Kaiser Permanente: HMO con cobertura minimainfo.kaiserpermanente.org/healthplans/california/... · 2016. 12. 20. · The Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator will be notified

Preguntas: Llame al 1-800-278-3296 o al 711 (línea TTY) o visite kp.org. Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llame al 1-800-278-3296 o al 711 (línea TTY) y pida una copia. 1 de 8

Kaiser Permanente: HMO con cobertura mínima Duración de la póliza: A partir del 01/01/2017Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo/Familia | Tipo de plan: HMO

Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.kp.org/plandocuments o llamando al 1-800-278-3296.

Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué es importante?

¿Qué es el deducible general?

$7,150 por persona/$14,300 por familia.

No se aplica a servicios preventivos.

Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

No.Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.

¿Hay un límite para los gastos de mi bolsillo?

Sí. Para proveedores del plan $7,150 por persona/$14,300 por familia.

El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el período de cobertura. Este límite le permite planificar sus gastos médicos.

¿Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo?

Primas, atención médica que no cubre este plan.

Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo.

¿Hay un límite anual general para lo que paga el plan?

No. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas.

¿Tiene este plan una red de proveedores?

Sí. Para obtener una lista de los proveedores preferidos del plan, consulte kp.org o llame al 1-800-278-3296.

Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.

¿Necesito un referido para ver un especialista?

Sí. Todos los servicios que no sean de atención primaria, excepto obstetricia y ginecología, salud mental, farmacodependencia y optometría requieren una remisión.

Este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos de un especialista, solamente si usted tiene la autorización del plan para consultar al especialista.

¿Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Sí.

Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza.

http://kp.orghttp://www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdfhttp://www.kp.org/plandocumentshttp://kp.org

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• Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho

servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es de $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.

• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.)

• El plan puede animarlo a que use proveedores del plan cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.

Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Sus costos si usted usa proveedores

del plan


fuera del planLimitaciones y excepciones

Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico

Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida

Sin costo No está cubierto

Después del deducible. (El deducible no se aplica en las primeras tres consultas no preventivas, incluidas las consultas de atención urgente o para trastornos por abuso de sustancias y de salud mental para pacientes ambulatorios)

Consulta con un especialista

Sin costo después del deducible No está cubierto –––––––––––ninguna–––––––––––

Consulta con otro proveedor de la salud Sin costo No está cubierto


Servicios preventivos/evaluaciones/ vacunas

Sin costo No está cubiertoEs posible que algunas evaluaciones preventivas (como las pruebas de laboratorio y las imágenes diagnósticas) tengan un costo compartido diferente

Si tiene que hacerse un examen

Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)


Imágenes (CT/PET scan, MRI)


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del plan



Si necesita un medicamento

Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite www.kp.org/formulary.

Medicamentos genéricos

Sin costo después del deducible No está cubierto

Después del deducible del plan. Sin costo en farmacias del plan de KP o mediante el servicio de orden por correo. Los anticonceptivos femeninos no tienen costo

Medicamentos de marca preferidos



Medicamentos de marca no preferidos



Medicamentos especiales


Después del deducible del plan. Sin costo en farmacias del plan de KP o mediante el servicio de orden por correo.

Si le hacen una cirugía ambulatoria

Arancel del centro (clínica)


El costo compartido es por procedimiento e incluye la tarifa del centro de atención para pacientes externos y la tarifa del servicio quirúrgico y del médico cirujano para pacientes ambulatorios

Tarifa del médico/cirujano


El costo compartido es por procedimiento e incluye la tarifa del centro de atención para pacientes externos y la tarifa del servicio quirúrgico y del médico cirujano para pacientes ambulatorios

Si necesita atención inmediata

Servicios de la sala de emergencias

Sin costo después del deducible

Sin costo después del deducible –––––––––––ninguna–––––––––––

Traslado médico de emergencia

Sin costo después del deducible

Sin costo después del deducible El copago es por viaje

Cuidado urgente Sin costo Sin costo


Si lo admiten al hospital

Arancel del hospital (habitación)


El costo compartido incluye la tarifa de los servicios de hospitalización y la tarifa de los servicios quirúrgicos y médicos para pacientes internados

Tarifa del médico/cirujano


El costo compartido incluye la tarifa de los servicios de hospitalización y la tarifa de los servicios quirúrgicos y médicos para pacientes internados

http://www.kp.org/formulary

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del plan



Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias

Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta



Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados


Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias



Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados


Si está embarazada

Cuidados prenatales y post parto Sin costo No está cubierto

Cuidados prenatales de rutina: sin costo; cuidados post parto: sin costo la primera consulta post parto

Parto y todos los servicios para pacientes internas


Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales

Cuidado de la salud en el hogar

Sin costo después del deducible No está cubierto Hasta 100 consultas por año calendario

Servicios de rehabilitación


Servicios de recuperación de las habilidades


Cuidado de enfermería especializado

Sin costo después del deducible No está cubierto Hasta 100 días por período de beneficios

Equipo médico duradero


La mayoría de los artículos no están cubiertos. Consulte los detalles en las pautas de la lista de equipo médico duradero

Cuidado de hospicio Sin costo después del deducible No está cubierto –––––––––––ninguna–––––––––––

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del plan



Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista

Examen de la vista Sin costo No está cubierto –––––––––––ninguna–––––––––––

Anteojos Sin costo después del deducible No está cubiertoLa cobertura se limita a un par de anteojos por año que puede elegir de un grupo de marcos

Consulta dental Sin costo No está cubierto Limitado a dos consultas por año. Cubierto por Delta Dental

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)• Atención domiciliaria con enfermera de

custodia/de largo plazo• Atención que no sea de emergencia cuando

viaja fuera de los EE. UU.• Atención quiropráctica• Audífonos

• Cirugía estética• Cuidado de los ojos de rutina (adultos)• Enfermería privada

• Programas para perder peso• Servicios dentales de rutina (adultos)• Tratamiento para la infertilidad

Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)• Aborto• Acupuntura

• Cirugía bariátrica• Cuidado de los pies de rutina con límites

• Pruebas de audición de rutina

Su derecho para continuar con la cobertura:Las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro médico, siempre y cuando usted pague su prima. Sin embargo, hay excepciones, por ejemplo si:

• Usted comete fraude.• La aseguradora deja de ofrecer servicios en el Estado.• Usted se muda fuera del área de cobertura.

Para obtener más información sobre su derecho a continuar con la cobertura, comuníquese a la aseguradora al 1-800-278-3296. También puede comunicarse al departamento de seguros de su estado al 1-888-466-2219.

Su derecho a presentar una queja o una apelación:Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese al: 1-800-278-3296. También puede comunicarse al programa de asistencia al consumidor de su estado al 1-888-466-2219.

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¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser "cobertura esencial mínima". Este plan o esta póliza ofrece cobertura esencial mínima.

¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.

Servicios de Acceso en Distintos Idiomas:SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-278-3296, TTY/TDD 711.

TAGALOG (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-278-3296, TTY/TDD 711.

CHINESE (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-278-3296, TTY/TDD 711.

NAVAJO (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-278-3296, TTY/TDD 711.

––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.–––––––––––––––––––

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Sobre los ejemplos de cobertura:Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes.

Ésta no es una herramienta de cálculo de costos

No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos.

Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente.

Nacimiento (parto normal)

El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $140 Usted paga: $7,400

Ejemplos de los costos:El costo del hospital (madre) $2,700Atención de rutina del obstetra $2,100El costo del hospital (bebé) $900Anestesia $900Análisis de laboratorio $500Medicamentos $200Radiografías $200Vacunas y otros servicios preventivos

$40

Total $7,540

El paciente paga:Deducibles $7,200Copagos $0Coseguro $0Límites o exclusiones $200Total $7,400

Control de la diabetes (control rutinario de

la enfermedad)

El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $520 Usted paga: $4,880

Ejemplos de los costos:Medicamentos $2,900Equipo médico e insumos $1,300Visitas al consultorio y procedimientos médicos

$700

Educación sobre el cuidado $300Análisis de laboratorio $100Vacunas y otros servicios preventivos

$100

Total $5,400

El paciente paga:Deducibles $4,800Copagos $0Coseguro $0Límites o exclusiones $80Total $4,880

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Preguntas: Llame al 1-800-278-3296 o al 711 (línea TTY) o visite kp.org. Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llame al 1-800-278-3296 o al 711 (línea TTY) y pida una copia.

Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:¿Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos?• Los costos no incluyen las primas.• Los ejemplos de costos están basados en

los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan.

• La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente.

• Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura.

• No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan.

• Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo.

• El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos.

¿Qué muestra el ejemplo?En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado.

¿Contempla el ejemplo mis propias necesidades?

No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.

¿Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros?

No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan.

¿Puedo usar los ejemplos para comparar los planes?

Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan.

¿Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes?

Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo.

http://kp.orghttp://www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf

Kaiser Permanente does not discriminate on the basis of age, race, ethnicity, color, national origin, cultural background, ancestry, religion, sex, gender identity, gender expression, sexual orientation, marital status, physical or mental disability, source of payment, genetic information, citizenship, primary language, or immigration status. Language assistance services are available from our Member Services Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays). Interpreter services, including sign language, are available at no cost to you during all hours of operation. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. In addition, you may request health plan materials translated in your language, and may also request these materials in large text or in other formats to accommodate your needs. For more information, call 1-800-464-4000 (TTY users call 711). A grievance is any expression of dissatisfaction expressed by you or your authorized representative through the grievance process. A grievance includes a complaint or an appeal. For example, if you believe that we have discriminated against you, you can file a grievance. Please refer to your Evidence of Coverage or Certificate of Insurance, or speak with a Member Services representative for the dispute-resolution options that apply to you. This is especially important if you are a Medicare, Medi-Cal, MRMIP, Medi-Cal Access, FEHBP, or CalPERS member because you have different dispute-resolution options available. You may submit a grievance in the following ways:

By completing a Complaint or Benefit Claim/Request form at a Member Services office located at a Plan Facility (please refer to Your Guidebook for addresses)

By mailing your written grievance to a Member Services office at a Plan Facility (please refer to Your Guidebook for addresses)

By calling our Member Service Contact Center toll free at 1-800-464-4000 (TTY users call 711)

By completing the grievance form on our website at kp.org Please call our Member Service Contact Center if you need help submitting a grievance. The Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator will be notified of all grievances related to discrimination on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. You may also contact the Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator directly at One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio.

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711). Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, Medi-Cal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), Medi-Cal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas. Puede presentar una queja de las siguientes maneras: completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los Miembros ubicada en un centro

del plan (consulte las direcciones en Su Guía) enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al

1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711) completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja. Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612. También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles, en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Kaiser Permanente禁止以年齡、種族、族裔、膚色、原國籍、文化背景、血統、宗教、性別、性別認同、性別表達方式、性取向、婚姻狀況、生理或心理殘障、支付來源、遺傳資訊、公民身份、主要語言或移民身份為由而對任何人進行歧視。計畫成員服務聯絡中心提供語言協助服務；每週七天24小時晝夜服務（法定節假日除外）。本機構在全部辦公時間內免費為您提供口譯服務，其中包括手語。我們還可為您、您的親屬和朋友提供任何必要的特別補助，以便您使用本機構的設施與服務。此外，您還可請求以您的語言提供健康保險計畫資料之譯本，並可請求採用大號字體或其他版本格式提供此類資料的譯本，藉以滿足您的需求。若需詳細資訊，請致電1-800-757-7585（TTY專線使用者請撥711）。冤情申訴係指您或您的授權代表透過冤情申訴程序所表達的不滿陳訴。申訴冤情包括投訴或上訴。例如，如果您認為自己受到本機構的歧視，則可提出冤情申訴。若需瞭解可供您選擇的適用爭議解決方案，請參閱您的《保險計畫承保項目說明書》或《保險證明書》，或者與計畫成員服務代表交談。對於Medicare、Medi-Cal、MRMIP、Medi-Cal Access、FEHBP或CalPERS計畫成員，這尤其重要；原因在於，為這些成員提供的爭議解決方案選擇有所不同。您可透過以下方式提出冤情申訴：於設在本計畫服務設施的某個計畫成員服務處填妥一份《投訴或保險福利索償/請書》（請參閱您的《通訊地址指南冊》，

以便查找相關地址）

將您的冤情申訴書郵寄至設在本計畫服務設施的某個計畫成員服務處（請參閱您的《通訊地址指南冊》，以便查找相關地址）

致電本機構的計畫成員服務聯絡中心，電話號碼是 1-800-757-7585（TTY 專線使用者請撥 711）在本機構的網站上填妥一份冤情申訴書，網址是 kp.org

如果您在提交冤情申訴書的過程中需要協助，請致電本機構的計畫成員服務聯絡中心。涉及種族、膚色、原國籍、性別、年齡或身體殘障歧視的一切冤情申訴都將通告給Kaiser Permanente的民權事務協調員。您也可與Kaiser Permanente的民權服務協調員直接聯絡；聯絡地址是One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612。

您還可以採用電子方式透過民權辦公處的投訴入口網站向美國衛生與公共服務部民權辦公處提出民權投訴，網址是 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf；或者按照如下聯絡資訊採用郵寄或電話方式聯絡：U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201,

1-800-368-1019, 1-800-537-7697（TDD專線)。可從網站上下載投訴書，網址是http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html。

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Language Assistance Services English: We provide interpreter services at no cost to you, 24 hours a day, 7 days a

week, during all hours of operation. You can have an interpreter help answer your

questions about our health care coverage. You can also request materials translated

in your language at no cost to you. Just call us at 1-800-464-4000, 24 hours a day,

7 days a week (closed holidays). TTY users call 711.

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料を無料で請求できます。お気軽に 1-800-464-4000 までお電話ください

（祭日を除き年中無休）。TTYユーザーは711にお電話ください。

Khmer: យយើងផ្ដល់យេវានៃអ្នកបកប្រប យោយឥតអ្េ់នលៃដល់អ្នកយ ើយ 24 យ ៉ោងមួយនលៃ 7 នលៃមួយអាទិត៉ោយ កនុងអំ្ ុងយ ៉ោងយ្វើការទំងអ្េ់។ អ្នកអាច ៃអ្នកបកប្រប យដើម៉ោបីជួយយ្ៃើយេំណួររបេ់អ្នក អ្ំពកីាររ ៉ោប់រងប្លទេំុខភាព របេ់យយើង។ អ្នកក៏អាចយេនើេុំេំភារៈប្ដលបាៃបកប្របជាភាសាប្ខែរ យោយឥតអ្េ់នលៃដល់អ្នកប្ដរ។ រាៃ់ប្តទូរេ័ពទមកយយើង តាមយលខ 1-800-464-4000 បាៃ 24 យ ៉ោងមួយនលៃ 7 នលៃមួយអាទិត៉ោយ (បិទនលៃបុណ៉ោយ)។ អ្នកយរបើ TTY យៅយលខ 711 ។

Korean: 업무 시간 동안에는 요일 및 시간에 관계없이 통역 서비스를

무료로 이용하실 수 있습니다. 통역의도움을받아 건강 보험 혜택에

관하여 질문하고 답변을 들으실 수 있습니다. 또한, 귀하가 사용하는

언어로 번역된 자료를 요청해 무료로 제공받으실 수 있습니다. 요일 및

시간에 관계없이 1-800-464-4000번으로 전화해 문의하십시오(공휴일

휴무). TTY 사용자 번호 711.

Navajo:

1-800-464-4000

( )

711

Punjabi: ਅਸੀਂ ਕਾਰਵਾਈ ਦੇ ਸਾਰੇ ਘੰਟਿਆਂ ਦੇ ਦੌਰਾਨ ,ਤੁਹਾਨ ੰ ਟਿਨਾਂ ਟਕਸੀ ਲਾਗਤ ਦੇ ,ਟਦਨ ਦੇ

24 ਘਿੰੇ ,ਹਫਤੇ ਦੇ 7 ਟਦਨ ,ਦੁਭਾਸੀਆ ਸੇਵਾਵਾਂ ਮੁਹੱਈਆ ਕਰਵਾਉਂਦੇ ਹਾਂ । ਤੁਸੀਂ ਸਾਡੀ ਟਸਹਤ ਦੇਖਭਾਲ

ਕਵਰੇਜ ਿਾਰੇ ਆਪਣੇ ਸਵਾਲਾਂ ਦੇ ਜਵਾਿ ਲਈ ਇੱਕ ਦੁਭਾਸੀਏ ਦੀ ਮਦਦ ਲੈ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਤੁਸੀਂ ਟਿਨਾਂ ਟਕਸੀ

ਲਾਗਤ ਦੇ ਸਮੱਗਰੀਆਂ ਨ ੰ ਆਪਣੀ ਭਾਸਾ ਟਵੱਚ ਅਨੁਵਾਦ ਕਰਵਾਉਣ ਦੀ ਿੇਨਤੀ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਿਸ

ਟਸਰਫ਼ ਸਾਨ ੰ 1-800-464-4000 ਤੇ ,ਟਦਨ ਦੇ 24 ਘਿੰੇ ,ਹਫ਼ਤੇ ਦੇ 7 ਟਦਨ (ਛੁੱਿੀਆਂ ਵਾਲੇ ਦ ਟ ਨ ਿੰਦ

ਰਟਹੰਦਾ ਹੈ )ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ । TTY ਦਾ ਉਪਯੋਗ ਕਰਨ ਵਾਲੇ 711 ‘ਤੇ ਫ਼ੋਨ ਕਰਨ।

Russian: Мы всегда в часы работы обеспечиваем Вас услугами устного

переводчика, 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Чтобы получить ответы на

свои вопросы о нашем страховом покрытии услуг здравоохранения, Вы

можете воспользоваться помощью устного переводчика. Вы также можете

запросить бесплатный перевод материалов на Ваш язык. Просто

позвоните нам по телефону 1-800-464-4000, который доступен 24 часа в

сутки, 7 дней в неделю (кроме праздничных дней). Пользователи линии

TTY могут звонить по номеру 711.

Spanish: Ofrecemos servicios de traducción al español sin costo alguno para

usted durante todo el horario de atención, 24 horas al día, siete días a la semana.

Puede contar con la ayuda de un intérprete para responder las preguntas que

tenga sobre nuestra cobertura de atención médica. Además, puede solicitar que

los materiales se traduzcan a su idioma sin costo alguno. Solo llame al

1-800-788-0616, 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días

festivos). Los usuarios de TTY, deben llamar al 711.

Tagalog: May magagamit na mga serbisyo ng tagasalin ng wika nang wala

kang babayaran, 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo, sa lahat oras ng

trabaho. Makakatulong ang tagasalin ng wika sa pagsagot sa mga tanong mo

tungkol sa iyong coverage sa pangangalagang pangkalusugan. Maaari kang

humingi ng mga babasahin na isinalin sa iyong wika nang wala kang babayaran.

Tawagan lamang kami sa 1-800-464-4000, 24 na oras bawat araw, 7 araw

bawat linggo (sarado sa mga pista opisyal). Ang mga gumagamit ng TTY ay

maaaring tumawag sa 711.

Thai: เรามบีรกิารลา่มฟรสี าหรับคณุตลอด 24 ชัว่โมง ทกุวนัตลอดชัว่โมงท าการของ

เราคณุสามารถขอใหล้า่มชว่ยตอบค าถามของคณุทีเ่กีย่วกบัความคุม้ครองการดแูล

สขุภาพของเราและคณุยังสามารถขอใหม้กีารแปลเอกสารเป็นภาษาทีค่ณุใชไ้ดโ้ดย

ไมม่กีารคดิคา่บรกิารเพยีงโทรหาเราทีห่มายเลข 1-800-464-4000 ตลอด 24 ชัว่โมง

ทกุวนั (ปิดใหบ้รกิารในวนัหยดุราชการ) ผูใ้ช ้ TTY โปรดโทรไปที ่711

Chinese: 我們每週7天，每天24小時在所有營業時間内免費爲您提供口譯服務。

您可以請口譯員協助回答有關我們健康保險的問題。您也可以免費索取翻

譯成您所用語言的資料。我們每週7天，每天24小時均歡迎您打電話

1-800-757-7585 前來聯絡（節假日休息）。聽障及語障專線 (TTY) 使用者

請撥 711。

Vietnamese: Chúng tôi cung cấp dịch vụ thông dịch miễn phí cho quý vị 24 giờ

mỗi ngày, 7 ngày trong tuần, trong tất cả các giờ làm việc. Quý vị có thể được

thông dịch viên giúp trả lời thắc mắc về quyền lợi bảo hiểm sức khỏe của chúng

tôi. Quý vị cũng có thể yêu cầu được cấp miễn phí tài liệu phiên dịch ra ngôn ngữ

của quý vị. Chỉ cần gọi cho chúng tôi tại số 1-800-464-4000, 24 giờ mỗi ngày, 7

ngày trong tuần (trừ các ngày lễ). Người dùng TTY xin gọi 711.

tel:1-800-788-0616

KPIC-TL16-003-CA

Kaiser Permanente Insurance Company

Notice of Language Assistance

No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your

ID card or 1-888-335-8227. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. TTY users call 711. English

Servicios en otros idiomas sin ningún costo. Puede conseguir un intérprete. Puede conseguir que le lean los documentos y que algunos se le envíen en su idioma. Para obtener

ayuda, llámenos al número que aparece en su tarjeta de identificación o al 1-888-335-8227. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguro de CA al 1-800-927-4357.

Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711. Spanish

免費語言服務。您可使用口譯員。您可請人將文件唸給您聽，且您可請我們將您語言版本的部分文件寄給您。如需協助，請致電列於會員卡上的電話號碼或致電

1-888-335-8227與我們聯絡。如需進一步協助，請致電 1-800-927-4357與加州保險局聯絡。聽障及語障電話專線使用者請致電 711。Chinese

* * * * * * * * * *

No Cost Language Services. You can get an interpreter and get documents read to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-888-335-8227.

For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. TTY users call 711. English

1-888-335-8227. CA Dept. of Insurance

1-800-927-4357. TTY 711. Navajo

Dịch vụ về ngôn ngữ miễn phí. Quý vị có thể được cấp thông dịch viên và được người đọc giấy tờ, tài liệu bằng ngôn ngữ quý vị dùng cho quý vị nghe. Để được giúp đỡ, xin gọi

chúng tôi theo số điệnthoại ghi trên thẻ ID hội viên hoặc số 1-888-335-8227. Để được giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Bộ Bảo hiểm CA theo số 1-800-927-4357. Người sử dụng TTY

gọi số 711. Vietnamese

무료 언어 서비스. 한국어 통역 서비스 및 한국어로 서류를 낭독해 드리는 서비스를 제공하고 있습니다. 도움이 필요하신 분은 귀하의 ID 카드에 나와 있는 전화번호

또는 1-888-335-8227번으로 문의하십시오. 보다 자세한 사항은 캘리포니아 주 보험국, 전화번호 1-800-927-4357번으로 문의하십시오. TTY 사용자 번호 711. Korean

Mga Libreng Serbisyo kaugnay sa Wika. Maaari kayong kumuha ng tagasalin-wika at hingin na basahin sa inyo ang mga dokumento sa sarili ninyong wika. Para humingi ng

tulong, tawagan kami sa numerong nakasulat sa inyong ID card o sa 1-888-335-8227. Para sa karagdagang tulong tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357. Dapat

tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 711. Tagalog

Անվճար լեզվական ծառայություններ: Դուք կարող եք օգտվել բանավոր թարգմանչի ծառայություններից և խնդրել, որ փաստաթղթերը Ձեր լեզվով կարդան Ձեզ

համար:Օգնության համար զանգահարեք մեզ` Ձեր ID քարտի վրա նշված կամ 1-888-335-8227 հեռախոսահամարով: Լրացուցիչ օգնության համար զանգահարեք

Կալիֆոռնիայիապահովագրության դեպարտամենտ` 1-800-927-4357 հեռախոսահամարով: TTY -ից օգտվողները պետք է զանգահարեն 711: Armenian

KPIC-TL16-003-CA

Бесплатные услуги языкового перевода. Вы можете воспользоваться услугами переводчика, при этом документы могут быть зачитаны Вам на Вашем языке. Чтобы

получить помощь, позвоните нам по телефону, указанному в Вашей идентификационной карточке участника, или 1-888-335-8227. За дополнительной помощью обращайтесь

в Департамент страхования штата Калифорния (CA Dept. of Insurance) по телефону 1-800-927-4357. Пользователи TTY, звоните по номеру 711. Russian

無料の言語サービス。通訳に依頼して、日本語で書類を読んでもらうことができます。通訳サービスが必要な際は、IDカードに記載の番号、または

1-800-464-4000にお電話ください。さらにヘルプが必要な場合は、カリフォルニア州保険庁（1-800-927-4357）にお電話ください。TTYユーザーの方は、

711にお電話ください。Japanese

بدهید. برای دریافت کمک و راهنمایی، با ما به شماره ای که روی کارت شناسایی شما قید می توانید از خدمات مترجم شفاهی بهره مند شوید و ترتیب خواندن متن ها برای شما به زبان خودتان را خدمات زبان به صورت رایگان.

Persian تماس حاصل نمایند. 711 با شماره TTY تماس بگیرید. کاربران 4357-927-800-1 تماس بگیرید. برای دریافت کمک و راهنمایی بیشتر با اداره بیمه کالیفرنیا به شماره8227-335-888-1 شده یا

ਮੁਫ਼ਤ ਭਾਸ਼ਾ ਸੇਵਾਵਾਾਂ। ਤੁਸੀ ੀਂ ਇੱਕ ਦਭੁਾਸ਼ੀਏ ਦੀ ਸੇਵਾ ਹਾਸਲ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹ ੋਅਤ ੇਤੁਹਾਨ ੂੰ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਤੁਹਾਡੀ ਭਾਸ਼ਾ ਵਵੱਚ ਪੜ੍ਹ ਕੇ ਸੁਣਾਏ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਮਦਦ ਲਈ, ਤੁਹਾਡੇ ਆਈਡੀ ਕਾਰਡ 'ਤੇ ਵਦਤੱੇ ਨੂੰ ਬਰ 'ਤ ੇਜਾੀਂ

1-888-335-8227 'ਤੇ ਸਾਨ ੂੰ ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ। ਵਧੇਰੇ ਮਦਦ ਲਈ, ਕਲੈੀਫ਼ੋਰਨੀਆੀਂ ਵਡਪਾਰਟਮੈਂਟ ਆਫ਼ ਇਨਸ਼ੋਰੈਂਸ ਨ ੂੰ 1-800-927-4357 'ਤ ੇਫ਼ੋਨ ਕਰ।ੋ TTY ਦ ੇਉਪਯੋਗਕਰਤਾ 711 'ਤ ੇਫ਼ੋਨ ਕਰ।ੋ Punjabi

សេវាភាសាឥតគតិថ្លៃ។ អ្នកអាចទទួលអ្នកបកប្របបាន នងិឲ្យគេអានឯកសារជូនអ្នក ជាភាសាប្មែរ។ សំរាប់ជំនួយ សូមទូរសព័្ទមកគយើងតាមគលមប្ែលមានគៅគលើប័ណ្ណ ID

របសអ់្នក ឬ 1-888-335-8227។ សំរាប់ជំនួយប្ែមគទៀត ទូរសព័្ទគៅរកសួងធានារា៉ា ប់រងរែឋកាលហី្វ ័រនញី៉ា តាមគលម 1-800-927-4357។ អ្នកគរបើ TTY គៅគលម 711។ Khmer

. للحصول على مزید من المعلومات اتصل 8227-335-888-1لى الرقم یمكنك الحصول على مترجم وقراءة الوثائق لك باللغة العربیة. للحصول على المساعدة، اتصل بنا على الرقم المبین على بطاقة عضویتك أو ع خدمات ترجمة بدون تكلفة.

Arabic.711دمة الهاتف النصي یرجى االتصال على . لمستخدمي خ4357-927-800-1بإدارة التأمین لوالیة كالیفورنیا على الرقم

Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Raug Nqi Dab Tsi Koj muaj tau ib tug neeg txhais lus thiabhais tau kom nyeem cov ntaub ntawv ua koj hom lus rau koj. Xav tau kev pab, hu rau peb

ntawm tus xov toojteev muaj nyob rau ntawm koj daim yuaj ID los yog 1-888-335-8227. Xav tau kev pab ntxiv hu rau CA Tuam Tsev Tswj Kev Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357.

Cov neeg siv TTY hu rau 711. Hmong

मुफ्त भाषा सेवाए।ँ आप एक दभुाषिया प्राप्त कर सकते हैं और आपको दस्तावेज़ आपकी भािा में पढ़ कर सनुाए जा सकते हैं। सहायता के षिए, अपने आईडी काडड पर षदये नम्बर या 1-888-335-8227 पर हमें फोन करें। अषिक सहायता के षिए

कैिीफोषनडया षडपार्डमेंर् ऑफ इशंोरेंस को 1-800-927-4357 पर फोन करें। TTY प्रयोक्ता 711 पर फोन करें। Hindi

บรกิารดา้นภาษาทีไ่มค่ดิคา่บรกิาร คณุสามารถขอรับบรกิารลา่มแปลภาษาและขอใหอ้า่นเอกสารใหค้ณุฟังเป็นภาษาของคณุได ้หากตอ้งการความชว่ยเหลอื โปรดโทรตดิตอ่หาเราตามหมายเลขทีร่ะบอุยูบ่นบตัร ID ของคณุหรอืหมายเลข 1-888-335-8227 หากตอ้งการความชว่ยเหลอืในเรือ่งอืน่ๆ เพิม่เตมิ โปรดโทรตดิตอ่ฝ่ายประกนัโรคมะเร็งทีห่มายเลข 1-800-927-4357 ผูใ้ช ้

TTY โปรดโทรไปทีห่มายเลข 711. Thai

CATLAR.pdfACA 1557 NoticeLanguage Assistance ServicesNotice of Language Assistance

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Kaiser Permanente: HMO con cobertura minimainfo.kaiserpermanente.org/healthplans/california/... · 2016. 12. 20. · The Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator will be notified