Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Tenerife, 1977. március 27.
Jó reggelt!10. előadás: Repülésbiztonság
Mudra István
Jó idézetek…
• „IF YOU THINK SAFETY IS EXPENSIVE, TRY HAVING AN ACCIDENT.”
• Sir Stelios Haji-Ionnou, EasyJet
• “You start with a bag full of luck and an empty bag of experience. The trick is to fill the bag of experience before you empty the bag of luck.”
• EUROCONTROL official, 2006 áprilisa
• “There are no such things as accidents. What we call by that name is the effect of some cause which we did not see.”
• Voltaire
• „We don’t know what we don’t know!”
Hogyan írhatjuk le (körül) a Safety-t?
• Ne így!!!!!
„Valamint a kalucsnira tapadó agyag ölelő karjaibólkibontakozó kocsikerékzörgéssel felriasztott tanyasikuvaszkutya bundájába kapaszkodó kullancsbogár könnyezőszemeiben visszatükröződő régi lovagvár termeiből kiszűrődőhamis muzsika utolsó akkordjainál elájuló leányka ködössóhajtásától megremegtetett gyertyaláng fényénél silabizálódiákok mandzsettáiért lamentáló háziasszony ölében csipogókiscsirke lábai által szertekapált vakondtúrásra hull amindeneket megtermékenyítő eső, azonképpen hulljon a mifejünkre is a: ………………..
(népi jókívánság ünnepekre)
Hogyan ne próbáljuk megfogalmazni…
Védhetjük ily módon a repülésbiztonságot?
LXGB
Tudatosság, így ??????
Tudatosság, így ??????
Ha SMS-rendszert „építünk”…
Module 1SMS course introduction
Module 2Basic safety
concepts
Module 3Introduction
to safety management
Module 4
Hazards
Module 5
Risks
Module 6
SMS regulation
Module 7
Introduction to SMS
Module 8
SMS planning
Module 9
SMS operation
Module 10Phased approach to SMS Implementation
SafetyManagementSystem
Module 2 Basic safety
concepts
!
pl. az ICAO Annex 2, 6, 11,19 stb… Csak az ICAO Annex 17
REPÜLÉSBIZTONSÁG ≠ Repülésvédelem
SAFETY ≠ Security
Mondanom sem kellene, ugye?
Repülésbiztonsági alapvetés
• Chicago-i Egyezmény (1944. dec.7) 44. cikkely: az ICAO a légiforgalom biztonságának és rendszeres növekedése szavatolásának letéteményese (a Szerződő Államok felhatalmazása ez!)
• Két fő követelményrendszer:1. Repülésbiztonsági program — a repülésbiztonság javítását
célzó szabályozás (szabályok) és tevékenységek integrált készlete.
2. Repülésbiztonság-irányítási rendszer (SMS) — a szükséges szervezeti struktúrákat, felelősségeket, politikákat és eljárásokat magába foglaló, a repülésbiztonság kezelését jelentő szervezett megközelítés.
SSP (DRAFT)
2011 októberében elkészült a TERVEZET
(azóta nincs hír felőle)
Meghatározás
Meghatározás
A kérdés és a válasz…
• Mi is a repülésbiztonság?
• „Zéró” katasztrófa (vagy súlyos baleset)?
• A katasztrófák (vagy súlyos balesetek) bekövetkezésének
kizárása elérhetetlen…
• A veszélyektől vagy kockázatoktól való teljes
megszabadulás?
• A hibák - a legnagyobb védelmi erőfeszítések ellenére is –
bekövetkeznek;
• Hiba(lehetőségek) teljes elkerülése, a szabályoknak való
megfelelés?
• Sem az emberi igyekezet, sem az ember gyártotta
rendszerek nem lesznek/lehetnek kockázatoktól és hibáktól
mentesek;
Állítás …
• Az ellenőrzött kockázatok és az ellenőrzött hibák elfogadhatóak egy repülésbiztonsági rendszernél;
Repülésbiztonság
Hagyományos megközelítés – a katasztrófák megelőzése
Az okokra koncentrál
A szakszemélyzet nem biztonságos cselekedetei
Kritizál/büntet a hibák miatt a „biztonságos teljesítés” céljából
Kizárólag a felismert repülésbiztonsági hibákat célozza
Azonosítja (válaszokat keres) a:
MIT? KI? MIKOR?
MIÉRT? HOGYAN?
De nem mindig tárja fel:
Repülésbiztonság
MIT? KI? MIKOR?
MIÉRT? HOGYAN?
Az új és helyes megközelítés:
A repülésbiztonsági gondolkodás evolúciója
MŰSZAKI TÉNYEZŐK
EMBERI TÉNYEZŐK
SZERVEZETI TÉNYEZŐK
MA
I ID
ŐK
1950 1970 1990 2000+
Rendszer-működtetés elve
Alapszintű teljesítményRendszer tervezése
Üzemszerű indulás
Technológia
Oktatás-képzés
Szabályozás
Practical drift – a szervezet fokozatosan eltér a szabvány működési környezetétől
Repülésbiztonsági stratégiákREAKTÍV MÓDSZER
A már bekövetkezett balesetekre,
eseményekre adnak csupán válaszokat.
PROAKTÍV MÓDSZER
A szervezet tevékenységének
elemzésén keresztül
aktívan figyeli a
biztonsági kockázatok előfordulását.
PREDIKTÍV MÓDSZER
A normál, valós idejű működés során figyeli és állapítja meg a rendszer
teljesítményét a potenciális, jövőbeni
problémák azonosítása céljából.
A beavatkozások szintjei (En)
A beavatkozások szintjei (HU)
A szervezeti „katasztrófa”
Organizational processes
Látens
körülmények
Munkahelyi
körülmények
VédelemAktív
hibák
Szervezeti folyamatok
Tevékenységek, amelyek fölött bármely szervezet a közvetlen irányítás
belátható mértékével rendelkezik
Politika
Tervezés
Kommunikáció
Erőforrások biztosítása
Felügyelet
...
A szervezeti „katasztrófa”
Organizational processes
Latent
conditions
Munkahelyi
körülmények
VédelmekAktív
hibák
A katasztrófa előtt a rendszerben jelen lévő, meglévő körülmények
nyilvánvalóvá válnak a kirobbantó körülmények okán.
Elégtelen veszély
azonosítás és
kockázat-kezelés
A devianciák
(eltérések)
megszokottá válása
Szervezeti folyamatok
Látens
körülmények
A szervezeti „katasztrófa”
Organizational processes
Latent
conditions
Munkahelyi
körülmények
DefencesAktív
hibák
„Mentsvárak” a kockázatok elleni védekezésben, amelyeket a
tevékenységben érintett szervezetnek kialakítania és ellenőriznie kell.
Technológia
Képzések
Szabályozás Védelmek
Szervezeti folyamatok
Látens
körülmények
A szervezeti „katasztrófa”
Organizational processes
Látens
körülmények
Workplace
conditions
VédelmekAktív
hibák
A repülésbeni munkahelyeken az emberi munka hatékonyságára
közvetlenül hatással bíró tényezők
Munkaerő stabilitás
Kvalifikáció és
tapasztalat
Közösségi szellem
Hitel(kép)esség
Ergonómia
...
Szervezeti folyamatok
Munkahelyi
körülmények
A szervezeti „katasztrófa”
Organizational processes
Látens
körülmények
Workplace
conditions
VédelmekActive
failures
Az emberek (pilóták, irányítók, karbantartó mérnökök, repülőtéri
szakszemélyzet, stb.) azon cselekedetei vagy elmulasztásuk,
amelyek azonnali ártalmas hatással bírnak.
Hibák
Eltérések
Szervezeti folyamatok
Munkahelyi
körülmények
Aktív
hibák
A szervezeti „katasztrófa”
Organizational processes
Latent
conditions
Workplace
conditions
DefencesActive
failures
Szervezeti folyamatok
Látens
körülmények
Munkahelyi
körülmények
VédelmekAktív
hibák
Javítás Azonosítás
Irányítás
Mag
ába
fog
lal M
egszilárd
ít
Az igyekezet (elemek) nélkül biztos a katasztrófa…
B
A Hogyan működünk…?
A folyamatok és eredményeik…
Az operatív hibák okai és
következményei nem egyenes
arányban állnak a hibák
nagyságával.
Menedzsment dilemma (1)
A management (talán) legfontosabb feladata: • az erőforrások biztosítása és • a források megfelelő elosztása:
•a termék (Production) és•a védelmi (Protection)
elemek között!
(Dilemma of the ‚two Ps’)
Termék: pl. a repülés , a légiforgalmi szolgáltatásVédelem: pl. a repülésbiztonság elemeinek szavatolása
Menedzsment dilemma (2)
1.
(Dilemma of the ‚two Ps’)
Termék: pl. a repülés, pl. a légiforgalmi szolgáltatásVédelem: pl. a repülésbiztonság szavatolása
Források
Katasztrófa
Menedzsment dilemma (3)
2.
(Dilemma of the ‚two Ps’)
Termék: pl. a repülés, pl. a légiforgalmi szolgáltatásVédelem: pl. a repülésbiztonság szavatolása
Források
Pü-i csőd
Menedzsment dilemma (4)
3.
Dilemma of the two Ps
A helyesen biztosított arányok esetén:
Források Források
A SHEL(L) modell
S
H L
E
L
S
H L L
E
S
H L L
E
Software
Hardware
Environment (környezet)
Liveware (emberi „erő”)
Liveware, other persons
(más személyek hatásai)
Az emberek és az üzemeltetési összefüggések közötti kapcsolatmegértése
Hibák és repülésbiztonság– nem lineáris összefüggés
Statisztikailag: üzemviteli
hibák millióit követik el,
mielőtt egy jelentős
repülésbiztonsági üzemzavar
bekövetkezik!
Az események száma:A lényeg
láthatatlan a szemnek...
30 - 100
100 - 1000
1000 - 4000
1 - 5Katasztrófák
Súlyos balesetek
Balesetek
Rejtett
körülmények
„We don’t know what we don’t know!”
A jéghegy csúcsa…
Baleset-kivizsgálás – ~ 1 millió repülésből egyszer
Hiba Eltérés FelerősödésDegradálás/
üzemzavar
LESSONS LEARNT????????
Repülésbiztonság-menedzsment – majdnem minden repülésnél
Hiba Eltérés Felerősödés Normál repülés
LESSONS LEARNT AND SHARED!!!
Veszély-források
Aktív hibákból keletekező „lyukak”
VeszteségekEgyéb más, rejtett hibákból
keletekező „lyukak”
A védelem, a korlátozó, biztosító elemek egymást követő rétegei („sajtszeletek”)
Az ún. Reason-modell („Swiss-cheese”)
Gyakorlati megközelítésben…
Lássunk példát…
Veszély-források
Aktív hibákból keletekező „lyukak”
VeszteségekEgyéb más, rejtett hibákból
keletekező „lyukak”
A védelem, a korlátozó, biztosító elemek egymást követő rétegei („sajtszeletek”)
Az ún. Reason-modell („Swiss-cheese”)
Gyakorlati megközelítésben…
Az eredeti állapotú légijárművek
LHBP
LHBS
2008. III. 1. - az ‘Emma’ hurrikán Magyarországon
LHBP
LHBS
2008. III. 1.- az ‘Emma’ hurrikán
LHBP
LHBS
Viharjelzési hiányosságokCímlisták, eljárás,Információk nyugtázása
Operatív kezelési hiányosságok GAT: fogadási eljáráshiba (pilóta elérhetőségének,
spec. típus-tárolási szabályok ismeretének hiánya) APRON: saját utasítás végrehajtási hiányok
Állóhely-gazdálkodás „védett”-nek hitt állóhelyre állítás „111. sz. áh.” – nem kijelölt/felfestett
Emma
1.
2.
3.
4.
Veszély
Veszteség
(Egy valóságos esemény leképezése…)
2008. III. 1.- az ‘Emma’ hurrikán
Az eltérések megértése – Készen állunk?
Rendszer kimeneteMaximumMinimum
Ko
ckáz
atM
agas
Ala
cso
ny „Repülésbiztonság”-os
szakasz
„Elt
érés
es”
szak
asz
Ren
dkí
vül „
elté
rése
s” s
zaka
sz
Baleset
Katasztrófa
Rendszerrel szembeni
termékcél(ok)
• Hiba csökkentési (reduction)
stratégia, ami az emberi hiba forrásánál avatkozik be, a közreható tényezők csökkentésével vagy kizárásával.
• Emberközpontú tervezés
• Ergonómiai tényezők
• Képzés
• …
Az emberi hiba kezelésének 3 stratégiája
• Hiba befogó (capturing)
stratégiák, amelyek akkor lépnek közbe, ha a hibát ugyan már elkövették, de ezt a hibát még azelőtt felismerik (elfogják), mielőtt az ártalmas következményeket eredményezne.
• Checklist-ek
• Feladat-kártyák
• Járatnyilvántató szalagok
• …
Az emberi hiba kezelésének 3 stratégiája
• Hiba-tűrési (tolerance) stratégiák, amelyek növelik egy rendszer hibatűrő képességét, súlyos következmények nélkül.
• Rendszer-redundancia
• Szerkezeti ellenőrzések (structuralinspections)
• …
Az emberi hiba kezelésének 3 stratégiája
Nemzeti
A 3-féle „kultúra” összefüggése
Szervezeti
Szakmai
Szervezeti/vállalati kultúra
• Normák és korlátozások felállításával megadja a munkahelyen elfogadható viselkedés határait.
• Keretbe foglalja a vezetői és munkavállalói döntéshozatalt
• „Ez az, ahogyan mi tesszük itt a dolgunkat, és ahogyan mi arról a megoldásról beszélünk, ahogyan itt dolgozunk .”
• (“This is how we do things here, and how we talk about the way we do things here”.)
• A szervezeti/vállalati kultúra – sok egyéb mellett –körvonalazza a szakszemélyzet repülésbiztonsági jelentési eljárásait és gyakorlatát.
• A hatékony jelentéstétel 5 fő jellegzetessége:
• Tájékozottság, rugalmasság, szándék/akarat, számon kérhetőség, tanulóképesség
Mudra István © 55
Elrejtő(patológiás)
Gerjesztő (generatív)
Visszatartó(bürokratikus)
Információk kezelése
A hibák...
… olyanok, mint a szúnyogok …
Hogyan harcoljunk ellenük?
Elégtelen képzés
Ellentmondó célkitűzések
Elégtelen védelmek
Gyenge tervezés
... Csapold le a „tenyésző mocsarakat”!
Mi a lényeges a „rendszerben”?
A klasszikus (pl. ISO) PDCA ciklus
Az SMS rendszer 6-lépcsős menedzsment ciklusa
!
pl. az ICAO Annex 2, 6, 11,19 stb… Csak az ICAO Annex 17
REPÜLÉSBIZTONSÁG ≠ Repülésvédelem
SAFETY ≠ Security
Mondanom sem kellene, ugye?
Kik a repülésbiztonság stakeholder-ei?
a) Repülési szakemberek (pl. légijármű személyzet, kabin személyzet, légiforgalmi irányító (ATCo) és repülőgép karbantartó mérnök;
b) Légijármű tulajdonosok és üzemben tartók; c) Gyártók (különösen repülőgép-szerkezetet és hajtóművet); d) Repülésügyi szabályozó hatóságok (pl. CAA, EASA és ASECNA); e) Az ipar kereskedelmi egyesületei (IATA, ATA és ACI) f) Regionális ATS szolgáltatók (pl. EUROCONTROL); g) Szakmai egyesületek és szakszervezetek (pl. IFALPA, IFATCA) h) Nemzetközi repülési szervezetek (pl. ICAO); i) Kivizsgáló szervezetek (ügynökségek) (pl. NTSB, Egyesült Államok); j) Az utazóközönség (flying public).
Repülésbiztonsági kultúra
Mi is ez? Hogyan érjük el?
Mik a hatásai?
Repülésbiztonsági
kultúra
RENDSZER BIZTONSÁG
Repülésbiztonsági szabályoknak
és eljárásoknak való megfelelés
Repülésbiztonsághoz tartozó
tevékenységekben való
részvétel
TartalomRepülésbiztonsági
ismeretek
Mik hatnak a
repülésbiztonsági kultúrára?
61
Folyamat-elemek
Kockázat-management
Module 1 SMS course introduction
Module 2 Basic safety
concepts
Module 3Introduction
to safety management
Module 4
Hazards
Module 5
Risks
Module 6 SMS regulation
Module 7 Introduction to
SMS
Module 8
SMS planning
Module 9 SMS operation
Module 10 Phased approach to SMS Implementation
Safety
System
Module 3 Bevezetés a
Safety management-be
Module 4 Veszélyek
Module 5
Kockázatok
Management
Ha SMS-rendszert „építünk”…
A kockázat meghatározása
• A kockázat – Egy veszély következményeinek az előre jelezhető, a valószínűséggel (probability) és a súlyossággal (severity) kifejezhető értékelő vizsgálata, amely a legrosszabb előre belátható helyzetre való hivatkozásként vehető alapul.
• A 15 knots sebességű, futópályán keresztben fújó szél: a veszély. • Az a potenciális helyzet, hogy emiatt a pilóta képtelen lehet
irányítani a légijárművét a le- vagy felszállás során: a következmény.
• A pilóta által elvégzett, a légijármű-irányítási képessége potenciális elvesztésére irányuló vizsgálatnak a valószínűséggel és súlyossággal kifejezhető következménye: a kockázat.
Első fundamentum – Kockázat-kezelés
• Mi is ez?• A szervezet képességeit fenyegető kockázatok azonosítása,
elemzése és megszüntetése, és/vagy elfogadható szintre csökkentése.
• Mi is a célkitűzése?• Valamennyi kockázatra, az életképes kockázat-
ellenőrzésre és –csökkentésre irányuló, kiegyensúlyozott erőforrás-elosztást célozza meg.
• Miért fontos ez? Mert:• A repülésbiztonság-menedzsment rendszer kulcseleme
(komponense);• Repülélsbiztonsági erőforrások elosztásának adat-vezérelt
megközelítését jelenti, eképpen védhető és könnyebben indokolható.
Kockázat-kezelés – I/1
Nem tolerálható
(elfogadhahatlan) terület
Tolerálható
terület
Elfogadhatóterület
Bármely szintű is
a kockázat, de
elfogadhatatlan
A kockázat a csökkentési
lépésekre alapozva elfogadható.
Költség-haszon elemzés szükséges.
A kockázat a
pillanatnyi
állapotában is
elfogadható
AsLowAsReasonablyPracticable
ALARP = oly alacsonyan, amennyire az megvalósítható
Költség-haszon elemzés – I/2
• Közvetlen költségek (direct cost)
• A nyilvánvaló költségek, amelyeket egyszerű megállapítani. A veszélyek magas kockázati költségeit a biztosítási fedezettel lehet csökkenteni.
• Egy biztosítás megvásárlása csak áthelyezi a pénzügyi kockázatot, nem oldja meg a repülésbiztonsági veszélyt;
• Közvetett költségek (indirect cost)
• A közvetett kölségek helyes felmérése alapvető a repülésbiztonság gazdasági hatásai megértéséhez.
Megtérülés elemzés – I/3
• Mire vezet az alacsony szintű biztonság:
• Elvesztett fogyasztók• A jó hírnév elvesztése• Anyagi veszteségek• Csökkenő hatékonyság• Jogi következmények• Büntetés• Magasabb biztosítási díjak
Második fundamentum – Kockázat valószínűsége
• Meghatározás:
• Valószínűség – számszerű kifejezése valamely nem
biztronságos esemény (vagy körülmény) bekövetkezésének
a gyakoriság szemszögéből.
Kockázat valószínűsége – II/1
• Kérdések egy esemény valószínűségének
vizsgálatához:
• Van a vizsgált eseményhez hasonló korábbi eset, vagy ez az
eset egy önálló, elkülönült esemény?
• Mely más berendezéseknél/eszközöknél, vagy hasonló
típusú összetevőknél állhatnak fenn hasonló hiányosságok?
Kockázat valószínűsége II/2
Valószínűség
Gyakori
Esetleges
Közepes
Nem valószínű
Valószínűtlen
Sokszor bekövetkezik (bekövetkezett)
Időnként bekövetkezik
Lehetséges, hogy bekövetkezik
Néha bekövetkezik
Nehezen képzelhető el, hogy bekövetkezik
5
4
3
2
1
Harmadik fundamentum – Kockázat súlyossága
• Meghatározás:
• Súlyosság – Valamely esemény, vagy feltétel
bekövetkezésekor figyelembe vehető legrosszabb
következmény mérőszáma.
• Mire vonatkozik a súlyosság, mint következmény:• Tulajdon
• Pénzügyek
• Felelősség
• Emberek
• Környezet
• Megítélés (image)
• Nyilvánosság bizalma
Kockázat súlyossága – III/1
• Kérdések egy esemény súlyosságának elemzésekor:• Hány élet veszhet oda?
• Munkavállalók
• Utasok
• Kísérők, nézelődők
• Nyilvánosság
• Milyen a környezetre gyakorlolt hatás? (impact)
• Üzemanyag vagy más veszélyes anyagok kifolyása
• Az élő környezetre gyakorolt rombolás
Kockázat súlyossága – III/2
• … olyan kérdések, mint:• Milyen súlyossági fokú a tulajdonban vagy
pénzügyekben bekövetkező kár? • Közvtelen üuemeltetői tulajdon-veszteség• A repülési infrasturktúra kára• Harmadik félnek okozott kár• Gazdasági és pénzügyi hatások az Államra nézve
• Vannak-e szervezeti, vezetésbeli vagy szabályozási olyan kihatásai, amelyek jelentősebb fenyegetést okozhatnaka nyilvánosság biztonságára nézve?
• Milyenek a valószínűsíthető politikai kihatások és/vagy a media érdeklődése?
Kockázat súlyossága – III/3
A biztonsági szint nagymértékű csökkenése,amely mellett az üzemszerű működés pontossága már nem kielégítő.Súlyos emberi sérülés. Nagymértékű sérülés.
A légijármű/berendezés megsemmisülthaláleset.
A biztonsági szint jelentős csökkenése amely befolyásolja a hatékonyságot.Súlyos repülőesemény. Személyi sérülés.
Korlátozásokat kell bevezetni. Vészhelyzeti eljárásokat kell alkalmazni. rendellenesség.
Csekély következmények.
Súlyosság
Katasztrófális
Kiemlekedőenkockázatos
Kockázatos
Enyhén
kockázatos
Elhanyagolható
A
B
C
D
E
Kockázat súlyossága – III/4
Negyedik fundamentum – Kockázat-értékelés
Súlyosság
ValószínűségKatasztrófikus
A
Kockázatos
C
Enyhén
kockázatos
D
Elhanyagolható
E
Kiemelkedő
BB
Gyakori 5
Esetleges 4
Közepes 3
Nem valószínű2
Valószínűtlen
1
5A 5B 5C 5D 5E
4A 4B 4C 4D 4E
3A 3B 3C 3D 3E
2A 2B 2C 2D 2E
1A 1B 1C 1D 1E
Kockázat-értékelés – IV/1
IndexFeltétel
Elfogadhatatlan
KEZELT
elfogadható
5A, 5B, 5C, 4A,
4B, 3AA jelenlegi körülmények közt
elfogadhatatlan.
3E, 2D, 2E, 1A,
1B ,1C, 1D, 1EElfogadható
5D, 5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D,
2A, 2B, 2C
A vezetés döntése
alapján elfogadható,
amennyiben a kockázat
azonosított és kezelt.
Ötödik fundamentum – Kockázat-csökkentés
• Meghatározás:• Csökkentés/enyhítés – A jelen lévő kockázat mérséklése a
valószínűség vagy a súlyosság csökkentése által.
• Kockázat-csökkentés = Kockázat-ellenőrzés (control)
(mitigation – mérsékeltebbé, kevésbé súlyossá, kevésbé kíméletlenné tétel)
• Stratégiák• Kikerülés (avoidance) – Az üzemvitelt vagy a tevékenységet
beszüntetik, mert azok folytatásának haszn(osság)át meghaladja kockázat mértéke.
• Csökkentés (reduction) – a tevékenység gyakoriságának, idejének csökkentése.
• A kitettség (segregation) elkülönítése – A veszély következményei hatásainak elszigetelése.
Kockázat-csökkentés – V/1
Védelmi vonalak (1) (defences)
Emlékeztetőül:
• Technológia
• Képzés
• Szabályozás
• A kockázat-csökkentés részeként meg kel határozni, hogy:
• Az adott kockázattal szemben van-e megfelelő védelem?
• Úgy működik-e a védelem, ahogyan annak működnie kell?
• A védelmek az adott pillanatnyi munkakörülmények között gyakorlatiasan használhatók?
• Az érintett szakszemélyzet ismeri-e az adott kockázatot és rendelkezésre álló védelmeket?
• Van-e szükség további kockázat-csökkentő lépésekre?
Védelmi vonalak (2) (defences)
Visszacsatolás (Safety assurance)
A kockázat-csökkentés első pillantásra…
Veszély/következmé-nyek azonosítása és kockázat-értékelés
A védelmek értékelése a
rendszeren belül
A kockázatok ellenőrzése és csökkentése
A kockázat-csökkentés elfogadása
Kezeli a kockázato(ka)t
Hatékony?
Megfelelő?
Kiegészítő vagy eltérő
csökkentés
igazolható?
A csökkentési
startégiák
eredményeznek
további kockázatokat?
V V V V
K K K K
Mindenkövetkezmény
Minden kockázat
elfogadhatatlan
Tolerálható
Elfogad-
ható
Kockázat-kezelés
Kockázati tényezők
azonosítása
Kockázat elemzés(valószínűség)
Igen, elfogadhatóKockázat kezelés
/enyhítés
Kockázat elemzés(súlyosság)
Elfogadható szint
megállapítása
Berendezés, eljárások, szervezet, etc.
Elemezni a gyakoriságot
Értékelni a következmény súlyosságát
Az előrevetített biztonsági teljesítmény és maradó kockázat összevetése
Nem, csökkentési intézkedés szükséges
Emlékeztetőül…
• Ne felejtsük: • A katasztrófák (vagy súlyos balesetek) bekövetkezésének
kizárása elérhetetlen…
• A hibák - a legnagyobb védelmi erőfeszítések ellenére is –bekövetkeznek;
• Sem az emberi igyekezet, sem az ember gyártotta rendszerek nem lesznek/lehetnek kockázatoktól és hibáktól mentesek;
• Az ellenőrzött kockázatok és az ellenőrzött hibák elfogadhatóak egy természeténél fogva repülésbiztonsági rendszernél;
• A kockázat-csökkentésnek kiegyensúlyozottnak kell lennie a(z):• idővel• költségekkel• A kockázatok csökkentése vagy megszüntetése lképéseinek nehézségeivel
A KOCKÁZAT-KEZELÉS FOLYAMATA
GYAKORLATIASABB KOCKÁZAT-MÁTRIX
kockázat
A kockázatkezelés folyamata
Valószínű? Súlyos?
elfogadható?
kivédhető?
csökkenthető?
A maradó kockázat elfogadható?Intézkedés és
mehet
Kockázati elem
azonosítás
Nem
Nem
Nem A feladat törlése
IgenIntézkedés, és
mehet
IgenIntézkedés és
mehet
Igen
Igen
Visszacsatolás, dokumentálás
KOCKÁZAT-MÁTRIXhasználata a gyakorlatban (BA Zrt. Safety)
Mudra István
VÉGE