IWAN IRAWAN K

PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN (PIT) IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG JAKARTA UTARA 24 AGUSTUS 2019

Leonardo da Vinci, 1478“The Madonna of the

Carnation”

The assistant holds the patients as the surgeon cuts the goiter from the patient’s neck (1180 a.c)

The first illustration of a thyroid is attributed to

Leonardo da Vinci in 1503

Dr. Kocher and dr. William Halsted in the operative theater

Struma

pembesaran kelenjar tiroid

THYROID REVIEW • KELENJAR ENDOKRIN• BERKEMBANG MINGGU 3 – 4 INTRA UTERINE• ASAL DARI PENEBALAN ENTODERM DASAR FARING KE

CAUDAL (DIVERTICULUM TIROID)• DIHUBUNGKAN OLEH DUKTUS TIROGLOSUS YANG

BERMUARA DI LIDAH PADA FORAMEN CAECUM• BERFUNGSI PADA AKHIR MINGGU KE 7• MENSEKRESI TSH DARI SEL FOLIKULER DAN SEL

PARAFOLIKULER (SEL C / KALSITONIN)• TERLETAK PADA CINCIN TRAKEA 2 – 4• BERAT 15 – 20 GRAM (4X2 CM)• TERDIRI DARI 2 LOBUS, DIHUBUNGKAN OLEH ISTHMUS

MORFOLOGI & HISTOPATOLOGI

Etiologi

1. Kekurangan Iodium :a. kekurangan intake Ib. kebocoran I di ginjal

2. Gangguan Sintesa Tiroksin :a. bahan goitrogenikb. obat-obatan

3. Kebutuhan tiroksin yang meningkat :a. pubertasb. hamil / menyusui

4. Inflamasi :a.tiroiditis akutb. tiroiditis subakut (de Quervain)c. tiroiditis kronis - Hasihomoto

- Riedel5. Neoplasma :

a. jinakb. ganas

6. Autoimun :M.Basedow

Morfologi Struma

1. Struma diffusa- batas tidak jelas- konsistensi lunak

2. Struma nodosa- batas jelas- konsistensi kenyal s/d keras

a. uninodosab. multinodosa

Fungsionil Struma

1. Hipotiroidi2. Eutiroidi3. Hipertiroidi

Keluhan / Hipertiroidi Hipotiroidigejala

Berat badan berkurang bertambahSSP nervous apatisMata eksoptalmus sipit / sembabJantung takikardi n / bradikardiTraktus UG diare obstipasiMenstruasi hipermenore amenoreKulit basah, hangat kering, dinginJar.subkutan normal oedemIntoleransi udara panas udara dingin

Pemeriksaan Struma

1. Klinis2. Laboratoris3. Ultrasonografi4. X-foto5. I 131 scan6. Sitologis7. Patologis

Pemeriksaan Klinis1. Status Generalis

- keadaan umum penderita- fungsi tiroid- ada / tidak metastase jauh

2. Status Lokalis- morfologi struma- tanda-tanda keganasan

3. Status Regionalis- ada / tidak pembesaran k.g.b.

4. Pengukuran BMR (fungsi tiroid)Reed : 0.75 [0.74 (S-D) + N] – 72

normal -10 s/d 10

Tanda-tanda keganasan tiroid

1. Pertumbuhan yang cepat

2. Gejala penekanan trakea, oesofagus, n.rekuren

3. Konsistensi keras

4. Mobilitas terbatas / fixed

5. Infiltrasi ke kulit

6. Pembesaran k.g.b. leher

7. Tanda dari BERRY

8. Metastase jauh

Akurasi pemeriksaan klinis ganas : 100% (RSDS)

Pemeriksaan Laboratoris

1. Fungsi tiroid- TSH, T4, T3

2. Tumor marker- tiroglobulin ( untuk follow up )- kalsitonin (Ca tiroid meduler)

3. Metastase tulang- alkali fosfatase

Pemeriksaan Ultrasonografi

Untuk mengetahui1. densitas struma (solid,kistik, campuran)2. ukuran nodul3. batas4. halo sign5. kalsifikasi6. vaskularisasi7. pembesaran kgb leher

Pemeriksaan x-foto

1. X-foto leher :- pendesakan / penyempitan

trakea- kalsifikasi

2. X-foto toraks :- struma retrosternal- metastase paru

2. X-foto tulang :- metastase tulang

I 131 Scan

Untuk mengetahui :1. Fungsi tiroid :

a. hot noduleb. warm nodulec. cold nodule

2. Metastasenampak uptake iodium pada organ

CT Scan

• Khusus untuk tumor ganastiroid yang operabilitasnyameragukan

• Untuk mengetahui luasinfiltrasi pada jaringansekitar

• Struma retrosternal

Pemeriksaan Sitologis

Bahan diambil dengan jarum halus (FNA)Dilihat apakah ada sel ganas

Hasil pembacaan FNA Klasifikasi Bethesda

Hasil sitologi Kemungkinan ganas

Anjuran

Non diagnostik/ tak memuaskan 1-4% Ulang FNA dengan tuntunan USG

Jinak 0-3% Observasi klinis

Atipik/ undeterminated 5-15% Ulang FNA

Neoplasma folikuler/suspek neoplasma folikuler

15-30% Lobektomi

Suspek ganas 60-75% Near total tiroidektomiAtau lobektomi

Ganas 97-99% Near total tiroidektomi

Pemeriksaan Patologis

1. Potong Beku (vries coupe)- dilakukan pada saat operasi- menentukan jinak / ganas

2. Parafin Coupe- menentukan jenis kelainan

Indikasi operasi struma

1. Keganasan2. Toksik3. Penekanan4. Kosmetik5. Psikososial

Diagnosis strumaDiagnosis Kerja Diagnosis KlinisStruma diffusa non toksika Struma adolescense

Struma gravidarumStruma endemik fase awalTiroiditis akut/ subakut/ kronis

Struma diffusa toksika M. BasedowTiroiditis de Quervain fase awal

Struma nodosa non toksika Struma endemik fase lanjutAdenoma tiroidKarsinoma tiroidKista tiroid

Struma nodosa toksikauninodosamultinodosa

Adenoma toksika tiroidPlummer disease

• JENIS KELAINAN TIROID:1. KELAINAN BAWAAN / KONGENITAL2. KEKURANGAN YODIUM3. INFEKSI4. NEOPLASMA5. TRAUMA

EPIDIMIOLOGI KANKER TIROID• URUTAN KE SEMBILAN DI INDONESIA• URUTAN TERBANYAK KANKER ENDOKRIN DI DUNIA• 80 – 85 % DARI SEL FOLIKULER (WELL DIFF)• 10 -15 % ANAPLASTIK / POORLY DIFF• FAKTOR RESIKO :

– PAPARAN RADIASI– INTAKE YODIUM– STIMULASI KRONIK DARI TSH DI DAERAH ENDEMIK

• BIOMOLEKULER: PERUBAHAN PADA RET-protooncogene danRAS- oncogeneà Ca TIROID DAN Ca MEDULARE

PEMERIKSAAN FISIK

TEST KOCHER

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• LABORATORIUM : – T3, T4,TSH, TIROGLOBULIN, KALSITONIN

• USG LEHER : – NODUL >2 mm– JUMLAH,LETAK,KONSISTENSI SOLID / KISTIK– PEMBESARAN KGB

• FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY (FNAB)– SITOLOGI– LESI GANAS / JINAK / CURIGA / SEDIAAN TIDAK CUKUP

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• SCANNING TIROID• PEMERIKSAAN POTONG BEKU / FROZEN

SECTION /VC• BMR : DAPAT DIKERJAKAN DI RUANGAN • RONTGEN LEHER AP / LAT• RONTGEN THORAX AP / LAT

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• SCANNING / SIDIK TIROID DENGAN I131 mCi(melihat Affinitas nodul terhadap Yodium)– COLD NODULE ; Affinitas kurang , Ca 10 -17%

– WARM NODULE ; Affinitas sama, Normal

– HOT NODULE ; Affinitas lebih, Ca <1%

(I131 oral 30 – 50 mCi / 5-10 mCi.. Diukur 2,4,6,24,48 jam)

• WHOLE BODY SCANING

KLASIFIKASI NODUL TIROID• EPITHELIAL TUMORS– FOLLICULAR CARCINOMA (5-10%)– PAPILLARY CARCINOMA (80%)– MEDULLARY CARCINOMA (5-10%)– UNDIFFERENTIATED (ANAPLASTIC) CARCINOMA (5-

10%)– OTHERS

• NON EPITHELIAL TUMORS• MALIGNANT LYMPHOMA• MISCELLANEOUS TUMORS

PROGNOSIS

• AGES,MACIS,MSKCC dll…

AMES GOOD BAD

AGE WOMAN < 50 YRMAN < 40 YR

> 50 YR> 40 YR

METASTASE ( - ) ( + )

EXTRA CAPSULEREKSTENSION

( - ) ( + )

SIZE < 5 CM > 5 CM

• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR• BERBATAS JELAS • TERABA LEBIH DARI SATU BENJOLAN• KONSISTENSI KENYAL / PADAT / KERAS• MOBIL• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN

• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR• BERBATAS TEGAS• KONSISTENSI KENYAL / PADAT / KERAS • MOBIL• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN

• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR

• BERBATAS TIDAK JELAS• KONSISTENSI LUNAK/KENYAL/PADAT /

KERAS• MOBIL• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN• STRUMA ENDEMIK à LUNAK• GRAVES à KENYAL• HASHIMOTO à PADAT• REIDEL à KERAS

• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR• BERBATAS TIDAK JELAS• KONSISTENSI PADAT / KERAS• MOBIL / FIXED• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN• DAPAT INFILTRASI KE KULIT• TANDA METASTASE LOKOREGIONAL / JAUH

• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR• BERBATAS JELAS• KONSISTENSI KENYAL / PADAT• MOBIL• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN• BATAS BAWAH TIDAK DAPAT DIRABA• DAPAT TERJADI PELEBARAN VENA SUBCUTAN

DI DADA• PAMBERTON SIGN ( + )• PADA LEHER PENDEK : PLUNGING GOITER• VCS SYNDROME

TERDAPAT PEMBESARAN KGB PADA ZONA 1 – 6 ( PADA PRETRACHEAL DAN RANTAI JUGULAR)KADANG TUMOR PRIMER TIDAK TERABATIDAK BERGERAK PADA PENELANAN

GRAVES DISEASE (EKSOPTALMUS)

HIPERTIROID

T3 DAN T4 >>TSH <<

HIPERTIROID : OBAT ANTI TIROID 1- 3 BULAN ( PTU / METIMAZOLE / THYROSOL) à EUTIROID à LUGOLISASI 7 – 14 HARI à OPERASI

TUJUAN LUGOLISASI : MEMADATKAN DAN MENGECILKAN TIROID DENGAN MENGURANGI VASKULARISASI DI TIROID.

• Indikasi Pembedahan pada Penderita Hypertiroid1. Kekambuhan setelah terapi yang adekuat

• 2. Hypertiroid yang hebat dengan kelenjar tiroid sangatbesar

• 3. Hypertiroid yang sulit dikontrol dengan obat anti tiroid

• 4. Bila kadar T4 > 70 p mol/L Terutama pada penderitadengan usia dibawah 40 tahun.

• Ada 2 pilihan operasi yang dianjurkan pada penderitahypertiroid : 1. Bilateral tiroidectomi atau near total thyroidectomy 2. Total thyroidectomy

HIPOTIROID

T3 DAN T4 <<TSH >>

CARCINOMA

PAPILLARY CARCINOMA• ETIOLOGI:

– RIWAYAT RADIASI (10-20 TH SEBELUMNYA)– RIWAYAT MAKANAN (SEAFOOD / YODIUM>>)– TINGGAL DI PEGUNUNGAN BERAPI

FOLLICULAR CARCINOMA• DAERAH KEKURANGAN YODIUM• PEREMPUAN > LAKI LAKI (2:1)• SUKAR DIBEDAKAN PADA FNAB DENGAN ADENOMA FOLIKULERMEDULLARE CARCINOMA• PENINGKATAN KADAR KALSITONIN• DUA TIPE : SPORADIK (MEN 2A DAN MEN 2B) DAN HEREDITER

(BILATERAL)• DAPAT DILAKUKAN PROFILAKSIS TIROIDEKTOMI

• Ca Tiroid berasal dari sel monoklonal yang dalam pertumbuhannya akan membentukjaringan tumor yang heterogen (poliseluler)

• Sel kanker Tiroid mempunyaisifat,kemampuan, dan ketergantunganterhadap TSH yang berbeda beda.

OPERASI TIROIDEKTOMI

TIPE TINDAKAN

• RFA ( RADIO FREQUENCY ABLATION )TIROID• ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY• TRANS ORAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY• OPEN THYROIDECTOMY

Definisi• LOBEKTOMI :

mengangkat satu lobus saja• SUBTOTAL LOBEKTOMI :

mengangkat sebagian besar salah satu lobus denganmenyisakan 3 gr

• ISTHMOLOBEKTOMI :mengangkat satu lobus dan menyertakan isthmus

• SUBTOTAL THYROIDECTOMI:mengangkat sebagian besar kedua lobus tiroid denganmenyisakan masing-masing lobus 2-4 gr

• NEAR TOTAL THYROIDEKTOMI :isthmolobektomi salah satu lobus tiroid dan subtotal lobektomi kontralateral dengan menyisakan jaringan 1-2 gr

• TOTAL THYROIDEKTOMI :pengangkatan seluruh kelenjar tiroid

60

TINDAKAN OPERASI

• STRUMA UNINODUSA / MULTINODUSA CURIGA GANAS– Subtotal lobektomi dengan VC

• VC (-) -à operasi selesai• VC (+) -à 1 sisi dan AMES baik : Hemitiroidektomi

-à 2 sisi / AMES buruk : total tiroidektomi• KGB (+) -à VC (-) : operasi selesai

àVC (+) : FND

• STRUMA MULTINODUSA– 1 SISI : SUBTOTAL LOBEKTOMI– 2 SISI: SUBTOTAL TIROIDEKTOMI

Komplikasi Operasi Tiroid :• Recurrent Larygeal Nerve Injury • External Superior Laryngeal Nerve Injury • Hypoparathyroidism• Laryngealoedema• Bleeding --- Haematoma• Hypothyroidism • Hyperthyroidism • Wound Infection • Keloid• Suture Granuloma

KOMPLIKASI OPERASI

• HEMATOMA• TRACHEOMALASIA (AKIBAT PENEKANAN

STRUMA YANG LAMA)• HIPOKALSEMIA (TERANGKATNYA PARATIROID)• SUARA PARAU / HILANG (N.LARINGEUS

RECURENS CEDERA)• TERSEDAK (N. LARINGEUS SUPERIOR)

Thyroid Nodules

• Thyroid cancer which occurs in 5–15% of nodulesType Frequenc

yPrognosis

PTC 80% 30-year survival 95%

Follicular (including Hurthle cell)

10% 30-year survival 85%

Medullary 5% 10-year survival 65%

Anaplastic 3% 5-year survival 5%

Miscellaneous 1%

76

PROTOKOL

77

78

GUI

A DT EA L

INES

79

Protokol PERABOI 2003

80