17
JOURNAL READING CONGENITAL PAPILLOMAS AND PAPILLOMATOSES ASSOCIATED WITH THE HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) Moderator : dr. Adi Rahmanadi, Sp.OG Disusun Oleh : Mitta Arlina Solihadin 1410221087 KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

Jur Ding

  • Upload
    yada90

  • View
    9

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

yes

Citation preview

Page 1: Jur Ding

JOURNAL READING

CONGENITAL PAPILLOMAS AND PAPILLOMATOSES ASSOCIATED WITH THE

HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Moderator :

dr. Adi Rahmanadi, Sp.OG

Disusun Oleh :

Mitta Arlina Solihadin

1410221087

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL’VETERAN’ JAKARTA

PERIODE 4 JANUARI – 11 MARET 2016

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

Page 2: Jur Ding

OBSTETRI GYNEKOLOGI

Presentasi journal reading dengan judul :

CONGENITAL PAPILLOMAS AND PAPILLOMATOSES ASSOCIATED WITH THE

HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Obstetri Gynekologi Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh :

MITTA ARLINA SOLIHADIN 1410221087

Telah disetujui dan disahkan oleh pebimbing :

Nama pembimbing

Dr. Adi Rahmanadi, Sp.OG

NIP.197205162009091001

Page 3: Jur Ding

PAPILOMA KONGENITAL DAN PAPILOMATOSIS

TERKAIT DENGAN HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV).

DILAPORKAN DALAM 5 KASUS.

Penulis memaparkan studi dari 5 kasus papilloma vulva kongenital dan papilomatosis

pada bayi lahir mati dan neonatus. Material studi dikumpulkan dari 5 nekropsi. Evaluasi

histopatologis menunjukkan hyperkeratosis, akantosis, papilomatosis, halo perinuklear, dan

kelainan nukleus. Dari 3 kasus, mikroskop electron mengidentifikasi nukleus dan partikel

sitoplasmatik virus berukuran berkisar dari 40-60 nm, kompatibel dengan HPV. Studi

imunohistokimiawi dari lesi-lesi tersebut menunjukkan kepositifan nukleus dan

sitoplasmatik. Penulis menyimpulkan keberadaan partikel virus berupa suspek HPV ditambah

dengan adanya imunopositivitas mengindikasikan kemungkinan akan infeksi virus.

Kata kunci : papilloma kongenital, HPV, papilomatosis.

PENDAHULUAN

Human Papilloma Virus (HPV) dikaitkan dengan lesi benigna dan maligna pada kulit dan

mukosa (1-4).salah satu cara infeksi tersebut memanifestasikan dirinya ialah kondiloma

akuminata, yang dapat diinduksi dengan tipe 6, 11, 16, 18, dan 54 (3).

Kemunculan papiloma kongenital pada anak tidak begitu sering. Sejak 1982, hanya 34 kasus

dari kondiloma akuminata yang dilaporkan (5). Cara-cara penularan diindikasikan dengan

perinatal, kontak dengan keluarga, dan pelecehan seksual.

Infeksi kongenital oleh HPV dikemukakan pada tahun 1978 oleh Tang dkk(6), saat mereka

melaporkan sebuah kasus kondiloma akuminata pada bayi baru lahir yang mana ibunya

memiliki lesi selama kehamilan.

Pada tahun 1980an, jumlah publikasi mengenai kondiloma akuminata pada anak meningkat

secara signifikan (7-20). Pada studi-studi tersebut, model utama penularan berlanjut dengan

pelecehan seksual dan infeksi perinatal. Tipe 6 dan 11 mendominasi pada lesi bayi usia 1

tahun, namun tipe 2 juga diindikasi sebagai sebuah agen penyebab. Disamping itu,

identifikasi tipe 16 dan 18, keduanya memiliki potensi onkogenik, memberikan bantuan

terhadap seluruh hal yang penting dari infeksi janin dan bayi usia 1 tahun. Kehamilan

tampaknya membantu manifestasi dari kondiloma akuminata semenjak terjadinya lebih

sering pada wanita hamil ketimbang populasi umum(21-23).

Page 4: Jur Ding

Sampai akhir tahun 80an, perhatian utama tentang perempuan yang menunjukkan kondiloma

akuminata selama persalinan, adalah penularan kepada janin selama kelahiran dan

kemungkinan kemunculan lesi papilomatosis laring (24-27).

Beberapa studi menunjukkan bahwa penanganan dari infeksi aktif selama kehamilan

melindungi janin dari infeksi dan dengan demikian persalinan sesar tidak lagi diperlukan (28-

31).

Studi-studi tersebut, bagaimanapun tidak mewakili pemantauan jangka panjang dari anak-

anak.

Beberapa peneliti telah mendedikasikan dirinya untuk menemukan bukti definit dari infeksi

kongenital HPV (32-35). Tsend dkk (36) muncul dengan studi mereka mengenai sel vagina-

serviks dan darah perifer dari 52 wanita hamil (3/4) dan darah dari plasenta. Mereka

menemukan HPV 16DNA pada 6 spesimen (11.5%) dari sel vagina-serviks dan 9 spesimen

(17.3%) dari darah tepi ibu.

Analisis dari darah plasenta hasil konsepsi ditemukan positif pada 7. Papilomatosis vulva

merupakan suatu entitas yang ditemukan barusan pada dewasa. Asal usulnya dan kepentingan

klinisnya masih kontroversial (37-41).

Digambarkan pertama kali pada 1982 dan didefinisikan sebagait tampilan sisik halus pada

vestibulus vulva (38,39). Masih terdapat keraguan mengenai kebenaran alamiah dari temuan

vulvoskopik yang sering ditemukan ini, dengan luasnya cakupan identifikasi DNA virus

(37,38,41). Tidak ada laporan kejadian dari lesi serupa pada janin atau bayibaru lahir.

Diagnosis dari infeksi kongenital dilakukan HPV dan efek pada janin merupakan kontribusi

penting tidak hanya untuk studi perilaku biologis, yang membuka perspektif baru untuk

penelitian, tetapi untuk praktek medis dimana pendekatan terhadap pasien dengan kondiloma,

secara khusus anak-anak dan ibu hamil, harus ditinjau.

BAHAN DAN METODE

Perubahan kulit makro dan mikroskopik pada sebuah proyek falik dari malformasi bayi lahir

mati, mendukung gagasan efek sitopatik oleh HPV, mengarahkan kami untuk meninjau

beberapa kasus yang telah kami amati perubahan serupa pada daerah genital.

Oleh karenanya, kami melakukan sebuah studi tinjauan dari 5 kasus, pada jaringan manusia

yang dilibatkan dalam paraffin, dipilih dari nekropsi dua bayi lahir mati dan tiga neonatus,

semuanya berjenis kelamin perempuan. Dari kedua yang mengalami malformasi, salah satu

Page 5: Jur Ding

mengalami malformasi multipel, dan penurunan ginjal dipilih untuk tujuan meninjau

perubahan morfologis sebelum dipertimbangkan menjadi hypoplasia dan displasia nefrik.

Pemeriksaan histopatologik

Pemeriksaan histopatologik dilakuan pada 5 kasus. Apusan diwarnai denganHematoxylin-

Eosin, menggunakan kriteria berikut untuk mengevaluasi kulit dengan lesi genital:

a)hyperkeratosis, acanthosis, and papillomatosis;

b) perinuclearhaloes and nuclear abnormalities;

c) dermal inflammatoryinfiltrate.

Kelainan yang teridentifikasi dikelompokkan sesuai keparahan ringan, sedang, dan berat.

Potongan histologis pada bagian korteks dan medulla dari ginjal yang mengalami penurunan

ditinjuau untuk tujuan mencari kelainan yang cocok dengan proses radang yang dapat

membenarkan sebuah perubahan pada ukuran.

Pemeriksaan ultramikroskopik

Dilakukan pada 3 dari 5 kasus (1,2, dan 4). Sampel dikumpulkan dari lesi genital dan ginjal

yang mengalami perubahan, pada tingkat daerah korteks (kasus 4). Pemilihan didasarkan

pada intensitas dari kelainan yang teridentifikasi di epidermis dan parenkim nefron. Parafin

disingkirkan dan bahan diproses kembali untuk keterlibatan dalam resin (SPURR).

Setelah inklusi, kami melakukan potongan semi-halus dan ultra-halus untuk pemeriksaan

dengan mikrokop elektron Phillips30 I.

Pemeriksaan imunohistokimia

Dilakukan pada 5 kasus, dengan "Monoclonal Papillomavirus HPV 16, L IMAB 885"

(Chemicon). Potongan lesi tanpa serum imun dan potongan kulit normal dari bayi baru lahir

dimana serum imun diterapkan untuk digunakan sebagai referensi negatif.

Page 6: Jur Ding

Bahan diambil dari serviks uteri yang terinfeksi oleh HPV, digunakan sebagai referensi

positif.

HASIL

Data klinis utama dari para ibu dapat dilihat pada tabel 1. Pada materi yang dipilih untuk

studi, kami mengidentifikasi aspek-aspek berikut. (tabel 2):

Mikroskop optik

Kasus 1: Papiloma dengan epidermis dengan tampilan hiperkeratosis sedang, akantosis, dan

papilomatosis dan sel dengan halo perinuklear pada banyak lapisan superfisial (gambar 2.1).

Nukleus yang ditemukan lebih besar dari normal pada lapisan superfisial. Bentuknya oval

atau dengan aspek ‘datar’, berbatas tegas, rata-rata fusiformis dan jarang binuklear. Dermis

superfisial menunjukkan ektasis dan infiltrat radang mononuclear ringan, dominan pada

perivaskular.

Kasus 2: hiperkeratosis kutaneus ringan, akantosis, dan papilomastosis yang mencolok,

hiperplasia epithelial dengan sejumlah sel disertai halo perinuklear, terutama pada lapisan

intermediet dan superfisial, dengan nukleus yang menampilan sebuah aspek “datar”,

multilobus atau fusiformis (gambar 2.2). Dermis dengan pembuluh darah yang terkongesti

dan dikelilingi oleh sejumlah sedang sel-sel radang mononuklear.

Kasus 3: epitel vagina dengan hiperplasia dan vakuola sitoplasmatik, akibat deposit

glikogenik. Kulit menampilkan hiperkeratosis ringan dan sedang, akantosis sedang dan fokal,

papilomatosis ringan dan area dengan halo perinuklear dan inti bentuk oval, kadang “datar”

Page 7: Jur Ding

atau fusiformis. Pada dermis, ektasis pembuluh darah dan area terdiri dari infiltrat radang

mononuclear (gambar 2.3)

Kasus 4: epidermis terdiri dari lesi polipoid dengan hiperkeratosis dan akantosis sedang,

papilomatosis yang mencolok dan area terdiri dari sel dengan halo perinuklear dan inti oval,

berwarna pada berlebih, fusiformis, atau “datar”; ditemukan pada permukaan intermediat dan

superfisial. (gambar 2.4). keberadaan dari infiltrat radang dermis sedang diperhatikan,

dibentuk dari leukosit mononuklear, dengan dominan perivaskular. Kapsula menebal diamati

pada potongan dari ginjal kiri, periglomerulus dan fibrosis peritubulus, dengan infiltrat

radang mononuklear dan beberapa neutrofil. Kelainan-kelainan ini menyarankan sebuah

agresi terhadap parenkim nefrik, diikuti dengan fibrosis dan pengurangan ukuran pada nefrik.

Kasus 5: disamping memiliki genitalia dalam batas normal, fetus memiliki proyeksi falik,

dilapisi mukosa skuamosa dan formasi kistik dilapisi epiteliosit skuamosa,berisikan keratin.

Kami mengidentifikasi, pada hiperkeratosis epitelium skuamosa, akantosis ireguler dan

papilomatosis sedang (gambar 2.5 A). kami memperhatikan sejumlah sel dengan halo

perinuklear, dengan inti yang ukurannya bertambah, dengan hiperkromasia ringan, oval,

“datar” pada beberapa area, fusiformis atau binuklear (gambar 2.5B). pada bagian bawah

jaringan penghubung, pembuluh darah menampilkan ektasis dan pada beberapa area

keterlibatan dari sel radang mononuklear.

Imunohistokimiawi

Kasus 1,2,4, dan 5 menampilkan imunopositifitas epidermik untuk anti-HPV 16 L1.

Granulasi kecokelatan teridentifikasi, dominan pada sitoplasma sel dari lapisan intermediat

dan superfisial. Penandaan inti, walaupun terdispersi, tampak hadir. Kasus 3 menunjukkan

granulasi kecokelatan yang jarang, dan dengan demikian dipertimbangkan (imuno)negatif.

Mikroskopi elektron

Potongan-potongan ultrahalus dari kulit pada kasus 1,2, dan 4 menunjukkan pada sel-sel

epidermis, prekursor virus, berdiameter 27 nm terletak pada inti; dan keseluruhan partikel

virus, dengan diameter rata-rata 50nm terletak di sitoplasma dan inti. Pada jaringan ginjal

(kasus 4), partikel virus menyerupai seperti pada di kulit ditemukan di nukleus dan

Page 8: Jur Ding

sitoplasma sel epitel tubulus (gambar 3), berbeda dari fibrilar kepadatan dan populasi

fibroblas, dimana kami tidak dapat melihat partikel virus.

PEMBAHASAN

Kutil kelamin merupakan lesi yang telah dikenal semenjak dahulu kala dan sering disebutkan

oleh banyak penulis Yunani dan Romawi (42). Hingga tahun 1954 mekanisme penularan

masih belum jelas, penyebab virus dikemukakan pada tahun 196842 dan diteliti lebih lanjut

setelah ada kaitan dengan karsinoma vulva (43).

Potensi infeksi janin dari beberapa virus diketahui dengan baik. Kemungkinan HPV menjadi

satu dari sekian virus tersebut telah digambarkan pada beberapa tahun terakhir (32-36).

Dalam laporan kami mengenai kelima kasus papiloma kongenital dan papilomatosis,

teridentifikasi pada bayi lahir mati dan bayi baru lahir yang meninggal setelah periode waktu

singkat, selama nekropsi awal kemungkinan sebuah lesi virus tidak dipertimbangkan, kecuali

pada kasus terakhir, dimana dilakukan pemeriksaan nekroskopi pada tahun 1991.

Dengan cara ini, hal itu menjadi faktor pemicu untuk re-evaluasi bagi kasus lainnya. Aspek

histopatologis diamati pada lesi yang dipelajari, dikorespondensi dan secara klasik

digambarkan sebagaimana terkait dengan injeksi oleh HPV. Pada seluruh kasus kami

mengamati abnormalitas epidermik, seperti hiperkeratosis, akantosis, papilomatosis, dan halo

perinuklear serupa dengan Koylositosis (44-46). Pada lesi yang kami pelajari, sel-sel

bervakuola menunjukkan aspek-aspek yang sangat menyerupai dengan yang digambarkan di

literature, dengan halo perinuklear cukup banyak dan berbatas tegas, melibatkan beragam

aspek inti: dengan inti tunggal atau dobel, peningkatan ukuran, oval, fusiformis, dengan

kromatin yang kental dan bergranula,dengan kromatin berarea bersih di sentral dan perifer.

Pada seluruh lesi vulva dijelaskan oleh studi ultramikroskopi, kami mengidentifikasi partikel

virus. Disamping artifak yang konsekuen terhadap reproses material yang terlibat dalam

parafin. Beberapa penulis telah mendemonstrasikan kemungkinannya untuk mengidentifikasi

partikel virus dan karakteristiknya, dan ukuran yang mendekati 50nm mendukung

kekompatibilitas dengan HPV (47-50).

Di kasus 4, keberadaan fibrosis peritubulus, periglomerulus, dan interstisial terkait dengan

sebuah infiltrat radang, mewakili kelainan-kelainan yang membenarkan penurunan ukuran

Page 9: Jur Ding

nefrik. Identifikasi partikel virus pada sel-sel tubulus mengkonfirmasi asosiasi dari kelainan-

kelainan terhadap HPV, namun itu tidak membuat mungkin sebuah asosiasi etiologik, sejak

HPV mungkin menginfeksi jaringan nefik yang abnormal. Hal ini menimbulkan beberapa

pertanyaan, seperti halnya perjalanan infeksi. Dalam kasus ini kami tidak dapat membuktikan

bahwa virus menginfeksi ginjal dengan penyebaran hematogenik, sejak cairan amnion dapat

terinfeksi via asendens. Studi-studi untuk identifikasi virus dalam malformasi atau jaringan

lainnya dapat dijangkau apabila secara hematogenik diperlukan.

Berbagai studi yang menggunakan teknik IHQ untuk mengungkap keberadaan antigen HPV,

mengindikasi inti-inti yang bertanda merupakan standar kepositifan(50-54). Seluruh studi ini

dilakukan pada lesi pasien dewasa, dan meskipun terdapat variasi teknis dan variasi dalam

hasilnya, tanda inti ekspresif selalu hadir. Padayache (53), pada tahun 1987, menerbitkan

hasil studi mereka mengenai papiloma oral. Digambarkan bahwa sejalan dengan grup positif

dan negatif, sekelompok dengan 9% kasus-kasus meragukan, dengan sel-sel disertai

imunopositifitas sitoplasmatik secara ekslusif atau pada inti dan sitoplasma. Identifikasi area

yang mengalami diskontinuitas dari membran inti, meskipun kemungkinan artifak perlu

dipertimbangkan, dan partikel lengkap ditemukan pada sitoplasma pada berbagai kasus lesi-

lesi vulva kongenital, dapat menjelaskan penandaan sitoplasmatik oleh imunohistokimiawi

(lHQ), membenarkan penandaan inti yang langka. Dalam grup-grup rujukan, penandaan

epidermik bersifat ekspresif hanya pada kasus lima, dimana diulang bersama dengan rujukan

negatif, imunopositivitas ditunjukkan hanya pada potongan lesi dengan serum imun.

Page 10: Jur Ding

Rujukan positif yang digunakan menunjukkan penandaan inti yang diharapkan. Dengan

mempertimbangkan bahwa studi mengenai lesi telah dilakukan pada bayi lahir mati dan

neonatus mati, dapat ditegaskan bahwa infeksi yang terjadi intra-uterus, meskipun

penyebaran hematologic atau asendens dapat didiskusikan. Berbagai studi mengenai

kondiloma menunjukkan bahwa evolusi tidak dapat diprediksi: beberapa kasus pulih dengan

spontan, yang lainnya terjadi berulang, dan yang lainnya lagi menetap dan dapat dikaitkan

dengan perkembangan keganasan(28-30,43,55). Berbagai faktor yang terlibat dalam

penentuan evolusi oleh HPV masih belum jelas sepenuhnya. Bagaimanapun, jenis HPV,

status imunologis dari pejamu, sebagaimana juga faktor genetik, juga terlibat (56). Dengan

masih mempertimbangkan, kehamilan merupakan sebuah periode secara khusus rentan

terhadap kehadiran kondilomata akuminata dan lesi servikal, merupakan kemungkinan bahwa

tipe HPV, intensitas lesi, waktu evolusi, dan tahapan kehamilan dimana infeksi maternal

terjadi, mungkin beberapa faktor yang terlibat dalam kejadian infeksi fetal dan dalam

penentuan keparahan dan konsekuensinya.

Menghasilkan perubahan morfologis dari infeksi kongenital mungkin tidak muncul saat

kelahiran, sejak periode inkubasi 6-8 bulan harus diperhitungkan. Lesi-lesi diidentifikasi

beberapa bulan setelah kelahiran, dilaporkan oleh beberapa penulis(5,15,16), dapat berupa

ekspresi sebuah infeksi intrauterine.

Pada tahun 1974, Barcellos dkk (57), setelah mempelajari secara histologis 195 serviks uteri

bayi 1 tahun, bayi baru lahir, dan janin normal secara makroskopik, mengidentifikasi atipia

selular displastik pada mukosa skuamosa di beberapa kasus dan bertanya “Mengapa kelainan-

kelainan patologis ini hadir pada janin, bayi baru lahir, dan bayi 1 tahun normal?”. Bukti

terbaru dari infeksi kongenital oleh HPV mengindikasi kemungkinan bahwa kelainan-

kelainan displastik berkorespon terhadap infeksi virus. Infeksi janin intrauterine oleh HPV

memunculkan beberapa pertanyaan. Telah diketahui bahwa banyak wanita menampilkan

infeksi laten (3,58-60), bahwa ada sebuah hubungan antara tipe HPV dan lokasi anatomis dari

lesi (61,62) dan evolusi yang tampaknya beragam sesuai dengan karakteristik tertentu dari

pejamu (62,63).

Akankah aspek-aspek ini menjadi valid untuk sebuah infeksi janin? Adakah momen dimana

janin lebih rentan terhadap infeksi? Apakah respon imun janin yang lebih efisien

menyebabkan lesi tidak muncul? Dapatkah infeksi oleh HPV disebabkan oleh suatu sebab

dari aborsi spontan?

Pada infeksi kongenital oleh HPV, rentetan sitopatik seharusnya, menyerupai kepada area

tubuh lain, beragam dengan tipe virus dan kondisi imunologis ibu hamil. Dengan demikian,

Page 11: Jur Ding

spektrum yang cukup luas dari kemungkinan terbuka bahwa beragam dari infeksi yang tidak

jelas kepada kelainan yang parah pada morfogenesis janin dan pengaruh terhadap morbiditas

dan kematian. Oleh karena itu, bukti-bukti ditambahkan untuk menunjukkan bahwa HPV,

disamping menjadi spesifik terhadap manusia, menginfeksi kulit dan membran mukosa,

menjadi dapat ditularkan secara seksual, menginfeksi janin pada saat lahir, dan ditularkan

secara kontak non seksual, kemungkinan pada beberapa momen siklus biologisnya

menyebarkan dirinya secara asendens dan/atau secara hematogen dan, pada ibu hamil,

melewati barrier plasenta dan menyebabkan infeksi janin.

Untuk alasan yang sama lesi-lesi tersebut tidak menarik perhatian sebelumnya, kami percaya

bahwa situasi lainnya yang serupa telah terjadi dan kejadian papiloma genital atau infeksi

pada area kulit lainnya di tubuh, lebih besar dari pada apa yang digambarkan di literature.

Merupakan mungkin bahwa sebagai ahli obstetri, ahli pediatri, dan ahli patologi memulai

memberikan perhatian lebih terhadap genital dan kulit dari fetus, papiloma dan papilomatosa

akan menjadi semakin nyata.

Kelainan-kelainan histopatologis secara klasik digambarkan seolah cocok dengan infeksi oleh

HPV pada dewasa, hadir pada papiloma dan papilomatosa kongenital.

Imunopositifitas untuk protein L I dari kapsid HPV di inti dan sitoplasma dari sel epidermis 4

dari 5 lesi yang dipelajari dan identifikasi partikel virus inti dan sitoplasmik, berukuran

mendekati 50nm, pada sel-sel epidermis dari 3 lesi, mengkonfirmasi hubungan antara HPV

dan lesi yang dipelajari. Bagaimanapun, hanya studi yang lebih detail dengan lebih besar

Page 12: Jur Ding

jumlah kasus dapat secara pasti mengkonfirmasi keterlibatan HPV pada etiologi dari ketiga

lesi.

----**********-----