Ishemijska bolest srca

3/12/2011

Samo 4%!!! srčanog autputa čini koronarni protok.

2

Neželjena dejstva β blokatora:

• Umor, pospanost

• Hipotenzija i bradikardija

• ↑ nivoa TG i LDL-C, ↓ HDL-C

• Izazivanje ili pogoršanje SI

• Pogoršanje simptoma perifernog vaskularnog otpora

• Bronhokonstrikcija

• Blokiranje simptoma i znakova hipoglikemije

• Inhibicija SA i AV provođenja

• Sindrom obustave

4

3/12/2011

STABILNA ANGINA PECTORIS (SAP)

(HRONIČNA KLASIČNA ANGINA, ANGINA

U NAPORU)

Bol koji se javlja u napadu (traje 2-5 min, retko

duže) obično se opisije kao pritiskajući,

substernalni, koji se širi u levu ruku, rame, vrat,

vilicu ili epigastrium, koji je često praćen

nauzejom, znojenjem i skraćenjem daha , a javlja

se u fizičkom ili emicionalnom stresu, izlaganju

hladnoći ili posle jela.

Stabilna angina pektoris

U žena, starijih ili dijabetičara veća je verovatnoća

da napad bude praćen atipičnim simptomima

(konfuzija, bledilo, umor, dispnea).

Patofiziologija

Ateromatozni plakovi na jednoj ili više koronarnih

arterija.

6

3/12/2011

LEČENJE STABILNE ANGINE

• Promena načina života (nefarmakološke mere)

• Terapija lekovima (farmakološke mere)

• Invazivne intervencije (PCI, bypass)

Za lečenje napada:

nitroglicerin (lingvalete, sprej ili iv).

Za prevenciju napada i bolju toleranciju naporau SAP:

I. Lekovi koji uklanjaju simptome i znake ishemije

II. Lekovi koji poboljšavaju prognozu bolesti

I. Lekovi koji uklanjaju simptome i znake ishemije:

1. β blokatori

2. nitrati za oralnu primenu i sa produženim delovanjem (dinitrat i mononitrat) Sildenafil (Viagra)!!!

3. ili Ca+2 blokatori - ako ne mogu da se primene β blokatori

8

3/12/2011

β blokatori u terapiji SAP

Antianginozna dejstva, kao posledica blokade

adrenergičke aktivnosti:

• Smanjenje brzine srčanog rada

• Kontraktilnosti srca

• Arterijskog pritiska

Predstavnici β blokatora u lečenju stabilneAP:

• atenolol

• metoprolol

• propranolol

• karvedilol

• nadolol

10

3/12/2011

Kontraindikacije za primenu β blokatora:

• Astma i hronična obstruktivna bolest pluća

• Dekompenzovana SI

• AV blok II i III stepena

• Jaka bradikardija/hipotenzija

Neželjena dejstva β blokatora:

• Umor, pospanost

• Hipotenzija i bradikardija

• ↑ nivoa TG i LDL-C, ↓ HDL-C

• Izazivanje ili pogoršanje SI

• Pogoršanje simptoma perifernog vaskularnog otpora

• Bronhokonstrikcija

• Blokiranje simptoma i znakova hipoglikemije

• Inhibicija SA i AV provođenja

• Sindrom obustave

3/12/2011

Nitrati u terapiji SAP

Mehanizam dejstva nitrata

12

Nitrati u terapiji SAP

Mehanizam dejsva

Nakon ulaska u vaskularni glatki mišić nitrat se konvertuju do

reaktivnog azot oksida (NO). NO aktivira gvanilat-ciklazu

(GC), a ovaj enzim pretvara gvanozintrifosfat (GTP) u

ciklični gvanozin monofosfat (cGMP). cGMP kao drugi

glasnik u ćeliji onda aktivira fosfokinazu G (PKG). Važno

ciljno mesto dejstva PKG je fosfataza lakih lanaca miozina.

Ova fosfataza vrši defosforilaciju lakih lanaca miozina, što za

posledicu ima smanjenje koncentracije intracelularnog

kalcijuma [Ca+2] i relaksaciju glatke muskulature krvnog

suda, odnosno vazodilataciju. Farmakološki i biohemijski

efekti nitratnih vazodilatatora su identični efektima endotelnog

fatora relaksacije (EDRF), za koga se danas zna da je po

strukturi NO.

14

3/12/2011

Kardiovaskularni efekti nitrata

Organski nitrati prouzrokuju vazodilataciju vena i arterija

(uključujući i koronarne), ali predominantno deluju na vensku

cirkulaciju. Venodilatacijom se smanjuje količina krvi koja dolazi

u srce, odnosno prethodno opterećenje srca (preload), čime se

smanjuje pritisak na kraju dijastole. Arterijskom dilatacijom se

smanjuje otpor koji srce mora da savlada da bi izbacilo krv u

sistemsku cirkulaciju (naknadno opterećenje srca, afterload). Ovim

se olakšava rad srca i otklanja disproporcija izmedju potreba

miokarda za kiseonikom i insuficijentnog koronarnog krvotoka.

Kardiovaskularni efekti nitrata

Efekti na koronarnu cirkulaciju. NTG izaziva dilataciju

epikardijalnih arterija sa stenozom. Stenoza često nastaje usled

ekscentrične lezije, a nitroglicerin izaziva relaksaciju glatke

muskulature zida koronarne arterije koji nije zahvaćen

ateromatoznim plakom. Čak i malo proširenje suženog arterijskog

lumena može da dovede do značajnog smanjenja otpora proticanju

krvi kroz suženi region. Nitrati takodje mogu da smanje

vazokonstrikciju izazvanu oštećenjem endotela.

16

3/12/2011

Kardiovaskularni efekti nitrata

Redistribucija koronarnog protoka. NTG dovodi do redistribucije

koronarnog protoka od područja sa normalnom perfuzijom ka

ishemičnoj zoni, posebno u subendokardijumu. Ova redistribucija

krvi može biti posledica proširenja kolaterala i smanjenja pritiska

ventrikula u dijastoli odnosno smanjenja kompresije

subendokarda. U pacijenata sa hroničnom stabilnom anginom

pektoris topikalna primena NTG u stanju mirovanja menja

perfuziju miokarda tako što povećava protok u ishemijskim

područjima, uz male promene ukupne perfuzije miokarda.

Nitrati u terapiji SAP

Antianginozno dejstvo nitrata:

1. smanjenjem prethodnog i naknadnog

opterećenja srca ↓ se potrošnje O2 u

miokardu.

2. redistribucija koronarnog protoka prema

ishemijskim područjima putem kolaterala

3. ↓ koronarnog spazma (posebno u

varijantnoj angini)

18

3/12/2011

Preparati nitrata:

NTG – kratkodelujući nitrat

• koncentrat za infuziju

• transdermalni flaster

• sublingvalne tablete

• sublingvalni sprej

Preparati nitrata:

Dugodelujući nitrati:

• izosorbid dinitrat

• izosorbid mononitrat

• pentaeritritil tetranitrat

Najčešće - sa produženim oslobadjanjem.

Da bi se izbegla tolerancija na nitrate pribegava se

takozvanom ekscentričnom doziranju - ujutru u 8

sati, i rano posle podne, npr. u 14 sati, anajkasnije

do 16 sati.

3/12/2011

Mehanizam tolerancije na nitrate

Preuzeto iz Gutterman, Arterioscler Thromb Vasc Biol,2007

20

Neželjena dejstva nitrata

Najčešće:

• pulsirajuća glavobolja, vrtoglavica

• posturalna hipotenzija

• tahikardija (paradoksalno bradikardija)

• palpitacije

• crvenilo lica

•osećaj paljenja na oralnoj sluznici (NTG

sublingvalno)• Interakcija sa sildenafilom (Viagra)!!!

22

3/12/2011

Blokatori Ca++ kanala u lečenju SAP

Ova grupa lekova ispoljavaju antianginozno dejstvo

sledećim mehanizmima:

• smanjenjem arterijskog pritiska

• koronarnom vazodilatacijom

• smanjenjem kontraktilnosti i brzine rada miokarda

(diltiazem, verapamil)

Nifedipinska grupa i diltiazem - preparati saproduženim

oslobađanjem.

Lečenje SAP

• Kombinacija nitrata sa verapamilom ili

diltiazemom može biti bolja nego

kombinacija nifedipina sa nitratima.

• Blokatori Ca+2-kanala su posebno efikasni

kod varijantne angine pektoris, zajedno sa

nitratima.

• Ovi lekovi (verapamil i diltiazem) se mogu

koristiti kada je funkcija leve komore

očuvana.

24

3/12/2011

Predstavnici blokatora Ca+2-kanala u lečenjuAP:

• nifedipin (produženo oslobađanje)

• felodipin (produženo oslobađanje)

• amlodipin (ima dugo poluvreme oslobađanja)

• verapamil

• diltiazem (produženo oslobađanje)

Neželjeni efekti blokatora Ca++ kanala

Najčešći:

• crvenilo lica

• glavobolja

• edemi gležnjeva

• opstipacija – verapamil, diltiazem

• postoji mogućnost nastanka AV bloka, srčane insuficijencije i ozbiljne hipotenzije posebno pri istovremenoj primeni β blokatora i verapamila

26

3/12/2011

II. Lekovi koji poboljšavaju prognozu bolesti

(SAP)

• Aspirin

• Statini

Koronarna revaskularizacija – ukoliko bolesnici imaju

izražene simptome i pored medikamentozne terapije.

PRINZMETAL-OVA (VAZOSPASTIČNA)

ANGINA PEKTORIS

Patofiziologija

Dominira vazospazam, često uz aterosklerozu.

Terapija: nitrati i Ca+2 blokatori

3/12/2011

28

NESTABILNA ANGINA PECTORIS/NSTEMIPromene na EKG-u kod nestabilne angine i AIM bez ST elevacije su

slične, pa se razlika pravi na osnovu kardiospecifičnih enzima

(kreatin fosfokinaza – CPK i njeni izoenzimi CPK-MB, CPK-MB

mass specifični samo za srčani mišić; troponin, mioglobin), koji su

lako pozitivni u AIM bez ST elevacije, a negativni u NAP.

Karakteristike akutnog koronarnog sindroma (AKS):

1. napad se dešava pri odmoru (ili minimalnom naporu) i obično traje

do 20 minuta

2. simptomi su jaki

3. dešava se po kreš(č)endo modelu (postepeno se pojačava)

3/12/2011

LEČENJE NESTABILNE ANGINE/ NSTEMI

Lečenje napada:

• O2

Antitrobotički lekovi:

• aspirin (75 mg -300 mg) i klopidogrel

• heparin ili niskomolekularni heparini: dalteparin i

enoksaparin

mogućnost iskrvavljenja

30

LEČENJE NESTABILNE ANGINE/ NSTEMI

Lečenje napada:

Antiishemijski lekovi:

• nitrati sl i/ili iv (jedino su kontraindikovani pri primeni sildenafila – Viagra tokom poslednja 24 časa)

• Oralni β blokatori

• morfin sulfat (iv) ako je bol još prisutan

• Inhibitori GP IIb/IIIa – tirofiban, eptifibatid zajedno sa aspirinom i heparinom u pacijenata koji se leče medikamentozno, sa velikim rizikom od nastanka IM

• abciksimab sa heparinom i aspirinom kod pacijenata koji idu na PCI.

32

3/12/2011

DUGOTRAJNA TERAPIJA NESTABILNE ANGINE/

NSTEMI:

• Promena životnog stila

• Optimalna kontrola krvnog pritiska

• Optimalna kontrola dijabetesa

• Optimalna kontrola lipidnog profila

• Antiagregacioni/antikoagulansi

• Blokatori β receptora

• ACEI/Blokatori AT1 receptora

INFARKT MIOKARDA (STEMI)

Lečenje napada:

• O2• Morfin

• Aspirin (početno 325 mg) i/ili klopidogrel (početno 300-600mg)

• Reperfuziona terapija – PCI ili farmakološka reperfuzija: alteplaza, reteplaza,streptokinaza

• Heparin ili niskomolekularni heparini

• Nitroglicerin, sl ili iv

• β blokatori, iv, a zatim po

• ACEI

34

3/12/2011

INFARKT MIOKARDA (STEMI)

Dugotrajna terapija STEMI:

• Aspirin (100 mg/dan)

• Klopidogrel (75 mg/dan) do 12 meseci posle PCI

• Varfarin (samo ako postoji netolerancija na aspirin i

klopidogrela)

• β blokatori (Ca+2 antagonisti- verapamil)

• ACEI

• Nitrati

• Statini