IZJAVA u vezi štete na motornom vozilu

Povodom saobraćajne nezgode koja se dogodila dana godine u časova,

u mestu . U nezgodi su učestvovali vozilo kojim sam ja upravljao

marke registarkih oznaka i vozilo marke

registarskih oznaka kojim je upravljao

JMBG iz

Da li je nezgoda prijavljena nadležnom MUP-u?

Ako nije - navesti razlog:

Ko je odgovoran za nastalu štetu?

Saobraćajna nezgoda dogodila se na sledeći način (dati detaljan opis gde, kada i pod kojim okolnostima se desila nezgoda) i nacrtati skicu.

Detaljan opis štetnog događaja

»SAVA NEŽIVOTNO OSIGURANJE« a.d.o. Beograd, Bul. vojvode Mišića 51, 11000 Beograd, član SAVA RE GRUPE, www.sava-osiguranje.rsSektor za likvidaciju šteta tel: +381 11 36 44 839 fax: +381 11 36 44 841 info@sava-osiguranje.rs 01/2

017

Svojeručni potpisU dana godine.

Ime i prezime

JMBG

Adresa

Telefon

Email

Broj vozačke dozvole važi do

Broj lične karte

Izjavu dao:

Nacrtati skicu štetnog događaja - označiti: ulice, smer kretanja vozila, položaj vozila u trenutku sudara tj. saobraćajne nezgode

»SAVA NEŽIVOTNO OSIGURANJE« a.d.o. Beograd, Bul. vojvode Mišića 51, 11000 Beograd, član SAVA RE GRUPE, www.sava-osiguranje.rsSektor za likvidaciju šteta tel: +381 11 36 44 839 fax: +381 11 36 44 841 info@sava-osiguranje.rs 01/2

017