- 1 -

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1109/MENKES/PER/VI/2011

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS

JAMINAN PELAYANAN PENGOBATAN THALASSAEMIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutupelayanan kesehatan masyarakat miskin, telahdiselenggarakan program jaminan kesehatanmasyarakat (Jamkesmas);

b. bahwa program Jamkesmas telah mengalamiperluasan, termasuk di dalamnya perluasankepesertaan berupa pemberian pelayanan kesehatanbagi penderita Thalassaemia Mayor;

c. bahwa Thalassaemia Mayor merupakan penyakitketurunan yang belum ada obatnya, dan karenapenyakitnya dapat memiskinkan keluarga penderita;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlumenetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentangPetunjuk Teknis Jaminan Pelayanan PengobatanThalassaemia;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentangKeuangan Negara (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4355);

3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentangPemeriksaKeuanganIndonesiaLembaranan Pengelolaan dan Tanggung JawabNegara (Lembaran Negara RepublikTahun 2004 Nomor 66, Tambahan

Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

4. Undang-Undang ...

- 2 -

4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentangPraktik Kedokteran (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 116, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat danPemerintah Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 126, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

7. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SistemJaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 126, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);

9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5072);

10. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2010 tentangAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara TahunAnggaran 2011 (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2010 Nomor 126, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5267);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentangTenaga Kesehatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1996 Nomor 49, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentangPengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3781);

13. Peraturan ...

- 3 -

13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi, dan PemerintahanDaerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor 82, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentangOrganisasi Perangkat Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 7 tahun 2011 tentangPelayanan Darah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 18, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5197);

16. Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 tentangRencana Pembangunan Jangka Menengah NasionalTahun 2010 2014;

17. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentangKedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negaraserta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon IKementerian Negara;

18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata KerjaKementerian Kesehatan;

19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 021/Menkes/SK/I/2011 tentang Rencana Strategis KementerianKesehatan Tahun 2010 2014;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 903/Menkes/Per/V/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan ProgramJaminan Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANGPETUNJUK TEKNIS JAMINAN PELAYANAN PENGOBATANTHALASSAEMIA.

Pasal 1

(1) Petunjuk Teknis Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemiamerupakan acuan bagi Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi,Pemerintah Kabupaten/Kota dan pihak terkait termasuk YayasanThalassaemia (YTI), Perhimpunan Orang Tua Penderita ThalassaemiaIndonesia (POPTI) dan Rumah Sakit dalam menyelenggarakanProgram Pengobatan Thalassaemia.

(2) Petunjuk

- 4 -

(2) Petunjuk Teknis Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemiadimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam LampiranPeraturan ini.

Pasal 2

Pengaturan Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia bertujuanuntuk :1. Meningkatkan akses dan pelayanan pengobatan bagi penderita

Thalassaemia Mayor termasuk masyarakat miskin dan tidak mampudiluar peserta Program Jamkesmas;

2. Terselenggaranya proses pelayanan rujukan bagi penderitaThalassaemia Mayor ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan;

3. Terkendalinya mekanisme pembiayaan dalam penyelenggaraanpelayanan pengobatan Thalassaemia Mayor.

Pasal 3

(1) Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia Mayor merupakanbagian dari Program Jamkesmas.

(2) Kepesertaan Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia Mayormerupakan perluasan kepesertaan dari Jamkesmas, yang terintegrasidan dikelola mengikuti tata kelola dan manajemen Jamkesmas.

Pasal 4

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara RepublikIndonesia.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 8 Juni 2011

MENTERI KESEHATAN,

ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIHDiundangkan di Jakartapada tanggal

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA,

PATRIALIS AKBARBERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2011 NOMOR

- 5 -

LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 1109/MENKES/PER/VI/2011

TENTANG

PETUNJUK TEKNISJAMINAN PELAYANAN PENGOBATAN THALASSAEMIA

- 6 -

PETUNJUK TEKNISJAMINAN PELAYANAN PENGOBATAN THALASSAEMIA

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) mengamanatkanbahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempattinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat sertaberhak memperoleh pelayanan kesehatan, dan pada pasal 34 ayat (3)dinyatakan bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitaspelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

Dalam Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,tepatnya pada pasal 5 ayat (1) dinyatakan bahwa setiap orangmempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumberdaya dibidang kesehatan dan pada ayat (2) dicantumkan bahwa setiaporang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yangaman, bermutu, dan terjangkau.

Dalam menjalankan amanat Undang-Undang Dasar dan Undang-Undang tersebut Kementerian Kesehatan menyelenggarakan ProgramJaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) yang memberikanJaminan Kesehatan bagi seluruh masyarakat miskin dan tidakmampu. Program Jamkesmas merupakan program terobosan yangmempunyai tujuan untuk menghilangkan hambatan pembiayaankesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu, sehingga merekamampu mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhanmedisnya.

Diketahui bahwa banyak penyakit yang membutuhkan biaya besarsehingga dapat membuat orang tersebut jatuh miskin (impoverishment),masalah ini akan menjadi lebih berat lagi ketika terjadi pada jenispenyakit menurun (genetik) yang terus menerus membutuhkan biayabesar sejak dilahirkan, seperti penyakit Thalassaemia. Penyakit inibukan merupakan penyakit akibat pola hidup masyarakat yang salah,melainkan merupakan penyakit keturunan.

Terdapat dua jenis Thalassaemia yaitu Thalassaemia Minor danThalassaemia Mayor. Jenis Thalassaemia minor tidak mengganggukesehatan penderitanya namun apabila menikah dengan sesamaThalassaemia minor maka 25% dapat menurunkan penyakit

- 7 -

Thalassaemia Mayor kepada anaknya. Thalassaemia Mayor merupakanpenyakit darah yang serius dan belum ada obatnya, sehingga untukmenjaga stamina dan kesehatannya harus dilakukan transfusi darahsecara teratur sejak anak-anak, dan untuk bertahan hidup merekamemerlukan biaya besar secara rutin.

Pembiayaan pelayanan dan pengobatan bagi penderita Thalassaemiamayor selama ini menjadi beban keluarga yang terhimpun didalamPerhimpunan Orangtua Penderita Thalassaemia Indonesia dan untukselanjutnya disebut POPTI, serta dibantu oleh Yayasan ThalassaemiaIndonesia dan untuk selanjutnya disebut YTI. Berdasarkan berbagaihal tersebut diatas maka Pemerintah melalui Kementerian Kesehatanmemberikan bantuan pengobatan khusus bagi pelayanan pengobatanThalassaemia mayor yang dilayani melalui Program JaminanKesehatan Masyarakat.

Untuk memberikan pelayanan yang baik maka disusunlah bukuPetunjuk Teknis Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia sebagaiuraian teknis dari buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan KesehatanMasyarakat dalam pelayanan pengobatan Thalassaemia. Petunjukteknis ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PedomanPelaksanaan (Manlak) Jaminan Kesehatan Masyarakat.

B. TUJUANProgram Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia mempunyaitujuan sebagai berikut:

1. Tujuan UmumMeningkatnya akses dan mutu pelayanan pengobatan Thalassaemiauntuk mencapai derajat kesehatan yang optimal secara efektif danefisien melalui Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemiasebagai satu kesatuan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat.

2. Tujuan Khusus :

a. Memberikan kemudahan dan akses pelayanan dan pengobatanbagi penderita Thalassaemia di rumah sakit;

b. Menyelenggarakan kendali mutu pelayanan kesehatan melaluipeningkatan pelayanan dan pengobatan Thalassaemia yangoptimal.

c. Menyelenggarakan kendali biaya pelayanan kesehatan melaluipengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel.

- 8 -

C. SASARANSasaran Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia adalah seluruhpenderita Thalassaemia Mayor di Indonesia yang sudah ditegakkandiagnosisnya.

- 9 -

BAB IIPENYELENGGARAAN PENGOBATAN

PELAYANAN THALASSAEMIA

Penyelenggaraan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia terdiri dariTatalaksana Penerima Jaminan dan Tatalaksana Pelayanan PengobatanThalassaemia.

A. TATALAKSANA PENERIMA JAMINAN

Tatalaksana Penerima Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemiaterdiri dari Penetapan Penerima Jaminan, Prosedur UntukMendapatkan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia, serta Hak danKewajiban Tiap Mitra Kerja

1. Penetapan Penerima Jaminan

Penerima Jaminan Pelayanan dan Pengobatan Thalassaemiameliputi:

a. setiap orang yang telah ditegakkan diagnosis positif menderitaThalassaemia mayor dan telah memiliki Kartu Anggota yangdikeluarkan YTI Pusat atau yang namanya telah terdaftar didalam Data Base Yayasan Thalassaemia Indonesia

b. seorang yang telah ditegakkan diagnosis positif menderitaThalassaemia mayor namun penderita tersebut belum terdaftarpada YTI.

Yayasan Thalassaemia Indonesia melaporkan database semuapenerima Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia (by name,by address) ke Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan,Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan melalui Tim PengelolaJamkesmas Pusat.

2. Prosedur Untuk Mendapatkan Pelayanan PengobatanThalassaemia Mayor

a. Semua penerima Jaminan Pengobatan Pelayanan Thalassaemiaberhak mendapatkan Pelayanan Pengobatan ThalassaemiaMayor, dengan terlebih dahulu sudah terdaftar pada YTI Pusatdan telah memiliki Kartu Anggota yang diterbitkan oleh YTIPusat.

b. Apabila terdapat penderita Thalassaemia baru yang telah didiagnosis oleh dokter di rumah sakit sebagai penderitaThalassaemia Mayor, maka penderita tersebut dapatmengajukan permohonan untuk mendapatkan Jaminan

- 10 -

Pelayanan Pengobatan Thalassaemia dengan tatacara sebagaiberikut :1) Menghubungi cabang YTI/POPTI terdekat/setempat dan

mengajukan permohonan untuk mendapatkan KartuAnggota.

2) YTI/POPTI cabang akan meneruskan permohonan penderitaThalassaemia tersebut kepada YTI Pusat.

3) Apabila permohonan disetujui, maka YTI Pusat akanmenerbitkan Kartu Anggota

c. Bagi penderita yang belum mempunyai Kartu Anggota untukPelayanan Pengobatan Thalassaemia, dapat memperolehpengobatan pelayanan Thalasaemia dengan menggunakan suratrekomendasi Direktur Rumah Sakit setempat dan selanjutnyasegera mengurus kartu anggota pada YTI Pusat/POPTI.

d. Bagi penderita yang belum mempunyai Kartu Anggota untukPelayanan Pengobatan Thalassaemia, tetapi telah terdaftardalam Data Base YTI, maka Penderita bisa mendapatkanPelayanan Pengobatan Thalassaemia Mayor dengan membawasurat rekomendasi yang diberlakukan sementara dari YTI/POPTIcabang setempat, sebelum mendapatkan Kartu Anggota untukPelayanan Pengobatan Thalassaemia.

e. Apabila terjadi kehilangan Kartu Anggota untuk PelayananPengobatan Thalassaemia, dilakukan langkah-langkah sebagaiberikut:

1) penderita harus segera melapor kepada YTI/POPTI setempatatau YTI/POPTI terdekat untuk selanjutnya dilakukanpengecekan Data Base sebagai penderita terdaftar,

2) YTI/POPTI setempat atau YTI/POPTI terdekat berkewajibanmenerbitkan surat keterangan bahwa yang bersangkutanadalah benar sebagai penderita,

3) YTI/POPTI Cabang mengajukan permohonan kepada YTIPusat agar segera dapat diterbitkan Kartu Anggota baru.

f. Bagi penderita yang telah meninggal dunia, maka secaraotomatis haknya akan hilang dan tidak dapat dialihkan kepadaorang lain.

g. Bagi penderita yang menyalahgunakan Kartu Anggota untukPelayanan Pengobatan Thalassaemia ini, maka akan dikenakansanksi secara Hukum sesuai dengan Ketentuan PeraturanPerundang-Undangan yang berlaku.

- 11 -

YTI/POPTICABANG

YTI/PUSAT

BAGANARUS PEMBUATANKARTUDIWILAYAH CABANG YTI/POPTI

PENDERITABARU

1. PENDERITA BARU

PERMOHONANKARTU

ANGGOTA

DATABASE

KARTUANGGOTA

- 12 -

YT I/POP T ICAB ANG

YT I/PUSAT

BAGA N A RU S P EMBU ATAN KA RTUDIWILAYA H C ABA NG Y TI/POP TI

REK O M ENDA SI

2. PE ND ERI TA LAM A

P ENDE RITAL AM A

DATAB ASE

KART UANG GO TA

* Pende rita L a ma ya ng belum m emil iki Ka rtu Anggota

- 13 -

RUMAHSAKIT

YTI PUSAT

BAGAN ARUS PEMBUATAN KARTUDI WILAYAH YANG BELUM ADA

CABANG YTI/POPTI

KARTUANGGOTA

PENDERITABARU

DATABASE

KARTUANGGOTA

SURATKETERANGANREKOMENDASI

SURATKETERANGAN

COPYREKOMENDASI

YTI /POPTIC ABA NG

Y TI/PUS AT

B AG AN ARUS PE MBUATAN KARTUDIWILAYAH CAB ANG YTI/POPTI

PEN D ER ITA

3. KEHILANGAN KAR TU

LA PO R ANKEH ILA NGAN

D ATAB ASE

KAR TUANG GOTA

* Pen deri ta La ma y an g k ehi lan g an K artu A ng go t a

S URATKETERANGA N

- 14 -

RUMAHSAKIT

YTI PUSAT

BAGAN ARUS PEMBUATAN KARTUDI WILAYAH YANG BELUM ADA

CABANG YTI/POPTI

KARTUANGGOTA

PENDERITABARU

DATABASE

K ARTUANGGOTA

SURATKETE RA N GANR EKOMEN D A SI

SURATKETE RA N GAN

COP YR EKOMEN D A SI

- 15 -

3. Hak dan Kewajiban Tiap Mitra Kerja

Mengingat pelaksanaan Jaminan Pelayanan PengobatanThalassaemia merupakan Kemitraan yang melibatkan YTI/POPTI,maka bagi penderita bukan Peserta Jamkesmas, prosedur danmekanisme tentu lebih kompleks dibandingkan programJamkesmas. Untuk menjamin kelancaran pelayanan pengobatanPenderita Thalassaemia maka perlu dituangkan tentang Hak danKewajiban setiap mitra terkait, agar pelaksanaan program ini dapatberjalan optimal.

a. Hak Penderita Thalassaemia Mayor1) Penderita Thalassaemia Mayor yang telah ditegakkan

diagnosisnya berhak mendapatkan Pelayanan PengobatanThalassaemia sesuai standar pelayanan medis.

2) Untuk pelayanan dan pengobatan penyakit diluar diagnosaThalassaemia Mayor, maka :

a. Bagi Penderita Thalassaemia Mayor dan PesertaJamkesmas, tetap DIBIAYAI Jamkesmas dengan polapembayaran mengikuti (INA-DRG./INA-CBGs).

b. Bagi Penderita Thalassaemia Mayor dan bukan PesertaJamkesmas, TIDAK DIBIAYAI oleh Pemerintah.

3) Pelayanan pengobatan Thalassaemia diselenggarakan diseluruh Rumah Sakit/Fasilitas Kesehatan Pemerintah danSwasta yang telah melakukan PKS (perjanjian kerja sama)dengan Jamkesmas.

4) Penderita Thalassaemia Mayor yang berobat di RumahSakit yang bekerja sama dengan Jamkesmas tidakdikenakan urun biaya, seluruh biaya pelayanankesehatannya dibiayai dari dana APBN.

b. Kewajiban Penderita Thalassaemia Mayor:1) Penderita yang telah ditegakkan diagnosis sebagai penderita

Thalassaemia Mayor berkewajiban melapor dan mendaftar keYTI/POPTI Cabang. (alamat sekretariat YTI dan POPTIterlampir).

2) Penderita Thalassaemia Mayor yang telah mendapatkanPelayanan Pengobatan Thalassaemia wajib melaksanakansaran dari dokter, dengan cara transfusi darah secarateratur, meminum obat serta pemakaian obat kelasi besisecara tertib dan teratur.

- 16 -

3) Penderita Thalassaemia Mayor yang harus dirujuk ke RumahSakit yang jauh dari tempat tinggalnya, maka seluruh biayanon-medis menjadi tanggung jawab Penderita/KeluargaThalassaemia Mayor dibantu oleh YTI/POPTI

c. Kewajiban YTI/POPTI:

1) melakukan pendataan dan membuat Data Base bagi seluruhPenderita Thalassaemia Mayor di Indonesia yang akanmendapatkan Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia.

2) mengecek kebenaran penderita Thalassaemia Mayor,terutama bagi mereka yang akan mendapatkan pelayanan diRumah Sakit namun mengalami berbagai masalah terkaithaknya, sebagai berikut :a) Penderita Thalassaemia Mayor telah diberi Kartu Anggota

YTI tetapi saat akan mendapatkan pelayanan Kartutersebut hilang.

b) Telah didiagnosa sebagai Penderita Thalassaemia Mayortetapi belum menerima Kartu.

3) membantu mengawasi dan memonitor kelancaran pelayananpengobatan Thalassaemia di Rumah Sakit.

4) mencarikan biaya non-medis bagi penderita ThalassaemiaMayor yang harus dirujuk ke Rumah Sakit yang jauh daritempat tinggalnya, Tanggung jawab ini merupakankesepakatan tentang shifting budget yaitu bahwa danadonasi YTI-POPTI yang semula untuk pengobatan PenderitaThalassaemia Mayor, sekarang dialihkan untuk mendukungbiaya non-medis mengingat biaya medis sudah menjaditanggung jawab Program Jamkesmas.

d. Hak dan Kewajiban Rumah Sakit:

1) berhak meminta Kartu Anggota YTI atau Rekomendasisebagai pengganti Kartu Anggota YTI untuk pemenuhanpersyaratan administrasi.

2) berhak menerima Data Base penderita Thalassaemia Mayordari YTI/POPTI.

3) berkewajiban memberikan pelayanan dan pengobatanpenderita Thalassaemia Mayor sesuai standar medis, denganmenggunakan obat-obatan yang direkomendasikan secaraefektif dan efisien.

4) berkewajiban memberikan obat-obatan dan alat kesehatansecara penuh sesuai yang telah diresepkan oleh dokter.

- 17 -

5) Sebelum terbentuk kepengurusan YTI/POPTI di daerahDirektur/Kepala Bagian pelayanan di Rumah Sakit ditugasisebagai pengambil keputusan untuk dapat memberikanrekomendasi pada penderita/pasien yang dinyatakanterdiagnosis Thalassaemia atas nama YTI/POPTI, danselanjutnya Rumah Sakit harus segera mengirimkan copyrekomendasi tersebut ke Yayasan Thalassaemia IndonesiaPusat untuk dibuatkan Kartu Anggota.

6) berkewajiban melakukan verifikasi dan menerbitkan SJP(Surat Jaminan Perawatan) bagi penderita ThalassaemiaMayor yang bukan peserta Jamkesmas.

e. Hak dan Kewajiban Askes)meliputi:

PT Askes berkewajiban erbitkanSKP (Surat KeabsahanMayor yang merupakan p

B. TATALAKSANA PELAYANAN P

1. Penderita Thalassaemia Mbekerja sama dalam prograpelayanan kesehatan.

2. Seluruh Penderita Thalassabukti identitas berupa kartYTI .

3. Bagi penderita baru danmenggunakan surat rekomDirektur Rumah Sakit.

4. Selanjutnya petugas PT Askmerupakan peserta Jammenerbitkan SJP bagi pende

Alamat YTI PusatJl. Cipanas No. 7 Blok Q-1, Kebayoran Baru

Jakarta Selatan. 12170Telp. (021) 7246828, Fax (021) 7237952

Email : thalassaemia_ind@indo.net.idVerifikator Kepesertaan (PT

melakukan verifikasi dan menPenderita) bagi penderita Thalassaemiaeserta Jamkesmas.

ENGOBATAN

ayor mengunjungi Rumah Sakit yangm Jamkesmas pada saat memerlukan

emia Mayor harus dapat menunjukkanu Jamkesmas dan/atau Kartu Anggota

belum memiliki kartu YTI, dapatendasi dari kantor cabang YTI atau

es menerbitkan SKP bagi penderita yangkesmas dan petugas rumah sakitrita yang bukan peserta Jamkesmas.

- 18 -

5. Setelah itu penderita Thalassaemia mendapatkan pelayanankesehatan sesuai dengan kebutuhan medis.

6. Jenis Pelayanan yang disediakan

a. Jenis pelayanan yang dijamin program Jaminan pengobatanpelayanan Thassaemia adalah pelayanan pengobatan yangmemerlukan Rawat Jalan dan Rawat Inap

b. Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap sesuai standar programJamkesmas. Untuk pelayanan rawat inap merupakan pelayanandi kelas III Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta yang memilikiPerjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Jamkesmas. Apabilapenderita tidak berada pada kelas yang ditetapkan maka seluruhhaknya dalam pelayanan pengobatan Thalassaemia tidakdiberikan.

7. Pelayanan pengobatan yang disediakan bagi Seluruh penderita/pasien thalassaemia mayor baik penderita/pasien Jamkesmasmaupun non Jamkesmas harus mendapat pelayanan pengobatanyang meliputi;a. Konsultasib. Pemeriksaan laboratorium yang terdiri dari Darah lengkap,

Darah tepi, Ureum, Kreatin, SGOT, dan SGPT.c. Peralatan kesehatan dan Bahan Habis Pakai yang disediakan

adalah Spuit 3 ml, 10ml, Blood Filter, Blood Set, Abocath no. 22,NaCL 100 ml, Alcohol Swab, Plester, wingneedle no. 27,aquabides 25 ml;

d. Obat-obatan antara lain Asam folat 5 mg, 80 mg, Vit E Tab 200IU, Vit C 100 mg, Xylocain Jelly

e. Transfusi darah, lengkap dengan alat transfusi dan darahf. Obat kelasi Besi, yang dapat berupa Kelasi Besi Suntik (DFO) ,

Kelasi Besi Oral (DFP) dan Kelasi Besi Oral (DFX) sesuai dengankecocokan penerimaan secara baik di tubuh penderita, harusdiberikan sekaligus untuk kebutuhan/pemakaian dalam satubulan.

g. Pemeriksaan feritin harus dilaksanakan setiap tiga bulan.

- 19 -

RUMAH SAKIT

UPPJ/PPATRSRWT.JLN/RWT.INAP

LOKETPENDAFTARAN /

STATUS

DOKTER

RAWATINAP

LABORATORIUM

BANK DARAH

ALUR TATA PELAYANANJAMPELTHAS/JAMKESMAS

PERAWATAN

RAWATJALAN

RUANGTRANSFUSI

APOTIKRUMAH SAKIT

RESEP/OBAT

PASIENTHALASSAEMIA

Catatan :

UPPJ = Unit Pelayanan Pasien Jaminan

PPATRS = Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit

- 20 -

BAB IIIMEKANISME PEMBIAYAAN

Mekanisme pembiayaan pengobatan Pelayanan Thalassaemia mencakupbesaran tarif pelayanan pengobatan Thalassaemia, alokasi dan sumberdana, serta tatalaksana pertanggungjawaban dana.

A. Besaran Tarif Pengobatan Pelayanan Thalassaemia

Untuk pelayanan Thalassaemia ditetapkan tarif pelayananpemeriksaan laboratorium, obat-obatan, dan transfusi darah.

Tarif yang dipergunakan pada pertanggungjawaban klaim penderitaThalassaemia diluar paket INA-CBGs.

B. Sumber dan Alokasi Dana

Sumber pembiayaan untuk seluruh pelayanan Thalassaemiabersumber dari APBN dan anggarannya dituangkan dalam Satu DIPAbergabung dengan Program Jamkesmas.

C. Tatalaksana Pertanggungjawaban Dana

Tatalaksana pertanggungjawaban dana pelayanan pengobatanThalassaemia mengikuti mekanisme pertanggungjawaban danaJamkesmas di fasilitas kesehatan lanjutan dengan pola pembayaranINA-CBGs. Pengaturan pertanggungjawaban dana seperti tercantumpada Pedoman Pelaksanaan Program Jamkesmas. Namun padapenderita Thalassaemia ini yang diklaimkan kepada Tim PengelolaJamkesmas Pusat oleh RS, selain tarif INA-CBGs ditambahkan denganpaket pelayanan penderita Thalassaemia.

D. Tarif Pelayanan Transfusi Darah dan Terapi Kelasi Besi

Tarif pelayanan transfusi darah dan terapi kelasi besi yang diklaimkanterpisah dari tarif INA-CBGs.Untuk rawat jalan :Paket I : A, B, C, D, dan E.Paket II : A, B, C, D, E, dan F.Paket III : A, B, C, D, E, F, dan pemeriksaan feritin.

Untuk rawat inap :Klaim bagi Thalassaemia Mayor pada rawat inap menggunakan tarifINA-CBGs.

- 21 -

PERINCIAN BIAYA TRANSFUSI DARAH DAN OBAT KELASI BESIPENDERITA THALASSAEMIA PERBULAN

DENGAN BERAT BADAN 40 KG

Paket I

No. Uraian Banyak HargaSatuan JumlahDesferal

DFOFerriprox

DFPExjadeDFX

A. Rumah Sakit1. Karcis Poli 2x Rp. 40.000 Rp. 80.0002. Tindakan Transfusi 2x Rp. 100.000 Rp. 200.0003. konsultasi 3x Rp. 40.000 Rp. 120.000

Subtotal Rp. 400.000

B. Laboratorium1. Darah Tepi Lengkap 1x Rp. 95.000 Rp. 95.0002. Ureum 1x Rp. 22.000 Rp. 22.0003. Kreatinin 1x Rp. 22.000 Rp. 22.0004. SGOT 1x Rp. 24.000 Rp. 24.0005. SGPT 1x Rp. 24.000 Rp. 24.0006. Feritin - - -

Subtotal Rp. 187.000

C. Alat Kesehatan1. Spuit 3 ml 1 Rp. 1.335 Rp. 1.3352. Blood Set 2 Rp. 15.984 Rp. 31.9683. Abocath No.22 2 Rp. 13.882 Rp. 27.7644. NaCL 100 ml (otsuka) 2 Rp. 6.034 Rp. 12.0685. Alkohol Swab 4 Rp. 360 Rp. 1.4406. Plester 1 Rp. 7.390 Rp. 7.3907. Blood Filter - - -

Subtotal Rp. 81.965Alkes Untuk Desferal

8. Spuit 10 ml - - -9. Wing Needle No.27

(terumo)- - -

10. Aquabides 25 ml - - -

Subtotal -

D. Obat-obatan1. Asampolat 5 mg 60 Rp. 73 Rp. 4.3802. Aspilet 80 mg 30 Rp. 347 Rp. 10.4103. Vit E Tab 200 IU 60 Rp. 962 Rp. 57.7204. Vit C 100 mg 20 Rp. 76 Rp. 1.5205. Xylocain Jelly - - -

Subtotal Rp. 74.030

E. Kantong Darah 4 Rp. 250.000 Rp.1.000.000

Subtotal Rp.1.000.000

TOTAL (A+B+C+D+E) Rp.1.742.995

- 22 -

PERINCIAN BIAYA TRANSFUSI DARAH DAN OBAT KELASI BESIPENDERITA THALASSAEMIA PERBULAN

DENGAN BERAT BADAN 40 KG

Paket IINo. Uraian Banyak HargaSatuan Jumlah

DesferalDFO

FerriproxDFP

ExjadeDFX

A. Rumah Sakit1. Karcis Poli 2x Rp. 40.000 Rp. 80.0002. Tindakan Transfusi 2x Rp. 00.000 Rp. 200.0003. konsultasi 3x Rp. 40.000 Rp. 120.000

Subtotal Rp. 400.000

B. Laboratorium1. Darah Tepi Lengkap 1x Rp. 95.000 Rp. 95.0002. Ureum 1x Rp. 22.000 Rp. 22.0003. Kreatinin 1x Rp. 22.000 Rp. 22.0004. SGOT 1x Rp. 24.000 Rp. 24.0005. SGPT 1x Rp. 24.000 Rp. 24.0006. Feritin - - -

Subtotal Rp. 187.000

C. Alat Kesehatan1. Spuit 3 ml 1 Rp. 1.335 Rp. 1.3352. Blood Set 2 Rp. 15.984 Rp. 31.9683. Abocath No.22 2 Rp. 13.882 Rp. 27.764

4. NaCL 100 ml(otsuka) 2 Rp. 6.034 Rp. 12.068

5. Alkohol Swab 4 Rp. 360 Rp. 1.4406. Plester 1 Rp. 7.390 Rp. 7.3907. Blood Filter - - -

Subtotal Rp. 81.965Alkes Untuk Desferal

8. Spuit 10 ml 20 Rp. 2.093 Rp. 41.860 - -

9. Wing Needle No.27(terumo) 20 Rp. 5.156 Rp. 103.120 - -

10. Aquabides 25 ml 20 Rp. 1.799 Rp. 35.980 - -Rp. 180.960 - -

Subtotal Rp. 262.925 Rp. 81.965 Rp. 81.965

D. Obat-obatan1. Asampolat 5 mg 60 Rp. 73 Rp. 4.380 Rp. 4.380 Rp. 4.3802. Aspilet 80 mg 30 Rp. 347 Rp. 10.410 Rp. 10.410 Rp. 10.4103. Vit E Tab 200 IU 60 Rp. 962 Rp. 57.720 Rp. 57.720 Rp. 57.7204. Vit C 100 mg 20 Rp. 76 Rp. 1.520 Rp. 1.520 Rp. 1.5205. Xylocain Jelly 1 Rp. 55.519 Rp. 55.519 - -

Subtotal Rp. 129.549 Rp. 74.030 Rp. 74.030

E. Kantong Darah 4 Rp.250.000 Rp. 1.000.000

Subtotal Rp.1.000.000

Total (A+B+C+D+E) Rp. 1.979.474 Rp. 1.742.995 Rp. 1.742.995

- 23 -

No. Uraian Banyak HargaSatuan JumlahDesferal

DFOFerriprox

DFPExjadeDFX

F. Obat Kelasi Besi1. DFO- 80/500 mg 80 vial Rp. 82.500 Rp .6.600.000 - -

2. DFP- 180/500 mg 180kaplet Rp. 25.300 - Rp. 4.554.000 -

3. DFX- 120/250 mg 120tablet Rp. 35.500 - - Rp. 4.260.000

Total(A+B+C+D+E+F) Rp. 8.579.474 Rp. 6.296.995 Rp. 6.002.995

Keterangan: Untuk terapi Kelasi Besi terdapat 3 pilihan; Desferal DFO, Ferriprox DFP, Exjade DFX.

PERINCIAN BIAYA TRANSFUSI DARAH DAN OBAT KELASI BESIPENDERITA THALASSAEMIA PERBULAN

DENGAN BERAT BADAN 40 KGPaket III

No. Uraian Banyak HargaSatuan JumlahDesferal

DFOFerriprox

DFPExjadeDFX

A. Rumah Sakit1. Karcis Poli 2x Rp. 40.000 Rp. 80.0002. Tindakan Transfusi 2x Rp.100.000 Rp. 200.0003. konsultasi 3x Rp. 40.000 Rp. 120.000

Subtotal Rp. 400.000

B. Laboratorium1. Darah Tepi Lengkap 1x Rp. 95.000 Rp. 95.0002. Ureum 1x Rp. 22.000 Rp. 22.0003. Kreatinin 1x Rp. 22.000 Rp. 22.0004. SGOT 1x Rp. 24.000 Rp. 24.0005. SGPT 1x Rp. 24.000 Rp. 24.0006. Feritin 1 x Rp. 92.500 Rp. 92.500

Subtotal Rp. 279.500

C. Alat Kesehatan1. Spuit 3 ml 1 Rp. 1.335 Rp. 1.3352. Blood Set 2 Rp. 15.984 Rp. 31.9683. Abocath No.22 2 Rp. 13.882 Rp. 27.7644. NaCL 100 ml (otsuka) 2 Rp. 6.034 Rp. 12.0685. Alkohol Swab 4 Rp. 360 Rp. 1.4406. Plester 1 Rp. 7.390 Rp. 7.3907. Blood Filter - - -

Subtotal Rp. 81.965Alkes Untuk Desferal

8. Spuit 10 ml 20 Rp. 2.093 Rp. 41.860 - -9. Wing Needle No.27

(terumo)20 Rp. 5.156 Rp. 103.120 - -

10. Aquabides 25 ml 20 Rp. 1.799 Rp. 35.980 - -Rp. 180.960 - -

Subtotal Rp. 262.925 Rp. 81.965 Rp. 81.965

- 24 -

No. Uraian Banyak HargaSatuan JumlahDesferal

DFOFerriprox

DFPExjadeDFX

D. Obat-obatan1. Asampolat 5 mg 60 Rp. 73 Rp. 4.380 Rp. 4.380 Rp. 4.3802. Aspilet 80 mg 30 Rp. 347 Rp. 10.410 Rp. 10.410 Rp. 10.4103. Vit E Tab 200 IU 60 Rp. 962 Rp. 57.720 Rp. 57.720 Rp. 57.7204. Vit C 100 mg 20 Rp. 76 Rp. 1.520 Rp. 1.520 Rp. 1.5205. Xylocain Jelly 1 Rp. 55.519 Rp. 55.519 - -

Subtotal Rp. 129.549 Rp. 74.030 Rp. 74.030

E. Kantong Darah 4 Rp.250.000 Rp. 1.000.000

Subtotal Rp. 1.000.000

Total (A+B+C+D+E) Rp. 2.071.974 Rp. 1.835.495 Rp. 1.835.495

F. Obat Kelasi Besi1. DFO- 80/500 mg 80

vialRp. 82.500 Rp. 6.600.000 - -

2. DFP- 180/500 mg 180kaplet

Rp. 25.300 - Rp. 4.554.000 -

3. DFX- 120/250 mg 120tablet

Rp. 35.500 - - Rp. 4.260.000

Total(A+B+C+D+E+F) Rp. 8.671.974 Rp. 6.389.495 Rp. 6.095.495

Keterangan: Paket II hampir sama dengan paket III, yang membedakan adalah pada paket IIIdilakukan pemeriksaan laboratorium Feriti

- 25 -

BAB IVINDIKATOR KEBERHASILAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI,

PENANGANAN KELUHAN, PEMBINAAN DAN PENGAWASAN, SERTAPENCATATAN, PELAPORAN DAN UMPAN BALIK

A. INDIKATOR KEBERHASILAN

Sebagai dasar dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dalampelaksanaan jaminan Thalassaemia, maka digunakan denganindikator :

Terlayaninya semua penderita Thalassaemia yang melakukanpengobatan di fasilitasi kesehatan yang bekerja sama dengan program

Jamkesmas.

B. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

1. TujuanPemantauan perlu dilakukan untuk mendapatkan gambaranmengenai kesesuaian antara rencana program dan pelaksanaan dilapangan, sedangkan evaluasi bertujuan melihat pencapaianindikator keberhasilan.

2. Ruang Lingkupa. Data peserta, pencatatan, dan penanganan keluhan

b. Pelaksanaan pelayanan Thalassaemia yang meliputi jumlahkunjungan ke PPK Sekunder dan Tersier

c. Kualitas pelaksanaan pelayanan kepada penderita Thalassaemia

d. Pelaksanaan penyaluran dana dan verifikasipertanggungjawaban dana

e. Pelaksanaan verifikasi penggunaan dana program

f. Pengelolaan program di tingkat provinsi/kabupaten/kota

3. Mekanisme

Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala baik bulanan,triwulan, semester maupun tahunan oleh Pusat dan Dinaskesehatan provinsi/kabupaten/kota melalui :

a. Pertemuan dan koordinasi

b. Pengolahan dan analisis data

c. Supervisi

- 26 -

C. PENANGANAN KELUHANPenyampaian keluhan berguna sebagai kontrol untuk perbaikanprogram. Penyampaian keluhan dapat disampaikan oleh peserta,pemerhati, dan petugas PPK kepada pengelola program di DinasKesehatan baik tingkat Provinsi maupun Kabupaten/Kota denganmemperhatikan prinsip:

1. Keluhan harus direspons secara cepat dan tepat

2. Penanganan keluhan dapat memanfatkan unit yang telah tersediadi PPK maupun Dinas Kesehatan setempat

3. Penanganan keluhan di lakukan secara berjenjang

D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

1. Pembinaan bertujuan agar pelaksanaan program lebih berdayaguna dan berhasil guna. Pembinaan dilakukan secara berjenjangsesuai dengan tugas dan fungsinya diantaranya:a. Pembinaan dalam penyusunan POA programb. Pembinaaan dalam melakukan pengecekan pelaksanaan

program di lapanganc. Pembinaan dalam proses verifikasid. Pembinaan dalam proses sistem informasi manajemen

2. Pengawasan dilakukan secara:

a. Pengawasan melekat

b. Pengawasan fungsional

c. Pengawasan masyarakat

E. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN UMPAN BALIK

Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi diperlukan pencatatandan pelaporan pelaksanaan program secara rutin setiap bulan.

1. Pencatatan

Hasil kegiatan pelayanan program dilakukan oleh PPK padaregister pencatatan yang ada.

2. Pelaporan

a. PPK wajib melaporkan rekapitulasi pelaksanaan programkepada Dinas kesehatan Kabupaten/Kota pada tanggal 5 setiapbulannya.

- 27 -

b. Dinas kesehatan kabupaten/kota wajib melakukan rekapitulasilaporan dari seluruh laporan hasil pelaksanaan program diwilayah kabupaten/kota se kepadadinas kesehatan provinsi se ya.

c. Dinas kesehatan Provinsi w aporanhasil kegiatan dari setiap n/Kotadan melaporkannya kepad setiapbulannya.

d. Pengelola Pusat wajib me n darisetiap provinsi untuk men bulan/trimester/semester/tahun.

3. Umpan Balik

Laporan Umpan balik men sanaanprogram dilaksanakan secara Pusatakan melakukan analisis da lik kePengelola Dinas kesehatan P rovinsimemberikan umpan balik kedan seterusnya.

Untuk memudahkan pemantalaporan untuk Pengelola Pusat

SEKRETARIAT IJAMKESMAS d

dPUSAT PEMBIAYAAN DA

Kementerian Kesehatan LJl HR Rasuna Sa

Jakarta SeTelepon 021-52

Faks 021 PO BOX JAMKES

Alamahttp://www.pptempat dan melaporkannyatiap tanggal 10 setiap bulann

ajib melakukan rekapitulasi lDinas kesehatan Kabupatea Pusat setiap tanggal 15

lakukan rekapitulasi laporajadi laporan nasional setiap

genai hasil laporan pelakberjenjang, yaitu Pengelolan memberikan umpan barovinsi, Dinas kesehatan P

Dinas kesehatan Kabupaten/Kota

uan dan ketertiban administrasi,dikirimkan ke alamat:

TIM PENGELOLAan BOK PUSAT

/ a :N JAMINAN KESEHATANt. 14, Gedung Prof. Sujudi

id Blok X5 Kav 4-9latan 12950.21229, 5277543-52922020MAS 7755 JKTM 12700t Web :jk.depkes.go.id/

- 28 -

BAB VPENUTUP

Petunjuk teknis ini disusun untuk menjadi acuan yang diperlukan bagipelaksanaan Jaminan Pengobatan Pelayanan Thalassaemia. Denganadanya program penjaminan ini dengan biaya yang bersumber dariPemerintah melalui APBN, diharapkan dapat meningkatkan aksespenderita thalassaemia mayor terhadap pelayanan kesehatan danmembantu mereka pada sisi pembiayaan kesehatannya.

Rumah Sakit dan pihak Yayasan Thalassaemia Indonesia serta PersatuanOrangtua Penderita Thalassaemia diharapkan dapat bekerja secara sinergidalam penyelenggaraan Jaminan Pengobatan Pelayanan Thalassaemiasehingga tujuan yang ditetapkan dalam program ini dapat tercapai.

Apabila di kemudian hari diperlukan adanya perubahan pada petunjukteknis ini, maka akan dilakukan penyempurnaan pada penyusunanpetunjuk teknis selanjutnya.

MENTERI KESEHATAN,

ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH

- 29 -

ALAMAT CABANG YTI DAN POPTI SERTA NAMA-NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI

No Kota Alamat Rumah Sakit, POPTIdan YTI

Nama yang DapatDihubungi

Telepon

1. Jakarta RSCMJl. P. Diponegoro No.71,Jakarta PusatTelp. 021.390.7744Fax. 021.390.4145

Pusat Thalassaemia RSCMJl. P. Diponegoro No. 17,Jakarta PusatTelp. 021.3907744Fax. 021.391.4145

POPTIJl. P. Diponegoro No.71,Jakarta PusatTelp. 021.390.7744Fax. 021.390.4145

YTI (PUSAT)Jl. Cipanas No.7 Blok Q-1,Kebayoran BaruJakarta Selatan 12170Telp. 021.724.6828Fax. 021.723.7952Email:thalassaemia_ind@indo.net.id

- Bp. Ruswandi- Ibu Watty Ruswandi- Ibu Iis- Ibu Euis H.

Bambang- Bp. Adri Hasan- Bp. Mardjani

- Ibu RinieAmaluddin.

- Ibu Anni Effendi.- Ibu Reiny Margana- Bp. Edy Poerwono.- Ibu Gelia Ngestiati

Telp. 021.724.6828Hp. 0813.8060.6369Hp. 0816.796.821Hp. 0817.178.366Hp. 0815.165.6515Hp. 0856.100.1341Telp. 021.857.8032

Hp. 0815.912.6505Hp. 0811.184.164Hp. 0812.108.5816Hp. 0812.909.5777Hp. 021.724.6828

2. Bandung RSU Dr. Hasan SadikinJl. Pasteur No.38, Bandung,Jawa BaratTelp. 022.203.0808/203.4076

POPTIJl. Jati Indah II No.6,Bandung, Jawa BaratTelp. 022.7300.306Fax. 022.7300.306Email : nunukjs@gmail.com

- Ibu Joyo Supeno- Bp. Irawan- Ibu Milah Karmilah

Hp. 0817.920.2037Hp. 0818.0200.2914Hp. 0812.222.8173

- 30 -

No Kota Alamat Rumah Sakit, POPTIdan YTI

Nama yang DapatDihubungi

Telepon

YTIPMI Cabang Kota BandungJl. Aceh No.79, Bandung,Jawa BaratTelp. 022.420.7051/52Fax. 022.420.8677

- Drs. H. Rohimat- Bp. Iman

Tedjarachmana- Drs. H. Oni Yusroni

Tjasmita

Hp. 0812.200.2783Hp. 0817.213.687Hp. 0812.249.0057

3. Yogyakarta RSUPN Dr. SardjitoYogyakartaJl. Kesehatan I, YogyakartaTelp. 0274.587.333

POPTIFakultas Biologi UGM, SekipUtara - Yogyakarta 55281Telp. 0274.741.7560,649.2260Fax. 0274.521.12Email :swarno_hsusanto@yahoo.co.id

YTIBagian Hematologi AnakRSUPN Dr. SardjitoJl. Kesehatan I, YogyakartaTelp. 0274.587.333Email : smulat@gmail.com

- DR. SuwarnoHadisusanto

- Ibu Sugiyatno

- Prof. Dr. dr.Sutaryo, SpA(K)

- Dr. dr. Sri Mulatsih,SpA(K)

Hp. 0856.293.7358Telp. 0274.773.444

Hp. 0812.295.6403Hp. 0811.254.116

4. Semarang RSU Karyadi SemarangJl. Sutomo No. 16 Semarang,Jawa TengahTelp. 024.841.3993/841.3476Fax. 024.841.5478Email :idahasoras@yahoo.com

PMI SemarangJl. Sugiopranoto (dpn tokoswalayan ADA) - Semarang

- 31 -

No Kota Alamat Rumah Sakit, POPTIdan YTI

Nama yang DapatDihubungi

Telepon

POPTIJl. Tentara Pelajar 31,Semarang - Jawa TengahTelp. 024.831.1250

YTILaboratorium Klinik CITOJl. Indraprasta No.81-83Lt.3, Semarang - JawaTengahTelp. 024.354.2835Fax. 024.358.7392Email :kusmiceria@gmail.com

- dr. Hadi Sarosa,M.Kes

- Bp. Faqih Udin- Bp. Kiswanto, Amd- Bp. Antok

- dr. Kusmiyati DK,M.Kes

- dr. Lucia Surjani

Hp. 0815660.1259Hp. 0815.656.9550Hp. 0856.266.5248Hp. 0856.266.5248

Hp. 0816.668.042Hp. 0813.2607.6703

5. Purwokerto/Banyumas

RS. Kartini Banyumas Unit IIJl. Ragasemangsang No.8Banyumas, Jawa TengahTelp. 0281.636.746

POPTIJl. Karang Lewas Kidul INo.1, Purwokerto, Banyumas- Jawa TengahTelp. 0281.655.177Fax. 0281.636.303Email :smpn3_ajb@yahoo.com

YTIJl. Ragasemangsang No.8Banyumas, Jawa TengahTelp. 0281.636.746

- Drs. H. Abdul AzisS,M.Pd

- Bp. Suteng Suwarno

- Bp. Wuryanto- dr. Gondo

Wulandari- Ibu Siti Aminah- Bp. Wahyu Adhi

Febrianto, Sip

Hp. 0812.271.6114Hp. 0819.0330.9112

Hp. 0281.768.0005Hp. 0811.260.975Hp. 0819.0330.9112Hp. 0813.2711.3112

6. Solo RSUD dr. MoewardiSurakartaJl. Kolonel Sutarto 132Surakarta 57126 - JawaTengahTelp. 0271.634634 psw 408Fax. 0271.664598

- 32 -

No Kota Alamat Rumah Sakit, POPTIdan YTI

Nama yang DapatDihubungi

Telepon

POPTIBagian SMF Ilmu KesehatanAnakFak. Kedokteran UNS/RSUDdr. Moewardi SurakartaJl. Kol. Sutarto 132,Surakarta 57126Telp. 0271.634634 psw 408Fax. 0271.664598Email :rojali261176@yahoo.com

- dr. MuhammadRiza, SpA, M. Kes

- dr. Yulidar Hafidh,SpA

- Bp. Anggoro

Hp. 0816.679.101Hp. 0811.264.662Hp. 0813.9326.8174

7. Tasikmalaya RSUD TasikmalayaJl. Rumah Sakit No.33Tasikmalaya - Jawa BaratTelp. 0265.331.683Fax. 0265.331.747

POPTIJl. Rumah Sakit No.33,Tasikmalaya - Jawa BaratTelp. 0265.331.683Fax. 0265.331.747Email :popti_cabtasikmalaya@yahoo.co.id

- Bp. Apandi S.sos- Dr. H. Imas

Matsaroh- Bp. Asep

Hp. 0852.2005.2378Hp. 0815.4681.2372Hp. 0813.2319.0436

8. Surabaya RSU dr. Soetomo SurabayaJl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo6-8, Surabaya - Jawa Timur60286Telp. 031. 550.1688

POPTIPoliklinik HematologiOnkologi FK. UNAIR RSUDDr. SoetomoJl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo6-8, Surabaya - Jawa Timur60286Telp. 031. 550.1688Email :purnomo_erie@yahoo.com

- Bp. Purnomo- Ibu Maryamah- Ibu Sri Winarti

Hp. 0812.301.2360Hp. 0812.3062.2236Telp. 031.855.2251

- 33 -

No Kota Alamat Rumah Sakit, POPTIdan YTI

Nama yang DapatDihubungi

Telepon

9. Medan RSU H. Adam Malik MedanJl. Bungalow 17, MedanSumatera UtaraTelp. 061. 836.0381Fax. 061. 836.0255

POPTIJl. Pintu Air IV Komp.Politeknik No.27, Medan20142Telp. 061. 836.1722Email :karnia_ridhani@yahoo.co.id

- Ibu Sarmawati- Ibu Suzana- Bp. Zulkifli- Ibu Mursida Siregar,

AMD

Hp. 0813.7567.6864Hp. 0852.6228.5905Hp. 0813.7505.3268Hp. 0813.7050.1793

10 Pekanbaru

RSUD Arifin AhmadPekanbaruJl. P. Diponegoro Riau,Pekanbaru

POPTIJln. Belibis No.13, Kp.Melayu Sukajadi -PekanbaruTelp. 0761. 21683Email :elmiridar@yahoo.co.id

- dr. Elmi Ridar, SpA- Bp. Amran Sufyan- Ibu Sri Evidila

Hp. 0812.753.4940Hp. 0813.7841.1554Hp. 0812.763.3540

11 Jambi RSU Raden MattaherJl. Suprapto No.2, JambiTelp. (0741) 61692

POPTIRSUD Abdul ManafJl. SK. Syahbudin Mayang136146Telp. 0741. 67049Fax. 0741.636.303Email :sukaisihbid@yahoo.com

- Ibu Sukaisih, AM.Keb

- Ibu Nurhayati- Bp. Alfin

Hp. 0813.6693.2407Hp. 0812.741.4214Hp. 0852.6699.8519

12 Palembang RSU Moh. HusinJl. Sudirman Km 3,5,Palembang Sumsel.Telp. 0711.354.088Fax. 0711.320.220

- 34 -

No Kota Alamat Rumah Sakit, POPTIdan YTI

Nama yang DapatDihubungi

Telepon

POPTIJl. Rambutan DalamNo.1584 RT. 30 RW. 30Ilir Kec. Ilir Barat IIPalembang (30144)Telp. 0711.315122Fax. 0711.432.032Email :smk6_karlina@yahoo.co.id

- Ibu Dra. Karlina- Ibu Yanti- Ibu Yenni Suhartini- Bp. Nungcik- Efriyanti

Hp. 0815.3271.7059Hp. 0711.700.3619Hp. 0711.429.9866Hp. 0812.7392.6285Hp. 0852.6706.8727

13 Pontianak RSUD. Dr. SoedarsoJl. Dr. Soedarso No.1Pontianak 78124,Kalimantan Barat

POPTIBagian SMF Anak RSUD Dr.SoedarsoJl. Dr. Soedarso No.1Pontianak 78124Kalimantan BaratTelp. 0561.737701 pswt. 256Fax. 0561. 732.077Email :hg_mg692@yahoo.com

- dr. Melissa Gandhi,SpA

- Ibu Atik Tjandra- Ibu Rahmawati

Hp 0815.882.7769Hp. 0811.568.899Hp. 0852.4565.7777

14 Cianjur RSUD CianjurJl. Rumah Sakit No.1,Cianjur, Jawa BaratTelp. 0263. 284.277Fax. 0263. 284.277

POPTIJl. RSUD Cianjur No.1,Cianjur, Jawa BaratTelp. 0263.272.336Fax. 0263.284.277Email :popti_cabcianjur@yahoo.co.id

YTIJl. Rumah Sakit No.1,Cianjur, Jawa Barat

- Bp. H. DedeSopyanudin, SH

- Ibu Dr. Hj. MienSuranto

- Bp. Dhen S.Ruhenda, Sip

- Ny. Hj. RosdianaTjetjep MS, SH

Hp. 0815.600.6860Hp. 0856.5950.6060

Hp. 0856.5950.6060Hp. 0815.600.6860

- 35 -

No Kota Alamat Rumah Sakit, POPTIdan YTI

Nama yang DapatDihubungi

Telepon

Telp. 0263. 261.026 Fax.0263. 284.277

- Bp. Dhen S.Ruhenda, Sip

- dr. Mien Suranto

15 Sukabumi RSUD R. Syamsudin, SHJl. Rumah Sakit No.1,Sukabumi, Jawa BaratTelp. 0266. 225.180Fax. 0266. 225.180

Rumah Sakit BhayangkaraSecapa PolriJl. Aminta Azmali No. 59A,SukabumiTelp. 0266.229.207 Fax.0266.226.262

POPTIRSUD R. Syamsudin SHJl. Rumah Sakit No.1,Sukabumi, Jawa BaratTelp. 0266. 225.180 Fax.0266. 225.180Email :popti.cabsukabumi@yahoo.co.id

- Bp. DadanApriandani

- dr Shinta WardhaniS, MARS

- Ibu Liviana- Ibu Nenden- Ibu Yanti

Hp. 0815.7339.3968Hp. 0811.114.921Hp. 0857.23023829Hp. 0813.1448.1822Hp. 0858.6285.3953

16 Tangerang RSUD TangerangJl. Jend. Ahmad Yani No.9,Tangerang, BantenTelp. 021. 552.3507

POPTIRSUD TangerangJl. Jend. Ahmad Yani No.9(Gd. Nusa Indah) Tangerang,BantenTelp. 021. 552.3507 Fax.021.552.7104Email :dreasofia.paloh@gmail.com

- dr. Elly Agustina- Bp. Edi Arianto- Ibu Dahlia- Ibu Andi Tri Ekape

Hp. 0812.822.8092Hp. 0857.1767.4450Hp. 0812.8231.2334Hp. 0856.9376.1195

- 36 -

No Kota Alamat Rumah Sakit, POPTIdan YTI

Nama yang DapatDihubungi

Telepon

17 Malang RSU Dr. Saiful AnwarMalangJl. Jaksa Agung SupraptoNo.2, Malang Jawa Timur65111Telp. 0341.362.101

POPTIJl. RSU Saiful Anwar DivisiHematologi Onkologi SMFIlmu Kesehatan AnakJl. Jaksa Agung SupraptoNo.2, Malang Jawa Timur65111Telp. 0341. 362.101Fax. 0341. 362.102Email :nugroho.susanto@rocketmail.com

- dr. SusantoNugroho, SpA

- Ibu Ayu- Ibu Nurhayati

Hp. 0818.0511.9726Hp. 0817.966.7053Telp. 0341.295.1298

18 Bogor RSU PMI BogorJl. Pajajaran No.80, Bogor,Jawa BaratTelp. 0251. 832.4080Hotline : 0877.7018.0519

POPTIPoliklinik Thalassaemia RSPMI BogorJl. Pajajaran No.80, Bogor,Jawa BaratTelp. 0251. 832.4080Email :popti_bogor@yahoo.co.id

- dr. DjokoSetyonegoro, SpA

- Bp. Robby- Ibu Yuanita

Hp. 0857.1592.6614Hp. 0817.151.017Hp. 0818.0492.1761

19 Garut RSUD Slamet GarutJl. Jl. RSU Dr. Slamet No.5B,Garut - Jawa BaratTelp. 0262.464.544

POPTIGedung UTD Cabang GarutJl. Jl. RSU Dr. Slamet No.5B,Garut, Jawa Barat

- Drs. H.Burhanuddin Afif,M.Si

Hp. 0813.2313.1933Hp. 0813.1361.4547Hp. 0878.2204.3010

- 37 -

No Kota Alamat Rumah Sakit, POPTIdan YTI

Nama yang DapatDihubungi

Telepon

Telp. 0262.464.544Email :agus.koswara@yahoo.com

YTIIGD RSU dr. Slamet GarutJl. RSU No.12 Garut 44151Jawa BaratTelp. 0262.237.791Fax. 0262.2248474

- Bp.Ended Sobandi- Santi Susanti- Bp. Agus Koswara- Bp. Pipin

- Ibu Rani PermataDiky C.

- Bp. Agus Koswara- Bp. Janur

Muhamad Bagus

Hp. 0811.211.7506Hp. 0812.8865.8090

Hp. 0811.211.9003Hp. 0811.211.7506Hp. 0812.243.4489

20 Magelang RSU Tidar MagelangJl. Tidar No.30A MagelangJawa Tengah 56125Telp. 0293.362.463Fax. 0293.368.354

POPTIRSU Tidar MagelangJl. Tidar No.30A MagelangJawa Tengah 56125Telp. 0293.362.463Fax. 0293.368.354Email :suprionosantoso@yahoo.com

- dr. AntoArtsanto,SpA

- Ibu Lilis Sumiati- Bp. Supriyano- Bp. Soliman

Hp. 0813.9250.0666Hp. 0812.2949.1819Hp. 0813.2889.7208Hp. 0857.4355.8243

21 Ciamis RSUD Dr. Ciamis Jawa BaratJl. Rumah Sakit No. 76Ciamis - Jawa Barat 46211

POPTIJl. Rumah Sakit No. 76Ciamis - Jawa Barat 46211Telp./Fax 0265. 772118

- dr. Hj. SuherjatiSpA

- Ibu Nia- Bp. Ulwan

Hp. 0813.2313.6663Hp. 0813.2338.5180Hp. 0853.0265.0374

Sumber : YTI dan POPTI Januari 2011