Kaare E. LundstrmOverlge

Pdiatrisk Akut og Intensiv Terapi EnhedRigshospitalet

Tlf +45 35 45 87 17E-mail: klu@rh.dk

Skandinavisk Akuttmedisin

20. marts 2013

De basale grundregler

Nogle specifikke situationer

Hvad er faldgruberne/pitfalls

Akutte organsvikt

Strrelse Anatomi Fysiologi Psykologi Sygdomspanorama Alvorlige sygdomstegn

Normalvrdier og medicin mm: AKUT BARN

Forldre er eksperter p deres barn

Kompenseret respiratorisk svigt

Kompenseret circulatorisksvigt

Decompenseret circulatorisksvigt

Cardiorespiratorisk svigt

Hjertestop

Dekompenseret respiratorisksvigt

Airway with cervical spine protection Breathing and ventilation Circulation with haemorrhage control Disability (neurological evaluation) Exposure/environmental control

Er luftvejen: Fri og sikker? Truet?

Stridor Sekret Bevidsthedspvirkning

Obstrueret? Thoraxbevgelser er

ikke ensbetydende med frie luftveje

Mistnkes ved

Anamnese

Obstrueret luftvej trods indgreb

Blind fjernelse af fremmedlegeme

Inspektion af mundhule

Sm brn: Klap i ryg, thoraxkompression Strre brn: Klap i ryg, abd-kompression

Ved bevidstlshed: Basal hjerte-lungeredning

Stridor br medfre umiddelbar intubation

RespirationsfrekvensVejrtrkningsarbejde Indtrkninger

Tidal volumen St p

Oxygenering ( og pCO2 )

Tegn p getvejrtrkningsarbejdeMANGLER ved:

1. Udmattelse2. Pvirket bevidsthed3. Neuromuskulr

sygdom4. Central

vejrtrkningsde-pression (fx morfin)

ADVARSELSTEGN:

aftagende respirationslyde (!) faldende oxygen-SATbleghed stigende pCO2 acidose

PVIRKET BEVIDSTHED

Behandling Beroligelse Oxygen (fugtet) Inhalation af 2 agonist (ventoline/bricanyl) Injektion og infusion 2 agonist Inhalation af steroid Systemisk steroid (SoluMedrol 2 mg/kg) Inhalation atrovent

Inhalation / infusion af magnesium Sedation og intubation (OBS !) Ketamin Inhalationsanstetika (Sevofluran)

Faldende pCO2 medfrer fald I hjernegennembldningen (CBF)

* Ambalavanan N, Carlo WA. Hypocapnia and hypercapnia in respiratory management of newborn infants. Clin Perinatol 2001; 28(3): 517-531.

Respons tid f minutter CBF 18-30% / kPa pCO2

falder Fald i CBF giver risiko for

insufficient oxygentilbud og hjerneskade

God monitorering af pCO2 er ndvendig *

Strst hos mindre brn (lavt tidal volumen)

Stor ved manuel ventilation (brug ALTID respirator ved transport)

Stor ved skift af ventilationsmodus (fx til HFO)

pCO2 BR MONITORERES HOS BRN

Fordele Hurtigt respons Lette at bruge

Ulemper ETCO2 korrelerer drligt med paCO2 hos patienter

med hjerte- eller lungesygdom.

Gode til anstesi hos lungeraske og til kontrol af tubeplacering

Ikke brugbare til intensiv terapi

Blodgasserne monitoreres gennem huden Huden varmes op af en elektrode O2 og CO2 diffunderer fra capillrerne gennem

huden Kan bruges til patienter

I ALLE ALDRE !

Hjerteaktion Perifer cirkulation

Kapillr responstid Central og perifer puls Blodtryk Preload

Fem rig dreng, nyresyg gennem fire mneder, i hmodialyse tre gange ugentlig

Kendt hypertension, i to-stof behandling Indlgges bevidsthedspvirket, hovedpine

gennem nogle dage. Blodtryk ved indlggelsen 125/80, HR 124

Blodtryk Doppler: 205/-, invasivt: 203/140

TNK ALTID P OM BT ER KORREKT MLT!

Tryk i fem sekunder

Slip trykket

Farve skal komme tilbage p 2-3 sekunder

Pearson's correlation coefficient test demonstrated a weak relationship between fingertip and sternum capillary refill time (CRT) (r=0.18, p>0.05).

Crook J , and Taylor R M Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2012-303046

Copyright BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

The Bland Altman comparison showed the mean difference between fingertip and sternum capillary refill time (CRT) was 0.490.51 with an upper and lower limit of agreement ranging from 1.5 to 0.53, indicating sternum CRT ranged between 1.5s slower to 0.53s quicker than

fingertip CRTupper and lower limits of agreement.

Crook J , and Taylor R M Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2012-303046

Copyright BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

Anamnese Opkastning/diarre Feber Nldefeber, Quinckes dem Cyanose trods oxygen Traume Polyuri og dyb frekvent vejrtrkning Forgiftning Kendt sygdom

1 mol glucose genererer 36 mol ATP1.3

1.3 Haljarme H. Lactate Metabolism. Intensive Care World 1987; 4: 4

PlasmaCelle

pyruvate

O2

2 ATP

CO2 + H2O + 34 ATP

Glu O2Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

PlasmaCelle

pyruvate

2 ATP

Glu O2Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

LacLac

Lac Lac

LacLac

Lac

1 mol glucose genererer 2 mol ATP

Acidose

2-4 mmol/L bliver ofte brugt som grnse for svr sygdom

Vurdering af sygdomsgrad

Monitorering af behandling

Prognostisering af outcome

2 mneder gammel pige, bleg, henvises med hgb 1,8 mmol/l, leucocyttal 785, trombocytter 7

KL 13:43 KL 15:11

Hgb 1,2 mmol/l

pH 7,31

SBE 7,7 mmol/l

Laktat 7,3 mmol/l

Hgb 2,2 mmol/l

pH 7,35

SBE 1,1 mmol/l

Laktat 1,1 mmol/l

Patienter med CVK

Normal vrdi 70-75%

Vrdi < 70 (65)% : hypoperfusion

OBS: Arteriel saturation Hgb (anmi)

ALDER 0-28 DAGE ALDER 29-90 DAGE

Tp > 38,0 Indlgges Urin og blod undersges

Er barnet pvirket eller er blodprver med tegn p bakteriel infektion Lumbalpunktur Antibiotika

Tp > 38,5, tidligere rask, intet fokus, upvirket Urin-us, evt. blod Ses an!

Pvirket, kendt sygdom Urin og blod undersges Lumbalpunktur overvejes

Modif. fra Baraff, Ped Annals 2008

Meehan et al, Ped Emergency Care 2008:

Tp > 38,4, intet fokus:

8,8% med spinal pleocytose!

Vinter 5% Ikke vinter 17,4%

Tegn p get intrakranielt tryk: GCS < 9 eller svingende LOC (GCS fald 3+) Fokale neurologiske tegn Abnorme pupilreaktioner/Dolls eye

Svrt traktable kramper ABC instabilitet Shock Udbredt eller udviklende purpura Koagulopathi

Antibiotika efter lokale retningslinier

Steroid? Nei til brn < 3 mdr. Ja til brn > eller = 3 mdr. Dexamethason 0,15 mg/kg iv x 4 i fire dgn

Vskebehandling efter symptomer IKKE rutinemssig vskerestriktion

NICE Guidelines BMJ 2010

The ACCM Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Patients in Septic Shock stepwise management of recommended therapeutic interventions

during the first 60 minutes of resuscitation.

Han Y Y et al. Pediatrics 2003;112:793-799

2003 by American Academy of Pediatrics

venous oxygen saturation.

Inwald D P et al. Arch Dis Child 2009;94:348-3532009 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health

NEJM June 2011 3141 patienter, tre grupper:

Ingen bolus NaCl iso Human Albumin 5%

Resultat: Hjere mortalitet med bolus vs. uden!

?!?

Perifer iv Hvad er mulighederne? Fossa cubiti V. saphena magna

Intraosss Obs. patienter med Port-a-Cath CVK

V. femoralis V. jugularis / subclavia Venefremlgning

Gastroenteritis acuta - LIVSFARLIGT! Vske-elektrolytproblemer

CNS

Akut bldning vre:

ulcus, varicer, (nsebldning og tonsilbldning) nedre

Meckels divertikel, inflammatorisk lidelse, div.

Akut abdomen

MALROTATION- VOLVOLUS- ISKMI-GANGRN-------

ANAMNESE-KLINIK-PALPATION-SMBARN- TIDL.RASK-ELLER RECIDIVERENDE ABDOMINALIA: CAVE!

MALROTATION OG VOLVOLUS.

NORMAL TARMPASSAGE

KLINIK: INTERMITTERENDE ABD. SMERTER, SLIMEDE EVT BLODIGE AFF.

INVAGINATION OBS!!!

MANIFEST OBSTRUKTIONSILEUS-

UL:INVAGINAT

HVAD S??

Ofte feberkramper Behandling

Midazolam (Epistatus) buccalt 0,2 mg/kg evt. x 2 Midazolam eller diazepam 0,2-0,4 mg iv Efter 15 min. status epilepticus behandling

NB: Ved kendt epilepsi Ofte ved forldre, hvad der skal gres

Dont

Ever

Forget

Glucose

Ved bevidsthed?Vurder luftvej

Fri og sikker?Truet?

Obstrueret?

Stabiliser / ben luftvej

RespirationsfrekvensTidal volume

VejrtrkningsarbejdeOxygenering

Vurder vejrtrkning

Hjerteaktion/pulsfrekvensPerifer perfusion

PulsevolumenBlodtrykPreload

Vurder circulation

Oxygener / Assister vejrtrkning

AVPU

Vurder mental status

ben luftvejene

Check vejrtrkning

Check for puls og tegn p circulation

Giv fem indblsninger

Vaskulr adgang / vsker/medicin

Start kompressioner,Rytme 15:2

JA

NEJ

Re-vurder efter 1 minutVurder hjerterytme (EKG)

Kompenseret respiratorisk svigt

Kompenseret circulatorisksvigt

Decompenseret circulatorisksvigt

Cardiorespiratorisk svigt

Hjertestop

Dekompenseret respiratorisksvigt

4 Her

Hypoxi Hypovolmi Hyper/hypokalimi Hypothermia

4 Ter

Tryk pneumothorax Tamponade Toxiske substanser Trombo-emboli

?

Behandlingsprincipperovervejende som for voksne

Visse anatomiske ogfysiologiske forskelle fravoksne har konsekvensfor vurdering ogbehandling

Stol p forldrene!

Vr beredt!!! Kurser: APLS/EPLS