Isi Referat Tbc

8/13/2019 Isi Referat Tbc

1/36

1

Pendahuluan

Mikroorganisme di dunia ini ada yang menguntungkan dan ada juga yang

merugikan. Mikroorganisme yang menguntungkan dapat kita manfaatkan untuk

kepentingan kesejahteraan hidup manusia. Akan tetapi, banyak juga

mikroorganisme yang tidak menguntungkan kita yaitu dengan menyebabkan

terjadinya penyakit pada tubuh manusia. Salah satu mikroorganisme yang dapat

menyebabkan atau menginfeksi manusia adalamMycobacterium

tuberculosis. Bakteri ini dapat mengakibatkn penyakit tuberculosis pada

manusia. Tuberculosis itu sendiri merupakan salah satu penyakit yang

mematikan dan berbahaya di dunia.

Tuberculosis merupakan penyakit berbahaya ke-3 yang menyebabkan

kematian di dunia setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran

pernapasan, dan merupakan nomor satu dari golongan penyakit infeksi. Saat ini

tuberculosis disebabkan oleh bakteriMycobacterium tuberculosis. Bakteri ini

dapat menginfeksi sepertiga populasi dunia, setiap detik ada satu orang yang

terinfeksi tuberculosis, tetapi hanya bakteri yang aktif yang menyebabkan orang

menjadi sakit. Setiap tahunnya sekitar 4 juta penderita tuberkulosis paru

menular di dunia, ditambah lagi penderita yang tidak menular. Hal ini

menggambarkan setiap tahun di dunia akan ada sekitar 8 juta penderita

tuberkulosis paru, dan ada sekitar 3 juta orang meninggal setiap tahunnya

akibat penyakit ini.

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh kuman

Mycobacterium tuberkulosis yang bersifat sistemik sehingga dapat menmbulkan

infeksi pada semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak pada paru paru.

Tuberkulosis merupakan salah satu peyakit yang menjadi masalah pada negara

maju dan berkembang. Pada tahun 1990 WHO menyatakan bahwa kurang lebih

sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman mycobakterium tuberkulosis,


2/36

2

dan terdapat 1,3 juta kasus baru pada anak, 450.000 anak


3/36

3

II. 1 Definisi



infeksi pada semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak pada paru paru ,

karna paru merupakan port dentree dari bakteri mycobakterium tuberkulosis.

Bakteri ini berukuran kira kira


4/36

4

A. Morfologi dan identifikasi Mycobacterium Tuberkulosis

Kingdom :Plant

Phylum : Scizophyta

Klas : Scizomycetes

Ordo :Actinomycetales

Family :Mycobacteriaceae

Genus :Mycobacterium

Spesies :Mycobacterium tuberculosis

1. Bentuk

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau agak bengkok dengan

ukuran 0,2- 0,4 x 1-4 um. Pewarnaan Ziehl-Neelsen dipergunakan untuk

identifikasi bakteri tahan asam.

2. Penanaman.

Kuman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang 2 minggu

bahkan kadang kadang setelah 6-8 minggu. Suhu optimum 37C, tidak tumbuh

pada suhu 25C atau lebih dari 40C. Medium padat yang biasa dipergunakan

adalah Lowenstein-Jensen. PH optimum 6,4-7,0.

3. Sifat-sifat.


5/36

5

Mycobacterium tidak tahan panas, akan mati pada 6C selama 15-20 menit.

Biakan dapatmati jika terkena sinar matahari lansung selama 2 jam. Dalam

dahak dapat bertahan 20-30 jam. Basil yang berada dalam percikan bahan dapat

bertahan hidup 8-10 hari. Biakan basil ini dalam suhu kamar dapat hidup 6-8

bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20C selama 2 tahun.

Myko bakteri tahan terhadap berbagai khemikalia dan disinfektan antara lain

phenol 5%, asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. Basil ini

dihancurkan oleh jodium tinctur dalam 5 menit, dengan alkohol 80 % akan

hancur dalam 2-10 menit.

II 3. Epdemiologi

Tuberkulosisadalah penyakit infeksi yang sejarahnya dapat dilacak

hingga ribuan tahun sebelum masehi. Sejak zaman purba , penyakit ini dikenal

sebagai penyebab kematian paling menakutkan Sam pai Robert Kogh

menemukan penyebabnya tahun 1915 di amerika, penyakit ini masih termasuk

penyakit yang mematikan. Dengan istilah comsumtion. Hinggasaat ini TB

masih merupakan salah satu masalah di negara berkembang maupun di negara

maju dengan tingkat mortalitas dan morbiditas yang cukup tinggi, khususnya

pada negara berkembang. Pada tahun 1990 WHO menyatakan bahwa kurang

lebih sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman mycobakterium

tuberkulosis, dan terdapat 1,3 juta kasus baru pada anak, 450.000 anak


6/36

6

Diperkirakan jumlah kasus TB terutama pada anak mencapai 5- 6% dari

total kasus TB. Berdasarkan laporan tahun 1985, dari 1261 penderita TB

berusia 1thn sebanyak 16,5%. Hal ini diduga karena kesulitan dalam

mendiagonsis TB pada anak.


7/36

7

Faktor resiko TB

Terdapat beberapa faktoryang mempermudah terjadinya infeksi TB

maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor faktor tersebut dibagi

menjadi 2 faktor yaitu faktor resiko infeksi dan faktor resiko penyakit.

Faktor resiko infeksi TB

Faktor resiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang terpajan

dengan orang dewasa dengan TB aktif , aerah endemis TB, kemiskinan,

lingkungan yang kurang higienis dan sanitasi tidak baik , serta penampungan

umum yang banyak terdapat pasien TB dewasa.

Bayi dari seorang ibu dengan BTA positif memiliki resiko tinggi terinfeksi

kuman TB. Selain itu resiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke

anak akan lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut memiliki BTA positif ,

infiltrat yang luas atau kavitas pada lobus atas , produksi sputum yang banayak

dan encer , batuk produksi yang kuat dan produktif. Serta lingkungan yang

memiliki sirkuasi udara yang buruk.

Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa,

hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan pada endobronkial

pasien anak. Ada beberapa hal yang dapat menjelaskan terjadinya hal tersebut

yakni :

1. Jumlah kuman yang menginfeksi pasien anak biasanya berjumlah sedikit,namun karna sistem imun yang masih lemah, jumlah yang sedikitpun

dapat menimbulkan sudah mampu menyebabkan sakit.

2. Lokasi infeksi primer yang berkembang menjadi sakit TB primer,biasanya terjadi di daerah parenkim paru yang jauh dari bonkus ,

sehingga tidak terjadi produksi sputum.


8/36

8

3. Tidak ada / sedikitnya produksi sputum dan tidak adanya reseptor batukdi parenkim menyebabkan jarang terjadinya gejala batuk pada anak

dengan infeksi TB.

Resiko sakit TB

Anak anak dengan infeksi TB belom terntu akan mengalami sakit TB. Berikut

ini adalah faktorfaktor yang menyebabkan anak menjadi sakit TB

1. Anak berusia > 5tahun2. Malnutrisi3. Status sosioekonomi rendah4. Keaadaan imunokompromais


9/36

9

Patogenesis dan imunologi

Paru paru merupakan port dentree dari kuman TB. Kuman TB memiliki

ukuran kira kira


10/36

10

untuk menimbukan imunitas seluler dalam tubuh. Setelah terbentuk kompleks

primer dan imunitas selular dapat diketahui hipersensitivitas tuberkuloprotein

dengan cara melakukan test tuberkulin

Kuman TB juga bisa menyebar secara hematogen yaitu masuknya kuman

TB ke pembuluh secara langsung kemudian kuman TB akan menyebar ke

seluruh organ terutama organ yang mempunyai vaskularisasi baik , seperti apex

paru, limpa, dan kelenjar limphe superfisialis.Penyebaran hematogen lain dapat

berupa penyebaran hematogen generalisata akut. Pada bentuk ini kuman TB

masuk dalam pembuluh darah dalam jumlah besar menuju seluruh tubuh. Hal

ini dapat menimbulkan manifestasi klinis penyakit TB scara akut , yang disebut

TB diseminata. TB diseminata timbul kurang lebih 2 6 bulan setelah terjadi

infeksi. Timbulnya penyakit tergantung jumlah dan virulensi kuman TB serta

frekuensi berulangnya penyebaranya. Tuberkulosis diseminata terjadi karena

tidak adekuatnya sistem imun host penderita dalam mengatasi infeksi TB,

misalnya pada anak usia bawah 5tahun terutama di bawah 2 tahun.

Penyebaran hematogen merupakan fenomena akut yang biasanya menyebabkan

TB milier , hasil dari hematogen generalisata akut. Ini terjadi karena fokus

nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme yang masuk

kedalam sistem vaskuler dan menyebar ke berbagai organ. Dalam perjalanannya

di embuluh darah akan tersangkut di ujung kapiler dan membentuk tuberkel di

daerah tersebut. Semua tuberkel yang di hasilkan oleh cara tersebut akan

memiliki ukuran yang kurang lebih sama. Sehingga memiliki gambaran lesi

diseminata yang khas berupa millet seet ( butiran padi ). Secara patologi

anatomik, lesi ini berupa nodul berukuran 1- 3 mm, sedangkan secara histologi

berupa granuloma.


11/36

11

Respon imun

Terdapat dua macam respon imun pertahanan tubuh terhadap infeksi

tuberkulosis yaitu respon imunselular (sel T dan makrofag yang teraktivasi)bersama sejumlah sitokin dan pertahanan secara humoral (antibodi-mediated ).

Respon imun seluler lebih banyak memegang peranan dalam pertahan tubuh

terhadapinfeksi tuberkulosis. Pertahanan secara humoral tidak bersifat protektif

tetapi lebih banyak digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis.Untuk

menimbulkan respons antibodi maka sel B dan sel T harus saling berinteraksi.

Antigen yangberada di dalam makrofag atau yang berfungsi sebagai antigen

presenting cell (APC) menyajikan antigenmikroba kepada sel Th.

Aksi pengenalan itu sel Th bersama-sama ekspresi MHC kelas II kepada

sel Th,mengaktivasi sel B untuk memproduksi antibodi spesifik terhadap

antigen. Aktivasi sel T menyebabkanterjadinya diferensiasi B menjadi sel

plasma yang kemudian menghasilkan antibodi. Sel B menerima signaldari sel T

untuk berbagi dan berdiferensiasi menjadi antibodi forming cells (APC) dan selmemori B.Respon imun primer terjadi sewaktu antigen pertama kali masuk ke

dalam tubuh, yang ditandaidengan munculnya IgM beberapa hari setelah

pemaparan. Kadar IgM mencapai puncaknya pada hari ke-7.pada 6-7 hari

setelah pemaparan, barulah bisa di deteksi IgG pada serum, sedangkan IgM

mulai berkurangsebelum kadar IgG mencapai puncaknya yaitu 10-14 hari

setelah pemaparan anti gen. Respon imunsekunder terjadi apabila pemaparan

anti gen terjadi untuk yang kedua kalinya, yang di sebut jugabooster.Puncak

kadar IgM pada respon sekunder ini umumnya tidak melebihi puncaknya pada

respon primer,sebaliknya kadar IgG meningkat jauh lebih tinggi dan

berlangsung lebih lama. Perbedaan dalam respon ini disebabkan adanya sel B dan

sel Tmemoryakibat pemaparan yang pertama (Kardjito, 1996).


12/36

12

Ketika Mycobacterium tuberculosis masuk ke dalam paruparu, proteksi

utama respon imunspesifik terhadap bakteri intaseluler berupa imunitas selular.

Imunitas seluler terdiri dari sel CD4+ yangmengaktifkan makrofag yang

memproduksi IFN- dan CD8+yang memacu pembunuhan mikroba serta lisissel

terinfeksi. Makrofag yang diaktifkan sebagai respon terhadap mikroba

intraseluler dapat pulamembentuk granuloma dan menimbulkan kerusakan

jaringan. Bakteri intraseluler dimakan makrofag dandapat hidup dalam fagosom

dan masuk dalam sitoplasma. CD4+ memberikan respon terhadap

peptideantigen MHC-II asal bakteri intravesikular, memproduksi IFN- yang

mengaktifkan makrofag untuk menghancurkan mikroba dalam fagosom. CD4+

naif dapat berdeferensiasi menjadi sel Th1 yangmengaktifkan fagosit untuk

membunuh mikroba yang dimakan.

Bukti secara eksperimental menunjukkan bahwa pertahanan anti

mikobakteri adalah makrofag danlimfosit T. Sel fagosit mononuklear atau

makrofag berperan sebagai efektor utama sedangkan limfosit Tsebagai

pendukung proteksi atau kekebalan.Menurut Andersen (1994) M. Tuberculosis

di inhalasi sehingga masuk ke paru-paru, kemudian di telan oleh makrofag.

Makrofag tersebut mempunyai 3 fungsi utama, yakni :

-Memproduksi enzim proteolitik dan metabolit lainnya yang memperlihatkan

efek mycobactericidal.

-Memproduksi sitokin sebagai respon terhadap M. tuberculosisyakni IL-1, IL-

6, IL-8, IL-10, TNF-aTGF-b. Sitokin mempunyai efek imunoregulator yang

penting untuk memproses dan menyajikan anti gen terhadap limfosist T.

Sitokin yang dihasilkan makrofag mempunyai potensi untuk menekan

efek imunoregulator danmenyebabkan manifestasi klinis terhadap tuberkulosis.

IL-1 merupakan pirogen endogen menyebabkandemam sebagai karakteristik

tuberkulosis. IL-6 akan meningkatkan produksi imunoglobulin oleh sel B


13/36

13

yangteraktivasi, menyebabkan hiperglobulinemia yang banyak dijumpai

pada pasien tuberkulosis. TGF berfungsisama dengan IFN untuk meningkatkan

produksi metabolit nitrit oksida dan membunuh bakteri sertadiperlukan untuk

pembentukan granuloma untuk mengatasi infeksi mikobakteri. Selain itu TNF

dapatmenyebabkan efek patogenesis seperti demam, menurunnya berat badan

dan nekrosis jaringan yangmerupakan ciri khas tuberkulosis.Akibat adanya

akumulasi makrofag maka terjadi penimbunan pada daerah yang terdapat

antigen danterjagi granuloma yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan.Lesi

jaringan oleh basil TBC pada dasarnya ada dua tipe, tipe eksudatif dan tipe

produktif.

Tipeeksudatif adalah suatu rekasi radang akut; terjadi edema sel leukosit

polimorfonuklear, kemudian monositterkumpul di sekeliling basil TBC yang

bersarang di tempat itu. Lesi ini kemungkinan sembuh sempuma,nekrosis

jaringan, atau berkembang menjadi tipe produktif.

Tipe produktif ditandai timbunan sel radang disekitar basil. Lesi ini

tersusun alas banyak tuberkel yang kemudian membesar, atau mengelompok,ataumencair dan mengalami proses kaseasi.Pada tuberkulosis primer,

perkembangan infeksi M. Tuberculosispada target organ tergantung padaderajat

aktivitas anti bakteri makrofag dari sistem imun alamiah serta kecepatan dan

kualitas perkembangansistem imun yang di dapat. Oleh sistem imun alamiah,

basil akan di eliminasi oleh kerja sama antaraalveolar makrofag dan NK sel

melalui sitokin yang dihasilkannya yakni TNF- dan INF-. Mekanismepertahanan tubuh terhadap infeksi ini terutama dilakukan oleh sel-

sel pertahanan (sel T dan makrofag yang teraktivasi) bersama sejumlah sitokin.

Pada limfonodi regional, terjadi perkembangan respon imun adaptif,yang

akan mengenali basil tuberkulosis. Tipe respon imun ini sangat tergantung pada

sitokin yangdihasilkan oleh sistem imun alamiah. Dominasi produksi sitokin

oleh makrofag yang mensekresikan IL-12akan merangsang respon sel Th

1, sedangkan bila IL-4 yang lebih banyak disekresikan oleh sel-T maka akan IL-


14/36

14

4 akan menekan TGF dan aktifasi dari makrofag. Sehingga menimbulkan

reaktivasi fase laten, progresfitas penyakit, kerusakan jaringan, dan

pembentukan kavitas.


15/36

15

Diagnosis

Diagnosis TB dapat ditegakkan dengan ditemukannta kuman M.

Tuberkulosis pada pemriksaan sputum , bilas lambung , cairan cerebro spinal,cairan pleura atau biopsi jaringan. Pada anak, kesulitan diagnostik pasti

disebabkan oleh dua hal yaitu sedikitnya jumlah bakteri pada anak dan sulitnya

pengambilan spesimen sputum. Walaupun batuk pada anak berdahak , anak

biasanya akan menelan dahak, oleh sebab itu dilakukan bilas lambung yang

diambil melaui NGT. Sputum yang respresentatif untukpemerisaan

mikroskopis adalah sputum kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan

dengan jumlah 3- 5ml. Ini yang sulit ditemukan pada anak.

Karena berbagai alasan di atas, diagnosis TB anak bergantung pada

penemuan klinis dan radiologis, yang keduanya sering kali tidak spesifik.

Kadang-kadang, TB anak ditemukan karena ditemukannya TB dewasa di

sekitarnya. Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan

pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin, pemeriksaan laboratorium, danfoto rontgen dada. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa BTA

positif, uji tuberkulin positif, dan foto paru yang mengarah pada TB (sugestif

TB) merupakan bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit TB

Diagnosis TB pada anak sulit dilakukan seperti pada orang dewasa. Hal

ini terjadi karena sebagian besar bayi dan anak yang terinfeksi Mycobacterium

tuberkulosis dan sampai menderita TB tidak menunjukkan tanda dan gejala

yang pasti, hanya sebagian kecil yang menunjukkan gejala tidak spesifik seperti

demam, anoreksia, penurunan berat badan, dan batuk. Kesulitan mendiagnosis

TB pada anak disebabkan oleh karena gejala batuk pada anak tidak sejelas

orang dewasa, sehingga dengan demikian pada anak BTA positif dari sputum

tidak dapat dipakai sebagai dasar diagnosis. Diagnosis pada anak dapat


16/36

16

dilakukan dengan pertimbangan gejala klinis yang timbul dan dapat didukung

dengan melakukan uji tuberkulin dan foto toraks.

Saat ini kriteria terpenting untuk menetapkan dugaan diagnosis TB adalah

berdasarkan pewarnaan tahan asam. Walau demikian, metode ini kurang

sensitif, karena baru memberikan hasil positif bila terdapat >103 organisme/ml

sputum. Kultur memiliki peran penting untuk menegakkan diagnosis TB karena

mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripadapewarnaan

tahan asam. Kultur Lowenstein-Jensen (LJ) merupakan baku emas metode

identifikasi Mycobacteriumtuberculosis, dengan sensitivitas dan spesifisitasmasing-masing 99% dan 100%, akan tetapi waktu yang diperlukan untuk

memperoleh hasil kultur cukup lama, yaitu sekitar 8 minggu.

Hal ini tentu saja akan menyebabkan keterlambatan yang bermakna

untuk menegakkan diagnosis dan memulai terapi. Secara umum, metode

penegakan diagnosis yang banyak digunakan saat ini adalah metode lama,

sehingga diperlukanteknik diagnosis baru, yang dapat mendiagnosis TB dengan

lebih cepat dan akurat.

Terdapat panduan sementara yang diterbitkan oleh WHO (1989), untuk

mendiagnosis TB pada anak dengan pembagian kriteria suspect, probable dan

confirmed.

Kriteria Suspect TB atau dicurigai tuberkulosis:

Anak sakit dengan riwayat kontak dengan penderita didiagnosis pasti TBparu.

Setiap anak dengan kondisi kesehatan tidak kembali pulih/membaiksetelah menderita campak atau batuk rejan; Berat badan menurun, batuk,

yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit


17/36

17

saluran respiratorik; Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak

nyeri.

Probable TBatau dimungkinkan menderita tuberkulosis:yaitu anak yang

dicurigai TB disertai salahsatu hal berikut ini:

- Uji tuberkulin positif (indurasi > 10 mm).

- Foto toraks sugestif TB.

- Pemeriksaan histologis biopsi sugestif TB.

- Respon yang baik terhadap pengobatan dengan OAT.

Kriteria Confirmedatau dipastikan TB Paru:- Ditemukan basil TB pada pemeriksaan mikroskop langsung atau biakan.

- Identifikasi Mycobacterium tube rkulosis pada karakteristik biakan.

Sedangkan di Indonesia, diagnosis TB anak sesuai hasil Konsensus Nasional

TB Anak pada tahun 2001 (telah direvisi tahun 2002), bahwa seorang anak

dicurigai menderita TB bila memenuhi minimal 3 dari 10 kriteria diagnosis

berikut:

1. Riwayat kontak erat dengan penderita TB sputum BTA (+).2. Reaksi cepat BCG, yaitu timbul kemerahan di lokasi suntikan dalam 3-7

hari setelah pemberian BCG.

3. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau berat badan kurang yangtidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi

(failure to thrive).

4. Demam lama atau berulang tan pa sebab yang jelas.

5.

Batuk lama lebih dari 3 minggu.


18/36

18

6. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang spesifik.7. Skrofuloderma.8. Konjungtivitis fliktenularis.9. Uji tuberkulin positif (>10 mm).10.Gambaran foto rontgen sugestif TB.

Mengingat diagnosis TB anak relatif lebih sulit, maka terdapat tambahankriteria dengan menggunakan sistem skor. Sistem ini, antara lain telah

ditetapkan pengurus pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia, yang telah membuat

pedoman nasional tuberkulosis anak dengan menggunakan sistem skor (scoring

system), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai.

Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional

penanggulangan tuberkulosis untuk diagnosis TB anak.


19/36

19

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan

jumlah skor yang lebih atau sama dengan >6, harus ditatalaksana sebagai pasien

TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi

secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan

diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi,

pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-scan, danlainnya.


20/36

20

Gejala klinis

Demambersifat subfebris menyerupai demam influenza, tetapi panas kadang dapat

mencapai 40-41 derajatcelcius. Serangan demam dpt sembuh sbentar kemudian akan

kambuh kembali. Hal ini tergantungdari berat ringannya infeksi mycobacterium tubercolosis

yang masuk ke dalam tubuh dan daya tahantubuh pasien.-

Batuk/batuk darahTerjadi karena adanya iritan pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk

membuang produk-produkradang keluar. Terlibatnya bronkus pada setiap

penyakittidak sama, mungkin batuk baru terjadisetelah berminggu minggu / bulan

setelah peradangan dimulai. Sifat batuk dimulai dari batuk kering(nonproduktif) kemudian

setelah timbul peradangan batuk menjadi produktif (menghasilkansputum) keadaan yang

lebih lanjut adalah batuk dengan mengeluarkan darah karena telah terdapatpembuluh darah

yang pecah. Kebanyakan batuk pada tuberkolosis terjadi pada kavitas tetapi

dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Hal ini jarang terjadi pada anak.

Sesak napasPada penyakit ringan (baru timbul) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas

mulai timbul apabilainfiltrasi sudah meliputi setengah bagian paru pada keadaan lanjut.-

MalaisePenyakit tuberkolosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering

ditemukan berupaanoreksia, tidak nafsu makan sakit kepala, meriang, nyeri otot.

Keringat malam adalah suatu keluhan subyektif berupa berkeringat pada

malamhari yang diakibatkan oleh irama temperatur sirkadian normal yang

berlebihan. Suhutubuh normal manusia memiliki irama sirkadian di mana paling

rendah pada pagi harisebelum fajar yaitu 36.1C dan meningkat menjadi 37.4

C atau lebih tinggi pada sorehari sekitar pukul 18.00 (Young, 1988; Boulant,

1991, Dinarello and Bunn, 1997)sehingga kejadian demam/ keringat malam


21/36


22/36

22

Manifestasi klinis

Patogenesis Tb sangat kompleks, sehingga manifestsi klinis pada

penyakit ini sangat bervariasi dabn bergantung berbagai faktor.faktor yangberperan penting adalah faktor kuman dan faktor penjamu. Faktor kuman

tergantung pada jumlah virulensi dan faktor penjamu tergantung pada usia, dan

kompetensi imun serta kerentanan penjamu pada awal terjadinya infeksi. Anak

anak sering tidak menunjukkan gejala walaupun oto thorax sudah menunjukkan

pembesaran kelenjar hilus.

Manifestasi sistemik

Salah satu manifestsi klinis yang sering terjadi adalah demam. Temuan

demam pada pasien TB berkisar antara 4080%. Demam biasanya tidak tinggi

hilang timbul dalam jangka waktu yang lama.

Selain itu manifestasi sistemik berupa batuk jarang terjadi pada anak

karena fokus primer TB paru pada anak umunya terjadi pada parenkim yangtidak mempunyai reseptor batuk. Gejala batuk pada anak dapat terjadi jika

limfadenitis regional menekan bronkus sehingga merangsang reseptor batuk

secara kronik. Gejala sesak jarang di jumpai kecuali pada keadaan sakit berat

yang berlangsung akut seperti TB milier, efusi pleura adn pneumonia TB.

Pada anak anak IDAI menyebutkan gejala umum berupa berikut:

1. Demam lama lebih dari 2minggu atau berulang tanpa sebab yang jelas.Demam tidak tinggi yang adpat disertai dengan keringat dingin.

2. Batuk lama lebih dari 3 minggu dan sebab lain telah disingkirkan3. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1bulan

dengan penanganan gizi yang adekuat.

4.Nafsu makan menurun5. Lesu atau malaise


23/36

23

6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.Pemeriksaan penunjang

Uji tuberkulin

Tuberkulin adalah komponen protein kuman Tb yang mempunyai sifat

antigenik yang kuat. Pemeriksaan ini masih banyak

digunakan untuk membantu menegakkan

diagnosis tuberkulosis terutama pada anakanakbalita.Teknik standar (tesmantou

x) adalah dengan menyuntikkan tuberkulin Purified Protein Derivative (P.P.D)

sebanyak 0,1 ml yang mengandung 5 unit ( TU ) tuberkulin secara

intrakutan(intermediate strength), pada atas permukaan volaratau

dorsal lengan bawahsetelah kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya

dianjurkan memakai spuit tuberkulin sekali pakai dengan ukuran jarum suntik

26 27G. Jarum yang pendek ini dipegang dengan permukaan yang miring

diarahkan ke atas dan ujungnya dimasukkan ke bawah permukaan kulit. Akan

terbentuk satu gelembung berdiameter 6-10 mm yang menyerupai gigitan

nyamuk bila dosis 0,1 ml disuntikkan dengan tepat dan cermat.

Bila ditakutkan terjadi reaksi hebat dengan 5 TU, dapat diberikan dulu 1

atau2 TU ( first strength ). Bila dengan 5 TU memberikan hasil negatif, dapat

diulangdengan 250 TU ( second strength). Bila dengan 250 TU masih

memberikan hasilnegatif, berarti TB dapat disingkirkan. Tes ini berdasarkan

reaksi alergi tipe lambat.

Untuk memperoleh reaksi kulit yang maksimum diperlukan waktu antara

48 72 jam setelah penyuntikkan dan reaksi harus dibaca dalam rentang

waktutersebut, yaitu dalam cahaya yang terang, dan posisi lengan bawah sedikit

ditekuk.


24/36

24

Yang harus dicatat dari reaksi ini adalah diameter indurasi dalam satuan

milimeter,pengukuran harus

dilakukan melintang terhadap sumbu panjang lengan bawah(seperti yang

tampak pada Gambar

3).Hanya indurasi(pembengkakanyang teraba) dan bukan eritemayang bernilai.I

ndurasi dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi ( meraba daerah tersebut

dengan jari tangan ). Tidak ada indurasi sebaiknya dicatat sebagai 0 mmdan

bukan negatif. Indurasi terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi

persenyawaanantara antibodi seluler dan antigen tuberkulin.

Hasil tuberkulin positif dapat kita temukan jika diameter indurasi lebih

atau sama dengan 10 mm. Pada anak post imunisasi BCG diameter indurasi

lebih atau sama dengan 10 15mm.jika lebih dari 15 mm maka murni infeksi

alamiah TB.dikatakan negatif jika ukuran indurasi 0 4mm sedangkan 5 9

dinyatakan positif meragukan,uji tuberkulin dapat di ulang setelah 2 minggu

dengan jarak penyuntikan 2cm.

Pada penderita gizi buruk , HIV , penyakit aouto imun dan pengobatan

imuno supresan yang lama , dinyatakan positif jika diatas 5mm.

Test anergi

Anergi adalah keadaan penekanan sisitem imun oleh berbagai keadaan,

sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin meskipun

sebenarnya sudah terinfeksi TB. Gizi buruk pemberian imuno supresan jangka

panjang , penyakit auto imun dapat menunjuk kan anerg pada test tuberkulinya.

Radiologis

Gambaran foto toraks pda TB tidak khas , kelainan foto thorax pada TB

dapat kita jumpai pada penyakit lain. Gambaran foto thorax tidak dapat di

gunakan sebagai diagnostik TB, kecuai TB milier.


25/36

25

Secara umum gambaran radiologis yang sugestif Tb adalah sebagai berkut:

Pembesaran kelenjar hilus Konsolidasi segmental / lobar Milier Kalsifikasi dengan infiltrat Kavitas Efusi pleura Tubekuloma

Foto thoraks di buat posisi AP dan Lateral untuk melihat pembesaran KGB

didaerah hilus yang takkan tampak pada foto thoraks AP.

Serolgis

Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada

saattuberkulosis baru mulai (aktif), akan didapatkan jumlah lekosit yang sedikit

meninggidengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah

normal. Lajuendap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah

lekosit kembalinormal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah

mulai turun ke arahnormal. Hasil pemeriksaan lain dari darah didapatkan

anemia ringan normokromnormositer, gama globulin meningkat, kadar natrium

darah menurun.Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksitakahashi.Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif

atau tidak.Kriteria positif yang dipakai di Indonesia adalah titer 1 / 128. Positif

palsu dan negatif palsu dari pemeriksaan ini masih besar.

Akhir akhir ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak dipakai

adalahPeroksidase Anti-Peroksida (PAP-TB) yang nilai sensitivitas

dan spesifisitasnyacukup tinggi ( 85-95% ), tapi di lain pihak ada pula yang

meragukannya. Walaupundemikian, PAP-TB masih dapat dipakai, tetapi


26/36

26

kurang bermanfaat bila dimanfaatkansebagai sarana tunggal diagnosis TB.

Prinsip dasar uji PAP-TB adalah menentukanada antibodi IgG yang spesifik

terhadap antigen tuberkulosis. Hasil uji PAP-TBdinyatakan patologis bila pada

titer 1:10.000 didapatkan uji PAP-TB positif. Hasil positif palsu didapatkan

pada pasien reumatik, kehamilan, dan masa 3 bulanrevaksinasi BCG Uji

serologis lain terhadap TB yang hampir sama nilai dan caranya dengan ujiPAP-

TB adalah uji Mycodot. Disini dipakai antigen Lipoarabinomannan (LAM)

yang direkatkan pada alat berbentuk sisir plastik , kemudian

dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibodi spesifik dalam

jumlah memadai maka warna sisir akan berubah.

Mikrobiologis

Sputum

Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kumanBTA,diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Selain itu, pemeriksaan

sputum jugadapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah

diberikan. Tidak mudahuntuk mendapatkan sputum terutama pada pasien yang

tidak batuk atau batuk yangnonproduktif. Dalam hal ini dianjurkan 1 hari

sebelum pemeriksaan, pasiendianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan

diajarkan melakukan refleks batuk. Dan juga dengan memberikan tambahanobatobat mukolitik, ekspektoran atau denganinhalasi larutan garam hipertonik

selama 20 30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara

bronkoskopi, diambil dengan brushing atau bronchial washing atau Broncho

Alveolar Lavage (BAL). Basil tahan asam dari sputum juga dapat diperoleh

dengan cara bilasan lambung. Hal inisering dikerjakan pada anakanak karena

mereka sulit mengeluarkan dahaknya.


27/36

27

Kuman baru dapat ditemukan apabila bronkus yang terlibat proses penyakit

initerbuka keluar sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah

keluar.Diperkirakan di Indonesia terdapat 50 % pasien BTA + tetapi kuman

tersebut tidak ditemukan dalam sputum. Kriteria sputum BTA positif adalah

bila sekurangkurangnya ditemukan ditemukan 3 kuman dalam 1 sediaan, atau

dengan kata laindiperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum. Cara pemeriksaan

sediaan sputum :-Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa.-

Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan

khusus)


28/36

28

Penatalaksanaan TB

Pada sebangian besar kasus pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat.

Setelah pengobatan 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan

penunjang. Evaluasi klinis TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai

keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walau pun

gambaran radiologi tidak menunjukkan perubahan berarti , OAT tetap

dihentikan.

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif selama 2

bulan dan tahap lanjutan selama 4 bulan. Prinip dasar pengobatan TB adalah

minimal 3 macam obat pada fase intensif dan dilanjutkan dengan 2 macam obat

pada fase lanjutan(kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari,

baik fase intensif maupun fase lanjutan.

Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam pengobatan yang berlasunglama dengan jumlah obat yang banyak, maka OAT disediakan dalambentuk

Kombinasi dosis tetap. Paket OAT anak berisi obat untuk tahap intensif berupa

rifampisin , isoniazid , pirazinamid, sedangkan untuk tahapan lanjutan diberikan

rifampisin dan isoniazid. Obat OAT harus diberika secara utuh tidak boleh di

belah atau digerus.

Pada keadaan TB berat baik pulmunal maupun extrapulmonal diberikan

minimal 4 jenis obat anti tuberkulosis. Pada tahap lanjutan diberikan dala 10

bulan. Untuk kasus tertentu seperti TB milier , efusi pleura TB, perikarditis TB,

peritonitis TB, dan meningitis TB diberikan kosrtiko steroid dengan dosis 1 -

2mg /kg/hari, dibagi 3 dosis selama 2 -4 minggu dengan dosis penuh ,

dilanjutkan dengan tappering off selama 2 6 minggu. Tujuan pemberian


29/36

29

kortikosteroid untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah perlekatan

jaringan.

Setelah pemberian OAT selama 2 bulan, respon pengobatan pada pasien

harus di evaluasi. Respon pengobatan dikatakan baik jika terjadi peningkatan

berat badan, nafsu makan, batuk berkurang dan demam menilang. Jika respon

baik maka pengobatan dilanjutkan selama 6 bulan. Namun jika respon

pengobatan kurang atau tidak ada respon maka pengobatan di lanjutkan sambil

mencari penyebabnya.

IsoniasidIsoniasid tidak mahal, berdifusi dengan baik kedalam semua jaringan dan

cairan tubuh, serta mempunyai angka reaksi merugikan yang amt rendah. Obat

ini dapat diberikan secara intramusuler atau oral. Pada dosis harian biasa 10mg /

kg. Kadar serum sangat melebihi kadar hambatan minimum untuk M.

Tuberkulosis. Kadar puncak dalam darah, sputum, CSS dicapai dalam beberapa

jam dan menetap sekurang kurangnya 6 8 jam. Isonasid dimetabolisme dihati

oleh asetilasi.I s o n i a z i d m e m i l i k i s i f a t bakteriostatik dan juga

bakterisidal. Mekanisme kerjanya adalah menghambat cell wall biosintetic

pathway bakteri.Isoniasid memiliki 2 pengaruh toksik yang utama, keduanya

jarang pada anak. Neuropati perifer serta difesiensi piridoksin. Manifestasi

klinis neuro pati perifer adalah mati rasa serta rasa gatal di tangan dan kaki.

Toksisitas terhadap CSS dan hepatotoksik pada anak jarang terjadi. 3 -10% anak

mengalami peningkatan kadar transaminase serum. INH dapat menaikkan kadar

fenitoin dalam darah.

RifampisinMerupakan obat semi sintetik derivat dari streptomyces mediteranei.

Ririfampisisn memegang peranan utama dalam pengobatan TB. Selain iturifampisin juga memiliki spektrum luas sehingga dapat mengatasi baik gram


30/36

30

positif maupun gram negativ, seperti legionella spp., M kasasii, dan M

marinum. Rifampisin memiliki aktivitas intraselular dan esktraseluler.

Rifampisin menghambat sintesaRNA dengan meng i kat dan

menghambat po lymerase DNA dependant RNA dari bakteri.

Obat ini adalah obat kunci pada manejemen pengobatan tuberkulosis

modern. Ia diserp dengan baik di saluran cerna dengan kadar serum puncak

dicapai dalam 2 jam di semua jaringan adn cairan tubuh termasuk CSS.

Rifampisin dapat menyebabkan urin berwarna merah kekuningan. Selain

itu efek samping yang dapat ditimbulkan oleh rifampisin adalah gangguan

gastrointestinal, hepatitis, rash atau kemerahan pada kulit,

anemiahemolitik, trombositopenia dan juga imunosupresi. Hepatotoksik

biasanya di tampakkan dengan adanya kenaikan kadar transaminase serum yang

tak bergejala. Jika rifampisin diberikan bersama isoniasid kemungkinan

hepatotoksik dapat di minimalisir degan menurunkan dosis isoniasid.

Rifampisin juga dapat menyebabkan terbentuknya enzim mikrosomal di hepar

sehingga dapat menurunkan efektivitas beberapa jenis obat , seperti digoksin ,

wafarin, prednison , kontrasepsi oral, serta quinidine.

PirazinamidPirazinamid merupakan derivat asam nikotinik yang digunakan pada

pengobatan tuberkulosis jangka pendek. Pirazinamid memiliki efek

bakterisidal Efek samping yang paling sering dijumpai pada pemberian

pirazinamid adalah hepatotoksik dan juga hiperurisemia,atralgia. Pirazinamid

merupakan obat bakterisidal untuk organisme intraselular dan agen

antituberculous ketiga yang juga cukup ampuh. Pirazinamid hanya diberikan

untuk 2 bulan pertama pengobatan.


31/36

31

EtambutolObat ini dapat bersifat bakteriotstik dan bakterisidal diberikan denga

dosis tinggi dan intermiten. Digunakan agar obat obat lain tidak mudah

resisten. Etham butol tidak menembus BBB. Eksresi utama di ginjal dan

saluran cerna. Kemungkinan toksisitas utamanya adalah neuritis optik.

WHO menyatakan pemberian ethambutol pada anak dianjurkan saat obat

lain terjadi resistensi.

StreptomicinStreptomisin bersifat bakterisidal dan bakteriostatik terhadap kuman

esktraselular pada keadaaan basal atau nertal, sehinnga tidak efektif

membunuh kuman intrasel. Obat ini melewati selaput otak yang

meradang tapi tidak bida melewati selaput yang tidak meradang.

Penggunaaanutamanya adalah jika di curigai resiaten terhadap isoniazid.

Toksisitas pertama dari streptomisin adalah kerusakan N kranialis VIII

yang menggaggu pendengaran dan kesimbangn penderita. Dapat

menemus plasnta sehingga hars hati 2 jika di berikan pada ibi hamil.

Berdifusi baik di cairan pleura dan di ekresikan di ginjal.

TB dengan keadaan khusus

TB milierSering terjadi pada anak keci > 2tahun karna fungsi makrofag ,mekanisme

lokal dan imunitas spesifik parunya belom berkembang dengan baik.

Sehingga membuat kuma dengan mudah menyebar ke seluruh organ tubuh.

Terjadinya TB milier oleh karna 2 faktor yaitu faktor virulensi dan faktorketahanan imun sang penjamu. Manifestasi klinis dari TB milier dapat


32/36

32

bermacam macam tergantung banyaknya kuman dan jenis organ yang

terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah demam tidak terlalu tinggi yang

berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas keluhan kronik lain yang

tidakkhas adalah penurunan berat badan serta anoreksia. Lesi milier dapat

terlihat pada foto thoraks minggu ke 2 3 setelah penyebaran kuman secar

hematogen. Gambaran khas nya adalah gabaran milled silled yang terdapat

merata di seluruh lapang pandang paru dengan ukuran yang hampir seragam.

Penatalaksanaan TB milier

Di berikan 4 5 macam OAT selama 2 bulan , serta dilanjutkan denganpemberian rifampisin dan isoniasid selama 912 bulan.

Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yangmembahayakan jiwa

pasien seperti:

Meningitis TB

TB milier dengan atau tanpameningitis

TB dengan Pleuritis eksudativa

TB dengan Perikarditis konstriktiva


33/36

33

Pencegahan

Imunisasi BCG

Diberikan kepada bayi pada usia kurang ari 2 tahun dengan dosis 0.05 ml dan

untuk anak 0.10 ml di berikan secara intra kutan di daerah deltoid kanan.jika

BCg di berikan pada usia > 3bulan maka harus di lakukan test tuberkulin

terlebih dahulu jika positif maka harus di obati terlebih dahulu baru di beri

vaksin BCG pemberian imunisasi ini berfungsi agar terhindar dari jrnis Tb yangberbahaya seperti Tb milierdan meningitis TB.

Efek samping terhadap pemberian BCG yang paling sering di temukan adalah

ulserasi daerah tempat penyuntikan serta limfadenitis dan BCG itis.

Kontra indikasi BCG adalah :

1. Reaksi uji mantoux >52. Menderita HIV dan atau dengan resiko tinggi infeksi HIV, imuno

kompromai akibat pengobatan kortiko steroid lama.

3. Menderita gizi buruk4. Menderita demam tinggi5. Pernah sakit TB6.

Menderita penyakit kulit yang luas

7. Kehamilan.Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis primer : yaitu bertujuan mencegah infeksi TB, diberikan

isoniazid 5 - 10 mg / kg /hari dengan dosis tunggal pada anak yang terpajan

dengan TB sputum positif tapi belom terinfeksi.


34/36

34

Kemoprofilaksis sekunder : yaitu mencegah infeksi TB menjadi sakit TB di

berikan pada anak dengan infeksi TB namun belum sakit Tb yang di tandai

dengan uji tuberkulin positif tapi klinis dan radiologis nya masih normal. Lama

di berikannya 612 bulan.

Kesimpulan



infeksi pada semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak pada paru paru ,

karna paru merupakan port dentree dari bakteri mycobakterium tuberkulosis.

Bakteri ini berukuran kira kira


35/36

35

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif selama 2

bulan dan tahap lanjutan selama 4 bulan. Prinip dasar pengobatan TB adalah

minimal 3 macam obat pada fase intensif dan dilanjutkan dengan 2 macam obat

pada fase lanjutan(kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari,

baik fase intensif maupun fase lanjutan.


36/36

Daftar pustaka

1. Price. A,Wilson. L. M. Tuberkulosis Paru. Dalam: Patofisiologi Konsep Kl inisProses-Proses Penyakit, bab 4, Edisi VI. Jakarta:

EGC, 2004 : 852-64

2. Behram, Kleigman, Arvin. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak. Ed 15. EGCJakarta 2000

3. Gede ranuh IGN, Haryono sulilo,Ismijanto, Sujatmiko, pedomanimunisasi anak indonseia.2011

4. Supriyatno , bambang; Darmawan budi styanto, Nastiti N rahajoerespirologi anak jakarta . 2010

5. Pedoman pelayanan medis IDAI jakarta .20106. Pelayanan kesehatan anak tingkat kabupaten WHO. 20107. Djojodibiroto, dr.R. Darmato, Sp.P,FCCp. respirologi Egc jakarta ,

2010

Documents

Isi Referat Tbc