ILUSTRASI KASUS

Case Report SessionISCHIALGIA

Oleh :Rido Wandrivel (0910312024)Kelompok 2

Preseptor :Prof. Dr. H. Basjiruddin A, Sp.S (K)

Dr. Hj. Yuliarni Syafrita, Sp.SBAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL

PADANG2014BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi Ischialgia Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti katanya,maka ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.ischiadicus. Iskialgia menggambarkan nyeri tungkai pada distribusi satu atau lebih akar saraf lumbosacral, dengan atau tanpa deficit neurologis. Berkas saraf yang menyandang nama itu adalah seberkas saraf sensorik dan motoric yang meninggalkan plexus lumbosakralis dan menuju ke foramen infrapiriforme dan keluar pada permukaan belakang tungkai dipertengahan lipatan pantat.pada apeks spasium popliteal ia bercabang dua dan lebih jauh ke distal tidak ada berkas saraf yang menyandang nama n. iskiadikus. Nama kedua cabang itu, yang merupakan kelajutan dari n. iskiadikus adalah n. peroneus komunis dan n. tibialis. Jadi ischialgia didefinisakan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadivus dan lanjutannya sepanjang tungkai. 1,2Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta nyeri radikuler sepanjang nervus ischiadicus (Marjono). Nyeri radikuler (nyeri radiks saraf) biasanya saling tumpang tindih dengan nyeri punggung bawah. Nyeri iskiadika bersifat tajam dan menjalar kebawah ke salah satu atau kedua tungkai, biasanya sampai di bawah lutut dengan distribusi dermatomal dan sering kali disertai keluhan mati rasa serta kesemutan dan mungkin pula kelemahan local. Biasanya rasa nyeri semakin bertambah dengan gerakan vertebre seperti membungkuk dan dengan bersin, batuk, atau mengejan.31.2. Epidemiologi dan fakto risikoDengan estimasi 4.1 juta penduduk Amerika mempunyai gejala gangguan diskus intervertebre antara tahun 1985 dan 1988, dengan prevalensi tahunan 2% pada laki-laki dan 1,5% pada perempuan. Sebuah penelitian pada 295 pekerja usia 15-64 tahun dengan 42% laki-laki dan 60% laki-laki berumur 45 tahun atau lebih, dilaporkan menderita iskialgia.2Data epidemiologi menunjukkan bahwa pekerjaan, merokok dan obesitas merupakan factor predisposisi untuk nyeri punggung.2 Risiko iskialgia meningkat lebih pada laki-laki perokok, perempuan berat badan berlebih atau obesitas, dan aktifitas fisik yang berat ketika remaja yang akan menimbulkan gejala ketika dewasa. Hal-hal tersebut merupakan factor-faktor yang dapat diubah.4Ada beberapa factor predictor yang dapat digunakan untuk memperkirakan kejadia iskialgia dalam suatu populasi. Kombinasi individu (jenis kelamin, indeks massa tubuh), biomedis (ukuran prolapse diskus, deficit neurologis) dan social (kepuasan kerja, status social, dan lain-lain). Hal ini menunukkan bahwa factor klinis, pekerjaan, dan factor individu lebih berperan dari pada factor psikologis (distress dan kesehatan mental).51.3. Etiologi dan Patogenesis1Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3. Iskialgia timbul akibat perangsangan serabut sensorik yang berasal radiks Posterior L4 sampai dengan S3. Ini dapat terjadi pada setiap bagian n. Iskiadikus sebelum ia muncul pada permukaan belakang tungkai.

Pada tingkat diskus intervertebralis antara L4-S1 dapat terjadi herniasi nukleus pulposus. Radiks posterior L5, S1, dan S2 dapat terangsang. Iskialgia yang timbul akibat lesi iritatif itu bertolak dari tulang belakang di sekitar L5, S1, dan S2. Pada perjalanan melalui permukaan dalam dari pelvis, n. Iskiadikus dapat terlibat dalam artritis sakroiliaka atau bursitis m. Piriformis. Karena entrapment neuritis itu, suatu jenis iskialgia dapat bangkit yang bertolak dari daerah sekitar garis artikulasio sakro iliaka atau m. Piriformis. Disekitar sendi panggul n. Iskiadika dapat terlibat dalam peradangan sehingga entrapment neuritis dapat terjadi. Iskialgia yang bangkit karna itu bertolak dari daerah sekitar panggul.

Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa penetapan tempat iskialgia bertolak merupakan tindakan diagnostik diferensial yang mengarah ke tempat lokasi lesi iritatif.

a. Iskialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks. Lesi iritatif itu dapat berupa nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP) atau serpihannya, osteosit pada spondilosis servikal atau spondilitis angkilopoetika, herpes zoster ganglion spinale L4 atau L5 ataupun S1, tumor di dalam kanalis vertebralis dan sebagainya.

Pola umum iskialgia itu adalah sebagai berikut. Nyeri sperti sakit gigi atau nyeri seperti bisul mau pecah atau linu nyeri hebat dirasakan bertolak dari tulang belakang sekitar daerah lumbosakral dan menjalar menurut perjalanan n. Iskiadiaka dan lanjutannya pada n. Peroneus komunis dan n. Tibialis. Makin distal nyeri makin tidak begitu hebat, namun parastesia atau hipestesia dirasakan. Oleh karena radikslah yang terangsang, maka nyeri dan parastesia atau hipestesia sewajarnya dirasakan di kawasan radiks bersangkutan. Segmentasi dermatoma pada permukaan belakang tungkai tidak mudah dikenal, akan tetapi di bagian ventral tungkai dan kaki dermatom murni radikular L3, L4, L5, dan S1 masih dapat dikenali. Daerah dermatomal ini disebut autonomous sensory zone. Adanya parastesia atau hipestesia pada kawasan ini merupakan ciri pola khusus iskialgia akibat iritasi di sekitar radiks posterior. Secara kasar iskialgia seperti itu dikenal juga sebagai iskialgia diskogenik, walaupun tidak semuanya disebabkan oleh slipped disk , tetapi oleh sebab-sebab yang berada disekitar intervertebral disk. Pada anamnesis selanjutnya dan pemeriksaan fisik dapat diperoleh data yang berlaku untuk semua jenis radikulopati radikulitis dan juga yang bersifat khusus.b. Iskialgia sebagai perwujudan entrapment neurtis. Dalam perjalanan ke tepi n.iskiadiaka dapat terperangkap (terlibat) dalam proses patologis diberbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Pleksus lumbosakralis dapat diinfiltrasi oleh sel-sel sarkoma retroperitoneal, karsinoma ovarii atau karsinoma uteri. Di garis persendian sakroiliaka komponen-komponen pleksus lumbosakralis yang sedang membentuk n. Iskiadika dapat terlibat proses radang (sakroilitis). Di foramen infrapiriforme n. Iskiadikus dapat terjebak oleh bursitis m. Piriformis. Dalam trayek selanjutnya n. Iskiadikus dapat terlibat dalam bursitis di sekitar trokhanter mayor femoris. Pada trayek itu juga, n.iskiadikus dapat terganggu oleh adanya metastasis karsinoma prostat di tuber iskii.

Oleh karena prose patologis tersebut itu dapat bertindak sebagai lesi iritatif, maka iskialgia dapat dirasakan. Sebelum iskialgia bangkit nyeri primer seharusnya sudah terasa. Kemudian, dari lokasi nyeri primer itu bertolaklah iskialgia akibat entrapment neuritis. Diagnostiknya sebagian besar ditentukan oleh pengenalan proses patologis primer yang menjebak n. Iskiadikus. Tempat proses patologis primer dapat ditemukan melalui penelitian tentang adanya dan lokasinya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dibangkitkan dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trokhanter mayor, tuber iskii, dan spina iskiadiaka. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan tindakan dari Patrick dan Gaenslen.

c. Iskialgia dapat sebagai perwujudan neuritis primer. Primary sciatic neuritis dianggap sebagai penyakit langka. Tetapi dengan adanya NSAID yang dapat menyembukan iskialgia, anggapan yang sudah baku tersebut berubah. Iskialgia yang mudah disembuhkan dengan NSAID dapat dinamakan iskialgia beninge. Tetapi tanpa pengobatanpun iskialgia itu dapt dijuluki sciatica a frigore atau iskialgia rematoid. Di Indonesia, sebelum iskialgia melanda, penderita kebanyakan sudah pernah menderita tendovaginitis, periartritis humeroskapularis, fasitis plantaris, tennis elbow atau golfers elbow dan lain-lain jenis manifestasi rematisme. Adalah tidak jauh dari kebenaran untuk menyimpulkan bahwa iskialgia yang bangkit di antara jenis-jenis manifestasi rematisme itu seetiologi juga.Gejala utama neuritis iskiadikus primer adalah nyeri yang dirasakan bertolak dari daerah antara sakrum dan sendi panggul, tepatnya di foramen infrapiriforme atau insisura iskiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Iskiadikus dan lanjutannya. Berbeda dengan iskialgia diskogenik, neuritis iskiadikus primer tidak mempunyai kaitan dengan sakit pinggang bawah kronik. Mula timbulnya akut atau subakut, sering berkenaan dengan diabetes melitus, masuk angin, flu, sakit tenggorokan, nyeri dan pegal pada persendian. Nyeri tekan positif pada penekanan terhadap n.iskiadikus dan m. Tibialis anterior serta m. Peroneus longus.1.4. Gambaran klinis 1Yang harus di perhatikan dalam anamnesa antara lain :

1. Nyeri pinggang. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat, menekan, dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor pencetus, dan faktor yang memperberat rasa nyeri.2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid seperti batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia diskogenik

3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau infeksi1.5. Pemeriksaan fisika. InspeksiPerhatikan keadan tulang belakang, misalnya skoliosis, hiperlordosis atau lordosis lumbal yang mendatar. Tulang belakang lumbosakral memperlihatkan pembatasan lingkup gerak.3b. Palpasi

Lakukan palpasi pada otot-otot paravertebralis untuk menemukan adanya nyeri tekan dan spasme. Dengan sendi pangkal paha yang berada dalam keadaan fleksi dan pasien berbaring miring pada sisi tubuh yang lain, lakukan palpasi nervus iskiadikus. Serabut saraf tersebut berada pada pertengahan jarak antara trokhanter mayor dan tuber iskiadikum ketika meninggalkan rongga pelvis melalui insisura iskiadiaka. Nyeri tekan pada nervus iskiadika menandakan hernia pada diskus atau lesi berupa massa yang mengenai radiks saraf dan menimbulkan nyeri tersebut.herniasi diskus intervertebralis (herniasi nukleus pulposus; HNP) yang paling sering terjadi di antara vertebra L5 dan S1 atau di antara L4 dan L5 dapat menimbulkan nyeri tekan pada prosesus spinosus, persendian intervertebralis, otot paravertebra, insisura sakroiskiadika dan nervus iskiadika.3 Namun pemeriksaan fisik ini belum dapat untuk mengidentifikasi level herniasi diskus yang sesuai dengan hasil MRI.4c. Reflek

KPR dan atau APR d. Pemeriksaan lain test Laseque,Iskialgia diskogenik dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai dalam posisi lurus. Tes positif (=konfirmasi iskialgia akibat HNP) kalua iskialgia bangkit sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat.1,7 test Lasegue silangBangkitnya iskialgia diskogenik pada tungkai yang terkena dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.1 Test Patrick

Tes ini dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi panggul yang terkena penyakit. Dengan menempatkan tumit atau maleolus lateralis tungkai yang terkena pada lutut tungkai yang sehat dapat dibangkitkan nyeri di sendi panggul kalau diadakan penekanan pada lutut yang difleksikan itu.1,7 Test contra Patrick

Tindakan pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan lokasi patologi di sendi sakro iliaka jika terasa nyeri di daerah bokong, baik yang menjalar sepanjang tungkai maupun yang terbatas pada daerah gluteal dan sakral saja. Lipatkan tungkai yang sakit dan endorotasikan serta aduksikan. Kemudian diadakan penekanan sejenak pada lutut tungkai itu. Nyeri yang bangkit terasa pada garis sendi sakroiliaka bila di situ terdapat suatu patologi.1 Test NaffzigerDengan menekan pada kedua vena jugularis dan menyuruh pasien mengejan, tekanan intrakranial dan intratekal dinaikkan. Karena itu iritasi yang ada terhadap radiks diperkuat, sehingga iskialgia diskogenik dapat diprovokasi.1 Tanda bragard, tanda sicard

Dengan lutut kaku, ekstremitas bawah di fleksikan pada panggul sampai pasien merasa nyeri, kemudian kaki didorsofleksikan (tanda bragard), atau ibu jari didorsofleksikan (tanda sicard). Peningkatan rasa nyeri menunjukkan penyakit radiks saraf.8 Tes valsalva1.6. Pemeriksaan penunjang21. Foto rontgen lumbosakral

2. Elektromielografi

3. Myelografi

4. CT scan

5. MRI1.7. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan umum

Istirahat lebih kurang 2-3 minggu

Analgetik

NSAID

Rehabilitasi (Mobilisasi)Banyak strategi penatalaksanaan untuk iskialgia dibandingkan pada review sistematis dan metaanalisis. Temuan yang didapatkan mendukung pengobtan nonopioit, injeksi epidural, dan operasi diskus. Juga menunjukkan bahwa manipulasi spinal , akupuntur, dan pengobatan percobaan seperti agen biologi anti inflamasi, mungkin dilibatkan. Temuan tidak mendukung efektifitas analgesi opioit, istirahat, terapi latihan, edukasi (ketika dilakukan tunggal), dikektomi perkutaneus, atau traksi.9 Namun demikian, Efektivitas dan tolerabilitas obat yang biasa diresepkan untuk pengelolaan iskialgia dalam perawatan primer belum jelas.10b. Penatalaksanaan khusus

Diberikan sesuai dengan etiologi ischialgia1.8. Faktor Prognosis

Faktor prognosis ini berhubungan dengan waktu untuk kembali bekerja pada pasien dengan iskialgia. Faktor tersebut berupa : umur, keadaan umum, riwayat iskialgia, durasi episode iskialgia, batas gangguan iskialgia, kecemasan untuk kembali bekerja, nyeri pinggang, dan hasil straight leg raising test. Faktor yang mempercepat masa untuk kembali bekerja berupa usia muda, keadan umum baik, dengan batas gangguan iskialgia rendah, ketakutan bekerja sedikit, dan hasil straight leg raising test negatif. Sementara riwayat iskialgia dengan episode serangan lebih dari 3 bulan, batas gangguan iskialgia besar, ketakutan untuk kembali bekerja, disertai nyeri pinggang, akan memperlama waktu untuk kembali bekerja, begitu pun dengan terapi bedah.11BAB II

ILUSTRASI KASUSSeorang pasien perempuan berumur 24 tahun datang ke poli Neurologi RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 6 Februari 2014 dengan :

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang kiriRiwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri pinggang kiri yang meningkat sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan menusuk-nusuk dan menjalar sampai ke lutut. Nyeri dirasakan ketika pasien duduk dan terasa meningkat ketika pasien berjalan, batuk dan mengejan. Nyeri pinggang membuat pasien tidak dapat bekerja seperti biasa. Nyeri pinggang disertai rasa rasa kesemutan pada ibu jari kaki kiri dan paha kiri Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada.

Demam tidak ada.

BAB dan BAK biasa.Riwayat Penyakit Dahulu : Nyeri pinggang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, dimana nyeri meningkat ketika pasien berjalan dan berkurang ketika pasien duduk. Riwayat jatuh dengan posisi terduduk ada satu tahun yang lalu

Riwayat DM, Hipertensi, Sakit jantung dan stroke tidak ada.Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yangsakit seperti iniRiwayat Pekerjaan dan Kebiasaan:

Pasien bekerja di perusahaan swasta.Kebiasaan mengangkat beban berat disangkal.PEMERIKSAAN FISIK:Vital Sign :Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: CMC

Tekanan darah

: 90/ 50 mmHgFrekuensi nadi

: 68 x / menitFrekuensi nafas: 18 x / menitSuhu

: Afebris

Status Internus :

Kulit: tidak ada kelainan.KGB: tidak teraba pembesaran.Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Leher: JVP 5-2 cmH2O.ParuI: gerakan simetris kiri = kanan

Pa: fremitus kiri = kanan

Pk: sonor kiri = kanan

Au: vesikuler, rhonkhi (-), wheezing (-)

JantungI: iktus tidak terlihatPa: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pk: batas jantung dalam batas normal

Au: murni, teratur, bising (-)

PerutI: tidak membuncit

Pa: hepar dan lien tidak teraba

Pk: timpani

Au: bising usus (+) Normal

PunggungI: Penonjolan (-)

Pa: Nyeri ketok (-)

Genitalia : tidak diperiksa.Status Neurologis :1. Tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk: (-)

Kernig

: -/-Brudzinsky I: -/-Brudzinsky II: -/-

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)

3. Nn. Kranial: tidak ada kelainan4. Motorik:

Ekstremitas superior

kanan

kiri

Tonus

eutonuseutonus

Kekuatan

555

555

Trofi

eutrofi

eutrofi

Ekstremitas inferior

Tonus

eutonuseutonus

Kekuatan

555

555

Trofi

eutrofi

eutrofi

5. Sensorik: dbn 6. Otonom

: BAK dan BAB terkontrol

7. Refleks fisiologis : KPR +/+

APR+/+ 8. Reflek patologis :

Babinsky: -/-

Gordon: -/-

Chaddock: -/-

Oppenheim: -/- 9. Pemeriksaan iskialgiaLasegue +/+

Cross lasegue +/+

Patrick +/+

Kontra Patrick +/+Test valsava +

Tanda Bragard +Tanda Sicard +

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis: Ischialgia sinistra

Diagnosis topik: Diskus L 4-5

Diagnosis etiologi: susp HNPPEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen Lumbo sakral AP dan lateral

EMG

Mielografi

CT scanTERAPI

1. Umum

Bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu

MB

2. Khusus

AMT 1x12,5 mg PO Diazepam 2x2mg PO Miloxicam 2x15mg PO Medcobalamin 2x1 tabPROGNOSIS

Quo ad sanam: dubia at bonam

Quo ad vitam: bonamBAB IIIDISKUSITelah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan berumur 24 tahun datang ke poli Neurologi RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 6 Februari 2014 dengan diagnosis klinis ischialgia sinistra ec susp HNP. Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang menjalar ke lutut. Nyeri dirasakan meningkat bila OS bergerak dan mengedan sehingga OS tidak bisa beraktivitas seperti biasa. Pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang kiri pada test laseque, cross lasegue, patrick, contra petrick, tanda bragard, dan tanda sigard,serta tes valsava juga menimbulkan nyeri pinggang. Hal ini menunjukkan suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks, termasuk didalamnya adalah HNP.

Pada pasien ini belum bisa ditegakkan diagnosis pasti karena belum didapatkan hasil dari pemeriksaan penunjang. Terapi umum pada pasien ini adalah bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu, bila membaik lakukan operasi dan MB. Terapi khususnya adalah AMT 1x12,5 mg PO, Diazepam 2x2mg PO, Miloxicam 2x15mg PO, dan Medcobalamin 2x1 tab

Daftar Pustaka

1. Mardjono, Mahar, Priguna, Sidarta. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat2. Wheeler, Anthony H. 2013. Low Back Pain and Sciatica. Melalui http://emedicine.medscape.com/article, di akses pada tanggal 18 Februari 2014

3. Bickley, Lynn S. 2009. BATES Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC4. Revinoja, Anni E, Marcus V. Paananin, et al.2011. Sport, Smoking, and Overweight during Adolhood: A 28 year follow up Study of Birth Cohort. American Journal of Epidemiology, Vol 173 No. 8, 10 Maret 20115. Ashworth, J, K. Konstantine, at al. 2014. Predictors of Poor outcome in Sciatica : a Systemic review of literature. British editional society of bone and joint. Orthopedic Proceeding Print6. Hancock, Mark J, Koes, Bart, at al. 2011. Diagnostic accuracy of the Clinical Examination in Identifying the level of Herniation in Patiens with Sciatica. Spine journal, volume 36, issue 11, p E712-E7197. Hsu, Philip S, Carnel Armon, Kerry levin. 2011. Lumbosacral Radiculopathy : Pathophysiology, Clinical Features, and Diagnosis. Diakses dari www.Physiologie.uni-maiz.di/physio.mittman/ThalfallZ3.pdf pada tanggal 18 feb 2014

8. Newman. 2010. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC

9. Lewis, Ruth A, Nefyn H. Willians, at al. 2013. Comparative clinical Effectiveness of Management Study for Sciatica: systemic review and network meta analysis. The Spain journal, Publised 3 oct 201310. Pinto, Rafael Zambelli. 2012. Drugs for relief of Pain in Patients with Sciatica: Systematic review and Meta-analysis. BMJ 11. Grovie, Lars, Anne J. Haugin. 2013. Prognostic Factors for Return to work in patients with Sciatica. The spine Journal, Vol 13, issue 12, page 1849-18572