Ipertensione arteriosa e patologia cardiaca. Linee guida ... Approccio al paziente iperteso con

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G Ital Cardiol, Vol 29, Marzo 1999

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Ipertensione arteriosa e patologia cardiaca.Linee guida diagnostico-terapeutichea cura della Commissione congiuntaANMCO-SIC-SIIA

Introduzione

L a Commissione congiunta ANMCO/SIC/SIIA concorda sullopportunit di defini-re linee guida per il paziente con ipertensione arteriosa essenziale e sospetta eaccertata cardiopatia al fine di ottenere una migliore prevenzione, una pi accu-rata diagnosi ed una pi appropriata terapia di questa condizione patologica quandopresente nel paziente.

La Commissione, pur consapevole che ogni documento di linee guida necessita di pe-riodici aggiornamenti sulla base di nuove acquisizioni scientifiche ed epidemiologiche, almomento attuale ritiene che i documenti scientifici di base per lo sviluppo di ipotesi di ap-profondimento cardiologico applicabili nella realt nazionale italiana siano rappresentati dal-le linee guida elaborate nel 1993 da un Comitato di esperti dellOrganizzazione Mondialedella Sanit (OMS) e dellInternational Society of Hypertension1, e dal successivo RapportoTecnico OMS pubblicato nel 1996 2, successivamente riprese nelle linee guida della SIIA 3.

In base a queste linee guida la valutazione routinaria del paziente iperteso deveessere finalizzata ai seguenti punti:

1. conferma (o esclusione) della diagnosi di ipertensione;2. valutazione della sua natura essenziale o secondaria;3. valutazione del rischio cardiovascolare globale (sulla base di dati anamnestici di

patologia cardiovascolare, di danno dorgano e di fattori di rischio concomitanti);4. valutazione dellopportunit e del tipo di trattamento;5. coinvolgimento del paziente (premessa per un idoneo follow-up).Gli esami da eseguire in tutti i pazienti ipertesi sono: creatininemia, glicemia, potassiemia, emocromo, azotemia, colesterolemia tota-

le, colesterolemia HDL, trigliceridemia, uricemia, esame della urine standard, elettro-cardiogramma, radiografia del torace.

Ulteriori esami da considerare sono: ecocardiogramma, ecografia carotidea duplex (fortemente raccomandata nei

soggetti con almeno un altro fattore di rischio associato e/o con segni e/o sintomi dipatologia dellapparato cardiovascolare), monitoraggio ambulatorio della pressione, pigli esami raccomandati in caso di sospetto di cause identificabili di ipertensione (iper-tensione secondaria) da eseguire presso centri specializzati.

Approccio al paziente iperteso con patologia cardiaca

Il Rapporto Tecnico dellOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) 2 definisce li-pertensione arteriosa come il pi frequente disordine cardiovascolare, presente incirca il 20% della popolazione adulta di molti paesi.

In Italia il Progetto RIFLE (Risk Factors and Life Expectancy) fornisce un dato diprevalenza di poco superiore: nei 52 campioni di soggetti esaminati (per un numerocomplessivo di oltre 70 000 e con et compresa tra 20 e 69 anni) e distribuiti in 13regioni, la percentuale di soggetti ipertesi va dal 21.3 al 25.7% 4.

Oltre che per questa elevata prevalenza lipertensione arteriosa si caratterizza per

G Ital Cardiol 1999;29: 341-356

Enrico Agabiti-Rosei***,Ezio Giovannini*,

Giuseppe Mancia***,Salvatore Novo**,

Sergio Pede*,Alessandro Rappelli***,

Francesco Sau**,Giampaolo Trevi**,Paolo Verdecchia*

Coordinatore: Giampaolo Trevi**

Key words: Hypertension;Coronary artery disease.

* Associazione Nazionale Medici CardiologiOspedalieri (ANMCO)

** Societ Italiana di Cardiologia (SIC)*** Societ Italiana dellIpertensione

Arteriosa (SIIA)

Per la corrispondenza rivolgersi a:Dott. Sergio Pede

Servizio di CardiologiaOspedale N. Melli

Via Lecce72027 San Pietro Vernotico (BR)

LINEE GUIDA - GUIDELINES

essere una condizione ad elevato rischio di eventi cardiova-scolari avversi.

In particolare stata dimostrata una importante ed in-dipendente correlazione tra ipertensione arteriosa e mani-festazioni cliniche di cardiopatia ischemica (angina pectoris,infarto, morte improvvisa) e di questa correlazione esistonoevidenze autoptiche, sperimentali e soprattutto epidemiolo-giche 5, 6.

Ipertensione arteriosa e rischio coronarico

Nello studio di Framingham 5, a 30 anni dallinizio del-losservazione, lincidenza di angina pectoris, infarto mio-cardico e morte improvvisa risultata complessivamente del17.4% nei maschi e del 9.6% nelle femmine tra i soggettinormotesi, mentre circa il doppio nei soggetti con iper-tensione arteriosa lieve (PA = 140-159/90-94 mmHg) di en-trambi i sessi con un aumento ulteriore tra i pazienti iper-tesi con valori pressori pi elevati.

Secondo i dati di follow-up dello studio MRFIT relativoa soggetti di sesso maschile 6 leccesso di mortalit per car-diopatia ischemica direttamente attribuibile allipertensionearteriosa pari a circa il 43, 17 e 7% nelle tre fasce di iper-tensione arteriosa sistolica 140-159 mmHg, 160-179 mmHge 180 mmHg.

Nei pazienti ipertesi, il rischio di complicanze cardiovasco-lari influenzato dallet e da fattori di rischio coesistenti, al-cuni dei quali (dislipidemia, insulino-resistenza e diabete) pi fre-quenti nellindividuo con pressione elevata che nel normoteso.

Il rischio di complicanze coronariche nellipertensionearteriosa anche influenzato dalla presenza di danno dor-gano a livello cardiaco e vascolare, identificabile come iper-trofia ventricolare sinistra (IVS), placche aterosclerotiche edalbuminuria.

Fattori eziopatogenetici

Patologia del microcircolo coronarico

Le alterazioni del microcircolo coronarico e la riduzionedella riserva coronarica possono precedere la comparsa del-lIVS 7. La riduzione della riserva coronarica nei pazienti iper-tesi in assenza di IVS e di stenosi delle arterie coronarie epi-cardiche pu essere secondaria a: aumento dello spessore del-le piccole arterie 8, aumento delle resistenze extravascolari co-ronariche per compressione intramiocardica 9, aumento delconsumo basale di ossigeno 10, alterata funzione endoteliale 8.

Ipertrofia ventricolare sinistra (IVS)

Lo stress sistolico viene normalizzato mediante lindu-

zione della replicazione dei sarcomeri. Laumento della gran-dezza dei miociti il principale fattore di ispessimento del-la parete ventricolare. Lipertrofia pu manifestarsi nella for-ma concentrica (spessore relativo > 0.45) o eccentrica anchesenza dilatazione (spessore relativo < 0.45 ) in relazione afattori emodinamici e a fattori di altra natura ancora mal-definiti. Lispessimento della parete ventricolare anche do-vuto ad uno sproporzionato aumento e rimodellamento del-la matrice extracellulare con insufficiente neoformazione divasi capillari 9, 10.

LIVS presente nei pazienti con ipertensione arteriosacon una percentuale che varia dal 15 al 55% a seconda deltipo di popolazione esaminata 11, 12 e costituisce, sia quandodiagnosticata elettrocardiograficamente, sia quando diagno-sticata ecocardiograficamente, un importante predittore dimortalit e morbilit cardiovascolare nei pazienti ipertesi,nella popolazione generale ed in pazienti con o senza co-ronaropatia 13-19.

Aterosclerosi

Esiste una relazione positiva tra livelli di pressione e nu-mero ed entit di lesioni aterosclerotiche 20, dal momentoche un aumento di pressione intravascolare determina un in-cremento dello shear stress di parete ed un danneggia-mento dellendotelio, tali da favorire liniziale formazione edil successivo accrescimento della placca aterosclerotica equindi stenosi del vaso 21. Ci stato dimostrato a livellodelle carotidi comuni che presentano numero ed entit diplacche (anche asintomatiche) pi elevati negli ipertesi chenei normotesi, il fenomeno essendo evidente anche in as-senza di altri fattori aterogeni quali lipercolesterolemia e ildiabete 22-23.

Anche lo spessore miointimale carotideo 24 maggiorenegli ipertesi che nei normotesi 25-26; spessore miointimalenonch numero e gravit delle lesioni aterosclerotiche ca-rotidee sono stati in alcuni studi messi in relazione con la-terosclerosi di altri distretti 27 e con un maggior rischio dieventi coronarici e cerebrali 23, 28.

anche stato dimostrato che lipertensione unodei fattori di rischio pi importanti per larteriopatia obli-terante degli arti inferiori 29 e che laneurisma dellaorta pi frequente negli ipertesi che nei normotesi il cherende il controllo dei valori pressori un presidio tera-peutico di fondamentale importanza in questa patolo-gia 30.

Infine noto che esiste una relazione tra patologia ate-rosclerotica coronarica e lesioni aterosclerotiche di carotidied arterie periferiche 27.

Tutto ci suggerisce lopportunit di una valutazioneestesa del danno dorgano periferico in presenza di dannocardiaco e, di converso, una ricerca del danno cardiaco inpresenza di vasculopatie periferiche.

G Ital Cardiol, Vol 29, Marzo 1999

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Valutazione strumentale

Elettrocardiografia

Lelettrocardiogramma (ECG) rappresenta una metodi-ca indispensabile nello studio del paziente iperteso. Essoconsiste nella registrazione dei fenomeni elettrici che si ac-compagnano allattivit cardiaca. LECG pu dare impor-tanti informazioni sui seguenti punti: ipertrofie atriali e ven-tricolari, disturbi di conduzione atrioventricolare e intra-ventricolare, ischemia miocardica e sovraccarico ventrico-lare.

Ipertrofia atriale sinistra

Alterazioni dellonda P, indicative di ipertrofia atriale si-nistra, possono essere evidenziate dallECG: presenza di Pbimodale o a M e di durata superiore a 0.12 sec in D2, V5e V6 e con negativit terminale 1 mm in profondit e 0.04 in durata in V1.

IVS

LECG pu mettere in evidenza la presenza di IVS , seb-bene la sua sensibilit sia notevolmente inferiore a quelladellecocardiog