T.C. Sa�lık Bakanlı�ı �stanbul E�itim ve Ara�tırma Hastanesi Klinik �efi: Dr. Gül�en Bican

�SKEM�K YARA TEDAV�S�NDE ER�TROPOET�N�N ETK�NL���

Dr. Mustafa Kemal Arslanta� Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Tıpta Uzmanlık Tezi

(Tez Danı�manı: Doç.Dr. Emine Özyuvacı)

�stanbul-2007

i

Anesteziyoloji ve Reanimasyon konusunda bilgi ve deneyimlerini bilimsel bir sorumluluk

ve özveriyle bizlere aktaran, yeti�memiz için bilgi, emek ve vakitlerini esirgemeden gerekli

olanakları sa�layan sevgili hocalarım

Klinik �efimiz Doç.Dr.Emine ÖZYUVACI’ya ve

Sayın Dr. Gül�en B�CAN’a,

Asistanlı�ımın ilk üç yılında birlikte çalı�ıp kendilerinden medikal ve sosyal anlamda çok

�ey ö�renme fırsatı yakaladı�ım ve bana mesle�i sevdiren eski klinik �efimiz

Sayın Dr. Fikret Kutlu’ya,

Asistanlı�ım süresince bize eme�i geçen ba�ta Sayın Ba�hekimimiz Op.Dr.Özgür Y���T’e

ve tüm cerrahi ve dahili kliniklerin �ef, �ef muavini, uzman ve asistanlarına,

Birlikte çalı�maktan büyük mutluluk duydu�um Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini�i tüm

uzman, asistan, anestezi teknisyeni ve yo�un bakım hem�irelerine,

Son olarak sadece asistanlık dönemindeki sıkıntılarımı de�il, benimle tüm hayatı payla�an,

bana sonsuz sevgi ve deste�ini hiçbir zaman esirgemeyen

Sevgili E�im Dr.Reyhan ARSLANTA�’a ve biricik yavrularımız Aydo�an ve Ya�mur’a,

Saygı, sevgi ve �ükranlarımı sunarım.

Dr. Mustafa Kemal ARSLANTA�

ii

��NDEK�LER

G�R�� VE AMAÇ ......................................................................................................... 1

GENEL B�LG�LER...................................................................................................... 2

2.1. YARA TERM�NOLOJ�S� ....................................................................................... 2

2.1.1.Akut Yaralar............................................................................................... 2

2.1.2.Kronik Yaralar ........................................................................................... 3

2.1.3.Epidermiyoloji............................................................................................ 3

2.1.4.Kronik yaraların genel sınıflandırması ..................................................... 4

2.1.5.Bası Yaraları .............................................................................................. 5

2.1.6.Vasküler Orjinli Yaralar ............................................................................ 10

2.1.7.Radyasyon Yaraları.................................................................................... 10

2.1.8.Metabolik Kökenli Yaralar......................................................................... 10

2.2.YARA �Y�LE�MES� ................................................................................................ 11

2.2.1.Yara �yile�mesi Faz-1: Hemostaz ve �nflamasyon ..................................... 11

2.2.2.Yara �yile�mesi Faz-2: Proliferasyon ve Epitelizasyon ............................. 13

2.2.3.Anjiyogenez (Neovaskülarizasyon) ve Epitelizasyon ................................. 14

2.2.4.Yara �yile�mesi Faz-3: Matrix Sentezi ....................................................... 15

2.2.5.Yara �yile�mesi Faz-4: Matürasyon ve Remodeling .................................. 15

2.3.YARA KOMPL�KASYONLARI............................................................................. 16

2.3.1.Hipertrofik skar ve keloid .......................................................................... 16

2.3.2.Yara Açılması ............................................................................................ 16

2.3.3.�ntraabdominal Fibroz Adezyonlar............................................................ 16

2.3.4.Kronik Ülsere Dönü�üm ............................................................................ 16

2.4.YARA �Y�LE�MES�N� ETK�LEYEN FAKTÖRLER............................................ 16

2.4.1.Lokal Faktörler .......................................................................................... 16

2.4.2.Genel Faktörler.......................................................................................... 17

2.5.ER�TROPOET�N...................................................................................................... 18

2.5.1.Rekombinant �nsan Eritropoetin (rHuEPO) Kullanım Endikasyonları..... 19

2.5.2.Rekombinant �nsan Eritropoetin (rHuEPO) Kullanım Kontrendikasyonları.... 19

GEREÇ ve YÖNTEM .................................................................................................. 20

3.1.H�STOPATOLOJ�K DE�ERLEND�RME .............................................................. 21

3.2.�STAT�ST�KSEL YÖNTEM.................................................................................... 21

BULGULAR.................................................................................................................. 23

4.1.HEMOGLOB�N VE HEMATOKR�T DÜZEYLER� .............................................. 23

4.2.H�STOPATOLOJ�K BULGULAR .......................................................................... 24

TARTI�MA................................................................................................................... 31

ÖZET ............................................................................................................................. 35

SUMMARY ................................................................................................................... 36

KAYNAKLAR .............................................................................................................. 37

iii

TABLO VE �EK�LLER

Tablo 1. Kronik yaralar etiyolojik nedenlere göre sınıflandırılırlar. Tablo 2. Bası yaralarının sık görüldü�ü yerler. Tablo 3. Bası yaralarının klinik evrelendirilmesi Tablo 4. Yara iyile�me skoru de�erlendirme kriterleri. Tablo 5. Kullanılan istatistiksel yöntemler. Tablo 6. Sıçanların hemoglobin düzeyleri. Tablo 7. Sıçanların hematokrit düzeyleri. Tablo 8. Sıçanların tedavi süresine göre reepitelizasyon düzeylerinin de�erlendirilmesi Tablo 9. Sıçanların tedavi süresine göre granulasyon düzeylerinin de�erlendirilmesi. Tablo 10. Sıçanların tedavi süresine göre kollajen birikimlerinin de�erlendirilmesi Tablo 11. Sıçanların tedavi süresine göre inflamatuar hücre de�erlendirilmesi Tablo 12. Sıçanların tedavi süresine göre anjiyogenez de�erlendirilmesi Tablo 13. Sıçanların tedavi süresine göre ülser de�erlendirilmesi. Tablo 14.Yara iyle�me skorları. Tablo 15.Yara iyle�me skorları alt grup kar�ıla�tırmaları. �ekil 1. Bası yaralarının sık görüldü�ü yerler. �ekil 2. Makaslama hasarının olu�u mekanizması. �ekil 3. Makaslama hasarının olu�u mekanizması. �ekil 4. Makaslama hasarı olu�umu. �ekil 5. Yara iyile�meleri. �ekil 6. H �eklinde flep olu�turulur. �ekil 7. 1 cm aralıkla sütüre edilir. �ekil 8. Sıçanların hemoglobin düzeyleri. �ekil 9. Sıçanların hematokrit düzeyleri. �ekil 10. Reepitelizasyonu tamamlanmı� bir yara �ekil 11. Granulasyon dokusu ve kollajen birikimi. �ekil 12. Yara yerinde geni� ve derin ülser, abse. �ekil 13.Yara iyle�me skorları.

1

1. G�R�� VE AMAÇ

Yara iyile�mesi, bozulmu� olan doku bütünlü�ünü düzeltmeyi amaçlayan,

hücrelerin, mediatörlerin, büyüme faktörlerinin ve sitokinlerin kar�ılıklı etkile�imini içeren

karma�ık bir onarım sürecidir.(1,2)

�yile�me süreci yaralanmayı takiben trombositlerin kollojenle temas ettikleri anda

ba�lar. Özellikle dola�ımın bozulması ba�ta olmak üzere birçok metabolik ve sistemik

hastalıklara ba�lı olarak iyile�me süreci bozulabilmektedir.

Yeterli kan akımı iyile�meyi etkileyen önemli bir parametredir. Kan akımındaki

yetersizlik iskeminin derecesine ba�lı olarak kronik yaraların olu�masına neden

olabilmektedir. Yeterince kan akımı olamayan bir yara uygun �ekilde beslenemedi�inden

enfeksiyon ve nekroza (doku ölümü) adaydır.

Son yıllarda yara iyile�me süreci ve buna büyüme faktörlerinin etkilerini ara�tıran

birçok çalı�ma yapılmı�tır. Bunlar rekombinant growth faktöre benzeyen "Transforming

growth" faktör (TGF)b, "Fibroblast growth" faktör (FGF), "platelet derived" faktör

BB(rPDGF-BB) ve "epidermal growth" faktördür (EGF). Bu faktörler iskemik yaralarda

ve bası yaralarında kullanılmı� ve epitelizasyon, granülasyon üzerinde olumlu etkileri

gösterilmi�tir. (3,4,5)

Eritropoietin, mitozu stimüle eden bir faktördür ve eritropoezi uyaran farklıla�tırıcı

bir hormondur. (6)

Bu çalı�mada Eritropoietinin mitozu stimüle edici, anjiyogenezi uyarıcı ve

hemoglobin düzeyini arttırarak doku oksijenizasyonunu arttırıcı etkilerinin iskemik

yaraların tedavisine etkinli�ini bulmayı amaçladık.

2

2. GENEL B�LG�LER

2.1. Yara Terminolojisi

Yara genellikle “normal deri bütünlü�ünün ortadan kalkması” olarak tanımlanır.

Cildi ve/veya mukozayı olu�turan yapıların travma, cerrahi giri�im ya da hastalıklar gibi

farklı nedenlerle bütünlü�ünün bozulması ya da kaybı ile var olan fizyolojik özelliklerinin

geçici veya tamamen kaybolmasına yara denir. (7)

Yaralar tiplerine ve etyolojilerine göre akut ya da kronik olarak ikiye ayrılır. Akut

yaralar; laserasyon, abrazyon delinme tarzı, yanıklar ve cerrahi insizyonlardır. Kronik

yaralar ise; bası yaraları, diyabetik ülserler, venöz ülserler, arterial ülserler. Akut yaralar

geçici bir etkenin neden oldu�u ve kabul edilebilir bir sürede iyile�en yaralardır. Bu

yaraların iyile�mesini engelleyen faktörler az sayıdadır. Kronik yaralar ise, sürekli bir

etkenin neden oldu�u iyile�meyen veya yava� iyile�en (üç aydan daha uzun sürede)

yaralardır. �yile�meyi engelleyen birçok sistemik ve lokal faktör söz konusudur. Yara

sıklıkla tekrarlar. (8)

2.1.1. Akut Yaralar

Akut yara tipleri; açık yara, kapalı yara.

Açık Yaralar

Açık yaralar; yaralanmaya neden olan objelere göre sınıflandırılır.

• �nsizyon: Keskin uçlu objeler tarafından olu�an genellikle temiz yaralardır.

3

• Laserasyon: Sert dokuların üstündeki yumu�ak dokulara gelen keskin olamayan

darbelerin neden oldu�u derideki ya da mukozadaki düzgün olmayan

yırtıklardır.

• Abrazyon: Pürüzlü bir yüzeyde dü�me, kayma sonucu olu�an derinin en üst

tabakasının (epidermisin) etkilendi�i yüzeysel yaralardır.

• Dil Yaralar: ��ne, çivi gibi objelerin batmasıyla olu�an yaralardır.

• Penetrasyon Yaraları (Kesici Yaralar): Bir bıçak benzeri objenin vücut

bütünlü�ünü bozması ile olu�an yaralardır.

• Ate�li Silah Yaraları: Bir ate�li silahtan çıkan objenin olu�turdu�u yaralardır.

Bazen giri� ve çıkı� deli�i vardır. Bu durumda iki birden olu�ur.

Kapalı Yaralar

Kapalı Yaralar; açık yaralardan daha tehlikelidirler ve üç temel ba�lıkta

sınıflandırılırlar.

• Kontüzyon: Künt bir travma sonucu deri altı dokularda hasar geli�mesidir.

• Hematom: Deri altı dokularda damarlarda geli�en hasar sonucunda deri altında

kan birikimidir.

• Ezilme: Dokulara ya çok büyük miktarda bir gücün kısa sürede, ya da daha az

bir gücün uzun süre de uygulandı�ı durumlarda olu�ur.

2.1.2. Kronik Yaralar

Kronik yaralar kabul edilebilir bir sürede iyile�meyen yaralardır. Genelde üç ay içinde

iyile�mezler veya tekrarlar. Kronik yaralarda sıklıkla inflamatuar a�amada uzama olur.

Akut yaralarda anabolik ve katabolik fazlarda tam bir denge varken kronik yaralarda bu

denge kaybolmu�tur ve katabolizma ön plandadır.

Kronik yaraların büyük bir kısmı ya tamamen iyile�mez veya iyile�me süreci yıllarca

devam eder. Bu durum hastalarda ciddi bir emosyonel ve fiziksel stres olu�turması yanında

hastaya ve ba�lı oldu�u sa�lık güvence sistemine yük olu�turur.

2.1.3. Epidermiyoloji

Kronik yaralar sıklıkla 60 ya� üstü insanları etkiler. �nsidansı populasyonun % 0,78

ve prevalans da�ılımı % 0,18 – 0,32 dur. Ya�lı populasyonda kronik yaralardan artı�

beklenmektedir.

4

2.1.4. Kronik yaraların genel sınıflandırması

Tablo 1. Kronik yaralar etiyolojik nedenlere göre sınıflandırılırlar.

Bası Yaraları Yatak yaraları (Dekübit ülserleri) Nöropatik yaralar

Vasküler Yaralar Kronik venöz yetmezlik Lenfödem

Metabolik Yaralar Diabetes Mellitus Gut

�nfektif Yaralar Bakteriyel Fungal Parazitik

�nflamatuar Yaralar Pyoderma gangrenosum Vaskulitler

Malignite Yaraları

Marjolin ülseri Primer deri kanseri Deri metastazları Kaposi sarkomu

Hematolojik Yaralar Orak hücreli anemi Polisitemia vera Hiperkoagulabilite sendromları

Di�er Yanık yaraları Donma yaraları Radyasyon yaraları

5

2.1.5. Bası Yaraları

Bası yaraları yüzyıllardır insanların ba�ına hep bela olmu�tur. Bası yaralarının

meydana gelmesi ve nüks etmesi basıncın kaldırılmasıyla kolayca önlenebilmesine ra�men

günümüzde bile bası yaralarının tanı ve tedavisi, yeterli tıbbi ilgi görmesine ra�men

ba�arılı sonuçlar vermemi�tir.(9,10)

Bası yarası belli bir deri alanının aralıksız ve uzun süre süren bası sonucu meydana

gelen iskemi, hücre ölümü ve doku nekrozudur. Yük binen kemiksi çıkıntılar üzerindeki

deride daha sık görülür. Bu bölgelerde kemik çıkıntısının üzeri sadece deri ve belki de

biraz kas ve subkütan doku ile kaplıdır. (8-10)

Tablo 2. Bası yaralarının sık görüldü�ü yerler. �skium (% 28) Sakrum (% 17- 27) Trokanterler (% 12 -19) Topuklar (% 9 -18) Patellalar Diz mediali Fibula ba�ı Ayak parmakları Processus Spinosuslar Kostalar �lium kristaları Ayak bile�i mediali

�ekil 1. Bası yaralarının sık görüldü�ü yerler.

6

Yaraların hastadaki da�ılımı onun fonksiyonel durumuna göre de�i�ir. Yatalak

durumdaki hastada sakrum ve trokanterlerde, sürekli oturanlarda iskium üzerinde sık

görülür. Ya�lılarda ve bebeklerde sırt üstü uzun süre yatırılma sonucunda oksiputta

görülür. (11,12)

Bası yaralarının görülme sıklı�ı yapılan çalı�maya, merkeze, hastaların ya�larına ve

hastalıklarına göre farklılıklar göstermektedir.

Hastaneye yatırılmı� hastaların %5 ile 10 arasındaki kısmında hastane öncesi

dönemden gelen bası yaraları gözlenir ve yakla�ık olarak %3’lük bir kısmında da

hastaneye yatırıldıktan sonra meydana gelir. Bası yaraları sıklıkla 70 ya� üzerindeki

insanlarda görülür.

Bası yaraları ABD ekonomisine yılda yakla�ık 8,5 milyar dolara varan yük te�kil

eder. Genel olarak, bası yarası olan hastalar çok daha fazla hem�ire bakımına ve daha uzun

süre hastanede kalmaya gereksinim duyarlar.(10)

Bası, asıl patofizyolojik etkisini yumu�ak dokularda lokal kan akı�ını azaltarak

gösterir.

Kapiller basınç de�erini (venöz taraftaki uçta 13mmHg, arterial taraftaki uçta ise 32

mmHg) a�an dı� bası uzun süre etkili olursa, iskemi yapar. Aslında tüm patolojik

de�i�iklikler kapiller dola�ım bozuklu�una ba�lıdır. Basınçtan sonra geli�en ödem ve hücre

infiltrasyonu varlı�ı kapiller membran iskemisinin belirtisidir. �skeminin derecesi veya

süresi arttıkça kapiller membran bozuklu�una hücre metabolizması bozuklu�u da katılır,

ve sonuçta hücre nekrozu ve inflamatuar reaksiyon olur.(11,12)

Hayvanlarda yapılan deneysel çalı�malarda iki saatlik sabit dı� basının geri

dönü�ümsüz doku hasarına yol açtı�ı bulunmu�tur. Sırt üstü pozisyonda; sakrumda,

kalçalarda, topuklarda ve oksipital bölgede kaydedilen en yüksek basınç de�erleri 40 ve

60 mmHg arasındadır.

Sa�lıklı ki�ilerde dinlenme sırasında olu�an basının neden oldu�u iskemi belli bir

düzeye ula�tı�ında bazen bilinçli olarak, bazen de refleks olarak vücut pozisyonu de�i�tirir.

Sa�lıklı insanlar uykudayken ortalama her 13 dakika da bir kez vücut pozisyonunda önemli

bir hareket ile de�i�iklik yaparak basının olu�turaca�ı hasardan korunurlar.

Friksiyon: Zıt yönde hareket eden yüzeylerdeki (örne�in, yatan ki�i için deri ve

yatak çar�afı) kuvvetler arasında meydana gelen doku travmasına yol açar.

Nem, maserasyon, doku yıkımı, deride yüzey gerilimini daha da artırır.

7

Makaslama: Düzleme paralel yönlendirilen mekanik baskıdır. Bir hasta ba�ka bir

yere ta�ındı�ında ya da hastanın yatı� pozisyonu de�i�tirildi�inde, vücudun yata�a temas

eden kısmı makaslama güçleriyle kar�ıla�ır.

�ekil 2. Makaslama hasarının olu�u mekanizması.

�ekil 3. Makaslama hasarının olu�u mekanizması.

Deri ve deri altı dokuları yatak çar�afına yapı�ık oldu�unda, alttaki ba�doku, kas ve

kemik gücün uygulandı�ı yönden çekilirler. Kasın müteakip gerilme alması bu bölgelerde

iskemik yaralara sebep olur.

�ekil 4. Makaslama hasarı olu�umu.

Isı artı�ı: Isı nem ile (idrar, ter, gaita) birlikte deride maserasyonu kolayla�tırır, her

1 C’lik ısı artı�ı doku metabolizmasında ve O2 gereksiniminde % 10’luk artı�a yol

açmaktadır. Doku iskemisi doku ısısında artı�la birlikte oldu�unda, iskemik durumdaki

hücrelerin metabolizması daha büyük tehlike altındadır.

Ya�lanma: Ya� ilerledikçe iskemik yara insidensi artmaktadır.

8

Ödem: Hipoproteinemi sebebi ile kalp yada karaci�erin görevini yapamamasından

yada septik bir durumdan dolayı daha önceden meydana gelmi� olan ödem, enfeksiyon

bula�masında önemli rol oynar. �nterstisyel sıvı miktarının artması sonucunda kapiller yapı

ile hücre arasındaki mesafe artar O2 ve besin diffüzyonu azalır.

Anemi: Dola�ımdaki Hgb kapsamı artınca O2 kapsamında azalır. �skemi ile birlikte

anemide varsa, hücre metabolizması daha büyük risk altında.

Enfeksiyon: Bakteriyel enfeksiyonlar dokunun çürüme hızını artırır. Doku

beslenmesini azaltır, iyile�me gecikir.

9

Tablo 3. Bası yaralarının klinik evrelendirilmesi (13)

Evre 1: Deride basmakla solmayan ve 30

dakika da geçmeyen kızarıklık, endürasyon

epidermis sa�lamdır. Koruyucu önlemlerle

revesibldir.

Evre 2: Deri kalınlı�ının bir kısmını,

epidermis ve belki dermisin bir kısmını

etkileyen yüzeyel ülser. Vesiküllerle birlikte

eritem görüntüsü de olabilir.

Evre 3: Deri kalınlı�ının tamamını ve deri

altı ya� dokusunu etkileyen, fakat kasa

yayılmayan ülser.

Evre 4: Deri altı ya� dokusundan ba�ka

fasya, kas dokusu, kemik veya eklemi de

tutan derin ülser.

10

2.1.6. Vasküler Orjinli Yaralar:

Venöz ve arteryel dola�ım bozuklu�u ile seyreden hastalıklarda görülür. Venöz

yetersizli�e ba�lı geli�en yaralar daha yüzeysel ülserler �eklinde iken, arteryel yetersizlikte

daha derin dokulara kadar giden ülserler ve nekroz olur. Sıklıkla alt ekstremitelerde

görülür. Varis ülserleri ve Buerger hastalı�ında görülen yaralar bu gruba örnektir.

Arteriel dola�ım bozuklu�una ba�lı yaralar derin ülserler ve nekroz alanları

�eklindedirler. Hastalık damar duvarlarında endotelial proliferasyon ve intravasküler

tromboz olu�umu ile seyreder. Hasar genelde ekstremite uçlarında görülür. Trofik

bozukluklar atrofi gangren olabilir. Diyabetik hastalarda, ya�lılarda, sigara içenlerde

patoloji daha da a�ırla�ır.

2.1.7. Radyasyon Yaraları

Deri ve di�er organ kanserlerinin tedavisinde radyoterapi uygulanırken, doz

ayarının yapılamadı�ı durumlarda araya giren enfeksiyon ile deri direncinin azalması

halinde radyasyon yaraları geli�ir. Radyoaktif iyonize ı�ınlar doku hücrelerine direkt

destrüktif etki yaparak hücre metabolizmasında mitoz bölünmeyi engelleyerek vasküler

endarterit ve trombozis ile bölgesel kanlanmayı bozarak nekroza neden olur.

2.1.8. Metabolik Kökenli Yaralar

En sık diyabetik yaralar görülür. Bu yaraların temel nedeni iskemi ve nöropatidir.

Kırk ya� üstünde tip iki diyabetli hastaların alt ekstremitelerinde görülür. Ya�lanmaya ba�lı

geli�en ateroskleroz patolojiyi hızlandırarak erken ya�ta ve hızlı seyretmesine neden olur.

Bu hastaların dokuları hipoksiye duyarlıdır. �skemik yaralar genelde a�rılıdır ama bu

hastalarda nöropatiye ba�lı duyu kaybı oldu�undan yara bölgelerinde a�rı hissetmezler.

Diyabete ba�lı geli�en otonom nöropatiye ba�lı terleme azalır, deri kurur ve çatlaklar

olu�ur. Bu durum enfeksiyon e�ilimini artırır. Duysal nöropati a�rı ve ısı algılamasını

bozarak fiziksel ve kimyasal travmalarla kolayca yaralanmalar olur.

11

2.2. Yara �yile�mesi

Yara iyile�mesi; travmatik bir hasar sonucu organizmanın bu hasarı onarması için

verdi�i yanıttır. Yara iyile�mesi basitçe önce hasar bölgesine inflamatuar hücre

infiltrasyonu, daha sonra hücre proliferasyonu ve matriks depolanması ve sonra da skar

olu�umu olarak özetlenebilir.

Yara iyile�mesi genel olarak primer ve sekonder iyile�me olarak ikiye ayrılır.

Primer iyile�mede, doku kaybı olmaksızın yara kenarları kar�ılıklı getirilerek

dikilmesiyle olu�an iyile�melerdir.

Sekonder iyile�mede, doku kaybı oldu�undan granulasyon dokusu olu�umu ve

epitelial migrasyon ile olu�an ve daha uzun sürede geli�en yara iyile�mesidir.(2)

Tersiyer iyile�me ise gecikmi� primer kapama; ba�langıçta çok ileri derecede

kontamine oldu�undan primer kapatılamayan ancak 4-5 günlük açık bırakmadan sonra iyi

kanlanabilen dokularda uygulanır. Bu yöntem, yara yata�ındaki inflamatuar sürece, bakteri

konsantrasyonunu en aza indirmek için zaman tanır. Daha sonra genellikle primer kapama

(diki�) uygulanır.

2.2.1. Yara �yile�mesi Faz-1: Hemostaz ve �nflamasyon

Hemostaz ve inflamasyon doku hasarına kar�ı verilen ilk cevaptır. Önce o bölgede

yerel vasküler spazm, sonra vazodilatasyon olur. Kapiller permeabilite artar. Damarlardan

sızan plazma ve protein yara alanını doldurur. Daha sonra yarada lökosit, eritrosit görülür.

Plazma proteinleri ve fibrinden bir sekresyonla dolar. Kan, subendotelyal kollajenlerle

temas edince Hageman faktör(FXII) aktive olur, trombositler granül depolarını bo�altarak

degranüle olur, seratonin gibi maddeleri açı�a çıkarır ve çökerler. (1,2)

Trombositler ayrıca trombosit kökenli büyüme faktörü seratonin, PAF, adenozin

difosfat, tromboxan A2 de açı�a çıkarırlar. Özellikle trombosit kökenli büyüme faktörü

fibroblastlar için kemoatraktan olup, yeni damarlanma için uyarıcı görev yapar.

Trombositler böylece onarımı ba�latacak mekanizmayı harekete geçirir. Trombositler

tarafından olu�turulan geçici pıhtı intrensek ve ekstrensek pıhtıla�ma faktörleri protrombini

trombine ve fibrinojeni fibrine çevirmesi sonucunda stabil pıhtıya dönü�ür ve hemostaz

sa�lanır. Hemostaz inflamasyonu ba�latır.(1,2)

12

�ekil 5. Yara iyile�meleri.

13

�nflamasyon fazı, yüksek vasküler permeablite, kan hücrelerinin yara ortamına

kemotaksisi, sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin lokal salınımı ile karakterizedir.

Fibroblastlar perivasküler ba� dokusundan kaynaklanır ve fibrin lifleri boyunca ilerleyerek

yara bölgesine ula�ır. PDGF, FGF (fibroblast growth faktör) EGF (epidermal growth

faktör) gibi büyüme faktörleri de fibroblast proliferasyonunda etkilidir. Prolifere olan

fibroblastlar 4–6. günlerden itibaren kolojen üretmeye ba�lar. Kan plazmasının

eksüdasyonu sonrası yara çevresindeki hücreler ço�alır. Bunlar inflamatuar hücreler

denilen lenfositler, lökositler ile monosit ve makrofajlardır. Nötrofiller yara yerine ilk

gelen hücrelerdir. Altı saat sonra yarada görülür ve üç gün boyunca bakterileri ve nekrotik

dokuları fagositoz yoluyla ortamdan uzakla�tırarak sterilizasyonunu sa�lar. Ölü hücreler ve

artıklar makrofajlar tarafından fagosite edilirler. �ki ve üçüncü günlerde monosit

yo�unlu�u ba�lar. Fibrin azaltıcı özellikleri vardır. Üç ve be�inci günlerde makrofajlar

yarada hakim hücre olup, doku artıklarını temizlerler. Makrofajlar fagositik hücreler olup,

yara temizli�i yanında proliferatif fazda granülasyon dokusunun olu�umu ve yayılması için

çok sayıda sitokin de salgılarlar. Bunlar; kollojenöz, TNF, IL-1, IL-6, CSF, PAF, IFN-�

(Makrofaj kaynaklı), TGF-�, ve �, ara�idonik asit metabolitleri ve PDGF’dir. Monosit ve

makrofajların azlı�ı veya kaybı fibroblast fonksiyonunda gecikme ve yetersiz anjiyogenez

nedeniyle yara iyile�mesinde �iddetli de�i�ikli�e yol açar. Çünkü makrofajlar yara tamiri

için gerekli olan tek inflamatuar hücre tipidir.(1-3)

2.2.2. Yara �yile�mesi Faz-2: Proliferasyon ve Epitelizasyon

Bu faz; fibroplazi, granülasyon, yara kontraksiyonu ve epitelizasyonla karakterizedir.

Fibroplazi safhası büyüme faktörleri ve kollojen birikimine ba�lı olarak fibroblast,

epitelyum ve endotel hücrelerinin artı� gösterdi�i safhadır. Fibroblastların ana fonksiyonu

yaralanmanın ikinci gününde ba�layan ve 5–7. günlerde en fazla aktivite gösteren kollojen

sentezidir.

Birçok çalı�mada granulasyon dokusunu ve özellikle fibroplaziyi modifiye etmek için

growth faktörler kullanılmı�tır. PDF, TGF–�, keratinocyte growth factor (KGF), Vascular

endothelial growth factor (VEGF) ve epidermal growth factor (EGF) adenoviral transfer

topikal uygulamalar ve subkutan enjeksiyon yollarıyla granülasyon doku proliferasyonu

arttırmak amacıyla kullanılmı�. (1-5)

Fibroblastlar aynı zamanda proteoglikan üretirler. Bu doku makrofajlardan

perisitlerden, fibroblastlardan, mast hücrelerinden meydana gelen oldukça vasküler bir

yapı olup fibronektin, hiyaluronik asitten zengin preteoglikanlardan ve ba�langıçta

14

ço�unlu�u tip-2 iken tip-1’e dönü�en kollojenden yapılı bir madde içine yerle�mi�tir.

Granulasyon dokusu kemotaktik ve üreme faktörlerini yapı moleküllerini ve ba� dokusu

elemanlarını eritebilen proteazları da içine alan farklı özelliklere sahiptir.

Makrofajlar doku debridmanına yardım eden ve kemotaktik ajanlar salgılayan

önemli hücrelerdir. Makrofajların uyarısıyla ço�alan fibroblastlar hücre bölünmesi için

gereken protein sentezini arttırırlar. Ba�langıçta yara matriksi geçicidir ve fibrin,

glikozaminoglikanlar ile hyalüronik asitten meydana gelir. Kollajenler fibroblastların

etkisiyle fibronektin ve glikozaminoglikanların üzerine depo edilir. Yara onarımının ana

yapı elemanı olan dermal kollajen, fibroblastlar tarafından sentez edilir ve ekstrasellüler

alana salgılanır.

2.2.3. Anjiyogenez (Neovaskülarizasyon) ve Epitelizasyon

Yeni kan damarı olu�umudur ve yara iyile�mesinin sonuna kadar devam eder.

Anjiyogenez olmazsa oksijen ve besin olmayaca�ından dolayı yara yata�ına makrofaj ve

fibroblastlarların invazyonu olmayacaktır.

Yara bölgesindeki dü�ük oksijen basıncı, laktik asit ile trombosit ve makrofajların

salgıladıkları TGF-�, TGF-�, TNF gibi anjiyojenik faktörleri stimüle eder.(1-2)

Anjiyogenez sırasında endotel hücre göçü proliferasyon kadar önemlidir. Kemotaktik

faktörler burada oldukça önemli rol oynarlar. Bu faktörler trombosit kökenli maddeler,

heparin ve fibronektin olup, endotel hücre hareketini arttırır. Bu safhada endotel hücre

hareketlerine yardımı olabilecek uygun maddelere de gereksinim vardır. Bunlar da endotel

hücreleri tarafından üretilen fibronektin ve kollojen gibi maddelerdir. PDGF damar düz kas

geli�imini uyarır. Kollojen sentez ve yıkımı da vasküler bazal membran olu�umunu

düzenler.(1-2)

Literatürde anjiyogenez hakkındaki bilgiler son 20 yıl içinde hızla artmı�tır. Bunun

nedeni; kanser dokusunun büyümesi için de anjiyogenezin çok önemli olmasıdır. Nitekim

anjiyogenezin engellendi�i çalı�malarda tümör geli�iminin engellendi�i gösterilmi�tir.

Epitelizasyon derinin alt katmanlarında bölünerek ço�alması ve granülasyon

dokusunun üzerini örtmesidir. Epitelizasyon yaralanmadan 24 saat sonra ba�lar.

Ekstrasellüler matriks, büyüme faktörleri ve yaranın olu�turdu�u elektriksel alandaki

de�i�iklikler epitelyal hücrelerin migrasyonunda uyarıcı etki gösterirler. Yara yüzeyinin

örtülmesinin tamamlanmasını takiben epidermis keratinize olmaya ba�lar. Keratinosit ve

fibroblastlar, laminin ve tip IV kollajen salgılayarak bazal membranı olu�tururlar.(1-2)

15

2.2.4. Yara �yile�mesi Faz-3: Matrix Sentezi

�kinci ve üçüncü günlerde ba�layıp, 15-20. güne kadar devam eder. Bu fazın en önemli

hücresi kollajendir. 18 tip kollajen vardır, yarada en çok tip-1 ve 3 bulunur. Kollajen,

fibroblastlar tarafından üretilen üç uzun aminoasit zincirinden ibaret bir moleküldür. Aynı

DNA’da oldu�u gibi bu zincirler birbiri çevresinde dönerek bir heliks �eklinde birbirlerine

ba�lantılar kurarlar. (1-2)

Kollajen sentezi süresince yarada en çok bulunan ve iyile�me sürecindeki hücrelere

ortam olu�turan madde glikozaminoglikanlardır. Bunları sentezleyip ortama bırakan da

fibroblastlardır. Ortamdaki serbest proteinlerle birle�tiklerinde proteoglikanlar olarak

isimlendirilirler. Yarada en çok bulunan glikozaminoglikanlar; dermatan sülfat ve

kondroitin sülfattır.

2.2.5. Yara �yile�mesi Faz-4: Matürasyon ve Remodeling

Faz 3’de kollajenin ortaya çıkması ile ba�layan bir süreçtir. Yeni sentezlenen kollajen

lifler düzensiz çöküntüler �eklindedir. Bu liflerin düzenli bir �ekilde yan yana dizilmesi

sürecine remodeling denir. (1-2)

Yarada olu�an yeni kollajen lifler, önce kendi aralarında kovalent ba�larla ba�lanırlar.

Yara çevresindeki eski kollajen liflerine ba�lanma ise sonradan gerçekle�ir. Nitekim; bir

barsak anastomozu sonrası lümen içi basıncı artarsa kaçak olu�umu, ilk 5 gün içinde

anastomoz hattında, daha sonra ise diki�lerin barsak duvarından geçti�i hatta gerçekle�ir.

Yaranın gerginli�i, sa�lamlı�ı ve mekanik etkilere verdi�i cevapta en önemli faktör;

kollajen miktarı ve bunun niteli�idir.

Yara iyile�mesinde elastin liflerinin sayı ve organizasyonu hiçbir zaman yeterli olmaz.

Bu nedenle, hiçbir yaralanma bölgesinde doku elastisitesi tam olarak geri dönmez.

16

2.3. Yara Komplikasyonları

2.3.1. Hipertrofik skar ve keloid: Her iki durumda da fazla miktarda kollajen

sentezi sonucu geli�en patolojik süreçlerdir. Hipertrofik skar da daha az

kollajen ve daha küçük bir alana ta�ma vardır. Keloid de ise üretilen kollajen

doku daha fazladır ve yara dı�ına ta�ma daha belirgindir.

2.3.2. Yara Açılması: �yile�meyi geciktiren faktörlerin etkisiyle, yara kenarları

açılabilir. Bu abdominal alandaysa evantrasyon veya evisserasyon görülebilir.

2.3.3. �ntraabdominal Fibroz Adezyonlar: Olu�um mekanizması tam olarak

açıklanamayan a�ırı kollajen birirkimi ile giden ciddi yara sorunlarından

biridir.

2.3.4. Kronik Ülsere Dönü�üm: Mevcut yara epitelizasyon ve kontraksiyonla

üzeri kapanıyor, ancak iyile�miyorsa kronik ülsere dönü�ür. Zamanla bu

ülserlerin üzerinde skuamöz karsinom geli�ebilir.

2.4. Yara �yile�mesini Etkileyen Faktörler

2.4.1. Lokal Faktörler

• Yabancı cisimler, enfeksiyon riskini arttırır.

• Ölü dokular, granulasyon dokusu olu�umunu ve fagositozu engeller.

• Lokal iskemi, dokularda kan akımı yetersizli�i enfeksiyona kar�ı lokal direnci

bozar.

• Radyasyon, hücreleri öldürermek suretiyle direkt hasar vererek, yaygın hücre

ölümü sonucu ortamdaki serbest oksijen radikalleri ile indirekt hasar vererek.

• Diki�ler ve diki� materyelleri

• Cerrahi teknik

• Yara bölgesi. Kanlanması fazla olan bölgelerde yaralar daha hızlı iyile�ir.

17

2.4.2. Genel Faktörler

• Ya� ve ırk. Ya� arttıkça iyile�me hızı azalır.

• Sistemik hastalıkları

• Anemi ve �ok. Hipovolemi yetersiz doku perfüzyonuna yol açtı�ı için iskemiye

neden olur. Yaraya gelen oksijen miktarındaki azalma kollojen birikiminin, yeni

damar olu�umunu yava�latırken oksijen miktarındaki artı� yara tamirini

hızlandırmaktadır.

• Malnutrisyon metabolik gereksinimler için substrat eksikli�i olu�turarak yara

iyile�mesini bozar. Hipoprotenemi, avitaminoz bakır ve çinko eksikli�i de yara

iyile�mesini bozmaktadır.

• Steroid, antimetabolitler, radyasyon ve yüksek doz antiinflamatuar ilaç kullanımı

enflamasyon fazını, kollojen sentezini ve yara kontraksiyonunu etkileyerek yara

iyile�mesini bozarlar.

18

2.5. Eritropoetin

Eritropoezin bir hormon tarafından uyarıldı�ı ilk kez 1906 yılında Fransız bilim

adamları Carnot ve Deflandre tarafından bulunmu�tur.(14) Erslev 1953 yılında anemisi

olan tav�anlardan aldı�ı serumun eritropoezi uyardı�ını göstermi�.(15) Miyake ve

arkada�ları 1977 yılında aplastik anemili hastaların idrarlarından eritropoetin hormonunu

ayrı�tırmayı ba�ardı.(16) 1985 yılında Jacobs aminoasit sıralamasını belirleyerek memeli

hücrelerinde eritropoetin geni ve gen ekspresyonu koyarak rekombinant human

eritropoetinin kullanım alanına girmesini sa�ladı.(17,18)

Eritropoetin(EPO), mitozu uyarıcı faktör ve farklıla�tırıcı hormon olarak kaynak hücre

bölümünün prekürsörlerinden eritrosit olu�umunu uyaran ve eritrositler için sitokin görevi

gören bir glikoprotein hormondur. Hematopoetin ya da hemopoetin olarak da adlandırılır.

Ba�lıca böbreklerde (korteksteki peritubuler hücreler) üretilir ve eritrosit üretiminin

kontrolünden sorumludur. Böbrek dı�ında az miktarda karaci�er, kemik ili�i, dalak, GIS,

kalp, akci�er, testis, overler ve santral sinir sisteminde de sentezlenir.

Eritropoetini kodlayan gen yedinci kromozom üzerinde yer alır ve 3000 baz çifti içerir.

Dört intron ve be� ekzonlu 193 amino asitli bir moleküldür. Salınımı sırasında 28 amino

asidini yitirir, matür protein 165 aminoasit içerir. Genin transkripsiyon hızı oksijen ba�ımlı

bir mekanizma ile kontrol edilir. Sentezlendi�i hücreden serbestlenirken yapısına

karbohidrat zincirleri eklenir, bu glikozilasyon eritropoetinin biyolojik aktivitesi için önem

ta�ır ve antijenitesini sa�lar. Molekül a�ırlı�ı 34 kilodaltondur. �nsanda normal EPO serum

konsantrasyonu 10-30mu/ml (l-7pmol/l)'dir. Endojen üretim hızı 2-4 u/kg/gündür.(19)

EPO, memeli hücre kültüründe rekombinant DNA teknolojisi ile üretilerek tedavi amaçlı

olarak da kullanılmaktadır. Böbrek yetersizli�ine ya da kanser kemoterapisine ba�lı

anemilerin tedavisinde kullanılmaktadır. EPO, primer olarak eritrosit üretimini uyaran bir

büyüme faktörüdür. (20)

Bazı deneysel çalı�malar EPO nun eritroid seri hücreleri dı�ında endotel, miyokard,

düz kas ve mezenkim hücreleri gibi hücreleride etkileyerek mitozu stimüle ett�i hücre

farklıla�masını indükledi�i ve aktive etti�i gösterilmi�tir.(21)

EPO reseptörleri, çe�itli tümör hücrelerinin yüzeyinde tanımlanabilir. EPO ürünlerinin

kullanılmasının tümörün ilerlemesine kadar geçen süre ya da ilerleme görülmeyen ya�am

süresi üzerinde bir yan etkisinin olup olmadı�ını belirlemek için yeterli bilgi yoktur.

Ancak, eritropoetinin herhangi bir tümör tipi ve özellikle miyeloid habis tümörlerde bir

19

büyüme faktörü olarak etki gösterebilme olasılı�ı ekarte edilemez. Ayrıca bisiklet yarı�ı,

triatlon ve maraton ko�usu gibi dayanaklılık gerektiren sporlarda doping amacı ile de

kullanılmı�tır.

2.5.1. Rekombinant �nsan Eritropoetin (rHuEPO) Kullanım Endikasyonları

rHuEPO en sık hemodiyaliz tedavisi gören pediatrik ve eri�kin hastalarla periton

diyalizi uygulanan eri�kin hastalarda kronik böbrek yetmezli�i ile ili�kili aneminin

tedavisinde kullanılır. Ayrıca,

-henüz diyaliz uygulanmayan böbrek yetersizli�i bulunan eri�kin hastalarda klinik

semptomların e�lik etti�i böbrek kaynaklı a�ır aneminin tedavisi.

-kansere ve kanser kemoterapisine ba�lı olup; kan kaybı, demir, folik asit, B12

vitamini eksiklikleri ve hemoliz gibi ba�ka bir nedene ba�lı olmadı�ı anla�ılan ve

ilerlemekte olup semptomatik olan bir anemi durumunda, hemoglobin seviyesinin 10

g/dl’nin altına inmesi halinde ve/veya hastanın klinik durumu dikkate alınarak

(transfüzyona refrakter Hb dü�üklü�ü, transfüzyon komplikasyonları, kronik dirençli

anemi, patolojik demir birikimi, hemokromatozis olması durumunda) uygulanması

uygundur.

2.5.2. Rekombinant �nsan Eritropoetin (rHuEPO) Kullanım

Kontrendikasyonları

Herhangi bir eritropoetinle tedaviyi takiben antikorların aracılık etti�i Saf Kırmızı

Hücre Aplazisi (PRCA) geli�en hastalar, eritropoetini almamalıdır. �nsan serum albümini

dâhil bu ürünün bile�enlerinden herhangi birine kar�ı bulundu�u bilinen a�ırı duyarlılık ve

kontrol edilmeyen hipertansiyon durumunda kullanılmamalıdır.

Herhangi bir nedenle yeterli antitrombotik profilaksi uygulanamayan hastalarda

kullanılmamalıdır.

20

3. GEREÇ ve YÖNTEM

Çalı�ma, �stanbul Üniversitesi Cerrahpa�a Tıp Fakültesi (�ÜCTF), Deney

Hayvanları Etik Kurulu onamı alındıktan sonra, �ÜCTF Deney Hayvanları Üretim ve

Ara�tırma Laboratuarı’nda yapıldı. Çalı�mada a�ırlıkları 250–300 gram arasında de�i�en

Sprague Dawley tipi 42 adet erkek sıçan kullanıldı. Tüm hayvanlar standart çevre ko�ulları

sa�lanacak �ekilde oda �artlarında barındırıldı. Standart sıçan yemi ve musluk suyu ile

beslendi. Profilaktik antibiyoterapi uygulanmadı. Sıçanlara eter inhalasyonu sonrasında

intramuskuler ketamin hidroklorid (Ketalar, Pfizer, 50 mg/ml’lik solüsyon) 40–50 mg/ kg

ve 10 mg/kg ksilazin hidroklorür (Rompun, Bayer, %2’lik solüsyon) uygulanarak anestezi

verildi. Anestezi derinli�i ekstremite çekme yanıtı ile de�erlendirildi. Hayvanlar uyuduktan

sonra ameliyat alanları tıra� edildi ve povidon iyotla antisepsi sa�landı. Sıçanlar prone

pozisyonunda tespit edildi. �skemik yara modeli olarak Quirinia ve arkada�larının

tanımladı�ı iskemik yara modeli uygulandı. (21,22) Sıçanın sırtına uzunlu�u her biri 4 cm

ve toplamda 8 cm; geni�li�i 1–2,5 cm arasında de�i�ecek �ekilde hazırlanan H �eklinde

flep olu�turuldu.

�ekil 6. H �eklinde flep olu�turulur. �ekil 7. 1 cm aralıkla sütüre edilir.

21

Bu modelde hipoksi flebin distal kısmında ya da H flebinin horizontal kısmında

olu�ur.

Sıçanlar ardı�ık sıralı randomizasyon ile her bir kafeste yedi sıçan olacak �ekilde

altı kafese da�ıtıldı. Kafesler sırayla E3, E5, E10, K3, K5, K10 olarak adlandırıldı. E ,

eritropoetin grubunu; K, kontrol grubunu, rakamlar ise histopatolojik örneklerin alınaca�ı

günü göstermektedir.

Grup E’ye yara olu�umundan sonra her gün aynı saatte Eritropoetin (rHuEPO) 400

IU/kg içeren 0.1 ml solusyon intraperitoneal yoldan uygulandı. Grup K ya ise 0,1 ml %0,9

NaCl içeren serum fizyolojik intraperitoneal yoldan uygulandı.

Sıçanlar yedi�erli gruplar halinde üç, be� ve 10 gün sonra dekapitasyon yöntemiyle

sakrifiye edilerek intrakardiyak kan alındı. Histolojik de�erlendirme amacıyla örnekler

flebin distal kısmında H flebinin horizontal kısmından alındı ve %10’luk formol içine

konuldu.

3.1. Histopatolojik De�erlendirme

Histopatolojik çalı�ma aynı patolog tarafından hangi doku örne�inin hangi gruba

dahil oldu�unu bilmeden ve doku örnekleri içinden rastgele seçim yapılarak

gerçekle�tirilmi�tir (kör de�erlendirme). Yapılan kesitler hematoksilen-eozin (HE) boyası

ile boyandıktan sonra ı�ık mikroskobunda incelendi. Histopatolojik de�erlendirme Tablo

4’de gösterilen yara iyile�me de�erlendirme skorlamasına göre yapıldı.

Tablo 4. Yara iyile�me skoru de�erlendirme kriterleri.

Skor Reepitelizasyon Granulasyon

dokusu Kollojen birikimi

�nflamatuar hücre

Anjiyogenez Ülser

0 Yok Yok veya immatür

Yok Yok Yok Geni� ve

derin ülser, abse

1 Kısmi az az az 5 ten az damar Geni� ülser

2 Tamamlanmı� fakat immatür yada ince

Orta derecede maturasyon

Orta derece Orta derece 6-10 damar Yok veya çok küçük

3 Tamamlanmı� ve

matür Mature

Bol miktarda

Bol miktarda 10 dan fazla

damar Yok

3.2. �statistiksel Yöntem

Bu çalı�mada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile

yapılmı�tır. Verilerin de�erlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,

standart sapma) yanı sıra gruplar arası kar�ıla�tırmalarda Kruskal Wallis testi, Mann-

Whitney U testi, alt grup kar�ıla�tırmalarında Dunn’s çoklu kar�ıla�tırma testi, nitel

22

verilerin kar�ıla�tırmalarında ki-kare testi ve nicel verilerin kar�ıla�tırmalarında Student t

testi uygulanmı�tır. Sonuçlar, anlamlılık p<0.05 düzeyinde de�erlendirilmi�tir.

Tablo 5. Kullanılan istatistiksel yöntemler.

�statistiksel Yöntem Parameterler Kruskal Wallis testi Üçüncü, be�inci ve 10. Günlerdeki yara iyle�me

skorları Mann-Whitney U testi Eritropoetin ve Kontrol grupları yara iyile�me

skorları Dunn’s çoklu kar�ıla�tırma testi Üçüncü, be�inci ve 10. Günlerdeki yara iyle�me

skorları alt grup kar�ıla�tırmaları ki-kare testi Eritropoetin ve Kontrol gruplarının üçüncü, be�inci

ve 10. Günlerdeki reepitelizasyon, granulasyon, kollajen birikimi, inflamatuar hücre miktarı, anjiyogenez ve ülser olu�umu skorları

Student t testi Gruplar arasında hemoglobin ve hematokrit düzeyleri

23

4. BULGULAR

Çalı�ma sırasında Eritropoetin grubundan iki, Kontrol grubundan ise bir sıçan öldü.

4.1. Hemoglobin ve Hematokrit Düzeyleri

rHuEPO uygulanan grupta kontrol grubuna göre hemoglobin ve hematokrit

düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir artı� oldu�u gözlendi. (Tablo 6-7)

Tablo 6.Sıçanların hemoglobin düzeyleri.

HGB Grup E Grup K F p 3.Gün 14.27±0.54 11.90±2.25 9.085 0.049 5.Gün 15.6±0.92 12.33±0.74 0.253 0.000 10.Gün 17.18±2.37 12.35±1.62 0.607 0.002 F 6.758 0.157 p 0.007 0.856

�ekil 8.Sıçanların hemoglobin düzeyleri.

24

Tablo 7.Sıçanların hematokrit düzeyleri.

HCT Eritropoetin Grubu Kontrol Grubu F p 3.Gün 43.771±1.62 36.633±2.78 9.471 0.049 5.Gün 47.786±2.77 37.967±2.24 0.172 0.000 10.Gün 52.480±7.12 37.967±4.89 0.607 0.002 F 6.713 3.736 p 0.008 0.157

�ekil 9.Sıçanların hematokrit düzeyleri.

Grup E’de günlerin artı�ına paralel olarak hemoglobin ve hematokrit düzeylerinde anlamlı

derecede bir artı� (p<0.05) olmasına ra�men; Grup K da böyle bir artı� gözlenmedi

(p>0.05).

4.2. Histopatolojik Bulgular

Histopatolojik de�erlendirmede reepitelizasyon, granulasyon, kollajen birikimi,

inflamatuar hücre miktarı, anjiyogenez ve ülser olu�umu Tablo 4’e göre yapıldı. Elde

edilen nitel verilerin kar�ıla�tırılmasında ki-kare testi kullanıldı.

Her iki grupta da üçüncü günde alınan dokularda epitelizasyonun ba�ladı�ı görüldü.

üçüncü günde epitelizasyonun Kontrol grubunda daha iyi oldu�u (p<0,05) ancak henüz

immatür oldu�u tespit edildi. Be� gün ve 10 gün süreyle tedavi uygulanan sıçanlardan

25

alınan preparatlarda reepitelizasyonun tamamlanmaya ba�ladı�ı görülmekte ama Grup E

ile Grup K arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. (p>0.05)

Tablo 8.Sıçanların tedavi süresine göre reepitelizasyon düzeylerinin de�erlendirilmesi

Reepitelizasyon Eritropoetin Grubu Kontrol Grubu Yok 0 0% 0 0% Kısmi 7 100% 2 33.3% Tamamlanmı� fakat immatür ya da ince 0 0.0% 3 50.0% �²:6.741

3.Gün

Tamamlanmı� ve matür 0 0.0% 1 16.7% p=0.034 Yok 2 28.6% 4 57.1% Kısmi 0 0.0% 1 14.3% Tamamlanmı� fakat immatür ya da ince 1 14.3% 0 0.0% �²:3.333

5.Gün

Tamamlanmı� ve matür 4 57.1% 2 28.6% p=0.343 Yok 2 40.0% 0 0.0% Kısmi 0 14.3% 2 28.6% Tamamlanmı� fakat immatür ya da ince 1 20.0% 3 42.9% �²:4.800

10.Gün

Tamamlanmı� ve matür 2 40.0% 2 28.6% p=0.187 �²:19.543 p=0.003 �²:11.476 p=0.075

�ekil 10.Reepitelizasyonu tamamlanmı� bir yara

26

E3 grubunda granulasyon az da olsa tüm sıçanlarda gözlenmektedir ve K3 grubuyla

arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). Be�inci ve 10. günlerde granulasyon düzeyleri

skor ortalamaları eritropoetin ve kontrol gruplarında benzerdi.

Tablo 9.Sıçanların tedavi süresine göre granulasyon düzeylerinin de�erlendirilmesi.

Granulasyon Eritropoetin Grubu Kontrol Grubu Yok veya immatür 0 0.0% 2 33.3% Az 7 100% 2 33.3% �²:6.741

3.Gün Orta Derecede 0 0.0% 2 33.3% p=0.034 Az 0 0.0% 1 14.3% Orta Derecede 3 42.9% 6 85.7% �²:6.000

5.Gün Mature 4 57.1% 0 0.0% p=0.05 Az 0 0.0% 2 28.6% Orta Derecede 4 80.0% 5 71.4% �²:2.857

10.Gün Mature 1 20.0% 0 0.0% p=0.240 �²:21.621 p=0.000 �²:6.623 p=0.157

Eritropoetin uygulanan gruplar tedavi sürelerine göre granulasyon skorları arasında

önemli derecede fark olmasına ra�men (p<0.001) kontrol gruplarında anlamlı bir fark

olmadı(p>0.05)

Üç gün ve be� gün süreyle eritropoetin verilen sıçanların yara yerinde kollajen

birikimi kontrol gruplarından farklı bulundu (p<0.05).

Tablo 10.Sıçanların tedavi süresine göre Kollajen Birikimlerinin de�erlendirilmesi

Kollajen Birikimi Eritropoetin Grubu Kontrol Grubu Az 7 100.0% 3 50.0% �²:4.550

3.Gün Orta Derecede 0 0.0% 3 50.0% p=0.033 Az 0 0.0% 1 14.3% Orta Derecede 2 28.6% 6 85.7% �²:8.000

5.Gün Bol Miktarda 5 71.4% 0 0.0% p=0.018 Az 0 0.0% 2 28.6% Orta Derecede 4 80.0% 3 42.9% �²:2.204

10.Gün Bol Miktarda 1 20.0% 2 28.6% p=0.332 �²:23.886 p=0.000 �²:6.310 p=0.177

.

Eritropoetin uygulanan gruplar tedavi sürelerine göre kollajen birikimi arasında

önemli derecede fark olmasına ra�men (p<0.001) kontrol gruplarında anlamlı bir fark

olmadı(p>0.05)

27

�ekil 11.Granulasyon dokusu ve kollajen birikimi.

Üç gün tedavi uygulanan gruplar arasında inflamatuar hücre birikimleri arasında

anlamlı farklı bulundu(p<0.05). Be� ve 10 günlük gruplarda fark bulunmadı (p>0.05).

Tablo 11.Sıçanların tedavi süresine göre inflamatuar hücre de�erlendirilmesi

�nflamatuar hücre Eritropoetin Grubu Kontrol Grubu Az 0 0.0% 1 16.7% Orta Derecede 7 100.0% 2 33.3% �²:6.741

3.Gün Bol Miktarda 0 0.0% 3 50.0% p=0.034 Az 4 57.1% 6 85.7% Orta Derecede 1 14.3% 0 0.0% �²:1.733

5.Gün Bol Miktarda 2 28.6% 1 14.3% p=0.420 Yok 1 20.0% 4 57.1% Az 0 0.0% 1 14.3% Orta Derecede 2 40.0% 2 28.6% �²:4.594

10.Gün Bol Miktarda 2 40.0% 0 0.0% p=0.204 �²:17.263 p=0.008 �²:19.464 p=0.003

Her iki grupta kendi içinde günlere göre de�erlendirildi�inde istatistiksel olarak

anlamlı bir fark vardı (p<0.05).

28

Tablo 12.Sıçanların tedavi süresine göre anjiyogenez de�erlendirilmesi

Anjiyogenez Eritropoetin Grubu Kontrol Grubu 5 den az damar 0 0.0% 1 16.7% 6-10 Damar 7 100.0% 0 0.0% �²:13.000

3.Gün 10 dan fazla damar 0 0.0 5 83.3% p=0.02 5 den az damar 5 71.4% 3 42.9% �²:1.167

5.Gün 6-10 Damar 2 28.6% 4 57.1% p=0.592 5 den az damar 1 20.0% 5 71.4% �²:17.35

10.Gün 6-10 Damar 4 80.0% 2 28.6% p=0.002 �²:8.686 p=0.013 �²:17.354 p=0.002

Üç, be� ve 10. günler arasında her iki grupta da anlamlı fark vardı (p<0.05).

Eritropoetin ve kontrol grupları kar�ıla�tırıldı�ında ise üçüncü ve be�inci günlerde fark

bulundu (p<0.05).

Tablo 13.Sıçanların tedavi süresine göre ülser de�erlendirilmesi.

Ülser Eritropoetin Grubu Kontrol Grubu Geni� ve derin ülser, abse 0 0.0% 1 16.7% Geni� ülser 7 100% 1 16.7% Yok veya çok küçük 0 0.0% 3 50.0% �²:9.479

3.Gün Yok 0 0.0% 1 16.7% p=0.024 Geni� ve derin ülser, abse 0 0.0% 3 42.9% Geni� ülser 0 0.0% 1 14.3.0% Yok veya çok küçük 2 28.6% 1 14.3% �²:5.619

5.Gün Yok 5 71.4% 2 28.6% p=0.132 Geni� ülser 3 60.0% 2 28.6% Yok veya çok küçük 1 20.0% 3 42.9% �²:1.234

10.Gün Yok 1 20.0% 2 28.6% p=0.539 �²:14.549 p=0.006 �²:5.272 p=0.509

Gruplar günlere göre kar�ıla�tırıldı�ında üçüncü gün tedavi alanlardan eritropoetin

grubunda ülser daha geni� gözlendi(p<0.05) be�inci günde kontrol grubunda geni� ve

derin ülser ve apse olu�umu daha fazla olmasına ra�men ülser skorları ortalamaları

arasında anlamlı bir fark olmadı (p>0.05). 10 gün tedavi uygulananlarda ise ülser olu�umu

her iki grupta benzerdi.

Eritropoetin verilen grupta üç, be� ve 10. günlerde ülser olu�umu açısından gruplar

arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). Kontrol grubunda günlere göre kar�ıla�tırıldı�ında

ülser olu�umu açısından benzer bulundu (p>0.05).

29

�ekil 12.Yara yerinde geni� ve derin ülser, abse

Yara iyile�me skoru tablo 4’de belirtilen histolojik kriterler olan; reepitelizasyon,

granulasyon, kollajen birikimi, inflamatuar hücre miktarı, anjiyogenez ve ülser olu�umu

kriterlerine verilen puanların toplamı sonucu elde edildi. Eritropoetin ve Kontrol grupları

Mann-Whitney U testi ile üç, be� ve 10. günler Kruskal Wallis testi ile ve alt grup

kar�ıla�tırmalarında Dunn’s çoklu kar�ıla�tırma testi ile de�erlendirdi.

Tablo 14.Yara iyle�me skorları.

Toplam Skor Eritropoetin Grubu Kontrol Grubu MW-U p 3.Gün 7.86±0.38 11.17±2.78 3.00 0.005 5.Gün 12.86±1.35 8.29±1.98 2.00 0.003 10.Gün 11.20±1.30 9.71±0.49 5.00 0.023 KW 10.848 7.561 p 0.004 0.023

Yara iyile�me skorları her iki grupta da üç, be� ve 10. günlerde istatistiksel olarak

anlamlı derecede farklı bulundu. Be�inci ve 10. günlerde yara iyile�me skorları

ortalamaları eritropoetin grubunda daha yüksek bulundu. Eritropoetin ve kontrol grupları

kendi içinde de�erlendirildi�inde her ikisinde de günlere göre anlamlı fark vardı.

30

Tablo 15.Yara iyle�me skorları alt grup kar�ıla�tırmaları.

Dunn's Çoklu Kar�ıla�tırma Testi Eritropoetin Grubu Kontrol Grubu 3.Gün / 5.Gün P < 0.001 P > 0.05 3.Gün / 10.Gün P > 0.05 P > 0.05 5.Gün / 10.Gün P > 0.05 P > 0.05

Dunn's Çoklu Kar�ıla�tırma Testi sonuçlarına göre E3 grubu ile E5 grubu arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu.

�ekil 13.Yara iyle�me skorları

31

5. TARTI�MA

Yara iyile�mesi, hasar olu�umunu takiben inflamatuar hücre infiltrasyonu,

proliferasyonu ve matriks olu�umu sonrasında skar dokusu olu�umuyla gerçekle�ir.

Yaralanan dokunu iyi beslenmesi ve yeterli kan akımının sa�lanması iyile�meyi

etkileyen önemli bir parametredir. Kan akımındaki bozulma diabetik ayak ülserleri, bası

yaraları ve di�er patolojik durumların yol açtı�ı kronik yaraların iyile�mesindeki gecikmeye

yardım eden bir faktör olabilir. (23,24) Son yıllarda yapılan bazı çalı�malar yeni kan damarı

olu�umunu indüklemek ve lokal iskeminin dokularda neden oldu�u olumsuz etkilerden

kaçınmak amacıyla anjiyogenezis üzerine odaklanılmı�tır. (23,25) Anjiyogenez birçok

faktörden etkilenebilmektedir. Bunlar; hipoksi, büyüme faktörleri, matriks komponentleri ve

metabolik olaylardır.(23) Birçok çalı�mada anjiyogenez ve fibroplaziyi hızlandırmak amacıyla

büyüme faktörleri kullanılmı�tır. Granulasyon dokusunun proliferasyonunu arttırmak amacıyla

PDGF, TGF-�, keratinosit growth faktör (KGF), VEGF ve EGF; adenoviral transfer, topikal

uygulama veya subkutan enjeksiyon yollarıyla uygulanarak test edilmi�tir (1). Bu faktörler

iskemik yaralarda ve bası yaralarında kullanılmı� ve epitelizasyon, granülasyon üzerinde

olumlu etkileri gösterilmi�tir. Bu faktörlerden VEGF anjiyogenez ve vasküler permeabilite

artı�ının endojen stimulatörüdür. (26) Yara iyile�mesi sürecinde VEGF nin ve reseptörlerinin

arttı�ını gösteren bazı çalı�malar vardır. VEGF ve reseptörlerindeki bu artı�ın iskemiye yanıt

olarak gerçekle�ti�ini dü�ündüren bulgular da vardır. (27)

Yara iyile�mesi anjiyogenez ve endoteliyal hücre göçünün stimülasyonuyla

hızlanmaktadır. (28)

Nitrik oksit(NO) son yıllarda yapılan çalı�malarda anjiyogenez regülasyonunda çok

önemli bir molekül olarak kar�ımıza çıkmaktadır. Nitroprussid gibi NO donörleri

32

endoteliyal hücre proliferasyonunu ve migrasyonunu arttırırken nitrik oksit sentetaz (NOS)

inhibitörleri yara iyile�mesini bozmaktadır. (29,30) . Ayrıca Morbidelli ve ark. ve Ziche ve

ark. anjiyogenezin temelini olu�turan vasküler endoteliyal hücrelerin mitozunda önemli

role sahip olan VEGF’ün NO ürünleri endotelyal nitrik oksit sentetaz (eNOS) proteini

tarafından arttırıldı�ını göstermi�lerdir. (29-32) Shi ve ark. indüklenebilir nitrik oksit

sentaz (iNOS)’ın eksikli�inde fibroblast proliferasyonunda yava�lama, kollajen sentezinde

azalmaya ba�lı olarak yara iyile�mesinin gecikti�ini bulmu�lardır.(33)

EPO primer fonksiyonu eritroid seri hücrelerinin maturasyonu ve farklıla�ması olan

bir hormondur. (34) Son yıllarda yapılan bazı çalı�malarda EPO nun hematopoetik

fonksiyonları dı�ında nöroprotektif ve anjiyojenik etkileri de bulunmu�tur. Birçok

çalı�mada EPO’nun endoteliyal hücrelerde mitozu ve hücre farklıla�masını uyardı�ını ve

bu sayede yeni damar olu�umunu arttırdı�ı gösterilmi�tir. (35-38)

Yapılan bazı ara�tırmalar sonucunda endotelyal hücre duvarında EPO reseptörü

saptanması ve VEGF ile aralarında bir sinerjinin gözlenmesi nedeniyle EPO’nun direkt ya

da indirekt yolla anjiyojenik faktör olarak etki gösterebilece�i kanısına varılmı�tır.

(23,37,38)

Lokal olarak yaraya uygulanan fibrin matriks içindeki EPO anlamlı bir �ekilde

granulasyon doku formasyonunda artmaya ve doz ba�ımlı olarak iNOS düzeylerinde azalmaya

yol açmaktadır.( 39)

Biz çalı�mamızda EPO nun deneysel çalı�malardan yola çıkarak komplike ve zor

iyile�en yaralar olan iskemik yaraların tedavisindeki etkinli�ini görmeyi amaçladık.

Çalı�mamızda Quirina ve arkada�larının tanımlamı� oldu�u iskemik yara modelini

kullandık. (21, 22, 23) Bu modele göre onlar postoperatif birinci günde doku

kanlanmasının normal vaskülerize yaralara göre ancak %7 kadar oldu�u ve 10. günün

sonunda yara iyile�meleri kar�ıla�tırıldı�ında %67 oranında bir azalma oldu�unu

göstermi�lerdir. (23,24)

EPO mitozu stimüle eden bir faktördür ve eritropoezi uyaran farklıla�tırıcı bir

hormondur. Çalı�mamızda EPO uyguladı�ımız gruplarda beklenildi�i gibi Hgb ve Htc

düzeyleri Kontrol grubuyla kar�ıla�tırıldı�ında isatistiksel olarak anlamlı bir �ekilde

artmı�tır. (p<0,05) Ayrıca uygulama gün sayısı ile do�ru orantılı olarak E3, E5, ve E10

gruplarının Hgb ve Htc düzeyleri artmı�tır.(p<0,05) Kontrol grubunda günlere göre anlamlı

bir de�i�iklik gözlenmemi�tir. EPO kullanılan çalı�malarda da benzer �ekilde Hgb ve Htc

düzeylerinde anlamlı artı�lar gözlenmi�tir. (23,24,34,40)

33

Epitelizasyon keratinositlerin derinin alt katmanlarında bölünerek ço�alması ve

granulasyon dokusunun üzerini örtmesidir. �yile�menin biyokimyasal ve hücresel alt yapısı

olu�tuktan ve bakteri kontaminasyonu 105/gr’ın altına dü�tükten sonra epitel hücreleri

prolifere olarak kar�ı tarafa do�ru göç etmeye ba�lar. Yara kenarlarında ve deri eklerinde

yaralanmadan 24 saat sonra reepitelizasyon ba�lar. Ekstrasellüler matriks, büyüme

faktörleri ve yaranın olu�turdu�u elektriksel alandaki de�i�iklikler epitel hücrelerinin

migrasyonunda uyarıcı etki gösterirler. (7)

Galeano ve ark. yaptıkları çalı�mada sıçanlarda olu�turdukları yanık yaralarının

tedavisinde kullandıkları EPO’nun 14 gün sonunda epitelial rejenerasyonu anlamlı olarak

arttırdı�ını bulmu�lardır. (41) Bizim çalı�mamızda üçüncü günde epitelizasyonun Kontrol

grubunda daha iyi oldu�u (p<0,05) ancak henüz immatür oldu�u tespit edildi. Be� gün ve

10 gün süreyle tedavi uygulanan sıçanlardan alınan preparatlarda reepitelizasyonun

tamamlanmaya ba�ladı�ı görülmü� ama Grup E ile Grup K arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir fark saptanmamı�tır.

Yara iyile�me sürecinde üç-be�inci güne kadar, bazen ise 24 saat gibi çok kısa bir

süre sonra fibroblastlar ve vasküler endotel hücreleri prolifere olarak yara iyile�mesinin

temel özelli�i olan granülasyon dokusunu meydana getirirler. Granülasyon deyimi, yara

yüzeyindeki dokunun pembe granüler görünümünden gelmektedir. Her bir granül yeni bir

kapillar vasküler yuma�ı temsil eder. Granulasyon dokusu kemotaktik ve üreme

faktörlerini, yapı moleküllerini ve ba� dokusu elemanlarını eritebilen proteazları da içine

alan farklı özelliklere sahiptir. Haroon ve ark. EPO uyguladıkları sıçanlarda doza ba�ımlı

olarak granulasyon dokusu olu�umunda anlamlı bir artı� oldu�unu bulmu�lardır. (39).

Galeano ve ark. deneysel yanık modeli olu�turdukları sıçanlara verdikleri rHuEPO ‘nun

granulasyon dokusu olu�umunu arttırdı�ını bulmu�lardır.(41) Bizde çalı�mamızda

rHuEPO’nun granulasyon dokusu olu�umunu arttırdı�ını bulduk.

Granulasyon dokusu içinde fibroblastlar prolifere olur ve proteoglikan ve kollajen

sentezlerler. Sayan ve arkada�ları fareler üzerinde yaptıkları çalı�mada EPO’nun fibroblast

fonksiyonlarını etkileyerek kollajen sentezini düzenledi�ini bulmu�lardır. (34) Buemi ve

arkada�ları yara iyile�mesi sırasında olu�an kollajen miktarını iskemik yaralarda basit

yaralardakine oranla daha az bulmu�lar. EPO nun her iki grupta da kollajen olu�umunu

arttırdı�ını bulmu�lardır. (23) Bizde çalı�mamızda üçüncü günde kontrol gubunda kollajen

birikimi daha iyi gözlenirken di�er gruplarda EPO’nun kollajen olu�umunu arttırdı�ını

bulduk.

34

�nflamatuar fazda makrofajlar ve nötrofiller yara iyile�mesinin baskın hücrelerdir

(iki-üçüncü günlerde pik yapar). Lenfositler ise ilerleyen günlerde ön plana çıkar (7.günde

pik yapar). Galeno ve arkada�ları yanık modeli uyguladıkları EPO’nun etkinli�ini

ara�tırdıkları çalı�mada tedavi verilmeyen sıçanlarda inflamatuar hücre sayılarının daha

fazla oldu�unu bulmu�lardır. (41) Bizde çalı�mamızda üç gün tedavi uygulanan gruplar

arasında inflamatuar hücre birikimleri arasında anlamlı farklı bulundu ve kontrol grubunda

daha fazlaydı. Be� ve 10 günlük gruplarda fark bulunmadı.

EPO ile yapılan bazı in vivo ve in vitro çalı�malarda angiyogenezisi arttırdı�ı

gösterilmi�tir. Bizde çalı�mamızda özellikle 10.günde kontrol grubuyla anlamlı bir fark

bulduk. Aksine üçüncü günde kontrol grubunda yeni damar olu�umu daha fazlaydı.

Çalı�mamızda ülser olu�umu skorları üçüncü gün dı�ında EPO uygulanan gruplar

ile kontrol grupları benzerdi. Bazı sıçanlarda lokal enfeksiyona ba�lı olarak absele�meler

gözlendi.

Yara iyile�me skorları her iki grupta da üç, be� ve 10. günlerde istatistiksel olarak

anlamlı derecede farklı bulundu. Be�inci ve 10. günlerde yara iyile�me skorları

ortalamaları eritropoetin grubunda daha yüksek bulundu.

Sonuç olarak; EPO’nun iskemik yara tedavisinde etkili oldu�u ve yara iyile�mesine

yardımcı oldu�u söylenebilir. Eritropoetin; morbidite ve mortaliteyi arttırarak ciddi

ekonomik kayıplara yol açan iskemik yaraların (bası yarası, diabetik ayak yarası, venöz

ülserler v.b.) tedavisinde etkili olabilir.

35

ÖZET

Eritroprotein eritroid seri hücrelerinin düzenlenmesini, ço�almasını ve farklıla�masını

sa�layan bir hormondur. Son yıllarda yapılan bazı çalı�malarda eritroproteinin

hematopoetik fonksiyonları dı�ında nöroprotektif ve anjiyojenik etkileri de bulunmu�tur.

Biz çalı�mamızda eritroproteinin deneysel çalı�malardan yola çıkarak komplike ve zor

iyile�en yaralar olan iskemik yaraların tedavisindeki etkinli�ini görmeyi amaçladık.

Çalı�mamızda Quirina ve arkada�larının tanımlamı� oldu�u iskemik yara modelini

kullandık. Bu modelde hipoksi flebin distal kısmında ya da H flebinin horizontal kısmında

olu�ur. Çalı�mada a�ırlıkları 250–300 gram arasında de�i�en Sprague Dawley tipi 42 adet

erkek sıçan kullanıldı. Sıçanlar ardı�ık sıralı randomizasyon ile her bir kafeste yedi sıçan

olacak �ekilde altı kafese da�ıtıldı. Kafesler sırayla E3, E5, E10, K3, K5, K10 olarak

adlandırıldı. E , eritropoetin grubunu; K, kontrol grubunu, rakamlar ise histopatolojik

örneklerin alınaca�ı günü göstermektedir.

Grup E’ye yara olu�umundan sonra her gün aynı saatte Eritropoetin (rHuEPO) 400

IU/kg içeren 0.1 ml solusyon intraperitoneal yoldan uygulandı. Grup K ya ise 0,1 ml %0,9

NaCl içeren serum fizyolojik intraperitoneal yoldan uygulandı.

Histopatolojik çalı�ma aynı patolog tarafından hangi doku örne�inin hangi gruba dahil

oldu�unu bilmeden ve doku örnekleri içinden rastgele seçim yapılarak gerçekle�tirildi. (kör

de�erlendirme). Yapılan kesitler hematoksilen-eozin (HE) boyası ile boyandıktan sonra

ı�ık mikroskobunda incelendi.

rHuEPO uygulanan grupta kontrol grubuna göre hemoglobin ve hematokrit

düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir artı� oldu�u gözlendi.

Yara iyile�me skorları her iki grupta da üç, be� ve 10. günlerde istatistiksel olarak

anlamlı derecede farklı bulundu. Be�inci ve 10. günlerde yara iyile�me skorları

ortalamaları eritropoetin grubunda daha yüksek bulundu.

Sonuç olarak; eritroproteinin iskemik yara tedavisinde etkili oldu�u ve yara

iyile�mesine yardımcı oldu�u söylenebilir. Eritropoetin; morbidite ve mortaliteyi arttırarak

ciddi ekonomik kayıplara yol açan iskemik yaraların (bası yarası, diabetik ayak yarası,

venöz ülserler v.b.) tedavisinde etkili olabilir.

ANAHTAR KEL�MELER

Yara iyile�mesi, iskemik yara, eritroprotein

36

SUMMARY

Efficiency of Erythropoietin in the Treatment of Ischemic Wound

Erythropoietin is a hormone which leads to regulation, proliferation and

differentiation of serial erythroid cells. In the studies performed during last years, it was

found that erythropoietin has neuroprotective and angiogenic effects apart from its

haematopoietic functions.

We aimed in our study to determine the efficiency of erythropoietin in the treatment

of ischemic injuries which are complicated and difficult to treat based on experimental

studies.

In our study, we used the injury model defined by Quirina et al. In this model,

hypoxia develops in the distal of fleb or in the horizontal part of H fleb. In the present

study, we used 42 male Sprague Dawley rats which weighted 250-300 g. Rats were

consecutively randomized to six cages each of which would contain seven rats. The cages

were named E3, E5, E10, K3, K5, K10, respectively. E showed erythropoietin group, K

showed control group and the numbers showed the day during which histopathologic

samples will be obtained.

Group E received 0.1 ml of the solution containing Eritropoetin (rHuEPO) 400 IU/kg

by intraperitoneal route, each day on the same time after the injury formed. Group K

received 0.1 ml saline containing %0.9 NaCl by intraperitoneal route.

Histopathologic study was performed by the same pathologist, without knowing

which tissue sample belongs to which group and by making a random choice among the

tissue samples. (blind evaluation). Cross-sectional samples were stained with

haematoxylin-eosin (HE) dye and thereafter examined using a light microscope.

A statistically significant increase of haemoglobin and haematocrite levels was

observed in the group which received rHuEPO compared to control group.

A statistically significant difference in injury healing scores was found on Day 3, 5

and 10 in both groups. Mean of injury healing scores on Day 5 and 10 was found to be

higher in erythropoietin group.

In conclusion, we can conclude that erythropoietin is efficient in treatment of ischemic

injury and helps to the healing of injury. Erythropoietin may be efficient in the treatment of

ischemic injuries (injury of compression, diabetic foot injury, venous ulcerations, etc.) which

leads to serious economic loss by increasing morbidity and mortality.

KEYWORDS: Injury healing, ischemic injury, erythropoietin

37

KAYNAKLAR

1. Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL. Sabiston textbook of

surgery: the biological basis of modern surgical practice. 17th ed[CD-ROM].

Philadelphia: Elsevier Saunders;2004.

2. Hunt T, Wound Healing. Current Surgical Diagnosis & Treatment’de. Ed: Way

LW, Doherty GM. United States of America : McGraw Hill, 2004:75-88.

3. Bennett NT, Schultz GS. Growth factors and wound healing, part II: role in normal

and chronic wound healing. Am J Surg. 1993;166:74–81.

4. Werner S, Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines.

Physiol. Rev. 2003;83:835–870.

5. Lineaweaver WC, Lei MP, Mustain W, Oswald TM, ve ark. Vascular Endothelium

Growth Factor, Surgical Delay, and Skin Flap Survival. Ann Surg. 2004 June;

239(6): 866–875.

6. Goodnough LT, Monk TG, Andriole GL. Erythropoietin therapy. N Engl J Med

1997; 336: 933 ± 938.

7. Orhun H.Yara tarifi, yaralanma tipleri ve travmatik yaraların tedavisi. Ed: Kurt N.

Akut ve kronik yara bakımı, �stanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2003:34-46.

8. Arıncı A, Aydın H, Çizmeci O, Erer M ve ark. Plastik Cerrahi, “Yara ve nedbeler”,

Istanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2000: 91-100.

9. Baldwin KM, GNP ANP, PD CNS, Damage control: Preventing and treating

pressure ulcers, Nursing Made Incredibly Easy!, 2006; 4(1):12-26.

10. ABC of wound healing: Pressure ulcers, http://student.bmj.com/issues/

06/06/education/226.php

38

11. Aköz T, Mısırlıo�lu A, Bası yaraları. Ed: Kurt N. Akut ve kronik yara bakımı,

�stanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2003:285-308.

12. Arıncı A, Aydın H, Çizmeci O, Erer M ve ark. Plastik Cerrahi, “Bası Yaraları”,

Istanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2000: 299-312.

13. Black J, Baharestani MM, Cuddigan J, Dorner B, ve ark; National Pressure Ulcer

Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel's updated pressure ulcer

staging system. Adv Skin Wound Care, 2007 May;20(5):269-74.

14. Bahlmann FH, de Groot K, Haller H, Fliser D. Erythropoietin: is it more than

correcting anaemia?,Nephrol Dial Transplant, 2004 Jan;19(1):20-2.

15. Erslev AJ, Laviates PH.Observations on the nature of the erythropoietic serum

factor. Blood. 1954 Nov;9(11):1055-61.

16. Miyake T, Kung CK, Goldwasser E, Purification of human erythropoietin. J Biol

Chem. 1977 Aug 10;252(15):5558-64.

17. Jacobs K, Shoemaker C, Rudersdorf R, Neill SD, Isolation and characterization of

genomic and cDNA clones of human erythropoietin. Nature. 1985 Feb 28-Mar

6;313(6005):806-10.

18. Beru N, McDonald J, Lacombe C, Goldwasser E. Expression of the erythropoietin

gene. Mol Cell Biol. 1986 July; 6(7): 2571–2575.

19. Macdougall IC, Eckardt KU. Haematological disorders. In: Davison AM, Cameron

JS, Grünfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG(eds). Oxford Textbook of Clinical

Nephrology. Oxford Medical Publications, Oxford 1998:1935-1954.

20. Krantz SB, Erythropoietin. Blood, Vol77, No 3 (February 1). 1991:419-434.

21. Quirinia A, Taagehoj Jensen F, Viidik A: Ischemia in wound healing. I. Design of a

flap model: Changes in blood flow. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 26:21,

1992.

22. Quirinia A, Viidik A: Ischemia in wound healing. II. Design of a flap model:

Biomechanical properties. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 26:133, 1992.

23. Buemi M, Galeano M, Sturiale A, Ientile R, ve ark. Recombinant human

erythropoietin stimulates angiogenesis and healing of ischemic skin wounds.

Shock. 2004 Aug;22(2):169-73.

24. Buemi M, Vaccaro M, Sturiale A, Galeano MR ve ark. Recombinant human

erythropoietin influences revascularization and healing in a rat model of random

ischaemic flaps. Acta Derm Venereol. 2002;82(6):411-7.

39

25. Altavilla D, Saitta A, Cucinotta D, Galeano M ve ark. Inhibition of lipid

peroxidation restores impaired vascular endothelial growth factor expression and

stimulates wound healing and angiogenesis in the genetically diabetic mouse.

Diabetes. 2001 Mar;50(3):667-74.

26. Flamme I, von Reutern M, Drexler HC, Syed-Ali S, Risau W: Overexpression of

vascular endothelial growth factor in the avian embryo induces

hypervascularization and increased vascular permeability without alterations of

embryonic pattern formation. Dev Biol 171:399–414, 1995.

27. Roberts JR, Perkins GD, Fujisawa T, Pettigrew KA ve ark. Vascular endothelial

growth factor promotes physical wound repair and is anti-apoptotic in primary

distal lung epithelial and A549 cells. Crit Care Med. 2007 Sep;35(9):2164-70.

28. Basu A, Kligman LH, Samulewicz SJ, Howe CC. Impaired wound healing in mice

deficient in a matricellular protein SPARC (osteonectin, BM-40). BMC Cell Biol.

2001;2:15. Epub 2001 Aug 7.

29. Ziche M, Morbidelli L, Masini E, Amerini S, Nitric oxide mediates angiogenesis in

vivo and endothelial cell growth and migration in vitro promoted by substance P. J

Clin Invest. 1994 Nov;94(5):2036-44.

30. Ziche M, Morbidelli L. Nitric oxide and angiogenesis. J Neurooncol. 2000 Oct-

Nov;50(1-2):139-48.

31. Parenti A, Morbidelli L, Cui XL, Douglas JG ve ark. Nitric oxide is an upstream

signal of vascular endothelial growth factor-induced extracellular signal-regulated

kinase1/2 activation in postcapillary endothelium. J Biol Chem. 1998 Feb

13;273(7):4220-6.

32. Ziche M, Morbidelli L, Choudhuri R, Zhang HT. Nitric oxide synthase lies

downstream from vascular endothelial growth factor-induced but not basic

fibroblast growth factor-induced angiogenesis. J Clin Invest. 1997 Jun

1;99(11):2625-34.

33. Shi HP, Most D, Efron DT, Tantry U. The role of iNOS in wound healing. Surgery.

2001 Aug;130(2):225-9.

34. Sayan H, Ozacmak VH, Guven A, Aktas RG. Erythropoietin stimulates wound

healing and angiogenesis in mice. J Invest Surg. 2006 May-Jun;19(3):163-73.

35. Kertesza N, Wua J, Chenb THP, Sucovb HM, The role of erythropoietin in

regulating angiogenesis, Developmental Biology 276 (2004) 101–110.

40

36. Sirén AL, Fratelli M, Brines M, Goemans C ve ark. Erythropoietin prevents

neuronal apoptosis after cerebral ischemia and metabolic stress. PNAS u March 27,

2001 u vol. 98 u no. 7. 4044–4049.

37. Bahlmann FH, Groot K, Spandau JM, Landry AL ve ark, Erythropoietin regulates

endothelial progenitor cells, Blood. 2004;103:921-926.

38. Jaquet K, Krause K, Tawakol-Khodai M, Geidel S ve ark. Erythropoietin and

VEGF Exhibit Equal Angiogenic Potential, Microvascular Research, September

2002 ;Volume 64, Number 2:326-333(8)

39. Haroon ZA, Amin K, Jiang X, Arcasoy MO, A Novel Role for Erythropoietin

During Fibrin-Induced Wound-Healing Response, American Journal of Pathology,;

Vol. 163, No. 3: 993-1000.

40. Galeano M, Altavilla D, Cucinotta D, Russo GT. Recombinant Human

Erythropoietin Stimulates Angiogenesis and Wound Healing in the Genetically

Diabetic Mouse, Dıabetes, Vol. 53, September 2004: 2509-2517.

41. Galeano M, Altavilla D, Bitto A, Minutoli L ve ark. Recombinant human

erythropoietin improves angiogenesis and wound healing in experimental burn

wounds, Crit care med 2006 Vol 34 No.4: 1139-1146.