Ishemijska bolest srca- Klinička farmakologija -

Prof. Zoran Todorović

Ishemijska bolest srca Nestabilna angina pektoris: - nekroza Infarkt miokarda: + nekroza

– Ukoliko postoji perzistentna ST elevacija duža od 20 min (ukazuje na transmuralnu ishemiju), postavlja se dijagnoza akutnog koronarnog sindroma (AKS) sa ST elevacijom, a bolesnik hitno upućuje na reperfuziju, bilo perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) ili primenom trombolitika

– Ukoliko nema ST elevacije (normalni ST segment ili njegova depresija, odnosno pojava inverznog T talasa), postavlja se dijagnoza AKS bez ST elevacije (infarkt miokarda bez ST elevacije ili nestabilna angina pektoris) i sprovodi odgovarajuća terapija...

European Society of Cardiology Guidelines 2007

ESC GuidelinesTerapijski vodiči za:

• Stabilnu anginu pektoris (stable angina - SA) (EHJ 2006;27:1341-1381)

• AKS bez ST elevacije: nestabilna angina pektoris (unstable angina - UA) i infarkt miokarda bez ST elevacije (non-ST-elevation myocardial infarction - NSTEMI) (EHJ 2007;28:1598-1660)

• Infarkt miokarda sa ST elevacijom (ST-elevation myocardial infarction STEMI) (EHJ 2008;29:2909-2945)

http://www.escardio.org/

Dokazi (EBM)

• A - podaci dobijeni iz više kliničkih studija sa randomizacijom ili meta-analiza takvih studija

• B - podaci dobijeni iz jedne kliničke studije sa randomizacijom ili veće studije bez randomizacije

• C - konsenzus eksperata i/ili podaci iz male prospektivne kliničke studije, retrospektivne studije ili registara

Terapijske preporuke (EBM)

• Klase I - postoji dokaz ili opšta saglasnost da je lek koristan i delotvoran ("lek sigurno koristi")

• Klase II - postoje dokazi i za i protiv primene nekog leka, odnosno suprotstavljena mišljenja eksperata o tome da li je neki lek koristan/efikasan ("lek možda koristi")

– klasa IIa - dokazi ili mišljenja govore pretežno u prilog primene leka ("verovatno da")

– klasa IIb - malo dokaza ili mišljenja da lek treba koristiti ("verovatno ne")

• Klase III - postoje dokazi ili opšta saglasnost da lek ne koristi, odnosno da može da šteti ("lek sigurno ne koristi")

Farmakoterapija SA - ciljevi

• 1) Poboljšanje kvaliteta života obolelih– smanjenje težine napada– smanjenje učestalosti napada

• 2) Poboljšanje prognoze njihove bolesti, odnosno prevencija pojave AKS i smrtnog ishoda (smanjenje faktora rizika!)

Kod SA farmakoterapija >>> PCIinvazivne metode samo kod bolesnika sa većim rizikom

ili izraženim tegobama

Faktori rizika za SA

• Pušenje• Hipertenzija• Hiperholesterolemija• DM• Gojaznost• Nedovoljna fizička aktivnostSmanjenje faktora rizika = bolja prognoza SA

European Society of Cardiology Guidelines 2006

Lečenje SA• Akutni napad (bol u grudima...)

– GTN (sprej, lingvalete)– ISDN (lingvalete)

• Profilaksa napada– antitrombocitni lekovi (aspirin, klopidogrel)– lekovi protiv hiperlipoproteinemija (npr. statini)– beta blokatori– kalcijumski antagonisti– nitrati– ACE inhibitori

Lečenje SA• Antitrombocitni lekovi

– aspirin (75-100 mg/dan, svaki dan)– alternative

• aspirin + inhibitor protonske pumpe• klopidogrel (75 mg/dan)

• Beta blokatori– beta-1 - prednost (npr. metoprolol - početi sa

50-100 mg/dan, pa povećati na 2-3 x 50-100 mg/dan; max 400 mg/dan)

Lečenje SA• Kalcijumski antagonisti

– ako su kontraindikovani beta blokatori ili + beta blokatori

– dugog dejstva imaju prednost (npr. amlodipin 5-10 mg/dan ili retard nifedipin 30-90 mg/dan...)

• Nitrati– ISDN, ISMN, GTN dugog dejstva (npr. ISMN 2

x 10 mg na početku i 2 x 20-40 mg - doza održavanja)

– asimetrično doziranje...• Ostali lekovi (molsidomin, nikorandil, ivabradin,

trimetazidin, ranolazin...)

Lečenje SA - ukratko• Svi, svakodnevno male doze aspirina (75-100 mg/dan) i

statine• Osim toga

– retke ili minimalne anginozne tegobe - GTN (lingv./sprej), po potrebi

– tegobe više izražene:• beta blokatori (npr. metoprolol), ili• kalcijumski antagonisti dugog dejstva (ukoliko se loše podnose

beta blokatori), ili• nitrati dugog dejstva (npr. izosorbid mononitrat), ukoliko se loše

podnose kalcijumski antagonisti), ili• noviji antiishemijski lekovi (npr. nikorandil, ivabradin, trimetazidin ili

ranolazin), ukoliko su prethodni lekovi kontraindikovani, loše se podnose ili nisu delotvorni

Lečenje AKS bez ST elevacije

“Kardiološki lekovi”• Antiishemijski lekovi• Antikoagulansi• Antitrombocitni lekovi• Koronarna revaskularizacija“Nekardiološki lekovi”• Analgetici• Anksiolitici

Th AKS: antiishemijski lekovi• Beta blokatori

– kod svih (posebno + hipertenzija, tahikardija!)– doživotno - kod smanjene funkcije LV (+/- SI)

• Nitrati (simptomatski + prognoza!)– po., iv. (5-10 mikrog/min), ako su BB i GTN (lingv.) bez

efekta– posle - nitrati dugog dejstva

• Kalcijumski antagonisti (+BB/Nitr.)– dihidropiridini + BB (za refl. tahikardiju)

• ACE inh. / AT1 antag. (kod smanjene ejekc. frakc. LV, DM, hipert. ili HBI)

• Noviji lekovi (nikorandil, ivabradin, trimetazidin, ranolazin)

Th AKS: antitrombocitni lekovi

• Kombinacija antitrombocitnih lekova (aspirin + klopidogrel)

– aspirin (početna udarna doza od 160-325 mg, a zatim po 75-100 mg/dan)

– klopidogrel (početna udarna doza od 300 mg, a zatim po 75 mg/dan)

• Alternativa (aspirin kontraindikovan) - sam klopidogrel

Bolesniku kod kojeg se sumnja na bilo koji oblik AKS treba odmah dati pola standardne tablete

aspirina od 500 mg ili jedan aspirin od 325 mg!

Th AKS: antikoagulansi

• Niskomolekulski heparini, ili• Nefrakcionisani heparin, ili• Bivaluridin, ili• Fondaparinuks

Lečenje STEMI

• Ishemija• Perzistentna ST elevacija• Povećane vrednosti biomarkera u serumu• Progresija do infarkta sa Q zupcem

PCI/Fibrinolitici...• PCI• Fibrinolitici (</= 6 h...)

– Npr. alteplaza (Ne: nedavna krvarenja, maligniteti CNS, disekcija aorte...)

• Antitrombocitni lekovi– aspirin (prvo: 150-375 mg (sažvakati!) ili 250 mg i.v.

(ako je bez svesti), a zatim 75-160 mg/dan doživotno– klopidogrel (prvo 300-600 mg, pa 75 mg/dan)– [kod PCI: + abciksimab - inh. Gp2b/3a receptora]

• Antikoagulansi– nefrakcionisani heparin

Akutna simptomatska Th

• Smanjuje osećaj gušenja, anksioznost, hipotenziju

• Morfin (4-8 mg, iv., pa 2 mg na 5-15 min po potrebi)

• Kiseonik (2-4 l/min) - maska (kod osećaja nedostatka vazduha i dr. simptoma SI ili šoka)

• Anksiolitici (benzodiazepini)• Atropin kod bradikardije (0,5-1 mg i.v.; max

ukupno 2 mg)

Nitrati, BB, ACE inh....

Nitrati (simptomatska Th, ne smanjuju smrtnost)» GTN (lingv. x 3; i.v.)

Beta blokatori (< 8-12 h!)– npr. metoprolol (parenteralno, pa p.o.)

• ACE inh. (< 24 h! - inf. prednjeg zida, edem pluća ili ejekc. frak. LV < 40%, ukoliko nema hipotenzije)

– npr. kaptopril

Hronično (sekundarna prevencija)...• Faktori rizika (glikemija, pušenje, fizička

aktivnost, MAP < 130/80 mm Hg, ishrana...)• Farmakoterapija

– antitrombocitni lekovi– statini– beta blokatori – ACE – kalcijumski ant. - verapamil, diltiazem– nitrati