Iuri Lützoff BevilacquaReumatologia – Santa Casa/SP

Introdução

As Síndromes Compressivas do Membro Superior são o conjunto de sinais e sintomas que tem como origem as lesões dos nervos constituintes do plexo braquial, os quais podem ser comprimidos em diversos locais como músculos, tuneis osteofibrosos, septos musculares, e bandas fibrosas.

Suas causas podem ser desde a traumas à causas de origem inflamatória, degenerativa, tumorações, movimentos repetitivos e postural.

Epidemiologia

Síndrome do Túnel do Carpo é a mais comum das Síndromes Compressivas, em um estudo holandês ela esteve presente em 3,4% da população estudada.

A Incidência Anual em um estudo da Clínica Mayo apresentou foi de 0,1%, com 3 mulheres para cada homem.

Anatomia

• Plexo Braquial – C5 a T1• C5 e C6 – origem a inervação posterior e lateral• C7 – origem a inervação posterior• C8 e T1 – origem a inervação medial

Anatomia• Nervos Radial interósseo posterior Mediano interósseo anterior• Nervo Radial de Maior Importância •Ramos menores sem relevância clínica especifica

Fisiopatologia

O processo fisiopatológico segue a seguinte ordem:

Apresentação Clínica

De maneira geral as Síndromes Compressivas numa fase inicial apresentam-se assintomáticas ou óligosintomaticas.

Por diversas vezes são consideradas achados inespecíficos em exames diagnósticos ou investigações de polineuropatias diversas.

De maneira geral, a Síndrome do Túnel do Carpo é que possui, na maioria das vezes diagnóstico associado.

Propedêutica Armada

Eletroneuromiografia – “Gold Standard” Rx Tórax/Cervical – alterações ósseas, possíveis

compressões Ressonância Magnética – visualização direta de

tumoraçõs, herniações discais, compressões outras

Ultrassonografia – espessamento de nervos (Sd Túnel do Carpo)

Tomografia Computadorizada- alterações ósseas

Testes Sorológicos – avaliação tireoidiana, provas de atividade inflamatória, alterações metabólicas e disturbios hidroeletrolíticos.

Punção Lombar

Síndrome do Túnel Cubital

Anatomia: O nervo ulnar (raízes nervosas C8

e T1) atravessa o septo intermuscular médio e entra no compartimento posterior do braço, na frente da cabeça medial do tríceps.

Passa posteriormente ao epicôndilo medial do úmero onde existe uma fáscia inextensível, formando o túnel cubital. Entra no antebraço entre as duas porções do flexor ulnar do carpo: longa, que se origina no epicondilo medial, e curta, na borda medial do olécrano.

Síndrome do Túnel Cubital Segunda Causa mais comum de

neuropatia compressiva Estreitamento do túnel com

movimentos de extensão do membro superior, levando a compressão do nervo.

Síndrome do Túnel Cubital Causas:

Artrite, gânglios, tumores cúbito valgo devido a consolidação

viciosa pós fratura pseudoartrose e luxações traumáticas

de cotovelo postural

Síndrome do Túnel Cubital Sinais e sintomas:

- Hipoestesia ou formigamento no quinto dedo e face ulnar do quarto dedo;

- Diminuição da força de preensão e atrofia da musculatura intrínseca nos casos mais avançados;

- Digitopercussão positiva da área retroolecraniana e a hipoestesia que se instala quando o cotovelo é mantido em flexão e o antebraço em pronação forçada por alguns minutos.

- A ENMG fornece o diagnóstico definitivo

Síndrome do Túnel Cubital Tratamento:- Imobilização intermitente do membro

superior com o cotovelo a 60 graus e o antebraço em supino (noturna)

- Calor local- AINES- Corticóide intramuscular ocasionalmente;- Evitar deixar os braços cruzados ou a

posição fetal durante o sono- Infiltração com corticoestéroide- Liberação Cirurgica

Síndrome do Túnel Ulnar (Canal de Guyon) Compressão do Nervo Ulnar na altura

do punho O túnel ulnar ou canal de Guyon é

formado dorsalmente pelo retináculo flexor, anteriormente pelo ligamento palmar do carpo e medialmente pelo osso pisiforme, ele contém o nervo ulnar, a artéria e a veia ulnar

Dentro do canal o nervo ulnar se divide em um ramo superficial sensitivo e um ramo profundo motor

Síndrome do Túnel Ulnar (Canal de Guyon)

• Quadro Clínico:• Perda Sensitiva e parestesias do 4 e 5 dedos• O ramo sensitivo superficial inerva o músculo palmar breve e seus ramos terminais o quinto dedo e a face ulnar do quarto dedo• O ramo motor profundo inerva os músculos hipotenares, 3 e 4 lumbricais, e todos os interosseos• O nervo ulnar pode ser comprimido em qualquer lugar no curso do canal de Guyon, causando anormalidades sensitivas, motoras ou ambas• Fraqueza de musculatura interossea

Síndrome do Túnel Ulnar (Canal de Guyon) As lesões do nervo ulnar foram divididas

em três tipos, dependendo do sítio anatômico.

Tipo I: lesão proximal ou dentro do canal; evolui com alterações sensitivas e motoras. Fraqueza de todos os músculos intrínsecos e déficit sensitivo em região hipotenar, 5 dedo e face ulnar do 4 dedo, apenas na face palmar

Tipo II: a localização da compressão é apenas no ramo motor profundo; evolui com fraqueza dos interósseos, e dependendo da localização, pode poupar os músculos hipotenares

Tipo III: a localização da compressão é distal ao término do canal de Guyon e causa apenas anormalidades sensitivas, sem déficit motor

Síndrome do Túnel Ulnar (Canal de Guyon)

Síndrome do Túnel Ulnar (Canal de Guyon) As causas de compressão podem

ser:- Congênitas (músculos anômalos, ossos

acessórios), traumas, inflamatórias (AR), lesões expansivas, vasculares (trombose da artéria ulnar), e degenerativa (AO)

- O trauma pode ser agudo (fraturas) ou crônico (andar de bicicleta, motocicleta, jardinagem);

- Lesões expansivas podem ser neoplasias, lipoma, gânglios, cistos

Síndrome do Túnel Ulnar (Canal de Guyon) ENMG pode ser útil para determinar o

local da lesão O tratamento necessita da avaliação de

fatores etiológicos como os citados anteriormente além de DM, anormalidades em coluna cervical, cotovelo e ombro

Imobilização Evitar os hábitos traumáticos (bicicleta) Infiltração de corticosteróide Descompressão cirúrgica nos casos

refratários

Síndrome do Túnel Radial

Também conhecida como síndrome do supinador ou do interósseo posterior conforme a sintomatologia.

“Saturday Night Palsy”

Síndrome do Túnel Radial

Anatomia O nervo radial (raízes C5-8 e T1)

atravessa o septo intermuscular lateral no terço médio do braço, entra no antebraço em um sulco formado entre os músculos braquial, braquiorradial e extensor radial longo do carpo, sobre o capítulo e a cabeça do rádio. Neste nível, divide-se em ramo sensitivo superficial e motor profundo

Síndrome do Túnel Radial

Locais de Compressão Bandas fibrosas localizadas junto à cabeça do

rádio, na entrada do túnel Conjunto arteriovenoso de Henry, que vasculariza

os músculos braquiorradial e extensor radial longo do carpo

Arcada de Frohse na borda proximal do músculo supinador

Parte tendínea do músculo extensor radial curto do carpo, que comprime o nervo radial ao se contrair

Banda fibrosa na borda distal do músculo supinador

Síndrome do Túnel Radial

Quadro Clínico- Dor no terço proximal do antebraço, que

se exacerba aos esforços.- Diminuição da força de preensão ou até

mesmo a paralisia parcial ou total dos músculos extensores dos dedos

Síndrome do Túnel Radial

Exame Físico Cotovelo totalmente fletido, antebraço supinado, punho em neutro; Cotovelo em 90 graus, antebraço pronado, punho totalmente fletido; Cotovelo e punho estendidos, exercendo extensão contra resistência do dedo médio

Diagnóstico Diferencial Processos Inflamatórios Epicondilite Lateral Sd Túnel do Carpo Sd do Desfiladeiro Torácico Hérnia Cervical

Síndrome do Túnel Radial

Diagnóstico: Eletroneuromiografia

Pode ser normal (músculos relaxados) Teste Terapêutico RM

Síndrome do Túnel Radial

Tratamento AINES Infiltração com Corticóide (pouco

efetiva) Calor profundo Imobilização intermitente Tratamento cirúrgico (casos refratários) Orientação Postural

Síndrome do Pronador

Anatomia O nervo mediano (raízes C6-8) atravessa

a fossa cubital em frente do músculo braquial, atrás da aponeurose de inserção do bíceps, medialmente à artéria e à veia braquiais. Mergulha então entre as duas cabeças do músculo pronador redondo e, a seguir, na massa muscular dos flexores superficiais e profundos

Síndrome do Pronador

Locais de Compressão No terço distal do úmero, no ligamento

de Struthers Na extensão da fáscia de inserção do

bíceps Entre as duas cabeças do músculo

pronador redondo Junto ao arco fibroso da massa muscular

dos flexores superficiais dos dedos

Síndrome do Pronador

Quadro Clínico Dor na superfície volar e proximal do

antebraço Hipoestesia na área de inervação do

mediano (polpas digitais do polegar, indicador, médio e metade radial do anular)

Síndrome do Pronador

Exame Físico: Testes Provocativos

Flexão do cotovelo contra a resistência a 130 graus, com antebraço neutro e em pronação

Pronação forçada do antebraço com punho fletido

Flexão contra resistência do flexor superficial dos dedos indicador e médio

Teste de Phalen é negativo Eletroneuromiografia Dinâmica –diferenciar

com Sd. Do Túnel do Carpo

Síndrome do Pronador

Tratamento Repouso, evitando movimentos

repetitivos de prono-supinação AINES Infiltração local com corticóide Tratamento cirúrgico se recorrência da

sintomatologia com liberação do nervo mediano dos possíveis locais de compressão com ou sem associação com a microneurólise

Síndrome do Nervo Interosseo Anterior Anatomia

O nervo interósseo anterior é um ramo exclusivamente motor do nervo mediano que descende do antbraço anterior e enerva os músculos pronador quadrado, flexor longo do polegar e flexor profundo do indicador

Síndrome do Nervo Interosseo Anterior Local de Compressão:

A lesão ocorre por compressão direta destes ramos no terço distal do antebraço, e pode ter múltiplas causas: hipertrofia muscular, alterações vasculares (Sind. Compartimental por traumatismo ou hemorragia), tumores.

Síndrome do Nervo Interosseo Anterior Quadro Clínico

Sem alterações sensitivas Movimento de pinça entre o polegar e o

indicador é fraco ou ausente, já que os flexores estão ausentes, e a interfalângica do polegar e a interfalângica distal do indicador não conseguem a flexão necessária

Síndrome do Nervo Interosseo Anterior Entidade rara Eletroneuromiografia em casos

suspeitos ou de dificil comprovação clínica

Relacionada com Trauma ou Neuralgia Amiotrófica

Tratamento Círurgico com a liberação do nervo interósseo

Obrigado