47
KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA DIOKSIDA MED APLIKACIJO KISIKA SKOZI NAVADNO OBRAZNO MASKO (Magistrsko delo) Maribor, 2017 Petra Jančar

KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE

OGLJIKOVEGA DIOKSIDA MED

APLIKACIJO KISIKA SKOZI NAVADNO

OBRAZNO MASKO

(Magistrsko delo)

Maribor, 2017 Petra Jančar

Page 2: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki
Page 3: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE

OGLJIKOVEGA DIOKSIDA MED

APLIKACIJO KISIKA SKOZI NAVADNO

OBRAZNO MASKO

(Magistrsko delo)

Maribor, 2017 Petra Jančar

Page 4: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

Mentor: izr. prof. dr. Miljenko Križmarić

Page 5: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorju izr. prof. dr. Miljenku Križmariću za strokovno pomoč,

mnenja in usmerjanje v času izdelave magistrskega dela, predvsem pa za veliko mero

potrpljenja.

Prav tako se zahvaljujem svojemu možu Damjanu in sestri Valeriji za pomoč pri

raziskavi ter podjetjema Intersurgical in Phillips Slovenija za potreben material v

raziskavi.

Velika zahvala gre tudi Medicinski fakulteti v Mariboru, zlasti simulacijskemu

centru, kjer sem lahko izvedla večinski del raziskave.

Page 6: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

I

KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA DIOKSIDA MED APLIKACIJO KISIKA SKOZI NAVADNO OBRAZNO MASKO

POVZETEK

Uvod: Kapnometrija se vse bolj uporablja med anestezijo in intenzivno terapijo, pri

katerih se uporablja kot nadomestek za določitev krvnih plinov ali za spremljanje

umetne predihanosti bolnika. V izogib visokim vrednostim PETCO2 je namen

magistrskega dela ugotoviti, ali se pri visokih pretokih kisika zviša kopičenje CO2 v

Sentri maski in ali obstaja razlika v PETCO2 med Sentri obrazno masko in obrazno

masko, ki smo jo sami izdelali.

Metode: V kvantitativni eksperimentalni raziskovalni metodologiji smo izbrali

namenski vzorec zdravih oseb brez respiratornih obolenj. Preiskovance smo

predhodno podučili o tehniki dihanja in naredili testni poizkus dihanja. Pri meritvah

smo uporabili dihanje skozi HMEFs-filter, ki nam je dal normalne vrednosti dihanja.

Nato so udeleženci dihali še skozi Sentri™ ETCO2 obrazno masko pri različnih

pretokih kisika in obrazno masko, pri kateri smo izdelali priročni sistem, s katerim

smo merili CO2 na maski, ki nima temu namenjenih priključkov (luerlock). S

statističnim testom enega vzorca (one sample t test) smo primerjali dobljene

vrednosti med seboj.

Rezultati: V vzorcu sta bili 2 ženski in 2 moška. Povprečno so bili stari 36 let in

brez respiratornih obolenj (KOPB, astma …). Raziskava je pokazala, da senso spike

in Braunov mini spike konekt merita manjše vrednosti PETCO2 kot Sentri™ ETCO2

obrazna maska.

Interpretacija in razprava: Splošno lahko zaključimo, da pri primerjavi med

dihanjem skozi HMEFs-filter in na Sentri™ ETCO2 obrazno masko ni velikih razlik,

ki bi bile klinično pomembne. Enkrat so bile zabeležene višje vrednosti, medtem ko

smo v enem poskusu zabeležili nižje, tako da lahko zaključimo, da Sentri™ ETCO2

obrazna maska dovolj dobro meri CO2 in je meritev primerljiva z meritvijo

neposredno na dihalih - na HMEFs-filtru.

Ključne besede: ETCO2 obrazna maska, HMEFs-filter, PETCO2, main-stream

kapnometrija, side-stream kapnometrija.

Page 7: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

II

CAPNOMETRY AND CARBON DIOXIDE REBREATHING DURING OXYGEN THERAPY WITH SIMPLE OXYGEN MASK

ABSTRACT

Introduction: Capnometry is used increasingly more in anaesthesia and intensive

therapy where is useful as substitute for defining of blood gases or monitoring

artificial ventilation of patient. We wish to avoid the effects of high flowrates of

PETCO2 hence the purpose of this master thesis is to determine whether by high

flowrates of oxygen increases accumulation CO2 in Sentri™ ETCO2 mask and if

exists difference in measured PETCO2 betwen Sentri™ ETCO2 mask and face mask

that we created.

Methods: In the quantitative experimental research methodology, we selected

purposive sample of healthy people without respiratory illnesses. Participants of

research were preliminarily familiarised with breathing technique, and we made the

breathing test before we started with measuring. We used breathing through HMEFs

filter that gave us normal values of breathing. Then are participants of research

breathed through Sentri™ ETCO2 face mask at various flowrates of oxygen, and face

mask, where we developed convenient system for measuring CO2 on mask, that

doesn't have connections intended for this (LuerLock). We used one sample t test to

compare measured values between oneself.

Results: The sample included 2 women and 2 men. On average they were 36-year

olds and they had no known illness so far. The research showed that Senso spike and

Braun's Mini spike connector measure smaller value PETCO2 as the Sentri™ ETCO2

facial mask.

Interpretation and discussion: We can conclude that when we comparing breathing

on the HMEF filter and the Sentri™ ETCO2 facial mask, there are no major

differences that are clinically relevant. Once higher values were recorded while we

recorded a lower one in one experiment, so we can conclude that the Sentri™ ETCO2

facial mask is well enough to measure CO2 and the measurement is comparable to

the measurement directly on the respiratory system - on the HMEFs filter.

Keywords: Sentri™ ETCO2 face mask, HMEFs filter, PETCO2, main-stream

capnometry, side-stream capnometry.

Page 8: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

III

KAZALO VSEBINE

1 UVOD IN OPIS PROBLEMA ............................................................................. 1

1.1 Dihalni sistemi .................................................................................................. 2

1.2 Nizkopretočni sistemi dovajanja kisika (nosni kateter, navadna maska, maska

z rezervoarjem) ................................................................................................. 4

1.3 Visokopretočni sistemi dovajanja kisika (venturi maska) .............................. 12

1.4 Kapnometrija .................................................................................................. 14

2 NAMEN IN CILJI ZAKLJUČNEGA DELA ................................................... 19

3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA ..................................................................... 20

4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA ............................................................ 21

4.1 Raziskovalne metode ...................................................................................... 21

4.2 Raziskovalno okolje ....................................................................................... 22

4.3 Raziskovalni vzorec ....................................................................................... 25

4.4 Etični vidik ..................................................................................................... 25

4.5 Predpostavke in omejitve raziskave ............................................................... 26

5 REZULTATI ....................................................................................................... 27

5.1 RV1: Merjenje CO₂ znotraj obraznih mask.................................................... 27

5.2 RV2: Prilagoditev navadne obrazne maske za merjenje CO₂ ........................ 28

5.3 RV3: Vpliv pretoka kisika skozi navadno obrazno masko na povratno dihanje

CO2 (CO2 merjen na inspiriju PICO2)? ........................................................... 29

5.4 RV4: Vpliv vzorca dihanja na inspiracijsko vrednost delnega tlaka CO2? .... 30

6 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA ............................................................... 31

7 SKLEP .................................................................................................................. 34

LITERATURA ......................................................................................................... 35

Page 9: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

IV

KAZALO SLIK

Slika 1: Sistem s povratnim dihanjem .......................................................................... 3

Slika 2: Sistem brez povratnega dihanja ...................................................................... 4

Slika 3: Nosna kanila ................................................................................................... 5

Slika 4: Nosni kateter ................................................................................................... 6

Slika 5: Transtrahealni kateter ..................................................................................... 6

Slika 6: Navadna obrazna maska ................................................................................. 7

Slika 7: Sentri™ ETCO2 obrazna maska ....................................................................... 8

Slika 8: PRB-maska in njeno delovanje ....................................................................... 9

Slika 9: NRB-maska in njen princip delovanja .......................................................... 10

Slika 10: NRB-maska in princip delovanja ................................................................ 11

Slika 11: Delovanje venturi maske ............................................................................ 13

Slika 12: Venturi maska, NRB-maska, PRB-maska .................................................. 14

Slika 13: 4 faze normalnega kapnograma .................................................................. 14

Slika 14: Sidestream, mainstream kapnometer .......................................................... 15

Slika 15: Microstream modul za merjenje obposteljnega CO2 .................................. 16

Slika 16: Nosna kanila za merjenje PETCO2 .............................................................. 17

Slika 17: Sistem za merjenje PETCO2 pri intubiranih bolnikih .................................. 17

Slika 18: Sistem za merjenje PETCO2 ......................................................................... 18

Slika 19: Sublingvalni kapnometer ............................................................................ 18

Slika 20: Anestezijski aparat Dräger Primus® in izvajanje meritev .......................... 22

Slika 21: Pripomočki pri merjenju ............................................................................. 23

Slika 22: Primer dihanja skozi »simulirano« Sentri™ Intersurgical EcoLite ™ masko

z IV-kanilo ................................................................................................................. 24

Page 10: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

V

KAZALO TABEL

Tabela 1: Venturi nastavki ......................................................................................... 13

Tabela 1: Starost in spol udeležencev ........................................................................ 25

Tabela 2: Razlike v delnem tlaku ogljikovega dioksida na koncu izdiha (PETCO2) .. 27

Tabela 3: Razlike v merjenju PETCO2 pri navadnih maskah z luerlock priključkom in

priključkom Sentri™ ETCO2 obrazna maska, ki smo ga sami izdelali ....................... 28

Tabela 4: Pretok kisika skozi navadno obrazno masko (normalno dihanje) .............. 29

Tabela 5: Vzorec dihanja na inspiracijsko vrednost delnega tlaka CO2 .................... 30

Page 11: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

1

1 UVOD IN OPIS PROBLEMA

Dihanje lahko opredelimo kot proces, pri katerem se izmenjujeta kisik in ogljikov

dioksid med okoljem in organizmom. Regulira se v dihalnih centrih, zato vdihnemo

primarno zaradi zvišane koncentracije parcialnega tlaka ogljikovega dioksida

(PaCO2) ali zmanjšane koncentracije parcialnega tlaka kisika (PaO2) v arterijski krvi.

Kot terapevtska intervencija pri hipoksemiji se najpogosteje uporablja neinvazivno

dovajanje kisika z nizkopretočnim (nosni kateter, navadna maska, maska z

zbiralnikom) in visokopretočnim sistemom (venturi maska) (Adiyeke, et al., 2014).

Nizkopretočni sistemi ne dovajajo natančne koncentracije kisika do bolnika z nizkim

pretokom, s tem se ne zagotovijo zadostne respiratorne potrebe in mora bolnik

dodatno vdihovati okoliški atmosferski zrak (Murray, et al., 2002).

Visokopretočni sistemi - venturi maske dovajajo dovolj visoke pretoke, da

zadovoljijo bolnikove potrebe po pretoku vdihanega zraka, koncentracija deleža

kisika v vdihanem zraku (FIO2) je točno določena in nastavljiva (Križmarić &

Grmec, 2007).

Z dihanjem preko obrazne maske prihaja do izmenjave plinov kisika (O2) in

ogljikovega dioksida (CO2), kjer lahko pride do zmanjšanega izločanja CO2, kar

privede do obremenitve dihalnih mišic (Smith, et al., 2013).

Raziskava, ki je bila narejena v Veliki Britaniji, kjer so primerjali razliko v dovajanju

kisika pri bolnikih z navadnim katetrom in obrazno masko, je pokazala, da je bolj

učinkovito dovajanje kisika z nosnim katetrom. Rezultat je posledica neudobnosti

obrazne maske, ki si jo bolniki pogosto sami snamejo (Nolan, et al., 1993).

V svetu so razvili obrazne maske, ki omogočajo merjenje CO2 v izdihanem zraku. Te

maske omogočajo dovajanje kisika na eni strani in spremljanje CO2 v izdihanem

zraku na drugi strani. Za merjenje CO2 v izdihanem zraku imamo tako na maski

luerlock priključek, ki je priključen na kapnometer (Beecroft & Hanly, 2006).

S takšnimi obraznimi maskami lahko merimo delni tlak CO2 (PETCO2) v izdihanem

zraku, medtem ko se bolnika oskrbuje s kisikom (Intersurgical, 2016).

Page 12: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

2

Na Japonskem so raziskovalci primerjali navadno obrazno masko iz PVC-materiala z

masko iz polipropilena (PP). Udeleženci so dihali s frekvenco 12 vdihov na minuto

pri pretoku kisika od enega do petnajst litrov na minuto. Po petih minutah so si

udeleženci odstranili masko, da sta se normalizirala koncentracija O2 in nivo PETCO2.

Pri drugem delu raziskave so udeleženci dihali z frekvenco 6, 12 in 20 vdihov na

minuto ter brez dovajanja kisika in z dovajanjem kisika 5 l/min. Raziskava je

pokazala, da je izmerjeni nivo PETCO2 nižji z uporabo mask iz polipropilena pri vseh

pretokih kisika in da ta maska zmanjša kopičenje CO2 v maski in učinkovito odvaja

nakopičen CO2 skozi stranske reže (Ueno, et al., 2016).

Kapnometrija je merjenje CO2 v izdihanem zraku z uporabo kapnometra in

kapnografa. Uporablja se med anestezijo in intenzivno nego ter v študijah pljučne

funkcije. V intenzivni negi se lahko uporablja kot nadomestek za določitev krvnih

plinov ali za spremljanje ventiliranosti bolnika (D’Mello & Butani, 2002).

Raziskali smo, koliko se razlikujejo vrednosti PETCO2, izmerjene na navadnih

maskah, glede na vrednosti dihanja brez maske. Nadalje nas je zanimalo, ali lahko

merimo ogljikov dioksid pri navadnih maskah, ki nimajo ustreznega priključka za

tako merjenje. V tem primeru smo poskušali improvizirati priključek s pomočjo IV-

kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri

raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki vplivajo na koncentracijo CO2 v

vdihanem zraku.

1.1 Dihalni sistemi

Poznamo tri osnovne dihalne sisteme, s katerimi dovajamo kisik in odstranjujemo

ogljikov dioksid:

• sisteme s povratnim dihanjem (rebreathing systems),

• sisteme brez povratnega dihanja (non rebreathing systems),

• sisteme z delnim povratnim dihanjem (partial rebreathing systems).

Sistem s povratnim dihanjem, prikazan na sliki 1, zbere bolnikov izdihani zrak v

poseben rezervoar, ki vsebuje CO2-absorber (zbiralnik CO2) in je sestavni del krož-

nega sistema, ga očisti ogljikovega dioksida in ga nato bolnik ponovno vdahne. Ti

Page 13: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

3

sistemi se redko uporabljajo v anesteziji za dovajanje anestezijskih plinov (Peruzzi &

Candido, 2007).

Slika 1: Sistem s povratnim dihanjem (modra barva - CO2, zelena barva - svež vdihani zrak)

Vir: Peruzzi & Candido (2007)

Sistemi z delnim povratnim dihanjem (partial rebreathing system), kot je prikazan na

sliki 2, so tisti sistemi, pri katerih se izdihani zrak, ki je sestavni del anatomskega

mrtvega prostora, shranjuje v poseben rezervoar, kjer se izdihani plini sproščajo v

ozračje skozi enosmerne ventile. Izdihani plini v zraku iz anatomskega mrtvega

prostora vsebujejo majhno količino CO2, ki ga bolnik ponovno vdahne skupaj s

svežim zrakom (Chatila, 2002). Večinoma se uporabljajo sistemi brez povratnega

dihanja (non rebreathing system), kjer ne prihaja do vdihavanja CO2, kar omogoča

enosmerni ventil, ki preprečuje, da bi se mešal izdihnjeni zrak z vdihnjenim (Peruzzi

& Candido, 2007).

Page 14: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

4

Slika 2: Sistem brez povratnega dihanja (non rebreathing system)

Vir: Peruzzi & Candido (2007)

Sistemi brez povratnega dihanja so na splošno opredeljeni kot nizkopretočni sistemi

dovajanja kisika (low flow oxygen delivery system) ali spremenljivi sistemi

dovajanja kisika ter visokopretočni sistemi dovajanja kisika (high flow oxygen

delivery system) ali fiksni sistemi dovajanja kisika (Shapiro, et al., 1994).

1.2 Nizkopretočni sistemi dovajanja kisika (nosni kateter, navadna maska, maska z rezervoarjem)

Nizkopretočni sistemi ne dovajajo bolniku dovolj velikega pretoka, ki bi zagotovil

bolnikove inspiratorne potrebe, zato mora bolnik dodatno vdihovati okoliški zrak.

Sistemi z nizkim pretokom, kot so nosne kanile in obrazne maske, takih vrednosti

pretoka ne morejo doseči, zato jih uvrščamo med sisteme z nizkim pretokom

(Križmarić, 2014).

Med nizkopretočne sisteme dovajanja kisika uvrščamo:

- nosno kanilo, nosni kateter, trahealni kateter,

- navadno obrazno masko, Sentri™ obrazno masko,

- masko z rezervoarjem.

Nosna kanila omogoča pretok kisika med 1 in 6 l/min O2 in FIO2 med 0,24 in 0,44

(normalna vrednost je 0,21 ali 21 % O2). Pretoki več kot 6 l/min bistveno ne zvišajo

FIO2 za več kot 0,44, rezultat višjih pretokov pa je sušenje nosne sluznice (Akindipe

& Marlowe, 2014).

Page 15: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

5

Slika 3: Nosna kanila (A - kanila z elastičnim trakom, B - kanila z ušesnim zavihkom)

Vir: Farlex (2016)

Nosni kateter je dolga, ozka cev z drobnimi luknjami na koncu katetra, premera med

3 in 4 milimetri, narejena iz mehke prožne plastike. Nosni kateter se vstavi skozi nos

do nivoja tik nad in za uvulo. Konec katetra se priklopi na sistem za dovajanje kisika.

Pred nastavitvijo katetra je potrebno konico katetra premazati z gelom na vodni bazi.

Ko vstavljamo kateter v nosno votlino, ga vstavljamo počasi in previdno ter ga s

trakom fiksiramo na nos ali čelo. Nosni kateter bi morali nastavljati vsakih 8 ur v

nasprotno nosnico. Danes se ta oblika ne uporablja več, saj jo je nadomestila nosna

kanila, ki je bolnikom bolj prijazna in udobna (French & Lewarski, 2016).

Page 16: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

6

Slika 4: Nosni kateter

Vir: Critical Gate (2015)

Transtrahealni kateter za dovajanje kisika (TTO) je prožna majhna cev, premera

3,3 milimetra, narejena iz mehke plastike ali teflona. Cevka je vstavljena direktno v

sapnik med drugo in tretjo podkvico, konica katetra pa leži 2 do 4 centimetre nad

razcepiščem (carino). Cevka se fiksira z verižico. Ko je cevka enkrat nastavljena, se

odstrani za potrebe menjave ali čiščenja (French & Lewarski, 2016).

Slika 5: Transtrahealni kateter

Vir: Keperawatan (2014)

Page 17: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

7

Navadna obrazna maska spada med nizkopretočne sisteme dovajanja kisika.

Dovaja med 35 in 50 % kisika s pretoki med 5 in 10 l/min in FIO2 med 0,35 in 0,50.

Notranjost maske predstavlja rezervoar (100-200 ml), ki zviša delež kisika v

minutnem volumnu. Stranske reže maske omogočajo po eni strani vstop okoliškega

zraka v masko in izstop izdihanega zraka. Pretoki kisika, višji od 8 l/min, bistveno ne

zvišajo FIO2 na več kot 0,6. Slabosti uporabe navadne obrazne maske sta nenehno

spreminjane vrednosti FIO2 in dejstvo, da je masko potrebno odstraniti pred vsakim

hranjenjem ali pitjem bolnika (Villanueva, et al., 2016).

FIO2 obrazne maske se pogosto spreminja na račun rezervoarja, ki potencialno

zvišuje FIO2. FIO2 se spreminja glede na frekvenco bolnikovega dihanja in minutni

volumen. Ker je FIO2 spremenljiv, ni zato nič višji kot pri nosni kanili, pri kateri so

pitje, hranjenje in govorjenje bolnika nemoteni (French & Lewarski, 2016).

Slika 6: A - navadna obrazna maska, B - navadna obrazna maska na bolniku

Vir: Easy Oxygen (2015)

Obrazna maska Sentri™, ki spada med nizkopretočne sisteme dovajanja kisika, je

navadna obrazna maska. Prednost te maske je, da ima dvojno funkcijo, po eni strani

dovaja kisik do bolnika, po drugi strani pa meri izdihani CO2. Podobno kot navadna

obrazna maska ima tudi ta maska stranske reže, ki omogočajo, da se izdihani CO2 ne

kopiči znotraj maske (Intersurgical, 2016).

Page 18: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

8

Slika 7: Sentri™ ETCO2 obrazna maska

Vir: Intersurgical (2016)

Maske z rezervoarjem (zbiralnikom) delimo na:

- masko z zbiralnikom in povratnim dihanjem (PRB - partial rebreathing

mask),

- masko z zbiralnikom brez povratnega dihanja (NRB - non rebreathing mask).

Skupni obema maskama so zbiralniki kapacitet med 600 in 1000 ml, ki dovajajo

vdihani zrak v zbiralnik.

Maska z zbiralnikom in povratnim dihanjem (PRB-maska) je tesno prilegajoča

se obrazna maska z rezervoarjem v obliki vrečke iz PVC-materiala za enkratno

uporabo, ki je nameščen na spodnji odprtini maske. Maska ima na obeh straneh

drobne luknjice, ki služijo kot izstopni del za izdihani zrak. Kisik se direktno dovaja

v rezervoar maske, in ko bolnik vdahne zrak, ga vdahne iz zbiralnika in izhodnih

režic. Ko bolnik izdahne, se tretjina bolnikovega izdihanega dihalnega volumna vrne

v zbiralnik, preostanek pa se izdahne skozi stranske reže. Dokler se zbiralnik maske

ne skrči, lahko maska dovaja do 60 % koncentracije vdihanega kisika, odvisno od

vzorca bolnikovega dihanja (Peruzzi & Candido, 2007).

PRB-maske se ne sme uporabljati pri bolnikih, ki bi ponovno vdihavali CO2

(hiperventilacijski sindrom). PRB-maske se uporablja pri bolnikih z zmernim FIO2

Page 19: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

9

(0,50 do 0,60) le za kratek čas in v primeru, kadar je dovajanje kisika omejeno

(kisikove jeklenke, transport). Pred namestitvijo maske je potrebno napolniti

rezervoar s kisikom, šele nato se maska namesti bolniku in fiksira z elastičnim

trakom. PRB-maska dovaja pretok kisika 8-15 l/min (0,40 do 0,70 FIO2). FIO2 se

spreminja s frekvenco dihanja in dihalnim volumnom bolnika (French & Lewarski,

2016).

Slika 8: PRB-maska in njeno delovanje

Vir: Cram.com (2017)

Maska z zbiralnikom brez povratnega dihanja (NRB-maska) onemogoča

povratno dihanje že izdihanega zraka. Podobna je PRB-maski, razlikuje se po 3

nepovratnih zaklopkah in 2 stranskih zaklopkah, ki so nameščene na stranskem delu

maske. Pri vdihu se nepovratna zaklopka odpre in omogoči vdih 100 % kisika.

Stranski zaklopki sta ob tem zaprti in preprečujeta vstop okoliškega zraka. Pri izdihu

je nepovratna zaklopka zaprta, stranski zaklopki pa se odpreta (French & Lewarski,

2016).

Page 20: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

10

Slika 9: NRB-maska in njen princip delovanja

Vir: Keperawatan (2014)

Nepovratna zaklopka je locirana med masko in rezervoarjem, kot je razvidno s slike

9, ter omogoča vdih 100 % O2 iz rezervoarja. Rezervoar maske mora biti neprestano

napolnjen med dihalnim ciklom, kar omogoča izpodrivanje CO2 in posledično višji

FIO2. Zaradi napolnjenega rezervoarja s 100 % kisikom in onemogočenega vstopa

izdihanega zraka v rezervoar bi moral bolnik teoretično dobivati okrog 100 % delež

kisika v vdihanem zraku. To v praksi pomeni, da lahko bolnik dobiva z NRB-masko

od 80 do 90 % FIO2, kar je pretok kisika od 10 do 15 l/min. FIO2 se spreminja in je

Page 21: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

11

odvisen od tesnitve maske, bolnikove frekvence dihanja in dihalnega volumna

(Villanueva, et al., 2016).

NRB-maske predstavljajo tveganje za nastanek atelektaz in zastrupitev s kisikom, če

se maska uporablja od 24 do 48 ur. Priporočljive so za kratkotrajno dovajanje visokih

deležev kisika. Maska je zelo uporabna pri bolnikih, ki potrebujejo visoke

koncentracije kisika za kratek čas (bolniki s srčno odpovedjo, poškodovanci, bolniki

po zastrupitvi s CO2 in bolniki s hudo prehodno hipoksemijo) (French & Lewarski,

2016).

V Sloveniji je ta maska poznana pod imenom OHIO-maska.

Slika 10: NRB-maska in princip delovanja

Vir: Study Blue (2014)

V študiji, ki je bila narejena v dveh intenzivnih enotah v Franciji, so avtorji raziskave

(Baillard, et al., 2006) trdili, da je boljša oksigenacija krvi z nizkopretočnim

sistemom (maska z rezervoarjem - NRB) kot s samo intubacijo. Bolnikom so izmerili

SpO2 pred intubacijo, med njo in pet minut po intubaciji. Bolnikom se je 3 minute

dovajal 100 % kisik z masko z rezervoarjem pred samo intubacijo. Rezultat

raziskave je pokazal, da je maska z rezervoarjem najboljši način oskrbe bolnikov s

Page 22: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

12

hipoksemijo, kadar se bolnika preoksigenira s kisikom, ko ima ta zmanjšano

koncentracijo kisika v arterijski krvi.

Mnogi avtorji nasprotujejo tem trditvam, saj so maske z rezervoarjem nizkopretočni

sistemi dovajanja kisika, ki zagotavljajo kisik pri pretokih, nižjih od bolnikovih

inspiratornih potreb. Vendar pa pri maskah z rezervoarjem obstajata dva niza

enosmernih ventilov: en sklop se nahaja med masko in rezervoarjem in omogoča

prenos kisika iz rezervoarja v masko (vendar ne v obratni smeri); drugi niz ventilov

pa pri izdihu preprečuje vdihavanje CO2, pri vdihu pa vstop zunanjega sobnega

zraka. V študiji so avtorji uporabili pretok kisika 15 l/min, ki je precej nižji od

priporočenega pretoka za bolnike z akutno respiratorno odpovedjo (več kot 25-30

l/min). To lahko povzroči, da se bolnik bori z masko z rezervoarjem, saj mu

enosmerni ventil preprečuje pri vdihu vstop zunanjega sobnega zraka (Agarwal,

2006).

1.3 Visokopretočni sistemi dovajanja kisika (venturi maska)

Terminologija visokopretočnih sistemov dovajanja kisika (high flow oxygen

delivery) izhaja iz napačne razlage avtorjev, saj so ti omenjali pretoke kisika, ne pa

sistemov za dovajanje kisika. Sistemi za dovajanje kisika dovajajo točno določeno

koncentracija kisika, ki jo bolnik potrebuje, z namenom, da se mu zviša arterijska

oksigenacija (Agarwal & Gupta, 2005).

Venturi maska je najbolj zanesljiva in natančna metoda dovajanja točno določenega

deleža kisika z neinvazivno metodo dovajanja kisika. Maska je narejena tako, da

omogoča neprekinjeno dovajanje 100 % čistega kisika, pomešanega z okoliškim

zrakom, zato je primerna za bolnike s KOPB. Venturi maska deluje po

Bernoulijevem principu vstopa kisika (ujame zrak v vakuum) in zagotavlja visok

pretok zraka z dovedenim kisikom. Vsak liter kisika, ki se ga dovaja po cevki, se

pomeša z okoliškim zrakom. Za dovajanje točno določenega deleža kisika so posebni

nastavki, ki dovajajo točno določeno količino FIO2 (Reishtein, 2010).

Page 23: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

13

Slika 11: Delovanje venturi maske

Vir: Fastbleep (2016)

Tabela 1: Venturi nastavki

Venturi

nastavki

Pretoki 60 %

15 l/min

40 %

10 l/min

35 %

8 l/min

31 %

6 l/min

28 %

4 l/min

24 %

2 l/min

Page 24: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

14

Slika 12: Venturi maska (A), NRB-maska (B), PRB-maska (C)

Vir: Fastbleep (2016)

1.4 Kapnometrija

Kapnometrija in kapnografija sta neinvazivni metodi merjenja izdihanega CO2.

Kapnometrija prikazuje numerični izpis izdihanega CO2, medtem ko kapnografija

grafično prikazuje izdihani CO2 (PETCO2) v obliki krivulje. Večina kapnometrov

meri preko infrardečega senzorja. Ločimo dva sistema merjenja CO2 glede na vzorec

dihalne poti pri kapnometriji, neposredno merjenje (mainstream) ter posredno

merjenje, navadno znotraj samega aparata (sidestream). Vsaka oblika merjenja ima

svoje dobre in slabe strani (Hess, 2016).

Slika 13: 4 faze normalnega kapnograma

Vir: Hess (2016)

Page 25: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

15

Mainstream (neposredni) kapnometer je nameščen direktno na cevi dihalnega

sistema, kjer se običajno dovaja kisik do bolnika. Infrardeča lučka je nameščena na

cevi, ki dovaja kisik do bolnika in deluje kot fotodetektor. Dobra stran mainstream

kapnometra je ta, da daje manjše vrednosti mrtvega prostora, sam senzor pa je bolj

vzdržljiv. Ker so senzorji nameščeni direktno na cevi, po katerih prihaja iz

respiratorja kisik, škodljivo vplivajo na izločanje vlage, izločkov in drobcev, zato je

ta oblika merjenja najbolj primerna za bolnike, ki se umetno ventilirajo (American

Associations of Critical-Care Nurses, 2009).

Slika 14: Sidestream, mainstream kapnometer

Vir: American Associations of Critical-Care Nurses (2009)

Page 26: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

16

Sidestream (posredni) kapnometer uporablja majhno cevko, ki vsrkava plin iz

dihal ali neposredno iz bližine dihalnih poti. Ta cevka vsrkava dihalne pline, ki se

analizirajo v posebni komori oziroma senzorju, ki zaznava količine CO2. Vlaga in

izločki se odstranjujejo skozi posebne filtre, ki morajo biti čisti, preden vzorec

izdihanega/vdihanega zraka pride v analizni prostor. Sidestream kapnometri so

namenjeni neintubiranim bolnikom in se meri CO2 pretežno preko nosnih kanil in

Sentri™ ETCO2 obrazne maske (Hess, 2016).

V enotah intenzivne terapije se lahko CO2 meri preko microstream modulov

(posredni kapnometer), ki omogočajo obposteljni monitoring CO2 v izdihanem zraku

pri bolnikih, vendar se redko uporabljajo. CO2 se lahko tako meri pri intubiranih

bolnikih kot tudi pri neintubiranih bolnikih preko nosnih kanil.

Slika 15: Microstream modul za merjenje obposteljnega CO2

Page 27: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

17

Slika 16: Nosna kanila za merjenje PETCO2

Vir: Medtronic (2014)

17: Sistem za merjenje PETCO2 pri intubiranih bolnikih

Page 28: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

18

Slika 18: Sistem za merjenje PETCO2

Podatki CO2 se avtomatično prikažejo na ekranu,

takoj ko vstavimo priključek microstream

katetra.

Redkost v medicini je sublingvalni kapnometer, ki neinvazivno meri koncentracijo

sublingvalnega parcialnega tlaka CO2 v tkivih za ugotavljanje mikrocirkulatorne

disfunkcije in tkivne hipoksije. V svetu je v uporabi od leta 1998, uporablja se za

merjenje gastrične tonometrije (National Association of Emergency Medical

Technicians [NAEMT], 2011).

Slika 19: Sublingvalni kapnometer

Vir: NAEMT (2011)

Page 29: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

19

2 NAMEN IN CILJI ZAKLJUČNEGA DELA

Primarni namen raziskave je bil ugotoviti, kolikšen je parcialni tlak CO2 v vdihanem

in izdihanem zraku pri uporabi navadnih mask pri različnih pretokih zraka. Nadalje

smo raziskovali, kako vpliva navadna maska na natančnost merjenja PETCO2 v

primerjavi z merjenjem PETCO2 neposredno na ustih. Zanimalo nas je, za koliko so

manjše vrednosti PETCO2 na maski. Prav tako smo izdelali priročni sistem, s katerim

bi merili CO2 na maski, ki nima temu namenjenih priključkov (luerlock). Ker se v

klinični praksi pogosto s strani zdravnikov naroča napačen prenizki pretok kisika

(navadno liter do tri litre na minuto), smo raziskali, koliko se v teh primerih vrača

izdihani CO2 nazaj v preiskovanca (rebreathing).

Cilji empirične raziskave magistrskega dela so sledeči:

- raziskati, ali prihaja do razlike v izdihanem CO2 med navadno obrazno masko

in merjenjem neposredno na ustih pri deklariranem pretoku 6 l/min,

- raziskati, ali prihaja do razlik v vdihanem CO2 glede na dolžino in hitrost

dihanja ter dihalni volumen pri nižjih pretokih od deklariranega (0 do 4

l/min),

- raziskati razliko v merjenju CO2 pri različnih provizoričnih sistemih (cevka v

stranskih režah, IV-kanila in luerlock spojka za odvzem tekočin).

Page 30: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

20

3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA

Raziskovalna vprašanja, ki si jih postavljamo, so naslednja:

RV1: Kolikšne so razlike v delnem tlaku ogljikovega dioksida na koncu izdiha

(PETCO2) med neposrednim merjenjem v dihalni poti in merjenjem znotraj navadne

obrazne maske?

RV2: Ali so razlike v merjenju PETCO2 pri navadnih maskah z luerlock priključkom

in priključkom, ki ga bomo sami izdelali?

RV3: Kako pretok kisika skozi navadno obrazno masko vpliva na povratno dihanje

CO2?

RV4: V kolikšnem obsegu vpliva vzorec dihanja na inspiracijsko vrednost delnega

tlaka CO2?

Page 31: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

21

4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA

4.1 Raziskovalne metode

Opredelitev problema temelji na kvantitativni eksperimentalni raziskovalni

metodologiji, saj smo z izbiro te metodologije najlažje prišli do želenih podatkov.

Raziskavo smo pričeli z zbiranjem in proučevanjem ustrezne literature na

obravnavano tematiko. Na podlagi literature smo ugotavljali normalne vrednosti

izdihanega CO2 pri zdravi populaciji. Pri zdravi populaciji smo izmerili vrednosti. Na

podlagi dobljenih podatkov smo nato ugotavljali razlike med srednjimi vrednostmi.

Za pregled in analizo strokovne literature smo uporabili podatkovne baze s področja

zdravstvene nege in medicine (Google učenjak, PubMed, Wiley online library,

Medline, Cobiss). Literaturo smo iskali s ključnimi besedami, kot so: Sentri™ ET CO2

face mask, HMEFs filter, PETCO2, main-stream capnometry, side-stream

capnometry, rebreathing CO2, breathing system. Kriterij vključitve je predstavljala

literatura od leta 1994 do 2017, ki je bila dostopna v celoti. V bazah podatkov smo

dobili naslednje število primernih zadetkov: Cobiss: 1, PubMed: 20, Wiley online

Library: 4, Google scholar: 2 in Google: 3. V magistrsko delo smo vključili 30

zadetkov.

V raziskavo smo vključili 3 namerno izbrane zdrave odrasle osebe, pri katerih smo

izvedli 30 meritev pri vsaki možni kombinaciji. Pred izvedbo meritev smo vsakega

vključenega seznanili z namenom opravljanja meritev. Vsi vključeni so meritve

opravili pod enakimi pogoji. Dihali so čisti kisik skozi masko, pri tem pa smo merili

vrednosti vdihanega in izdihanega CO2. Izključitveni kriterij je bil oseba z

respiratornimi težavami (KOPB, astma, hud prehlad ...).

Pri zdravih prostovoljcih smo ugotavljali vrednosti izdihanega CO2 pri uporabi

različnih pretokov kisika, tehnik dihanja in nastavkov za merjenje izdihanega CO2.

Page 32: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

22

4.2 Raziskovalno okolje

Raziskava je potekala v simulacijskem centru Medicinske fakultete. Tam smo imeli

na razpolago anestezijski aparat Dräger Primus®, na katerem smo opravili meritve.

Naprava za merjenje je prikazana na sliki 20.

Slika 20: Anestezijski aparat Dräger Primus® in izvajanje meritev

V raziskavo smo vključili zdrave odrasle osebe. Seznanili smo jih z namenom

opravljanja meritev in jim predstavili postopek opravljanja meritev. Seznanili smo jih

tudi s tem, da lahko od sodelovanja odstopijo, če jim bo preveč naporno. Prav tako

smo jim zagotovili, da bodo njihovi osebni podatki ostali anonimni, rezultati meritev

pa bodo uporabljeni izključno za namen magistrskega dela.

Meritve smo opravili z vsakim vključenim posebej. Posameznikom smo za vsako

meritev posebej razložili potek dihanja, tehniko dihanja in obremenitev s kisikom ter

kako bodo meritve potekale. Pred pričetkom opravljanja meritev smo imeli že

vnaprej pripravljene obrazce, kamor smo si zapisovali podatek o spolu, starosti in

izmerjene podatke.

Page 33: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

23

V raziskavi smo si določili pripomočke, s katerimi smo simulirali dihanje z uporabo

različnih mask. Tako smo uporabljali navadno obrazno masko, Sentri™ Intersurgical

EcoLite™ obrazno masko in adapter za merjenje CO2, kot prikazuje slika 21.

Slika 21: Pripomočki pri merjenju

V navadno obrazno masko smo skozi stransko režo napeljali luerlock sistem za

merjenje CO2, ki smo ga povezali z anestezijskim aparatom. Druga možnost izdelave

maske je bila ta, da smo skozi navadno obrazno masko prebodli intravensko kanilo in

nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun in senso spike podjetja

Centramed.

Page 34: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

24

Slika 22: Primer dihanja skozi »simulirano« Sentri ™ Intersurgical EcoLite ™ masko z IV-kanilo

Nato smo naključno izbrane 3 preiskovance, stare med 30 in 40 leti, ki so bili zdravi

in niso obolevali za kakršnimkoli respiratornim obolenjem (KOPB, astma…),

obremenili brez in s pretoki kisika do 15 l O2 preko navadne obrazne maske. Da smo

dobili normalne vrednosti dihanja, so udeleženci dihali z istim ritmom dihanja na

različnih vzorcih dihanja (normalno, globoko, plitvo dihanje) z uporabo HMEFs-

filtrov brez pretoka kisika.

Pred pričetkom meritev so bili preiskovanci obveščeni o poteku meritev, narejene so

bile tudi predhodna testna meritev vzorcev dihanja (počasno dihanje, globoko

dihanje, normalno dihanje), frekvenca dihanja ter oksigenacija preiskovancev brez in

s pretoki kisika od 1 l O2/min do 5 l O2/min, 6 l O2/min, 8 l O2/min, 10 l O2/min, 12 l

O2/min in 15 l O2/min, tako da smo dobili okvirno tehniko dihanja. Z vsakim

preiskovancem smo opravili 2 zaporedni meritvi.

Page 35: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

25

V raziskavi je bila uporabljena kvantitativna metodologija s tehniko zbiranja in

analize podatkov, ki smo jih pridobili z meritvami CO2 v izdihanem zraku.

Analizirali smo domačo in tujo strokovno literaturo in jo predstavili v strukturirani

obliki. Dobljeni podatki so bili obdelani v programu MS Office 2016.

Meritve so se izvajale v dopoldanskem času v simulacijskem centru, tako da so se

meritev udeležili izbrani kandidati, ki so lahko prišli na meritve.

Po zaključenih meritvah smo rezultate vnesli v tabele in jih spravili za namen

magistrskega dela.

4.3 Raziskovalni vzorec

Pri raziskovanju smo uporabili 3 zdrave prostovoljce, ki so se lahko udeležili

meritev.

Tabela 2: Starost in spol udeležencev Preiskovanci Starost Spol

A 33 let ženski

B 39 let moški

C 35 let ženski

Srednja vrednost 35,6 let ± 3,06 /

Z vsakim preiskovancem smo opravili 2 zaporedni meritvi. V raziskavo so bili

vključenih preiskovanci obeh spolov. Iz tabele 1 je razvidno, da je pri meritvah

sodelovalo 33,3 % (1) moških in 66,7 % (2) žensk. Srednja vrednost starosti

preiskovancev znaša 35,6 leta.

4.4 Etični vidik

Pri raziskavi smo upoštevali načela anonimnosti, zaupnosti ter pravice do odstopa od

sodelovanja. Pred izvajanjem kvantitativnega dela raziskave smo sodelujoče ustno

seznanili o namenu in poteku raziskave ter jih seznanili s tem, da je raziskava

anonimna in da lahko od nje odstopijo, kadar želijo. Od vsakega sodelujočega v

raziskavi smo pridobili ustno privolitev. Podatke, ki smo jih pridobili v

simulacijskem centru na Medicinski fakulteti, smo uporabljali izključno v namen

raziskave na izbrano tematiko in so prikazani v zaključnem delu.

Page 36: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

26

4.5 Predpostavke in omejitve raziskave

Predpostavljali smo, da bodo izbrani preiskovanci privolili v sodelovanje v raziskavi

in bodo pripravljeni korektno in natančno sodelovati pri merjenju izdihanega CO2.

Omejili smo se na raziskavo v simulacijskem okolju. Pri izvajanju meritev smo se

omejili na anestezijski aparat Dräger Primus®.

Page 37: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

27

5 REZULTATI

5.1 RV1: Merjenje CO2 znotraj obraznih mask

Merjenje CO2 znotraj obraznih mask smo morali primerjati z referenčno vrednostjo.

To referenčno vrednost smo dobili tako, da smo imeli neposredno v dihalni poti

HMEFs-filter, v katerega smo lahko dihali, in priključek za priklop cevke za

vzorčenje CO2. Da smo dobili normalne vrednosti dihanja, so udeleženci dihali z

istim ritmom dihanja na različnih vzorcih dihanja (normalno, globoko, plitvo

dihanje) z uporabo HMEFs-filtrov brez pretoka kisika.

Vrednosti dihanja skozi HMEFs-filter smo nato primerjali z vrednostjo dihanja na

Sentri™ Intersurgical EcoLite™ maskah.

Razlika med HMEFs-filtrom pri prvem preiskovancu je 3,97 mmHg, pri drugem

preiskovancu 1,30 mmHg in pri tretjem 2,20 mmHg PETCO2 (tabela 2).

Tabela 3: Razlike v delnem tlaku ogljikovega dioksida na koncu izdiha (PETCO2) med neposrednim merjenjem v dihalni poti in merjenjem znotraj navadne obrazne maske

PETCO2 HMEFs Sentri maska Razlika Meritev 1 37,53 ±1,89 mmHg 41,50 ± 0,90 mmHg 3,97 mmHg Meritev 2 35,60 ±1,95 mmHg 34,30 ± 1,44 mmHg 1,30 mmHg Meritev 3 33,67 ±2,01 mmHg 31,47 ± 1,98 mmHg 2,20 mmHg

Page 38: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

28

5.2 RV2: Prilagoditev navadne obrazne maske za merjenje CO2

Za primerjavo smo primerjali razlike med dihanjem na Sentri™ Intersurgical

EcoLite™ maskah in navadnih obraznih maskah, v katere smo s strani zabodli senso

spike. Ugotovili smo, da senso spike prikazuje oziroma meri nekoliko manjše

vrednosti PETCO2 (CO2 merjen na ekspiriju) kot Sentri™ Intersurgical EcoLite™

maska. Enak rezultat smo dobili s primerjavo mini spike konekta in Sentri ™

Intersurgical EcoLite ™ maske (tabela 3).

Tabela 4: Razlike v merjenju PETCO2 pri navadnih maskah z luerlock priključkom in priključkom Sentri™ ETCO2 obrazna maska, ki smo ga sami izdelali Pretok 6 l/min Sentri obrazna maska Navadna obrazna

maska s senso spike Razlika

Meritev 1 24,30±1,21 mmHg 24,27±0,87 mmHg 0,03 mmHg Meritev 2 29,20±1,56 mmHg 25,27±1,72 mmHg 3,93 mmHg Meritev 3 27,60±2,36 mmHg 22,50±0,97 mmHg 5,1 mmHg Skupaj povprečje 27,03±2,498 mmHg 24,01±1,402 mmHg 3,02 mmHg

Pretok 6 l/min Sentri obrazna maska Navadna obrazna maska z mini spike

Razlika

Meritev 1 20,60±2,08 mmHg 19,80±0,71 mmHg 0,80 mmHg Meritev 2 24,87±4,88 mmHg 23,50±1,50 mmHg 1,37 mmHg Meritev 3 22,73±1,68 mmHg 20,27±0,87 mmHg 2,47 mmHg Skupaj povprečje 22,73±2,13 mmHg 21,19±2,01 mmHg 1,54 mmHg

Page 39: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

29

5.3 RV3: Vpliv pretoka kisika skozi navadno obrazno masko na povratno dihanje CO2 (CO2 merjen na inspiriju PICO2)?

Za merjenje pretokov kisika smo uporabili pretoke od 0 do 15 l O2 s Sentri™

Intersurgical EcoLite™ obrazno masko, kjer je prišlo do minimalnega povratnega

dihanja CO2 pri vseh meritvah, kar bi lahko pripisali neenakomernemu dihanju

preiskovancev (tabela 4).

Tabela 5: Pretok kisika skozi navadno obrazno masko (normalno dihanje)

Pretok kisika Meritev 1 Meritev 2 Meritev 3

0 l/min 1,30±0,47 mmHg 2,20±0,62 mmHg 2,90±1,25 mmHg

1 l/min 1,00±0,00 mmHg 2,50±0,51 mmHg 1,80±0,41 mmHg

2 l/min 1,00±0,00 mmHg 2,00±0,65 mmHg 1,60±0,50 mmHg

3 l/min 1,00±0,00 mmHg 2,60±0,50 mmHg 5,10±0,72 mmHg

4 l/min 1,00±0,00 mmHg 2,20±0,62 mmHg 2,90±1,62 mmHg

5 l/min 1,00±0,00 mmHg 2,20±0,41 mmHg 3,60±0,82 mmHg

6 l/min 1,00±0,00 mmHg 1,90±0,55 mmHg 4,40±0,82 mmHg

8 l/min 1,00±0,00 mmHg 1,10±0,31 mmHg 4,10±1,41mmHg

10 l/min 1,00±0,00 mmHg 1,00±0,00 mmHg 3,10±0,55 mmHg

12 l/min 1,00±0,00 mmHg 1,00±0,00 mmHg 1,30±0,47 mmHg

15 l/min 0,10±0,31 mmHg 0,30±0,47 mmHg 1,40±0,68 mmHg

Page 40: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

30

5.4 RV4: Vpliv vzorca dihanja na inspiracijsko vrednost delnega tlaka CO2?

Ugotovili smo, da se pri vseh meritvah pri plitvem dihanju vdihava bistveno več CO2

kot pri normalnem in globokem dihanju brez pretoka kisika (tabela 5).

Tabela 6: Vzorec dihanja na inspiracijsko vrednost delnega tlaka CO2

Vzorec dihanja Meritev 1 Meritev 2 Meritev 3

Plitvo dihanje 2,10±1,00 mmHg 2,13±1,93 mmHg 2,43±1,33 mmHg

Normalno dihanje 1,27±0,83 mmHg 1,97 ±0,18 mmHg 1,27±0,83 mmHg

Globoko dihanje 0,015±0,31 mmHg 0,17±0,38 mmHg 0,30±0,47 mmHg

Page 41: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

31

6 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA

Merjenje izdihanega in vdihanega CO2 in dovajanje optimalne koncentracije O2 med

operacijo in po operaciji ter nadalje v enoti intenzivne terapije pomembno vplivata

na optimalne rezultate plinske analize krvi.

Ganter, et al. (2007) so izvedli raziskavo na 43 umetno ventiliranih bolnikih med

torakoskopsko operacijo, kjer je bilo ventilirano eno pljučno krilo, skupni čas

merjenja plinske analize krvi je znašal 141,5 ure. Kritični arterijski delni tlak

vrednosti kisika ≤ 60 mmHg je bil zabeležen pri 16 bolnikih, čas merjenja plinske

analize krvi je bil 4,5 ure. Študija je pokazala primerljive lastnosti arterijskega

delnega tlaka kisika in arterijskega delnega tlaka ogljikovega dioksida pri vseh

bolnikih. Potrebno je samo 5, 10 ali 20 minut, da se vrednost arterijskega delnega

tlaka kisika spremeni za 10, 20 ali 40 % (95 % zanesljivost). Končni rezultat

raziskave je pokazal, da je potrebna analiza plinske krvi vsakih 10 minut, da bi se

zaznala 20% sprememba v arterijskem delnem tlaku kisika, kar bi pripomoglo k

hitrejšemu odkrivanju in preprečevanju hipoksemičnih dogodkov med operacijo.

Na splošno se povprečno izvaja plinska analiza krvi v času operacije 2-3-krat, v enoti

intenzivne terapije 2-3-krat v 24 urah, običajno ob spremembi ventilacije ali znižanja

procenta kisika. Na Irskem je bila narejena raziskava, pri kateri so medicinske sestre

jemale plinske analize krvi kljub dobri nasičenosti kisika (SaO2) v bolnikovi krvi.

Rezultat analize je pokazal, da so vrednosti PaO2 povezane s pogostim jemanjem

plinske analize krvi, kar v manjšem obsegu vpliva tudi na FIO2 (Andrews &

Waterman, 2008).

Zelo pomembni sta plinska analiza krvi in kapnometrija pri bolnikih s pljučno

obstruktivno boleznijo (KOPB), kadar se pogosto spreminja koncentracija kisika, ki

ga prejemajo povprečno 16 ur na dan, nekateri tudi 24 ur na dan.

Raziskava, narejena v Angliji pri bolnikih s KOPB, ki so dihali preko nosne kanile

pretoka 1-4 l O2/minuto, je pokazala, da je optimalni čas za odvzem plinske analize

krvi 16 minut po zmanjšanju dovajanja kisika in 10 minut pri povečani koncentraciji

kisika (Weinreich, et al., 2013). V enoti intenzivne terapije UKC Maribor se

Page 42: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

32

najpogosteje uporablja mainstream (neposredni) kapnometer, ki je nameščen na

Drägerjevih ventilatorjih.

Sprotna kapnometrija v enotah intenzivne terapije na bolnikih, ki niso na

ventilatorjih, bi tako omogočila kontinuirano spremljanje vrednosti PETCO2 in

pravočasno ukrepanje. Razviti so različni sistemi za obposteljno merjenje PETCO2, ki

zaobjame tako bolnike, ki prejemajo terapijo s kisikom preko nosne kanile, kot tudi

traheotomirane bolnike. Tako bi se zmanjšalo jemanje plinske analize krvi, rezultat

bi bil beležen neprestano in bi lahko medicinska sestra dovolj hitro opozorila

zdravnika v intenzivni terapiji. Tudi zdravniki bi imeli takojšnji pregled nad

vrednostmi parametrov dihanja in hitrejše možnosti sprememb v koncentraciji

dovajanega kisika.

Kapnometrija, ki se uporablja v UKC Maribor z uporabo Sentri™ ETCO2 obrazne

maske v enoti intenzivne terapije, ni mogoča, ker se spojki ne skladata. Naši rezultati

so pokazali minimalno odstopanje pri improvizaciji obrazne maske z uporabo

Braunove mini spike in senso spike spojke na navadni obrazni maski. Ugotavljamo,

da bi obstajala verjetnost nadomestila Sentri™ ETCO2 obrazne maske z

improvizirano, v kolikor je ne bi bilo na oddelku. Neskladnost spojk za merjenje

obposteljnega PETCO2 bi lahko prav tako rešili, vendar je za to potrebna raziskava.

V naši raziskavi ni prišlo do velikih razlik, ki bi bile klinično pomembne pri

primerjavi med dihanjem na HMEFs-filter in na Sentri masko. Enkrat so bile

zabeležene višje vrednosti, medtem ko smo v enem poskusu zabeležili nižje, tako da

lahko zaključimo, da Sentri maska dovolj dobro meri CO2 in je meritev primerljiva z

meritvijo neposredno na dihalih - na HMEFs-filtru.

Če se navezujemo na izvedeno raziskavo na Japonskem (Ueno, et al., 2016), kjer so

zdravi udeleženci dihali na obe maski, in sicer Sentri™ PETCO2 obrazno masko in

navadno obrazno masko s podobnimi pretoki kisika, kjer je raziskava pokazala, da je

izmerjeni nivo PETCO2 nižji z uporabo mask iz polipropilena - Sentri pri vseh

pretokih kisika in da ta maska preprečuje ponovno vdihovanje (rebreathing) CO2 v

maski in omogoča učinkovito odvajanje nakopičenega CO2 skozi stranske reže.

Page 43: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

33

Do enakega rezultata smo prišli tudi mi, saj je prišlo do ponovnega vdihovanja

PETCO2, vendar v majhnih vrednostih, kar bi lahko pripisali neenakomernemu

dihanju preiskovancev. Do ponovnega vdihovanja CO2 je prišlo pri manjših pretokih

kisika (5 l/min), višji kot je bil pretok kisika, manjši je bil delež ponovno vdihanega

CO2.

Vsekakor pa pride do ponovnega vdihovanja pri plitvem hitrem dihanju, kjer se

vdiha bistveno več CO2 kot pri ostalih dveh tehnikah dihanja. Globoko dihanje je

tisto dihanje, pri katerem sploh ne pride do ponovnega vdihovanja CO2, normalno

dihanje pa nam daje minimalne vrednosti kopičenega CO2.

Page 44: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

34

7 SKLEP

Ugotovili smo, da bi se lahko v enotah intenzivne terapije uporabljale Sentri obrazne

maske za merjenje PETCO2. V kolikor teh ne bi bilo na oddelku, bi se lahko v sili

uporabile improvizirane maske. Tako bi se za minimalno povečala uporaba navadnih

obraznih mask ter senso in mini spike konektorjev, ki jih ima vsaka enota intenzivne

terapije.

Tudi pri nizkih (nedovoljenih) pretokih so bile vrednosti PICO2 (povratno dihanje)

minimalne. Navodila so jasna, minimalni pretoki na navadnih obraznim maskah so

več kot 5 l/min. V naši raziskavi ugotavljamo, da tudi pod temi pretoki ni velikega

povratnega dihanja CO2.

Upam, da mi bo s to nalogo uspelo vnesti vsaj nekaj sprememb na oddelku, kjer sem

zaposlena.

Page 45: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

35

LITERATURA

Adiyeke, E., et al., 2014. Non-invasive mechanical ventilation after the successful weaning: a comparison with the venturi mask. European Journal of Anaesthesiology, 30, pp. 181–182.

Agarwal, R., 2006. The low-flow or high-flow oxygen delivery system and a low-flow or high-flow nonrebreather mask. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 174(9), p. 1055.

Agarwal, R. & Gupta, D., 2005. What are high-flow and low-flow oxygen delivery systems? Stroke, 36(10), pp. 2066–2067.

Akindipe, O. & Marlowe, S., 2014. Oxygen therapy. [Online] Cleveland Clinic Foundation. Available at: http://www.clevelandclinicmeded.com/ [Accessed 3. 11. 2016].

American Associations of Critical-Care Nurses, 2009. Shock and end points of resuscitation. In: K. K. Carlson, ed. Advanced critical care nursing. Missouri: Saunders Elsevier, pp.1087–1098.

Andrews, T. & Waterman, H., 2008. Frequency of blood gas analysis among intensive care patients. Nursing in Critical Care, 13, pp. 132-137.

Baillard, C., et al., 2006. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 174(2), pp. 171–177.

Beecroft, J. M. & Hanly, P. J., 2006. Comparison of the OxyMask and Venturi mask in the delivery of supplemental oxygen: Pilot study in oxygen-dependent patients. Canadian Respiratory Journal, 13(5), p. 247–252.

Cram.com, 2017. Oxygen Therapy Systems. [Online] Available at: http://www.cram.com/ [Accessed 21. 03. 2017].

Chatila, W., 2002. Oxygenation without intubation. In: G. J. Criner & G. D. D’Alonzo, eds. Critical care study guide text and review. New York: Springer, pp. 23–31.

Clinical Gate, 2015. Medical gas therapy. [Online] Available at: http://clinicalgate.com/ [Accessed 10. 11. 2016].

D’Mello, J. & Butani, M., 2002. Capnography. Indian Journal of Anaesthesia, 46(4), pp. 269-278.

Page 46: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

36

Easy Oxygen Australia, 2015. Easy oxygen. [Online] Available at: http://www.easyoxygen.com.au/ [Accessed 21. 11. 2016].

Farlex, 2016. Nasal cannula. [Online] Available at: http://www.thefreedictionary.com/ [Accessed 15. 11. 2016].

Fastbleep, 2016. The science and practice of medicine & biology for everyone. [Online]. Available at: https://www.fastbleep.com/ [Accessed 27. 04. 2017].

French, W. & Lewarski, J., 2016. Administering medical gases. In: T. A. Volsko, R. L. Chatburn & M. F. El-Khatib, eds., Equipment for respiratory care. Burlington(MA): Jones & Bartlett Learning, pp. 37–50.

Ganter, M. T. et al., 2007. How often should we perform arterial blood gas analysis during thoracoscopic surgery? Journal of Clinical Anesthesia, December, 8(19), pp. 569-575.

Hess, D. R., 2016. Respiratory Monitoring. In: D. R. Hess, N. R. Macintyre & W. F. Galvin, eds. Respiratory care: principles and practice. 3rd ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning, pp. 28–37.

Intersurgical, 2016. Oxygen & aerosol therapy. [Online] Intersurgical. Available at: http://www.intersurgical.com/ [10. 03. 2017].

Keperawatan, A. A., 2014. Oksigenasi. [Online] Available at: http://ahlinyaasuhankeperawatan.blogspot.si/2014/05/oksigenasi.html [Accessed 15. 03. 2017].

Križmarić, M., 2014. Medicinska tehnologija pri aplikaciji kisika. In: I. Šumak, ed. Zdravstvena nega pri osnovni življenjski aktivnosti - dihanju: zbornik predavanj, 11. april. Murska Sobota: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp. 50–56.

Križmarić, M. & Grmec, Š., 2007. Numerični izračuni pričakovanih deležev kisika v vdihanem zraku (FI02) različnih sistemov za aplikacijo kisika. Medicinski mesečnik, 3, pp. 282–192.

Medtronic, 2014. FilterLine® etCO₂ Sampling Lines. [Online] Available at: http://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/capnography/filterline-etco2-sampling-lines.html [Accessed 15. 03. 2017].

Page 47: KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki

37

Murray, M. J., Coursin, D. B., Pearl, R. G. & Prough, D. S., 2002. Critical care medicine: perioperative management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, pp 430-431.

National Association of Emergency Medical Technicians, 2011. Respiratory disorders. In: Advanced medical life support: an assessment-based approach. Burlington: Jones & BartlettL Learning, pp. 104–109.

Nolan, K. M., Winyard, J. A. & Goldhill, D. R., 1993. Comparison of nasal cannulae with face mask for oxygen administration to postoperative patients. British Journal of A Intersurgical naesthesia, 70(4), pp. 440–442.

Peruzzi, W. T. & Candido, K. D., 2007. Trauma: critical care. 2nd ed. Florida: CRC Taylor & Francis Group.

Reishtein, J., 2010. Respiratory Care Modalities. In: S. C. O’Connell Smeltzer, et al. eds., Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 636–639.

Shapiro, B. A., Peruzzi, W. T. & Kozlowski-Templin, R., 1994. Clinical application of blood gases. 5th ed. St. Louis: CV Mosby.

Smith, C. L., Whitelaw, J. L. & Davies, B., 2013. Carbon dioxide rebreathing in respiratory protective devices: influence of speech and work rate in full-face masks. Ergonomics, 56(5), pp. 781–790.

Study Blue, 2014. Studyblue. [Online] Available at: https://www.studyblue.com/notes/note/n/zack-exam-2/deck/9926895 [Accessed 5. 05. 2017].

Ueno, T. et al., 2016. Comparison of O2 and ETCO2 achieved by the polypropylene and conventional polyvinyl chloride face mask in healthy individuals. The American Journal of Emergency Medicine, 34(6), pp. 1157-1159.

Villanueva, A. G., Mahboobi, S. K. & Ata, S., 2016. Suplemental oxygen therapy. In: J. M. O’Donnell & F. E. Nácul, eds. Surgical intensive care medicine. 3rd ed. London: Springer, pp. 3–11.

Weinreich, U. et al., 2013. Time to steady state after changes in FIO2 inpatients with COPD. Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 10(4), pp. 405-410.