BAB I

PENDAHULAUN

A. LATAR BELAKANG

Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik. Ditandai

oleh adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja

insulin atau keduanya. Di dunia, jumlah penderita DM diperkirahkan sebanyak 171

juta jiwa dan keadaan ini dipredeksi akan terus meningkat mencapai 366 juta jiwa

pada tahun 2025. Dari berbagai penelitian, epidemiologis seiring dengan perubahan

pola hidup didapatkan bahwa prevalensi DM meningkat terutama dikota besar. Jika

tidak ditangani dengan baik tentu angka kejadian komplikasi kronik DM juka akan

meningkat, termasuk komplikasi kaki diabetes.1,2 (IPD) (Synder RJ, et al. Consensus recommendations on advancing

the standard of care for treating neuropathic foot ulcers ini patients with diabetes. 2010)

Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus yang

paling ditakuti oleh para penderita Diabetes Melitus karena dapat mengakibatkan

terjadinya cacat bahkan kematian. Hampir sepertiga dari kasus Diabetes Melitus yang

di rawat punya masalah dengan kakinya. Akibatnya hari perawatan lama dan biaya

pengobatan mahal. Belum lagi di hitung tenaga yang hilang akibat kecacatan dan

ketidakhadiran di tempat kerja serta biaya yang perlu dikeluarkan akibat cacat

tersebut. Sekitar 15% penderita diabetes melitus (DM) dalam perjalanan penyakitnya

akan mengalami komplikasi ulkus diabetika terutama ulkus di kaki. Sekitar 14-24%

di antara penderita kaki diabetika tersebut memerlukan tindakan amputasi.2,3,4

Kaki diabetik disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu neuropati, trauma,

deformitas kaki, tekanan tinggi pada telapak kaki dan penyakit vaskuler perifer.

Pemeriksaan dan klasifikasi kaki diabetik yang menyeluruh dan sistematik dapat

membantu memberikan arahan perawatan yang adekuat.3 (perawatan ulkus diabetik)

B. RUANG LINGKUP PEMBAHASAN

Dalam referat ini dibahas tentang apa itu kaki diabetes dan penatalaksanannya.

C. TUJUAN PENULISAN

Informasi bagi para pembaca khususnya dikalangan kesehatan. Agar kita

dapat memahami apa itu luka diabetik dan penatalaksanaanya agar tidak

menimbulkan ke keaadaan yang lebih lanjut seperti amputasi

BAB II

KAKI DIABETIK

A. DEFINISI

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti.

Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi para dokter

pengelola maupun penyandang DM dan keluarganya. Sering kaki diabetes berakhir

dengan kecacatan dan kematian.4 (IPD)

B. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi penderita ulkus diabetika di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko

amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM. Sampai

saat ini, di Indonesia kaki diabetes masih merupakan masalah yang rumit dan tidak

terkelola dengan maksimal. Prevalensi ulkus kaki diabetik pada populasi diabetes

adalah 4 – 10%, lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Sebagian besar (60-80%)

ulkus akan sembus sendiri, 10-15% akan tetap aktif, dan 5-25% akan berakhir pada

amputasi dalam kurun waktu 6-18 bulan dari evaluasi pertama 3,4,5

Menurut The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease,

diperkirakan 16 juta orang Amerika Serikat diketahui menderita diabetes, dan jutaan

diantaranya beresiko untuk menderita diabetes. Di Negara maju kaki diabetes

memang juga masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, tetapi

dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya klinik kaki diabetis yang aktif

mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyadang kaki diabetes mnejadi lebih

cerah. Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan sampai sangat rendah,

menurun sebanyak 49-85% dari sebelumnya. Tahun 2005 Internasional Diabetes

Federation mengambil tema Tahun Kaki Diabetes mengingat pentingnya pengelolaan

kaki diabetic untuk dikembangkan.(1)IPD

C. ETIOLOGI

Etiologi ulkus diabetik termasuk neuropati, penyakit pembuluh darah

(vaskulopati), tekanan dan deformitas pada kaki. Ada banyak faktor yang

berpengaruh dalam terjadinya kaki diabetik. Secara umum faktor-faktor tersebut

dibagi menjadi:

1. Faktor predisposisi

a. Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti    

kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan

neuropati otonom.

b. Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati

motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility, dan komplikasi DM

yang lain (seperti mata kabur).3

c. Neuropati sensorik pada kaki bisa menyebabkan terjadinya trauma yang

tidak disadari. Neuropati motorik juga menyebabkan otot intrinsik lemah

ntuk menampung berat badan seseorang dan seterusnya terjadilah trauma

2. Faktor Presipitasi

a. Perlukaan di kulit (jamur).

b. Trauma.

c. Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama.

3. Faktor Yang Memperlambat Penyembuhan Luka

a. Derajat luka.

b. Perawatan luka.

c. Pengendalian kadar gula darah.

D. KLASIFIKASI KAKI DIABETES

Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana seperti

klasifikasi Edmonds dari King’s College Hospital London, klasifikasi Liverpool,

klasifikasi Wagner dan juga klasifikasi Texas, dan Klasifikasi oleh International

Working Group on Diabetik Foot (Klasifikasi PEDIS 2003).

a. Klasifikasi berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes (Edmonds 2004-

2005)

Stage 1 : Normal Foot

Stage 2 : High Risk Foot

Stage 3 : Ulcerated Foot

Stage 4 : Infected Foot

Stage 5 : Necrotic Foot

Stage 6 : Unsalvable Foot

Untuk Stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya dapat

dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatric

Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan

kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik

Untuk stage 5, apalagi stage 6, jelas merupakan kasus rawat inap dan jelas sekali

memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat erat, di mana harus ada dokter bedah,

utamanya dokter ahli bedah vascular/ahli bedah plastic dan rekonstruksi

b. Klasifikasi Texas

TINGKAT

STADIUM 0 1 2 3A Tanpa tukak

atau pasca tukak, kulitintak/utuhtulang

LukaSuperficial, tidak sampaitendon ataukapsul sendi

Luka sampaitendon ataukapsul sendi

Luka sampaitulang/sendi

B Dengan InfeksiC Dengan IskemiaD Dengan Iskemia Infeksi

c. Klasifikasi Wagner

0 : Kulit intak/utuh

1 : Tukak Superfisial

2 : Tukak Dalam (sampai tendo, tulang)

3 : Tukak Dalam dengan Infeksi

4 : Tukak dengan Gangren pada 1-2 jari kaki

5 : Tukak dengan gangren luas seluruh kaki

Gambar 1. Klasifikasi menurut wegner

d. Klasifikasi Liverpool

Klasifikasi primer

- Vascular

- Neuropati

- Neuroiskemik

Klasifikasi sekunder

- Tukak sederhana, tanpa komplikasi

- Tukak dengan komplikasi

e. Klasifikasi PEDIS (International Consensus on the Diabetic Foot 2003)

Impaired Perfusion 1 None

2 PAD + but not critical

3 Critical limb ischemia

Size/Extent in mm2Tissue Loss/Depth

1 Superficial fullthickness, not deeper than dermis

2 Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon

3 All subsequent layers of the foot involved including bone and or joint

Infection 1 No symptoms or sign of infection

2 Infection of skin and subcutaneous tissue only

3 Erythema > 2 cm or infection involving subcutaneous structure. No systemic sign of inflammatory response

4 Infection with systemic manifestacion, fever, leucocytosis, shift to the left metabolic instability

Impaired Sensation 1 Absent

2 Present

E. PATOFISOLOGI KAKI DIABETES

Terjadinya masalah kaki diabetis diawali oleh adanya hiperglikemia pada

penyadang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh

darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomic akan

mengakibatkan berbagai perubahan distrbusi tekanan pada telapak kaki dan

selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap

infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran

darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki

diabetes.

(Gambar 1.1. Patofisiologi terjadinya ulkus pada kaki diabetik (Sumber: Sudoyo AW dkk.Kaki

Diabetes.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam JilidIII.Edisi V. Jakarta: Interna Publishing;2009

F. DIAGNOSIS KLINISPenanganan ulkus diabetes terdiri dari penentuan dan perbaikan penyakit dasar

penyebab ulkus, perawatan luka yang baik, dan pencegahan kekambuhan ulkus.

Penyebab ulkus diabetes dapat ditentukan secara tepat melalui anamnesa riwayat dan

pemeriksaan fisik yang cermat.

a. AnamnesisGejala yang didapatkan saat anamnesis seperti hipesthesia, hiperesthesia,

paresthesia, disesthesia, radicular pain dan anhidrosis. sebagian besar orang

yang menderita penyakit atherosklerosis pada ekstremitas bawah tidak

menunjukkan gejala (asimtomatik), Penderita yang menunjukkan gejala

didapatkan laudicatio, nyeri iskemik saat istirahat, luka yang tidak sembuh

dan nyeri kaki yang jelas. Kram, kelemahan dan rasa tidak nyaman pada kaki

sering irasakan oleh penderita diabetes karena kecenderungannya menderita

oklusiaterosklerosis tibioperoneal.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada penderita dengan ulkus diabetes dibagi menjadi 3

bagian yaitu3:

1. Pemeriksaan ulkus dan keadaan umum ekstremitas

2. Penilaian kemungkinan isufisiensi vaskuler

Pemeriksaan fisik rnemperlihatkan hilangnya atau menurunnya nadi

perifer dibawah level tertentu. Penemuan lain yang berhubungan dengan

penyakit aterosklerosis meliputi adanya bunyi bising (bruit) pada arteri

iliaka dan femoralis, atrofi kulit, hilangnya rambut pada kaki, sianosis jari

kaki, ulserasi dan nekrosis iskemia, kedua kaki pucat pada saat kaki

diangkat setinggi jantung selama 1-2 menit.

Pemeriksaan vaskuler noninvasif meliputi pengukuran oksigen

transkutan, anklebrachial index (ABI), tekanan sistolik jari kaki. ABI

merupakan pemeriksaan noninvasif yang dengan mudah dilakukan dengan

menggunakan alat Doppler. Cuff tekanan dipasang pada lengan atas dan

dipompa sampai nadi pada brachialis tidak dapat dideteksi Doppler

(Gambar 5). Cuff kemudian dilepaskan perlahan sampai Doppler dapat

mendeteksi kembali nadi brachialis. Tindakan yang sama dilakukan pada

tungkai, dimana cuff dipasang pada calf distal dan Doppler dipasang pada

arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior. ABI didapatkan dari

tekanan sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachialis.

Gambar 2. Pengukuran Angke-Brachial Index (ABI)

3. Penilaian kemungkinan neuropati perifer

Tanda neuropati perifer meliputi hilangnya sensasi rasa getar dan

posisi, hilangnya reflek tendon dalam, ulserasi tropik, foot drop, atrofi

otot, dan pemembentukan calus hipertropik khususnya pada daerah

penekanan misalnya pada tumit. Status neurologis dapat diperiksa dengan

menggunakan monofilament Semmes-Weinsten untuk mengetahui apakah

penderita masih memiliki "sensasi protektif', Pemeriksaan menunjukkan

hasil abnormal jika penderita tidak dapat merasakan sentuhan

monofilamen ketika ditekankan pada kaki dengan tekanan yang cukup

sampai monofilamen bengkok.

Gambar 3. Pemeriksaan dengan monofilamen

Mengingat diabetes mellitus merupakan penyakit sistemik, oleh karena itu.

pemeriksaan fisik secara menyeluruh pada pasien sangat penting untuk

dilakukan.

1. Pemeriksaan Ekstremitas

Ulkus diabetes mempunyai kecenderungan terjadi pada beberapa

daerah yang menjadi tumpuan beban terbesar, seperti tumit, area kaput

metatarsal di telapak, ujung jari yang menonjol (pada jari pertama dan

kedua). Ulkus dapat timbul pada malleolus karena pada daerah ini sering

mendapatkan trauma.

2. Kelainan-kelainan lain yang ditemukan pada pemeriksaa fisik:

Callus hipertropik

Kuku yang rapuh/pecah

Hammer toes

Fissure

c. Pemeriksaan Laboratorium.

1. Pemeriksaan darah: lekositosis mungkin menandakan adanya abses atau

infeksi lainnya pada kaki. Penyembuhan luka dihambat oleh adanya

anemia. Adanya insufisiensi arterial yang telah ada, keadaan anemia

menimbulkan nyeri saat istirahat.

2. Profil metabolik: pengukuran kadar glukosa darah, glikohemoglobin dan

kreatinin serum membantu untuk menentukan kecukupan regulasi glukosa

dan fungsi ginjal

3. Pemeriksaan laboratorium vaskuler noninvasif: Pulse Volume Recording

(PVR), atau plethymosgrafi.

d. Pemeriksaan Radiologis

1. Pemeriksaan foto polos pada kaki diabetik dapat menunjukkan

demineralisasi dan sendi Charcot serta adanya ostomielitis.

2. Computed Tomographic (CT) scan dan Magnetic Resonance Imanging

(MRI): meskipun pemeriksa yang berpengalaman dapat mendiagnosis

abses dengan pemeriksaan fisik, CT scan atau MRI dapat digunakan untuk

membantu diagnosis abses apabila pada pemeriksaan fisik tidak jelas.

3. Bone scaning masih dipertanyakan kegunaannya karena besarnya hasil

false positif dan false negatif. Penelitian mutakhir menyebutkan 99mTc-

IabeIed ciprofloxacin sebagai penanda (marker) untuk osteomielitis.

4. Arteriografi konvensional: apabila direncanakan pembedahan vaskuler

atau endovaskuler, arteriografi diperlukan untuk memperlihatkan luas dan

makna penyakit atherosklerosis. Resiko yang berkaitan dengan injeksi

kontras pada angiografi konvensional berhubungan dengan suntikan dan

agen kontras.

Teknik: secara khusus, kateter dimasukan secara retrograde

melalui tusukan pada femur, kontras disuntikkan melalui aorta

infrarenal. Gambar diambil sejalan dengan kontras ke bawah pada

kedua kaki.

Komplikasi berkaitan dengan tusukan: resiko dapat berupa

perdarahan, terbentuknya pseudoaneurisma, dan pembekuan atau

hilangnya lapisan intima arteri. Saat ini metode terbaru dengan

suntikan secara perkutan dapat mengurangi komplikasi yang

terjadi.

Resiko berkaitan dengan kontras: bahan kontras angiografi

merupakan bahan nefrotoksik. Resiko terjadinya gagal ginjal akut

tinggi pada pasien dengan insufisiensi renal dan pada penderita

diabetes. Pada pasien dengan faktor resiko tersebut 30%

kemungkinan dapat terjadi kegagalan ginjal akut. Oleh karena itu,

pemeriksaan kreatinin serum dilakukan sebelum dilakukan

angiografi.

Untuk mencegah kemungkinan lactic asidosis, penderita diabetes

yang mengkonsumsi Metformin (Glucophage) tidak boleh minum

obat tersebut menjelang dilakukan angiografi dengan kontras.

Pasien dapat kembali mengkonsumsi obat tersebut setelah fungsi

ginjal normal kembali dalam 1-2 hari setelah terpapar kontras.

5. Alternatif selain angiografi konvensional

Magnetic Resonance Angiography (MRA): MRA merupakan

alternatif yang dapat digunakan pada penderita resiko tinggi atau

penderita yang alergi bahan kontras. Kontras yang digunakan

adalah Gadolinum chelates, berpotensi menimbulkan 3 efek

samping pada penderita dengan insufisiensi renal: acute renal

injury, pseudohipokalemia, dan fibrosis nefrogenic sistemik.

Multidetector Computed Tomographic Angiography (MDCT)

menghindari penusukan arteri. Dengan menggunakan injeksi

kontras intravenous, CT scan multidetektor (16 atau 64 channel)

dapat meningkatkan resolusi gambar angiografi dan dengan

kecepatan relatif tinggi. Penggunaan kontras pada MDCT

mempunyai resiko yang sama.

Carbondioxide Angiography merupakan salah satu alternatif pada

penderita dengan insufisiensi renal, tetapi tidak secara luas dapat

digunakan dan masih membutuhkan bahan kontras iodium sebagai

tambahan gas karbondioksida untuk mendapatkan gambar yang

baik.

Plain radiografi tidak digunakan untuk pemeriksaan rutin pada

penyakit arteri perifer oklusif. Hal ini disebabkan kalsifikasi arteri

yang terlihat pada plain radiografi bukan merupakan indikator

spesifik penyakit aterosklerosis. Kalsifikasi pada lapisan media

arteri bukan merupakan diagnosis aterosklerosis, bahkan juga

kalsifikasi pada lapisan intima yang merupakan diagnosis

aterosklerosis, tidak akan menyebabkan stenosis hemodinamik

yang signifikan

G. PENGELOLAAN KAKI DIABETIK

Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu

pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer

sebelum terjadi perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan

yang lebih parah. (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/gangrene diabetic

yang sudah terjadi)

1. Pencegahan Primer

Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk

pencegahan kaki diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap

kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, dan harus selalu diingatkan

kembali tanpa bosan. Anjuran ini berlaku untuk semua pihak terkait pengelolaan

DM, baik para medis, ners, ahli gizi, ahli perawatan kaki, maupun dokter sebagai

dirigen pengelolaan.

Keaadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasar risiko terjadinya

dan risiko besarnya masalah. 1). Sensasi normal tanpa deformitas, 2). Sensasi

normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi, 3). Insensibilitas tanpa

deformitas, 4). Iskemia tanpa deformitas, 5). Kombinasi/Complicated: a).

kombinasi insensitivitas, iskemia dan atau tanpa deformitas, b). riwayat adanya

tukak,

Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya

tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan

dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Peran ahli rehabilitasi

medis terutama dari segi ortotik sangat besar pada usaha pencegahan terjadinya

ulkus. Dengan memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya

ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah.

Penyuluhan diperlukan untuk semua katekori risiko tersebut: untuk kaki yang

kurang merasa/insensitive (kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan benar,

untuk melindungi kaki yang insensitive tersebut.

Kalau sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan 5), perlu perhatian sepatu/

alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki.

Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan vaskular), latihan kaki

perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki

Untuk ulkus yang Complicated, tentu saja semua usaha dan dana usaha ini

masuk ke usaha pencegahan sekunder.

2. Pencegahan Sekunder

Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik

Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multi-disipliner sangat

diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil

pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan semuanya

perlu dikelola bersama.

a. Mechanical Control-Pressure Control

Jika tetap dipakai untuk berjalan (berarti kaki dipakai untuk menahan

berat badan-weight bearing), luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan

sempat menyembuh, apalagi kalau luka tersebut terletak dibagian plantar

seperti pada kaki Charcot. Peran jajaran rehabilitasi medis pada usha pressure

control ini juga sangat mencolok.

b. Wound control

Perawatn luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang

harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan

secermat mungkin. Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement

yang adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali macam dressing (pembalut),

yang masing-masing tentu dapat dimanfaatkan sesuai dengan keadaan luka,

dan juga letak luka tersebut. Dressing yang mengandung komponen zat

penyerap seperti carbonat dressing, alginate dressing akan bermanfaat pada

keadaan luka yang masih produktif. Demikiaan pula hidrofilik fiber dressing

atau silver impregnated dressing akan dapat bermanfaat untuk luka produktif

dan terinfeksi. Tetapi jangan lupa bawah tindakan debridement yang adekuat

merupakan syarat mutlak yang harus dikerjakan dahulu sebelum menilai dan

mengklasifikasikan luka. Debridement yang baik dan adekuat tentu akan

sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan

tubuh, dengan demikian tentu akan sangat mengurangi produksi pus/cairan

dari ulkus/gangrem.

Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba

pada luka. Seperti cairan salin sebagai pembersi luka, atau yodium encer

senyawa silver sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai cara

debridement non surgical dapatt dimanfaatkan untuk mempercepat

pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti prearat enzim.

Jika luka sudah baik dan tidak terinfeksi lagi, dressing seperti hydrocolloid

dressing yang dapat dipertahankan beberapa hari dapat digunakan. Tentu saja

untuk kesembuhan luka kronik seperti pada luka kaki diabetes, suasana sekitar

luka yang kondusif untuk penyembuhan harus dipertahankan. Yakinkan

bahwa luka selalu dalam keadaan optimal dengan demikian penyembuhan

luka akan terjadi sesuai dengan tahapan peyembuhan luka yang harus dilewati

dalam rangka proses peyembuhan.

Sebelum proses inflamasi masih ada, penyembuhan luka dapat pula

dipakai kasa yang dibasahi dengan salin. Cara tersebut saat ini dipakai di

banyak sekali tempat perawatan kaki diabetes.

Berbagai sarana dan penemuan baru yang dapat dimanfaatkan untuk

wound control seperti: dermagraft, apligraft, growth factor, protease inhibitor,

dsb. Untuk mempercepat kesembuhan luka. Bahkan ada dilaporkan terapi gen

untuk mendapatkan bakteri E coli yang dapat menghasilkan berbagai faktor

penyembuhan. Ada pula dilaporkan pemakaian maggot (belatung), lalat (lalat

hijau), untuk membantu membersihkan luka. Berbagai laporan tersebut belum

berdasar penelitian besae dan belum cukup terbukti secara luas untuk

diterapkan dalam pengelolaan rutin kaki diabetes.

c. Microbiological Control-Infection Control

Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk

setiap daerah yang berbeda. Di RSCM data terakhir menunjukan bahwa pada

pasien yang datang dari luar umumnya didapatkan infeksi bakteri yang

multiple, aerob dan anaerob. Antibiotic yang dianjurkan harus selalu

disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Lini pertama

pemberian antibiotic harus diberikan antibiotic dengan spectrum luas,

mencakup kuman gram positif dan gram negative (seperti misalnya golongan

sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman

anaerob (seperti misalnya metronodazole.)

d. Vaskular Control

Keadaan vascular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan

luka. Berbagai langkah diagnostic dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan

pasien dan juga sesuai kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah

perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti: warna dan suhu

kulit, perabaan arteri Dorsalis Pedis dan arteri Tibialis Posterior serta

ditambah pengukuran tekanan darah. Disamping itu juga tersedia berbagai

fasilitas muktahir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara

non-invasif maupun yang invasive dan semiinvasif, seperti pemeriksaan

Angkle branchial index, angkle pressure, toe pressure, dan pemeriksaan

echodoppler dan kemudian pemeriksaan arterigrafi

. Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan

pengelolaan untuk pembuluh darah perifer dari sudut vascular, yaitu berupa:

Modifikasi Faktor risiko

Stop merokok

Memperbaiki berbagai faktor risiko terkait arterisklerosis seperti:

hiperglikemia, hipertensi, dislipidemia

Walking Program-Latihan kaki merupakan domain usha yang dapat diisi

oleh jajaran rehabilitasi medik.

Terapi farmakologis

Mengacuh pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada

kelainan akibat arterisklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat

seperti aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat akan

bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM. tetapi

sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan

pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit

pembuluh darah kaki penyangdang DM.

Revaskularisasi

Jika kemugkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada klaudikasio

intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum

tindakan revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk

mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas, sehingga dokter

ahli bedah vascular dapat lebih mudah melakukan rencana tindakan dan

mengerjakannya.

Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka.

Untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular-

PTCA. Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan

tromboarterektomi.

Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal

dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik.

Paling tidak faktor vascular sudah lebih memadai, sehingga kesembuhan

luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang juga masih banyak

jumlahnya.

Terapihiperbarik dilaporkan bermanfaat untuk memperbaiki

vaskularisasi dan oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetes sebagai

terapi ajuvan. Walaupun demikian masih banyak kendala untuk

menerapkan erapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki

diabetes.

e. Metabolik Control

Kontrol Metabolik. Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan

diperbaiki. Kadar glukosa darah disusahakan agar selalu senormal mungkin,

untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat

menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk

menormalisasikan kadar glukosa darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan

diperbaiki. Nutrisi yang baik jelas membantu kesembuhan luka. Berbagai hal

lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar albumin serum,

kadar Hb dan derajat oksigenisasi jaringan. Demikian juga fungsi gnjalnya.

Semua faktor tersebut tentu akan dapat menghambat kesembuhan luka

sekiranya tidak diperhatikan dan tidak diperbaiki.

f. Education Cobtrol

Edukasi dangan penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes.

Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangrene diabetic

maupun keluraganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung

berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.

Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan

untuk pengelolaan kaki diabetes. Bahkan sejak pencehan terjadinya ulkus

diabetes dan kemudian setelah segera setelah perawatan. Pemakaian alas

kaki/sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu

mencegah terjadinya ulkus baru. Ulkus yang terjadi berikut memberikan

prognosis yang jauh lebih buruk daripada ulkus yang pertama.

H. PENCEGAHAN

1. Pengawasan dan perawatan penyakit diabetes dapat mencegah ulkus diabetes.

Regulasi kadar gula darah dapat mencegah neuropati perifer atau mencegah

keadaan yang lebih buruk.

2. Penderita diabetes harus memeriksa kakinya setiap hari, menjaga tetap bersih

dengan sabun dan air serta menjaga kelembaban kaki dengan pelembab

topikal.

3. Sepatu dan alas kaki harus dipilih secara khusus untuk mencegah adanya

gesekan atau tekanan pada kaki.

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Kaki diabetes merupakan kombinasi dari arterisklerosis ke-2 tersering sesudah

arterisklerosis pembuluh koroner, dan yang terserang pembuluh darah tungkai bawah.

Umunya kelainan ini dikenal sebagai PVD (peripher Vaskular Desease). Ada 3 faktor

yang dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetes,

yaitu neuropati, PVD, dan infeksi jarang sekali infeksi sebagai faktor tunggal, tapi

sering merupakan komplikasi iskemia maupun neuropati. Secara patogenesis ada 3

faktor utama (metabolik, autonom, vaskular) yang dapat dianggap sebagai sebab

terjadinya neuropati pada diabetes melitus. Diabetes melitus bersama faktor genetik

dan lingkungan misalnya (alkohol) akan lewat ke-3 faktor tersebut disebabkan klinis

neuropati. Kelainan mikrovaskuler maupun makrovaskuler terjadi pula pada kaki

pasien DM. Kelainan vaskuler tidak begitu berperan lebih nyata pada penyembuhan

tukak kemudian. Prinsip dasar yuang baik pengelolaan terhadap tukak diabetik

diantaranya: 1). Evaluasi tukak yang baik: keadaan klinis luka, dalam luka, gambaran

radiologi (benda asing, osteomielitis, adanya gas subkutan), lokasi, biopsy jaringan

vaskularisasi. 2). Pengolahan terhadap neuropati diabetik. 3). Pengendalian keadaan

metabolik sebaik-baiknya. 4). Debridement luka yang adekuat. 5). Biakan kuman. 6).

Antibiotik oral-parenteral. 7). Perawawatn luka yang baik. 8). Mengurangi edema. 9).

Perbaikan sirkulasi dan 10).nutrisi

DAFTAR PUSTAKA

1. Alwi Idrus. Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST. In: Sudoyo AW,

Setiyohadi S, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S, editors. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi 5. Jilid I. Jakarta: InternaPublishing; 2009. p.1741-64

2.