Kap5 Looking Forward

  • View
    1.058

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kohort, cohort, prospective, risk factor, exposure, cause, latency period, observational study

Transcript

  • 1. Kap 5 - att se framt Jonas Ludvigsson

2. Risk Att en exponerad individ lper en kad risk fr sjukdom/dd n en individ som inte exponeratsrisk fr ventrombos hos kvinnor som ter p-pillerrisk fr lungancer hos rkare 3. RiskfaktorerHLA: DQ2/DQ8 Infektioner: Adenovirus? / Gastroenterit Mista en anhring / Stress Beteende / Behavioural: Skerhetsblte, rkning, alkohol 4. Exponering 1 Utsatt fr ngot fre insjuknande Vid ett tillflle eller kontinuerlig 5. Exponering 2 - kategorisera Ngonsin Nuvarande exponering (antal cig) Total kumulativ / ansamlad dos Antal r man rka Antal r sedan frsta cigaretten etc... 6. Exponering 3 - dosrespons icke-melanom Ca bero p kumulativ sol melanom Ca bero p antal tillfllen man brnt sig svrt... 7. Identiera riskfaktorer 1Enkelt: hg risk: omedelbart utfall Ex. dricka alkohol: sluddra mer Men i de esta fall: lggradig exponering, sent utfall 8. Identiera riskfaktorer 2 Lng latens Exponering fr strlning i barndomen: kar risk fr thyr-Ca i vuxen lder Celiaki diagostiserad i barndomen: lgt calcium-upptag d ka risken fr frakturer p ldre dar 9. Identiera riskfaktorer 3 Vanliga riskfaktorer Fet mat s pass vanlig att svrt att vrdera riskkningar Jmfra olika lnder? Specialstudera srskilda grupper (ex. vegetarianer SIDS: minska dramatiskt nr man ndrade till rygglge... 10. Identiera riskfaktorer 4 Ovanliga tillstnd (lg incidens) ven vanliga tillstnd r sllsynta: 2-3 / 1000 rkare och r! Distriktslkare kanske trffa p en patient med lung-Ca vart 5e r! - svrt att dra slutsatser om riskfaktorer 11. Identiera riskfaktorer 5Liten risk Mnga faktorer samverkar och kar risken med bara mycket litet (ett par %) - ex fettintag och brstcancer 12. Identiera riskfaktorer 6Vanlig risk (utfall) alla fr hjrtinfarkt - a) svrt att identiera ny riskfaktor b) begrnsat intresse fr riskfaktorer (?) - jmf AIDS=ny sjd 13. Identiera riskfaktorer 7Multipla orsaker/effekter Hypertoni: kan leda till hjrtsvikt, njursvikt, stroke, hjrtinfarkt Men mnga med hypertoni fr inte hjrtsvikt En del med hypertoni och hypercholesterolemi fr hjrtinfarkt 14. Att anvnda risk Frutsga en sjukdom, bsta sttet att utg frn mnga andra individer med liknande bakgrund/data/exponeringar Men, man kan bara frutsga p gruppniv! Individ: antingen drabbas man (1) eller drabbas man inte (0) Medan vi uttrycker en riskkning (som bara slr in hos vissa)Rkare: 100 ggr kad risk fr lungcancerMen bara 1 av 10 storrkare fr lungcancer 15. Riskfaktor: bara vissa r kausala Immediate causes, leder till omedelbar sjd (hypokalcemi, kramp) Om pverkas, pverkas utfallDistant causes, leder p sikt till sjd (lg maternell utbildning, intrauterin tillvxthmning) Markers (Chlamydiainfektion (samtidigt med HPV), risk fr cervical cancer)Om pverkas, pverkas inte utfall 16. ka pretest disease probability 1 ven om frekomst av riskfaktorer kar prevalensen fr en viss sjd i en grupp av mnniskor r sjd-tecken i sig nstan alltid en bttre prediktor hos den enskilda patienten RkareBrstsmrta ldre manEKG-frndring verviktig Troponin T 99% har det... 17. ka pretest disease probability 2 Avsaknad av stark riskfaktor kan hjlpa till att utesluta sjukdomAldrig Exponerad fr exponerad fr asbestVad r lung-rtg- asbest frndringen? Har inte mesoteliom... Kan ha mesoteliom... 18. Risk-stratiering fr screeningprogramMed hereditet fr brst-Cafr colon-Ca Utan hereditet fr brst-Cafr colon-Ca 19. Avlgsna riskfaktorer -frhindra sjukdom UNDER STRECKET 13 Sedan 1918 Redaktr Ludvig Hertzberg, 08-13 54 48SvD lrdag 26 augusti 2006e-post ludvig.hertzberg@svd.se I Medicinsktsommar har flera svenskar smittatsrautbrottet hade dremot en riktad frge-av havskolerabakterien (en slkting stllning vilken vattenfrsrjning hadetill den klassiska asiatiska kolerande drabbade?Vibrio Cholerae). Kolera r en bak-Genom att pricka in alla koleraddsfalldetektivarbeteteriesjukdom och namnet kommerp en karta fann han snart att de var kon-ursprungligen frn grekiskans ord centrerade till husen kring pumpen vid fr galla en trgflytande vtska som ut- Broad Street. Vattenprover frn brunnen sndras av levern. I gammalgrekisk medi- visade dock alldeles klart vatten (!), men cin benmndes alla tillstnd med svra i stllet fr att avfrda vattnet som smitt- lste koleragtan krkningar och diarrer fr just kolera. brare drog Snow slutsatsen att det rck- Detta kan frvilla den medicinhistoriskt te med en mycket liten mngd av kolera- intresserade eftersom diarrsjukdomar ismitta fr att man skulle insjukna. Vatt- Vsteuropa ven fre den asiatiska kole- nets avgrande roll fr spridningen av ko- rans debut ofta benmndes kolera.lera bekrftades sedan nr Snow lyckadesKlassisk asiatisk kolera (hdanefter be-visa att flera isolerade fall av kolera utan- nmnd kolera) var tidvis en vanlig dds- fr Soho vid samma tidpunkt kunde hrle-PLTSLIG SJUKDOM John Snows forskning kring kolera var orsak i 1800-talets Sverige. Mellan 1834 das till konsumtion av vatten frn pumpenstartskottet fr den moderna epidemiologin. Hans upp- och 1874 dog 37 000 mnniskor i Sverige av p Broad Street. 1855 publicerade Snow entckt att vatten kan verfra sjukdomar har haft en avg- kolera. n i dag skrdar sjukdomen offer i reviderad version av sin bok On the andra delar av vrlden. Medicintidskrif- Mode of Communication of Cholerarande betydelse fr att frbttra hlsolget i vrlden. ten New England Journal of Medicine rap- (frsta versionen 1849). Boken som blivit porterade i augusti i r att 47 000 mnnis-klassiker r en omfattande redogrelseAV JONAS F LUDVIGSSON kor insjuknat i kolera i Angola under retsfr kolerans historik, smittvgar och sex frsta mnader. 15 r tidigare drabba- symptom. I kraft av sitt arbete kring kole- des Peru, d med en miljon smittade ochlet var enorma och skildras vl i Charles London och anhngare av miasmatismen. ra betraktas John Snow allmnt som epi- 10 000 dda. Fortfarande r kolera ett hl-Dickens bok Oliver Twist. Svlt var van- Epidemin 184849 fljdes av ett par r demiologins fader. Epidemiologi r lran soproblem i den fattiga delen av vrlden.ligt. Det var bland de allra fattigaste kole- med begrnsad koleraaktivitet, men 1854 om sjukdomars frekomst i befolkningen.Kolera har troligen funnits i det indiska var det var dags igen.ran slog hrdast nr den s ter fick ett ut-U Gangesdeltat i tusentals r. Det r en brott 1848 (efter ett parDet var nu Snow ge-nder slutet av 1850-talet tog pltslig sjukdom; s destruktiv att denrs frnvaro). Nu agera-nomfrde sitt klassiska alltfler till sig Snows ider. chockade mnniskor i sin omgivning. Pa-de de brittiska myndig- experiment, eller pSnow fick dock inte sjlv tienterna beskrev insjuknandet som att fengelska the Grand ex-heterna resolut. En sa- uppleva ngot helhjrtat er- en klubba i huvudet! Pltsliga diarrer ochnitetskommittut- periment. Vattendistri-knnande frn den vriga krkningar fljdes av medvetslshet ochbutionen i London skt-nmndes. Ordfrande lkarkren eller frn myn- dd, ofta inom ett par timmar. Chadwick sg som sintes vid denna tid av pri- dighetshll. 1858 avled han i akut njur-Det frsta kolerautbrottet bortom Indi- livsuppgift att motar-vata entreprenrer medsvikt, hgt blodtryck och medfljande en och dess grannlnder intrffade svittett vinstintresse sombeta smutsen och slum-hjrnbldning. Dr hans arbete med att man vet 1817. Kolerafall rapporterades dmen. Han chockade det gick utanp det mesta.belysa vattnets betydelse fr spridningen frn svl Kina som frn omrdet runtMikroskopiskunder-viktorianska Englandav kolera upphrde tog nu William Farr Kaspiska havet. I vgor spred sig sedanmed sina uppriktiga be- skning av deras vatten vid. Farr var mannen som tio r tidigare sjukdomen ver vrlden. 1826 dog verskrivningar av hlsol- hade visat svl hrstrn frsett Snow med data ver ddsfall i s- 30 000 mnniskor under blott ett endafrn djur och mnniskorget bland landets fatti-dra London nr denne genomfrde sitt dygn i de bgge stderna Kairo och Alex- som annat som passe-ga. I kommittns rap- Grand Experiment. Snows och Farrs in- andria. Den frsta europeiska stad att porter beskrevs den John Snow (18131858).rat magtarmkanalen.satser ledde slutligen till att Londons drabbas var kejsarstaden St Petersburg akuta trngboddheten iDricksvattnet hmtadesvattenledningssystem byggdes om fr att (1827). Drifrn spred sig koleran vsterutslummen (upp till 16 sngar och 50 boen-frn floden The Themsen och blev inte re- skilja dricksvatten frn avloppsvatten. och nr den vl ntt Hamburg stod detnare nr Chadwick i ett frsk att f buktde per rum). Mnga av de boende till- 1892 drabbades Europa av en fjrde kole- klart att ven London p grund av sinbringade hela dagarna i sngen d de inte med koleran tvingade Londonborna attraepidemi. Storbritannien bvade nr epi- myckna handel med den tyska staden spola ut avfring och annat avfall i justens hade rd att kpa klder fr att skylademin nnu en gng satte sina klor i Ham- skulle komma att drabbas. Den Londonba-sin nakenhet. Hushllets avfring samla-Themsen.burgs invnare. Men medan 78000 Ham- serade medicintidskriften The Lancet des i hgar utanfr bostaden och sldes burgbor dog i kolera, drabbades aldrig 20. Att studera risk 1) oetiskt2) lg compliance Experiment - robusta bevis, men...3) dyrt Tvinga mnniskor att ta extremt fet mat Tvinga mnniskor att lta bli att motionera Tvinga mnniskor att anvnda mobiltelefonen i timtal...Ca? 21. Observationsstudier Kohort Fall-kontroll (kap 6) 22. Kohortstudien 1 Grupp av individer med gemensam karakteristikum/exponering fr att studera = lder, lderns betydelse fr verlevnad... Kalenderr,om mn fdda p 1930-talet lper hgre risk fr Tb n mn fdda p 1950-talet Exponering,om riskfaktor (rkning) kar risk fr lungsjukdom Sjukdom, prognosen (verlevnad) hos kvinnor med brst-Ca Prevention,om vaccination minskar frekomst av pneumokock-sjd Terapeutisk intervention,om verlevnad i Hodgkin kar med en viss cytostatikabehandling 23. Kohortstudien 2 - villkorMnniskorna har inte sjukdomen nr studien startar Observeras under tillrcklig tidsperiod (barnceliaki-lymfom) Observeras hela tidsperioden (drop-outs, emigration, A