Infeksi Saluran Kemih Gangguan miksi dan

diuresis

Linda Armelia

DEFINISI

Disuria : rasa sakit/terbakar saat BAK Urgensi : rasa utk segera BAK yg berlebihan

karena adanya iritasi dan inflamasi pada VU Inkontinensia : ketidakmampuan utk menahan

urine dlm VU krn adanya ggn neurologi/mekanik Enuresis : rasa ingin BAK terutama pada malam

hari atau waktu tidur bed-wetting

DISURIA

Penyebabnya :1. Berkurangnya kemampuan VU

- inflamasi pd mukosa (sistitis) infeksi, radiasi, kimia atau benda asing (batu, kateter)- rasa terbakar infiltrasi oleh tumor pd VU atau organ sekitar (prostat, rektum dan uterus)

2. Infeksia. Acute bacterial cystitis- ♀>>, BAK tiap malam, rasa terbakar+, gross hematuria

b. Prostatitis / prostatocystitis- ♂>>, a- Rasa tidak enak pada perut bawah, pangkal paha, perineum, rektum, testes atau penis berhubungan dg BAK/ejakulasi

c. Psycosomatic cystitis

= functional bladder synd & chronic glandular urethrotrigonitis

- ♀ usia pertengahan dan lanjut

- rasa nyeri yg sukar ditentukan pd perut bawah/vagina

- frekuensi, nokturia (-), piuria (-)

- FBS dd/ dg cystocele

Pendekatan:

R/ ggn BAK kronik, srg berulang, panas + Pemeriksaan sedimen urin dan cairan prostat

- Normal leukosit dlm cairan prostat 10/lpb

Pemeriksaan : pelvik pd ♀ dan prostat pd ♂ Kultur urine dan cairan prostatUrography – cystourethrographyCystoscopy, urethroscopy, endoscopi biopsi

INKONTINENSIA

Penyebabnya :1. Ketidak mampuan otot destrusor

- VU mudah kontraksi tak terkontrol ggn penghambat saraf- terutama pd orang tua 75%- m pd pykt CNS spt CVA, Alzheimer, neoplasia,

hidrosefalusInfeksi/tumor pd VU/ pelvis, fecalit, prolaps uterus, hipertrofi prostat

- Bbrp lesi dpt mengganggu jaras lateral dan ventral m atau meniadakan

hambatan impul desenden pd reflek sakral spinal ketidak mampuan otot destrusor

- Penatalaksanaan :

Imipramid 25 mg malam hari

Ca channel blocker

Konvensional : infeksi lokal, tumor, fecalit

2. Stres Inkontinensia

- ♀ post menopause estro - strk uretra atropi

- tek intraabd spt batuk, bersin, naik tangga dan aktifitas fisik

- Partus : VU dan uretra turun uretra jd pendek sdt uretrovesikal hilang (berguna sbg penutup sfingter uretra)

- ♂ : post op prostat pd BPH/Ca prostat kerusakan sfingter eksternal selama op total ink

- Penatalaksanaan : peninggian sdt uretrovesikal, Hormon Replacment Therapi

3. Inkontinensia mekanik

- Anomali kongenital, extrophy VU, patent urachus dan ectopic ureteral opening distal pd leher VU

- Mekanik ink dpt diikuti jg dg reseksi transuretral dp prostat merusak mekanisme sfingter internal dan eksternal

- Operasi pd r. pelvis atau iiradiasi uterus /

rektum inkontinensia

- Fistel vesikovaginal, ureterovaginal, vesikoperineal atau ureteroperineal

4. Overflow atau paradoksikal - Obstruksi pd leher VU atau uretra (striktur uretra), ggn neurologi - ♂ : 75% BPH - Manifestasikan : nokturia, b ukuran dan kekuatan pancaran urin, ketegangan slm BAK - Functional outflow obst pykt pd jaras spinal, tdk sinergis kontraksi destrusor, sfingter eksternal - Hypotonic neurogenic bladder pykt yg menyebabkan neuropati perifer otonom spt DM, uremia, hipotiroidism, alkohol kronik, GBS, pykt kolagen p.d dan toxic neuropathie yg berhub dg Ca (paru dan ginjal) overdistention VU

5. Psikogenik dan fungsional

- Psikogenik : anakdan dewasa muda

- Fungsional : pd orang tua dg

gangguan gerak / ggn CNS, obat

ENURESIS

Keterlambatan maturasi kontrol VU Bayi : reflek sacral spinal > 2 th tjd

pematangan sistem saraf kontrol kortikal reflek spinal kontrol volunter smp usia 2 ½ th

Disbb : usia pubertas, pykt organik, infeksi TU, lesi obstruksi dg overflow inkontinensia, disfungsi neurovesikal dan keadaan poliuri dg kelebihan dari VU

Penatalaksanaan : imipramine 75 mg pd malam hari

OLIGURIA dan ANURIA

Oliguria : vol urine < 400 ml/hari Anuria : urine (-) Penyebab :

- obstruksi pada TU

- sumbatan total pada arteri dan vena

renalis

- pykt ginjal yg berat spt nekrosis kortikal dan

rapidly progressive glomerulonephritis

POLIURIA

Vol urine > 3 L/hari Fisiologi respon minum yg >> Patologi :1. Diabetes Insipidus

a. Vasopressin sensitive (DI sentral) posthypophysectomy, post trauma, postpituitary ablation, noplasma, inflamasi,

pykt infeksi dan vaskuler DI idiopatik autosomal dominan

b. Neprogenic DI

1. Acquired tubulointertitial renal disease (pyelonephritis, analgesic neph, MM, amyloidosis, SS, sarcoidosis, dll)

2. Obat-obat dan toksin (lithium, etanol,..)

3. Kongenital (hereditary neprogenic DI, polikistik, medullary cystic disease)

B reabsorpsi air di tub distal ok lambatnya

aliran air dari tub ke medula interstitium luar dan

dalam

2. Solute diuresis

Spt pada : glukosa, high protein tube feeding, infus urea/manitol, kontras radiologi, CRF

Filtrasi bahan terlarut yg berlebihan shg

reab terganggu menekan reab NaCl

dan air dlm tub proksimal poliuri

3. Natriuretic syndrome

salt losing nephritis, fase diuresis ATN, obat-obat diuretik

4. Primary polydipsia

- psikogenik

- penyakit pada hipotalamus

- obat: thiuridazine, CPZ, antikolonergik

NOKTURIA

Semua poliuri menyebabkan nokturia urine terutama pd tahap awal pykt ginjal Malam hari vol urine >> kapasitas VU Tjd pd keadaan edema spt CHF, SN, asites pd

sir hepatis tjd akumulasi cairan pd bag yg tergantung saat berbaring akan tjd perubahan kekuatan kapiler cairan akan berpindah

Kemampuan VU Inf, tumor, batu inflamasi irritabilitas VU

Chronic partial bladder outflow obstruction dari hiperplasi prostat, striktur uretra, neoplasma jinak/ganas, batu merangsang BAK penebalan ddg otot shg akan m kompliance

HEMATURIA Isolated : perdarahan pd TU dari uretra pd

pelvis renalis, spt : batu TU, tumor jinak/ganas, TB, trauma, prostatitis, IgA neph, focal glomerulitisTidak ada protein dan cast

Total : tjd pd setiap kali BAK Bl tjd perdarahan pd permulaan/akhir BAK

berasal dari prostat/uretra

Hematuria yg berhubungan dg inf TU- Inf bakteri pd TU bawah / ginjal- berhubungan dg adanya pyuria- lab : [] bakteri > 105 koloni/ml urine

Hematuria yg terbukti pykt ginjal(Nephronal hematuria) spt glom-nepritis, tubuloinstitional injury, vaskuliti kerusakan sirkulasi nepronNephronal hematuri + proteinuria CRF

Hematuria dg protein/cast

PYURIA (Leukosituria)

Adanya pus dalam urine Infeksi dan inflamasi pada TU bawah Pyuria >> pykt inflamasi ginjal terutama

tubulointertitial nephritis, lupus nefritis, pyelonefritis, renal transplant rejection

proteinuria ringan / hematuria (+)

Steril pyuria : WBC urine +, ttp kultur bakteri (-)- Inf TU krn bakteri yg telah mdpt AB- Th/ glukokortikoid- Acute febrile episode- Pemberian siklofosfamid- Wanita hamil- Renal transplant rejection- Trauma genitourinary- Prostatitis dan sistouretritis

Pyuria yg berhub dg proteinuria, nepronal hem dan cast pykt inflamasi dp glomeruli, tubulus, interstitium atau mikrosirkulasi

CHYLURIA

Adanya chyle dr limphatik didlm urine Urine spt susu Jarang pd trauma atau tumor ttp srg pd pdrt dg

filariasis Diet yg dianjurkan:1. Membatasi fat2. Banyak minum . Slm keadaan gross chyluria

batasi gerak dan p tek intra-abdominal3. Istirahat yg cukup.4. Jangan bekerja keras dan menaiki tangga

Hati-hati bila :

1. chyluria > 30 hari atau srg berulang

2. hematuria

3. Panas

4. Penderita merasa bhw BB dan merasa lelah

Definisi

ISK keadaan klinis akibat berkembangnya mikroorganisme yang menyebabkan komplikasi saluran kemih

Nephrol Dial Transplant 1999;14:2746-53

Epidemiologi AS --> ISK akut tidak terkomplikasi penyebab

utama ke pelayanan kesehatan 7 juta kunjugan ke dokter 1 juta dirawat di RS

40-50% wanita dewasa riwayat minimal 1x ISK Pria jarang prevalensi 0,04% Prevalensi ↑ pada usia lanjut

6-15% pada pria usia > 75 th 20% pada wanita

Nephrol Dial Transplant 1999;14:2746-53Clinical Infectious Disease 2005;40:643-54

Prevalensi bakteriuria

asimptomatik

Am Fam Physician 2006;74:985-50

Klasifikasi Lokasi :

Atas pielonefritis, abses renal, abses perirenal Bawah sistitis, uretritis, prostatitis

Klinis : ISK terkomplikasi ISK tidak terkomplikasi

Etiologi : Komunitas Nosokomial

Clinical Infectious Disease 2005;40:643-54Primer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

Terminologi

Bakteriuria Terdapatnya bakteri pada urin isolasi

mikroorganisme dengan jumlah kuantitatif yang signifikan

ISK asimptomatik Isolasi bakteri dari urin dengan jumlah kuantitatif yang

sesuai infeksi, namun tanpa gejala dan tanda infeksi saluran kemih

Harrison’s Internal Medicine, 2008, 17th edPrimer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

Terminologi

ISK tidak terkomplikasi Infeksi saluran kemih yang disertai gejala frekuensi,

urgensi, disuria, nyeri suprapubik pada individu dengan saluran urogenital yang normal

ISK terkomplikasi Infeksi saluran kemih yang bergejala pada individu

dengan abnormalitas fungsi maupun struktur saluran urogenital

Harrison’s Internal Medicine, 2008, 17th edPrimer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

Terminologi

Pielonefritis akut nonobstruktif Infeksi ginjal yang ditandai dengan nyeri CVA, demam,

dengan saluran urogenital yang normal

Piuria Peningkatan leukosit PMN di urin dan terdapat bukri

respons inflamasi pada saluran kemih

Harrison’s Internal Medicine, 2008, 17th edPrimer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

Terminologi

Relaps ISK berulang yang terjadi setelah terapi yang

diisebabkan isolat mikroorganisme yang persisten

Reinfeksi ISK berulang yang berasal dari mikroorganisme diluar

saluran kemih strain baru atau strain yang sudah terisolasi yang menetap di usus atau vagina

Harrison’s Internal Medicine,2008, 17th edPrimer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

Etiologi Wanita

E.coli (80 %), di Indonesia 85% penyebab ISK bawah Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumonia) coagulase-negative staphylococci, Enterococcus species, group B

streptococci, Gardnerella vaginalis Pria

coagulase-negative staphylococci, Enterococcus species, Bacillus gram negatif

Kelainan saluran kemih E. coli (wanita), Preoteus mirabilis (pria)

Instrumentasi saluran kemih Polimikrobial (Pseudomonas aeruginosa, organisme penghasil

urea - P. mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii)

Clinical Infectious Disease 2005;40:643-54

Etiologi non bakterialJamur Virus Parasit

C. AlbicansC. ParapsilosisC. GlabrataC. TropicalisBlastomyces dermatitidisAspergillus fumigatusCryptococcus neoformasnHistoplasma capsulatum

Adenovirus tipe 11,21MumpsHantavirus

Schistosoma hematobium

Primer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

Faktor risiko Wanita

Uretra pendek, dekat anus Aktivitas seksual Kehamilan Penurunan kadar estrogen (menopause)

Pria Tidak disirkumsisi BPH

Harrison’s Internal Medicine,2008, 17th ed

Faktor risiko Obstruksi saluran urin anomali kongenital, batu saluran

kemih, oklusi ureter, kista ginjal, tumor ginjal Refluks vesikoureteral Gangguan fungsi dan stgruktur ginjal (GN, gagal ginjal) Residu urin dalam kansung kemih (neurogenic bladder,

striktur uretra) Instrumentasi saluran kemih (kateterisasi, dilatasi uretra,

sistoskopi, nefrostomi, pielografi retrograd Populasi spesifik : DM, imunokompromais, infeksi

nosokomial Transplantasi ginjal

Harrison’s Internal Medicine,2008, 17th ed

Faktor risiko ISK rekurens Wanita Premenopause :

↑ frekuensi hubungan seksual Penggunaan spermisida Partner seksual baru Riwayat ISK sebelum usia 15 tahun Riwayat ibu ISK faktor anatomi & genetik

Wanita Postmenopause : Estrogen loss penipisan epitel vagina & << jumlah glikogen tidak

baik untuk Lactobasillus pH meningkat kolonisasi uropatogen Inkontinensia & ↑ post residual volume urin DM Riwayat ISK

↑ kolonisasi E.coli di vagina & periuretra

Reccurentt UTI, JOGC, 2010

Patogenesis

Faktor risiko VS Faktor agen Faktor agen

Patogenitas bakteri Pembentukan biofilm matriks polisakarida yang

melapisi permukaan yang terbentuk dari mikroorganisme yang menempel pada permukaan tsb (kateter)

Harrison’s Internal Medicine,2008, 17th ed

Mekanisme pertahanan

Anatomi saluran kemih : barier fisik panjang uretra, katup, aliran

Lactobacillus pH urin rendah, H2O2 Konsentrasi urea dan asam organik Kelenjar prostat sekresi zat anti infeksi Urinasi Anti aderens :

Mukus urin melapisi sel epitel kandung kemih Protein Tamm-Horsfall glikoprotein yang mencegah

mikroorganisme menempel pada mukosa

Harrison’s Internal Medicine,2008, 17th ed

Gejala Klinis

Brenner & Rector’s The Kidney, 2007, 8th

Diagnosis

Turbiditas urin Sp 66,4% Sn 90,4% tk kesalahan tinggi

Mikroskopik urin Sp 49-100% Sn 60-100%

Tes dipstick Kultur urin Pencitraan USG, BNO, IVP, urografi, sistografi,

sistoskopi

Management of suspected UTI, 2006

Tes dipstick

Metaanalisis nitrit, esterase leukosit, nitrit atau esterase leukosit,

nitrit dan esterase leukosit Nitrit atau esterase leukosit lebih akurat daripada

esterase leukosit ( p=0.0001) Hanya diindikasikan u gejala dan tanda minimal

(<2 tanda/gejala) Hasil tes negatif tidak mengekslusi bakteruria Tidak terdapat bukti untuk usia lanjut (>65 th)

Management of suspected UTI, 2006

Diagnosis Kultur urin bakteriuria :

Wanita asimptomatik bakteriuria > 105 CFU/mL pada 2 sampel berurutan (midstream clean catch) dengan isolat yang sama

Pria simptomatik bakteriuria > 105 CFU/mL pada 1 sampel (midstream clean catch)

Kateter urin bakteriuria > 102 CFU/mL Suprapubik berapapun

Management of suspected UTI, 2006

Bakteriuria

Manual Nephrology, 2009, 7th

Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy

Antibiotik vs placebo/tanpa terapi Efektif dalam mengurangi bakteriuria asimptomatik

(RR 0.25, 95% CI 0.14-0.48) Mengurangi insidens pielonefritis (RR 0.23, 95% CI

0.13-0.41) Mengurangi insidens bayi BBLR (RR 0.66, 95% CI 0.49-

0.89)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art.No.: CD000490

Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria in pregnancy

Tidak cukup bukti untuk mengevaluasi apakah dosis tunggal atau tidak ekuivalen dalam terapi bakteriuria asimptomatik pada wanita hamil.

Terapi dosis tunggal Biaya rendah & meningkatkan kepatuhan Efek samping berkurang (mual, muntah, diare) (RR

0.52, 95% CI 0.32-0.85)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art.No.: CD000491

Kehamilan

Guidelines on urological infections, EAU, 2010

Catheter associated UTI

Gejala/tanda sesuai ISK pada pasien dengan penggunaan kateter urin atau riwayat penggunaan kateter urin (uretral, kondom, suprapubik) dalam 48 jam terakhir

Tanpa sumber infeksi lain yang terdeteksi Isolasi mikroorganisme 103 CFU/mL

(kateter/midstream)

IDSA, Clinical Infection Disease, 2010;50:625-63

Cathteter associated – asymptomatic bacteriuria

Penggunaan kateter urin (uretral, kondom, suprapubik) atau kateter intermiten tanpa gejala ISK

Isolasi mikroorganisme 105 CFU/mL (kateter/midstream)

IDSA, Clinical Infection Disease, 2010;50:625-63

Terapi CA-UTI Polimikrobial & MDR Basil Gram (-) / Coccus gram (+)

Sefalospoprin generasi III ( cefotaxime 3 x 1 g IV atau ceftriaxone 1 x 1 g IV Fluorokuinolon (Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO atau 2 x 400 mg IV atau Levofloxacin

1 x 250-500 mg PO /IV Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime 4 x 1 g IV atau Cefepime 2 x 1 g IV Ciprofloxacin Gentamicin / tobramycin 3 to 5 mg/kg dalam 2-3 dosis (tambahan)

Enterococcal Ampicillin/ vancomycin (2 grams/hari terbagi 2 dosis)

Durasi 7-21 hari tergantung keparahan 5 hari not severly ill 3 hari wanita usia > 65 tahun tanpa gejala ISK atas setelah kateter dilepaskan

IDSA, Clinical Infection Disease, 2010;50:625-63

Brenner & Rector’s The Kidney, 2007, 8th

Brenner & Rector’s The Kidney, 2007, 8th