25271

T.C. HACETTEPE ,ÜNİVERSİTES[

TIP FAKÜLTESi KADIN HASTALIKLARI VE DoGUM

ANABiLiM DALI

Prof. Dr. Hüsnü Ki ni çi

JiNEKOLOJiK KANSERLERDE TÜMÖR YAYGINLIGININ SAPTANMASINDA

BiLGiSAYARLI TOMOGRAFiNiN YERi (50 olgu)

UZ MA LI K TEZ İ

Dr. EMİN BOZOGLA

A KARA - 1990

T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESi KADIN HASTALIKLAR! VE DOGUM

ANABİLİM DALI

PRoF. DR. HüsNü KisNisçi

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE TOMOR YAYGINLIGININ SAPTANMASINDA B İ LG İ SAYAR LI T OMO G RAF İ N İ N YER i

( 5 Ü O L G U )

U Z M A N L I K T E Z

DR. EMiN BOZOGLAN

ANKARA - I 990

a N s a z

ihtisasım süresince eğitimimde yararlı katkıları olan

başta Sn. Bölüm Başkanı Prof. Dr. Hüsnü Kişnişçi olmak üzere

bütün hocalarıma, ayrıca tezimin oluşturulmasında değerli .

katkıları ve yönlendirmesiyle Sn. Prof. Dr. Ali Ayhan•a ve

tezimin hazırlanmasında emeği geçen Sn. Prof. Dr. Türkan

Küçükali ve Sn. Y. Doç. Dr. Muzaffer Eryılmaz•a sonsuz te-

şekkür ederim.

İ c N D E K İ L E R

SAYFA NO

G R s V E AMA c ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı 1 1 1 1 1 ı 1 1 1 1 ı 1 1 I

G E N E L B LG L E R 1 ı ı ı ı ı ı ı ı ı 1 1 1 1 1 1 1 ı 1 1 ı 1 1 ı 1 3

MATERYAL V E M ET o D 1 1 ı ı ı 1 ı 1 1 ı ı ı 1 ı 1 ı ı ı ı IS

BULGULAR ı ı ı ı 1 1 1 1 1 1 1 ı ı 1 ı 1 1 ı 1 1 ı 1 1 ı 1 1 ı ı ı ı 1 1 1 1 ı ı 1 I8

T A R T I S M A 1 1 ı ı ı. ı. 1 ı 1 ı 1 1 1 ı ı 1 ı' 1 ı 1 1 1 1 ı ı 1 1 1 '1 1 1 11 71

S O N U C 1 1 1 ı ı 1 ı ı 1 1 1 1 1 1 1 ı 1 ı ı 1 1 1 1 ı 1 1 1 1 1 ı 1 1 ı 1 1 1 11 '1 1 1 ı 3I

ÖZ ET ı 1 1 1 ı 1 1 1 1 ı ı 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ı ı ı ı 11 ı 1 ı 1 11 1 1 1 ı. ı 1 1. 1 32

KAYNAKLAR ı ı 1 1 1 ı 1 1 1 1 ı ı ı 1 ı 11 ı 1 11 1 1 1 1 1 1 1' 1 ı 1 1 11 33

G i R i S V E A M A C

Jinekolojik kanserler total vücut kanserlerinin% 21 •;ni oluştur­

maktadır (28). Gelişmis ülkelerde başta ABD 1de olmak üzere en sık görü-

len jinekolojik kanser endometrium Ca, buna karşın gelişmekte olan ül­

kelerde ise invazif serviks karsinomu (Ca) ilk sirayı almaktadır (2,10,38).

Kliniğimizde jinekolojik onkoloji ünitesine göre serviks, over ve

endometrium kanserleri sıklık acısından ~irbirini izlemektedir (13).

Bazı jinekolojik kanserler arama tararnaya yatkın olmasına rağmen

(serviks ve endometrium) bazılarında ise bu yeterince mümkün olmamakta­

dır (15).

Bu nedenle jinekolojik tümörlü hastaların çoğu ileri evrelerde has­

tanelere müracaat etmekte ve dolayısı ile prognoz kötülesmektedir (3,15,

25,26). Bu hastaların bir kısmı klinik olarak erken evrelerde yakalansa

da cerrahi-patolojik olarak ileri evrelerde olduğu gözlenmektedir (3,52).

Klinik olarak erken evredeki jinekolojik kanserıerin subklinik metastaz­

larının varlığının gösterilmesinde teknolojiye paralel olarak bazı tanı

yöntemleri geliştirilmiştir. Bunlar arasında ultrasonografi (USG), Bilgi­

sayarlı Tomografi (BT), Magnetik Rezonans tmaging (MRI) vetnce iğne

Aspirasyon Biyopsisi (FNAB) sayılabilmektedir (4,15,22,39,42,44).

özellikle tümörün köken aldığı organla çevre doku ve organ ilis­

kisi, uzak metastaz varlığının, retroperitoneal ve intraperitoneal

- 2 -

yayılırnın gösterilmesinde BT 1 nin tanısal değeri inkar edilemez düzeyde­

dir (4,20,21 ,36,47). Ancak BT 1 nin tanısal değerinin gösterilmesinde mut­

lak histolojik yoruma gereksinim olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle kla­

sik laparatomi, laparoskopi ya da FNAB ile BT 1 nin gösterdiği lezyonlar­

dan örnek alınarak histolojik inceleme yapılması şarttır. Bununla bera­

ber BT 1 nin intraperitoneal 2 cm•nin altındaki lezyonların varlığının

gösterilmesinde ve minimal lenfatik büyürnelerin saptanmasında yetersiz­

liği bir gerçektir (15,25,29,41 ,56).

Bu noktalar gözönünde tutularak BT 1 nin jinekolojik tümör yayılımı­

nın pelvik ve paraaortik lenf nodu, intraperitoneal ve uzak metastazla-

rın gösterilmesindeki tanısal doğruluk değerini saptamak amacı ile prospek­

tif bir araştırma planlanıp uygulandı.

G E N E L B i L G 1 L E R

Günümüzde jinekolojik kanserler halen genel vücut kanserleri içinde

önemli yer almaktadır. En sık görülen invazif jinekolojik tümör, endomet­

rium kanseri olup ABD'de yılda 27 000 yeni olgu eklenmekte ve ortalama

37oo•ü kaybedilmektedir, beş yıllık yaşam süresi % 75 ile% 78'dir (2,10,15).

ABD'de ve ingiltere•de over kanseri genital kanserler içinde 2. ve

kadın kanserleri arasında 5. sırayı almaktadır. Sıklık sırasına göre me­

me Ca, kolon Ca, akciğer Ca, endometrium Ca ve over Ca görülmektedir.

Over kanseri genital kanserler içinde en sık ölüm nedeni olup, ölümlerin

% 50'sini oluşturmaktadır (41). Beş yıllık yaşam süresi % 29 ile% 32

arasındadır (3,14,15).

Serviks kanseri 35 ile 55 yaşlar arasında en sık görülen jinekolojik

kanserdir. 15-34 yaş arasındaki kadınlarda 2. sırada yer almaktadır. Ge­

nel insidansı yılda lOO.OOO'de 10-30 arasında değişmekte ve 5 yıllık ya­

şam süresi ise % 46 ile % 91.5 arasındadır (15,38,42).

Jinekolojik kanserlerde prognozun iyileştirilmesi, erken tanı, uy-

gun tedavi ve yakın takiple mümkündür (10,28,34). Günümüzde klasik tanı

yöntemleri özellikle serviks kanserlerinde arama tarama ile başlamakta-

dır, ancak kati tanı dokunun histolojik incelenmesi ile konmaktadır. Doku

tanısını takiben, insidans, tedavi ve sonuçların değerlendirilmesinde in­

ternasyonal uniformite sağlamak amacıyla evreleme işlemi yapılmaktadır (15).

- 4 -

FIGO'ca tavsiye edilen tetkiklerle yapılan klinik evreleme her

zaman cerrahi-histolojik evrelerneye uymadı~ı dikkati çekmektedir (12,15,

21 ,52). Bu uyumsuzlugu azaltmak için primer hastalı~ın yaygınlı~ının gös­

terilmesinde birçok noninvazif yöntem geliştirilmiştir, bunlar arasında

USG, BT, MRi ve FNAB sayılmaktadır (15,37,48).

Klinik evreleme için yapılması gereken işlemler (12,57)

1) Hikaye, fizik, pelvik, anestezi altında rektovajinal muayene,

2) Karaci~er, böbrek, akci~er fonksiyon testleri,

3) Akci~er grafisi, tVP, iskelet ve bazı durumlarda gastrointestinal

sistem (GiS) taramaları,

4) idrar sitolojisi, sistoskopi,

5) Gaitada gizli kan, rektoskopi.

Ancak subklinik metastazların gösterilmesi için lenfanjiyografi,

USG, BT, MRt yapılmakta ve preoperatif FNAB teknigiyle histolojik olarak

görüntüleme bulguları desteklenebilmektedir (3,15).

Burada, USG ve MRİ hakkında kısa bilgi ile yetinilerek BT hakkında

geniş bilgi verilecektir.

ULTRASONOGRAFt (USG) : Ultra ses dalgalarının değişik dokuların ele-

menter içeri~ine göre yansıması ile görüntü sağlanmaktadır, radyasyonsuz,

sağlığa zararsiz, 2.5-10 MHz'lik aralıkta kullanılan ucuz, kolay,direkt

radyolojik görüntüleme yöntemidir (15). Pelvik kitle olgularında ilk ter­

cih edilendir, kitlenin yeri, boyutu ve içeriği% 91 doğrulukla tanım­

lanırken over kanseri evrelemesindeki doğruluğu% 56'dır (3,15,42,48).

Bununla beraber,2 cm'nin altındaki kistik oluşumları saptamasına ragmen,

- 5 -

2-3 cm'lik solid kitleleri farkedemiyebilir (3). Yumuşak doku çözücülü­

ğü BT'den az olduğu için türnöral metastazların tesbitinde BT kadar has­

sas değildir (15,41 ,45,48).

MAGNET1K REZONANS 1MAG1NG (MRİ) : Çeşitli frekanslı radyo dalgala­

rının değişen magnetik dalgaları kullanılarak vücut görüntülerini kesit­

sel oluşturan noninvazif, radyasyonsuz, pahalı, yeni ve direkt radyolojik

yöntemdir ve girüntüsü temelde dokudaki hidrojen bağı dağılımına göre

olusur (3,15). MRi ile genital sistem lezyonlarının her düzeyde (axial,

coronal, sagital v.s.) taranması oldukça uygundur ve primer tümör yaygın­

lığını ve yumuşak doku lezyonlarını ayrıntılı şeklide açıklayabilmektedir

(% 82-% 94) (3,15,22,31 ,37,42).

BiLGiSAYARLI TOMOGRAFi (BT) : Noninvazif, iyonize radyasyon içeren

(her tararnada 0.5-5 rad), pahalı, vücutta kentrast madde dağılımına da­

yanan, dokunun elementer içeriğine göre milimetrik kesitlerde farklı görün­

tü veren, üstün rezolüsyona sahip yeni, direkt radyolojik görüntüleme yön-

temidir (3,15,40).

l960'lı yıllarda tıbba giren BT 1975'ten beri jinekolojik tümör

taramalarında kullanılmaktadır (30,40).

Houinsfield BT'de ilk klinik deneyimiyle l982'de Nobel Tıp ödülünü kazan­

mıştır ve BT'nin dansite ölçüm birimi bu bilim adamının ismine izafeten

Hounsfield ünite (H.O.) olarak gösterilmektedir (40). Bir Hü lineer so-

ğurulma katsayısında% 0.1 lik suya relatif olarak kabul edilmiştir. Bu-

na göre yaklaşık olarak kemik doku dansitesi +1000 HU, yumuşak doku dan-

sitesi +40 ile +100 HU, su=O, yağ doku dansitesi -40 ile -60 HÜ, hava

dansitesi ise -1000 HÜ olarak gösterilmektedir (31).

- 6 -

Bilgisayarlı tomografide temel prensip iki boyutlu cisimlerin çe­

sitli açılardan görünümünü rekonstrükte edebilmesine dayanmaktadır (3,11,

15) .

Görüntü kalitesi rezolusyona bağlıdır. Bu da uzaysal rezolüsyon ve

kontrast rezolusyon deyimleri ile açıklanabilir (15,40).

Uzaysal Rezolüsyon : Bir nokta veya çizgiden dağılan fonksiyon ola­

rak tanımlanır. Bu rezolüsyonun netlesmesi için toplam foton sayısını

değiştirmeden detektör sayısını artırmak yeterlidir.

Kontrast Rezolüsyon : Cisim kontrastı ve yoğunluğu bakımından açık­

ça ekranda gösterilir, bu rezolüsyon netlesmesi için foton sayısı artırı­

l ır.

BT.de sınırlama ve görüntü artefakt nedenleri ise rastgele ve pe­

riyoduk gürültü (Noise), geometrik kısıtlama, polikromatik X-ısını

spektrumu, alet hataları ve cisim hareketleridir (özellikle Gts•te bar­

sakların peristaltik hareketleri ve nefes tutamama) (15,28,40).

BT taramalarından beklenenler (40)

1- Anında görüntü,

2- Hızlı tarama (tüp sağuma zamanı dahil),

3- Görüntü hareketsizliği, analizi ve yeniden değerlendirilmesi

için bi lgi depolanması,

4- Hastanın tetkik öncesi kolay hazırlanması ve hastalığın doğru

evrelendirilmesi

BT 1 nin primer amacı,vücuttaki cesitli organ, doku ve lezyonların

farklı elementer içeriği nedeni ile ve X-ısını sağurulma katsayısına

- 7 -

göre farklı görüntü ve ilgili organın yapısını ve çevre ile ilişkisini

açıkça göstermektir (28,31 ,40).

BT görüntüleme sisteminde istenilen bölge,kantitatif değerlendir­

me ile dijital olarak hıza hassas, pozisyona hassas elektronik televiz-

yon monitör eşliğinde istenilen, lezyon alanı seçilir ve işaretlenir.

imaj kaydetme ve magnetik flopy disketlerde dijital format şeklinde sak­

lanabilmektedir (40).

Pratikte BT Uygulanması

Pelvis kesitlerin simfisis pubisten başlanır, krista ilyakaya ka­

dar 20 mm•lik aralıklarla devam edilmektedir (28,41).

Rektosigmoid 1 i opaklaştırmak için tetkikten birkaç saat önce oral

kentrast madde verilir. ince barsakları göstermek için dilüe gastrogra­

fin 30-45 1 tetkik öncesi verilir (28).

özellikle gastrointestinal sisteme ait peristaltik hareketler arte­

farktlara neden olduğundan parenteral spazmolitik ajanlar önerilmektedir

(28,40). Mesanede kentrast madde volümü en az 100 ml olmalıdır, volüm

fazlalığı ise pelvik lezyonu maskeleyebilmektedir (28,48,56,57).

Serviksin değerlendirilmesinde negatif hava dolu vajinal tampondan,

serviks ve uterin kavitenin değerlendirilmesinde rahim içi araç•dan yarar­

lanılmaktadır (8,28). Kesit kalınlığındaki aralıkların bölgenin özelliği-

ne göre değişebilmektedir, retroperitoneum için 20 mm•lik kalınlıkta ara­

lıklar yeterlidir (28). Ayrıca lenf bezlerinin iyice değerlendirilmesi için

geç kesitler alınmalıdır (süperpoze olan barsak gazının giderilmesi) (28,41).

- 8 -

Kullanılan kentrast maddenin dansitesine dikkat edilmelidir, nite­

kim yüksek kontrast madde kullanıldığında artefakt görülme olasılığı yük­

sektir (28,40). Uygulamada dikkat edilmesi gereken ana prensipler Tablo I

de özetlenmiştir (28)

Sınır işareti

üst sınır

Alt sınır

Kesit aralığı (mm)

Kentrast madde

Oral

i. V.

Spazmolitik ajan

ilave teknik

Tablo 1 BT tarama protokolu.

Karaciğer Pelvis

Ksifoid•ten 3 cm Krista ya ka

yu ka rı da Simfisis pubi s perikelik mesafe

15 mm 20 mm

Evet Evet

Evet Evet

Yok Yok

Spazmolitik ajan H idrasyon

de ku bi tu s spazmolitik ajan

Retroperitoneum

Hi atus aortikus

Krista i 1 ya ka

20 mm

Evet Yok

Evet

Geç kesit

alınması

BT taramalarındaki bulgular internasyonal FIGO evrelernesi-

ne göre değerlendirilen araştırma konusu serviks, endometrium ve over

kanserleri icin Tablo 2, 3 ve 4 1 te özet olarak sunuldu (2,4,15,17,19,

21 ' 2 4-2 6 ' 4 ı ' 48 , 5 o-5 2 ' 5 6 ) .

- 9 -

Tablo 2 : Serviks kanseri (FIGO-BT Karşılaştırılması).

--------------------------------------~---------------------Evre

I I

I I I

IV

la

I b

Ila

Ilb

Illa

III b

ıva

IV b

FIGO Evreleme

Türnöral lezyon servikstedir

Serviksin sadece mikroskopi ile tanı kanabilen preklinik karsinomudur.

Minimal mikroskopik invazyon. Bazal epitelden itibaren stroma derinliği 5 mm, horizontal yön­de 7 mm'yi geçmeyen lezyon.

la daki boyutları aşan serviks­te sınırlı türnöral lezyon.

Karsinam serviksten kaçmış faka pelvik duvara ulaşmamıştır, vajene yayılım var ancak l/3 al kısmı tutulmamıştır.

Vajinal yayılım mevcut para­metrium intakt

Parametrium tutulmuştur.

Karsinam pelvik duvara ulaşmış Tümör l/3 alt vajeni tutmuştur belli bir neden olmadan hidro­nefroz veya afonksiyone böbrek l/3 alt vajen tutulmuştur ama pelvik duvar intakt Pelvik duvar tutulmuştur hidro­nefroz veya afonksiyone böbrek vardır.

Tümör pelvis dışına taşmıştır Mesane ve/veya rektum mukoza­s ı tu tu l mu ş tur .

Komşu organ metastazı

Uzak metastaz

BT Kriterleri

Türnöral lezyon serviksle sınırlıdır

la ••••••••••••••••••••••••••••••• 4 •••

Ib -Servikste lokalize tümör non homo-jen solid ile düşük dansite alanları

- Serviks sınırları belirgin ve düzgün - Serviksin çapı 3 cm den büyük

- Parametrium intakt

I I aynen

I I a

Ilb-Serviksin lateral kenarı silik ve irregüler

I I I

Illa

-Parametrial yumuşak doku çevresin­de bariz çizgilenmeler.

-Periüreteral yağ doku düzleminde obliterasyon.

- Parametrial yumuşak dokuda kenara doğru itilme (kitleye bağlı). aynen

IIIb-Pelvik duvara türnöral invazyon var -Hidronefroz

-Obturator internus ve/veya pri-formis adaleye invazyon var.

IV aynen

IVa-Mesane posterior duvarı boyunca nodularite.

-intra-luminar türnöral kitle. - Posterior perivezikal düzlemde yağ doku kaybı .

-Perivezikal yağ dokusunda geniş çizgilenmeler.

-Rektum çevresinde yüzeyel ön yüzde yağ dokusunda fokal obliterasyon.

IVb-intraperitoneal metastaz. -inguinal lenf nodu metastazı. -Sakrumda destruktif lezyon.

- ı o -

Tablo 3 Endometrium kanseri (FlGO-BT Karşılaştırılması).

Evre FIGO evreleme

I I

Tümör korpus uteride

la Tümör endometriumda lokalize

Ib l/2 den az myometrial invazyon

lc l/2 den fazla myometrial invaz-

Ila

yon.

Tümör servikse yayılmıştır.

Servikste glandüler tutulum

Ilb Servikste stromal invazyon

I I

la

I b

BT Kriterleri

aynen

lc -Myometrium non homojen. -Lezyon lokalizasyonda artmış hipodansite.

-Uterus sınırları düzenli.

-Serviks 4-5 cm. dir.

aynen

I I a

Ilb -Serviks dokusunda düşük dansitede lezyon alanları.

- Heterojen serviks.

-Serviks çapı 6 cm. nin üzerinde

I I I

Illa Tümör uterus dışına taşmıştır III aynen

Adneksiyal tutulum veya peri- Illa .................................... toneal sitoloji pozitif

IIIb Pelvik ve paraaortik lenf bezi tutulu mu.

IV Komşu organ metastazı ve/veya uzak metastaz

IVa Komşu organ mukoza metastazı IVb Uzak metastaz veya inguinal

lenf nodu metastazı.

IIlb -l-2 cm•nin üzerinde lenf nodu. -Lenf nodu iç yapısındaki değişik­lik (hipodansite).

-Lenf nodu seviyesinde anatomik asimetri.

IV aynen ıva Serviks kanserindeki mesane ve/veya

rektum metastaz kriterleri.

IVb -Lenf nodu metastaz kriteri.

-Peritoneal kavite içinde (2 cm. nin üzerinde nodularite, mezenter ve karaciğer tutulumu).

EVRE

la

I b

le

I I

Ila

I I b

I I c

I I I

Illa

III b

Ille

IV

- ll -

Tablo 4 Over Kanseri (FIGO- BT Karşılaştırılması).

FIGO Evreleme

Tümör sadece overlerdedir

Tümör tek overde Tümör 2 ov erde Asit 0 kapsül intakt sitoloji B-

Tümör 1 veya 2 overde ama Asit 0 kapsül rüptüre sitoloji ~

Tümör over dışına taşmış ama pelvis içinde

Genital sisteme yayılım

Uterus ve/veya tüplere metastaz

Diğer pelvik dokulara yayılım

Ila veya Ilb + Asit veya s i to 1 oj i ( + )

Intraperitoneal yayılım ve/veya retroperitoneal ve ing. LNM, superfisial KC kapsül metastazı

Tümör pelviste ve abd. perito­neal yüzeyde mikroskopik tümör metastazı

Pelviste tümör - peritoneal yüzeyde makroskopik 2 cm tümör + ve lenf nodu metastazı 0 Abdeminal peritoneal implant­lar 2 cm den fazla ve/veya (+) retroperitoneal veya ingui­na 1 LNt~ ( +)

İntraperitoneal organ metastazı (parankim) veya extraperitoneal metastaz, plevral effüzyon veya p 1 ev ra 1 s i to 1 oj i ( +)

la

I b

CT Kriteri

aynen

-Tek overde kistik-solid tümoral kitle, içinde yumuşak doku dansitesinde lezyon.

-Over kenarı düzgün.

Her iki overde, kistik-solid tümoral kitle içinde yumuşak doku dansitesinde lezyon.

le la ve/veya Ib +Asit varlığı

I I

Ila

Ilb

Ilc

I I I

Illa

IIIb

Ille

IV

aynen

-Uterus heterojen yapıda hipodens lezyon alanları mevcut.

-Overde kitle ve kenarları düzensiz

-Pelviste heterojen kitle.

-Asit mevcuttur.

aynen .................................. Pelvik kitle 1ye ilaveten abdomen­de 2 cm den küçük tümoral lezyon

Periton yüzeyinde, barsak seroza­sında, karaciğer kapsülünde 2 cm den büyük tümoral kitle. Lenf adenopati varlığı (1-2 cmtt)

-Karaciğer parankiminde metastaz (1 .5 cm den büyük hipodens lezyon)

-Plevral effüzyon.

-Akciğer, intrakranial metastaz.

- 12 -

BT.de Normal Genital Görüntü

Serviks, 2.5-3 cm çapında stroması homojen, kenarları düzgün, ute­

rustan ayırımı mümkün olmayabilir. Yine serviksin vajenden ayırımı zor­

dur, ancak vajinal tamponla ayırımı yapılabilir. Endoservikal kanal ge­

nellikle görülmez (15).

Uterus homojen görünüm ve dansitededir, kenarları düzgün, endomet­

rial kavite çoğu zaman düzensiz hipodens görülür, bazen de görülmeyebi­

lir (15).

Normal overler 2x4x3 cm boyutlarında ve homojen görünümdedir (32).

Parametrium içinde gevşek bağ dokusu, ligamentler, yağ dokusu, üre­

terler, pelvik damarlar ve lenfatik bulunduğundan görünüm ve dansite ola­

rak homojen değildir, bazen küçük benekler lobule değişiklikler şeklinde

görülebilir (41 ,49,5l).Arterler ve üreterler kentrast madde içerdiklerin­

den daha yoğun (dens) görünürler (41).

Geniş bağ uterus lateral yüzünden pelvik yan duvarı doğru uzanır

ve laterale ineelen üçgen şeklinde görülür, kardinal ligamentler ise ser­

viks•in istmus hizasında üçgen şeklinde görülür (51).

Pelviste lenfatik lokalizasyon belirlenmesi oludkça önemlidir (30,

54). Eksternal ilyak lenf bezleri:Eksternal ilyak arter lateralinde ve

ön medial yiizdedir.

internal ilyak lenf bezleri : Hipogastrik ven boyunca eksternal

ilyak venle kesiştiği yer çevresindedir.

Obturator lenf bezleri : Eksternal ilyak ven altında ve foramen ob­

turator yanı obturator damar ve sinir çevresinde yataklanmaktadır (54).

- 13 -

BT görüntüleme ile mikroskopik metastaz gösterilemediği gibi büyümüş

lenf bezi varlığında mutlaka metastatik olduğunu göstermez, çünkü bu

bezleri büyüten nedenler (30,41 ,54).

1- Primer tümör metastazı,

2- Tümör oluşumuna bağlı reaksiyon,

3- iltihabi reaksiyon (Jinekolojik tümörlerde ve özellikle serviks

kanserinde sık görülür),

4- Primer lenfatik sistem hastalığı (Lenfoma).

Submukozal myomların görünümü endometrium kanseri icin BT de potan-

siyel problem oluşturmaktadır (2,20).

Bilgisayarlı tomografi tanısal etkinliğini,abdomino-pelvik ve retro­

peritoneal lezyonlarda FNAB ile artırmak mümkündür, ve bu sayede

1- Bilinen primer tümörün metastatik düzeyi tayini ile evre doğrulamak,

2- Pelvik kitle olgularında primer tümör tipini saptamak,

3- Terapi sonrası rekürrens veya iyileşme olduğunu tespit etmek,

4- Rekürren tümör ile radyoterapiye bağlı fibrozis ayırımını yapmak

(BT görünümünde% 60 benzerlik vardır) (39,46,53,57).

BT kontrolünde FNAB ile lezyonun tanısal doğruluğu % 66 - % 100 ara­

sında belirtilmekte olup, komplikasyonu nadirdir (43).

Bilgisayarlı Tomografi ; Pelvik kitle lokalizasyonu, boyutu ve içe­

riğini % 96 doğrulukla tespit etmektedir (15). Overyan tümör evrelenmesin­

de postoperatif cerrahi evreleme ile karşılaştırıldığında % 68 doğruluk

saptanmıştır. Bu rakam rekürren over kanserlerinde ise% 81 olarak belir-

tilmektedir (3,15,46).

- 14-

Endometrium kanseri evre I 1 de BT bulgularının histolojik değerler­

le uyumu % 75 olarak belirtilmektedir, evre II •de ise tanısal güvenirli­

liği yetersizdir; evre III ve IV 1 de ise oldukça yararli olduğu bildiril­

mektedir (2,15,20,21 ,29).

Evre Ib serviks kanserlerinde BT bulgularının histolojik bulgular­

la karşılaştırıldığında BT 1 nin tanısal doğruluğu % 64 ile % 75 arasında

iken, bu rakam evre Ila, Ilb ve ileri evreler (evre III, IV) de sırasıy­

la% 79.5, % 73 ve% 92 olarak belirtilmektedir (4,15,57). Retroperito­

neal (lenf nodu metastazı) varlığını BT ile erken evre serviks kanserli

olgularında % 33 iken, ileri evrelerde ise % 83 - % 86 arasında bulun­

maktadır (30,56). Ayrıca serviks kanserinde BT% 19 nisbetinde olması

gerekenden daha ileri evrede ve % 16 daha erken evrede olarak değerlen­

dirilmiştir (52).

Rekürren serviks kanserlerinde BT.nin sensitivitesi % 86-96 ara­

sında saptanmaktadır (46,53). Ayrıca serviks kanserlerinde klinik evre

ile BT bulguları % 63.6 ile% 83 arasındaki değerlerde uyumlu bulunmus­

tur ( 52).

~1 A T E R Y A L v E M E T O D

Bu çalısma, 50 jinekolojik tümörlü (Serviks 14, Endometrium lO,

Over 25) olguda, 1988-1990 yılları arasında, Hacettepe Hastaneleri Kadın

Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Jinekolojik Onkoloji ünitesi ve Rad­

yolojik Anabilim Dalı Bilgisayarlı Tomografi ünitesince prospektif olarak

planlanıp uygulandı.

Bilgiler doğrudan hastalardan, özel araştırma formlarından ve pato­

loji raporlarından elde edildi. Tüm hastalara ait flopiler BT ünitesin­

ce tekrar gözden geçirildi. Hastaların yaşları 24-76 arasında değişirken

ortalama yaş 52.6 idi; ortalama yaş serviks kanserlerinde 43.3, endomet­

rium kanserlerinde 55.8 ve over kanserlerinde 57.0 olarak bulundu.

Tüm hastalara öyküyü takiben fizik, pelvik muayene ve pap test

yapıldı. Bilahare kat'i tanı biyopsi (serviks kanserlerinde kolposkopi

ve servikal punch biyopsisi, endometrium kanserlerinde fraksiyone D/C,

over kanserlerinde laparatomi-frozen)'nin histolojik sonucuna göre kondu.

Tüm olgulara akciğer grafisi, tVP, iskelet sistemi taraması, karaciğer

ve böbrek fonksiyon testleri, pelvik kitlelere GtS taramaları, rektosig­

moidoskopi ve BT uygulandı.

Bu çalışmada Bilgisayarlı Tomografi, Phillips TOMOSCAN 350 III.

jenerasyon cihazı kullanıldı. Taramalar 120 KV, 480 mAs'de yapıldı. BT

tarama öncesi hastalar protokole göre hazırlandı; 3 gün rejim II posasız

diyet ve gaz yapmayan yiyecekler verildi, 12 saat önce Huile deRecine

- 16 -

(X-M) 150-200 mg laksatif amaçla oral verildi ve hasta sabah aç olarak

geldiğinde önce scanogram ile intestinal temizlik yönünden kontrol edil­

di .

Hastalar sırtüstü pozisyonda otomatik hareketli masaya yatırıldı.

BT tarama öncesi vajinal tampon sadece serviks kanserlerinde uygulandı

ve bütün hastalara taramadan l/2 saat önce 200 ml serum fizyolojik (SF)

içinde 10 ml meglumine diatrizuat (ürografin) dilue radyoopak madde oral

verildi, distal kolonun dolması ortalama 2 saatlik sürede sağlandı, iV

bolus ürografin% 76 1 lık 40 ml hızlı olarak verildi, bunu takiben 250 ml

SF içinde 80 ml ürografin İV ortalama 45 dakikalık tarama süresinde ta­

mamlandı.

BT tarama kesitleri axial olarak ksifoid 1 in 3 cm üzerinden 12 mm

lik kesit kalınlığında aralıklarla krista ilyaka•ya kadar ve 6 mm•lik

kesit kalınlığında krista ilyaka•dan simfisis pubis•e kadar tarandı ve

patognomonik lezyonlardan görüntüler alındı. Her hasta için BT taramala­

rında primer organ invazyonu, uzak metastaz, pelvik ve paraaortik lenf

nodlarının durumu araştırıldı.

Bu çalışmada kullanılan BT görüntüleme kriterleri :

Serviks kanserlerinde; heterojen serviks, hipodens lezyon alanları

ve kenarları düzenli serviks.

Endometrium kanserlerinde; heterojen myometrium, hipodens lezyon

alanları, uterus sınırının düzenli olması.

Over kanserlerinde; Kistik-solid kitle içinde yumuşak doku dansi­

tesinde lezyon, intraperitoneal implantlar ve karaciğer parankim metas­

tazları için 1 cm ve üzeri, ementum ve barsak metastazl~rı için 2 cm ve

üzeri ölçüm patolojik olarak kabul edildi.

- 17 -

Tüm kanserlerde pelvik ve paraaortik lenf nodu büyüklüğünün ı cm

ve üzeri ölçümü patolojik olarak kabul edildi.

BT işlemini takiben serviks kanseri olgularında tip III histerek-

tomi - Bilateral salpingoooferektomi (BSO) - Pelvik ve paraaortik lenf

adenektomi yapıldı. Endometrium kanserli vakalarda tip II histerektomi

- BSO, peritoneal sitoloji, pelvik ve paraaortik lenf adenektomi uygu­

landı. Pelvik kitleli hastalar cerrahi evreleme işlemine ve definitif

cerrahiye tabi tutuldu : Total abdominal histerektomi (TAH) - BSO -

Pelvik ve paraaortik lenf adenektomi - Debulking yapıldı. Tüm patolojik

spesmenleri patoloji raporu ile yetinilmeyip ışık mikroskobu düzeyinde

tekrar gözden geçirildi.

Her kanser türü ve hastalar için tomografi bulguları ile histolo-

ji bulguları karşılaştırılarak sonuçların değerlendirilmesinde aşağıdaki

istatistiki yöntemlerden yararlanıldı (6,16,29,56).

Doğru Pozitif Sensitivite (Duyarlılık) = ---------------------------­

Doğru Pozitif + Yanlış Negatif

Doğru N ega ti f Spesifisite (özgüllük) = ----------------------------

Doğru Negatif + Yanlış Pozitif

Pozitif Prediktivite (olası) değeri

Negatif Prediktivite Değeri

=

--

Doğru

Doğru Pozitif

Doğru

Doğru Negatif

Testin istatistiksel geçerlilik değeri Q

sına göre hesaplandı ve BT'nin global tanısal

Pozitif

+ Yanlış Pozitif

Negatif

+ Yanlış Negatif

YULE katsayı-

doğruluğu (uyumu) Q ~ 55 anlamıl olarak değerlendirildi (16).

B u L G u L A R

Bilgisayarlı Tomografi inceleme bulguları ile histolojik bulguların

karşılaştırılmasında BT 1 nin pozitif prediktivite değerleri erken evre

serviks ve endometrium kanserleri ve evre I, III, IV over kanserleri için

sırasıyla % 92, % 88, % 50, % 80, % 100 bulunurken, negatif prediktivite

degerleri aynı tUmörler için sırasıyla % O, % 100, % 86, % 60, % 100 ola­

rak bulundu, ancak BT 1 nin sensitivitesi aynı tUmörler için sırasıyla

% 92, % 100, % 71, % 57, % 100 olup, spesifitesi de 5; O, % 5U, 5~ 72, % 81,

% 100 olarak saptandı ve testin geçerliliğinde kullanılan (Q) sırasıyla

% 50, % 89,% 73,% 71, % 100 olarak bulundu (Tablo 5,6,7).

Evre Ib serviks kanserlerinde; servikal stromal ve parametrial

invazyon, pelvik ve paraaortik lenf nodu metastazları için BT 1 nin pozitif

prediktivite değerleri % 88, % O, % 50, % O olarak bulunup, negatif predik­

tivite değerleri ise sırasıyla % O, % 92, % 69, % 93 olarak saptandı. Fa­

kat BT 1 nin sensitivitesi aynı parametreler için% 57,% O, % 20,% O

olup, spesifisite degerleri de sırasıyla % O, % 92, % 90, % 93 olarak bu­

lundu. Böylece testin geçerliliginde kullanılan (0) sırasıyla % 39, % 50,

% 39, % 82 olarak saptandı (Tablo 5)

Buna göre, BT 1 nin tanısal doğruluğunun saptanması~da sadece para­

aartik lenf bezleri için anlamlı bulundu (Q ~ 55).

- 19 -

Tablo 5 Erken Evre Serviks Kanseri (BT bulgusu - histolojik bulgu)

H i s to ı oj i k (1) (1) CJ (1) -ı-> -ı->

:::ı Bulgu +-> +-> ·,-- ............ •,-- ...--.. ..::.::. ..--.. (./) •,-- •,-- >~ ><K ·r- ~ :J > (/) ·,- .___.. ·,-- ............ r- ...___,. aı •r- ..--.. ·r- ..--.. 4- -ı-> 4- +-> •,-.--- +-> ~ 4- <s·~ ·,-- ..::.::. ·.- •r- ..::.::. ·,-- c ,--- ·.--:J ·r- ..__.. ·r- ..__.. -ı->·.- 5- -ı-> ·,-- S- ·r- 5- S-

o:::::ı U) (/) •r- -o (1) ıu -o Q) -ı-> (1) (1)

+ - Toplam c Q) N <lJ ıaı aı Q) lV) (./) <.>)Ci) 1-- <lJ 0... 05-(1) (1) S- QJ (1) (1) (1) o:::::ı U) U) o._ o._ o z:: o._ o ;- <.!J c::ı

Servi ks Kanseri + 13 ı 14 Evre I b

- ı o ı

Toplam 14 ı 15 % 92 % o % 92 % o % 50 Serv i ka ı Stromal + 8 ı 9

invazyon 6 o 6 -

Toplam 14 ı 15 Cl 57 % o % 88 % o % 39 lo

Pa rametri a ı + o ı ı invazyon

ı 13 14 -

Toplam ı 14 ı5 % o % 92 % o % 92 % 50

Pelvik Lenf Nodu + ı ı 2 Metastazı

4 9 - 13 Toplam 5 lO ı5 % 20 % 90 % 50 % 69 Ol 39 lo

Paraaorti k Lenf + o ı ı Nodu Metastazı o 14 14 -

Toplam o 15 15 % o % 93 % o % 93 % 82

Tablo 5'te görüldüğü gibi serviks kanseri evre Ib de global olarak ve parametrial invazyon için BT görüntüleme bulguları ile histolojik bulgu­

ları karşılaştırılmasında BT'nin tanısal doğruluğu oldukça sınırlı kabul

edildi (Q =% 50, Q =% 50).

Servikal stromal invazyon görüntülenmesinde ve pelvik lenf nodu me­tastazlarının gösterilmesinde BT'nin preoperatif tanısal doğruluğu anlam­

lı bulunamadı (Q =% 39, Q =% 39).

Sadece paraaortik lenf bezi gösterilmesinde BT'nin tanısal doğrulu­

ğu an 1 am 1 ı bu 1 u nd u ( Q = % 82) .

ı

ı

- 20 -

Serviks kanseri evre Ib bir olguda preoperatif BT'de morfolojik görüntü ve postoperatif histolojik görüntü aşağıda Resim 1 ve 2 de göste­rildi.

Resim ı. BT'de servikal stromal invaz-yonun görüntüsü (multipl lokalizasyonda art­mış hipodansite) ..

1- 6.5 ± 9 H~(metastaz) 2- 17.0±14 H~(metastaz) 3- 55.4±16 HU (normal)

Resim 2. servikal stromal inaz­yonun histolojik görüntüsü (Büyük hücreli nonkeratinize epidermoid karsinom) (H+E, x230).

Serviks kanseri evre Ib de sağ obturator lenf bezi metastazının BT

ile morfolojik görüntüsü ve lenfadenektomi sonrası histolojik görüntü

Resim 3 ve 4 te gösterilmektedir.

Resim 3. 2x büyütmede sağ obturator lenf bezi 2xl .5 cm ve ortasında artmış hipodansite gör~l­mektedir.

ı- 36.6±7 Hü(metastaz) 2- 75.0±8 Hü(normal)

Resim 4. Sağ obturator lenf nodu metastazının histolojik görünümü (indiferansiye epi­dermoid karsinom) (H+E, xll5).

- 21 -

Endometrium kanserlerinde myometrial invazyon, uterus dışı tümör,

pel vi k ve paraaortik lenf nodu metastazı, omental tutulum ve peritoneal

implantlar açısından BT'nin pozitif prediktivite değerleri sırasıyla

% 50, % 100, % O, % O, % O, % O bulunurken negatif prediktivite değerle­

ri sırasıyla % 33, % 100, % 100, %O, %O, %O olarak bulundu. BT'nin

sensitivitesi aynı lezyonlar için sırası ile % 33, % 100, % O, % O, % O,

%O ve spesifisite değerleri ise % 50, % 100, % 80, % O, % O olarak sap­

tandı. Böylece bu lezyonların görüntülenmesinde BT' nin tanısal doğrulu­

ğunda kullanılan Q sırası ile% 33, % 100, % 55, %O, %O, %O bulundu.

Tablo 6 Endometrium Kanseri (BT bulgusu-histolojik bulgu)

Hi sto·ı oj i k (]) () ~-' cu C; +-> ~

::ı Bu 1 gu +-> ·r- --------.. ·:- ...--... ·r- 'C-·~ ' t!) ·r- ·r- > ::_,.___<:: > 6-r>

:J > (/) ·,- ------ ·r- ------ .--- -/ aı ·r- --------

·r- .....-- ..... lt- +-> 4- .;_) ·r-.--- +-> <.;-~ 4- :C-'?. ·r- _y ·,- •r- .::L ·r- c .--- ·r-

::ı ·r- ~ ·r- ~ +-> •r- s,_ +-> ·:- s,_ •r- s,_ s,_ (Ü tl) (/) ·ı- -o Q) ro '-' QJ +J<lJGJ

+ - Toplam c ClJ N (!) ıaı ı:::rı u >::::;1 tl) <..>- >(7ı

1- <lJ c. o s,_ Q) Q) s_ Q) <ll GJ <lJ CD ll) v-ı o_ o_ o z: c:_ o f- <3 c

Endometrium 1" 8 ı 9 Kanseri Evre I o ı ı -

Toplam 8 2 lO %100 % 50 ~~ 88 %100 % 89

Myometrial + 2 2 4 l tnvazyon - 4 2 6 ı Toplam 6 4 10 % 33 % 50 % 50 0/ 33 % 33 ı

/O

U te rus Dı s ı Tümör + ı o ı

- o 9 9 1 1

Toplam ı 9 lO %100 %100 %100 %100 %100 1 ı

1

Pelvik Lenf No du + o 2 2 1

Metastazı - o 8 8

Toplam o 10 lO % o % 80 % o %100 Ol 55 /o

- 22 -

Tablo 6 da görüldüğü gibi erken evre endometrium kanseri subklinik

ıetastazların gösterilmesinde global olarak, uterus dışı tümör ve pelvik ienf nodu görüntülernesinde BT'nin tanısal doğruluğu anlamlı bulundu

' Q = % 89 ' Q = % ı 00 ' Q = % 5 5) .

Myometrial invazyon gösterilmesinde ise BT'nin tanısal doğruluğu

anlamlı bulunamadı (Q =% 33).

Tablo 7 Over Kanseri Evre I, III, IV (BT bulgusu-histolojik bulgu)

Histolojik QJ QJ

:J +-> +-> (/) Bulgu ·r- ·ı-

:J > (/)

O) ·r- ......---.. ·ı- ....--...

Q) Q)

+-> +-> ·r- ......---.. ·.- ------>C,<~ >~ •ı- ...__, •r- ...__,

4- +-> 4- +->

....::.::: ,..--... ·r- c~~ ......- ........... ·ı-

......- +-> ~ 4- (O~ ·,..- ....::.::: ·ı- •r- ..:::.::. ·,.- c..--·,..-:J ·r- .._..... •,.- '--" +-> ·r- S- +-> ·,.- S- .,..... S- S-

C!} (/) V) ·r- -o Q) ro -o OJ +> Q) Q)

+ - Toplam c Q) N QJ >CJ) O) Q.) >CJ) V) L.> >Cil 1- Q.) 0.. 05-QJ Q.) S- Q.) Q) Q.) Q.)

co (./) V1 o_ o_ o z:: o_ o 1- (!) o

Jver Kanseri + 5 5 10 Evre I 2 13 15 -

Toplam 7 18 25 % 71 % 72 % 50 % 86 % 73

Jver Kanseri + 8 2 lO Evre I I I 6 9 15 -

Toplam 14 ll 25 % 57 % 81 % 80 % 60 % 71

:Jver Kanseri + 4 o 4 Evre IV o 21 21 -

Toplam 4 21 25 %100 %100 %100 %100 %100

Yukarıda Tablo 7'de görüldüğü gibi over kanserleri evre I, III ve

IV de global olarak BT ile morfolojik görüntülernelerinin cerrahi öncesi

saptanmasındaki tanısal doğrulukları anlamlı bulundu (Q sırası ile% 73,

:; 7 ı ' % ı o o ) .

ı

ı

- 23 -

Evre III ve IV over kanserlerinde ementum metastazı, intraabdomi-nal asit, peritoneal implantlar, intestinal metastaz, karaciğer metasta­

zı, pelvik ve paraaortik lenf nodu metastazlarının gösterilmesinde BT'nin pozitif predikdivite değerleri sırasıyla % 100, % 100, ~ 100, % 100, % 100,

=; 3 3 , % 4 ve n e g at i f p red i k t i v i te d eğer 1 er i s ı ra s ıyı a : = 6 8 , % 9 4 , % 7 2 , :~ 61, % 100, % 72,% 94 olarak bulundu. Aynı metastatik lezyonlar için

BT'nin sensitivitesi sırası ile% 30, % 99, % 70, % 33, % 100, % 4, % 50

iken spesifite değerleri sırasıyla % 100, % 100, % 100, % 100, % 88, % 73 bulundu. Böylece bu metastazlar için testin geçerlilik değerleri (Q) sıra­

sı ile % 87, % 99, % 96, % 86, % 100, % 44, % 48 olarak saptandı ve Tablo

8'de değerlendirildi.

Tablo 8 Over kanseri evre III ve IV için (BT bulgusu - histolojik bulgu)

Hi s to ı oj i k Q) Q)

::ı +J +J U1 Bu ı gu ...... ...... ::ı > U1 CJ) ...... .--.... ...... ..--... r- +-> (3~ 4- "~-:1 ·.- ---- ...... .__..,

c::::ı U1 U1

+ - Toplanı c Q)

r- Q) 0... co (./) l/)

Ome n tum + 3 o 3 metastazı - 7 15 22

Toplam lO 15 25 % 30 %100

intraabdominal + lO o lO Asit - ı 14 15

Toplam ll 14 25 % 90 %100 Peritoneal + 7 o 7 implant - 3 15 18

Toplam 10 15 25 % 70 %100 intestinal + 4 o 4 Metastaz - 8 13 21

Toplam 12 13 25 % 33 %100 Karaciğer + 2 o 2 Metastazı - o 23 25

Toplam 2 23 25 %100 %100 Pel vi k Lenf Nodu + ı 2 3 Metastazı - 6 16 22

Toplam 7 18 25 % 14 % 88

Paraaortik Lenf + ı 6 7 Nodu ~~etastazı - ı 17 18

Toplam 2 23 25 % 50 % 73

Q) QJ +J +J ...... .--.... ...... .--.... ~----->c~ > '(:.---~ •r- (3-~ ...... .__.., ...... .__..,

r- ---4--f--) 4- +J ·ı-

•,-- ~ •r- •r- ~ ·.- cr--·,---i-> • r- 5.- +> ·.- 5.- ...... !.... 5.-·.-u Q) ro -o QJ +JCJQJ N QJ ı(J) CJ) Q) ı(J) U1 <..>ıvı 05.-0J Q) 5.- Q) Q) a.ı Q)

CL CL O Z CL O ı- <-9 o

%100 % 68 % 87

%100 % 93 % 99

%100 % 72 % 96

%100 % 61 % 86

%100 %100 %100

% 33 % 72 % 44 f-------

~~ 14 % 94 % 48

1

; ı

ı ı

1

ı i

- 24 -

Yukarıda Tablo s•de görüldüğü gibi Evre III ve IV için BT 1de doku

ve organıara olan metastazların preoperatif gösterilmesinde BT.nin tanı­

sal doğruluğu omentum, peritoneal, intestinal ve karaciğer metastazları

ve intraabdominal asit için anlamlı bulundu (Q değerleri sırasıyla:% 87,

% 96, % 86, % 100, % 99).

Ancak pelvik ve paraaortik lenf nodu büyümelerinin ve metastazları­

nın gösterilmesinde lenfadenektomi öncesi BT•nin tanısal doğruluğu anlam­

lı bulunamadı (Q = % 44, Q = % 48).

- 25 -

Over kanserinde BT ile kitlenin içeriği ve farklı dansitede morfo-

lojik görüntüsü ve cerrahi sonrası histolojik görüntü Resim 5 ve 6 da

görülmektedir.

Resim 5. Boyutu 13 x 10 x ll cm solid­kistik yapı ve yumuşak doku dansitesin­de kitle (1: 29.8±4.8 HO, 2: 93.5±10 HO, 3: 23. 9±9 HO) .

Resim 6. Bu kitlenin histolojik yapısı görülmektedir (İndiferansiye solid papiller karsinam OVER (H+E, x29).

Over kanseri bir olguda ameliyat öncesi BT ile omentum metastazının

morfolojik görünümü ve postoperatif histolojik yapısı Resim 7 ve 8 de görül-

mektedir.

Resim 7 de omentuma metastazın morfo­ı oj i k k i t 1 e görün üm ü ( 1 : 3 5 . 1 ± l 6 H ü ) .

Resim 8 de omentuma metastazın histolo­jik görünümü. Endometrioid Ca (over). (H+E, xll5)

- 26 -

Over kanseri bir olguda BT ile karaciGerde tUrnöral lezyonlar, peri­

toneal implantlar ve asit'le birlikte resim 9 'da gösterilmektedir .

.l~L

376 9 0

Resim 9. Over kanseri (endometrioid Ca) metastazların BJ görünümU.

(1: Karaciğerde türnöral lezyon (18.5±16 Hü) 2: Peritoneal implant (52.6±8 Hü) 3: Asit (26.1±5 Hü)

over kanseri bir olguda intestinal metastazların BT ile morfolojik

görünümü asa~ıda Resim 10 da işaretli olarak gösterilmektedir.

121 - 186 5 tı1

9 0 Iri

Resim 10

282

WL 16

ERASE DONE CURVE LINE ~il)i)l•lt

intestinal metastaz görünümü (Seröz papiller kistadenokarsinom G=II-III/III) (Over kanseri).

T A R T S M A

Halen sık görülen kadın genital tümörlerinde erken tanı ve optimum

tedaviden daha uzun ve nitelikli yaşam amaçlanmaktadır. Ancak son zaman­

larda tanı, tedavi ve takip yöntemlerinin geliştirilmesine rağmen bekle­

nen 5 yıllık yaşama ulaşılamamaktadır. Bunda en büyük faktörlerden birisi

erken klinik evre kabul edilen olguların subklinik metastazlarının varlığı

ve dolayısıyla tedavinin yetersizliği olmaktadır (4,15,20,21 ,25,38,56).

Klinik olarak erken evre kabul edilen olgularda subklinik metas­

tazların varlığının ortaya çıkarılmasında geliştirilen invazif ve non­

invazif birtakım yöntemler vardır. Bunlar arasında pozitif ve negatif pre­

diktivite değerlerinin yüksekliği ve noninvazif oluşu çoğu merkezlerde

kullanılması nedeni ile BT 1 nin payı önemlidir (15,38).

BT ile jinekolojik onkolojiye girdiği 1975 yılından buyana erken

subklinik metastazların saptanması, rekürrens ve ileri evrelerde metasta­

tik bölgelerin gösterilmesinde çeşitli merkezlerde kullanılarak sayısız

çalışmalar gerçekleştirilmiştir. BT bulguları ile histolojik bulgular

karşılaştırıldığında serviks, endometrium ve over kanserleri için orta­

lama global uyum% 69 olarak bildirilmiştir (3,9,15,29,33,36,41 ,47,48).

Bu rakam sunulan seride% 67 olarak bulundu. Görüldüğü gibi çalıs­

manın sonuçları literatür sınırları içindedir.

özellikle evre Ib serviks kanserlerinde BT görüntüleme sonuçları ile

- 28 -

histolojik sonuclar arasındaki uyum% 64 ile% 75 arasında değiştiği göz­

ı en m i ştir ( 4 , 5 , l 5 , 19 , 3 5 , 41 , 51 , 5 2) .

Servikal stromal ve parametrial invazyon icin bu rakamlar sırası

ile % 49 ve % 59 - % 88 olarak bulunmuştur. Yine pelvik ve paraaortik

lenf bezi metastazlarının gösterilmesinde BT bulguları ile histolojik

bulgular arasındaki uyum% 33 ve% 47 - % 83 olarak gösterilmiştir (15,

27 ,30,35,39,44,51 ,56).

Sunulan bu seride, evre I serviks kanseri global olarak, servikal

stromal ve parametrial invazyon için BT görüntüleme bulguları ile histo­

lojik bulgu arasındaki uyum sırası ile % 50, % 39, ~ 50 olarak gözlenir­

ken, pelvik ve paraaortik lenf nodu metastazlarının gösterilmesinde ise

bu uyum sırası ile % 39, % 82 olarak bulundu. Buna göre sunulan serinin

bulguları literatür bulgularına göre nisbeten daha düşük olarak saptandı.

Görüldüğü gibi erken evre serviks kanserlerinde BT görüntüleme

bulguları beklenen düzeyde olamamaktadır; bu da serviksin anatomik yapı­

sı, % 93'ünü oluşturan epidermoid karsinoumun diffüz invazyon yapması (20)

ve kullanılan kentrast madde farklılığı ile açıklanabilmektedir.

Endometrium kanserleri evre I de görüntüleme bulguları ile histolo-

jik bulgular arasındaki doğruluk % 75 olarak bulunmuştur. Myometrial in­

vazyon gösterilmesinde ise bu rakam% 70 olarak gözlenmiştir (2,15,20,21 ,41).

Uterus dışı tümör ve pelvik lenf nodu gösterilmesinde BT'nin sensi­

tivitesi, spesifisitesi sırası ile % O, % 78 ve % 100, % 86 olarak sap­

tanmıştır (2,15,29,44,55).

- 29 -

Sunulan bu seride evre I endometrium kanseri global olarak ve myo­

metrial invazyon için BT görüntülernesi ile histolojik bulgu arasındaki

doğruluk % 89, % 33 olarak bulundu ve uterus dışı tümör ve pelvik lenf

bezi gösterilmesinde BT' nin sensitivitesi, spesifisitesi sırası ile

% 100, % 100 ve % O, % 80 olarak gözlenirken tanısal uyum sırasıyla

% 100 ve % 55 olarak bulundu.

Sunulan serinin bulguları literatür bulgularına göre myometrial

invazyon görüntülenmesi dışında uyumlu ve anlamlı bulundu (Q ~ 55)~

ancak myometrial invazyon gösterilmesindeki uyumsuzluğun artırılmış

kontrast tekniğinin kullanılmamasından kaynaklandığı kanısına varıldı.

Over kanserlerinde görüntüleme bulguları ile histolojik bulgular

arasındaki BT evreleme doğruluğu % 68 olarak bulunmuş ve bu tümörlerde

asit varlığı, peritoneal implant, omentum, intestinal ve karaciğer me­

tastazları, pel vi k ve paraaortik lenf nodu gösterilmesindeki uyum ise

sırası ile% 83-% 93,% 91,% 92,% 80-% 93,% 73-%77,% 82-%88 olarak

b u 1 u n mu ş tu r ( ı , 3 , 7 , 1 5 , ı 7 , ı 8 , 2 3 , 2 4 , 2 6 , 2 9 , 3 3 , 3 4 , 4 ı , 4 7 ) .

Sunulan bu seride over kanserleri BT bulguları ile cerrahi -

histolojik bulguların karşılaştırılmasında BT'nin evreleme doğruluğu

ortalama % 76 olarak bulundu ve bu tümörlerde asit varlığı, peritoneal

implant, omentum, intestinal ve karaciğer metastazı, pel vi k ve paraaor­

tik lenf nodu metastazlarının gösterilmesindeki uyum sırasıyla % 99,

% 96, % 87 , % ı 00, % 44, ;; 48 o 1 ara k bu 1 u n du.

Buna göre sunulan serinin bulguları literatür bulgularına göre pel­

vik ve paraaortik lenf nodu değerleri dışında yüksek bulundu. Bu bulguların

- 30 -

yUksek olarak saptanması olgularımızın ço§unun ileri evrede olmaları ve

intraabdominal asit fazlalı§ı (500-6000 ml) ile açıklanabilmektedir.

Ancak pelvik ve paraaortik lenf bezi metastazlarının gösterilme­

sinde over, serviks ve endometrium kanserleri için buldu§umuz sonuçla­

rın beklenenden dUşUk oldu§u gözlendi; bunun da lenfadenopati kriteri­

nin 2 cm yerine 1 cm olarak alınmasından kaynaklandı§ı kanısına varıldı.

BT'nin non-invazif oluşu ve FNAB tekni§inin ehil ellerde uygulan­

masıyla jinekolojik kanserlerde kullanımının oldukça yararlı olaca§ı ka­

nısındayım.

s o N u c

50 Olgu çalısma kapsamına alındı. Erken evre serviks kanserlerin­

de özellikle paraaortik lenf nodu varlığının gösterilmesinde BT'nin

yol gösterici olduğu sonucuna varıldı.

Endometrium kanserlerinde uterus dışı tümör varlığının saptanmasın­

da BT'nin yararlı olduğu görüldü.

Over kanserlerinde tümör içeriği, asit varlığı, peritoneal implant,

omentum, barsak ve karaciğer metastazlarının gösterilmesinde BT'nin yarar­

lı olduğu bulundu.

Ancak BT'nin tanısal doğruluk derecesinin gerçek anlamda gösteril-

mesi tomografi ile saptanan lezyonların histolojik yorumu ile mümkün

olacağı sonucuna varılmasıdır.

Bu konuda daha geniş çalısmalar gerektiği inancındayım.

b z E T

Bu çalışma 50 olgu üzerinde yapıldı (evre Ib serviks kanseri 15,

evre I endometrium kanseri 10 ve over kanserleri 25).

Tüm hastalara preoperatif hazırlıklarla birlikte total pelvik ve

batın tornagrafisi uygulandı.

Serviks kanserlerine BT sonrası Tip III histerektomi + BSO + pelvik

ve paraaortik lenfadenektomi, endometrium kanserlerinde Tip II histerektomi

+ BSO + pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonu ve over kanserlerinde

TAH + BSO+ omentektomi + pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonu +

debulking tatbik edildi.

Evre Ib serviks kanserlerinde, servikal stromal ve parametrial in­

vazyon, pelvik ve paraaortik lenf nodu BT görüntüleme bulguları ile his­

tolojik bulgular arasındaki uyum sırası ile % 50, % 39, % 50, % 39, % 82

olarak bulundu.

Evre I endometrium kanserlerinde, myometrial ve uterus dışı tutulum,

pelvik ve paraaortik lenf bezi BT görüntüleme bulguları ile histolojik

bulgular arasındaki uyum sırası ile % 89, % 33, % 100, % 55, %O olarak

saptandı.

Over kanserleri evre I, III ve IV te global ve bu olgularda asit

varlığını, peritoneal implant, omentum, intestinal, karaciğer metastazı

pelvik ve paraaortik lenf nodu BT görüntüleme bulguları ile histolojik

bulgular arasındaki uyum sırası ile% 73, % 71, % 100, % 99~ % 96, ~ 87,

% 86, % 100, % 44,% 48 olarak gözlendi.

K A Y N A K L A R

1. Amendola M.A., Walsh I.U., Amendola B.E. Computed tomography in

evaluation of carsinoma of the ovary. J. Comput. Assist. Tomogr. 5(2): 179, 1981.

2. Balfe D.M., Dyke J.V., Lee J.K.T., Philip J., Weyman A., t~cclennan B.

Computed tomography in malignant endometrial neoplasms. J. Comput.

Assist. Tomogr. 7(4): 677-681, 1983.

3. Blackledge G., Chan K. K. Non-invasive staging. in: Management of

Ovarian Cancer. Johson R.J., p. 33-45, London, 1986.

4. Batsis D., Gigoriou O., Kalovidouris A., Tsarouchis K., Zourlas P.A.

The value of computed tomography in staging cervical carcinoma.

Int. Gynecol. Obstet. 27: 213-218, 1988.

5. Brenner D. E., Whitley N.O., Prempree T. An evaluation of the computed

tomographic scanner for the staging of carsinoma of the cervix.

Cancer 50: 2323, 1982.

6. Budlinck L.D. Statistics. in: Preventive Medicine and Public Health,

John Wiley, USA, p. 68-71, 1987.

7. Cho K.C., Cold B.M. Computed tomography of Krukenberg tumors. A.J.R.,

145: 285-288, 1985.

8. Cohen W. N., Seidelmann F.F., Bryan P.J. Use of a tampon to enhance

vaginal localization in computed tomography. Am. J. Roentgenol. 128: 1064, 1977.

9. Coulam C.M., Julian C.G., Fleischer A.C. Clinical efficacy of computed tomography and sonography in the evaluation of gynecologic tumor. Applied Radiol. ll: 79-88, 1982.

- 34 -

10. Danfourth D.N., Scott J.R. Malignant lesion of the corpus uteri.

in: Obstetrics and Gynecology. Greasman W.T., Fifth ed., p. 1083-1092, 1986.

ll. Danfourth D. N., Scott R.J. Imaging in Gynecology. In: Obstetrics

and Gynecology. Doust B.D., Durban N.J., Fifth ed. p. 1176-1193,

1986.

12. Disaia P.J., Greasman W.T. A staging. in: Clinical Gynecologic

Oncology, Third ed. p. 644-652, 1989.

13. Durukan T. Uterus malign tümörleri ve serviks kanserleri paneli.

9. Ulusal Sempozyumu, 1989.

14. Danfourth D.N., Scott J.R. Malignant lesions of the ovary in obstetrics

and gynecology. Zaloudek C., Tavassali F.A., Kurman R.J., Fifth

ed. , p. 113 2-113 6 , 1986.

15. Errol Lewis : The use and abuse of imaging gynecologic cancer. Cancer

60: 1993-2009' 1987.

16. Fleiss J.L. Statistical Methods for Rafes and Proportings. Second ed.

p. 61-62, John Wiley and Sons, New York, 1981.

17. Fukuda T., 1keuchi M., Hashimoto H., Shakuko f~., Oonishi M., Saiwai S.,

Nakazima H., Miyarnato T., Takashimo E., Inove Y. Computed tomography

of ovarian masses. J. Comput. Assist. Tomogr. 10(6): 990-996, 1986.

18. Golding S.J., Petsas T. Computed tomography of hepatic metastases

in ovarian carcinoma. Clin. Radiol. 39(6): 683, 1988.

19. Grumbine F.C., Rosenshein N.B., Zerhouni E.A. : Abdomino-pelvik

computed tomography in the preoperative evaluation of early

cervical cancer. Gynecol. Oncol. 10: 162, 1980.

20. Hamlin D.J., Burgener F.A., Beeckham J.B. CT of intramural endometria1

carcinoma; Contrast enhancement is essentia1. A.J.R. 137: 551-554, 1981.

- 35 -

21. Hasumi K., Matsuzawa M., Chen H.F., Takahashi M., Sakura M. Computed tomography in the evaluation and treatment of endometrial

carcinoma. Cancer 139: 1149-54, 1982.

22. Hricak H., Stern J.L., Fisher M.R., Shapeero L.G., Winkler M.L.,

Lacey C.G. Endometrial carcinoma staging by MR imaging.

Radiology 162: 297-305, 1987.

23. Jefferey R.B.J. CT demonstration of peritoneal implants. A.J.R.

135: 323-326' 1980.

24. Jolles H., Coulam C.M. Computed tomography of ascits Differential

diagnosis. A.J.R. 135: 315-322, 1980.

25. Johson R.J., Blackledge G., Edd1eston B., et al. Abdomino-pelvic

computed tomography in the management of ovarian carcinoma.

Radiology 146: 447-452, 1983.

26. Ka1ovidousis A., Gouliamos A., Pontifex Gr., Gennatas K., Dardaufas K.,

Papavasi1isu C. Computed tomography of ovarian carcinoma. Acta

Rad. Diag. 25: 203-208, 1984.

27. Kilcheski T.S., Arger P.H., Mulbern C.B. Role of computed tomography

in the presurgical evaluation of carcinoma of the cervix.

J. Comput. Assist. Tomogr. 5: 378-383, 1981.

28. Kirkpatrick R.J., Wittenberg J., Schaffer D.L., Black E.B. ~ Hall

D.A., Braitman B.S., Ferrucci J.T. Scanning techniques in

computed body tomography. Am. J. Roentgeno1. 130: 1069-1075,

1978.

29. Laurel A.K. Computed tomography in evaluation of gynecologic

malignancies : A retrospective analysis. Am. J. Obstet. Gynecol.

155: 960-4, 1986.

30. Lee J.K., Stanley R.J., Sagel S.S., McCleman L.B. Accuracy of CT in

detecting intraabdominal and pelvik lymph node metastases from

pe1vic cancers. Am. J. Roentgenol. 131: 675-679, 1978.

- 36 -

31 · Lee S. H., Rao K.C.V.G. Physics and instrumentation CT and MRI in: Cranial Computed Tomography and MRI. Second Ed. Villafana T.,

p. 3-7 ' 1986.

32. Mamatora H., Ishecwood I. Computed tomography in ovarian carcinoma

Patterns of disease an limitations. Cl in. Radiol. 33: 165, 1982.

33. Mann W.J., Baim R., Patsner B., Chalas E., Taylor A., Westermann C.,

Loesch M., Chumas J. The value of CT scanning in the management

of patients with gynecologic malignancies. Arch. Gynecol. Obstet.

246: 15-25, 1989.

34. Mata J.M., Inaraja L., Rams A., Andreu J., Donoso L., Mascuella G. CT findings in metastatic ovarian tumors from gastrointestinal

tract neoplasms (Krukenberg tumors). Gastrointest. Radiol. 13:

242-246, 1988.

35. Matsukuma K., Tsukamoto N., Matsuyama T., Ono M., Nakano H. Preoperative

CT study of lymph nodes in cervical cancer its correlation with

histological findings. Gynecologic Oneology 33: 168-171, 1989.

36. Michelossi P.L., et al. Computerized tomography in the presurgical evaluation of gynaecological neoplasias. Eur. J. Gynaecol. Oncol.

6{3): 204-210, 1985.

3 7 . ~·1 i tc h e ll D . G . , M i nt z M . C . , Sp ri t zer C . E . , G u s s ma n D . , Ar ger P . H . , Coleman B.C., Axel L., Kressel H.Y. Adrenal masses :MR imaging

observations at ı .5 T, with US and CT correlation. Radiology

162: 319-324, 1987.

38. Morrow C.D., Towsens D. E. Malignant tumors of the cervix-squamous carcinoma : Epidemiology. in: Synopsis of Gynecologic Oncology.

Third ed., p. 103-158, Wiley J. Sons Co., 1987.

39. Mass A.A. Interventional computed tomograpy in computed tomography

of the body. First ed., p. 1104-1105, 1983.

- 37 -

40. Mass A.A., Gamsu G., Genant H. K. Basic principles of computed

tomography. in: Computed Tomography of the Body. First ed., Boy d D. P. , Pa rker D. L. , p. ı- 20, 1983 .

41. Mass A.A., Gamsu G., Gennat H. K. Computed tomography of the pelvis.

in : Computed Tomography in the Body. Thoeni R.F., First ed.

p. 987- ı 049' 1983.

42. Nattingly R.F., Thompson J.D. Invasive carcinoma of the cervix,

in: Te Lende's operative gynecology; Sixth ed., p. 781-844, Philadelphia, J.B. Lippincott Co., 1985.

43. Photopoulos G.J., McCartner W.H., Walton L.A., et al. Computerized

tomography applied to gynecologic oncology. Am. J. Obstet. Gynecol.

135: 381, 1979.

44. Piver M.S. Paraaortic nod biopsy in staging women with cervical,

ovarian and endometrial carcinoma. A review. J. Surg. Oncol.

12: 363-70, 1979.

45. Requard C. K., Wicks J.O., Mettler F.A. Ultrasonography in the staging

of endometrium adenocarcinoma. Radiology 140: 781-785, 1981.

46. Reuter L.K., Griffin T., Hunter R.E. Comparison of abdominopelvic

computed tomography results and findings at second-look laparotomy

in ovarian carcinoma patients. Cancer 63: 1123-1128, 1989.

47. Röher G., et al. The value of computed tomography in the diagnosis

of gynecologic tumors. Röntgen. Praxis. 22(11): 374-383, 1989.

48. Sanders R.C., Mcneil B.J., Finberg H.J., Hessel S.J., Siegelman S.S.,

Adams F.D., Alderson P.O., Abrahams H.L. A prospective study

of computed tomography and u1trasound in the detection and staging

of pe1vic masses. Radio1ogy 146: 439-442, 1983.

49. Sawyer R.W., Vick W., Walsh J.W., McUlure P.H. Computed tomography

of benign ovarian masses. J. Comput. Assist. Tomogr. 9(4): 784-789, 1985.

- 38 -

50. Shepherd J II. Revised FIGO staging for gynaecological cancer. Brit. J. Obstet. Gynecol. 96: 893-899, 1989.

51 . V i c k C . W . , Wa l s h J . W . , W h eel o c k J . B . , Br e n n er W . H . CT of the n o rma ı

and abnormal parametria in cervical cnacer. A.J.R. 143: 597-603, 1984.

52. Walsh J.W., Goplerud D.R. Prospective comparison between elinical

and CT staging in primary cervical carcinoma. A.J.R. 137: 997-

l 003' 1981 .

53. Walsh J.W., Amendola M., ~1arco M., Hall J.D., Tisnado J., Goplerud

R.D. Recurrent carcinoma of the cervix CT diagnosis. A.J.R.

136: 117-122, 1981.

54. Walsh J.W., Amendola M.A., Konerding K.F. Computed tomographic

detection of pelvic an inguina1 lymph node metastases from

primary and recurrent pelvic malignant disease. Radiology 137:

157' 1980.

55. Wa1sh J.W., Cop1erud D.R. Computed tomography of primary, persistent

and recurrent endometria1 ma1ignancy. A.J.R. 139: 1149-54, 1982.

56. Wil1asata U., Whit1ey N. O., Haney P.J., Brenner D. Computed tomography

invasive carcinoma of the cervix :an appraisa1. Obstet. Gyneco1.

62: 218-224, 1983.

57. With1ey N.O., Brenner D.E., Fracis A. Computed tomography eva1uation

of carcinoma of the cervix. Radio1ogy 142: 439, 1982.