Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (KAD)Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa

1

Tinjauan pustaka

PENATALAKSANAAN KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)

Wira Gotera, Dewa Gde Agung BudiyasaBagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

Email: wiragotera@yahoo.com

ABSTRACT

Diabetic Ketoasidosis (DKA) is metabolic disturbance disorder that be signed by trias hyperglycemia, acidosis, andketosis, which one of very serious acute metabolic complication of diabetes mellitus. In Indonesia the incidence was not sohigh compare than the western countries, but the mortality is still high. In young age the mortality can be prevented by earlydiagnosis, rational and prompt treatment according to its pathophysiology. Succesfull of DKA treatment needs correction ofdehidration, hyperglycemia, acidosis, and electrolyte disturbance, identification of comorbid precipitation factor, and the mostimportant one was continue monitoring. The treatment were adequate of fluid therapy, sufficient insulin theraphy, therapy ofpotassium, bicarbonate, phosphat, magnesium, hyperchloremic condition, and antibiotic administration according toindication. The important one was also awarness for therapy complications so that the therapy not to make worseningcondition of the patients.

Keywords: diabetic, ketoacidosis, management

PENDAHULUAN

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaandekompensasi kekacauan metabolik yang ditandaioleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis,terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolutatau relatif.1 KAD dan Hiperosmolar HyperglycemiaState (HHS) adalah 2 komplikasi akut metabolikdiabetes mellitus yang paling serius danmengancam nyawa. Kedua keadaan tersebut dapatterjadi pada Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 dan 2,meskipun KAD lebih sering dijumpai pada DM tipe1.2 KAD mungkin merupakan manifestasi awal dariDM tipe 1 atau mungkin merupakan akibat daripeningkatan kebutuhan insulin pada DM tipe 1pada keadaan infeksi, trauma, infark miokard, ataukelainan lainnya.3

EPIDEMIOLOGI

Data komunitas di Amerika Serikat, Rochester,menunjukkan bahwa insiden KAD sebesar 8/1000pasien DM per tahun untuk semua kelompok umur,sedangkan untuk kelompok umur kurang dari 30tahun sebesar 13,4/1000 pasien DM per tahun.1

Sumber lain menyebutkan insiden KAD sebesar 4,6 8/1000 pasien DM per tahun.4,5 KAD dilaporkanbertanggung jawab untuk lebih dari 100.000 pasienyang dirawat per tahun di Amerika Serikat.6

Walaupun data komunitas di Indonesia belum ada,agaknya insiden KAD di Indonesia tidak sebanyak dinegara barat, mengingat prevalensi DM tipe 1 yangrendah. Laporan insiden KAD di Indonesiaumumnya berasal dari data rumah sakit dan terutamapada pasien DM tipe 2.1

Angka kematian pasien dengan KAD di negaramaju kurang dari 5% pada banyak senter, beberapasumber lain menyebutkan 5 10%2, 2 10%5, atau 9 10%1. Sedangkan di klinik dengan sarana sederhanadan pasien usia lanjut angka kematian dapatmencapai 25 50%. Angka kematian menjadi lebihtinggi pada beberapa keadaan yang menyertai KAD,seperti sepsis, syok berat, infark miokard akut yangluas, pasien usia lanjut, kadar glukosa darah awalyang tinggi, uremia dan kadar keasaman darahyang rendah. Kematian pada pasien KAD usia mudaumumnya dapat dihindari dengan diagnosis cepat,pengobatan yang tepat dan rasional sesuai denganpatofisiologinya. Pada pasien kelompok usia lanjut,penyebab kematian lebih sering dipicu oleh faktorpenyakit dasarnya.1

Mengingat pentingnya pengobatan rasional dantepat untuk menghindari kematian pada pasien KADusia muda, maka tulisan ini akan membicarakantentang penatalaksanaan KAD disertai dengankomplikasi akibat penatalaksanaannya. Sebagaipendahuluan akan dijelaskan secara ringkas tentangfaktor pencetus dan kriteria diagnosis KAD.

PATOFISIOLOGI KETOASIDOSIS DIABETIK

KAD ditandai oleh adanya hiperglikemia,asidosis metabolik, dan peningkatan konsentrasiketon yang beredar dalam sirkulasi. Ketoasidosismerupakan akibat dari kekurangan atau inefektifitasinsulin yang terjadi bersamaan dengan peningkatanhormon kontraregulator (glukagon, katekolamin,kortisol, dan growth hormon). Kedua hal tersebutmengakibatkan perubahan produksi dan pengeluaranglukosa dan meningkatkan lipolisis dan produksibenda keton. Hiperglikemia terjadi akibatpeningkatan produksi glukosa hepar dan ginjal(glukoneogenesis dan glikogenolisis) dan penurunanutilisasi glukosa pada jaringan perifer. Peningkatanglukoneogenesis akibat dari tingginya kadar substratnonkarbohidrat (alanin, laktat, dan gliserol padahepar, dan glutamin pada ginjal) dan daripeningkatan aktivitas enzim glukoneogenik(fosfoenol piruvat karboksilase/ PEPCK, fruktose 1,6

bifosfat, dan piruvat karboksilase). Peningkatanproduksi glukosa hepar menunjukkan

patogenesis utama yang bertanggung jawabterhadap keadaan hiperglikemia pada pasien denganKAD.

Selanjutnya, keadaan hiperglikemia dankadar keton yang tinggi menyebabkan diuresisosmotik yang akan mengakibatkan hipovolemia danpenurunan glomerular filtration rate. Keadaanyang terakhir akan memperburuk hiperglikemia.Mekanisme yang mendasari peningkatan produksibenda keton telah dipelajari selama ini. Kombinasidefisiensi insulin dan peningkatan konsentrasihormon kontraregulator menyebabkan aktivasihormon lipase yang sensitif pada jaringan lemak.Peningkatan aktivitas ini akan memecah trigliseridmenjadi gliserol dan asam lemak bebas (free fattyacid/FFA). Diketahui bahwa gliserol merupakansubstrat penting untuk glukoneogenesis pada hepar,sedangkan pengeluaran asam lemak bebas yangberlebihan diasumsikan sebagai prekursor utamadari ketoasid.

Pada hepar, asam lemak bebas dioksidasimenjadi benda keton yang prosesnya distimulasiterutama oleh glukagon. Peningkatan konsentrasi

glukagon menurunkan kadar malonyl coenzyme A(CoA) dengan cara menghambat konversi piruvatmenjadi acetyl Co A melalui inhibisi acetyl Co Acarboxylase, enzim pertama yang dihambat padasintesis asam lemak bebas. Malonyl Co Amenghambat camitine palmitoyl- transferase I (CPTI), enzim untuk transesterifikasi dari fatty acyl Co Amenjadi fatty acyl camitine, yang mengakibatkanoksidasi asam lemak menjadi benda keton. CPT Idiperlukan untuk perpindahan asam lemak bebas kemitokondria tempat dimana asam lemak teroksidasi.Peningkatan aktivitas fatty acyl Co A dan CPT I padaKAD mengakibatkan peningkatan ketongenesis.6

FAKTOR PENCETUS KETOASIDOSIS DIABETIK

Terdapat sekitar 20% pasien KAD yang barudiketahui menderita DM untuk pertamakalinya. Padapasien KAD yang sudah diketahui DM sebelumnya,80% dapat dikenali adanya faktor pencetus,sementara 20% lainnya tidak diketahui faktorpencetusnya.1,6

Absolute insulin eficiency

Or

Stress, Infection or insufficient insulin intake

Counterregulatory Homones i Glucagon

i Cortisol i Catecholaminee i Growth

i Lipolysis .,!Glucoseutiilzatio

n

i Protolysis.,! ProteinSynthesis

i Glycogenolysis

i Gluconeogenic substrates

i FFA to Liver i Gluconeogonesis

i Ketogenesis

Hyperglycemia

.,! Alkall Reserve Glucosuria (osmotic diuresis)

Ketoacidosis

Loss of water and electrolytes

Lactic Acidosis Dehydration

Hyperosmolarity

Impaired Renal Function

Gambar 1. Bagan Patofisiologi KAD13

Faktor pencetus tersering dari KAD adalahinfeksi, dan diperkirakan sebagai pencetus lebihdari 50% kasus KAD.6-8 Pada infeksi akan terjadipeningkatan sekresi kortisol dan glukagon sehinggaterjadi peningkatan kadar gula darah yang bermakna.Faktor lainnya adalah cerebrovascular accident,alcohol abuse, pankreatitis, infark jantung, trauma,

pheochromocytoma, obat, DM tipe 1 yang barudiketahui dan diskontinuitas (kepatuhan) atau terapiinsulin inadekuat.1,2,5-8

Kepatuhan akan pemakaian insulin dipengaruhioleh umur, etnis dan faktor komorbid penderita.5

Faktor lain yang juga diketahui sebagai pencetusKAD adalah trauma, kehamilan, pembedahan, dan

stres psikologis. Infeksi yang diketahui paling seringmencetuskan KAD adalah infeksi saluran kemih danpneumonia.5,6 Pneumonia atau penyakit paru lainnyadapat mempengaruhi oksigenasi dan mencetuskangagal napas, sehingga harus selalu diperhatikansebagai keadaan yang serius dan akan menurunkankompensasi respiratorik dari asidosis metabolik.2

Infeksi lain dapat berupa infeksi ringan sepertiskin lesion atau infeksi tenggorokan. Obat-obatanyang mempengaruhi metabolisme karbohidratseperti kortikosteroid, thiazid, pentamidine, dan obatsimpatomimetik (seperti dobutamin dan terbutalin),dapat mencetuskan KAD. Obat-obat lain yangdiketahui dapat mencetuskan KAD diantaranya betabloker, obat antipsikotik, dan fenitoin, Pada pasienusia muda dengan DM tipe 1, masalah psikologisyang disertai kelainan makan memberikan kontribusipada 20% KAD berulang. Faktor yangmemunculkan kelalaian penggunaan insulin padapasien muda diantaranya ketakutan untukpeningkatan berat badan dengan perbaikan kontrolmetabolik, ketakutan terjadinyahipoglikemia, dan stres akibat penyakit kronik.4,6,7

berkembang lebih akut dan pasien dapat tampakmenjadi KAD tanpa gejala atau tanda KADsebelumnya. Gambaran klinis klasik termasukriwayat poliuria, polidipsia, dan polifagia, penurunanberat badan, muntah, sakit perut, dehidrasi, lemah,clouding of sensoria, dan akhirnya koma.Pemeriksaan klinis termasuk turgor kulit yangmenurun, respirasi Kussmaul, takikardia, hipotensi,perubahan status mental, syok, dan koma. Lebih dari25% pasien KAD menjadi muntah-muntah yangtampak seperti kopi. Perhatian lebih harus diberikanuntuk pasien dengan hipotermia karena menunjukkanprognosis yang lebih buruk. Demikian pula pasiendengan abdominal pain, karena gejala ini dapatmerupakan akibat atau sebuah indikasi daripencetusnya, khususnya pada pasien muda. Evaluasilebih lanjut diperlukan jika gejala ini tidak membaikdengan koreksi dehidrasi dan asidosis metabolik.

Tabel 1. Kriteria diagnostik KAD menurut AmericanDiabetes Association7

KADParameter

Namun demikian, seringkali faktor pencetus KADtidak ditemukan dan ini dapat mencapai 20 30%dari semua kasus KAD, akan tetapi hal ini tidakmengurangi dampak yang ditimbulkan akibat KADitu sendiri.9,10

DIAGNOSIS KETOASIDOSIS DIABETIK

Langkah pertama yang harus diambil pada pasien KAD terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

Ringan Sedang BeratGula darah (mg/dl) >250 >250 >250pH arteri 7,25-7,30 7,00-7,24 10 >12 >12

cepat dan teliti terutama memperhatikan patensi jalannapas, status mental, status ginjal dan kardiovaskular,

Perubahan sensorial ataumental obtundation

Alert Alert/ drowsyStupor/coma

dan status hidrasi. Langkah-langkah ini harus dapatmenentukan jenis pemeriksaan laboratorium yangharus segera dilakukan, sehingga penatalaksanaandapat segera dimulai tanpa adanya penundaan.1

Meskipun gejala DM yang tidak terkontrolmungkin tampak dalam beberapa hari, perubahanmetabolik yang khas untuk KAD biasanya tampak

dalam jangka waktu pendek (< 24 jam). Umumnyapenampakan seluruh gejala dapat tampak atau

15-18 10- (

Catatan : - Pengukuran keton serum dan urine memakai metode reaksi nitroprusida

- Osmolalitas serum efektif (mOsm/kg) = 2X Na (mEq/l) + Glukosa (mg/dl)/18

- Anion gap = Na+ (Cl-+HCO3- ) (mEq/l)

PENATALAKSANAAN KETOASIDOSIS DIABETIK

Penatalaksanaan KAD bersifat multifaktorialsehingga memerlukan pendekatan terstruktur oleh

8 J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010

dokter dan paramedis yang bertugas. Terdapat banyaksekali pedoman penatalaksanaan KAD pada literaturkedokteran, dan hendaknya semua itu tidak diikutisecara ketat sekali dan disesuaikan dengan kondisipenderita. Dalam menatalaksana penderita KADsetiap rumah sakit hendaknya memiliki pedoman ataudisebut sebagai integrated care pathway. Pedomanini harus dilaksanakan sebagaimana mestinya dalamrangka mencapai tujuan terapi. Studi terakhirmenunjukkan sebuah integrated care pathway dapatmemperbaiki hasil akhir penatalaksanaan KADsecara signifikan.7

Keberhasilan penatalaksanaan KAD mem-butuhkan koreksi dehidrasi, hiperglikemia, asidosisdan kelainan elektrolit, identifikasi faktor presipitasikomorbid, dan yang terpenting adalah pemantauanpasien terus menerus.3,7 Berikut ini beberapa hal yangharus diperhatikan pada penatalaksanaan KAD.

1. Terapi cairanPrioritas utama pada penatalaksanaan KAD

adalah terapi cairan.8 Terapi insulin hanya efektifjika cairan diberikan pada tahap awal terapi danhanya dengan terapi cairan saja akan membuatkadar gula darah menjadi lebih rendah. Studimenunjukkan bahwa selama empat jam pertama,lebih dari 80% penurunan kadar gula darahdisebabkan oleh rehidrasi.2,11 Oleh karena itu, halpenting pertama yang harus dipahami adalahpenentuan difisit cairan yang terjadi. Beratnyakekurangan cairan yang terjadi dipengaruhi olehdurasi hiperglikemia yang terjadi, fungsi ginjal,dan intake cairan penderita.11 Hal ini bisadiperkirakan dengan pemeriksaan klinis ataudengan menggunakan rumus sebagai berikut:2

Fluid deficit = (0,6 X berat badan dalam kg)X (corrected Na/140)

Corrected Na = Na + (kadar gula darah-5)/3,5

Rumus lain yang dapat dipakai untukmenentukan derajat dehidrasi adalah dengan

menghitung osmolalitas serum total dancorrected serum sodium concentration.

Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (KAD)Wira Gotera, Dewa Gde Agung Budiyasa

9

Osmolalitas serum total =2 X Na (mEq/l) + kadar glukosa darah (mg/dl)/18+ BUN/2,8

Serum sodium concentration dapat dikoreksidengan menambahkan 1,6 mEq/l tiap kenaikan 100mg/dl kadar gula darah di atas kadar gula 100 mg/dl. Nilai corrected serum sodium concentration >140 dan osmolalitas serum total > 330 mOsm/kg airmenunjukkan defisit cairan yang berat.12 Penentuanderajat dehidrasi dengan gejala klinis seringkalisukar dikerjakan, namun demikian beberapa gejalaklinis yang dapat menolong untuk menentukanderajat dehidrasi adalah.13 :- 5% : penurunan turgor kulit, membran

mukosa kering, takikardia- 10% : capillary refill time 3 detik, mata

cowong- > 10% : pulsus arteri perifer lemah, hipotensi,

syok, oliguriaResusitasi cairan hendaknya dilakukan secara

agresif. Targetnya adalah penggantian cairan sebesar

50% dari kekurangan cairan dalam 8 12 jampertama dan sisanya dalam 12 16 jamberikutnya.5,9 Menurut perkiraan banyak ahli,total kekurangan cairan pada pasien KAD sebesar100 ml/kgBB, atau sebesar 5 8 liter.2,5,9 Padapasien dewasa, terapi cairan awal langsungdiberikan untuk ekspansi volume cairanintravaskular dan ekstravaskular dan menjagaperfusi ginjal.7,9 Terdapat beberapa kontroversitentang jenis cairan yang dipergunakan. Tidak adauji klinik yang membuktikan kelebihanpemakaian salah satu jenis cairan.2 Kebanyakanahli menyarankan pemakaian cairan fisiologis(NaCl 0,9%) sebagai terapi awal untuk resusitasicairan.

Cairan fisiologis (NaCl 0,9%) diberikandengan kecepatan 15 20 ml/kgBB/jam atau lebihselama jam pertama ( 1 1,5 liter). Sebuahsumber memberikan petunjuk praktis pemberiancairan sebagai berikut: 1 liter pada jam pertama,1 liter dalam 2 jam berikutnya, kemudian 1 litersetiap 4 jam

sampai pasien terehidrasi. Sumber lainmenyarankan 1 1,5 lt pada jam pertama,selanjutnya 250 500 ml/jam pada jamberikutnya.2 Petunjuk ini haruslah disesuaikandengan status hidrasi pasien. Pilihan cairanselanjutnya tergantung dari status hidrasi, kadarelektrolit serum, dan pengeluaran urine. Padaumumnya, cairan NaCl 0,45% diberikan jikakadar natrium serum tinggi (> 150 mEq/l), dandiberikan untuk mengkoreksi peningkatan kadarNa+ serum (corrected serum sodium) dengankecepatan 4 14 ml/kgBB/jam serta agarperpindahan cairan antara intra dan ekstraselularterjadi secara gradual.3,4,7

Pemakaian cairan Ringer Laktat (RL)disarankan untuk mengurangi kemungkinanterjadinya hiperkloremia yang umumnya terjadipada pemakaian normal saline14 dan berdasarkanstrong- ion theory untuk asidosis (Stewarthypothesis).2 Sampai saat ini tidak didapatkanalasan yang meyakinkan tentang keuntunganpemakaian RL dibandingkan dengan NaCl 0,9%.Jika kadar Na serum rendah tetaplahmempergunakan cairan NaCl 0,9%. Setelah fungsiginjal dinilai, infus cairan harus mengandung 20 30 mEq/l Kalium (2/3 KCl dan

dextrose seperti (dextrose 5%, dextrose 5% padaNaCl 0,9%, atau dextrose 5% pada NaCl 0,45%)untuk menghindari hipoglikemia dan mengurangikemunginan edema serebral akibat penurunangula darah yang terlalu cepat.2,3,5,14

Tabel 2. Perkiraan jumlah total defisit air dan elektrolit pada pasien KAD7

No Perkiraan jumlah defisit Nilai

1 Total air (liter) 62 Air (ml/kg) 1003 Na+ (mEq/kg) 7 104 Cl- (mEq/kg) 3 55 K+ (mEq/kg) 3 56 PO4- (mmol/kg) 5 77 Mg 2+ (mEq/kg) 1 28 Ca2+ (mEq/kg) 1 2

2. Terapi InsulinTerapi insulin harus segera dimulai sesaat

setelah diagnosis KAD dan rehidrasi yangmemadai.1 Sumber lain menyebutkan pemberianinsulin dimulai setelah diagnosis KADditegakkan dan

12

1/3 KPO4) sampai pasien stabil dan dapat makan. pemberian cairan telah

dimulai.Pemakaian insulin

Keberhasilan terapi cairan ditentukan denganmonitoring hemodinamik (perbaikan tekanandarah), pengukuran cairan masuk dan keluar, danpemeriksaan klinis.

Pemberian cairan harus dapat menggantiperkiraan kekurangan cairan dalam jangka waktu24 jam pertama. Perubahan osmolalitas serumtidak melebihi 3 mOsm/kgH

2O/jam. Pada pasien

dengankelainan ginjal, jantung atau hati terutama orangtua,harus dilakukan pemantauan osmolalitas serumdan penilaian fungsi jantung, ginjal, dan statusmental yang berkesinambungan selama resusitasicairan untuk menghindari overload cairan

iatrogenik. Untuk itu pemasangan Central VenousPressure (CVP) monitor dapat sangat menolong.Ketika kadar gula darah mencapai 250 mg/dl,cairan diganti atau ditambahkan dengan cairan yangmengandung

akan menurunkan kadar hormon glukagon,sehingga menekan produksi benda keton dihati, pelepasan asam lemak bebas dari jaringanlemak, pelepasan asam amino dari jaringan ototdan meningkatkan utilisasi glukosa olehjaringan.1,6 Sampai tahun 1970-an penggunaaninsulin umumnya secara bolus intravena,intramuskular, ataupun subkutan.

Sejak pertengahan tahun 1970-an

protokol pengelolaan KAD dengan drip insulinintravena dosis rendah mulai digunakan danmenjadi popular. Cara ini dianjurkan karena lebihmudah mengontrol dosis insulin, menurunkankadar glukosa darah lebih lambat, efek insulincepat menghilang, masuknya kalium ke intrasellebih lambat, komplikasi hipoglikemia danhipokalemia lebih sedikit.1 Pemberian insulindengan infus intravena dosis rendah adalah terapipilihan pada KAD yang

disebutkan oleh beberapa literatur, sedangkanADA menganjurkan insulin intravena tidakdiberikan pada KAD derajat ringan.

Jika tidak terdapat hipokalemia (K < 3,3mEq/l), dapat diberikan insulin regular 0,15 u/kgBB, diikuti dengan infus kontinu 0,1 u/kgBB/jam(5 7 u/jam). Jika kadar kalium < 3,3 mEq/l,maka harus dikoreksi dahulu untuk mencegahperburukan hipokalemia yang akan dapatmengakibatkan aritmia jantung.6,12 Insulin dosisrendah biasanya menurunkan gula darah dengankecepatan 50 75 mg/dl/jam, sama sepertipemberian insulin dosis lebih tinggi. Jika guladarah tidak menurun sebesar 50 mg/dl dari nilaiawal pada jam pertama, periksa status hidrasipasien. Jika status hidrasi mencukupi, infusinsulin dapat dinaikkan 2 kali lipat setiap jamsampai tercapai penurunan gula darah konstanantara 50 75 mg/dl/jam. Ketika kadar gula darahmencapai 250 mg/dl, turunkan infus insulinmenjadi 0,05 0,1 u/kgBB/jam (3 6 u/jam), dantambahkaninfus dextrose 5 10%.6,7

Setelah itu kecepatan pemberian insulinatau konsentrasi dextrose harus disesuaikan untukmemelihara nilai glukosa sampai keadaan asidosismembaik. Pada kondisi klinik pemberian insulinintravena tidak dapat diberikan, maka insulindiberikan dengan dosis 0,3 iu (0,4 0,6 iu)/kgBB yang terbagi menjadi setengah dosis secaraintravena dan setengahnya lagi secara subkutanatau intramuskular, selanjutnya diberikan insulinsecara intramuskular atau subkutan 0,1 iu/kgBB/jam, selanjutnya protokol penatalaksanaannyasama seperti pemberian drip intravena.12

Perbaikan ketonemia memerlukan waktulebih lama daripada hiperglikemia. Pengukuranlangsung -OHB (beta hidroksi butirat) padadarah merupakan metoda yang lebih disukai untukpemantauan KAD. Selama terapi -OHB berubahmenjadi asam asetoasetat, yang menandakanbahwa ketosis memburuk. Selama terapi KAD

harus diperiksa kadar elektrolit, glukosa, BUN,serum

kreatinin, osmolalitas, dan derajat keasamanvena setiap 2 4 jam, sumber lain menyebutkanbahwa kadar glukosa kapiler diperiksa tiap 1 2 jam.6 Pada KAD ringan, insulin regular dapatdiberikan secara subkutan atau intramuskularsetiap jam dengan efektifitas yang samadengan pemberian intravena pada kadar guladarah yang rendah dan keton bodies yangrendah. Efektifitas pemberian insulin denganintramuskular dan subkutan adalah sama, namuninjeksi subkutan lebih mudah dan kurangmenyakitkan pasien. Pasien dengan KADringan harus mendapatkan priming doseinsulin regular 0,4 0,6 u/kgBB, setengahdosis sebagai bolus dan setengah dosis dengansubkutan atau injeksi intramuskular. Selanjutnyadiberikan insulin subkutan atau intramuskular0,1 u/kgBB/jam.

Kriteria resolusi KAD diantaranya adalahkadar gula darah < 200 mg/dl, serum bikarbonat 18 mEq/l, pH vena > 7,3, dan anion gap 12mEq/l. Saat ini, jika pasien NPO, lanjutkan

insulin intravena dan pemberian cairan danditambah dengan insulin regular subkutan sesuaikeperluan setiap 4 jam. Pada pasien dewasadapat diberikan 5 iu insulin tambahan setiapkenaikan gula darah 50 mg/dl pada gula darah diatas 150 mg/dl dan dapat ditingkatkan 20 iu untukgula darah 300 mg/dl. Ketika pasien dapatmakan, jadwal dosis multipel harus dimulaidengan memakai kombinasi dosis short ataurapid acting insulin dan intermediate atau longacting insulin sesuai kebutuhan untuk mengontrolglukosa darah.

Lebih mudah untuk melakukan transisi inidengan pemberian insulin saat pagi sebelummakan atau saat makan malam. Teruskan insulinintravena selama 1 2 jam setelah pergantianregimen dimulai untuk memastikan kadarinsulin plasma yang adekuat. Penghentian insulintiba-tiba disertai dengan pemberian insulinsubkutan yang terlambat dapat mengakibatkankontrol yang buruk, sehingga diperlukan sedikitoverlapping pemberian insulin intravena dansubkutan. Pasien yang diketahui

diabetes sebelumnya dapat diberikan insulindengan dosis yang diberikan sebelum timbulnyaKAD dan selanjutnya disesuaikan seperlunya.Pada pasien DM yang baru, insulin awalhendaknya 0,5 1,0 u/ kgBB/hari, diberikanterbagi menjadi sekurangnya 2 dosis dalamregimen yang termasuk short dan long actinginsulin sampai dosis optimal tercapai, duapertigadosis harian ini diberikan pagi hari dansepertiganya diberikan sore hari sebagai split-mixed dose.6,7 Akhirnya pasien DM tipe 2 dapatkeluar rumah sakit dengan antidiabetik oral danterapi diet.7

3. NatriumPenderita dengan KAD kadang-kadang

mempunyai kadar natrium serum yang rendah,oleh karena level gula darah yang tinggi. Untuktiap peningkatan gula darah 100 mg/dl di atas 100mg/dl maka kadar natrium diasumsikan lebihtinggi 1,6 mEq/l daripada kadar yang diukur.Hiponatremia memerlukan koreksi jika levelnatrium masih rendah setelah penyesuaian efekini. Contoh, pada orang dengan kadar gula darah600 mg/dl dan level natrium yang diukur 130,maka level natrium yang sebenarnya sebesar 130+ (1,6 x 5) = 138, sehingga tidak memerlukankoreksi dan hanya memerlukan pemberian cairannormal saline (NaCl 0,9%). Sebaliknya kadarnatrium dapat meningkat setelah dilakukanresusitasi cairan dengan normal saline olehkarena normal saline memiliki kadar natriumlebih tinggi dari kadar natrium ekstraselular saatitu disamping oleh karena air tanpa natriumakan berpindah ke intraselular sehingga akanmeningkatkan kadar natrium8. Serum natriumyang lebih tinggi daripada 150 mEq/l memerlukankoreksi dengan NaCl 0,45%.7

4. KaliumMeskipun terdapat kekurangan kalium

secara total dalam tubuh (sampai 3 5mEq/kgBB), hiperkalemia ringan sampai sedangseringkali

terjadi. Hal ini terjadi karena shift kalium dariintrasel ke ekstrasel oleh karena asidosis,kekurangan insulin, dan hipertonisitas, sehinggaterapi insulin, koreksi asidosis, danpenambahan volume cairan akan menurunkankonsentrasi kalium serum. Untuk mencegahhipokalemia, penggantian kalium dimulai setelahkadar kalium serum kurang dari 5,0, sumber lainmenyebutkan nilai 5,5 mEq/l. Umumnya, 20 30 mEq kalium (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) padatiap liter cairan infus cukup untuk memeliharakadar kalium serum dalam range normal 4 5mEq/l. Kadang- kadang pasien KAD mengalamihipokalemia yang signifikan. Pada kasustersebut, penggantian kalium harus dimulaidengan terapi KCl 40 mEq/l, dan terapiinsulin harus ditunda hingga kadar kalium> 3,3 mEq/l untuk menghindari aritmia ataugagal jantung dan kelemahan otot pernapasan.6,7

Terapi kalium dimulai saat terapi cairan sudahdimulai, dan tidak dilakukan jika tidak adaproduksi urine, terdapat kelainan ginjal, atau

kadar kalium > 6 mEq/l.16

5. BikarbonatPemakaian bikarbonat pada KAD masih

kontroversial. Pada pH > 7,0, pengembalianaktifitas insulin memblok lipolisis danmemperbaiki ketoasidosis tanpa pemberianbikarbonat. Studi random prospektif telah gagalmenunjukkan baik keuntungan atau kerugian padaperubahan morbiditas atau mortalitas denganterapi bikarbonat pada pasien KAD dengan pHantara 6,9 7,1. Tidak didapatkan studi randomprospektif yang mempelajari pemakaianbikarbonat pada KAD dengan nilai pH < 6,9.Mengetahui bahwa asidosis berat menyebabkanbanyak efek vaskular yang tidak diinginkan,tampaknya cukup bijaksana menentukan bahwapada pasien dewasa dengan pH < 6,9, 100 mmolnatrium bikarbonat ditambahkan ke dalam 400 mlcairan fisiologis dan diberikan dengan kecepatan200 ml/jam. Pada pasien dengan pH 6,9 7,0, 50mmol natrium bikarbonat dicampur dalam 200 ml

cairan fisiologis dan diberikan dengan kecepatan200 ml/jam. Natrium bikarbonat tidak diperlukanjika pH > 7,0.7,15 Sebagaimana natrium bikarbonat,insulin menurunkan kadar kalium serum, olehkarena itu pemberian kalium harus terus diberikansecara intravena dan dimonitor secara berkala.Setelah itu pH darah vena diperiksa setiap 2 jamsampai pH menjadi 7,0, dan terapi harus diulangisetiap 2 jam jika perlu.7

6. FosfatMeskipun kadar fosfat tubuh secara

keseluruhan mengalami penurunan hingga 1,0mmol/kgBB, kadar fosfat serum seringkali normalatau meningkat. Kadar fosfat menurun denganterapi insulin. Studi acak prospektif gagal untukmenunjukkan efek menguntungkan daripemberian fosfat pada hasil akhir pasien KAD,dan terapi fosfat berlebihan dapat menyebabkanhipokalemia berat tanpa bukti adanya tetanus.Bagaimanapun untuk menghindari lemahnya ototrangka dan jantung serta depres pernapasan yangdisebabkan hipofosfatemia, pemberian fosfatsecara hati-hati mungkin kadang- kadangdiindikasikan pada pasien dengan kelainanjantung, anemia, atau depresi pernapasan dan padamereka dengan kadar serum posfat < 1,0 mg/dl.Ketika diperlukan, 20 30 mEq/l kalium fosfatdapat ditambahkan pada terapi cairan yang telahdiberikan. Untuk itu diperlukan pemantauansecara kontinu.7 Beberapa peneliti menganjurkanpemakaian kalium fosfat rutin karena merekapercaya akan dapat menurunkan hiperkloremiasetelah terapi dengan membatasi pemberiananion Cl-. Pemberian fosfat juga mencetuskanhipokalsemia simtomatis pada beberapa pasien.9

7. MagnesiumBiasanya terdapat defisit magnesium

sebesar 1 2 mEq/l pada pasien KAD. Kadarmagnesium ini juga dipengaruhi oleh pemakaian

obat seperti

diuretik yang dapat menurunkan kadarmagnesium darah. Gejala kekuranganmagnesium sangat sulit dinilai dan seringtumpang tindih dengan gejala akibatkekurangan kalsium, kalium atau natrium.Gejala yang sering dilaporkan adalahparestesia, tremor, spame karpopedal, agitasi,kejang, dan aritmia jantung. Pasien biasanyamenunjukkan gejala pada kadar 1,2 mg/dl.Jika kadarnya di bawah normal disertai gejala,maka pemberian magnesium dapatdipertimbangkan.7

8. Hiperkloremik asidosis selama terapiOleh karena pertimbangan pengeluaran

keto acid dalam urine selama fase awal terapi,substrat atau bahan turunan bikarbonat akanmenurun. Sebagian defisit bikarbonat akandiganti dengan infus ion klorida pada sejumlahbesar salin untuk mengkoreksi dehidrasi. Padakebanyakan pasien akan mengalami sebuahkeadaan hiperkloremik dengan bikarbonat yang

rendah dengan anion gap yang normal. Keadaanini merupakan kelainan yang ringan dan tidakakan berbahaya dalam waktu 12 24 jam jikapemberian cairan intravena tidak diberikan terlalulama.3

9. Penatalaksaan terhadap Infeksi yangMenyertai Antibiotika diberikan sesuai dengan

indikasi, terutama terhadap faktor pencetusterjadinya KAD.3 Jika faktor pencetus infeksi

belum dapat ditemukan, maka antibiotika yangdipilih adalah antibiotika

spektrum luas.5

10. Terapi PencegahanterhadapDeep Vein Thrombosis (DVT)

Terapi pencegahan DVT diberikan terhadappenderita dengan risiko tinggi, terutama terhadappenderita yang tidak sadar, immobilisasi, orangtua, dan hiperosmolar berat. Dosis yangdianjurkan 5000 iu tiap 8 jam secara subkutan.16

Gambar 2. Bagan penatalaksanaan KAD 7

Monitoring TerapiSemua pasien KAD harus mendapatkan

evaluasi laboratorium yang komprehensif termasukpemeriksaandarahlengkapdenganprofilkimiatermasukpemeriksaanelektrolit dan analisis gas darah. Pemberian cairandan pengeluaran urine harus dimonitor secara hati-hati dan dicatat tiap jam. Pemeriksaan EKG harusdikerjakan kepada setiap pasien, khususnya merekadengan risiko kardiovaskular.9 Terdapat bermacampendapat tentang frekuensi pemeriksaan pada

beberapa parameter yang ada. ADAmerekomendasikan pemeriksaan glukosa,

Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan KAD 7

elektrolit, BUN, kreatinin, osmolalitas dan derajatkeasaman vena tiap 2 4 jam sampai keadaanstabil tercapai. Sumber lain menyebutkanpemeriksaan gula darah tiap 1 2 jam.6

Pemeriksaan kadar gula darah yang sering adalahpenting untuk menilai efikasi pemberian insulin

dan mengubah dosis insulin ketika hasilnya tidakmemuaskan. Ketika kadar gula darah 250 mg/ dl,monitor kadar gula darah dapat lebih jarang (tiap 4jam). Kadar elektrolit serum diperiksa dalam interval2 jam sampai 6 8 jam terapi. Jumlah pemberiankalium sesuai kadar kalium, terapi fosfat sesuaiindikasi. Titik

terendah kadar kalium dan fosfat pada saat terapi terjadi 4-6 jam setelah mulainya terapi.7

Komplikasi TerapiKomplikasi yang paling sering dari KAD

adalah hipoglikemia oleh karena penanganan yangberlebihan dengan insulin, hipokalemia yangdisebabkan oleh pemberian insulin dan terapi asidosisdengan bikarbonat, dan hiperglikemia sekunderakibat pemberian insulin yang tidak kontinu setelahperbaikan tanpa diberikan insulin subkutan.Umumnya pasien KAD yang telah membaikmengalami hiperkloremia yang disebabkan olehpenggunaan cairan saline yang berlebihan untukpenggantian cairan dan elektrolit dan non-aniongap metabolic acidosis seperti klor dari cairanintravena mengganti hilangnya ketoanion sepertigaram natrium dan kalium selama diuresis osmotik.Kelainan biokemikal ini terjadi sementara dan tidakada efek klinik signifikan kecuali pada kasus gagalginjal akut atau oliguria ekstrem.7

Edema serebri umumnya terjadi pada anak-anak, jarang pada dewasa. Tidak didapatkan datayang pasti

Tabel 3. Komplikasi Akibat Penatalaksanaan KAD5

morbiditas pasien KAD oleh karena edema serebripada orang dewasa. Gejala yang tampak berupapenurunan kesadaran, letargi, penurunan arousal,dan sakit kepala. Kelainan neurologis dapat terjadicepat, dengan kejang, inkontinensia, perubahanpupil, bradikardia, dan kegagalan respirasi.Meskipun mekanisme edema serebri belumdiketahui, tampaknya hal ini merupakan akibat darimasuknya cairan ke susunan saraf pusat lewatmekanisme osmosis, ketika osmolaritas plasmamenurun secara cepat saat terapi KAD. Oleh karenaterbatasnya informasi tentang edema serebri padaorang dewasa, beberapa rekomendasi diberikan padapenanganannya, antara lain penilaian klinis yangtepat dibandingkan dengan bukti klinis. Pencegahanyang tepat dapat menurunkan risiko edema serebripada pasien risiko tinggi, diantaranya penggantiancairan dan natrium secara bertahap pada pasien yanghiperosmolar (penurunan maksimal pada osmolalitas2 mOsm/kgH

2O/jam), dan penambahan dextrose

untuk hidrasi ketika kadar gula darah mencapai 250mg/dl.7

Hipoksemia dan kelainan yang jarang sepertiedema paru nonkardiak dapat sebagai komplikasi

Complication Cause Prevention/Comments

Hypoglycemia Insulin administrationCheck blood glucose every

hrLow-dose insulin protocol

HyperglycemiaInterruption of

insulincoverageInsulin administration

Overlap insulin infusion and subcutaneous insulin once diabetic ketoasidosis resolve

Check potassium every 2 4 hr

Hypokalemia

Hyperchloremic acidosis

BicarbonatesupplementationIntravenous NaCl fluids Urinary ketoacidloss

Supplement if potassium is < 5,3 mEq/L

Resolves quicklyFrequently clinically insignificant

Hypercoagulable state

Severe dehydrationNo data to support prophylactic anticolagulation

Fluid overload Intravenous fluids Monitor total body input and output

Thromboembolism

Cerebral edema

Hypoxia/acute respiratori distress syndrome

Unknown, possibly due to rapid correction of hyperosmolality

Decreased osmotic pressure leads to increased lung water content

Check serum sodium every 2 4 hr Check serum osmodiality every 2 4 hr Replace fluids graduallyAdd dextrose if glucose is < 250 mg/dl Avoid charging sodium at a rate > 1 mmol/hrAvoid changing osmoliality at a rate > 3 mmol/hr

KAD. Hipoksemia terjadi mengikuti penurunantekanan koloid osmotik yang merupakan akibatpeningkatan kadar cairan pada paru dan penurunancompliance paru. Pasien dengan KAD yangmempunyai gradient oksigen alveolo-arteriolar yanglebar yang diukur pada awal peneriksaan analisa gasdarah atau dengan ronki pada paru pada pemeriksaanfisik tampaknya mempunyai risiko tinggi untukmenjadi edema paru.7

RINGKASAN

KAD adalah keadaan dekompensasi kekacauanmetabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia,asidosis, dan ketosis yang merupakan salah satukomplikasi akut metabolik diabetes mellitus yangpaling serius dan mengancam nyawa. Walaupunangka insidennya di Indonesia tidak begitu tinggidibandingkan negara barat, kematian akibat KADmasih sering dijumpai, dimana kematian padapasien KAD usia muda umumnya dapat dihindaridengan diagnosis cepat, pengobatan yang tepat danrasional sesuai dengan patofisiologinya. Keberhasilanpenatalaksanaan KAD membutuhkan koreksidehidrasi, hiperglikemia, asidosis dan kelainanelektrolit, identifikasi faktor presipitasi komorbid,dan yang terpenting adalah pemantauan pasienterus menerus. Penatalaksanaan KAD meliputi terapicairan yang adekuat, pemberian insulin yangmemadai, terapi kalium, bikarbonat, fosfat,magnesium, terapi terhadap keadaan hiperkloremikserta pemberian antibiotika sesuai dengan indikasi.Faktor yang sangat penting pula untuk diperhatikanadalah pengenalan terhadap komplikasi akibat terapisehingga terapi yang diberikan tidak justrumemperburuk kondisi pasien.

DAFTAR RUJUKAN

1. Soewondo P. Ketoasidosis Diabetik. In:Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, SimadibrataM, Setiati S, editors. Buku ajar Ilmu Penyakit

Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat PenerbitanDepartemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;2006.p.1896-9.

2. Van Zyl DG. Diagnosis and treatment ofdiabetic ketoacidosis. SA Fam Prac2008;50:39-49.

3. Masharani U. Diabetic ketoacidosis. In:McPhee SJ, Papadakis MA, editors. Langecurrent medical diagnosis and treatment. 49th

ed. New York: Lange; 2010.p.1111-5.

4. Chiasson JL. Diagnosis and treatment ofdiabetic ketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolar state. Canadian MedicalAssociation Journal 2003;168(7):859-66.

5. Yehia BR, Epps KC, Golden SH. Diagnosisand management of diabetic ketoacidosis inadults. Hospital Physician 2008;15:21-35.

6. Umpierrez GE, Murphy MB, Kitabachi AE.Diabetic ketoacidosis and hyperglycemichyperosmolar syndrome. Diabetes Spectrum2002;15(1):28-35.

7. American Diabetes Association.Hyperglycemic crisis in diabetes. DiabetesCare 2004;27(1):94- 102.

8. Alberti KG. Diabetic acidosis, hyperosmolarcoma, and lactic Acidosis. In: Becker KL,editor. Principles and practice ofendocrinology and metabolism. 3rd ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2004.p.1438-49.

9. Ennis ED, Kreisberg RA. Diabetic ketoacidosisand the hyperglycemic hyperosmolarsyndrome. In: LeRoith D, Taylor SI, OlefskyJM, editors. Diabetes mellitus a fundamentaland clinical text. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2000.p.336-46.

10. Wallace TM, Matthews DR. Recent advancesin the monitoring and management of diabeticketoacidosis. Q J Med 2004;97(12):773-80.

11. Trachtenbarg DE. Diabetic ketoacidosis.American Family Physician 2005;71(9):1705-14.

12. Kitabachi AE, Wall BM. Management ofdiabetic ketoacidosis. American FamilyPhysician 1999;60:455-64.

13. Wolfsdore JW, Glaser N, Sperling MA.Diabetic ketoacidosis in infants, children, andadolescents. Diabetes Care 2006;29(5):1150-6.

14. Powers AC. Diabetes mellitus. In: Jameson JL,editor. Harrisons endocrinology. New York:McGraw-Hill;2006.p.283-332.

15. Guneysel O, Guralp I, Onur O. Bicarbonatetherapy in diabetic ketoacidosis. Bratisl LekListy 2009;109(10):453-4.

16. NN. Diabetic ketoacidosis, epistaxis, sepsis,dyspneu. The medical student forum. Availablefrom: http//.www.medkaau.com. Accessedon:10th July 2009.