Kaare E. LundstrømOverlæge

Pædiatrisk Akut og Intensiv Terapi EnhedRigshospitalet

Tlf +45 35 45 87 17E-mail: klu@rh.dk

Skandinavisk Akuttmedisin

20. marts 2013

De basale grundregler

Nogle specifikke situationer

Hvad er faldgruberne/pitfalls

Akutte organsvikt

Størrelse Anatomi Fysiologi Psykologi Sygdomspanorama Alvorlige sygdomstegn

Normalværdier og medicin mm: AKUT BARN

Forældre er eksperter på deres barn

Kompenseret respiratorisk svigt

Kompenseret circulatorisksvigt

Decompenseret circulatorisksvigt

Cardiorespiratorisk svigt

Hjertestop

Dekompenseret respiratorisksvigt

Airway with cervical spine protection Breathing and ventilation Circulation with haemorrhage control Disability (neurological evaluation) Exposure/environmental control

Er luftvejen: Fri og sikker? Truet?

Stridor Sekret Bevidsthedspåvirkning

Obstrueret? Thoraxbevægelser er

ikke ensbetydende med frie luftveje

Mistænkes ved

Anamnese

Obstrueret luftvej trods indgreb

Blind fjernelse af fremmedlegeme

Inspektion af mundhule

Små børn: Klap i ryg, thoraxkompression Større børn: Klap i ryg, abd-kompression

Ved bevidstløshed: Basal hjerte-lungeredning

Stridor bør medføre umiddelbar intubation

RespirationsfrekvensVejrtrækningsarbejde Indtrækninger

Tidal volumen St p

Oxygenering ( og pCO2 )

Tegn på øgetvejrtrækningsarbejdeMANGLER ved:

1. Udmattelse2. Påvirket bevidsthed3. Neuromuskulær

sygdom4. Central

vejrtrækningsde-pression (fx morfin)

ADVARSELSTEGN:

aftagende respirationslyde (!) faldende oxygen-SATbleghed stigende pCO2 acidose

PÅVIRKET BEVIDSTHED

Behandling Beroligelse Oxygen (fugtet) Inhalation af ß2 agonist (ventoline/bricanyl) Injektion og infusion ß2 agonist Inhalation af steroid Systemisk steroid (SoluMedrol 2 mg/kg) Inhalation atrovent

Inhalation / infusion af magnesium Sedation og intubation (OBS !) Ketamin Inhalationsanæstetika (Sevofluran)

Faldende pCO2 medfører fald I hjernegennemblødningen (CBF)

* Ambalavanan N, Carlo WA. Hypocapnia and hypercapnia in respiratory management of newborn infants. Clin Perinatol 2001; 28(3): 517-531.

– Respons tid få minutter– CBF↓ 18-30% / kPa pCO2

falder– Fald i CBF giver risiko for

insufficient oxygentilbud og hjerneskade

– God monitorering af pCO2 er nødvendig *

Størst hos mindre børn (lavt tidal volumen)

Stor ved manuel ventilation (brug ALTID respirator ved transport)

Stor ved skift af ventilationsmodus (fx til HFO)

pCO2 BØR MONITORERES HOS BØRN

Fordele Hurtigt respons Lette at bruge

Ulemper ETCO2 korrelerer dårligt med paCO2 hos patienter

med hjerte- eller lungesygdom.

Gode til anæstesi hos lungeraske og til kontrol af tubeplacering

Ikke brugbare til intensiv terapi

Blodgasserne monitoreres gennem huden Huden varmes op af en elektrode O2 og CO2 diffunderer fra capillærerne gennem

huden Kan bruges til patienter

I ALLE ALDRE !

Hjerteaktion Perifer cirkulation

Kapillær responstid Central og perifer puls Blodtryk Preload

Fem årig dreng, nyresyg gennem fire måneder, i hæmodialyse tre gange ugentlig

Kendt hypertension, i to-stof behandling Indlægges bevidsthedspåvirket, hovedpine

gennem nogle dage. Blodtryk ved indlæggelsen 125/80, HR 124

Blodtryk Doppler: 205/-, invasivt: 203/140

TÆNK ALTID PÅ OM BT ER KORREKT MÅLT!

Tryk i fem sekunder

Slip trykket

Farve skal komme tilbage på 2-3 sekunder

Pearson's correlation coefficient test demonstrated a weak relationship between fingertip and sternum capillary refill time (CRT) (r=0.18, p>0.05).

Crook J , and Taylor R M Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2012-303046

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

The Bland Altman comparison showed the mean difference between fingertip and sternum capillary refill time (CRT) was −0.49±0.51 with an upper and lower limit of agreement ranging from −1.5 to 0.53, indicating sternum CRT ranged between 1.5 s slower to 0.53 s quicker than

fingertip CRT—upper and lower limits of agreement.

Crook J , and Taylor R M Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2012-303046

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

Anamnese Opkastning/diarre Feber Nældefeber, Quinckes ødem Cyanose trods oxygen Traume Polyuri og dyb frekvent vejrtrækning Forgiftning Kendt sygdom

1 mol glucose genererer 36 mol ATP1.3

1.3 Haljarmäe H. Lactate Metabolism. Intensive Care World 1987; 4: 4

PlasmaCelle

pyruvate

O2

2 ATP

CO2 + H2O + 34 ATP

Glu O2Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

PlasmaCelle

pyruvate

2 ATP

Glu O2Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

Glu

LacLac

Lac Lac

LacLac

Lac

1 mol glucose genererer 2 mol ATP

Acidose

2-4 mmol/L bliver ofte brugt som grænse for svær sygdom

• Vurdering af sygdomsgrad

• Monitorering af behandling

• Prognostisering af outcome

2 måneder gammel pige, bleg, henvises med hgb 1,8 mmol/l, leucocyttal 785, trombocytter 7

KL 13:43 KL 15:11

Hgb 1,2 mmol/l

pH 7,31

SBE – 7,7 mmol/l

Laktat 7,3 mmol/l

Hgb 2,2 mmol/l

pH 7,35

SBE – 1,1 mmol/l

Laktat 1,1 mmol/l

Patienter med CVK

Normal værdi 70-75%

Værdi < 70 (65)% : hypoperfusion

OBS: Arteriel saturation Hgb (anæmi)

ALDER 0-28 DAGE ALDER 29-90 DAGE

Tp > 38,0 Indlægges Urin og blod undersøges

Er barnet påvirket eller er blodprøver med tegn på bakteriel infektion Lumbalpunktur Antibiotika

Tp > 38,5, tidligere rask, intet fokus, upåvirket Urin-us, evt. blod Ses an!

Påvirket, kendt sygdom Urin og blod undersøges Lumbalpunktur overvejes

Modif. fra Baraff, Ped Annals 2008

Meehan et al, Ped Emergency Care 2008:

Tp > 38,4, intet fokus:

8,8% med spinal pleocytose!

Vinter 5% Ikke vinter 17,4%

Tegn på øget intrakranielt tryk: GCS < 9 eller svingende LOC (GCS fald 3+) Fokale neurologiske tegn Abnorme pupilreaktioner/Dolls eye

Svært traktable kramper ABC instabilitet Shock Udbredt eller udviklende purpura Koagulopathi

Antibiotika efter lokale retningslinier

Steroid? Nei til børn < 3 mdr. Ja til børn > eller = 3 mdr. Dexamethason 0,15 mg/kg iv x 4 i fire døgn

Væskebehandling efter symptomer IKKE rutinemæssig væskerestriktion

NICE Guidelines BMJ 2010

The ACCM Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Patients in Septic Shock stepwise management of recommended therapeutic interventions

during the first 60 minutes of resuscitation.

Han Y Y et al. Pediatrics 2003;112:793-799

©2003 by American Academy of Pediatrics

venous oxygen saturation.

Inwald D P et al. Arch Dis Child 2009;94:348-353©2009 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health

NEJM June 2011 3141 patienter, tre grupper:

Ingen bolus NaCl iso Human Albumin 5%

Resultat: Højere mortalitet med bolus vs. uden!

?!?

Perifer iv Hvad er mulighederne? Fossa cubiti V. saphena magna

Intraossøs Obs. patienter med Port-a-Cath CVK

V. femoralis V. jugularis / subclavia Venefremlægning

Gastroenteritis acuta - LIVSFARLIGT! Væske-elektrolytproblemer

CNS

Akut blødning øvre:

ulcus, varicer, (næseblødning og tonsilblødning) nedre

Meckels divertikel, inflammatorisk lidelse, div.

‘Akut abdomen’

MALROTATION- VOLVOLUS- ISKÆMI-GANGRÆN-------

ANAMNESE-KLINIK-PALPATION-SMÅBARN- TIDL.RASK-ELLER – RECIDIVERENDE ABDOMINALIA: CAVE!

MALROTATION OG VOLVOLUS.

NORMAL TARMPASSAGE

KLINIK: INTERMITTERENDE ABD. SMERTER, SLIMEDE EVT BLODIGE AFF.

INVAGINATION OBS!!!

MANIFEST OBSTRUKTIONSILEUS-

UL:INVAGINAT

HVAD SÅ??

Ofte feberkramper Behandling

Midazolam (Epistatus) buccalt 0,2 mg/kg evt. x 2 Midazolam eller diazepam 0,2-0,4 mg iv Efter 15 min. status epilepticus behandling

NB: Ved kendt epilepsi Ofte ved forældre, hvad der skal gøres

Don’t

Ever

Forget

Glucose

Ved bevidsthed?Vurder luftvej

Fri og sikker?Truet?

Obstrueret?

Stabiliser / Åben luftvej

RespirationsfrekvensTidal volume

VejrtrækningsarbejdeOxygenering

Vurder vejrtrækning

Hjerteaktion/pulsfrekvensPerifer perfusion

PulsevolumenBlodtrykPreload

Vurder circulation

Oxygener / Assister vejrtrækning

AVPU

Vurder mental status

Åben luftvejene

Check vejrtrækning

Check for puls og tegn på circulation

Giv fem indblæsninger

Vaskulær adgang / væsker/medicin

Start kompressioner,Rytme 15:2

JA

NEJ

Re-vurder efter 1 minutVurder hjerterytme (EKG)

Kompenseret respiratorisk svigt

Kompenseret circulatorisksvigt

Decompenseret circulatorisksvigt

Cardiorespiratorisk svigt

Hjertestop

Dekompenseret respiratorisksvigt

4 H’er

Hypoxi Hypovolæmi Hyper/hypokaliæmi Hypothermia

4 T’er

Tryk pneumothorax Tamponade Toxiske substanser Trombo-emboli

?

Behandlingsprincipperovervejende som for voksne

Visse anatomiske ogfysiologiske forskelle fravoksne har konsekvensfor vurdering ogbehandling

Stol på forældrene!

Vær beredt!!! Kurser: APLS/EPLS