IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSA

(Dott. Michele Galli USL 3 PT)(Dott. Michele Galli USL 3 PT)

19/12/201219/12/2012

linee guida ESH/ESC 2007linee guida ESH/ESC 2007

linee guida Regione Toscana 2009linee guida Regione Toscana 2009

U.O.U.O.MedicinMedicin

a a dellodelloSportSport

U.O.U.O.MedicinMedicin

a a dellodelloSportSport

Numerosi studi hanno mostrato una relazione diretta e Numerosi studi hanno mostrato una relazione diretta e

continua tra mortalità/morbidità cardiovascolare e livelli di continua tra mortalità/morbidità cardiovascolare e livelli di

pressione arteriosa, sia sistolica, che diastolica, a partire da pressione arteriosa, sia sistolica, che diastolica, a partire da

valori di 110/70 mmhg. Tale relazione è più forte per gli valori di 110/70 mmhg. Tale relazione è più forte per gli

eventi cerebrovascolari anziché per quelli cardiaci (ma nei eventi cerebrovascolari anziché per quelli cardiaci (ma nei

Paesi europei gli eventi cardiovascolari, per la loro alta Paesi europei gli eventi cardiovascolari, per la loro alta

prevalenza, rimangono la principale causa di morte prevalenza, rimangono la principale causa di morte

ipertensione-correlata).ipertensione-correlata).

I diversi valori di ipertensione arteriosaI diversi valori di ipertensione arteriosa, stabiliti secondo , stabiliti secondo

studi osservazionali come quello di Framingham, studi osservazionali come quello di Framingham, sono stati sono stati

quindi determinati quindi determinati sulla base dell’incremento del sulla base dell’incremento del

rischio cardiovascolare che essi possono determinarerischio cardiovascolare che essi possono determinare..

Classificazione della ipertensione arteriosa (ESH/ESC Classificazione della ipertensione arteriosa (ESH/ESC 2007):2007):

Se la pressione sistolica e diastolica di un paziente rientrano Se la pressione sistolica e diastolica di un paziente rientrano

in categorie diverse, la più alta deve essere scelta per in categorie diverse, la più alta deve essere scelta per

categorizzare la PA.categorizzare la PA.

Modalità varie di misurazione della pressione Modalità varie di misurazione della pressione arteriosa:arteriosa:

Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007

Forme particolari di ipertensione: Forme particolari di ipertensione: IA in giovane IA in giovane etàetà

Gravità ipertensione arteriosa in base a età, genere, altezza (MASCHI)Gravità ipertensione arteriosa in base a età, genere, altezza (MASCHI)

Gravità ipertensione arteriosa in base a età, genere, altezza (FEMMINE)Gravità ipertensione arteriosa in base a età, genere, altezza (FEMMINE)

Modifiche dello stile di vita:Modifiche dello stile di vita:

• consigliate anche ai soggetti con pressione normale-alta e consigliate anche ai soggetti con pressione normale-alta e fattori di rischio associati, per ritardare la comparsa di stato fattori di rischio associati, per ritardare la comparsa di stato ipertensivo conclamato.ipertensivo conclamato.

• le modifiche includono: le modifiche includono:

- abolizione del fumoabolizione del fumo

- calo ponderale calo ponderale (- 5 kg comporta riduzione PA sisto/diastolica di 4.4/3.6 (- 5 kg comporta riduzione PA sisto/diastolica di 4.4/3.6 mmHg)mmHg)

- riduzione del consumo di alcoolriduzione del consumo di alcool

- esercizio fisicoesercizio fisico

- riduzione di consumo di sodioriduzione di consumo di sodio

- incremento di frutta e verdura e riduzione di grassi saturi incremento di frutta e verdura e riduzione di grassi saturi alimentarialimentari

Ipertensione ed esercizio fisico: Ipertensione ed esercizio fisico:

L’esercizio dinamico aerobico riduce i valori pressori sisto-diastolici a L’esercizio dinamico aerobico riduce i valori pressori sisto-diastolici a riposo rispettivamente di 3/2.4 mmhg e quelli diurni di 3.3/3.5 mmhg. riposo rispettivamente di 3/2.4 mmhg e quelli diurni di 3.3/3.5 mmhg.

Tale riduzione è maggiore negli ipertesi: Tale riduzione è maggiore negli ipertesi: - 6.9/- 4.9 mmhg. - 6.9/- 4.9 mmhg.

Deve pertanto essere consigliata attività fisica aerobica (corsa, nuoto) Deve pertanto essere consigliata attività fisica aerobica (corsa, nuoto) di entità moderata per 30-45 min al giorno.di entità moderata per 30-45 min al giorno.

La valutazione del paziente dipenderà dalle caratteristiche del La valutazione del paziente dipenderà dalle caratteristiche del paziente stesso e dal profilo di rischio CV e condizioni cliniche paziente stesso e dal profilo di rischio CV e condizioni cliniche associate. associate.

Da evitare l’esercizio fisico isometrico intenso (sollevamento pesi) per Da evitare l’esercizio fisico isometrico intenso (sollevamento pesi) per possibile effetto ipertensivogeno. possibile effetto ipertensivogeno.

Modalità varie di misurazione della pressione Modalità varie di misurazione della pressione arteriosa:arteriosa:

Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007

Ipertensione Arteriosa e Attività Sportiva

Idoneità sportiva agonistica (COCIS 2009)

I.A. secondaria ( causa? )

I.A. essenziale ( quale sport? )

Stratificazione del rischio:

a) Grado dell’I.A., pressione differenziale,età, fumo, dislipidemie, glicemia elevata, obesità addominale, diabete, familiarità, “s. metabolica”

b) Danno d’ organo: card. Ipertensiva,spessore intima-media carotidea, >cretinina, < clearance, microalbuminuria

c) Condizioni cliniche associate: mal. cerebrovasc, cardiopatie, nefropatie, vasculopatie aterosc, retinopatie avanzate

Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007

Tabella stratificazione del rischio cardiovascolare

• Rischio aggiunto nella media

• Rischio aggiunto basso ( <15% )

• Rischio aggiunto moderato ( 15-20% )

• Rischio aggiunto elevato ( 20-30% )

• Rischio aggiunto molto elevato ( > 30% )

Idoneo o non idoneo ?

• Fondamentale è il test ergometrico ( Max o almeno 85% ). PA max > 240 ( viene considerata una anomalia non assoluta ma indicativa ).

• Monitoraggio (3 strategie) è considerato molto importante nell’ iperteso e nel normoteso con risposta ipertensiva allo sforzo.

• Stratificazione del rischio.

Idoneo o non idoneo ?

• Iperteso con rischio elevato o molto elevato idoneo a sport di tipo A (subordinato a un buon controllo pressorio e una corretta assunzione farmacologica), idem per PA normale/alta e rischio elevato o molto elevato (.. Terapia)

• Iperteso con rischio basso e ..test <240 idoneo a tutti gli sport.

Idoneo o non idoneo?

• Iperteso con rischio moderato..< 240 valutare caso per caso (anche considerando il tipo di sport)

• Iperteso a rischio basso e moderato..>240 idoneità subordinata al controllo pressorio tramite terapia (a riposo e da sforzo..), idoneità semestrale con dichiarazione..

• In ogni caso l’ atleta può essere rivalutato..

Idoneo o non idoneo?

• Discorso a parte merita il normoteso con esagerata risposta pressoria allo sforzo. Se < 40aa in assenza di fattori di rischio e un buon monitoraggio idonei con follow up più accurato ( sviluppano frequentemente I.A. e ipertr. Ventr. Sx.). Se < 30aa misurazione pressione aortica centrale.

• L’ iperteso non idoneo…

Terapia antipertensiva e attività sportiva

• Il farmaco ideale deve: non diminuire la risposta cardiaca all’esercizio - non essere aritmogeno - assicurare la distribuzione del sangue ai muscoli - non interferire con la utilizzazione dei substrati energetici.

“Bocciati”

• Diuretici

• Beta bloccanti Non possono essere considerati una terapia di prima scelta per lo sportivo a causa della loro interferenza sull’ equilibrio elettrolitico e sulla performance, sono anche inseriti nella lista delle sostanze dopanti.

“Promossi”

• Ace inibitori: ok per es.isotonico e isometrico (tosse-ipotensione->ipoglic.)

• Ca antag: ok isotonico, dubbi isometrico (dolori musc.-edemi arti inferiori)

• Doxazosina: non effetti negativi sulla performance-bassa efficacia durante sport

• Sartani: efficace in isotonico, buono per la performance, non tosse ( problema K )

Sport-terapia nell’ iperteso

• Il soggetto iperteso con rischio globale tale da non poter fare agonismo, deve essere inviato verso un’ attività fisica regolare e continuativa che entri nel suo “bagaglio terapeutico”.

• In assenza di importanti danni d’ organo (++ Ipert. Ventr. Sx) gli effetti del training fisico sono tutti positivi: <10mmHg ( 5-7 U.S.A.) della P.A.max/min >funzionalità cardiopolm. e la forza muscol <rischio cardiovasc.,< il peso e migliora la qualità della vita,< stiffness arteriosa, migliora la funzione endoteliale, migliora l’ assetto metabolico e coagulativo

Screening Iniziale (Italia)

• Con un adeguato screening i rischi di eventi cardiov. maggiori sono molto bassi.

• Il TE massimale e l’ Ecocuore sono sempre necessari.

• Attenzione e prudenza per attività troppo intense in particolare se non progressive.

Screening iniziale (U.S.A.)

• Valutazione e approccio molto diverso dal nostro…

Prescrizione dell’ Esercizio

• Attività aerobica integrata da moderata attività “controresistenza”e eventuali esercizi di flessibilità.

Frequenza

• Attività aerobica preferibilmente tutti i giorni (in ogni caso almeno a giorni alterni)

• Attività “controresistenza” 2-3 volte alla settimana.

Intensità

• Attività aerobica: lieve-moderata 40%-60% VO2max, osservando il criterio della gradualità, permettendo(poi) in casi selezionati attività più intense

• Attività “controresistenza”: 60-80% (rispetto a empirici test di forza); concettualmente intensità non troppo elevata, che permetta un alto numero di ripetizioni.

Durata

• Almeno 30-60 min.continui o intervallati (10’ minimo) di attività aerobica

• 8-12 ripetizioni per i maggiori gruppi muscolari di attività “controresistenza”.

INTENSITA’ ESERCIZIO

VO2max

70%

100%

50%40%

DISLIPIDEMIEDIABETE II

OBESITA’

IPERTENSIONE ARTERIOSA

40%

60%

AT

PCV

VO2max

AER. AER-AN

40-60%

70-90%

100%

LEGGERO MODERATO PESANTE MASSIMALE

FC MET

U.O.U.O.MediMedicina cina dellodelloSporSportt

U.O.U.O.MediMedicina cina dellodelloSporSportt

1.1. Minimo valore Minimo valore FeO2FeO2

2.2. METs a valore METs a valore minimominimo

1.1. Minimo valore Minimo valore FeO2FeO2

2.2. METs a valore METs a valore minimominimo

14.5014.50%%

14.5014.50%%

1111 METMET1111 METMET

15.2515.25%%

15.2515.25%%

44 METMET44 METMET

ATLETA IPERTESO

VO2 = Ve * (FiO2 - FeO2)VO2 = Ve * (FiO2 - FeO2)VO2 = Ve * (FiO2 - FeO2)VO2 = Ve * (FiO2 - FeO2)

U.O.U.O.MediMedicina cina dellodelloSporSportt

U.O.U.O.MediMedicina cina dellodelloSporSportt

FiO2 = 21%FiO2 = 21%FeO2 = misuratoFeO2 = misurato

CONSIDERAZIONI FISIOLOGICHE III

LA RISPOSTA PRESSORIA AD UN ESERCIZIO CON PESI DIPENDE DALLA MASSA MUSCOLARE COINVOLTA ED

E’ PROPORZIONALE ALLA % CVM

Quindi se il carico è sufficientemente basso la risposta pressoria può essere

adeguatamente controllata

CONSIDERAZIONI FISIOLOGICHE IV

L’AUMENTO DI FORZA DETERMINA UNA MINORE RISPOSTA PRESSORIA A PARITA’ DI CARICO (MINORE % DI CVM)

QUINDI VI E’ UNA RIDUZIONE DELLE RISPOSTE PRESSORIE PER ESERCIZI FISICI SVOLTI NELLA VITA QUOTIDIANA

MCV

50%

MCV

35%

PAM

VOLUME ALLENAMENTO: QUALE USARE?L’INTENSITA’ DEL CARICO ed il NUMERO DI RIPETIZIONI E DI SERIE sono strettamente connessi tra loro e la scelta dipende dagli obbiettivi prefissati:

100 %

80 %

50 %

30 %

MCV

Oltre 25 ripet. (3 – 5 serie) = fibre I resistenza muscolare, per poco allenati o con problematiche particolari, wellness

10 – 25 ripet. (2 – 4 serie) = forza e resistenza, tono trofismo muscolare, sani wellness

Oltre 100 ripet. = sport aerobico (es ciclismo)

1 – 10 ripet. (1 – 3 serie) = fibre tipo II, ipertrofia, forza massima , Sani e ben allenati - fitness

SERIE

Tipi di esercizi (senza offesa..)

• Attività aerobica: camminata, corsa , ciclismo, nuoto, golf(?)…

• Attività “controresistenza”: utilizzando appositi macchinari, elastici, “pesini” ecc..

Considerazioni Speciali

• Pazienti con particolari patologie cardiovascolari, devono eventualmente iniziare l’ esercizio fisico in appositi centri di riabilitazione

• Pazienti con severa e/o incontrollata I.A. non devono praticare attività fisica finchè la situazione rimane tale.

Concludendo

• Il rapporto tra il M.d.S. e l’iperteso è diventato nel tempo sempre più difficile. Siamo passati da una “semplicissima” Non Idoneità, ad una possibile Idoneità (per alcuni) ai più svariati sport. Per tutti, poi, c’è l’ ampio capitolo della Sport-Terapia che ci impone una discussione per stilare precisi protocolli di valutazione e di lavoro.

•GRAZIE