isquemia miembros superiores e inferiores

7/24/2019 isquemia miembros superiores e inferiores

1/83

Una amenaza latente en 3 etapas/fases

Progresin de la

Aterosclerosis


2/83

Ateroesclerosis en la linea

del tiempo

Libby P. Circulation. 2001;104:365-372.

aos


3/83

Virmani R et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation.1995;91:2844-2850.

Renal

dysfunction

Stroke

CADCoronary

arteries

Peripheral ischemia

Carotid

arteries

Abdominal

aorta

liac

arteries

Aterosclerosis: Una enfermedadsistmica que afecta todas las

arterias mayores o principales


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Las reas afectadas con masfrecuencia son:

Femoral: 46% Ilaca: 18%

Artica: 14%

Popltea: 11%

Mesentrica: 6%

Humeral: 3%

Renal: %

"tras causas menos comunes #e is$uemia arterial lo

constituen los traumatismos& las lesionesiatro'nicas (#urante ciru'as #e re)asculari*acincoronaria+& los aneurismas poplteos la #iseccinartica


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FF

RRCC

Disfuncin EndotelialDisfuncin Endotelial

Lesin VascularLesin Vascular

PlacaPlaca

Eventos CVEventos CV

EstableEstable InestableInestable


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Fisiopatologa

,a o-struccin arterial peri.rica es unaenti#a# clnica ntimamente relaciona#a conpatolo'as #e mane/o .recuente tales como

la H0A& 20& #islipi#emias& entre otras& $ueno i#entica#a trata#a en .orma tempranano solo pue#e lle)ar a una amputacin conlos consi'uientes trastornos ps$uicos&

sociales econmicos para el paciente& sino$ue pue#e resultar .atal #e a5 laimportancia #e un #ia'nstico preco* unateraputica acor#e a ca#a caso


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Fisiopatologia

,a o-struccin arterial peri.rica secaracteri*a por la interrupcin #el 7u/osan'uneo a un #etermina#o territorio #elor'anismo& como consecuencia #e la oclusins-ita o crnica #e la arteria $ue lo irri'a& conla consi'uiente 5ipoper.usin& 5ipo9emia& necrosis& si no es resta-leci#a la circulacin

Muc5os .actores .ueron implica#os en el

#esarrollo #e las en.erme#a#es )ascularesentro #e las ms importantes se citan elta-a$uismo& la 20& H0A& #islipi#emia& la e#a# el se9o masculino& i'ualn#ose su inci#enciaen las mu/eres #espus #e la menopausia


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!isiopatolo"#a

Aunue la Arteri!"atia #b$tru%ti&a e$ la %au$a $ubya%ente '"rin%i"al' la ba(a

"re$i)n *e "er+u$i!n a%ti&a un numer! *e %!m"le(a$ re$"ue$ta$

mi%r!%ir%ulat!ria$ l!%ale$ 'la$ %uale$ $!n la %au$a +inal *eterminante$ *el *!l!r

*e re"!$! y l!$ %ambi!$ tr!+i%!$.,l re$ulta*! e$ un %ir%ul! &i%i!$!

aut!multi"li%a*!r.P!r e$! aunue el !b(eti&! +inal *el tratamient! e$ la

Arteri!"atia #b$tru%ti&a 'l!$ intent!$ *e tratar y n!rmaliar +arma%!l!i%amentel!$ %ambi!$ mi%r!%ir%ulat!ria$ "ue*en me(!rar l!$ re$ulta*!$ *e la

re&a$%ularia%i!n y $er la me(!r !"%i)n en "a%iente$ en uiene$ la

re&a$%ularia%i!n e$ im"!$ible ! /a +alla*!.

in embar!' el mane(! *e la$ ul%era$ ! la anrena en el Pie iabti%! e$

ma$ *i+%il ue en l!$ n! iabti%!$' l! ue $e e&i*en%ia en la may!r in%i*en%ia*e am"uta%i)n en l!$ "rimer!$.


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Palpacin Pulsos


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Palidez a la elevacin

;


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Grado de isquemia/ iemporetomar color

Ninguna 10

Moderada 15-20

Severa + 40


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Factores de !iesgo

Factores de riesgo de rimer orden 0a-a$uismo islipi#emia

ia-etes Hipertensin >#a# maor a ?; a@os e9o masculino "-esi#a# (especialmente n#rome B o

5iperinsulinismo+ >sta#o postmenopusico ilisis


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Factores de !iesgo

Factores de riesgo secundarios Hiperuricemia


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"lasificacin

!"asi#caci$n:

,a is$uemia es clasica#a en -ase a

su inicio se)eri#a# 1+ e acuer#o a su comien*o:

A'u#as: is$uemia 14 #as

u-a'u#as: empeoramiento #e lossi'nos sntomas (14 #as+

Ernicas: is$uemia esta-le por ms#e 14 #as


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"lasificacin

%e acuerdo a su severidad: Incompletas: )ia-ili#a# #el miem-ro

intacta Eompletas: e9iste a.ectacin #el

miem-ro

Irre)ersi-les: miem-ros no )ia-les


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>n 1G; se esta-leci la clasicacin #e

,a Fontaine $ue #i)i#e a la is$uemiacrnica #e los miem-ros in.eriores encuatro 'ra#os clnicas u carcterprctico 5ace $ue se si'a utili*an#o en laactuali#a# en >uropa

ra#o I

A pesar #e e9istir lesiones ateromatosas elpaciente se encuentra asintomtico& a

sea por$ue la o-struccin #el )aso no escompleta o por$ue se 5an #esarrolla#o

mecanismos #e compensacin ae9pensas #e arterias colaterales

# i l i


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ra#o II: e caracteri*a por la presentacin#e clau#icacin intermitente Al .racasar losmecanismos #e compensacin el paciente

presenta #olor muscular a la #eam-ulacinpor 5ipo9ia tisular ,a 'ran maora #e las)eces se locali*a a ni)el #e masas 'emelares el #olor o-li'a al paciente a #etenerse trasrecorrer al'unos metros con el reposo#esaparece el #olor A e.ectos prcticos#i)i#imos este 'rupo en #os su-'rupos:

II-A: el paciente clau#ica a #istanciassuperiores a 1?; m

II-B:el paciente clau#ica a menos #e 1?; m


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ra#o III e caracteri*a por$ue el paciente presenta

#olor en reposo e suele locali*ar en#e#os pies& es continuo&pro'resi)amente intolera-le& empeora conla ele)acin #e la e9tremi#a# me/ora

con el #ecli)e #e la misma e acompa@a#e alteraciones #e la sensi-ili#a# la pielaparece .ra pli#a& aun$ue a

)eces& con el pie en #ecli)e& ste pue#e

)erse eritematoso


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ra#o IC

e caracteri*a por la aparicin #e

lceras necrosis en la e9tremi#a# con in#epen#encia #e la capaci#a##el paciente para caminar Pue#enser lesiones ms o menos e9tensas

aparecen entre el 1% el 3% #eto#os los pacientes $ue #esarrollansntomas


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"lasificacin de Fontaine

&stadio ': Asintomatico

&stadio '': Elau#icacin Intermitente

''a: istancia J ;; mts ''(: istancia ;; mts

&stadio ''': olor #e reposo

&stadio '): ,esin trocaK an'rena


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"ausas

!ausas de 'nsu#ciencia arteria":

>m-olia

0rom-osis 0raumatismos

Aneurismas

>n.erme#a#es #e'enerati)as Casculitis


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#m$olia

,a em-olia consiste en la oclusins-ita #e una arteria sana pormaterial proce#ente #e territoriosms #istantes& como .ra'mentos #etrom-os murales asocia#os a in.artoa'u#o #e miocar#io o -rilacin

auricular& en#ocar#itis& placa #eateroma ulcera#a& etc

S* t i d " ( t i$ t i "


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S*ntomas signos de "a o(strucci$n arteria"aguda::

olor: ocasionalmente ausente en is$uemias incompletas

Pulsos: solo presentes en is$uemia crnica isminucin #e la temperatura local

Pali#e*

Parestesia o anestesiaL

ParlisisL EianosisLL

FlictenasLL

Ri'i#e* muscularLL

an'renaLL

L,a presencia #e estos #os sntomas #ia'nostica unais$uemia completa& constiuen#o una emer'encia$uirr'ica

LLAparecen en .orma tar#a


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%$struccin Arterial

Aguda >l #olor en los casos #e oclusionesarteriales a'u#as es #e inicio s-ito&a.ectan#o to#a la e9tremi#a#& sien#o sus

caractersticas urente& constante& intenso&lle'an#o en ocasiones a ser intolera-lese acompa@a #e pali#e* e 5ipotermia#istal al sitio #e la o-struccin conmarca#a #isminucin #el llena#o capilarHa #isminucin #e la motili#a# #e lae9tremi#a# con a-olicin #e los re7e/osten#inosos ausencia #e pulsos


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"am$ios &eurolgicos

,os cam-ios neurol'icos comien*ancon parestesias e 5iperestesias&pu#ien#o lle'ar en etapas tar#as a laanestesia ,a cianosis /unto con las7ictenas la ri'i#e* muscularis$umica tra#ucen lesiones

irre)ersi-les& no pasi-les #ere)asculari*acin Finalmente la'an'rena& seca o 5me#a representala muerte tisular


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rom$osis

,a trom-osis presupone a.ectacincrnica #e la pare# arterialKateroesclerosisK es precipita#a la

oclusin in situ por un esta#o #e5ipercoa'ula-ili#a#& #e -a/o 'astocar#aco& #espren#imiento #e placa

#e ateroma& traumticas incluen#olas iatro'nicas al'unas )asculitis(0rom-oan'etis o-literante K ,> Kpoliarteritis K me Anti.os.olpi#os++


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%$struccin Arterial

"rnica >n los casos #e o-struccin arterial crnica el#olor se maniesta #urante el reposo& sien#oclsicamente #e caracterstica urente&

e9acer-n#ose con la ele)acin #el miem-ro&por #isminucin #el 7u/o arterialeneralmente 5a otros trastornos $ueacompa@an este sntoma como& #isminucin#e los pulsos peri.ricos& ausencia #e pelos&piel seca& 5ipotroa muscular lcerascrnicas #e #i.cil cicatri*acin locali*a#as enel rea a.ecta#a& ocasiona#as en 'eneral portraumatismos mnimos


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>l color es e9trema#amente pli#o o cianotico& a)eces con ru-or con el pie col'an#o& #e-i#o a la

#ilatacin crnica #e los )asos pre postcapilares,as lceras Arteriales comprometen los #e#os &eltaln o los lu'ares #e presin A menu#o se in.ectan pro)ocan celulitis lin.an'itis ascen#ente

0picamente tienen -or#es irre'ulares&la -ase espli#a e9cepto $ue 5aa in.eccin o in7amacin>stas ulceras #e-en ser #i.erencia#as #e las #ecausa )enosa& pe$ue@os in.artos locali*a#os& oulceras neurotrocas,a 'an'rena a.ecta los #e#os .recuentemente elantepie >l mas mnimo trauma( cortarse la u@a&

*onas #e presin #el *apato+pue#e pro)ocar la.ormacin #e una ulcera con#ucir a la 'an'rena,a palpacin #e los pulsos #stales no e9clueis$uemia se)era &primor#ialmente en casos #emicroem-olia peri.rica o pacientes #ia-ticos


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Isquemia Crnica critica de miembros inferioresIsquemia Crnica critica de miembros inferiores

DefinicinDefinicinIncluye pacientes con dolor de reposo isquemico, ulceras o gangrena atribuible aIncluye pacientes con dolor de reposo isquemico, ulceras o gangrena atribuible a

Arteriopatia obstructiva severa de m. Inferiores..Esta tiene que ser documentadaArteriopatia obstructiva severa de m. Inferiores..Esta tiene que ser documentada

objetivamente, habitualmente por Indice Braquio-Tobillo o conobjetivamente, habitualmente por Indice Braquio-Tobillo o con

presin Doppler del Primer dedopresin Doppler del Primer dedo

Presin del Tobillo


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!"*nica

>l #olor #omina la escena clnica es se)ero &a menu#ointolera-le&ocurre primor#ialmente #urante la noc5e

&sien#o permanente cuan#o la presin #e per.usion sere#uce crticamente A menu#o el paciente #uermecon el pie col'an#o como consecuencia se#esarrolla e#ema #e pie to-illo& lo cual incrementala is$uemia el #olor>ste en 'eneral solo es se#a#opor opiceos o .uertes anal'sicos

>l #olor is$uemico esta .recuentemente asocia#o al#olor causa#o por la neuropatia is$uemica>ste ultimoes se)ero& a'u#o lacerante& pulsante& en 'eneral#istal>s nocturno& paro9istico &con un .on#opermanente,a sensacin #e $uema*n es

an'ustiante 5asta el peso #e la ropa #e camaincrementa el #olor,a atroa muscular& per#i#a #el )ello cutneo&en'rosamiento #e las u@as& piel na -rillantesura#a&es el #enomina#or comn


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Hallagos !l"nicosHallagos !l"nicos #mbolia#mbolia TrombosisTrombosis

#everidad#everidad 'ompleta'ompleta Incompleta (presencia deIncompleta (presencia de

colaterales)colaterales)

'omien*o'omien*o #egundos o minutos#egundos o minutos !oras o d+as!oras o d+as

Etremidaes afectadasEtremidaes afectadas iernas / bra*osiernas / bra*os iernas /0/ bra*osiernas /0/ bra*os

$1ltiples sitios$1ltiples sitios 2/342/34 5aro5aro

'laudicaci&n previa'laudicaci&n previa AusenteAusente resenteresente

alpaci&n arterialalpaci&n arterial #uave#uave 6ura, calcificada6ura, calcificada

ulsos contralateralesulsos contralaterales resentesresentes 6isminuidos o ausentes6isminuidos o ausentes

6iagn&stico6iagn&stico 'l+nico'l+nico Angiograf7aAngiograf7a

TratamientoTratamiento Embolectom+a,Embolectom+a,

8arfarina8arfarina$9dico, trombolisis, by$9dico, trombolisis, by

passpass

Pronstico de la isquemia


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Pronstico de la isquemiacronica

&stadio de Fontaine: III IC peorpronstico

Lesiones arteria"es: istales #i.usas&

peor Factores #e ries'o: la coe9istencia #e

)arios #e ellos empeoran el pronstico ,teromatosis distante: Ear#aca

cere-ral& empeoran el pronstico Factores de agravaci$n: Hipo)olemia&

anemia& .alla car#aca&Hemoconcentracin& trom-ocitosis


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'iagnosticos

'iferenciales 0rom-osis )enosa pro.un#a: se caracteri*a por e#ema&

eritema& aumento #e la temperatura local Fle'masia cerulea #olens: es un cua#ro ms a)an*a#o

#e la 0CP #on#e se com-inan la o-struccin arterial )enosa secun#ario al se)ero e#ema 'enerali*a#o

iseccin artica: 5a antece#entes #e H0A& #olortorcico& insuciencia )al)ular artica& R9 #e tra9 conme#iastino ensanc5a#o


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#studios &o (nvasivos

&studios no invasivos1+ In#ice to-illo -ra*o:

e #etermina #i)i#ien#o la tensin arterial sistlica#el to-illo por la tensin arterial sistlica #el

-ra*o& resultan#o normal la relacin 1:1 nn#ice #e ;&G o menos in#ica o-struccin& ;&? omenos su'iere o-struccin #e mltiples sitiosarteriales n n#ice menor a ;&6 tra#uce uncompromiso arterial se)ero

,a calcicacin #e me#ianos )asos es comn enpacientes #ia-ticos& lo $ue se maniesta comon#ices to-illo K -ra*o i'uales o superiores a 1& K1&3 >n estos casos se utili*a la presin arterialsistlica #el #e#o #el pi& sien#o el )alor normalmaor a ;&6


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'oppler

+ oppler color ltrasono'ra.Na uple9: Permiten me#ir los )asos la )eloci#a# #el

7u/o san'uneo& esta-lecien#o a tra)s #ecriterios estan#ari*a#os el #ia'nstico #een.erme#a# )ascular peri.rica

,os lec5os )asculares tienen .ormastpicas $ue al alterarse in#icano-struccin

,a utili*acin #el 7u/oK color es til en lae)aluacin #e la oclusin arterial su-total aneurismas #e )asos tortuososeterminan#o la #ireccin #el 7u/o lalocali*acin #e las reas #e estenosis


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!esonancia )agnetica

&uclear 3+ Resonancia Ma'ntica An'io'ra.a 0anto una como otra constituen

tcnicas ampliamente utili*a#as para

la e)aluacin #e los )asos san'uneos,a RM es particularmente til en el#ia'nstico #e aneurisma al mostrar lamor.olo'a #e la pare# #el )aso sus

limitaciones se -asan en el alto costoeconmico& la claustro.o-ia laposicin en la $ue #e-e permanecer elpaciente


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Angiografia

,a an'io'ra.a es el proce#imiento$ue pro)ee la in.ormacin ms tilpara el #ia'nstico #e en.erme#a#

)ascular& pu#ien#o #istin'uir entretrom-os m-olos e)i#encin#oseestos ltimos por la ausencia #e

circulacin colateral la presencia#el si'no #el menisco& con un llena#o#e.ectuoso #el )aso si es $ue este nose encuentra totalmente oclui#o


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4+ ltrasoni#o Intra)ascular:

A tra)s #el ultrasoni#o #e alta.recuencia e im'enescomputari*a#as permite lareconstruccin tri#imensional #e los)asos& permitien#o e)aluar su

mor.olo'a >s ampliamente utili*a#oen las inter)enciones )ascularescoronarias peri.ricas


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ratamiento *uirurgico : 0rom-ectoma o >m-olectoma con el catter #e

-aln se'n Fo'ert Fasciotoma para pre)enir el sn#rome

compartimental 2 pass: sal)a un se'mento arterial oclui#o me#iante

una reconstruccin arterial a tra)s #e un in/erto 0rom-oen#arectoma: consiste en la eliminacin #el

trom-o #espus #e la apertura #e la arteria /unto conla ntima #e la misma

Amputacin: en miem-ros no )ia-les con o-struccin

irre)ersi-le


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!irug*a >n la actuali#a#& la ciru'a con)encional esel tratamiento ms e.ecti)o& #e:

1 ,as estenosis arteriales e9tensas (#e J1; cm#e lon'itu#+

,as oclusiones e9tensas (#e J? cm+ 3 Euan#o 5a una en.erme#a# arteriosclertica

aortoilaca -ilateral e9tensa 4 Euan#o la estenosis ilaca se acompa@a #e

otras patolo'as $ue precisan ciru'a artica oilaca ? Euan#o las lesiones se locali*an en el territorio

in.rapoplteo 6 >n las a'u#i*aciones #e la is$uemia crnica en

$ue las otras tcnicas no o.re*can sucientese'uri#a#

ratamientos Angiograficos


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ratamientos Angiograficos

Las mismas tcnicas que se utilizan en las

arteriopatas obstructivas en general sonaplicables segn los casos, a los pacientescon sndrome de Leriche. Entre estosdestacaremos:

Angioplasta transluminal percutneaalgunos utilizan ultrasonidos intravascularespara eliminar la obstrucci!n"

Angioplasta con lser Arterectoma percutnea

Embolectoma #rombolisis intraarterial


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"ateter Fog+arty


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,ngio"astia trans"umina" ercutnea

1 ,a an'ioplastia transluminal percutnea se #e-e reser)arpara a$uellos pacientes con estenosis #e menor lon'itu#(#e 1; cm+& oclusiones pe$ue@as (#e ? cm+

>s una opcin alternati)a en cual$uiera #e las otrassituaciones (lesiones e9tensas+ en las $ue estan#o

in#ica#a la ciru'a #es#e el punto #e )ista anatmico&esta no .uera

aconse/a-le por ra*ones #e con#icin 'eneral #elpaciente

3 e #e-e usar como tcnica complementaria en la

implantacin #e prtesis en#o)asculares (1;G&11;+ tratamiento secun#ario #e complicaciones .racasos #e

to#as las tcnicas

$


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.r$tesis endovascu"ares

,as prtesis en#o)asculares (1&G4&111&11+

pue#en estar in#ica#as como tcnica inicial: 1 Para tratar las #isecciones oclusi)as #e la

ntima

>n las estenosis e9tensas #el territorioilaco

3 >n las oclusiones #e las arterias ilacas

4 Euan#o e9isten #es'arros #e la ntima&

aneurismas .ocales o placas ulcera#as $uepue#en pre#isponer a la em-oli*acin #istal#urante la an'ioplastia transluminal

percutnea


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,indrome de -eric+e

Definicin:un sndrome caracterizadopor ausencia bilateral de pulso en lase$tremidades in%eriores, debilidad de

las piernas e impotencia que seproduce pre%erentemente en hombres

&!venes. 'e debe a una oclusi!n de labi%urcaci!n de la aorta, generalmentede tipo arterioscler!tico, aunquetambin puede ser congnita.


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-eric+e

El sndrome obliteraci!n aortoiliaca,descrito por (raham en )*)+ que debesu nombre en Leiche )-*/)*00"que oper! a un &oven con esta condici!nen )*+1, pertenece al grupo dearteriopatas de las e$tremidadesin%eriores. Es un proceso cr!nicoasociado a claudicaci!n intermitente en

las nalgas 2 muslos e impotencia para laerecci!n. Los pulsos %emorales 2 distalesestn ausentes. Esta condici!n suelea%ectar a su&etos varores entre 30 2 41a5os.


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-eric+e

Las hallazgos patol!gicos caractersticosson lesiones arterioscler!ticas progresivasde la pared de la aorta abdominal con unatrombosis superpuesta que a%ecta enma2or o menor grado la bi%ucarci!naortoilaca. La obliteraci!n se e$tiende ensentido pro$imal hasta llegar a las arteriasrenales a las que suele respetar. Aunque la

mesentrica in%erior puede estar a%ectada,el colon transverso no es a%ectado por sersuministrado por la mesentrica superior


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-eric+e

El sndrome de Leriche se mani%iestapor un intenso dolor de lase$tremidades durante la marcha que

obliga al paciente a detenerse. Esto sedebido a que el aporte de sangre a lase$tremidades no es su%iciente parahacer %rente a la demanda energtica

que supone el aumento del traba&omuscular. El dolor desaparece cuando elsu&eto se para. 6or la misma raz!n, lacicatrizaci!n de heridas es ms lenta


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-eric+e

7omo todas las arteriopatasobtructivas de las e$tremidades, lagravedad el sndrome de Leriche

sigue la clasi%icaci!n de 8ontaine,aunque algunos autores pre%ieren lade uther%ord, ms descriptiva 2

prctica.


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-e!ic+e. 'iagnostico El diagn!stico se lleva a cabo a partir de la e$ploraci!n

clnica. Los pacientes con sndrome de Leriche suelenpresentar una desproporci!n del desarrollo de losmiembros in%eriores siendo normales los superiores",%rialdad 2 palidez en las piernas 2 en los pies. Lospulsos %emorales 2 peri%ricos estn ausentes. La

arteriogra%a es el mtodo !ptimo para el diagn!sticodel sndrome de Leriche, en particular cuando se asociaa un #7 mltiple en espiral. Esta tcnica permitedistinguir la oclusi!n a!rtica de otras lesiones oclusivasen las arterias renales 2 viscerales, as como la

presencia 2 la e$tensi!n de la circulaci!n colateral


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Tratamientos quirrgicos: Los mtodos espec%icos para la obstrucci!n

aortoilaca son

econstrucci!n aortoilaca: el mtodo estndarconsiste en un b2pass aortobi%emoral utilizandoun tubo de 9rac!n bi%urcado "

2/pass e$tranat!mico: se utiliza comoalternativa al anterior en casos de sntomasisqumicos severos en un intento de salvar el

mimbro a%ectado. La amputaci!n, como en otros casos dearteriopatas obstructivas de los miembrosin%eriores, se practica cuando la isquemia haprovocado una situaci!n de gangrena


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Pie 'ia$etico

>l pro-lema #el Pie ia-tico es $ue esta asocia#o5a-itualmente a una neuropatia #ia-tica $uecompromete las -ras ner)iosas sensiti)oKmotoras autonomicas>sta per#i#a #e la nocion #e #olor temperatura pre#ispone a la 'an'rena&

ulceracin e in.eccin,os #e.ectos motores la limitacin en lamo)ili#a# articular pue#e causar #e.ormi#a#es #elos pies en las *onas #e presin pre#isponien#oa las lesiones trocas,as alteraciones #e las -ras autonmicas#eterminan se$ue#a# #e la piel suraciones #e lamisma incremento #el s5untin' arterio)enoso,a5iper'lucemia pre#ispone a la in.eccin(,a'lucemia #e-e oscilar entre ;&8;K1&;m'O#l&Postpran#ial18;m'O#l la H- A 1 c ;%+

- i +


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-eric+e


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Ulcera arteriales


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Gangrena seca


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Grangrena +meda


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Paciente

$edico At%Primaria

Ante%e*ente$' anamne$i$'eamen +i$i%!'

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