus Hipoglosus karena lidah klien

sulit untuk digerakkan. Karena pada saraf kranialis yaitu fasialis dengan

memberikan sedikit zat makanan di 2/3 lidah bagian depan seperti gula,

garam dan kina klien tidak mampu, pada pemeriksaan hipoglosus Pasien

tidak dapat menjulurkan lidah dan menarik lidak kembali, dilakukan

berulang kali.

1.1.3.3 (B4) Bladder :

Pada tinjauan pustaka didapatkan klien dengan CVA Bleeding

didapatkan incontensia urine tetapi pada bladder terkadang penuh.

Biasanya klien menggunakan selang kateter (Brunner Suddarts. 2015).

Pada tinjauan kasus didapatkan bentuk alat kelamin normal, alat

kelamin bersih, frekuensi berkemih tidak terkaji karena klien

menggunakan kateter, jumlah 1000 /24 jam, bau khas, warna kuning pekat,

tempat yang digunakan urine bag, alat bantu yang digunakan kateter.

Pada sistem perkemihan tidak ada kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus klien mengalami

kelemahan pada kedua kakinya. Stroke mungkin mengalami inkontinensia

Page 98: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

86

urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan

kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih

karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang sfingter urine

eksternal hilang atau berkurang (Muttaqin, 2012).

1.1.3.4 (B5) Bowel :

Pada tinjauan pustaka didapatkan pada perut terdapat kembung dan

juga terdapat penurunan peristaltic usus, adanya kesulitan menelan,

kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, nafsu makan yang menurun,

mual muntah pada fase akut. Pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi

akibat penurunan peristaltic usus (Brunner Suddarts, 2015).

Pada tinjauan kasus didapatkan mulut bersih, mukosa bibir lembab,

bentuk bibir normal, gigi bersih, kebiasaan gosok gigi selama di RS tidak

pernah gosok gigi, tidak ada nyeri abdomen, kebiasaan bab 4 hari sekali,

konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, tempat yang biasa digunakan

toilet, peristaltik 15x/menit, tidak ada masalah eliminasi alvi, nafsu makan

sebelum sakit baik (3 x sehari), saat sakit baik (3 x sehari porsi habis),

jenis minuman sebelum sakit air putih sebanyak 1500cc/hari dan saat sakit

juga air putih sebanyak 1200cc/hari.

Pada sistem pencernaan ada kesenjangan antara tinjauan pustaka

dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan bising usus klien

normal dikarenakan intake cairan dan nutrisi masih adekuat tidak

mengalami penurunan nafsu makan yang drastis, karena klien juga tidak

ada kelainan pada tenggorokan atau kerongkongan maka dari itu klien juga

tidak mengalami disfagia (susah menelan).

Page 99: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

87

1.1.3.5 (B6) Muskuloskeletal dan integumen :

Pada tinjauan pustaka didapatkan Adanya kelemahan, kelupuhan

dan menurunnya persepsi/kognitif akibat adanya kelemahan pada salah

satu sisi tubuh, kehilangan koordinasi/control otot. Adanya kesukaran

untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau

paralise/hemiplegi, mudah lelah biasanya klien mengalami kesukaran

untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot, perabahan/sentuhan menurun

pada muka dan ekstremitas yang sakit. (Setiono, 2014)

Pada tinjauan kasus didapatkan klien terbaring ditempat tidur,

terpasang infus di tangan kanan, kemampuan pergerakan sendi dan tungkai

(rom) bebas, kekuatan otot : 5/5 4/4, tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi,

akral hangat, lembab, turgor baik, CRT ≤ 3 detik, tidak ada oedema, kulit

bersih, kemampuan melakukan ADL total, warna kulit sawo matang, suhu

: 36,2 oc (lokasi pengukuran: temporalis).

Pada sistem muskuloskeletal dan integumen tidak ada kesenjangan

antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus

ditemukan klien mengalami kelemahan otot pada ekstremitas bawah

sehingga klien membutuhkan bantuan dari keluarga untuk melaksanakan

aktivitas sehari-hari.

1.1.3.6 (B7) Penginderaan :

Pada tinjauan pustaka mata biasanya penglihatan klien terjadi

gangguan penglihatan atau kekaburan, pada hidung klien biasanya simetris

dan ketajaman penciuman normal, pada telinga klien biasanya simetris

kanan kiri dan tes pendengaran normal, pada indra perasa terkadang tidak

Page 100: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

88

bisa merasakan atau membedakan pahit, manis, asin, asam. Pada indera

peraba biasanya hanya terjadi kelumpuhan saja yang tdak teraba (Brunner

Suddarts, 2015).

Pada tinjauan kasus didapatkan konjungtiva tidak anemis, sklera

normal putih tidak ikterik, tidak ada palpebra, tidak ada strabismus,

ketajaman penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan,

hidung normal, mukosa hidung lembab, tidak ada sekret, ketajaman

penciuman normal, tidak ada kelainan, telinga berbetuk simetris, tidak ada

keluhan, ketajaman pendengaran normal, tidak menggunakan alat bantu

pendengaran, perasa manis, pahit, asam, asin, peraba normal.

Pada sistem pengindraan terdapat kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan tidak adanya

gangguan pada penglihatan, penciuman, pendengaran, perasa dan peraba,

karena klien terdapat kelainan pada nervus tersebut.

1.1.3.7 (B8) Endokrin :

Pada tinjauan pustaka biasanya klien tidak terjadi pembesaran kelenjar

apapun dan biasanya tidak memiliki luka gangrene (Brunner Suddarts,

2015).

Pada tinjauan kasus didapatkan tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada pembesaran

kelenjar limfe, tidak ada luka gangren.

Pada sistem endokrin tidak ada kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan tidak ada

Page 101: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

89

pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak

ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada luka gangren.

4.2 Diagnosa keperawatan

Menurut Doenges (2009), pada tinjauan pustaka ditemukan delapan

diagnosa keperawatan, yaitu :

4.2.1 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi

aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi, basospasme serebral, edema

serebral.

4.2.2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskuler : kelemahan, parastesia, flaksid, atau paralisis hipotonik

(awal).

4.2.3 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

sirkulasi serebral, kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/control otot

fasial/oral.

4.2.4 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan penumpukan secret diparu, reflek batuk efektif.

4.2.5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan penurunan atau tidak terdapatnya reflek menelan,

kesulitan mastikasi atau penurunan sensasai sekunder akibat cedera

seerbrovaskuler.

4.2.6 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi, integritas

(trauma neurologis atau deficit), stress psikologis (penyempitan lapang

perseptual).

Page 102: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

90

Pada tinjauan kasus ditemukan tiga diagnosa keperawatan yaitu resiko

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK,

hambatan mobilitas fisik ditempat tidur berhubungan dengan kelemahan otot, dan

hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan tonus otot fasialis.

Pada diagnosa keperawatan ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan

tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus tidak muncul diagnosa keperawatan antara

lain ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan

secret, hal ini disebabkan karena reflek batuk normal sehingga tidak mengalami

penumpukan sekret. Diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan atau tidak terdapatnya reflek

menelan, kesulitan mastikasi atau penurunan sensasai sekunder akibat cedera

seerbrovaskuler juga tida muncul karena intake nutrisinya adekuat dan diagnosa

keperawatan gangguan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi, integritas

(trauma neurologis atau deficit), stress psikologis (penyempitan lapang

perseptual) tidak muncul dikarenakan klien tidak ada masalah gangguan

psikologisnya dan tidak stress.

4.3 Intervensi keperawatan

Pada perumusan perencanaan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus

biasanya terjadi kesenjangan yang cukup berarti karena perencanaan pada tinjauan

kasus disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien.

Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan peningkatan TIK ada kesenjangan antara tinjauan pustaka

dengan tinjuan kasus, yaitu pada tinjauan kasus ditambahkan rencana tindakan

bina hubungan saling percaya dan jelaskan tentang penyebab dan cara mencegah

Page 103: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

91

hipertensi dan mengobservasi penurunan kesadaran dan yang berguna untuk

meningkatkan kepercayaan klien kepada perawat dan klien tidak cemas tentang

kondisinya.

Pada diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik ditempat

tidur berhubungan dengan kelemahan otot terjadi kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjuan kasus, yaitu pada tinjauan kasus ditambahkan rencana

tindakan jelaskan tentang manfaat mobilitas fisik ditempat tidur dan kelemahanan

otot agar klien dan keluarga klien juga memahami manfaatnya supaya mengurangi

angka terjadinya dekubitus ,beserta mengajarkan pemenuhan kebutuhan secara

mandiri sesuai kemampuan klien.

4.4 Implementasi keperawatan

Pelaksanaan adalah perwujudan dari perencanaan yang telah disusun.

Pelaksanaan pada tinjauan pustaka belum dapat diwujudkan karena hanya

membahas teori asuhan keperawatan. Sedangkan pada tinjauan kasus pelaksanaan

telah disusun dan diwujudkan pada pasien dan ada pendokumentasian serta

intervensi keperawatan.

Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial, semua perencanaan

tindakan keperawatan telah dilakukan seperti membina hubungan saling

percaya (mengucapkan salam dengan sopan, perkenalan diri, menanyakan

nama dan memberitahukan tujuan pertemuan), Menjelaskan pada keluarga

tentang penyakitnya saat ini.

Respon : keluarga pasien paham apa yang sudah dijelaskan oleh petugas dan

dapat mengulangi kembali. Mengobservasi GCS Respon : kesadaran compos

Page 104: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

92

mentis GCS 456. Mengobservasi TTV : TD : 170/110 mmHg, N : 72x / menit,

S : 36,4ºC, RR : 16x /menit. Mengajarkan keluarga pasien tentang pantangan

makan hipertensi Respon : anak pasien mampu melakukan dan menerapkan

pembatasan garam dan makanan kasar. Berkolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian obat Respon : Citicoline 250mg 2x250 mg (iv). Membantu pasien

dalam melakukan kebutuhannya Respon : pasien tampak terlihat bersih dan

diseka oleh keluarganya.

Pada diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik ditempat tidur

berhubungan dengan kelemahan otot, semua perencanaan tindakan keperawatan

telah dilakukan seperti Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang penyebab

kelemahan otot Respon : anak pasien mengatakan sudah faham karena faktor

penyakitnya dan dapat mengulangi informasi yang diberikan petugas.

Mengajarkan pasien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri ,Respon : pasien

mampu mengikuti instruksi dengan tangan dan kaki diangkat semaksimal

mungkinKekuatan otot 5/5/4/4. Mengajarkan tekhnik ambulasi sesuai dengan

kebutuhan pasien, Respon : pasien mampu mendemostrasikan miring kanan kiri

meskipun sedikit sulit. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi, Respon :

keluarga pasien tampak membantu kebutuhan posisi yang diinginkan pasien.

Page 105: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

93

4.5 Evaluasi keperawatan

Pada tinjauan pustaka evaluasi belum dapat dilaksanakan karena merupakan

kasus semu sedangkan pada tinjauan kasus evaluasi dapat dilaksanakan karena

dapat diketahui keadaan pasien dan masalahnya secara langsung.

Pada akhir evaluasi diagnosa keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK disimpulkan bahwa

masalah keperawatan pasien tidak terjadi karena sudah sesuai dengan tujuan yang

ditetapkan oleh perawat yaitu tekanan darah relatif turun, kesadaran klien compos

mentis dan klien direncakan pulang. Hal ini sesuai dengan teori menurut Nur Arif

& Kusuma (2015), bahwa tujuan keperawatan dari diagnosa resiko

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK

klien sudah tidak ada peningkatan tekanan intra kranial dan keadaan klien baik

tidak pusing atau sakit kepala.

Diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik ditempat tidur berhubungan

dengan kelemahan otot disimpulkan bahwa masalah keperawatan pasien teratasi

karena klien sudah mampu untu melakukan ADL secara parsial dan klien sudah

bisa miring kanan kiri bahkan bisa duduk dengan sendiri. Hal ini sesuai dengan

teori menurut Nurarif & Kusuma (2015), bahwa klien sudah mampu melakukan

ADL secara parsial baik mandiri.

Hasil evaluasi pada Ny. D masih ada yang belum sesuai dengan harapan

karena ada satu masalah yang teratasi sebagian tetapi kondisi Tn. T suduh cukup

baik dari sebelumnya sehingga Tn. T dianjurkan untuk KRS. Pada saat persiapan

pemulangan pasien perawat memberikan edukasi meliputi :

1. Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang hipertensi

Page 106: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

94

2. Menjelaskan tentang pantangan makanan selama dirumah

3. Menganjurkan istirahat yang cukup dan tidak banyak fikiran

4. Menganjurkan untuk kontrol sesuai tanngalnya

5. Mengajarkan paada pasien tentang mobilisasi dini

6. Menganjurkan pasien untuk melatih otot tangan, kaki.

7. Menganjurkan untuk olahraga ringan untu melatih kekuatan otot.

Page 107: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

95

BAB 5

PENUTUP

Setelah penulis melakukan pengamatan dan melaksanakan asuhan

keperawatan secara langsung pada klien dengan diagnosa medis CVA Bleeding

diruang krissan RSUD Bangil Pasuruan, maka penulis dapat menarik beberapa

kesimpulan sekaligus saran yang dapat bermanfaat dalam meningkatkan mutu

asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa medis CVA Bleeding.

5.1 Simpulan

Dari hasil uraian yang telah menguraikan tentang asuhan keperawatan pada

Ny. D dengan diagnosa medis CVA Bleeding, maka penulis dapat mengambil

kesimpulan sebagai berikut :

5.1.1 Fokus pengkajian pada Ny. D yaitu pada system persyarafan didapatkan

kesadaran composmentis, GCS : 4-5-6, orientasi baik, klien kooperatif, tidak ada

kejang, tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinky, tidak ada nyeri kepala, tidak

ada pusing, istirahat/tidur: siang ± 4 jam/hr, malam ± 8-9 jam/hr, terdapat kelainan

nervus cranialis ke VII dan XII yaitu Nervus Fasialis karena klien tampak tidak

bisa atau sulit membentuk kalimat dan bibir klien sedikit miring (pelo) dan

Nervus Hipoglosus karena lidah klien sulit untuk digerakkan., pupil isokor, reflek

cahaya : +/+ (normal).

5.1.2 Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien meliputi : Resiko

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan TIK, Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur berhubungan

dengan kelemahan otot.

Page 108: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

96

5.1.3 Pada kedua diagnosa prioritas yang muncul pada klien dilakukan melalui

dua jenis tindakan yaitu tindakan mandiri keperawatan dan tindakan kolaborasi

dengan dokter dan ahli gizi.

5.1.4 Implementasi keperawatan dilaksanakan selama tiga hari dan semua

tindakan yang diimplementasikan kepada klien berdasarkan pada rencana

tindakan keperawatan yang telah ditetapkan oleh perawat.

5.1.5 Dari kesua diagnosa prioritas yang terjadi pada Ny. D didapatkan satu

masalah teratasi, satu masalah teratasi sebagian. Kondisi Ny. D suduh cukup baik

dari sebelumnya sehingga NY. D dianjurkan untuk KRS.

5.2 Saran

Penulis memberikan saran sebagai berikut :

5.2.1 Untuk pencapaian hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan hubungan

yang baik dan keterlibatan klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya.

5.2.2 Perawat sebagai petugas pelayanan kesehatan hendaknya selalu

meningkatkan kemampuan dan ketrampilannya.

Page 109: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

97

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, (2013),. Stroke Penyebab Kematian Ketiga dan Penyebab Cacat Utama,

http://medicastrore.com/stroke.html. Diakses 9 Januari 2014 jam 23.36

WIB.

Artiani, Ria.2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan System

Persyarafan. Jakarta : EGC.

Batticaca, Fransiska.(2012). Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan

system persyarafan. Salemba Medika, jakarta.

Brunner & suddarth. (2015). Buku Ajar keperawatan Medical-Bedah Vol 3 Edisi

8. Jakarta : EGC

Doenges,M.E.(2009). Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3th ed.).

Jakarta : EGC.

Fibriani, Fitria. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan Diagnosa medis

CVA Bleeding Di Ruang Krissan RSUD Bangil Pasuruan. Akper Kerta

Cendekia Sidoarjo.

Junaidi, Iskandar., 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta : ANDI

Mahdian. 2010. Stroke dan Bedah Saraf. http://mitrakeluarg.com . Diakses pada

tanggal 12 agustus 2017 pukul 14.15 WIB

Maulana, H. D. J.(2009). Promosi Kesehatan. Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arif.2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc Jilid 3 (Revisi Jil). Yogyakarta :

Medication.

Nurhassanah, Dewi. 2013. Klasifikasi, Analisis, Dan Diagnosa Data

Keperaawatan. http://dewinurhasanah.blogspot.com. Diakses pada

tanggal 10 Agustus 2017 pukul 13.00 WIB.

Pudiastuti, Ratna D. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta: nuha medika.

RISKESDAS. (2018). Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (riskesdas) 2018.

Jakarta.

Sikawin, C. A., Mulyadi., & Palandeng. H. (2013). Pengaruh Latihan Range Of

Motion (ROM) Terhadap kekuatan Otot Pada Pasien Strokedi Irina F

Neurologi Blue RSUP Prof. Dr. R. D. Kandoumanado. Ejurnal

Keperawatan (E-Kp), I (1), 1-7

Page 110: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan

98

Setono, Wiwing. 2014. Laporan Pendahuluan Stroke

Hemoragik.http://lpkeperawatan.blogspot.com. Diakses pada tanggal 14

Agustus 2017 pukul 14.00 WIB

Smeltzer, Suzanne.2005. Buku Ajar Keperawatan Medekal Bedah. Jakarta : EGC.

Sulistyowati, Ririn. 2009. Pengertian Proses

Kepeawatan.http://proseskeperawatan.blogspot.com. Diakses pada

tanggal 14 Agustus 2017 pukul 20.00 WIB

Wijaya. A. S. S.Kep & Putri. Y. M. S.Kep (2013). Keperawatan Medikak Bedah.

Yogyakarta.

World Health Organization, 2015. Stroe, cerebrovascular accident. Diunduh dari

www.who.int/topies/cerebrovascular_accident/en/ tanggal 11 Januari

2015.

Page 111: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan
Page 112: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan
Page 113: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan
Page 114: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan
Page 115: KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/241/1/SHELY MUJIDAH... · 2020. 7. 15. · BAB 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan